Wonder Woman
Wonder Woman
Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015 ini merupakan Panduan
bagi seluruh petugas di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo dalam melakukan
pengisian berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit
Siti Hajar.
Tidak lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yamg telah
membantu dalam penyusunan buku ini, saran dan kritik yang membangun dari semua
pihak, sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku ini dan meningkatkan kwalitas
pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Besar harapan kami, agar Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan dapat menjadi Panduan bagi petugas
dalam melaksanakan pendokumentasian di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman Judul....................................................................................................... i
SK Direktur............................................................................................................. ii
Kata Pengantar....................................................................................................... iv
Daftar Isi ................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
1. LATAR BELAKANG...................................................................... 1
2. TUJUAN.......................................................................................... 1
3. PENGERTIAN ............................................................................... 1
4. FORMAT REKAM MEDIS RSI SITI HAJAR............................... 2
BAB VI PENUTUP..............................................................................................
49
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Sistem Majemen Rumah Sakit merupakan suatu kesatuan yang utuh terdiri
dari berbagai faktor yang berhubungan / diperkirakan berhubungan satu sama lain
saling mempengaruhi, yang semuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai
tujuan.
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam
memberi nama pasien yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk
membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam
keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan
agama pada saat pasien kritis hingga meninggal.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam
memberi nomor dalam kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan
pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien
dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan administrasi keuangan dan lain
– lain.
2. TUJUAN
Tercipta sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar sehingga
terlaksana tertib administrasi pelayanan kesehatan.
Tercapainya tujuan pelayanan kesehatan yaitu :
o Legal (hukum)
o Financial ( keuangan)
o Research (penelitian)
o Education ( pendidikan )
o Dokumentation (dokumentasi)
3. PENGERTIAN
Rekam medis adalah kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan
perawatan kesehatannya yang dihasilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan
berdasarkan kebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai
tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang berhubungan dengan pasien,
dan dibuat pada waktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
mengandung tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Assembling berkas rekam medis yaitu fungsi unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit berkas/dokumen rekam
medis sebelum disimpan.
BAB II
PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
Contoh :
Catatan dan komunikasi dengan telp atau elektronik lain.
Situasi (S)
Pasien Tn.An 45 thn, mrs dikamar 012, saat ini mengalami gangguan
pernapasan dengan rr : 35 x/mt
Background (B):
Pasien masuk 2 hari yang lalu dengan riwayat pneumothorax, 02 saturasi
turun dari 95% dalam dua menit menjadi 85% , pada aukultasi : suara
pernafasan menurun hemithorak kanan, pasien saat ini diposisikan tidur
semi fowler, dan diberika Oksigen 4 liter/mt dengan nasal calune
Assessment (A):
Pasien nampaknya mengalami gagal nafas
Recommendation (R):
Usul alih rawat ICU untuk pemasangan ventilor
Hasil konsultasi pertilpun atau elektronik lain dibaca ulang (Read Back),
didengan oleh konsultasi dan dicatat dibawanya .perawat,PPDS, tenaga kesehatan
yang konsultasi menulis nama dan tanda tangan. Konsultasi setelah datang
memeriksa pasien, juga diharuskan melakukan cek ulang advisnya/intruksinya
dan melakukan perbaikan bila diperlukan serta menuliskan nama dan tanda
tangan bila telah dirasa benar.
17. RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian
neonatus.
Pengertian :
Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian
bayi/ neonatus.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, Jumlah
minum, BB, muntah , obat yang diberikan dan pemerikasaan. Observasi ini untuk
bayi / Neonatus.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan
Mekanisme pengisian :
Dimulai pada saat pasien dirawat,dibuat grafik observasi harian, warna merah
untuk nadi dan suhu warna biru
18. RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian ICU.
Pengertian :
Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian
pasien.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, skor jatuh,
GCS, BB/TB, tekanan darah/tensi, pernapasan serta data tentang jumlah cairan
yang keluar per hari dan keseimbangan cairan. Observasi ini untuk pasien dengan
observasi ketat di ICU
Mekanisme pengisian :
Dibuat rangkap 2 ( 1 lembar untuk arsip, 1 lembar untuk pasien). Format sudah
jelas, diisi sesuai format yang ada.
4. LRM 03 Sedasi
Pengertian : Form yang berisikan informasi tentang tindakan sedasi yang akan
dilakukan pada pasien dalam kaitannya dengan pelayanan
kesehatan dan persetujuan atau penolakan atas tindakan tersebut
Tujuan : Memberikan informasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan
meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam
pelayanan kesehatan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pasien atau keluarga mendapatkan informasi tentang tindakan sedasi dan
meminta persetujuan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan format yang ada.
BAB VI
PENUTUP
, Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis RSI Siti Hajar, Sidoarjo, 2015