1. Mengapa keluhan Ibu Mira bertambah berat?

2. Mengapa Ibu Mira sering sakit kepala saat melakukan pekerjaan berat?
Anemia dan sakit kepala. Pada pasien anemia, sakit kepala disebabkan karena kekurangan darah
sehingga asupan oksigen ke otak juga berkurang  sakit kepala.

3. Mengapa nafas Ibu Mira terengah—engah saat melakukan pekerjaan berat?

Jumlah darah yang rendah menurunkan tingkat oksigen dalam tubuh. Hal ini membuat
membuat penderita anemia sering merasa sesak nafas atau sering terengah-engah ketika
melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan.

4. Bagaimana mekanisme nyeri tekan epigastrium?

5. Bagaimana proyeksi organ pada region epigastrium?

Pada regio epigastrium terdapat organ—organ seperti hati, pancreas, ginjal, colon
transversum, limfa

6. Bagaimana mekanisme koilonychia?

 Koilonychia (kuku berbentuk sendok) bisa bersifat turun temurun, didapat atau idiopatik.
Penyebab yang didapat adalah umum yang meliputi inflamasi kulit seperti psoriasis atau
lichen planus, onikomikosis, sekunder akibat anemia dan traumatik atau pekerjaan.1
Koilonychia terjadi pada 5,4% pasien dengan defisiensi besi. Hal ini diduga terjadi
karena deformasi ke atas dari bagian lateral dan bagian distal dari lempeng kuku defisien
besi yang lentur di bawah tekanan mekanis. Perubahan matriks kuku karena kelainan
aliran darah juga diusulkan sebagai pathomechanism. 1. Pemeriksaan yang tepat
berdasarkan profil pasien, klinis. anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat membantu
mendiagnosis kondisi sistemik yang mendasarinya. Temuan klinis klasik ini pada
defisiensi besi kronis yang berat dapat dihilangkan dengan pengisian kembali simpanan
besi seperti pada kasus indeks.

Koilonychia is frequently found and severely affected in the thumb, index and middle
fingernails. It seems that the frequency andseverity are related to the pressure-bearing
function of the fingers in the handiwork. The ungual pyalanx is only the heart of the
distal portion of the finger. Therefore, the distal and lateral portion of the nail plate are
directly affected by the upward pressure by reason of the absence of the ungual phalanx.
This may be demonstrated by pressing the tips of one's fingers
on to a table top and observing the reddening and whitening of the nail bed. The nail plate
and the ungual phalanx bear the force which act on the palmar aspect of the fingertips.
The upward force is larger than the holding down force of nail plate in the absence of
ungual phalanx, upward pressure forces causing upward deformation of distal and lateral
portion of the nail plate. So the nails become gradually flat and eventually concave with
the edges everted. As a logical conclusion, the thin nails in iron deficiency anemia are
prone to concave easily by the weak force.

7. Bagaimana mekanisme penurunan Ferritin?

8. Bagaimana mekanisme eritropoiesis?
 9. Bagaimana interpretasi dari gambaran apusan darah tepi eritrosit?
Menunjukkan eritrosit mikrositik hipokrom

10. Bagaimana mekanisme terjadinya trombositosis reaktif?

Trombositosis adalah keadaan dimana jumlah trombosit lebih besar dari 450.000 uL.
Trombositosis ini umumnya terlihat sebagai reaksi terhadap penyakit akut atau kronik (reaktif
trombositosis). Penyebab trombositosis dapat bersifat primer maupun sekunder.
Trombositosis primer terdapat pada kelainan pada sumsum tulang (myeloproliferatif), dalam hal
ini jumlah trombosit tinggi tapi terdapat gangguan fungsi. Dari seluruh kelainan
myeloproliferatif trombositemia esensiel mempunyai nilai trombosit tertinggi, hingga 1 juta x
106 platelet/L. Penyebab trombositosis sekunder (reaktif) meliputi: infeksi, inflamasi, keganasan,
paska perdarahan, rebound phenomenone setelah kondisi trombositopenia, paska pengangkatan
limpa dan anemia defisiensi besi. Jika memang adik mengalami infeksi, maka kemungkinan ini
adalah suatu trombositosis reaktif. Beberapa data yang harus dilengkapi untuk menunjang
kemungkinan ini adalah: memastikan bahwa tidak ada gangguan perdarahan, pemeriksaan
petanda inflamasi, dan kondisi limpa yang tidak membesar.

Trombosistosis dapat terbagi menjadi trombositosis reaktif dan klonal. Pada trombositosis
klonal, terdapat gangguan pengikatan trombopoetin terhadap trombosit dan megakariosit
abnormal sehingga terdapat peningkatan kadar trombopoetin bebas dalam plasma. Megakariosit
menjadi hipersensitif terhadap aksi trombopoetin yang akhirnya menyebabkan peningkatan
produksi trombosit. Trombositosis reaktif terjadi karena produksi berlebih dari sitokin
proinflamasi seperti (IL)-1, IL-6, dan IL-11 yang muncul pada inflamasi kronik, infektif, dan
keganasan. terdapat suatu penyakit dasar yang akan merangsang peningkatan sintesis
trombopoetin dengan mediator berbagi sitokin diantaranya IL-6 yang selanjutnya akan
meningkatkan aktivitas megakariosit memproduksi trombosit. Walau sama-sama terjadi
peningkatan produksi trombosit, terdapat perbedaan diantara keduanya. Pada trombositosis
klonal tidak terdapat suatu penyakit dasar, umumnya ditemukan splenomegali, gambaran darah
tepi pasien berupa trombosit raksasa, dengan fungsi trombosit yang mungkin abnormal. Selain
itu pada sum-sum tulang dapat terlihat hiperplasia megakariositik. Pada trombositosis reaktif
penyakit dasar sering kali muncul, tidak terdapat splenomegali, gambaran darah tepi menunjukan
trombosit yang normal dan fungsi yang normal. Tatalaksana utama pada trombositosis reaktif
adalah dengan mengatasi penyebab dasarnya dan mencegah komplikasi seperti penggunaan
aspirin 65 mg per oral.

11. Apa saja diagnosis banding pada scenario?

Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi
a. Anemia penyakit kronik
Anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan
metabolism besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya
penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi
sumsum tulang masih cukup.
b. Thalasemia
Penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau
umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal.
c. Anemia sideroblastik
Anemia dengan sideroblas cincin dalam sumsum tulang.
 Anemia Anemia akibat Anemia
Thalassemia
defisiensi besi penyakit kronik sideroblastik
MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
Besi serum Menurun Menurun Normal Normal
TIBC Normal / Normal /
Meningkat Menurun
Meningkat Meningkat
Besi sumsum tulang Positif dengan
Negatif Positif Positif kuat
ring sideroblastik
Protoporfirin
Meningkat Meningkat Normal Normal
eritrosit
Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2 meningkat Normal

12. Apa saja pemeriksaan penunjang lainnya?

Pemeriksaan diagnostik pada anemia adalah:
1. Jumlah darah lengkap (JDL) di bawah normal (hemoglobin, hematokrit dan SDM).
2. Feritin dan kadar besi serum rendah pada anemia defisiensi besi.
3. Kadar B12 serum rendah pada anemia pernisiosa.
4. Tes Comb direk positif menandakan anemia hemolitik autoimun.
5. Hemoglobin elektroforesis mengidentifikasi tipe hemoglobin abnormal pada penyakit
sel sabit.
6. Tes schilling digunakan untuk mendiagnosa defisiensi vitamin B12

Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin
Hasil pemeriksaan kadar hemoglobin disesuaikan dengan kriteria diagnosis anemia.
Angka ini harus disesuaikan terlebih dahulu, terutama bila pasien merupakan perokok
atau tinggal di dataran tinggi, karena dapat membuat kadar Hb cenderung lebih tinggi.
b. Hitung Eritrosit / RBC Indices
 Mean Corpuscular Volume (MCV)
Dilakukan untuk mengukur volume/ukuran sel darah. Nilai normal MCV adalah 80-100
fL (normositik). Nilai MCV < 80 fL menunjukkan adanya sel darah mikrositik,
sedangnkan MCV > 100 fL menunjukkan sel darah makrositik. Pada ADB, sel darah
akan ditemukan mikrositik dan terkadang normositik.
Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)
Dilakukan untuk menilai jumlah hemoglobin per sel darah.
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)
Dilakukan untuk menghintung konsentrasi hemoglobin. Pada ADB dapat ditemukan
konsentrasi menurun atau hipokromik.
c. Studi Besi Darah
Serum besi/serum iron (SI)
Kadar besi dalam darah umumnya ditemukan rendah pada ADB, namun hal ini sering
kali kurang spesifik dan kurang baik digunakan untuk mendiagnosis ADB, karena juga
bisa muncul pada jenis anemia lain. Pemeriksaan yang lebih spesifik adalah ferritin.
Kadar besi normal adalah 60 – 150 µg/dL. Pada ADB dapat ditemukan < 60 µg/dL dan <
40 µg/dL pada ADB berat.
Serum Ferritin
Nilai normal ferritin adalah 40 – 200 µg/dL. Kadar ferritin akan menurun terlebih dahulu
pada defisiensi besi (<40 µg/dL) meskipun tanpa adanya anemia. Pada ADB kadar
ferritin umumnya < 20 µg/dL.
TIBC
Kadar normal TIBC adalah 300 – 360 µg/dL. Pada ADB, TIBC umumnya ditemukan
meningkat sekitar 350 – 400 µg/dL dan > 410 µg/dL pada ADB berat.Perlu diperhatikan
bahwa penggunaan kontrasepsi oral dan kehamilan dapat menurunkan kadar TIBC,
sehingga pada pasien-pasien tersebut TIBC dapat ditemukan lebih rendah.
d. Sediaan Apusan Darah Tepi (SADT)
Pemeriksaan SADT dapat membantu penegakkan diagnosis ADB dan membantu
menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain, seperti talasemia, anemia penyakit kronis,
dan sferositosis.Hasil SADT yang dapat ditemukan pada ADB adalah: sel mikrositik
hipokromik dan sel pensil. Sel makrosit dapat muncul pada kasus ADB campuran dengan
anemia defisiensi folat. Pada 40% kasus, ADB dapat menunjukkan sel normositik.
e. Lainnya
Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk mencari sumber perdarahan, seperti:
Urinalisis. Dilakukan untuk menilai adanya perdarahan ginjal dan saluran kemih. Dapat
ditemukan hematuria baik mikro ataupun makro dan juga hemoglobinuria (perdarahan
tanpa ditemukan eritrosit).
 Tes feces darah okult (fecal occult blood test/FOBT)
Dilakukan untuk menilai adanya darah samar pada feses. Umum ditemukan positif bila
terdapat perdarahan gastrointestinal bagian atas.
Aspirasi sumsum tulang/bone marrow aspiration (BMA)
Dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding seperti anemia
sideroblastik, dll. Pemeriksaan BMA juga bisa menjadi pemeriksaan diagnostik untuk
ADB. Ditemukannya spikula pada pewarnaan Perls dapat menegakkan diagnosis ADB.
Hitung Retikulosit
Retikulosit tinggi menunjukkan peningkatan respon eritropoietik karena perdarahan atau
hemolysis. Retikulosit rendah menunjukkan kurangnya reproduksi eritrosit karena supresi
sumsum tulang.
Endoskopi
Endoskopi dilakukan untuk mengidentifikasi adanya perdarahan pada saluran
gastrointestinal bawah dan atas.

****Menentukan Penyebab ADB

Setelah diagnosis ADB ditegakkan, pemeriksaan harus dilanjutkan untuk mencari penyebab dari
ADB. Salah satu penyebab yang paling sering adalah perdarahan, resiko perdarahan meningkat
pada:
 Riwayat ulkus gasterik atau duodenal
 Varises esofagus
 Sprue seliaka
 Infeksi Helicobacter pylori
 Kelainan perdarahan herediter (von Willebrand, telangiectasia, dll)
 Donor darah lebih dari 3x dalam 1 tahun
 Hemoglobinuria
 Pelari marathon
 Keganasan gastrointestinal ataupun urinarius
 Kehilangan darah melalui pelvikovaginam