3

DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................. 2
DAFTAR ISI ............................................................................................. 3
A. Ringkasan Protokol Penelitian .............................................................. 4
B. Isu Etik yang mungkin dihadapi ............................................................. 6
C.Ringkasan Tinjauan Pustaka.................................................................... 7
D. Kondisi Lapangan ................................................................................. 10
E. Disain Penelitian ..................................................................................... 10
F. Sampling ................................................................................................. 10
G. Intervensi ............................................................................................... 11
H. Monitor Hasil ......................................................................................... 12
I. Penghentian Penelitian dan Alasannya .................................................... 12
J. Adverse Event dan Komplikasi (Kegiatan yang tidak diharapkan) ........ 12
K. Penanganan Komplikasi ......................................................................... 12
L. Manfaat ................................................................................................... 12
M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat ............................................................ 13
N. Informed Consent ................................................................................... 13
O. Wali ........................................................................................................ 13
P. Bujukan .................................................................................................. 13
Q. Penjagaan Kerahasiaan ........................................................................... 13
R. Rencana Analisis .................................................................................... 14
S. Monitor Keamanan ................................................................................ 14
T. Konflik Kepentingan .............................................................................. 14
U. Manfaat Sosial ........................................................................................ 14
V. Hak Atas Data ....................................................................................... 15
W. Publikasi ................................................................................................ 15
X. Pendanaan .............................................................................................. 15
Y. Komitmen Etik ...................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 16
LAMPIRAN .............................................................................................. 18
 4

A. Ringkasan Protokol Penelitian

1. Latar Belakang

Banyak individu yang merasakan adanya penurunan kualitas tidur. Tidur

didefinisikan sebagai suatu proses aktif berupa perubahan perilaku dan level
kesadaran yang sangat dibutuhkan dalam kehidupan.(1) Gangguan kebutuhan tidur
dapat dinilai dengan memperhatikan kualitas tidur seseorang.(2) Kualitas tidur
adalah keadaan dimana seseorang tidak hanya dapat mencapai kuantitas dan
kualitas tidur tetapi juga mampu mempertahankan tidur.(3) Kualitas tidur yang
berkurang akan berdampak buruk pada psikologis seperti susahnya berkonsentrasi
saat belajar atau mengerjakan tugas.(1)
Gangguan tidur tidak hanya terjadi pada orang dewasa maupun lansia,
melainkan juga terjadi pada remaja yang masih duduk di bangku sekolah. Belum
ada penelitian terbaru mengenai epidemiologi gangguan tidur pada remaja di
Indonesia, namun terdapat penelitian yang dilakukan oleh Haryono et al tahun 2009
menyatakan bahwa hasil prevalensi gangguan tidur pada remaja usia 12-15 tahun
di Indonesia yaitu sebesar 62,9%, dimana jenis gangguan tidur yang paling banyak
ditemukan adalah gangguan transisi bangun-tidur.4
Umumnya setiap individu memiliki perbedaan dalam waktu istirahat, tidur,
dan terbangun sesuai dengan aktivitas sehari-hari yang dijalani dan tahapan tidur
seseorang.(2) Faktanya, individu yang tinggal di pondok pesantren memiliki
aktivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang tinggal di rumah.
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah kuesioner untuk menilai kualitas
tidur. University of Pittsburgh telah melakukan uji reliabilitas kuesioner PSQI
dengan didapatkan nilai Alpha Cronbach 0,83 (reliabilitas tinggi) pada tahun
1988.(5)
Penelitian yang dilakukan oleh Driska Agustina pada 74 responden
menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi tidur santriwati Dayah
Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh diantaranya adalah penyakit fisik, life style
, stres emosional, lingkungan, obat-obatan dan subtansi lainnya, latihan fisik dan
kelelahan, serta asupan makanan.(6)
 5

Salah satu penyakit fisik yang berhubungan dalam mempengaruhi kualitas

tidur adalah Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Hal ini dibuktikan oleh
penelitian yang dilakukan oleh N Vakil et al yang melaporkan bahwa terdapat
24,9% pasien yang mengalami gangguan tidur dari 64,8% pasien dengan GERD.(7)
GERD merupakan suatu kondisi dimana melemahnya Lower Esophageal Sphincter
(LES) yang menyebabkan refluks cairan asam lambung ke dalam esofagus. (8)
Sebagian besar pasien GERD mengalami gejala refluks dikarenakan pola makan
yang buruk seperti mengkonsumsi makanan antara 2 hingga 3 jam sebelum tidur
dan juga alkohol yang dapat menjadi predisposisi pasien dengan refluks
nokturnal.(7,9) Prevalensi penyakit refluks esofageal ini di Amerika dan Eropa lebih
tinggi yaitu sebesar 20% sementara prevalensi di Asia sebesar 3-5% kecuali Jepang
dan Taiwan sebesar 13-15%.(10) Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) Indonesia menyatakan bahwa terjadi peningkatan prevalensi dari 6% di
tahun 1997 menjadi 26% di tahun 2002.(11)
Ada beberapa pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis GERD, salah
satunya adalah berupa pemeriksaan non-invasif yang dilakukan melalui wawancara
dengan kuesioner khusus yaitu Gastroesophageal Refluks Disease–Questionnaire
(GERD-Q). Dent et al melaporkan sebuah penelitian yang berjudul “Accuracy of
the diagnosis of GERD by questionnaire, physicians and a trial of PPI treatment:
The Diamond Study” pada Juni 2010, studi tersebut menyatakan bahwa sensitivitas
dan spesifisitas GERD-Q adalah 62% dan 67% jika diisi oleh pasien, 63% dan 63%
jika diisi oleh dokter keluarga, 67% dan 70% jika diisi oleh ahli gastroenterologi,
dan 54% dan 65% jika diikuti oleh tes PPI selama 2 minggu.(11)
Berdasarkan uraian diatas, faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas tidur
seseorang terutama pada individu yang tinggal di pondok pesantren tidak hanya
penyakit fisik seperti GERD. Sehingga disini peneliti tertarik untuk
mengembangkan penelitian yang dilakukan oleh Driska Agustina untuk meniliti
tentang “Perbedaan Kualitas Tidur pada Santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI
Banda Aceh yang Mengalami GERD dengan Non-GERD”.
 6

2. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kualitas tidur pada santri
Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami GERD dengan
non-GERD.

3. Metode Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan metode
cross-sectional, dimana variabel independen penelitian ini adalah GERD dan
variabel dependen yakni kualitas tidur. Teknik pengambilan sampel yang pada
penelitian ini adalah probability sampling dengan metode stratified random
sampling.(12)
Penelitian ini dilakukan mulai Bulan September hingga Oktober 2019 dan
pengambilan data dilakukan pada bulan September 2019. Instrument yang
digunakan dalam penelitian ini adalah Gastroesophageal Reflux Disease –
Questionnaire (GERD-Q) untuk penilaian GERD, dan kuesioner The Pittsburgh
Sleep Quality Index (PSQI) untuk penilaian kualitas tidur.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Isu etik yang mungkin dihadapi pada saat melakukan penelitian yaitu subjek
penelitian merasa tidak berkenan atau tidak bersedia menjadi responden penelitian.
Selain itu, kemungkinan responden akan merasa tidak nyaman karena melakukan
wawancara dan pengisian kuesioner yang cukup menyita waktu. Cara untuk
mengatasi isu etik tersebut adalah dengan memberikan penjelasan sebaik mungkin
tentang tujuan, prosedur dan manfaat yang akan didapatkan dari keikutsertaan
responden di penelitian ini. Peneliti juga akan menjelaskan bahwa penelitian ini
tidak berdampak buruk bagi responden penelitian. Selain itu, peneliti harus
memastikan bahwa setiap subyek bersedia menjadi responden sehingga
meminimalisir terjadinya ketidaknyamanan saat proses pengambilan data
dilakukan dan tidak ada unsur paksaan, ancaman maupun intimidasi apabila
responden hendak menghentikan wawancara maupun pengisian kuesioner.
Terakhir, peneliti akan memastikan bahwa proses pengambilan data dilakukan
 7

secara terpimpin dan tidak dibatasi waktu sehingga responden dapat menyesuaikan
kondisinya pada saat proses wawancara maupun pengisian kuesioner.

C. Ringkasan Tinjauan Pustaka

1. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

Penyakit GERD adalah suatu abnormalitas yang mana isi lambung refluks
terus menerus ke dalam esofagus, yang menyebabkan gejala/komplikasi yang
mengganggu serta mempengaruhi kesehatan dan kualitas hidup individu yang
menderita.(13,14) Prevalensi GERD di Asia kurang dari 5%. Tingkat kejadian lebih
rendah di negara-negara timur (India-7,5%, Malaysia-3,0%, Cina-0,8%). Di
Singapura pada tahun 1994 prevalensi GERD meningkat tajam dari 1,6% populasi
menjadi 10,6% pada tahun 2001. Di Indonesia belum ada data yang
menggambarkan penyakit ini, namun data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) menyatakan bahwa terjadi peningkatan prevalensi dari 6% di tahun 1997
menjadi 26% di tahun 2002.(11,15–17)

Faktor Risiko GERD adalah sebagai berikut :(9,18)

1. Faktor genetik dan lingkungan

2. Obesitas
3. Kehamilan
4. Obat-obatan
5. Makanan
6. Hiatus hernia
7. Merokok
Terganggunya faktor ofensif dan defensif dari sistem bahan refluksat dan
lambung mengakibatkan kondisi GERD. Yang termasuk faktor defensif adalah: (8)
1. Bagian pertama: pemisah anti refluks
2. Bagian kedua: bersihan asam
3. Bagian ketiga: resisten epitel
Diagnosis GERD ditegakkan dengan hasil anamnesis serta pengisian
kuesioner, atau berdasarkan Proton Pump Inhibitor (PPI) test.(8,10) Dent et al
melaporkan sebuah studi yang berjudul “Accuracy of the diagnosis of GERD by
 8

questionnaire, physicians and a trial of PPI treatment: The Diamond Study” pada
Juni 2010, hasil dari studi tersebut menyatakan bahwa diagnosis GERD dapat
dilakukan dengan wawancara berdasarkan gejala-gejala yang dinilai dengan
GERD-Q yang memiliki akurasi yang sama sebagai alat diagnostik berdasarkan
ketetapan dari ahli gastroenterologi. Dalam studi tersebut juga menyatakan bahwa
sensitivitas dan spesifisitas GERD-Q adalah 62% dan 67% jika diisi oleh pasien,
63% dan 63% jika diisi oleh dokter keluarga, 67% dan 70% jika diisi oleh ahli
gastroenterologi, dan 54% dan 65% jika diikuti oleh tes PPI selama 2 minggu.(11)
Secara umum dalam pelayanan kesehatan primer berdasarkan Guidelines for
the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, prinsip terapi
nya hanya dengan modifikasi gaya hidup dan terapi medikamentosa.(8)

2. Kualitas Tidur
Tidur adalah suatu proses aktif baik berupa perubahan kesadaran dan
perilaku. Hal yang mencirikan tidur adalah dorongan kuat untuk mencari tempat
yang nyaman, sepi, dan hangat untuk berdiam disana selama beberapa jam.(19,20)
Dalam siklus tidur kita mengalami tidur non-REM (tidur gelombang lambat)
sebelum masuk ke tidur REM (tidur paradoksal).(20) Tidur non-REM sekitar 70%
hingga 80% dari total waktu tidur sedangkan tidur REM menyumbang sisa 20%
hingga 25% dari total waktu tidur.(21) Selama tidur, siklus non-REM dan REM terus
bergonta–ganti. Setiap siklus berlansung sekitar 90 menit dengan 20–30 menit
terdiri atas tidur REM.(19)
Tidur sangat bermanfaat untuk kesehatan jantung, terlihat dengan denyut
jantung turun 10 sampai 20 kali setiap menit selam tidur. Selain itu, selama tidur
terdapat perbaikan dan pembaharuan sel epitel dan khusus seperti sel otak oleh
karena tubuh melepaskan hormon pertumbuhan.(22) Fungsi terpenting tidur
gelombang lambat adalah menurunkan metabolisme otak dan memungkinkannya
beristirahat. Sedangkan, tidur REM untuk mendorong perkembangan otak.
Kekurangan tidur dapat mengganggu kemampuan–kemampuan kognitif; sebagian
orang melaporkan distorsi perseptual atau bahkan halusinasi, dan sulit
berkonsentrasi saat belajar dan melaksanakan tugas.(19)
 9

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah kuesioner untuk menilai
kualitas tidur. Kualitas tidur adalah keadaan dimana seseorang tidak hanya dapat
mencapai kuantitas dan kualitas tidur tetapi juga mampu mempertahankan tidur.
Kualitas tidur menggambarkan bahwa seseorang mendapat jumlah istirahat yang
sesuai dengan kebutuhan.(3) University of Pittsburgh telah melakukan uji reliabilitas
kuesioner PSQI dengan didapatkan nilai Alpha Cronbach 0,83 (reliabilitas tinggi)
pada tahun 1988.(5)

Faktor yang mempengaruhi kualitas tidur : (3,22,23,24)

1. Stres atau kecemasan
2. Penyakit fisik
3. Pola makan buruk
4. Merokok
5. Berolahraga
6. Obat-obatan

3. Pengaruh GERD terhadap Kualitas Tidur

Penyakit refluks esofageal ini akan sangat menggangu kualitas tidur akibat
ketidakseimbangan faktor defensif dari sistem pertahanan esofagus dan bahan
refluksat lambung pada bagian pertama yaitu pemisah anti refluks atau LES. Pada
GERD, terdapat gangguan pada LES oleh karena turunnya tekanan LES akibat dari
penggunaan obat –obatan, faktor hormonal , makanan, atau kelainan struktural yang
menyebabkan terjadinya aliran retrograde dari lambung ke esofagus.(8) Secara
patofisiologi, faktor-faktor risiko yang berhubungan dalam mempengaruhi kualitas
tidur pada GERD adalah akibat pola makan yang buruk seperti mengkonsumsi
makanan antara 2 hingga 3 jam sebelum tidur dan juga alkohol yang dapat menjadi
predisposisi pasien dengan refluks nokturnal.(7,9)
Penelitian terkait yang dilakukan oleh Driska Agustina pada Santriwati
Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh dengan 74 responden menyatakan
bahwa gambaran faktor penyakit fisik yang mempengaruhi tidur remaja, mayoritas
berada pada golongan rendah yaitu sebanyak 51,4% dengan salah satu riwayat
masalah kesehatan yang dialami responden yaitu maag dalam 3 bulan terakhir
sebanyak 11,9%.(6) Studi perawatan primer di Kanada, juga menyatakan bahwa
 10

55% pasien dengan penyakit refluks yang memiliki kontrol PPI yang tidak lengkap
melaporkan adanya gangguan tidur yang memiliki efek mendalam pada kualitas
hidup pasien dengan GERD. Penelitian lainnya oleh N Vakil et al juga melaporkan
bahwa terdapat 24,9% pasien yang mengalami gangguan tidur dari 64,8% pasien
dengan GERD.(7)

D. Kondisi Lapangan

1. Lokasi penelitian adalah di Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh
2. Lokasi penelitian merupakan sekolah berasrama yang memiliki aktivitas yang
lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang tinggal di rumah
3. Lokasi penelitian memiliki ruangan kelas yang layak dan nyaman untuk
melakukan wawancara dan pengisian kuesioner

E. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional analitik

dengan desain cross-sectional di mana variabel independen dan dependen
dikumpulkan secara bersamaan pada suatu waktu. Variabel dependen dalam
penelitian ini adalah kualitas tidur dan GERD sebagai variabel independen.
Hipotesis dari penelitian ini terdapat adanya perbedaan kualitas tidur pada santri
Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami GERD dengan
non-GERD. Selanjutnya, akan dilakukan analisis univariat untuk
mendeskripsikan frekuensi masing-masing variabel. Analisis bivariat penelitian
ini menggunakan uji statistik Chi-Square untuk mencari hubungan masing-
masing variabel dependen dan independen dengan α = 0,05 dan 95% Confidence
Interval (CI).
F. Sampling

Sampel penelitian ini adalah bagian dari seluruh santri Madrasah Aliyah
Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang berjumlah 362 santri yang
terdiri dari 12 kelas. Menentukan layak tidaknya sampel yang mewakili
keseluruhan populasi untuk diteliti harus berdasarkan kriteria sebagai berikut:
 11

1. Kriteria Inklusi
Santri aktif Madrasah Aliyah Dayah Modern Darul Ulum Banda Aceh yang
bersedia menjadi responden
2. Kriteria Eksklusi
Penderita Gastroesophageal Reflux Desease (GERD) yang sudah dilakukan
tindakan Esophagogastroduodenoscopy (EGD) dengan diagnosis Non-
Erosive Reflux Desease (NERD), dispepsia, gastritis, hepatitis, atau
pankreatitis.

Terlebih dahulu peniliti mengumpulkan data santri melalui kepala pengajaran

Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh, kemudian setelah didapatkan besar
jumlah sampel dengan menerapkan rumus Lemeshow (1991) yaitu 187 santri, maka
selanjutnya pemilihan sampel dilakukan dengan tehnik probability sampling
dengan metode stratified random sampling yaitu dengan tehnik lotre, kemudian
menentukan jumlah sampel dari tiap-tiap kelas dengan menggunakan rumus
proportional sampling sebagai berikut:(12)
𝑁𝑖
ni = 𝑥𝑛
𝑁

Keterangan :
ni : Jumlah anggota sampel menurut strata
n : Jumlah anggota sampel seluruhnya
Ni : Jumlah anggota populasi menurut strata
N : Jumlah anggota populasi seluruhnya

Kemudian nama-nama sampel tersebut dibuatkan lotre sesuai dengan jumlah

anggota perkelasnya. Contohnya untuk kelas 10A berjumlah 32 orang, setelah
dilakukan perhitungan dengan rumus proportional sampling didapatkan sampel
yang diambil dari kelas10A adalah 17 santri, maka dibuatkan lotre nomor 1 sampai
32, selanjutnya nomor-nomor tersebut dilotre, 17 nomor pertama yang keluar akan
disesuaikan dengan nomor absen masing-masing dan dijadikan sebagai sampel
dalam penelitian.
G. Intervensi

Tidak ada intervensi yang diberikan pada subjek penelitian.

 12

H. Monitor Hasil

Tidak relevan
I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Penghentian penelitian akan dilakukan apabila pengambilan data telah selesai

dilakukan atau subjek tidak setuju untuk menjadi responden.
J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian yang Tidak Diharapkan)

Tidak ada adverse event dan komplikasi pada penelitian ini.

K. Penanganan Komplikasi

Tidak relevan.
L. Manfaat

1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini memiliki manfaat teoritis yaitu sebagai pengembangan ilmu
pengetahuan dan wawasan terkait.
2. Manfaat Praktis
1. Bagi instansi terkait
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi mengenai perbedaan
kualitas tidur pada santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh
yang mengalami GERD dengan non-GERD. Sehingga dapat diberikan
intervensi yang berbeda pula dalam mengatasi kualitas tidur yang buruk
pada santri dengan edukasi dan upaya pencegahan terjadinya GERD.
2. Bagi tenaga kesehatan
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pihak tenaga medis,
baik dokter maupun perawat sebagai strategi pencegahan kejadian GERD
dan gangguan kualitas tidur.
3. Bagi peneliti lainnya
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai sumber referensi untuk penelitian-
penelitian selanjutnya terkait GERD, kualitas tidur, pengaruh GERD
terhadap kualitas tidur ataupun perbedaan kualitas tidur pada yang
mengalami GERD dengan non-GERD.
 13

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Hasil penelitian ini akan diarsipkan di ETD Universitas Syiah Kuala dan
di Perpustakaan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala sehingga apabila
dibutuhkan sewaktu-waktu dapat dijadikan referensi penelitian lebih lanjut atau
referensi sosialisasi kepada masyarakat.
N. Informed Consent

Informed Consent diberikan secara tertulis didalam lembaran informed

consent penelitian yang tercantum identitas diri peneliti, penjelasan tujuan
pengisian kuesioner dan kontak yang dapat dihubungi apabila ada hal yang ingin
ditanyakan oleh responden penelitian. Dalam penelitian ini, peneliti akan
melakukan informed consent kepada responden dan wali dalam hal ini orang tua
(jika ada), wali kelas atau guru yang sedang mengajar secara lansung untuk
mengkonfirmasi kesediaan dalam melakukan wawancara dan menjawab kuesioner.
O. Wali

Subjek dalam penelitian ini masih berusia dibawah 18 tahun, sehingga

dibutuhkan persetujuan dari orang tua/wali dalam hal ini wali kelas atau guru
yang sedang mengajar untuk dapat dilakukan penelitian pada subjek tersebut.
Persetujuan ditujukkan dengan menandatangani lembar persetujuan wali
(informed consent).
P. Bujukan

Insentif yang akan diberikan oleh peneliti kepada responden yang bersedia
menjadi subjek penelitian dan menjawab seluruh pertanyaan dari kuesioner adalah
berupa makanan ringan.
Q. Penjagaan Kerahasiaan

Tidak relevan
 14

R. Rencana Analisis

Analisis data dalam penelitian ini meliputi :

1. Analisis univariat
Analisa ini digunakan untuk menggambarkan masing-masing variabel
independen dan dependen untuk melihat variasi dari variabel tersebut. Analisa
ini akan menghasilkan data frekuensi dan persentase dari setiap variabel.
2. Analisis bivariat
Analisis bivariat digunakan untuk menjelaskan hubungan antar variabel yang
diduga memiliki hubungan yang bermakna. Uji hipotesis digunakan dengan
menggunakan uji Chi-Square yang dilakukan menggunakan perangkat
komputer dengan software SPSS for Windows, dengan kriteria hubungan
ditetapkan berdasarkan p-value (probabilitas) yang dihasilkan dengan 95% CI
dan kriteria sebagai berikut:

1. Jika p-value <0,05 maka terdapat adanya perbedaan kualitas tidur pada
santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami
GERD dengan non-GERD.
2. Jika p-value >0,05 maka tidak terdapat adanya perbedaan kualitas tidur
pada santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami
GERD dengan non-GERD.

S. Monitor Keamanan

Keamanan yang dilakukan adalah tetap menjaga kerahasiaan data subjek

dengan menggunakan inisial nama.
T. Konflik Kepentingan

Pada penelitian ini kemungkinan tidak ditemukannya konflik kepentingan.

U. Manfaat Sosial

Hasil penelitian ini akan bermanfaat kepada masyarakat terutama orang

tua yang memiliki anak dengan GERD, sehingga dapat meningkatkan kesadaran
akan pentingnya melakukan terapi sejak dini serta pencegahan sehingga
meminimalisir dampak negatif yang diakibatkan oleh gejalanya.
 15

V. Hak Atas Data

Pada penelitian ini, hak atas datanya adalah peneliti sendiri yang berhak
mempublikasikan hasil penelitiannya.
W. Publikasi

Data hasil penelitian akan dipublikasikan pada laman Universitas Syiah

Kuala dimana pada data hasil penelitian yang dipublikasikan ini tidak akan
menampilkan data umum responden seperti nama, umur, kelas, dan lain-lain,
artinya kerahasiaan data responden tetap terjaga.
X. Pendanaan

Sumber dana pada penelitian ini didanai oleh peneliti sendiri. Dana
dipergunakan untuk memperbanyak lembar pengumpul data dan percetakan hasil
laporan penelitian.
Y. Komitmen Etik

1. Semua prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan peneliti patuhi,
2. Bila terdapat bukti adanya pemalsuan data maka akan ditangani sesuai
kebijakan yang berlaku.

Dengan ini, peneliti menyatakan akan mematuhi prinsip-prinsip etik yang tertuang
dalam pedoman ini.

Banda Aceh, 06 September 2019

Peneliti Utama

Siti Muhardiannisa
NIM 1607101010031
 16

AA. Daftar Pustaka

1. Walia HK, Mehra R. Overview of common sleep disorders and intersection

with dermatologic conditions. Int J Mol Sci. 2016;17(5).

2. Sutrisno R, Faisal, Huda F. Perbandingan Kualitas Tidur Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang Menggunakan dan tidak
Menggunakan Cahaya Lampu Saat Tidur. JSK. 2017;3:74.

3. Cicik S. Beberapa Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Tidur pada

Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
Semarang. J Kesehat Masy. 2012;1(2).

4. Haryono A, Rindiarti A, Arianti A, Pawitri A, Ushuluddin A, Setiawati A, et

al. Prevalensi Gangguan Tidur pada Remaja Usia 12- 15 Tahun di Sekolah
Lanjutan Tingkat Pertama. Sari Pediatr. 2009;11(3):149–54.

5. Martha FY, Wantiyah, Perdani JP. The Effect of Dzikir Therapy on Sleep
Quality of College Students at School of Nursing University of Jember.
NurseLine J. 2017;2(1):54.

6. Driska A. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tidur Santriwati Dayah

Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh. Banda Aceh: Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala; 2018.

7. Vakil N, Wernersson B, Wissmar J, Dent J. Sleep disturbance due to

heartburn and regurgitation is common in patients with functional dyspepsia.
United Eur Gastroenterol J. 2016;4(2):191–8.

8. Pb A, Skp IDI, Saputera MD, Budianto W. Diagnosis dan Tatalaksana

Gastroesophageal Reflux Disease ( GERD ) di Pusat Pelayanan Kesehatan
Primer. 2017;44(5):329–32.

9. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical

manifestations. Clevel Clin J Med. 2014;(May).

10. Chris T, Frans L, Sonia H, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran Edisi
Ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. 607-611 p.

11. Ummu Habibah AF. Diagnostic Approach to Gastroesophageal Reflux

Disease: The Role of GERD Questionnaire and PPI Test. Indones J
Gastroenterol, Hepatol Dig Endosc. 2015;

12. Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta;

2012.
 17

13. Cuesta JLT, Study G. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux

disease : recommendations of the Asociación Mexicana. Integr Med Res
[Internet]. 2016;81(4):208–22. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmxen.2016.09.002

14. The Indonesian Society of Gastroenterology. National Consensus on the

Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Indonesia. Acta Med
Indones [Internet]. 2014;46(3):263–71. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156361

15. Singhal V, Khaitan L. Gastroesophageal Reflux Disease : Diagnosis and

Patient Selection. Indian J Surg. 2014;76(December):453–60.

16. Badillo R, Francis D, Badillo R, Francis D, Gastroenterology D. Diagnosis

and treatment of gastroesophageal reflux disease. World J Gastrointest
Pharmacol Ther. 2014;5(3):105–12.

17. Aparecida M, Arruda C De. Diagnosis and Management of Gatroesophageal

Reflux Desease. ABCD Arq Bras Cir Diq. 2014;27(3):210–5.

18. Naomi DA. Obesity as Risk Factor of Gastroesophageal Reflux Disease. J

Major. 2014;3:22–6.

19. R. CN. Fisiologi Perilaku Edisi Kesebelas Jilid 1. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2012. 310 p.

20. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel Ke Sistem, 6th Ed. Jakarta: EGC;
2012.

21. Khanijow V, Prakash P, Emsellem HA, Borum ML, Doman DB. Sleep
dysfunction and gastrointestinal diseases. Gastroenterol Hepatol.
2015;11(12):817–25.

22. Wahyu DA. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kecenderungan Kesulitan

Tidur pada Mahasiswa yang Menyusun Skripsi. UIN Sunan Ampel
Surabaya; 2014.

23. NS M. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tidur pada Lanjut Usia di Desa

Meunasah Balek Kecamatan Kota Meureudu Kabupaten Pidie Jaya. J lmu
Keperawatan dan Kebidanan. 1:7–9.

24. Munardi. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Tidur pada Pasien dengan
Perubahan Fungsi Pernafasan di Badan Pelayanan Kesehatan RSU Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. J Keperawatan Indones. 2003;7(2):48–53.
 18

AB. LAMPIRAN

LAMPIRAN 1: Penjelasan Sebelum Persetujuan

Kepada Yth
Sdr. …….....
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siti Muhardiannisa
NIM : 1607101010031
Alamat : Jl. Geulumpang, Ds. Meunasah Papeun, Kec. Krueng Barona Jaya,
Kab. Aceh Besar
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
No. HP : 085215192193
Email : siti.muhardiannisa98@gmail.com
Memohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai orang tua/wali untuk
mengikutsertakan anaknya dalam penelitian yang sedang saya kerjakan sebagai
syarat untuk mendapatkan gelar S-1 (sarjana). Adapun judul penelitiannya adalah
““Perbedaan Kualitas Tidur pada Santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI
Banda Aceh yang Mengalami GERD dengan Non-GERD” yang dibimbing oleh
dr. Masra Lena Siregar, Sp.PD dan dr. Benny Kurnia, Sp.THT-KL di mana
penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kualitas tidur pada santri
Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami GERD dengan
non-GERD. Gastroesophageal Reflux Disease yang biasa disebut GERD atau
naiknya asam lambung ke tenggorokan adalah suatu keadaan ketika cairan di
lambung berbalik naik ke kerongkongan. Cairan tersebut dapat memicu peradangan
dan mengiritasi lapisan dalam kerongkongan sehingga menimbulkan gejala-gejala
yang menggangu.
Ada beberapa prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini dan
membutuhkan waktu selama 10 hingga 15 menit, yaitu pertama orang tua/wali dan
calon responden akan diberikan penjelasan mengenai penelitian dan
 19

menandatangani lembar persetujuan menjadi responden penelitian apabila bersedia

dan jika orang tua/wali atau calon responden tidak bersedia maka dapat
mengundurkan diri dari subjek penelitian. Setelah penandatanganan lembar
persetujuan, maka responden akan di wawancarai dengan pertanyaan yang ada pada
kuesioner Gastroesophageal Reflux Disease – Questionnaire (GERD-Q) untuk
menilai GERD. Setelah itu, responden akan diminta untuk mengerjakan kuesioner
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) untuk menilai kualitas tidur. Dalam
rangka pengumpulan data ini tidak terdapat bahaya/risiko yang akan didapatkan
oleh responden, maka saya memohon kesediaan dan bantuan anak dari Bapak/Ibu
untuk meluangkan waktu mengisi kuesioner ini. Hasil dari kuesioner ini akan
digunakan sepenuhnya untuk kepentingan penelitian dan jawaban dari kuesioner ini
akan terjamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan makanan ringan sebagai
kompensasi atas keikutsertaan responden menjadi subjek penelitian.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai pengembangan ilmu pengetahuan dan
wawasan serta dapat menjadi informasi mengenai perbedaan kualitas tidur pada
santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami GERD
dengan non-GERD, sehingga bisa dijadikan edukasi kepada orangtua/wali untuk
mengatasi kualitas tidur yang buruk pada santri dengan edukasi dan upaya
pencegahan terjadinya GERD.
Besar harapan saya agar anak dari Bapak/Ibu dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini, sehingga nantinya pengetahuan tersebut dapat dipergunakan sebaik
mungkin oleh tenaga medis maupun masyarakat. Demikian penjelasan ini, saya
sampaikan terima kasih atas perhatian dan kerja sama.

Banda Aceh, 2019

Peneliti,

Siti Muhardiannisa
 20

LAMPIRAN 2 : Kesediaan Menjadi Responden (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan mengenai tujuan
penelitian, prosedur penelitian, risiko, manfaat penelitian, dan hak-hak anak saya
yang berkaitan dengan penelitian ini, maka dengan ini saya yang bertanda tangan
di bawah ini, menyatakan secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia mengizinkan
anak saya yang beridentitas sebagai berikut :
No. Responden * : *diisi oleh peneliti
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas :
Ikut berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh Sdri. Siti
Muhardiannisa, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, dengan
judul “Perbedaan Kualitas Tidur pada Santri Dayah Modern Darul Ulum
YPUI Banda Aceh yang Mengalami GERD dengan Non-GERD”.
Saya memahami bahwa keikutsertaan anak saya menjadi responden pada
penelitian ini sangat besar manfaatnya untuk mengetahui perbedaan kualitas tidur
pada santri Dayah Modern Darul Ulum YPUI Banda Aceh yang mengalami GERD
dengan non-GERD dan tidak ada resiko yang terjadi dalam partisipasi pada
penelitian ini. Saya juga mengerti bahwa data dan identitas yang diminta semata-
mata hanya untuk kepentingan penelitian dan bersifat rahasia.

Banda Aceh, 2019

( )
Orang Tua/Wali Responden
 21

LAMPIRAN 3 : Gatroesophageal Reflux Desease-Questionnaire (GERD-Q)

GATROESOPHAGEAL REFLUX DESEASE-QUESTIONNAIRE (GERD-Q)

No. Responden * : *diisi oleh peneliti

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas :

 Pernah dilakukan tindakan Esophagogastroduodenoscopy (EGD) dengan

diagnosis NERD, dispepsia, gastritis, atau pankreatitis (Ya/Tidak) *)coret
yang tidak perlu

Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir.

Berikan tanda centang () hanya pada satu tempat untuk setiap pertanyaan dan
hitunglah poin GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin pada setiap pertanyaan.
Frekuensi skor (poin) untuk
gejala
No. Pertanyaan
0 1 2-3 4-7
hari hari hari hari
1. Seberapa sering Anda mengalami perasaan terbakar di
0 1 2 3
bagian belakang tulang dada Anda (heartburn)?
2. Seberapa sering Anda mengalami naiknya isi lambung
0 1 2 3
kearah tenggorokan/mulut Anda (regurgitasi)?
3. Seberapa sering Anda mengalami nyeri ulu hati? 3 2 1 0
4. Seberapa sering Anda mengalami mual? 3 2 1 0
5. Seberapa sering Anda mengalami kesulitan tidur
malam oleh karena rasa terbakar di dada (heartburn) 0 1 2 3
dan/atau naiknya isi perut?
6. Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk
rasa terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi
0 1 2 3
perut (regurgitasi), selain yang diberikan oleh dokter
Anda? (seperti obat maag yang dijual bebas)
 22

Bila poin GERD-Q Anda ≤ 7,

kemungkinan Anda tidak
menderita GERD
Hasil
Bila poin GERD-Q Anda 8-18,
kemungkinan Anda menderita
GERD

Dokter Pendamping, Enumerator

( ) ( )
NIP NIM
 23

LAMPIRAN 4 : Kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

KUESIONER THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

No. Responden * : *diisi oleh peneliti

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kelas :
A. Petunjuk Pengisian Kuesioner
Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Saudara/i selama satu
bulan terakhir saja. Jawaban Saudara/i harus menunjukkan jawaban paling akurat
untuk menggambarkan kebiasaan tidur Saudara/i pada siang dan malam hari selama
satu bulan terakhir. Untuk pertanyaan nomor 1-4 jawaban dengan angka, sedangkan
jawaban untuk nomor 5-9 cukup dengan memberi tanda () pada salah satu kolom
pilihan jawaban yang ada. Silahkan menjawab seluruh pertanyaan berikut ini :
1. Selama satu bulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya mulai tidur di
malam hari?
…………. : …………
2. Selama satu bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda membutuhkan
waktu untuk dapat tertidur di malam hari?
…………………….... menit
3. Selama satu bulan terakhir, pada pukul berapa Anda biasanya bangun tidur di
pagi hari untuk melakukan aktivitas sehari-hari?
…………. : …………
4. Selama satu bulan terakhir, berapa jam Anda dapat tidur di malam hari?
…………………….... jam
Selama sebulan terakhir, Tidak <1x 1-2 x ≥3x
5 seberapa sering Anda pernah seminggu seminggu seminggu
. mengalami gangguan tidur,
yang disebabkan karena :
a. Tidak bisa memulai tidur
dalam waktu 30 menit
 24

b. Bangun tersentak di
tengah malam atau terlalu
pagi sekali
c. Sering terbangun karena
hanya ingin ke toilet
(kamar kecil)
d. Susah bernafas akibat
hidung tersumbat atau
sesak
e. Batuk atau mendengkur
dengan terlalu kuat
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk seperti
disiksa, dikejar
pembunuh/hewan
i. Merasakan nyeri kepala
atau nyeri bagian tubuh
lainnya
j. Alasan lain, jelaskan
……………………………
……...
Selama sebulan terakhir, Sangat Cukup Sangat
Buruk
6 bagaimana kualitas tidur baik baik buruk
. Saudara/i secara
keseluruhan
Selama satu bulan terakhir Tidak <1x 1-2 x ≥3x
seberapa sering Saudara/i pernah seminggu seminggu seminggu
7
mengkonsumsi obat untuk
.
membantu agar dapat
tertidur?
 25

Selama satu bulan terakhir

seberapa sering Saudara/i Tidak <1x 1-2 x ≥3x

8 merasa mengantuk saat pernah seminggu seminggu seminggu

. mengemudi, makan, atau

melakukan kegiatan
lainnya?
Selama satu bulan terakhir Tidak
Hanya
seberapa besar masalah ada Beberapa Masalah
9 sedikit
yang Saudara/i alami, masala masalah yang besar
. masalah
sehingga berusaha untuk h
menyelesaikannya?

Penilaian PSQI
Komponen 1 : Kualitas tidur subjektif – pertanyaan no.6
Respon terhadap pertanyaan no.6 Skor
Sangat baik 0
Cukup baik 1
Buruk 2
Sangat buruk 3
Skor komponen 1 : ⸏

Komponen 2 : Latensi tidur - pertanyaan no.2 dan no.5a

Respon terhadap pertanyaan no.2 Subskor
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3

Respon terhadap pertanyaan no.5a Subskor

Tidak pernah 0
< 1x seminggu 1
 26

1-2 x seminggu 2
≥ 3 x seminggu 3

Respon terhadap pertanyaan no.2 dan

Skor
5a
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2 : ⸏

Komponen 3 : Lamanya tidur – pertanyaan no.4

Respon terhadap pertanyaan no.4 Skor
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3
Skor komponen 3 : ⸏

Komponen 4 : Efisiensi tidur – pertanyaan no.1, 3, dan 4

Efisiensi tidur = (jumlah total jam tidur / total waktu di tempat tidur) x 100%
Total jumlah jam tidur dari pertanyaan no.4
Total jumlah waktu di tempat tidur dari pertanyaan no.1 dan 3
Efisiensi Tidur Skor
> 85% 0
75-84% 1
65-74% 2
< 65% 3
 27

Skor komponen 4 : ⸏

Komponen 5 : Gangguan tidur – pertanyaan no.5b – 5j

Skor pertanyaan no.5b – 5j Skor
Tidak pernah 0
< 1 x seminggu 1
1-2 x seminggu 2
≥ 3 x seminggu 3

Jumlah skor pertanyaan no.5b -5j Skor

0 0
1-9 1
10-18 2
19-27 3
Skor komponen 5 : ⸏

Komponen 6 : Pemakaian obat tidur – pertanyaan no.7

Respon terhadap pertanyaan no.7 Skor
Tidak pernah 0
< 1 x seminggu 1
1-2 x seminggu 2
≥ 3 x seminggu 3
Skor komponen 6 : ⸏

Komponen 7 : Disfungsi pada siang hari – pertanyaan no.8 dan no.9

Respon terhadap pertanyaan no.8 Skor
Tidak pernah 0
 28

< 1 x seminggu 1
1-2 x seminggu 2
≥ 3 x seminggu 3

Respon terhadap pertanyaan no.9 Skor

Tidak ada masalah sama sekali 0
Sedikit masalah 1
Beberapa masalah 2
Masalah besar 3

Jumlah subskor untuk pertanyaan no.8

Skor
dan 9
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 7 : ⸏

Jumlah total skor PSQI (jumlah ketujuh komponen) : ⸏

Kualitas Tidur Baik : ≤ 5
Kualitas Tidur Buruk : > 5
 29

LAMPIRAN 5 : Biodata Penulis

I. Identitas Diri
1. Nama : Siti Muhardiannisa
2. Tempat/Tanggal Lahir : Karang Anyar, 07 Mei 1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status : Belum Menikah
7. Alamat : Jl. Geulumpang, Ds. Meunasah Papeun,
Kec. Krueng Barona Jaya, Kab. Aceh
Besar
8. No.HP : 085215192193
9. E-mail : siti.muhardiannisa98@gmail.com
10. Riwayat Pendidikan
a. SD : SDN 03 Keude Siblah Blangpidie
b. SMP : SMP Tunas Nusa
c. SMA : SMAN Unggul Tunas Bangsa
11. Tahun Masuk Universitas : 2016
12. Nomor Induk Mahasiswa : 1607101010031
13. Program Studi : Pendidikan Dokter
14. Pekerjaan Sekarang : Mahasiswi
II. Identitas Orang Tua
1. Nama Ayah : Drs. Ridwan
2. Pekerjaan Ayah : PNS
3. Nama Ibu : Dra. Safariyah
4. Pekerjaan Ibu : PNS
5. Alamat Lengkap Orang Tua : Jl. Cot Seutui, Keude Siblah,
Blangpidie, Aceh Barat Daya