ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A.

P DENGAN CIDERA OTAK

SEDANG DI RUANG NUSA INDAH RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A.P
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Security
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bukit raya Palangka Raya
No. Medical Record : 31.98.80
Tanggal masuk : 24-04-2019
Tanggal pengkajian : 25-04-2019
Diagnosa Medis : Cidera Otak Sedang + Epidural Hemoragi
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Ujang
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Tentara
Hubungan dengan klien : Orangtua
Alamat : Jl.Panglima Batur Gang karya Buntok

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien masih terbaring lemah,gelisahdan belum sadar penuh.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Ayah pasien mengatakan, anaknya masuk IGD RS. Doris Sylvanus Palangka raya pada
tanggal 24-04-2019 jam 02.38 wib, diantar oleh temannya. Pasien jatuh dari motor dengan
penurunan kesadaran, ada luka di bagian wajah, mata bengkak dan keluar darah dari hidung
dan telinga.di Igd pasien ada muntah, pasien tidak mampu mengingat kronologis saat
 kejadian berlangsung.Di IGD Pasien di periksa oleh dokter dengan GCS = 9 Eye=1, Verbal
=3, Motorik= 5. Di beri terapi infus Nacl 0,9 % + manitol 4x 100 ml, Phenitoin 3x100 mg
IV, Ranitidin 2 x 50 mg IV, antrain 3x1 ampul IV, kalnex 3x500 mg iv,Haloporidol 2x 2,5
mg IM, di pasang cateter dan di lakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium dan di lakukan pemeriksaan ST Scan Kepala. Setelah kondisi pasien stabil,
pasien di pindah ke ruang rawat inap untuk mendapat perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ayahnya mengatakan, pasien ada riwayat kejang pada waktu kecil. Dan sebulan yang lalu
juga ada jatuh dari motor tapi hanya mengalami lecet biasa.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien pernah sakit kencing manis

Genogram keluarga Tn. A.P

Keterangan gambar:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

Meninggal Hubungan Keluarga

: :
Dunia
 D. Riwayat Aktifitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB Tidak di ukur Tidak bisa di ukur
b. Diet Nasi biasa Bubur cair TKTP
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Sulit
 Menelan Baik Baik
 Bantuan Mandiri Total
total/sebagian
d. Frekuensi 3 kali/ hari 3 kali/ hari
e. Porsi makan Banyak Sedikit
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Makan mie -

2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih,bubur cair
 Jumlah cc/hari 1000-1500 ml/hari 600 ml/hari
 Bantuan total/ Mandiri Bantuan total
sebagian
 Intravena - Infus NaCl 0,9 %
1500/24 jam
b. Output
 Jenis Urine Urin
 Jumlah cc/hari Tidak di ukur 1000 ml/12 jam

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 kali/ hari Tidak ada bab
 Konsistensi Lembek -
 Warna Kuning -
 Masalah Tidak ada Kurang suplai nutrisi
 Bantuan Mandiri -
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi -
3-4 kali/hari Kuning teh
 Warna
Kuning
 Keluhan
Tidak ada Selang cateter
 Bantuan Mandiri Bantuan total
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur Tidak teratur Selalu ingin tidur
b. Lama tidur 4-6 jam/malam 12 jam
c. Kesulitan memulai - -
tidur
d. Gangguan tidur Jaga malam -
e. Kebiasaan sebelum - -
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2 kali/ hari 1 kali/ hari
 bantuan Mandiri Di seka oleh
total/sebagian keluarga
b. Gosok gigi 2 kali/ hari Tidak ada
c. Cuci rambut 1 kali/ 2 hari Tidak ada
d. Gunting kuku 1kali/ minggu Tidak ada
e. Ganti pakaian 2 kali/ hari 1 kali/ hari

6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik Rutin Tidak ada
b. Olahraga Tidak teratur Tidak ada
c. Rekreasi Jarang Tidak ada

E. Data Psikologis
Pasien tidak bisa menjelaskan apa yang di rasakan, pasien tampak gelisah, dan
bingung waktu di tanya.

.
F. Data Sosial
Pasien tampak mengantuk dan ingin tidur terus

G. Data Spiritual
Pasien tidak bisa melakukan kegiatan ibadahnya karena terbaring lemah di
tempat tidur
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak sakit sedang , terbaring lemah di tempat tidurdan gelisah
sesekali terdengar suara rintihan,pada waktu di panggil dan di tanya pasien
tampak bingung dan tidak ingat apa yang di alaminya ,bicara pasien jelas
tetapi tidak menyambung dengan apa yang di tanyakan ,pasien tampak
mengantuk dan ingin tidur terus. kelopak mata bengkak ada Brill
Hematome, ada luka lecet pada kulit bagian epidermis di bagian dahi dan
pipi kiri ukuran 15x 7 cm dan di tangan kanan 10 x 5 cm juga di bagian
kedua lutut 6x 3 cm. Ada bekas darah yang sudah mengering di hidung dan
telinga.terpasang infus Nacl 0,9 % + Drip Adona 20 tetes/ Menit di lengan
kanan. Saat ini terpasang Kateter.

2. Tanda – tanda vital pasien :

a. Suhu : 36
b. Nadi : 86 x/ menit
c. Pernafasan : 24 x/menit
d. Tekanan darah : 130/90 mmhg
e. Saturasi O2 : 97 %

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Somnolen
b. Kuantitatif : GCS = 9 Respon mata tidak dapat di nilai
karena mata bengkak =E, Respon Verbal bisa bicara, kata-kata yang di
ucapkan jelas, tapi tidak menyambung dengan apa yang di tanyakan V= 3,
Respon Motorik mampu mengikuti perintah sederhana =6

4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
mengikuti irama pernafasan.

b. Palpasi : ketika di palpasi pasien dapat berespon di daerah yang di tekan

 c. Perkusi : sonor di kedua lapang paru

d. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), whezzing (-/-)

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, ictus kordis tidak
terlihat.
b. Palpasi : ictus kordis tidak teraba, Jumlah nadi 86 kali/
menit
c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung, batas jantung
normal

d. Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi

tambahan.

6. Sistem Persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : saat perawat melakukan pengkajian, pasien
menjawab dengan bingung bau wangi-wangian yang didekat ke
hidungnya.

b. Nervus II Optikus : fungsi mata tidak bisa di kaji karena pasien tidak
bisa membuka spontan ,akibat mata bengkak dan brill hematoma

c. Nervus III Okulomotor : pasien tidak dapat mengangkat kelopak mata

karena mata bengkak

d. Nervus IV Troklearis : tidak dapat di kaji

e. Nervus V Trigeminalis : tidak dapat di kaji

f. Nervus VI Abdusen : tidak dapat di kaji

g. Nervus VII Fasialis : tidak dapat di kaji

 h. Nervus VIII Vestibulokoklear :tidak dapat di kaji

i. Nervus IX Glossofaringeus : tidak dapat di kaji

j. Nervus X Vagus : pasien dapat menelan ketika di berikan bubur cair

dengan perlahan-lahan.

k. Nervus XI Assesorius Spinal : tidak dapat di kaji

l. Nervus XII Hipoglossus : Tidak dapat di kaji

7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : Tidak tampak benjolan/ masa

b. Auskultasi : peristaltic usus normal 15 kali/ menit

c. Perkusi : perkusi abdomen bunyi timpani

d. Palpasi : tidak ada benjolan atau tumor

8. Sistem Muskuloskletal : tidak ada deformitas, Postur tubuh gemuk , tidak

ada pembengkakan pada ekstremitas atas kanan/ kiri dan bawah kanan/kiri

9. Sistem Integumen : pada dahi dan pipi kiri terdapat luka lecet bekas gesekan
aspal pada lapisan kulit epidermis berwarna merah kecoklatan, ukuran luka
 kurang lebih 15 x 7 cm, pada tangan kanan ukuran 10 x 5 cm. dan pada
kedua lutut 6 x 3 cm. palpasi kulit lembab dan hangat.

10. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan suhu tubuh.

11. Sistem Genitourinaria : terpasang cateter

I. Data Penunjang
1. Laboratorium

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN/NORMAL

GDS 155 mg/ DL < 200 mg/dl
Kreatinin 0,98 mg/ DL 0,7-1,5
HbSag (-)
CT 4 4-10 menit
BT 2 1-3 menit
Natrium ( Na ) 137 135-148
Kalium ( K ) 3,7 3,5-5,3 mmol/ L
Calsium ( Ca ) 1,04 0,98-1,2 mmol/ L

2. Pemeriksaan ( Rontgen, USG, MRI, CT Scan )

Hasil ST Scan tanggal 24-04-2019
Epidural hematoma tipis region temporal basal (S) Volume minimal < 5 ml
Hemato sinus ethmoid/spenoid ( FBC) Fossa anterior.
 3. Pemeriksaan EKG
Sinus Rhithm, Pwave entergemen, possible myocardial infaction borderline
Abnormal ECG

4. Terapi

No Nama Obat Fungsi Obat

1 Nacl 0,9 %, 1500/24 jam Mengganti cairan tubuh
2 Manitol 4 x 100 ml Mengurangi pembengkakan dan tekanan
pada mata
3 Phenitoin 3 x 100 mg IV Mencegah kejang
4 Ranitidin 2 x 50 mg IV Mengurangi produksi asam lambung
5 Antrain 3 x 1 amp Anti nyeri
6 Haloperidol 2 x 2,5 mg Mengobati gangguan mental
7 Adona Drip Mengurangi perdarahan
8 Asam Traknesamat Untuk mengendalikan perdarahan yang
lama
9 Ceftriaxon Obat untuk mengatasi infeksi bakteri
10 Ondancentron Mengobati mual dan muntah
11 Flunarizin Mengurangi sakit kepala
12 Merlofam Menghilangkan ketegangan dan
kegelisahan
II.Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :keluarga pasien Faktor Resiko Resiko perfusi
mengatakan pasien belum sadar Cidera Kepala jaringan serebral
penuh.
tidak efektif
DO:
-Tingkat kesadaran Somnolen
GCS = 9,
Motorik= 6, Verbal=3, Eye=E
-Hasil ST Scan kepala epidural
hematoma regio temporal basal
sinistra volume minimal < 5 ml
-Saturasi O2= 97 %

2. DS: pasien tidak ingat dengan Gangguan Gangguan memori

kejadian yang di alaminya
neurologis ( cidera
kepala )
DO:
-Tingkat kesadaran Somnolen
GCS 9, Motorik=6, Verbal=3,
Eye=E
- pasien tampak bingung

3. DS: keluarga mengatakan Kelemahan Defisit Perawatan

pasien masih lemah diri

DO:
- pasien berbaring di tempat
tidur
- semua ADL pasien, di bantu
oleh keluarga dan perawat
 4. DS: - Faktor mekanis Gangguan
( gesekan ) integritas kulit

DO : pada dahi dan pipi kiri

terdapat luka lecet bekas
gesekan aspal pada lapisan kulit
epidermis warna merah
kecoklatan berukuran kurang
lebih 15 x 7 cm, pada tangan
kanan ukuran 10 x 5 cm. dan
pada kedua lutut 6 x 3 cm.
palpasi kulit lembab dan hangat.

III.Diagnosa Keperawatan( Berdasarkan Prioritas Masalah )

1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif di buktikan dengan cidera kepala
2. Gangguan memori berhubungan dengan gangguan neurologis ( cidera kepala)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis (gesekan )
 IV. Nursing Care Plan (NCP)
Diagnosa Nursing Intervension
No Nursing Outcome (NOC)
Keperawatan Clasification (NIC)
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi status
jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24jam, neurologis (
di buktikan diharapkan pasien mempunyai perfusi peningkatan TIK,
dengan Cidera jaringan adekuat GCS)
Kepala Kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran 2. Observasi tanda-
Kualitatif =komposmentis tanda vital (
Kuantitatif E=4, V=5, M=6 Tekanan darah,
- TTV Normal (TD= 120/80 nadi, pernafasan,
mmhg, Nadi =80-100 suhu tubuh.
 kali/menit, RR= 6-24
kali/menit, Suhu 360 C-370C )
3. Atur posisi kepala
dengan sudut 150
tanpa bantal.
Indikator IR ER
1.Buka mata terhadap 4. Kolaborasi
stimulus eksternal 2 4 pemberian obat
antiedema, anti
2. Orientasi Kognitif 2 4 nyeri,

3. Komunikasi yang 2 4
tepat dengan situasi

4. Mematuhi perintah 2 4

5. Respon motorik 2 4
untuk stimulus
berbahaya

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

IV. Nursing Care Plan (NCP)

Diagnosa Nursing Intervension
No Nursing Outcome (NOC)
Keperawatan Clasification (NIC)
2. Gangguan memori Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau status
keperawatan selama 1 x 24jam, neurologis (
diharapkan gangguan memori pasien peningkatan TIK,
dapat teratasi GCS)
Kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran : 2. Identifikasi
Kualitatif= komposmentis masalah memori
Kuantitatif E= 4, V=5, M=6 yang di alami
- Mampu mengingat peristiwa
 yang lalu 3. Identifikasi
- Klien kooperatif kembali dan kesalahan
dapat berorientasi pada orang, terhadap orientasi
waktu dan tempat.
4. Stimulasi memori
Indikator IR ER dengan
1.disorientasi waktu 2 4 mengulang
pikiran yang
2. disorientasi tempat 2 4 terakhir di
ucapkan
3. disorientasi orang 3 5
5. Koreksi kesalahan
4.gangguan kognitif 2 4 orientasi

5.gangguan memori 2 4 6. Fasilitasi

mengingat
6.perubahan tingkat 3 5 kembali
kesadaran pengalaman masa
lalu

7. Fasilitasi
kemampuan
konsentrasi
Keterangan :
1. Berat 8. Stimulasi
2. Cukup berat menggunakan
3. Sedang memori pada
4. Ringan peristiwa yang
5. Tidak ada baru terjadi

9. Ajarkan teknik
memori yang
tepat.

IV. Nursing Care Plan (NCP)

Diagnosa Nursing Intervension
No Nursing Outcome (NOC)
Keperawatan Clasification (NIC)
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
diri b/d kelemahan keperawatan selama 1 x 24 jam, kebutuhan alat
diharapkan mampu melakukan aktifitas bantu kebersihan
fisik dan ADL dengan kriteria hasil : diri , berpakaian,
- Klien mampu mengenakan dan makan
pakaian sendiri
- Mampu memenuhi kebersihan 2. Sediakan
diri mandi lingkungan yang
- Mampu makan secara mandiri terapiutik

Indikator IR ER 3. Siapakan
keperluan pribadi
1.makan 2 4
4. Bantu perawatan
2.memakai baju 2 4 diri ADL ( mandi,
berpakaiaan, oral
3.mandi 2 4 hygiene, makan )
sampai pasien
4.kebersihan mulut 2 4 mandiri

5. Fasilitasi
kemadirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri

Keterangan : 6. Anjurkan
1. Sangat terganggu melakukan
2. Banyak terganggu perawatan diri
3. Cukup terganggu secara konsisten
4. Sedikit terganggu sesuai
5. Tidak terganggu kemampuan bagi
pasien dan kelurga

IV. Nursing Care Plan (NCP)

 Diagnosa Nursing Intervension
No Nursing Outcome (NOC)
Keperawatan Clasification (NIC)
4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
integritas kulit b/d keperawatan selama 3 x 24 jam, karakteristik luka
faktor mekanis ( diharapkan kerusakan integritas kulit ( warna, ukuran,
gesekan ) dapat teratasi dengan kriteria : bau )
-Wound healing meningkat
- kulit utuh 2. Monitor tanda-
- tidak ada tanda-tanda infeksi tanda infeksi

Indikator IR ER
3. Bersihkan luka
1.Suhu Kulit 4 5 dengan cairan
Nacl
2.Elastisitas 2 4
4. Bersihkan
3.Perfusi jaringan 3 5 jaringan nekrotik

4.Integritas kulit 3 4
5. Berikan salep
kulit

6. Pertahankan
teknik stteril pada
saat perawatan
luka

7. Jelaskan tanda dan

Keterangan : gejala infeksi bagi
1. Sangat terganggu keluarga
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu 8. Anjurkan
4. Sedikit terganggu mengkonsumsi
5. Tidak terganggu makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein

9. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
kepada keluarga

10. Kolaborasi
pemberian
antibiotic

V. Implementasi Keperawatan
 N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Resiko 1.Memantau status S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih
perfusi neurologis ( gelisah
jaringan peningkatan TIK,
serebral di GCS) O:-kesadaran pasien somnolen
buktikan GCS = 9, E= 1, V=3, M=5
-.Tekanan Darah 120/80 mmhg
dengan 2.Memantau tanda-
- nadi 84 kali/ menit
Cidera tanda vital ( - pernafasan 22 kali/menit
Kepala Tekanan darah, - Temp= 36,7
nadi, pernafasan, - Saturasi O2 = 97%
suhu tubuh

A : Resiko perfusi jaringan serebral tidak

3.Mengatur posisi terjadi
kepala dengan sudut
150 tanpa bantal.
Indikator IR ER
4. Memberikan
1.Buka mata
obat antiedema 2 4
terhadap stimulus
yaitu infus Manitol
eksternal
4x 100 ml
2. Orientasi
2 4
Kognitif

3. Komunikasi 2 4
yang tepat dengan
situasi

4. Mematuhi 2 4
perintah

5. Respon motorik 2 4
untuk stimulus
berbahaya

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Intervensi 1-5 di lanjutkan

V. Implementasi keperawatan
N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1. Memantau
2. Gangguan status S: Pasien mengatakan tidak ingat dengan
memori b/d neurologis ( kejadian yang di alami
gangguan peningkatan
neurologis TIK, GCS)
(cidera
kepala ) 2. Mengidentifi O:pasien tampak bingung ketika di tanya
kasi masalah GCS = 9, tingkat kesadaran Somnolen
memori yang
di alami

3. Mengidentifi
kasi
kesalahan A : Gangguan memori belum teratasi
terhadap
orientasi
Indikator IR ER
4. Memberi 1.disorientasi waktu 2 4
Stimulasi
memori 2. disorientasi 2 4
dengan tempat
mengulang
pikiran yang 3. disorientasi
terakhir di 3 5
orang
ucapkan
4.gangguan kognitif 2 4
5. Melakukan
koreksi 5.gangguan memori 2 4
terhadap
kesalahan 6.perubahan tingkat 3 5
orientasi kesadaran
6. Mem
Fasilitasi
mengingat
kembali
pengalaman
masa lalu Keterangan :
1. Berat
7. Mem 2. Cukup berat
Fasilitasi 3. Sedang
kemampuan 4. Ringan
konsentrasi 5. Tidak ada
8. Memberi
Stimulasi
menggunakan
memori pada P: intervensi 1-9 di lanjutkan
peristiwa
yang baru
 terjadi

9. Mengajarkan
teknik
memori yang
tepat.

N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan

3. Defisit 1. Mengidentifik
perawatan asi kebutuhan S:Keluarga mengatakan pasien masih
diri b/d alat bantu terbaring lemah
kelemahan kebersihan
diri ,
O:semua ADL pasien di bantu oleh keluarga
berpakaian, dan perawat
dan makan
A :Defisit perawatan diri belum teratasi
2. Menyediakan
lingkungan
yang
terapiutik
( lingkungan
yang aman
dan nyaman
terhindar dari Indikator IR ER
bahaya)
1.makan 2 4
3. Menyiapakan
keperluan 2.memakai baju
2 4
pribadi
3.mandi 2 4
4. Membantu
perawatan 4.kebersihan mulut 2 4
diri ADL (
mandi,
berpakaiaan,
oral hygiene,
makan )
sampai pasien
mandiri

5. Memfasilitasi Keterangan :
kemadirian, 1. Sangat terganggu
bantu jika 2. Banyak terganggu
tidak mampu 3. Cukup terganggu
melakukan 4. Sedikit terganggu
perawatan 5. Tidak terganggu
 diri

6. Menganjurka
n melakukan P : lanjutkan intervensi 1-6
perawatan
diri secara
konsisten
sesuai
kemampuan
bagi pasien
dan kelurga

P: Intervensi 1-6 di lanjutkan

N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan

4. Gangguan 1. Memonitor S: -
integritas karakteristik
kulit b/d luka
faktor ( warna, O:-luka pasien sudah mulai kering
-Tidak ada tanda –tanda infeksi
mekanis ( ukuran, bau - Temperatur 36,5
gesekan ) ) - luka tidak berbau

2. Memonitor
tanda-tanda A : Gangguan integritas kulit teratasi
infeksi sebagian

3. Membersihk
an luka
dengan
cairan Nacl

4. Membersihk
an jaringan
nekrotik

5. Memberikan
Indikator IR ER
salep kulit

6. Mempertaha
nkan teknik
stteril pada
 saat
perawatan 1.Suhu Kulit 4 5
luka
2.Elastisitas 2 4

7. Menjelaskan 3.Perfusi jaringan

3 5
tanda dan
gejala 4.Integritas kulit 3 4
infeksi bagi
keluarga

8. Menganjurk
an
mengkonsu
msi
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein

9. Mengajarka Keterangan :
n prosedur 1. Sangat terganggu
perawatan 2. Banyak terganggu
luka secara 3. Cukup terganggu
mandiri 4. Sedikit terganggu
kepada 5. Tidak terganggu
keluarga
P : Lanjutkan intervensi
10. Memberikan
antibiotic
ceftriaxone
IV

VI. Catatan Perkembangan

N Hari, tanggal, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Jam Keperawatan
1 Jumat, 26 Resiko 1.Memantau status S: Keluarga pasien megatakan pasien sudah
April 2019 perfusi neurologis ( agak tenang, sudah tidak gelisah lagi
jaringan peningkatan TIK,
Jam. 08.00 serebral di GCS) O:-kesadaran pasien komposmentis
wib buktikan GCS = 14, E= 4, V=4, M=6
-.Tekanan Darah 120/80 mmhg
dengan 2.Memantau tanda-
- nadi 80 kali/ menit
Cidera tanda vital ( - pernafasan 20kali/menit
Kepala Tekanan darah, - Temp= 36,5
nadi, pernafasan, - Saturasi O2 = 98%
suhu tubuh

3.Mengatur posisi A : Resiko perfusi jaringan serebral tidak

kepala dengan sudut terjadi
150 tanpa bantal.

4. Memberikan Indikator IR ER
obat antiedema 1.Buka mata
yaitu infus Manitol terhadap stimulus 4 5
4x 100 ml eksternal

2. Orientasi
3 5
Kognitif

3. Komunikasi 3 4
yang tepat dengan
situasi

4. Mematuhi 3 4
perintah

5. Respon motorik 3 4
untuk stimulus
berbahaya

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Intervensi 1-5 di lanjutkan

N Hari, tanggal, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o jam Keperawatan
1. Memantau
2. Jumat, 26 Gangguan status Jam 10.00 Wib
april 2019 memori b/d neurologis (
gangguan peningkatan S: Pasien bisa membalas salam yang di
Jam 08.30 neurologis TIK, GCS) ucapkan oleh perawat
(cidera
kepala ) 2. Mengidentifi
kasi masalah
memori yang O:pasien tampak tenang ketika di tanya ada di
di alami mana, pasien mengatakan di rumah sakit,
tapi tidak tahu nama rumah sakitnya.
3. Mengidentifi
kasi GCS = 15, tingkat kesadaran
kesalahan Komposmentis
terhadap
orientasi

4. Memberi
Stimulasi A : Gangguan memori teratasi sebagian
memori
dengan
mengulang
pikiran yang Indikator IR ER
terakhir di 1.disorientasi waktu 4 5
ucapkan
2. disorientasi
tempat 4 5
5. Melakukan
koreksi
terhadap 3. disorientasi
5 5
kesalahan orang
orientasi
4.gangguan kognitif 4 5
6. Mem
Fasilitasi 5.gangguan memori 4 5
mengingat
kembali 6.perubahan tingkat 5 5
pengalaman kesadaran
masa lalu

7. Mem
Fasilitasi
kemampuan
konsentrasi

8. Memberi
Stimulasi
menggunakan Keterangan :
memori pada 1. Berat
peristiwa 2. Cukup berat
yang baru 3. Sedang
terjadi 4. Ringan
 5. Tidak ada
9. Mengajarkan
teknik
memori yang P. Intervensi di lanjutkan
tepat.

N Hari, tanggal Diagnosa

Implementasi Evaluasi
o Jam Keperawatan

3. Jumat, 26 Defisit 1. Mengidentifik Jam 09.00

April 2019 perawatan asi kebutuhan
diri b/d alat bantu S:pasien mengatakan sudah terasa segar
setelah di seka oleh perawat di bantu
08.30 kelemahan kebersihan
kakanya.
diri ,
berpakaian,
dan makan

2. Menyediakan O:pasien tampak segar

lingkungan Pasien sudah bisa duduk perlahan-lahan.
yang
terapiutik
( lingkungan
yang aman
dan nyaman
terhindar dari A :Defisit perawatan diri teratasi
bahaya) sebagian

3. Menyiapakan
keperluan
pribadi

4. Membantu
perawatan
diri ADL (
mandi,
berpakaiaan,
oral hygiene,
makan )
sampai pasien
mandiri

Indikator IR ER
5. Memfasilitasi
kemadirian,
bantu jika
 tidak mampu
melakukan 1.makan 4 5
perawatan
diri 2.memakai baju 4 5

3 4
6. Menganjurka 3.mandi
n melakukan
perawatan 4.kebersihan mulut 3 4
diri secara
konsisten
sesuai
kemampuan
bagi pasien
dan kelurga

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P: lanjutkan intervensi 5-6

N Hari, tanggal, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o jam Keperawatan

4. Jumat , 26 Gangguan 1. Memonitor S: pasien mengatakan lukanya sudah mulai

April 2019 integritas karakteristik kering
kulit b/d luka
Jam 09.00 faktor ( warna,
wib mekanis ( ukuran, bau
gesekan ) ) O:-luka pasien sudah mulai kering
-Tidak ada tanda –tanda infeksi
2. Memonitor - Temperatur 36,5
tanda-tanda - luka tidak berbau
infeksi

3. Membersihk
an luka A : Gangguan integritas kulit teratasi
dengan sebagian
cairan Nacl
Indikator IR ER
4. Membersihk
an jaringan 1.Suhu Kulit 4 5
nekrotik
2.Elastisitas 4 5

5. Memberikan 3.Perfusi jaringan

salep kulit 4 5
4.Integritas kulit 4 5
6. Mempertaha
nkan teknik
stteril pada
saat
perawatan
luka

7. Menjelaskan
tanda dan
gejala
infeksi bagi
keluarga Keterangan :
6. Sangat terganggu
8. Menganjurk 7. Banyak terganggu
an 8. Cukup terganggu
mengkonsu 9. Sedikit terganggu
msi 10. Tidak terganggu
makanan
tinggi kalori P: lanjutkan Intervensi
dan tinggi
protein

9. Mengajarka
n prosedur
 perawatan
luka secara
mandiri
kepada
keluarga

10. Memberikan
antibiotic
ceftriaxone
IV
 VI. Catatan Perkembangan hari ke-2
N Hari, tanggal, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Jam Keperawatan
1 Sabtu , 27 Resiko 1.Memantau status S: Keluarga pasien megatakan pasien sudah
April 2019 perfusi neurologis ( agak tenang, sudah tidak gelisah lagi
jaringan peningkatan TIK,
Jam. 08.00 serebral di GCS) O:-kesadaran pasien komposmentis
wib buktikan GCS = 14 , E= 4, V=4, M=6
-.Tekanan Darah 120/80 mmhg
dengan 2.Memantau tanda- - nadi 80 kali/ menit
Cidera tanda vital ( - pernafasan 20kali/menit
Kepala Tekanan darah, - Temp= 36,5
nadi, pernafasan, - Saturasi O2 = 98%
suhu tubuh
A : Resiko perfusi jaringan serebral tidak
terjadi
3.Mengatur posisi
Indikator IR ER
kepala dengan sudut
150 tanpa bantal. 1.Buka mata
terhadap stimulus 5 5
4. Memberikan eksternal
obat antiedema
yaitu infus Manitol 2. Orientasi
5 5
4x 100 ml Kognitif

3. Komunikasi 5 5
yang tepat dengan
situasi

4. Mematuhi 5 5
perintah

5. Respon motorik 5 5
untuk stimulus
berbahaya

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P : Intervensi 1-5 di lanjutkan
N Hari, tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi
o jam Keperawatan
1. Memantau
2. Sabtu , 27 Gangguan status Jam 10.00 Wib
april 2019 memori b/d neurologis (
gangguan peningkatan S: Pasien bisa membalas salam yang di
Jam 08.30 neurologis TIK, GCS) ucapkan oleh perawat
(cidera
kepala ) 2. Mengidentif
ikasi
masalah O:-pasien tampak tenang ketika di tanya ada di
memori mana, pasien mengatakan di rumah sakit
yang di doris sylvanus
alami -Pasien dapat menyebutkan waktu tempat dan
orang dengan tepat
3. Mengidentif -GCS = 15, tingkat kesadaran Komposmentis
ikasi
kesalahan
terhadap
orientasi
A : Gangguan memori sudah teratasi
4. Memberi
Stimulasi
memori
dengan Indikator IR ER
mengulang 1.disorientasi waktu 5 5
pikiran yang
terakhir di 2. disorientasi
tempat 5 5
ucapkan

5. Melakukan 3. disorientasi 5 5
koreksi orang
terhadap
kesalahan 4.gangguan kognitif 5 5
orientasi
5.gangguan memori 5 5
6. Mem
Fasilitasi 6.perubahan tingkat 5 5
mengingat kesadaran
kembali
pengalaman
masa lalu

7. Mem
Fasilitasi
kemampuan
konsentrasi
8. Memberi Keterangan :
Stimulasi 1. Berat
menggunaka 2. Cukup berat
n memori 3. Sedang
pada 4. Ringan
peristiwa 5. Tidak ada
yang baru
terjadi
P. Intervensi di hentikan
9. Mengajarka
n teknik
memori
yang tepat.
N Hari, tanggal Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Jam Keperawatan

3. Sabtu , 27 Defisit 1. Mengidentifik Jam 09.00

April 2019 perawatan asi kebutuhan
diri b/d alat bantu S:pasien mengatakan sudah di seka oleh
08.30 kelemahan kebersihan kakanya
diri ,
berpakaian,
dan makan
O:pasien tampak segar
2. Menyediakan Pasien sudah bisa duduk dan makan
lingkungan sendiri
yang
terapiutik
( lingkungan
yang aman
dan nyaman
terhindar dari A :Defisit perawatan diri teratasi
bahaya) sebagian

3. Menyiapakan
keperluan
pribadi

4. Membantu
perawatan
diri ADL (
mandi,
berpakaiaan,
oral hygiene,
makan )
sampai pasien
mandiri

5. Memfasilitasi
kemadirian,
bantu jika
tidak mampu
melakukan
perawatan
diri

6. Menganjurka
n melakukan
perawatan
diri secara
konsisten
sesuai Indikator IR ER
kemampuan
bagi pasien 1.makan 5 5
dan kelurga
2.memakai baju 4 5

4 5
3.mandi

4.kebersihan mulut 4 5

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P: lanjutkan intervensi 5-6

N Hari, tanggal, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o jam Keperawatan

4. Sabtu , 27 Gangguan 1. Memonitor S: pasien mengatakan lukanya sudah mulai

April 2019 integritas karakteristik kering
kulit b/d luka
Jam 09.00 faktor ( warna,
wib mekanis ( ukuran, bau
gesekan ) ) O:-luka pasien sudah mulai kering
-Tidak ada tanda –tanda infeksi
2. Memonitor - Temperatur 36,5
tanda-tanda - luka tidak berbau
infeksi

3. Membersihk
an luka A : Gangguan integritas kulit teratasi
dengan sebagian
cairan Nacl
Indikator IR ER
4. Membersihk
an jaringan 1.Suhu Kulit 4 5
nekrotik
2.Elastisitas 4 5

5. Memberikan 3.Perfusi jaringan

salep kulit 4 5
4.Integritas kulit 4 5
6. Mempertaha
nkan teknik
stteril pada
saat
perawatan
luka

7. Menjelaskan
tanda dan
gejala Keterangan :
infeksi bagi 11. Sangat terganggu
keluarga 12. Banyak terganggu
13. Cukup terganggu
8. Menganjurk 14. Sedikit terganggu
an 15. Tidak terganggu
mengkonsu
msi P: lanjutkan Intervensi
makanan
tinggi kalori
 dan tinggi
protein

9. Mengajarka
n prosedur
perawatan
luka secara
mandiri
kepada
keluarga

10. Memberikan
antibiotic
ceftriaxone
IV