FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A.
Nama :Tn. KW
Tgl Lahir : 04/12/1965
Jenis Kelamin : laki-laki
No RM : 02.20.38
Tanggal MRS : 09 Juni 2019
Tanggal Assesment : 10 Juni 2019
Diagnosa Medis : UAP + CHF ec CAD
Dokter Yang Merawat : dr. Krisna, Sp. Jp, dr. Dwi, Sp. Gk.

B.
Keluhan Utama : Nyeri Dada
Riwayat Penyakit : pasien mengatakan pasien datang ke IGD Rumah sakit Bali Mandara
dari Rumah Sakit Surya Husadha Denpasar dengan nyeri dada seperti ditindih dan memberat
sejak 4 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu :

C.
Status Fisik :
KU : Lemah GCS : E4V5M6
TTV :
Tekanan darah : 120/91
Nadi : 78
suhu : 36,4
SpO2 : 95
Respirasi : 23x menit
BB : 94 kg
TB : 175 cm
Terapi :
Aspilet 1x80 mg PO
CPG 1x75 mg PO
Laxadyne syr 3xCI PO
Atorvastatin 1x20 mg PO
Angintriz MR 2x35 mg PO
Spironolactone 1x25 mg PO
Pantoprazole 1x40 mg IV
Furosemide 1x20mg IV
Concor 1x1,25 mg PO
Ramipril 1x2,5 mg PO
Calsium 1x1 tab PO
ISDN 5mg (SL) bila terjadi nyeri dada
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Foto Thorax AP tanggal 8 Juni 2019 dengan kesan :
- Cardiomegaly
- Paru tak tampak kelainan
Planning :
Rencana Ekg tiap hari
D. Analisa Data :

No Data Problem Etiologi

1 DS:pasien mengatakan badannya Tirah baring dan Intoleransi Aktivitas
lemas, dan hanya bisa berbaring merasa lemas
ditempat tidur
DO: pasien tampak lemas,
menggunakan infus di tangan kiri,
pasien hanya melakukan tirah baring
ditempat tidur.

2 DS
3

E. Diagnosa Keperawatan :

No Diagnosa Keperawatan

F. Intervensi Keperawatan :

No No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Diangnosa

G. Implementasi
 No Tgl / Jam Implementasi Evaluasi TTD

H. Evaluasi

No Tgl / Jam No Diagnosa Evaluasi TTD

NB : Diagnosa, Intervensi Menggunakan Referensi SDKI, SLKI, SIKI, NIC, NOC