FOME 2 DM Alhamdulillah Fix

Laporan Family Oriented Medical Education
PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI

USIA 52 TAHUN DIABETES MELITUS DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN
KELUARGA MENENGAH DAN ASPEK EKONOMI MENENGAH
Kelompok 559-A
Anggota Kelompok:
Lastry Wardani G99172101
Rizka Rahma Diani G99172012
Made Ari Siswadi G99162119
Ichsan Maulana G99162113

Muhammad Hafizhan G99172120
Marcelina EAU Sagrim G99172019
Edwina Ayu Dwita G99162111
Fauzi Novia IT G99172075
Farha Naily Fawzia G99162105
Pembimbing :
Balgis, dr., M.Sc., CM.FM., AIFM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT-KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2018
1
LEMBAR PENGESAHAN
PEMBIMBING PUSKESMAS
Laporan Kegiatan Kelompok dengan Judul :

Yang disusun oleh :
KELOMPOK 559-A


Farha Naily Fawzia G99162105
Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Plupuh II

Pembimbing Kedokteran Keluarga
Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
dr. Enny Suramto

NIP. 19760616 200701 2 026
2
LEMBAR PENGESAHAN
PEMBIMBING FAKULTAS
Laporan Kegiatan Kelompok dengan Judul :

Yang disusun oleh :

KELOMPOK 557-A


Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Kepala Bagian IKM-KP FKUNS Pembimbing FOME-IKM FK UNS
Dr. dr. Eti Poncorini P., M.Pd Balgis, dr., M.Sc., CM.FM., AIFM
NIP. 19750311 200212 2 002 NIP.19640719 199903 2 003
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas limpahan rahmat dan karunia-Nya yang selalu diberikan kepada penulis
sehingga dapat mengikuti kegiatan pembelajaran di Puskesmas Plupuh II, serta
dapat menyelesaikan laporan kelompok kepaniteraan klinik bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM) dengan judul “Pendekatan Kedokteran Keluarga
Pada Seorang Laki-Laki Usia 52 Tahun Diabetes Melitus dengan Tingkat
Pendidikan Keluarga Menengah dan Aspek Ekonomi Menengah”.
Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam menempuh

kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKM) Fakultas Kedokteran UNS.
Dalam penyusunan laporan ini, penulis mendapat banyak sekali bantuan dan
pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terimakasih kepada:
1. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
2. Dr. dr. Eti Poncorini Pamungkasari, M.Pd, selaku Kepala Bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
3. dr. Balgis, M.Sc., CM.FM., AIFM, selaku pembimbing FOME IKM/FK UNS.
4. dr. Enny Suramto, selaku Kepala Puskesmas Plupuh II, Sragen dan
pembimbing FOME.
5. Seluruh staf di Puskesmas Plupuh II dan seluruh staf bagian IKM FK UNS.
6. Semua pihak lain yang telah membantu dalam penulisan laporan ini.
Surakarta, Agustus 2018
Kelompok 559-A IKM/FK UNS
4
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ 2
KATA PENGANTAR ................................................................................................. 4
DAFTAR ISI................................................................................................................... 5
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR ....................................................................... 7
TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA ....................... 9
A. Anggota Keluarga ......................................................................... 9
B. Kesimpulan...................................................................................... 9
TAHAP II. STATUS PASIEN .................................................................................. 10
A. Identitas Pasien............................................................................... 10
B. Riwayat Penyakit ........................................................................... 10
C. Anamnesis Sistemik...................................................................... 13
D. Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 15
E. Daftar Masalah ............................................................................... 16
F. Diagnosis ......................................................................................... 16
G. Terapi ................................................................................................ 16
H. Perencanaan .................................................................................... 17
TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA ..................... 22
A. Fungsi Holistik ............................................................................... 22
B. Fungsi Fisiologis............................................................................ 25
C. Fungsi Patologis ............................................................................. 27
D. Siklus Kehidupan Keluarga ........................................................ 28
E. Genogram ........................................................................................ 31
F. Pola Interaksi Keluarga................................................................ 32
G. Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan ................................. 32
H. Faktor Non Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan ....... 33
I. Identifikasi Outdoor dan Indoor ................................................ 36
TAHAP IV. TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 37
TAHAP V. DIAGNOSIS HOLISTIK ..................................................................... 62
A. Diagnosis Holistik ......................................................................... 62
5
B. Five Family Oriented Question ................................................. 63
C. Mandala Of Health ....................................................................... 65
TAHAP VI. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF .............................. 66
A. Saran Komprehensif ..................................................................... 66
B. Progress Note ................................................................................. 68
SIMPULAN DAN SARAN........................................................................................ 70
A. Simpulan .......................................................................................... 70
B. Saran .................................................................................................. 70
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 71
LAMPIRAN .................................................................................................................... 73
6
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang Hidup dalam Satu Rumah .............. 9
Tabel 2. Deteksi Dini Kelainan Kaki Risiko Tinggi........................................... 14
Tabel 3. Pengaturan Jadwal Makan ......................................................................... 18
Tabel 4. DAAS test........................................................................................................ 22
Tabel 5. Skoring DAAS test ...................................................................................... 24
Tabel 6. APGAR Anggota Keluarga Tn. K ................................................. 26
Tabel 7. SCREEM Keluarga Tn. K ............................................................. 27
Tabel 8. Keadaan rumah Tn. K .................................................................... 33
Tabel 9. Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosis Diabetes dan
Prediabetes ................................................................................................... 43
Tabel 10. Kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa
sebagai kriteria TGT dan GDPT .................................................................. 44
Tabel 11. Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO
terhadap penurunan A1C ............................................................................. 55
Tabel 12. Obat Anti Hiperglikemia Oral ..................................................... 56
Tabel 13. Kriteria pengendalian DM ........................................................... 61
7
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Genogram keluarga Tn. K.................................................................... 31

Gambar 2. Pola interaksi keluarga Tn. K .............................................................. 32
Gambar 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan
Keluarga Tn. K .................................................................................................................. 35
Gambar 4. Denah rumah Tn. K ............................................................................... 36
Gambar 5. The Ominous Octet, delapan organ yang berperan dalam
pathogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2 ................................................ 38
Gambar 6. Skema penggolongan keluhan DM di Indonesia ...................... 44
Gambar 7. Algoritma pencegahan DM tipe 2 ............................................. 47
Gambar 8. Alogaritma Pengelolaan DM tipe 2 .......................................... 58
Gambar 9. Mandala of Health .................................................................... 65
8
TAHAP I
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
A. Anggota Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. K
Alamat : Plupuh, Sragen
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Struktur Komposisi Keluarga :
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga
No Nama Kedu- L/ Umur Pendi- Pekerjaan Ket.
Dukan P dikan
Kepala Pedagang
1 Tn. K L 52 th SMP Pasien
keluarga HIK
Tinggal
2 Ny. E Istri P 48 th SMP Penjahit
serumah
Tinggal
3 Tn. F Anak L 25 th SMA Pelajar
serumah
Tinggal
4 Nn. D Anak P 19 th SMA Pelajar
serumah
Sumber : Data primer, Agustus 2018
B. Kesimpulan
Pasien hidup dalam keluarga bentuk nuclear family. Pasien Tn. K berusia 52
tahun adalah kepala keluarga, Ny. E usia 48 tahun sebagai istri dari pasien, Tn.F usia 25
tahun dan Nn. D sebagai anak pasien. Mereka tinggal dalam satu rumah.
Pendidikan dalam keluarga ini secara umum cukup baik. Tn. K dan Ny. E
berpendidikan terakhir SMP. Sedangkan Tn.F dan Nn. D berpendidikan terakhir SMA.
Pekerjaan Tn. K sebagai pedagang HIK dan istrinya Ny. E sehari-hari sebagai penjahit.
Tn. F dan Nn. D berprofesi sebagai buruh pabrik.
9
TAHAP II
STATUS PASIEN
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. K
Umur : 52 tahun
Alamat : Jembangan, Plupuh, Sragen
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang HIK
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 15 Agustus 2018
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mudah merasa lelah dan sering kencing.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Plupuh II dengan keluhan mudah lelah,
walaupun sudah beristirahat. Lelah dirasakan terus menerus dan tidak membaik
setelah istirahat. Pasien mengeluh sering bolak-balik ke kamar mandi. Pasien juga
merasa cepat merasa lapar dan haus. Pasien di diagnosis diabetes mellitus tipe II
sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien selalu kontrol ke puskesmas setiap 2 minggu dan rutin meminum
obat diabetesnya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedangang HIK, dan setiap
malam selalu begadang untuk berjualan. Sebelum didiagnosis diabetes melitus,
pasien tidak mengatur pola makannya. Pasien merasakan adanya perasaan sering
lapar, sering haus, dan sering buang air kecil. Saat ini, pasien tidak mengeluhkan
gangguan pada buang air besar. Tidak ada demam, mual muntah, pandangan
kabur dan kesemutan.
Pasien mengaku jarang berolahraga. Aktivitas pasien sehari-hari hanya
berjualan HIK dan memasak beberapa jualannya, yang membuat pasien duduk
dalam waktu yang lama tanpa aktivitas fisik berarti.
10
Setelah diperiksa di puskesmas, didapatkan gula darah sewaktu 307
mg/dl. Ketika dilakukan home visit kami memeriksa gula darah sewaktu pasien,
dan didapatkan hasil 249 mg/dl.
Satu tahun yang lalu sebelum terdiagnosis diabetes mellitus pasien sering
mengeluh buang air kecil dalam jumlah banyak. Dalam sehari bisa buang air kecil
7-8 kali. Satu kali buang air kecil sebanyak segelas belimbing. Urin pasien
berwarna kuning jernih. Pasien juga sering merasa lapar dan merasa haus. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 9 kg dalam 3 bulan sebelum
terdiagnosis DM. Pasien sehari bisa makan 3-4 kali sehari, namun dengan pola
makan yang tidak teratur dan menu makanan yang cenderung berkarbohidrat
tinggi. Pasien juga jarang mengonsumsi sayur dan buah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal.
Riwayat kolesterol : disangkal.
Riwayat sakit ginjal : disangkal.
Riwayat sakit liver : disangkal.
Riwayat sakit jantung : disangkal.
Riwayat asma dan alergi : disangkal.
4. Identifikasi Aspek Personal

a. Alasan kedatangan berobat
Pasien datang ke Puskesmas Plupuh II dengan keluhan mudah lelah, walaupun
sudah beristirahat. Lelah dirasakan terus menerus dan tidak membaik. Pasien
sering merasa mudah lapar dan haus. Pasien juga merasa sering bolak balik ke
kamar mandi untuk buang air kecil.
b. Persepsi pasien tentang penyakit
Pasien mengerti dengan keadaan yang dialaminya. Pasien sadar akan perlunya
pengobatan rutin terhadap penyakit diabetes melitusnya dan membutuhkan
perubahan gaya hidup dan pola makan serta kedisiplinan dalam pengobatan
penyakitnya. Pasien juga sadar apabila tidak ada perubahan dari gaya hidup
dan juga pola makan maka akan timbul komplikasi. Saat ini pasien merasa
sudah mengubah gaya hidupnya agar dapat kembali sehat dan beraktivitas
normal.
11
c. Kekhawatiran pasien
Pasien tidak memiliki kekhawatiran dengan penyakitnya karena sekarang
pasien merasa sudah rutin minum obat.
d. Harapan pasien
Pasien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi, dapat menjalani aktivitas
tanpa halangan, dan tidak ada penyakit lainnya.
e. Dampak kesakitan terhadap pasien atau keluarga
Karena pasien mudah lelah, pekerjaan pasien menjadi terhambat. Pasien
merasa tidak nyaman karena sering buang air kecil saat berjualan. Tidak ada
dampak kesakitan yang signifikan terhadap keluarga pasien.
5. Riwayat Keluarga
a. Riwayat sakit serupa : (+) ibu dari Tn. K
b. Riwayat Hipertensi : disangkal.
c. Riwayat kolesterol : disangkal.
d. Riwayat sakit ginjal : disangkal.
e. Riwayat sakit liver : disangkal.
f. Riwayat sakit jantung : disangkal.
g. Riwayat asma dan alergi : disangkal.
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+) selama 30 tahun, satu hari 12 batang
b. Riwayat olahraga : pasien jarang melakukan aktivitas fisik
c. Riwayat minum alkohol : disangkal
d. Riwayat minum jamu : disangkal
e. Riwayat diet :
Sebelum didiagnosis diabetes, pasien sehari-hari makan tiga sampai empat kali
sehari dengan satu piring penuh nasi putih, dengan lauk pauk seperti bervariasi,
seperti tempe, tahu, telur, dan ayam. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan
buah. Pasien suka minum kopi dan teh manis. Pasien juga sering makan
gorengan.
Setelah didiagnosis diabetes, pasien mengubah dietnya, pasien makan 3 kali
sehari, dengan nasi setengah piring, berserta lauk pauk seperti tempe, tahu, telur,
12
maupun ayam dan pasien berusaha mengurangi konsumsi kopi, teh manis, dan
gorengan.
7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pria berusia 52 tahun yang tinggal bersama istri dan
kedua anaknya.Pasien bekerja sebagai pedagang HIK dan istrinya bekerja sebagai
penjahit. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
C. Anamnesis Sistemik
Dilakukan pada 15 Agustus 2018.
Keluhan utama : Pasien mudah merasa lelah, sering kencing, mudah merasa
lapar dan haus.
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-), rambut
mudah rontok (-), terasa berputar-putar (-)
Mata : Mata berkunang-kunang(-), pandangan kabur (-), gatal (-),
mata kuning (-), mata merah (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-),keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-), nyeri pada telinga (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), gigi berlubang (-), sulit membuka mulut (-)
Leher : Leher kaku (-), benjolan pada leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri telan (-),
sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak
nafas (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut kaku (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-),nyeri ulu hati (-),
diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut
13
nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB
warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-
), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher cengeng (-)
Sistem genitouterina : BAK banyak (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (+),air kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing
nanah (-).
Ekstremitas Superior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-
/-), kaku (-/-)
Ekstremitas Inferior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-
/-), kaku (-/-)
Deteksi dini kelainan kaki risiko tinggi :

Tabel 2. Deteksi Dini Kelainan Kaki Risiko Tinggi
Aspek kanan Kiri
Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku - -
Bulu bulu rambut kaki yang menipis - -
Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, - -

rapuh, ingrowing nail)
Kalus (mata ikan) terutama di telapak - -
Perubahan bentuk jari jari kaki dan telapak kaki dan tulang - -
tulang kaki yang menonjol - -
Bekas luka atau riwayat amputasi jari -jari - -
Kaki baal, semutan, atau tidak terasa nyeri - -
14
Kaki yang terasa dingin - -
D. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada 15 Agustus 2018.
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital : TD 130/90 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 18 x/m
Suhu 36.5o C
c. Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 22.03 kg/m2
Kesan : Normoweight
d. Mata : Conjungtival suffusion (-/-), sclera ikterik (-/-)
e. Thorax
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
f. Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tak tampak
 Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tak melebar
 Auskultasi : BJ I-II (+) intensitas regular, normal, bising (-)
g. Abdomen
 Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
 Auskultasi : bising usus (+)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani
h. Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
15
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
i. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
j. Urogenital : Dalam Batas Normal
k. Gangguan khusus :-
2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
b. Fungsi sensoris : dalam batas normal
c. Fungsi motorik : dalam batas normal
Kekuatan Motorik Tonus
555 555 N N
555 555 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis

+ + - -
+ + - -
d. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
E. Daftar Masalah
Diabetes Mellitus tipe II
F. Diagnosis
Diabetes Mellitus tipe II
G. Terapi
Medikamentosa
 Metformin 1x 500 mg
 Glibenklamid 2 x 5mg
Non-medikamentosa
 Mengurangi makanan dan minuman yang bergula, berlemak, mengandung
banyak garam.
 Menambah aktivitas fisik
16
H. Perencanaan
1. Non medikamentosa
Edukasi pada pasien :
a. Dengan memberikan dukungan dan nasihat positif dan memberikan
informasi mengenai DM secara bertahap kepada pasien dan keluarga
pasien.
b. Edukasi tentang mengatur pola makan pada pasien DM. Pasien
diperbolehkan makan 3 kali dalam sehari ditambah dengan makanan
selingan. Pembagian porsi makan menjadi 3 porsi besar untuk makan
pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan
(10-15%) di antaranya.
 Pasien perlu dihitung berat badan ideal terlebih dahulu dengan rumus
: Berat badan ideal (BBI) = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg
BBI = 90 % x (165-100) x 1 kg = 58.5 kg
Kebutuhan kalori pada pasien untuk laki-laki yaitu 30 kal/kgBB
ideal sehingga didapatkan 30 kal/kgBB x 58.5 = 1755 kalori.
 Karbohidrat yang disediakan 45-65% dengan pilihan karbohidrat,
seperti gandum, nasi merah, biji-bijian, kacang-kacangan, apel, dan
ubi jalar. Makanan selingan seperti buah dapat diberikan sebagai
bagian dari kebutuhan kalori sehari.
 Asupan lemak 20-25% dari kebutuhan kalori, terutama lemak tak jenuh
misalnya alpukat, kacang almond, minyak zaitun, dan sebagainya.
Makanan yang perlu dibatasi adalah makanan dengan lemak jenuh dan
lemak trans antara lain daging berlemak, makanan laut dan produk susu.
 Kebutuhan protein sebesar 10-20% total asupan energi. Sumber
protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak,
ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu
dan tempe.
17
 Contoh pengaturan jadwal makan :
Tabel 3. Pengaturan jadwal makan
Jadwal Makan Proporsi Waktu
Makan pagi 20 % 07.00

Selingan I 10 % 10.00
Makan siang 25 % 13.00
Selingan II 10 % 16.00
Makan malam 25 % 19.00
Selingan III 10 % 21.00
c. Pasien perlu latihan jasmani, terutama latihan aerobik. Pasien dapat

melakukan olahraga seperti jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan
berenang. Olahraga dilakukan secara teratur 3-5 kali per minggu, selama
sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar
olahraga tidak lebih dari 2 hari berturut-turut.
d. Penapisan komplikasi dilakukan di Pelayanan Kesehatan Primer. Pasien
perlu dilakukan diagnosis komplikasi saat mulai diketahui diagnosis DM
saat pertemuan pertama di puskesmas atau instansi kesehatan fasilitas
pertama, salah satunya dengan:
 Pemeriksaan rutin tekanan darah termasuk dalam posisi berdiri untuk
mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik.
 Pemeriksaan retinopati dengan oftalmoskop standar, Eit lamp bio
microscope, funduskopi, dan fotografi retina
 Pemeriksaan nefropati dengan pemeriksaan urin rutin, sedimen urin,
dan pemeriksaan fungsi laju filtrasi glomerulus (LFG). Pemeriksaan
tersebut bertujuan untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria,
proteinuria, kreatinin serum, maupun penurunan fungsi LFG.
Pemeriksaan ini dilakukan tiap tahun sejak didiagnosis DM.
 Pemeriksaan EKG perlu dilakukan pada pasien DM dengan risiko
tinggi aterosklerosis untuk mendeteksi dini penyakit jantung koroner
pada pasien.
18
 Deteksi dini pada pembuluh darah perifer kaki untuk mengetahui
insensitivitas pada kaki dapat menggunakan pemeriksaan
monofilamen Semmes Weinsten. Pemeriksaan ini dilakukan rutin
tiap tahun. Selain itu, perlunya pemeriksaan kaki secara
komprehensif, salah satunya dengan evaluasi pembuluh darah dan
deformitas pada kaki.
 Evaluasi laboratorium dengan pemeriksaan kadar glukosa darah
puasa dan 2 jam setelah TTGO, serta pemeriksaan kadar HbA1c tiap
3 bulan sekali. Selain itu, evaluasi profil lipid pada keadaan puasa:
kolesterol total, High Density Lipoprotein (HDL), Low Density
Lipoprotein (LDL), dan trigliserida.
e. Edukasi perawatan kaki :
 Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
 Periksa setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit
terkelupas, kemerahan, atau luka
 Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
 Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan
mengoleskan krim pelembab ke kulit kering
 Potong kuku secara teratur
 Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi
 Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan
lipatan pada ujung-ujung jari kaki
 Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur
 Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat
khusus
 Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak
tinggi
 Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki
f. Manjemen stress untuk mengatasi tekanan
Manajemen stress yang dapat dilakukan oleh pasien antara lain :
1) Identifikasi perilaku dan kebiasaan yang bisa menyebabkan stress
Hal yang dapat menyebabkan stress contohnya pekerjaan yang
menumpuk dan permasalahan rumah tangga. Perihal tersebut dapat
19
dihindari dengan menyicil pekerjaan setiap harinya secara produktif
sehingga pekerjaan tidak menumpuk. Selain itu, komunikasi antar
anggota keluarga yang baik dapat mengurangi beban dan
permasalahan yang ada. Sehingga, dapat mengurangi terjadinya
stress.
2) Berolahraga
Olahraga dapat meningkatkan fokus dan konsentrasi dan juga dapat
mengurangi kebiasaan mengatasi stress yang tidak sehat seperti
merokok. Selain itu, berolahraga juga berdampak positif terhadap
kesehatan.
3) Bersosialisasi dengan orang lain
Mengobrol dengan tetangga, ikut bekerja bakti, dan mengikuti
kegiatan-kegiatan di lingkungan rumah dapat membantu membuat
pikiran lebih tenang.
4) Membiasakan gaya hidup sehat seperti :
- Tidak merokok
- Tidak menggunakan obat terlarang
- Tidur secukupnya
- Tidak minum-minuman keras
- Makan-makanan sehat
- Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
- Menggunakan smartphone seperlunya
5) Menerapkan 4A (Avoid, Alter, Adapt, Accept)
Apabila sudah dapat memprediksi apa saja yang dapat menyebabkan
stress, maka kita dapat melakukan hal-hal sebagai berikut :
- Hindari pekerjaan yang menyebabkan stress (avoid)
- Mengubah respon terhadap penyebab stress (alter)
- Beradaptasi dengan pekerjaan penyebab stress (adapt)
- Menerima hal yang tidak bisa diubah (accept)
6) Menyediakan waktu untuk bersantai
Selain berolahraga, meluangkan waktu untuk bersantai dan
menjalankan hobi juga merupakan hal yang dapat mengurangi stress.
20
2. Medikamentosa
Medikamentosa diawali dengan monoterapi obat DM, sepeti golongan
metformin, agonis GL-1, penghambat DPP IV, penghambat glukosidase alfa,
tiazolindindion, sulfonilurea, dan glinid. Setelah itu, pasien perlu dilakukan
pemeriksaan HbA1c tiga bulan kemudian untuk mengetahui apakah terjadi
penurunan <7.5% yang merupakan indikasi berhasilnya pengobatan DM.
Pengobatan dengan menggunakan kombinasi dua obat perlu
dilakukan pemeriksaan HbA1c setelah 3 bulan dengan monoterapi. Bila
didapatkan HbA1c > 7.5% setelah 3 bulan mengonsumsi dengan dua
kombinasi obat, maka perlu diberikan kombinasi tiga obat. Bila gagal, maka
perlu penambahan obat insulin.
Pada hasil HbA1c > 9% tanpa gejala klasik DM, maka diperlukan
pemberian tiga kombinasi obat atau kombinasi dua obat dengan mekanisme
yang berbeda. Bila didapatkan HbA1c dengan gejala klasik DM, perlunya
kombinasi dua macam obat ditambah dengan obat insulin.
 Contohnya obat pada pasien seperti lini pertama Metformin 3 x 500
mg, kemudian didapatkan HbA1c > 7.5% maka perlu diberikan
kombinasi dua obat.
 Kombinasi yang diberikan dapat kombinasi Metformin 1 x 850 mg +
Tiazolidinedion (misal Pioglitazone) 2 x 15 mg dalam sehari atau
 Metformin 1 x 500 mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg
dalam sehari.
 Bila hasil HbA1c > 9% atau gagal dengan terapi kombinasi dua obat,
pasien perlu ditanyakan apakah masih terdapat gejala klasik trias DM.
Jika ada gejala klasik DM, maka perlu dipertimbangkan insulin
injeksi. Sementara itu, bila tidak terdapat gejala klasik DM, maka
dapat dipertimbangkan kombinasi tiga obat seperti Metformin 1 x 500
mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg + Penghambat
glikosidase alfa (misal Acarbose) 2 x 50 mg dan Metformin 1 x 500
mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg + Tiazolidinedion
(misal Pioglitazone) 2 x 15 mg.
 Vitamin B kompleks untuk membantu dalam meningkatkan fungsi
memori
21
TAHAP III
IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis dan Klinis

Pasien Tn. K berusia 52 tahun adalah pasien dengan diabetes melitus tipe 2,
berada dalam nuclear family yang terdiri dari Tn. K sebagai suami dan Ny. E
sebagai istri (48 tahun). Pasangan suami istri tersebut memiliki dua orang anak,
yang masih tinggal dalam satu rumah meskipun sudah bekerja. Keluarga tidak ada
yang menderita penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus.
2. Fungsi Psikologis
Untuk menilai fungsi psikologis digunakan DASS test. DASS test adalah
skala untuk menilai kesehatan mental berfokus pada tiga hal yakni depresi,
kecemasan dan stres. Tes ini terdiri dari daftar 42 gejala, masing-masing harus
dinilai pada empat skala (0-4) dari seberapa banyak Anda mengalami gejala
tersebut selama 1 minggu terakhir. Item yang digunakan sebagai indikator depresi
adalah item nomer 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31, 34, 37,38, 42. Item yang
digunakan sebagai indikator kecemasanadalah item nomer 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20,
23, 25, 28, 30, 36, 41. Item yang digunakan sebagai indikator stress adalah item
nomer 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
Tabel 4. DAAS test
No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal
1 ✓
sepele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering. ✓
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. ✓

Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak ✓
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
5 ✓
kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. ✓
22
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’). ✓
8 Saya merasa sulit untuk bersantai. ✓

Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
9 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa ✓
sangat lega jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa
10 ✓
depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. ✓
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa
12 ✓
cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan. ✓
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
14 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, ✓
menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. ✓
No PERNYATAAN 0 1 2 3
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. ✓

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang
17 ✓
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. ✓
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak ✓
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. ✓
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. ✓
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat. ✓
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. ✓

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal
24 ✓
yang saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis
25 melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung ✓
meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih. ✓
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. ✓
28 Saya merasa saya hampir panik. ✓
23
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya
29 ✓
kesal.
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas
30 ✓
sepele yang tidak biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. ✓
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap
32 ✓
hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah. ✓
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga. ✓

Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
35 ✓
saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan. ✓
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. ✓
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. ✓
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. ✓

Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin
40 ✓
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). ✓
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
42 ✓
melakukan sesuatu.
Tabel 5. Skoring DASS

Depresi Kecemasan Stress
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Berat 21-27 15-19 26-33
Sangat berat >28 >20 >34
(Lovibond & Lovibond, 1995)
Dari tes DASS yang dilakukan kepada Tn. K, didapatkan skor :
1. Depresi : 3, tergolong dalam skala normal.
2. Kecemasan : 2, tergolong dalam skala normal.
3. Stress :6, tergolong dalam skala normal.
Fungsi psikologis Tn. K tergolong baik. Hal ini ditunjukkan dari tes DASS
dengan skala normal untuk depresi, kecemasan dan stress. Secara psikologis, Tn.
K dapat menghadapi masalah dengan cukup baik.
3. Fungsi Sosial
24
Fungsi sosial keluarga Tn. K baik dengan tetangga sekitar rumah. Keluarga
Tn. K juga sering mengikuti kegiatan dimasyarakat sekitarnya. Tn. K aktif
dalam kegiatan lingkungan desa seperti pengajian, kerja bakti dan sebagainya.
Tn. F dan Nn. D sebelum bekerja juga aktif dalam kegiatan karang taruna di
desanya.
4. Fungsi Ekonomi
Tn. K adalah seorang kepala keluarga berusia 52 tahun yang tinggal bersama
istri dan kedua orang anaknya. Pasien bekerja sebagai pedagang HIK, dan istri
pasien bekerja sebagai penjahit dengan pendapatan berkisar 3.500.000-
4.000.000 rupiah/bulan. Anak-anak pasien bekerja sebagai buruh pabrik dengan
pendapatan masing-masing sekitar 1.500.000 rupiah/bulan. Pendapatan tersebut
digunakan untuk membiayai kebutuhan sehari-hari keluarganya. Pasien tidak
memiliki tabungan.
5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi
Kemampuan penguasaan masalah dan beradaptasi Tn. K dengan anggota
keluarga cukup baik. Jika Tn. K menghadapi masalah, Tn. K dengan
keluarganya berusaha menyesuaikan diri dan mencari solusi terhadap masalah
tersebut bersama-sama.
B. Fungsi Fisiologis
Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score

adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut
pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota
keluarga yang lain.
1. Adaption
Adaptation menunjukkan kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi
dengan anggota keluarga yang lain, penerimaan, dukungan, dan saran dari anggota
keluarga yang lain. Adaptation juga menunjukkan bagaimana keluarga menjadi
tempat utama anggota keluarga kembali jika dia menghadapi masalah. Pada
keluarga pasien ini fungsi adaptasinya cukup baik. Pada pasien ini fungsi
adaptasinya baik. Seluruh anggota keluarga saling menerima dan memahami
25
kondisi masing-masing.
2. Partnership
Partnership menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi
antar anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga
tersebut, bagaimana sebuah keluarga membagi masalah dan membahasnya
bersama-sama. Tn. K dan keluarganya cukup baik dalam membagi dan
menceritakan masalah yang sedang dihadapi.
3. Growth
Growth menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang
dilakukan anggota keluarga tersebut. Misalnya, saat Tn. K harus meminum obat
setiap hari, anggota keluarga yang lain ikut mengingatkan.
4. Affection
Affection menggambarkan hubungan kasih saying dan interaksi antar anggota
keluarga, di dalam keluarga terdapat rasa saling menyayangi satu sama lain dan
saling memberi dukungan serta mengekspresikan kasih sayangnya. Contohnya
bila Tn. K sakitnya kambuh, Ny. E merawat dengan penuh kasih sayang.
5. Resolve
Resolve menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan
waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.Tn. K dan Ny. E merasa
puas terhadap waktu yang dihabiskan untuk bersama dalam keluarga.
Adapun system skor untuk APGAR ini yaitu :

1. Selalu/sering : 2 poin
2. Kadang-kadang : 1 poin
3. Jarang/tidak pernah : 0 poin
Dan penggolongan nilai total APGAR ini adalah :
1. 8-10 : baik
2. 6-7 : cukup
3. 1-5 : buruk
Penilaian mengenai fungsi fisiologis keluarga Ny. M dapat dilihat pada Tabel 4.
Tabel 6. APGAR Anggota Keluarga Tn. K
26
Kode APGAR keluarga Tn. K Tn. Ny. Tn. Nn. D
K E F
A Saya puas bahwa saya dapat kembali 2 2 2 2
ke keluarga saya bila saya
menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga 2 1 1 2
saya membahas dan membagi
masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga 1 1 2 1
saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup
A Saya puas dengan cara keluarga
yang baru 2 2 2 1
saya mengekspresikan kasih
sayangnya dan merespon emosi
saya seperti kemarahan, perhatian, dll
R Saya puas dengan cara keluarga 1 1 2 2
saya dan saya membagi waktu
bersama- sama
Total Nilai APGAR 8 7 9 8
Kesimpulan:
Fungsi fisiologis keluarga Tn. K tergolong baik. Hal ini terlihat dari skor APGAR
yaitu 8 ke atas. Secara umum tidak terdapat hambatan dalam komunikasi, Tn. K,
istrinya, dan anak ketiga saling memberikan dukungan dalam setiap keadaan. Cara
anggota keluarga dalam mengekspresikan kasih sayang tergolong cukup baik.
C. Fungsi Patologis
Fungsi patologis menilai setiap sumber daya yang dapat digunakan oleh
keluarga ketika keluarga Tn. K menghadapi permasalahan. Fungsi patologis
keluarga Tn. K dapat diamati pada Tabel 5.
Tabel 7. SCREEM Keluarga Tn. K

Sumber Patologi Ket.
Interaksi sosial anggota keluarga Tn. K dengan masyarakat
di lingkungan sekitar rumah tergolong baik. Selain itu,
interaksi antar anggota keluarga dan kasih sayang antar
SOCIAL anggota keluarga baik. -
27
Keluarga Tn. K memegang teguh adat-istiadat Jawa
dalam kehidupannya, mereka menjaga nilai-nilai
CULTURAL kesopanan dalam interaksinya. Bahasa yang
digunakan untuk komunikasi sehari-hari adalah Bahasa -
Jawa. Keluarga Tn. K tidak mempercayai adanya hal-hal
mistis, atau mitos-mitos terkait penyakitnya.
Tn. K dan keluarga menerapkan dan menjaga nilai-nilai

kerohanian Islam dalam hidupnya, yaitu dengan -
RELIGION menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan puasa. Tn. K rutin
melakukan sholat maghrib berjamaah di masjid dekat
rumahnya. Pasien merasa kehidupan beragama
membuatnya lebih mudah dalam menjalani
permasalahan hidup sehari-hari, termasuk dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya.
Pemenuhan kebutuhan keluarga tercukupi karena selain
ECONOMY mendapat penghasilan dari berjualan dan menjahit, -
terkadang anak pasien ikut membantu kebutuhan
keluarga. Pasien hanya kesulitan bila ada kebutuhan
yang tidak terduga karena pasien tidak tidak memiliki
tabungan.
Pendidikan keluarga Tn. K secara umum baik,
karena pendidikan terakhir Tn. K dan Ny. E adalah SMP. -
EDUCATION Pendidikan terakhir anak-anak pasien adalah SMA.
Apabila ada masalah kesehatan pada anggota -

keluarga Tn. K segera dibawa berobat ke puskesmas.
MEDICAL Keluarga pasien saat ini memiliki kartu anggota BPJS.
Kesimpulan:
Fungsi patologis keluarga Tn. K tidak ditemukan adanya masalah.
D. Siklus Kehidupan Keluarga

Menurut Duvall (1977) terdapat 8 tahapan perkembangan keluarga (Eight Stage
Family Life Cycle):
1. Married couple (without children)
Married couple (without children/ pasangan menikah dan belum memiliki anak)
Tn. K dan Ny. E menikah pada tahun 1991. Fase ini dilalui selama 2 tahun. Pada
siklus ini sering terjadi permasalahan medis meliputi permasalaan medis
(kehamilan cepat, infertilitas), dan permasalahan emosional (depresi, cemburu,
keuangan, komunikasi dan pekerjaan). Dalam fase ini pasangan ini mengalami
sedikit masalah dalam hal keuangan dimana suami hanya bekerja serabutan dan
istri pasien tidak bekerja.
28
2. Childbearing family (oldest child birth- 30 month) (keluarga dengan
seorang anak pertama yang baru lahir)
Setelah 2 tahun menikah, pada tahun 1993 Tn. K dan Ny. E memiliki seorang
anak yaitu Tn. F. Selama kehamilan pertama tidak ada penyulit kehamilan
preeklamsia, KPD, plasenta previa, dll). Ny. E melahirkan secara normal dengan
bantuan seorang bidan, tidak terdapat penyulit persalinan (partus macet, atonia
uteri, dll). Pada fase ini sebagai pasangan yang baru memiliki anak mengalami
kesulitan seperti ketika anak menangis tengah malam, ketika anak sakit, ataupun
belajar mengasuh anak pertama, namun karena kedua orang tua berada dalam 1
rumah maka sangat mengurangi beban terutama dalam mengasuh anak. Selama
tahap ini, imunisasi tepat waktu dan tidak ada permasalahan dalam tumbuh
kembang anak. Keluarga juga tidak mendapati kesulitan ekonomi yang berarti.
3. Families with preschool children (oldest child 2,5 y.o. – 6 y.o.) (keluarga
dengan anak pertama usia prasekolah 2.5 -6 tahun)
Pada tahun 1998 anak pertama Tn. K memasuki masa taman kanak-kanak dan
pada tahun 1999 lahirlah anak kedua yaitu Nn. D. Sebagai kakak, Tn. F sudah
cukup besar untuk menerima kehadiran adiknya. Kadang kedua kakak beradik ini
bertengkar hal-hal kecil layaknya anak-anak pada umumnya. Namun Tn. F adalah
pribadi yang bersikap dewasa sehingga seringkali mengalah dan menyayangi
adiknya dengan baik. Pada tahap ini, anak pasangan ini sering mengalami masalah
kesehatan seperti demam dan diare akibat jajan sembarangan. Jika sakit, anak-
anak Tn. K hanya diberikan obat yang umum dijual di toko obat. Nn. D kala itu
juga diimunisasi tepat waktu sesuai jadwal dan tidak ada masalah dalam tumbuh
kembangnya.
4. Families with School Children (Oldest child 6-13 year) (keluarga dengan anak
yang telah masuk sekolah dasar)
Ketika itu anak pertama dari pasangan Tn. K dan Ny. E berusia 7 tahun (usia SD)
pada tahun 2001. Di sekolah, Tn. F tidak mengalami masalah dalam pergaulan
dan dalam akademik, seperti bullying atau kesulitan belajar. Selama Tn. F sekolah
tidak mengalami masalah kesehatan yang serius atau berat, biasanya hanya berupa
batuk pilek dan diare akibat jajan sembarangan. Kalaupun sakit, biasanya hanya
diberi obat yang umum dijual di toko obat.
Pada tahap ini, pasangan ini juga tidak memiliki masalah berarti. Pertengkaran
kecil sudah biasa terjadi.
29
5. Family with teenagers (oldest child 13-20 y.o.)
Tahun 2006, Tn.F mengenyam bangku SMP dan anak kedua mengenyam di
bangku SD. Setelah lulus SMP, memutuskan untuk melanjutkan sekolah SMA di
daerahnya.
Selama menjalani masa pendidikan, kedua anak Tn. K merupakan anak yang
cukup baik dan bisa beradaptasi dengan baik di sekolah. Pada fase ini, kedekatan
dan komunikasi yang berlangsung antar anggota keluarga pun masih baik
sehingga tidak ada masalah yang berarti, seperti kenakalan yang biasa terjadi pada
masa remaja.
6. Families launching young adult
Tahap ini berlangsung ketika anak pertama keluar rumah atau dalam arti anak
telah memiliki kehidupan baru dengan pasangannya (menikah). Keluarga ini
belum memasuki fase families launching young adult.
7. Middle ages parent (emptiness to retirement)
Fase dimana keluarga dengan orangtua yang telah tidak produktif. Keluarga ini
belum memasuki fase middle ages parent.
8. Aging family members
Fase dimana keluarga dengan orang tua yang telah lanjut usia. Keluarga ini
belum memasuki fase aging family member.
30
E. Genogram
Keterangan Gambar : Sumber : Data primer, Agustus 2018

: pasien : keluarga pasien yang memiliki diabetes
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : keluarga yang tinggal dalam satu rumah
: tanda silang menunjukkan meninggal

Gambar 1. Genogram Keluarga Tn. K
31
F. Pola Interaksi Keluarga
Gambar 2. Pola Interaksi Keluarga Tn. K

Keterangan :
Kesimpulan :
Hubungan Tn. K dan Ny. E baik. Begitu pula hubungan pasangan ini
dengan anak-anaknya. Komunikasi berjalan dua arah dan berlangsung baik.
G. Faktor-Faktor Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan

1. Pengetahuan
Pendidikan dalam keluarga ini secara umum cukup. Tn. K berpendidikan
SMP sedangkan Ny. E berpendidikan terakhir SMP. Pekerjaan Tn. K sehari-
hari sebagai pedagang HIK, sedangkan istrinya Ny. E bekerja sebagai penjahit.
Tn. K awalnya tidak tahu jika pasien memiliki risiko tinggi terkena penyakit
diabetes melitus, sehingga gaya hidup pasien juga kurang dijaga terutama
makanan dan aktivitas fisik. Setelah Tn. K tahu bahwa dirinya menderita
penyakit diabetes mellitus, Tn. K melakukan perubahan dalam pola makan dan
32
porsi makan akan tetapi kurang mengetahui mengenai variasi makanan yang
diperbolehkan untuk pasien diabetes mellitus. Tn. K sudah diedukasi untuk
olahraga akan tetapi tidak dilaksanakan karena kurang mengetahui manfaat
dari olahraga tersebut. Biaya pengobatan Tn. K ditanggung oleh BPJS.
2. Sikap
Pertama kali Tn. K mengetahui bahwa dirinya terkena penyakit diabetes
melitus, Tn. K merasa kaget dan khawatir.Tapi, untuk saat ini pasien sudah
bisa menerima.Istri dan keluarga Tn. K selalu mengingatkan untuk meminum
obat, menjaga pola makan, serta kontrol rutin ke puskesmas.
3. Tindakan
Tn. K mulai memperbaiki pola makan dengan mengurangi porsi makan dan
makan-makanan yang manis. Akan tetapi, Tn. K masih belum meningkatkan
aktifitas fisik sehari-hari karena masih belum paham pentingnya hal tersebut
dan merasa tidak ada waktu .Tn. K juga selalu kontrol rutin serta meminum
obat sesuai anjuran dokter. Ketika terdapat keluhan, Ny. E membawa Tn. K ke
dokter.
H. Faktor-Faktor Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan

1. Lingkungan
Berikut ini adalah keadaan rumah pasien:
Tabel 8. Keadaan Rumah Tn. K
Lingkungan Tn. K Keterangan
Status kepemilikan rumah Milik sendiri
Daerah perumahan Desa
Jarak antar rumah 10 m (depan), 5m (samping kanan)
Kondisi umum rumah Kondisi rumah bangunan lama yang

tampak beberapa bagian telah
direnovasi
Luas tanah LT : 400m2 , LB : 350m2
Halaman rumah Ada
Jumlah penghuni 4 orang
33
Jumlah lantai 1 lantai
Tempat pembuangan sampah Di dalam dan di luar rumah terdapat

tempat sampah, dan tempat pembakaran
sampah terdapat di depan dan samping
rumah.
Sumber ketersediaan air bersih Sumur untuk mencuci dan mandi,

sedangkan untuk minum dan memasak
membeli dari luar.
Pencahayaan Cukup
Ventilasi Cukup
Lantai rumah Lantai semen, kecuali bagian ruang

tamu dan teras menggunakan keramik.
Dinding rumah Batu bata kecuali ruang tamu dan teras

menggunakan batu bata yang di plester
dan di cat. Namun, kamar mandi
menggunakan gubug
Kamar tidur Ada (1)
Kamar mandi Ada (1)
Dapur Ada (1)
Ruang keluarga Ada (1)
Ruang penyimpanan/gudang Ada (1)

Sumber : Data primer , Agustus 2018
2. Keturunan
Ibu Tn. K menderita penyakit diabetes melitus dan meninggal karena
penyakit tersebut.
3. Pelayanan Kesehatan
Pada saat mengalami keluhan yang mengganggu aktivitas, Tn. K
memeriksakan diri ke puskesmas. Oleh puskesmas diberikan obat untuk
diabetes mellitus. Hingga saat ini, pasien rutin berobat ke puskesmas
34
ditanggung oleh BPJS. Jarak rumah dengan puskesmas dapat ditempuh selama
15 menit menggunakan sepeda motor.
Pemahaman : Keluarga Lingkungan : Kebersihan

memahami bahwa pasien lingkungan rumah cukup
Tn. K memiliki keluhan baik
dan penyakit yang
dideritanya
Keturunan : Ibu pasien
menderita penyakit
Sikap : Keluarga serupa dan meninggal
cenderung memiliki sikap Tn. K karena penyakit tersebut
perhatian sehingga segera
membawa pasien berobat
ketika sakit
Pelayanan Kesehatan :
Pasien berobat dengan
BPJS. Jarak rumah ke
Tindakan : Keluarga Puskesmas cukup dekat.
segera membawa pasien
berobat ketika sakit.
Gambar 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan

Keluarga Tn. K
Keterangan :
: Faktor Perilaku
: Faktor Non Perilaku
35
I. Identifikasi Outdoor dan Indoor
1. Lingkungan Indoor
Teras Belakang Kamar

Mandi
R.Keluarga Kamar Tidur Dapur
R. Tamu R.Keluarga Gudang
Teras Depan
Gambar 4. Denah Rumah Tn. K

Keterangan:
a. Luas rumah 350 m2, lantai keramik dan semen.
b. Tembok rumah tersusun dari bata dan kayu.
c. Penggunaan pompa air untuk mandi, mencuci, dan minum.
d. Kamar tidur hanya ada satu dan digunakan untuk satu keluarga.
e. Atap rumah tersusun dari genteng dan tidak ditutup langit-langit.
f. Rumah memiliki jamban dan kamar mandi yang berbatas gubug.
2. Lingkungan Outdoor
a. Rumah memiliki halaman di depan dan belakang rumah.
b. Tidak terdapat pagar di depan rumah
c. Terdapat tempat pembuangan sampah yang cukup, namun tidak memiliki
batas seperti bak maupun penutup. Sampah biasanya dibakar.
36
TAHAP IV
TINJAUAN PUSTAKA
DIABETES MELLITUS
A. Definisi Diabetes Melitus (DM)

DM adalah penyakit kronis yang ditandai dengan produksi insulin yang tidak
mencukupi kebutuhan tubuh atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif.
Insulin adalah hormon yang mengatur gula dalam darah. Hiperglikemia atau peningkatan
gula dalam darah adalah kondisi umum yang ditemui pada DM yang tidak terkontrol dan
menyebabkan kerusakan yang serius pada tubuh dalam jangka waktu yang panjang,
terutama kerusakan pada syaraf serta saluran darah (WHO, 2016).
B. Patogenesis DM TIPE II
Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas telah
dikenal merupakan patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2. Belakangan diketahui
bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan
sebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti: jaringan lemak
(meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pancreas
(hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin),
kesemuanya ikut berperan dalam menimburkan terjadinya gangguan toleransi glukosa
pada DM tipe-2 (PERKENI, 2015).
Delapan organ penting dalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet)
penting dipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konsep tentang (PERKENI,
2015):
1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan patogenesis, bukan hanya
untuk menurunkan HbAlc saja
2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas kinerja obat pada
gangguan multipel dari patofisiologi DM tipe 2.
3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau memperlambat
progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada penyandang gangguan
toleransi glukosa.
Dalam patogenesis DM tipe 2, tidak hanya otot, liver dan sel beta pankreas saja
yang berperan sentral, tetapi terdapat organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai
the ominous octet.
37
Gambar 5. The ominous octet, delapan organ yang berperan
dalam patogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2
Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan hal (omnious
octet) berikut (PERKENI, 2015):
1. Kegagalan sel beta pancreas

Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah sangat
berkurang. Obat anti diabetik yang bekerja melalui jalur ini adalah sulfonilurea,
meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor.
2. Liver
Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu
glukoneogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver (HGP=
hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini adalah
metformin, yang menekan proses glukoneogenesis.
3. Otot
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multipel
di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan
transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan
oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan
tiazolidindion.
4. Sel lemak
Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan
peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=Free Fatty Acid)
38
dalam plasma. Peningkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan
mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi
insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxicity. Obat
yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion.
5. Usus
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibandingkan
bila diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini
diperankan oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GLP (glucose-
dependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory
polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1 dan resisten
terhadap GLP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan
enzim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja
dalam menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran
pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja
ensim alfa-glukokinase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang
kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah setelah
makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja ensim alfa-glukokinase adalah
akarbosa.
6. Sel Alpha Pancreas
Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan
sudah diketahui sejak tahun 1970. Sel-α berfungsi αdalam sintesis glukagon yang
dalam keadaan puasa kadarnya didalam plasma penderita meningkat. Peningkatan
ini menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding
individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glukagon atau menghambat
reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-4 inhibitor dan amylin.
7. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM
tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari. Sembilan puluh persen
dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium
Glucose co-Transporter) pada bagian convuloted tubulus proksimal. Sedang 10%
sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-L pada tubulus desenden dan asenden,
sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada penderita DM terjadi
peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan
menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa akan
39
dikeluarkan lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor.
Dapaglifozin adalah salah satunya.
8. Otak
lnsulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang obese
baik yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang merupakan
mekanisme kompensasi dari resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan
justru meningkat mengacu akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak.
Obat yang bekerja dijalur ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin.
C. Patofisiologi
Menurut Fatimah (2015), perjalanan penyakit DM tipe 2 dipengaruhi oleh dua
keadaan, yaitu resistensi insulin dan disfungsi sel β pankreas.
a. Resistensi insulin
Resistensi insulin terjadi karena sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu
untuk merespon insulin secara normal. Produksi glukosa hepatik yang berlebihan,
kurangnya aktivitas fisik, obesitas, dan penuaan berisiko untuk mempercepat
terjadinya resistensi insulin. Akan tetapi, kejadian autoimun yang mengakibatkan
kerusakan pada sel β langerhans tidak terjadi pada DM tipe 2.
b. Disfungsi sel β pankreas
Pada keadaan resistensi insulin, insulin yang dihasilkan tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan tubuh. Sel β langerhans mengkompensasi dengan menghasilkan insulin lebih
banyak. Pada tahap pertama DM tipe 2, sel β langerhans gagal untuk mengkompensasi
resistensi insulin dan diikuti dengan kerusakan sel β langerhans secara progresif.
D. Faktor Risiko
Faktor risiko DM dibagi menjadi dua, yaitu faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi (PERKENI, 2015). Faktor risiko yang tidak
dapat dimodifikasi meliputi:
1. Riwayat keluarga dengan DM
Terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga (first-degree relative).
2. Ras dan etnik
Ras dan etnik terkait dengan peningkatan DM, yaitu ras Afrika-Amerika,
Hispanik atau Latin, Amerika-Indian, Alaska, Asia-Amerika, dan penduduk Pasifik
(National Diabetes Education Program, 2014; PERKENI, 2015).
40
3. Umur ≥ 45 tahun
Penderita DM tipe 2 berumur antara 40 sampai 59 tahun dengan puncak umur
di atas 45 tahun. Hal ini terjadi karena perubahan terutama pada organ pankreas
mengalami penurunan sekresi insulin, toleransi glukosa yang meningkat, dan
resistensi insulin (Safitri, 2013).
4. Jenis kelamin
Penderita DM tipe 2 lebih sering diderita oleh wanita dibandingkan dengan
laki-laki. Hal tersebut disebabkan karena wanita lebih cenderung memiliki indeks
massa tubuh lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, pengaruh faktor hormonal,
dan gaya hidup (Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2014; Safitri,
2013).
5. Riwayat melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram atau riwayat pernah
menderita DM gestasional
6. Riwayat berat badan lahir rendah
Riwayat lahir dengan berat badan rendah, yaitu kurang dari 2500 gram
berisiko lebih tinggi menderita DM dibandingkan dengan bayi lahir dengan berat
normal.
7. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium
8. Riwayat prediabetes
9. Riwayat penyakit kardiovaskular
Sedangkan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi perilaku hidup yang
kurang sehat, yaitu :
1. Berat badan berlebih

Berat badan berlebih dengan indeks massa tubuh > 23 dan disertai obesitas
abdominal atau sentral dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah
menjadi 200 mg% (Safitri, 2013).
2. Kurangnya aktivitas fisik
3. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi untuk hipertensi)
Resistensi insulin berperan pada patogenesis hipertensi. Insulin merangsang
sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorbsi natrium ginjal, mempengaruhi
transpor kation, dan mengakibatkan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah
(Sudoyo et al., 2009).
4. Dislipidemia
41
Dislipidemia adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak
darah, yaitu trigliserida ≥ 250 mg/dl dan atau HDL ≤ 35 mg/dL (National Diabetes
Education Program, 2014).
5. Diet yang tidak sehat atau tidak seimbang
6. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Gula Darah Puasa Terganggu
(GDP terganggu)
E. Manifestasi Klinis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya
DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti:
 Keluhan klasik DM terdiri dari polidipsia (sering haus), mulut yang kering, poliuria
(banyak kemih), polifagia (banyak makan), turunnya berat badan (International
Diabetes Federation, 2013; PERKENI, 2015).
 Keluhan lain berupa badan yang lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita (PERKENI, 2015).
F. Diagnosis
Kriteria diagnosis yang dipakai saat menegakkan diagnosis DM menurut
American Diabetes Association (2016) adalah :
1. Kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa adlah kondisi tidak
ada asupan kalori selama 8 jam, atau
2. Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 2-jam setelah Toleransi
Terganggu Glukosa Oral (TTGO). TTGO dilakukan dengan meminum 75 gram
glukosa yang terlarut dalam air, atau
3. Penderita dengan gejala khas DM, yaitu polidipsia, poliuria dan polifagia, ditambah
dengan kadar glukosa dalam plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), atau
4. Hemoglobin A1C (HbA1c) ≥ 6,5%. Tes HbA1C perlu dilakukan di laboratorium
menggunakan pemeriksaan National Glycohaemoglobin Standarization Program
(NGSP).
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM

digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi (PERKENI, 2015):
1. Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)
42
Toleransi glukosa terganggu (TGT) ditegakkan bila didapatkan hasil 140-199
mg/dL (7.8-110 mmol/L) pada kadar glukosa 2 jam post prandial selama
toleransi terganggu glukosa oral (TTGO).
2. Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT)
Kriteria glukosa darah puasa terganggu (GDPT) ditegakkan bila setelah
pemeriksaan kadar gula darah puasa didapatkan antara 100-125 mg/dL (5.6-6.9
mmol/L).
3. Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
4. Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c
yang menunjukkan angka 5.7% - 6.4%.
Tabel 9. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes

dan prediabetes
Glukosa darah Glukosa plasma 2 jam

HbA1c (%)
puasa (mg/dL) setelah TTGO (mg/dL)
Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200
Prediabetes 5.7 – 6.4 100 - 125 140 – 199
Normal < 5.7 < 100 < 140
Sumber : PERKENI, 2015
G. Pemeriksaan penyaring
Pemeriksaan penyaring dilakukan pada penderita yang memiliki risiko DM
tetapi tidak menunjukkan gejala klasik DM. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menemukan penderita dengan DM, toleransi glukosa terganggu (TGT), dan glukosa
darah puasa terganggu (GDPT). Pemeriksaan penyaring dilakukan melalui pemeriksaan
kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa (PERKENI, 2015).
43
Gambar 6. Skema penggolongan keluhan DM di Indonesia (PERKENI,
2015)
Tabel 10. Kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa
sebagai kriteria TGT dan GDPT
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan HbA1c
Hemoglobin A1c (HbA1c) adalah hemoglobin dalam darah yang dapat
mencerminkan jumlah rata-rata glukosa plasma dalam jangka waktu 8 sampai
dengan 12 minggu sebelumnya. Rekomendasi HbA1c yang bisa digunakan dalam
44
membantu diagnosis DM adalah level HbA1c ≥ 6,5%, sedangkan level HbA1c di
bawah 6,5% mengindikasikan hiperglikemia sedang. Level HbA1c pada penderita
DM yang berisiko tinggi, yaitu 5,7% - 6,4% (WHO, 2011).
2. Profil lipid dalam keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)
Kadar lipid serum tidak normal apabila trigliserida ≥ 150 mg/dL, kadar HDL <
35 mg/dL, kolesterol LDL > 100 mg/dL, dan kolesterol total > 200 mg/dL (Sudoyo
et al., 2009).
3. Adanya kreatinin serum, albuminuria, keton, sedimen dan protein dalam urin.
I. Cara diagnosis dini komplikasi

Komplikasi kronis pada DM bisa dicegah dengan mengenal berbagai faktor
risiko terjadinya komplikasi vaskular kronis dan usaha menegakkan diagnosis dini. Hal
ini penting dilakukan untuk mencegah pembengkakan biaya karena komplikasi DM
(Sudoyo et al., 2009).
1. Retinopati
Diagnosis dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan retina secara
rutin. Pada pengelolaan penderita DM disarankan pemeriksaan retina dilakukan tiap
tahun atau lebih cepat lagi bila diperlukan sesuai keadaan retinanya. Beberapa cara
untuk memeriksa retina:
a. Cara langsung dengan menggunakan oftalmoskop standar
b. Oftalmoskopi indirek dengan slit lamp bio-microscope
c. Fotografi retina
d. Kelainan pada retina yang perlu dirujuk pada ahli penyakit mata, antara lain
retinopati proliferatif, rubeosis iridis atau glaukoma neovaskular, perdarahan
vitreous, retinopati lanjut, makulopati, katarak, dan retinopati non proliferatif.
2. Nefropati
Kelainan nefropati pada penderita DM dimulai dengan adanya
mikroalbuminuria, kemudian berkembang menjadi proteinuria, berlanjut menjadi
penurunan fungsi laju filtrasi glomerulus, dan berakhir pada keadaan gagal ginjal.
Pemeriksaan mikroalbuminuria perlu dilakukan rutin tiap tahun sejak didiagnosis
DM dan pemeriksaan perlu diulang beberapa kali untuk menghindari hasil positif
palsu. Keadaan yang menyebabkan hasil positif palsu adalah latihan jasmani, infeksi
45
saluran kemih, hematuria, minum berlebihan, cara penanganan diabetes yang tidak
tepat, dan semen.
3. Penyakit jantung koroner
Kewaspadaan untuk kemungkinan terjadinya penyakit pembuluh darah perlu
ditingkatkan terutama pada penderita dengan risiko tinggi terjadinya kejadian
aterosklerosis. Risiko aterosklerosis dipengaruhi oleh riwayat keluarga penyakit
pembuluh darah koroner dan riwayat keluarga DM yang kuat. Bila ada keluhan
ketidaknyamanan pada daerah dada harus dilakukan pemeriksaan penunjang, seperti
pemeriksaan EKG, pemeriksaan EKG dengan beban, dan pemeriksaan penunjang
lainnya untuk deteksi dini penyakit jantung koroner.
4. Penyakit pembuluh darah perifer
Penggunaan monofilamen Semmes Weinsten perlu untuk mendeteksi
insensitivitas pada kaki yang potensial rentan untuk menyebabkan terjadinya
masalah kaki DM dan ulkus DM. Pemeriksaan kaki lengkap berkala setiap tahun
perlu dilakukan untuk mencegah DM atau ulkus-gangren DM (Sudoyo et al., 2009).
J. Pencegahan
Menurut Sudoyo et al. (2009), upaya pencegahan pada diabetes melitus (DM)
ada tiga jenis atau tahap, yaitu:
a. Pencegahan primer
Semua aktivitas dengan tujuan untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada
individu yang berisiko untuk menjadi penderita DM.
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan dengan cara mendeteksi penderita DM sedini
mungkin pada populasi dengan risiko tinggi DM.
c. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier dilakukan untuk mencegah komplikasi, mencegah
perkembangan komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ, dan mencegah
kecacatan tubuh.
46
Gambar 7. Algoritma pencegahan DM tipe 2
K. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup
penyandang diabetes (PERKENI, 2015). Tujuan penatalaksanaan meliputi :
a. Tujuan jangka pendek : menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup,
dan mengurangi risiko komplikasi akut.
b. Tujuan jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati dan makroangiopati.
c. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara
komprehensif.
Langkah-langkah Penatalaksanaan Umum
Perlu dilakukan evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama, yang
meliputi :
a. Riwayat Penyakit
Anamnesis riwayat penyakit, yang meliputi Usia dan karakteristik saat onset
diabetes; Pola makan, status nutrisi, status aktifitas fisik, serta riwayat perubahan berat
badan; Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda; Pengobatan yang
pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi gizi medis dan
47
penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan DM secara mandiri; Pengobatan
yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perencanaan makan dan program
latihan jasmani; Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar
hiperglikemia, hipoglikemia); Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi,
dan traktus urogenital; Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik pada ginjal,
mata, jantung dan pembuluh darah, kaki, saluran pencernaan, dll; Pengobatan lain yang
mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah; Faktor risiko: merokok, hipertensi,
riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk
penyakit DM dan endokrin lain); Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM;
serta karakteristik budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi.
b. Pemeriksaan Fisik
 Pengukuran tinggi dan berat badan.
 Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi
berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik.
 Pemeriksaan funduskopi.
 Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid.
 Pemeriksaan jantung.
 Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop.
 Pemeriksaan kaki secara komprehensif (evaluasi kelainan vaskular, neuropati,
dan adanya deformitas).
 Pemeriksaan kulit (akantosis nigrikans, bekas luka, hiperpigmentasi,
necrobiosis diabeticorum, kulit kering, dan bekas lokasi penyuntikan insulin).
 Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe lain.
c. Evaluasi Laboratorium
 Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah TTGO.
 Pemeriksaan kadar HbA1c
d. Penapisan Komplikasi
Penapisan komplikasi dilakukan di Pelayanan Kesehatan Primer. Bila fasilitas
belum tersedia, penderita dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Sekunder dan/atau
Tersier. Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap penderita yang baru
terdiagnosis DM tipe 2 melalui pemeriksaan:
 Profil lipid pada keadaan puasa: kolesterol total, High Density Lipoprotein
(HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan trigliserida.
 Tes fungsi hati
48
 Tes fungsi ginjal: Kreatinin serum dan estimasi-GFR
 Tes urin rutin
 Albumin urin kuantitatif
 Rasio albumin-kreatinin sewaktu.
 Elektrokardiogram.
 Foto Rontgen thoraks (bila ada indikasi: TBC, penyakit jantung kongestif).
 Pemeriksaan kaki secara komprehensif.
Langkah-langkah Penatalaksanaan Khusus
Penatalaksanaan DM dimulai dengan menerapkan pola hidup sehat (terapi

nutrisi medis dan aktivitas fisik) bersamaan dengan intervensi farmakologis dengan obat
anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat anti hiperglikemia oral dapat
diberikan sebagai terapi tunggal atau kombinasi.
Menurut PERKENI (2015), penatalaksanaan DM dibagi menjadi empat pilar,

yaitu :
1. Edukasi atau diabetes self-management education (DSME) dan diabetes self-

management support (DSMS)
Keberhasilan perubahan perilaku penderita DM dipengaruhi oleh edukasi
yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Edukasi yang komprehensif
diberikan oleh petugas kesehatan, sedangkan upaya peningkatan motivasi
memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga, dan masyarakat (Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006). Edukasi manajemen diri
sendiri dan dukungan sosial berhubungan dengan peningkatan pengetahuan
penatalaksanaan DM, peningkatan perilaku merawat diri, turunnya HbA1c,
turunnya berat badan, meningkatnya kualitas hidup, dan turunnya biaya
pengobatan.
Edukasi diberikan oleh tim edukator DM, meliputi dokter, perawat, dan ahli
gizi. Menurut PERKENI (2015), edukasi yang diberikan meliputi :
a. Memberikan dukungan dan nasihat yang positif serta hindari terjadinya
kecemasan.
b. Memberikan informasi mengenai DM secara bertahap.
c. Melakukan pendekatan kepada penderita DM untuk mengatasi masalah
berkaitan dengan penyakit DM.
d. Mendiskusikan program pengobatan DM secara terbuka dengan penderita.
49
e. Memberikan penjelasan tentang program pengobatan DM secara sederhana
dan jelas sesuai dengan kebutuhan penderita.
f. Melakukan kompromi dan negosiasi tentang pengobatan DM kepada
penderita.
g. Petugas kesehatan dapat memberikan motivasi kepada penderita dengan cara
memberi penghargaan.
h. Melibatkan keluarga atau lingkungan sosial dalam edukasi manajemen DM.
i. Memperhatikan kondisi jasmani, psikologis, dan tingkat pendidikan
penderita dan keluarganya.
Informasi mengenai DM yang perlu diketahui oleh penderita dan
keluarganya, meliputi :
a. Perjalanan penyakit DM.
b. Perlunya pengendalian dan pemantauan DM.
c. Penyulit dan risiko DM.
d. Intervensi farmakologis, non farmakologis, dan perawatan DM.
e. Interaksi antara asupan makan, aktivitas fisik, dan obat DM.
f. Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa secara
mandiri.
g. Mengatasi sementara kegawatdaruratan komplikasi akut DM.
h. Menekankan pentingnya latihan jasmani yang teratur, cara mempergunakan
fasilitas kesehatan, serta penggunaan rokok dan alkohol.
2. Terapi gizi medis
Terapi gizi medis bertujuan untuk mencapai sasaran terapi melalui cara
pengaturan gizi sesuai dengan kebutuhan penderita. Prinsip pengaturan makan
pada penyandang DM, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Penyandang DM perlu
diberikan penekanan mengenai pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan
jumlah kandungan kalori, terutama pada mereka yang menggunakan obat yang
meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu sendiri. Tujuan terapi gizi
medis, yaitu :
a. Kadar glukosa mendekati normal dengan glukosa puasa berkisar antara 90-
130 mg/dL, glukosa darah 2 jam setelah makan < 180 mg/dL, dan kadar A1c
< 6,5%.
b. Tekanan darah < 130/80 mmHg
50
c. Profil lipid, yaitu kolesterol LDL < 100 mg/dL, kolesterol HDL > 40 mg/dL,
dan trigliserida < 150 mg/dL.
d. Berat badan senormal mungkin.
Beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam merencanakan terapi gizi

medis, meliputi tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan, aktivitas
fisik, dan faktor umur (Sudoyo et al., 2009). Terapi gizi medis mencakup
manajemen berat badan, komposisi makanan, kebutuhan kalori, gizi medis, dan
pilihan makanan (American Diabetes Association, 2016; PERKENI, 2015).
a. Komposisi makanan
1) Karbohidrat
Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi,
terutama karbohidrat yang berserat tinggi. Pasien diperbolehkan untuk
memakan makanan dengan glukosa dalam bumbu diperbolehkan,
pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan, sukrosa tidak
boleh lebih dari 5% total asupan energi, pemanis alternatif dapat
digunakan sebagai pengganti glukosa dengan tidak melebihi batas aman
konsumsi harian (Accepted Daily Intake/ADI, serta dianjurkan makan
tiga kali sehari dan bila perlu dapat diberikan makanan selingan seperti
buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
2) Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20- 25% kebutuhan kalori dan
tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan energi dengan komposisi
yang dianjurkan, yaitu lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori dan lemak
tidak jenuh ganda < 10 %. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah
yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain
daging berlemak dan susu fullcream. Konsumsi kolesterol dianjurkan <
200 mg/hari.
3) Protein
Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan energi. Sumber
protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak, ayam
tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu dan
tempe. Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan
protein menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi,
dengan 65% diantaranya bernilai biologik tinggi, kecuali pada penderita
51
DM yang sudah menjalani hemodialisis asupan protein menjadi 1-1,2
g/kg BB perhari
4) Natrium
Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan
orang sehat yaitu <2300 mg perhari. Penyandang DM yang juga
menderita hipertensi perlu dilakukan pengurangan natrium secara
individual. Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda,
dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.
5) Serat
Penyandang DM dianjurkan mengonsumsi serat dari kacang-
kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat.
Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang berasal dari
berbagai sumber bahan makanan.
6) Pemanis Alternatif
Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas
aman (Accepted Daily Intake/ADI).
b. Kebutuhan Kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
penyandang DM, antara lain dengan memperhitungkan kebutuhan kalori
basal yang besarnya 25-30 kal/kgBB ideal. Jumlah kebutuhan tersebut
ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu: jenis
kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dan lain-lain. Beberapa cara
perhitungan berat badan ideal adalah sebagai berikut:
1) Perhitungan berat badan ideal (BBI) menggunakan rumus Broca yang

dimodifikasi:
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah
150 cm, rumus dimodifikasi menjadi:
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
BB Normal : BB ideal ± 10 %
Kurus : kurang dari BBI ± 10 %
Gemuk : lebih dari BBI ± 10 %
2) Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).
52
Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
IMT = BB(kg)/TB(m2)
Klasifikasi IMT :
BB Kurang <18,5 Dengan risiko 23,0-24,9
BB Normal 18,5-22,9 Obes I 25,0-29,9
BB Lebih ≥23,0 Obes II ≥30
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:
 Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori basal perhari untuk perempuan sebesar 25
kal/kgBB sedangkan untuk pria sebesar 30 kal/kgBB
 Umur
Pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%
untuk setiap dekade antara 40 dan 59 tahun. Pasien usia diantara 60
dan 69 tahun, dikurangi 10%. Pasien usia diatas usia 70 tahun,
dikurangi 20%.
 Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas
aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal
diberikan pada keadaan istirahat. Penambahan sejumlah 20% pada
pasien dengan aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah
tangga. Penambahan sejumlah 30% pada aktivitas sedang: pegawai
industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang.
Penambahan sejumlah 40% pada aktivitas berat: petani, buruh, atlet,
militer dalam keadaan latihan. Penambahan sejumlah 50% pada
aktivitas sangat berat: tukang becak, tukang gali.
 Stres Metabolik
Penambahan 10-30% tergantung dari beratnya stress metabolik
(sepsis, operasi, trauma).
 Berat Badan
Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi
sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan. Penyandang
DM kurus, kebutuhan kalori ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan BB. Jumlah kalori yang diberikan
53
paling sedikit 1000-1200 kal perhari untuk wanita dan 1200-1600
kal perhari untuk pria.
Secara umum, makanan siap saji dengan jumlah kalori yang terhitung
dan komposisi tersebut di atas, dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan
pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan
ringan (10-15%) di antaranya. Tetapi pada kelompok tertentu perubahan
jadwal, jumlah dan jenis makanan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.
Untuk penyandang DM yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan
makan disesuaikan dengan penyakit penyerta.
3. Latihan Jasmani
Latihan jasmani meliputi latihan aerobik, penguatan otot, dan penguatan
tulang. Prinsip latihan jasmani memenuhi beberapa hal, yaitu jumlah olahraga per
minggu dilakukan secara teratur 3-5 kali per minggu, selama sekitar 30-45 menit,
dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari
berturut-turut.
Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat
aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal) seperti:
jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Denyut jantung maksimal
dihitung dengan cara mengurangi angka 220 dengan usia pasien (Sudoyo et al.,
2009; PERKENI, 2015).
Pada penderita DM tanpa kontraindikasi (contoh: osteoartritis, hipertensi
yang tidak terkontrol, retinopati, nefropati) dianjurkan juga melakukan resistance
training (latihan beban) 2-3 kali/perminggu sesuai dengan petunjuk dokter.
Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran
jasmani. Intensitas latihan jasmani pada penyandang DM yang relatif sehat bisa
ditingkatkan, sedangkan pada penyandang DM yang disertai komplikasi intesitas
latihan perlu dikurangi dan disesuaikan dengan masing-masing individu
(PERKENI, 2015).
4. Intervensi farmakologis
a. Obat hipoglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan, yaitu
golongan pemicu sekresi insulin, penambah sensitivitas insulin, penghambat
alfa glukosidase, dan golongan incretin (PERKENI, 2015; Sudoyo et al.,
2009).
54
Tabel 11. Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO
terhadap penurunan A1C (Hb-glikosilat)
55
Tabel 12. Obat anti hiperglikemia oral
56
Pengaturan diet dan kegiatan jasmani merupakan hal yang utama dalam
penatalaksanaan DM, namun bila diperlukan dapat dilakukan bersamaan
dengan pemberian obat antihiperglikemia oral tunggal atau kombinasi sejak
dini. Pemberian obat antihiperglikemia oral maupun insulin selalu dimulai
dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai
dengan respons kadar glukosa darah. Terapi kombinasi obat antihiperglikemia
oral, baik secara terpisah ataupun fixed dose combination, harus
menggunakan dua macam obat dengan mekanisme kerja yang berbeda. Pada
57
keadaan tertentu apabila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan
kombinasi dua macam obat, dapat diberikan kombinasi dua obat
antihiperglikemia dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan
klinis dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dapat
diberikan kombinasi tiga obat antihiperglikemia oral.
Gambar 8. Algoritme Pengelolaan DM tipe 2
b. Insulin
Pemakaian insulin bertujuan untuk mengatur proses penggunaan

glukosa oleh seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak, dan hepar.
Pada jaringan perifer seperti lemak dan hepar, insulin berikatan dengan
insulin receptor subtitute yang terdapat pada membran sel tersebut. Ikatan
antara insulin dan reseptor akan menghasilkan transduksi sinyal yang
berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan
selanjutnya akan mendorong penempatan glukosa pada sel tersebut (Sudoyo
et al., 2009). Insulin diperlukan pada keadaan :
 HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik

 Penurunan berat badan yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
 Krisis Hiperglikemia
58
 Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
 Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
 Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
 Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
 Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
L. Komplikasi
Komplikasi akut dan kronis yang sering terjadi pada penderita diabetes melitus
(DM), yaitu :
1. Komplikasi akut
a. Ketoasidosis diabetikum
Ketoasidosis diabetikum adalah keadaan yang dapat mengarah ke koma
diabetikum. Ketoasidosis diabetikum terjadi saat tubuh kekurangan insulin untuk
memecah glukosa sehingga energi dipecah dari lemak tubuh. Produk sampingan
dari pemecahan lemak tubuh tersebut adalah keton. Akumulasi keton yang
berlebihan dalam darah menyebabkan darah menjadi lebih asam. Keadaan ini
lebih sering diderita oleh penderita DM tipe 1. Gejala yang ditimbulkan oleh
ketoasidosis diabetikum adalah mulut kering, sering berkemih, tingginya kadar
glukosa darah, dan tingginya level keton dalam urin (American Diabetes
Association, 2015).
b. Asidosis laktat
Asidosis laktat terjadi karena akumulasi asam laktat dalam darah yang
disebabkan oleh hipoksia atau iskemia jaringan. Hal ini disebabkan karena
penyediaan oksigen yang kurang atau kebutuhan oksigen yang meningkat pada
sel tubuh. Level pH darah < 6,8 dapat menyebabkan kematian, sedangkan pH
darah < 7,1 menandakan asidosis berat (American Diabetes Association, 2015).
c. Hipoglikemia
Kondisi hipoglikemia menimbulkan gejala pusing, lemas, gemetar,
pandangan berkunang-kunang, dan mengeluarkan keringat dingin. Kondisi ini,
kadar glukosa kurang dari 50 mg/dL yang dapat menimbulkan kerusakan pada
otak bila tidak segera ditangani. Hal ini terjadi karena penderita lupa atau
59
sengaja meninggalkan makan, makan terlalu sedikit, berolahraga terlalu berat,
dan dosis obat DM yang melebihi takaran (Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia, 2006).
d. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Kondisi hiperglikemia hiperosmolar non ketotik adalah kondisi saat kadar
glukosa dalam darah meningkat sehingga tubuh mengkompensasi dengan
membuang glukosa dalam urin. Kondisi ini dapat menyebabkan dehidrasi parah
yang mengarah kepada kejang, koma, dan kematian. Gejala yang ditimbulkan
oleh hiperglikemia hiperosmolar non ketotik adalah glukosa dalam darah
melebihi 600 mg/dL, mulut kering, haus, kulit hangat dan kering, demam tinggi,
rasa mengantuk, kehilangan penglihatan, halusinasi, serta kelemahan pada salah
satu sisi tubuh (American Diabetes Association, 2013).
2. Komplikasi kronis
a. Komplikasi makrovaskular
Komplikasi makrovaskular yang sering terjadi adalah penyakit jantung
koroner atau coronary heart disease (CAD), penyakit pembuluh darah otak, dan
penyakit pembuluh darah perifer atau peripheral vascular disease (PVD)
(Fowler, 2008).
b. Komplikasi mikrovaskular
Komplikasi mikrovaskular, terdiri dari retinopati dengan risiko kehilangan
penglihatan, nefropati yang mengarah pada gagal ginjal, dan neuropati dengan
risiko ulser pada kaki (American Diabetes Association, 2016).
M. Pengendalian DM
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian
DM yang baik yag merupakan sasaran terapi. DM terkndali baik, apabila kadar glukosa
darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga mencapai kadar
yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah (PERKENI, 2015).
60
Tabel 13. Kriteria pengendalian DM
N. PROGNOSIS
Sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti
orang normal, sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronis, dan kemungkinan
untuk meninggal lebih cepat (PERKENI, 2015).
61
TAHAP V
DIAGNOSIS HOLISTIK
A. Diagnosis Holistik
1. Aspek I: Personal
Pasien Tn. K berusia 52 tahun dengan DM tipe 2 menyadari dirinya menderita
penyakit tersebut. Awalnya, pasien tidak tahu jika pasien memiliki risiko tinggi
terkena penyakit DM, sehingga pasien tidak menjaga pola makan dan jarang
melakukan aktivitas fisik. Setelah pasien tahu bahwa dirinya menderita penyakit DM,
pasien berusaha melakukan perubahan dalam pola makan dan porsi makan. Pasien
sadar akan perlunya pengobatan rutin terhadap penyakitnya, membutuhkan
perubahan gaya hidup dan kedisiplinan dalam pengobatan penyakitnya. Pasien juga
sadar apabila tidak ada perubahan dari gaya hidup dan juga pola makan maka dapat
timbul komplikasi.
Saat ini pasien merasa semangat untuk mengubah gaya hidupnya agar dapat
kembali sehat dan beraktivitas normal. Pasien tidak memiliki kekhawatiran dengan
penyakitnya karena sekarang pasien merasa sudah rutin minum obat. Pasien berharap
penyakitnya dapat terkontrol dan dapat menjalani aktivitas tanpa halangan.
2. Aspek II: Klinis
Pasien didiagnosis dengan diabetes melitus tipe 2
3. Aspek III: Faktor Internal
Pasien memiliki risiko menderita penyakit DM tipe 2 dengan umur pasien,
yaitu 52 tahun. Dari segi familial, ibu pasien memiliki riwayat DM. Pasien juga
senang mengonsumsi makanan yang manis dan merokok selama 30 tahun.
Sebelum didiagnosis diabetes, pasien kurang memperhatikan gaya hidup,
seperti menjaga pola makan, porsi makan dalam sehari, maupun kebiasaan olahraga.
Pola makan pasien dipengaruhi oleh pekerjaan pasien sebagai pedagang HIK. Bila
sedang berdagang, pasien sering minum kopi dengan gula. Pasien juga selalu minum
teh manis setiap sore. Pasien juga mengaku tidak pernah olahraga karena pasien
merasa lelah setelah berkerja hingga larut malam.
Namun, setelah didiagnosis diabetes mellitus sejak 3 bulan terakhir, pasien
perlahan memperbaiki gaya hidupnya dengan membatasi makanan berkabohidrat
62
tinggi dan meminum obat diabetes melitus secara rutin. Pasien mengubah dietnya
dengan makan 3 kali sehari, dengan nasi setengah piring, berserta lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, maupun ayam. Tetapi, pasien masih jarang melakukan aktivitas
fisik. Pasien hanya berolahraga seminggu sekali.
Pasien aktif merokok selama 30 tahun. Pasien biasanya menghabiskan 12
batang rokok dalam sehari.
4. Aspek IV: Faktor Eksternal
Pasien bekerja sebagai pedagang HIK. Bila sedang berjualan, pasien biasanya
minum kopi dengan gula untuk menghilangkan kantuk. Pasien juga mengaku selalu
lelah setelah bekerja, sehingga pasien jarang berolahraga.
Rumah pasien terbuat dari dinding bata, sebagian berlantai keramik, dan
sebagian lainnya berlantai semen. Ventilasi dan penerangan rumah pasien sudah
cukup, namun kadang jarang dibuka sehingga debu dari kain terperangkap dalam
rumah.
5. Aspek V: Derajat Fungsional
Kategori derajat fungsional:
1 : Sehat tidak butuh bantuan
2 : sakit ringan (aktivitas berat dikurangi)
3 : sakit sedang
4 : sakit berat (aktivitas ringan saja yang bisa)
5 : 100% aktivitas sehari-hari membutuhkan orang lain
Dari anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan, Tn. K memiliki derajat fungsional
1. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari, serta mandiri dalam perawatan
diri.
B. Five Family Oriented Question (FFOQ)

Untuk melihat peran keluarga dalam penatalaksanaan penyakit Tn. K, dilakukan
suatu survey dengan tanya jawab kepada istri pasien dengan menggunakan kuesioner
“Five Family Oriented Question” (FFOQ) sebagai berikut:
1. Terdapat anggota keluarga pasien lainnya yang memiliki keluhan serupa, yaitu pada
ibu pasien. Ibu pasien meninggal karena faktor usia dan penyakit DM yang
dideritanya.
2. Menurut istri pasien, penyakit diabetes melitus yang diderita oleh Tn. K disebabkan
oleh gaya hidup yang tidak teratur. Menurut istri pasien, pasien kurang menjaga pola
63
makan, memilih menu makanan, dan sering makan makanan manis. Keluarga pasien
mulai mengingatkan pasien untuk membatasi porsi makanan, membatasi konsumsi
gula, mengingatkan pasien untuk meminum obat, dan mengingatkan pasien untuk
kontrol rutin ke puskesmas tiap seminggu satu kali.
3. Di keluarga yang paling khawatir tentang keadaan Tn. K adalah istrinya.
4. Tidak terdapat perubahan pada kehidupan keluarga setelah Tn. K sakit. Tn. K dapat
menjalankan aktivitas sehari-hari seperti saat sebelum sakit dan masih dapat berperan
aktif dalam kehidupan sosial dirumah maupun di lingkungan sekitar, akan tetapi
pasien mudah lelah,
5. Istri pasien mencoba untuk mengingatkan pasien dalam mengubah gaya hidup
pasien, seperti mengingatkan untuk membatasi makanan, membatasi konsumsi gula,
mengingatkan meminum obat, dan mengingatkan untuk kontrol ke puskesmas tiap
seminggu sekali.
64
C. Mandala Of Health
GAYA HIDUP
Pasien kurang menjaga
pola makan, pola tidur,
dan tidak pernah
olahraga.
PERILAKU KESEHATAN
Kesadaran keluarga terhadap
LINGK. PSIKO SOSIO-EKO
pentingnya berobat sudah
baik.Pasien rutin kontril ke  Pendapatan keluarga cukup
puskesmas setiap dua minggu  Kehidupan sosialdengn
sekali. FAMILY lingkungan baik
 Antar keluarga cenderung
terbuka mengenai
permasalahan pribadi
PELAYANAN PASIEN
KESEHATAN LINGK. KERJA
Pasien sudah memiliki Rumah pasien digunakan
BPJS.Jarak rumah ke Mudah lelah dan sering buang air sebagai tempat kerja
Puskesmas cukup dekat. kecil pasien.Lingkungan kerja
pasien terkadang kotor
karena kain berserakan di
lantai.
FAKTOR BIOLOGI
LINGK. FISIK
Dalam keluarga, terdapat
keluhan dan riwayat  Ventilasi dan penerangan di
penyakit serupa, yaitu ibu dalam rumah cukup
pasien.  Keadaan
kebersihan dalam
rumah kurang
terawat.
Gambar 9. Mandala of health
65
TAHAP VI
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
A. Saran Komprehensif
1. Promotif
a. Promotif keluarga
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi Tn. K
sehingga pasien dan keluarga memahami penyakit yang diderita pasien dan
dapat mendukung pengobatan pasien karena pasien akan mengonsumni
obat dalam jangka waktu yang lama.
 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga pola makan Tn. K sesuai
dengan penyakit yang diderita oleh Tn. K. Diet yang diberikan sebaiknya
sesuai dengan kebutuhan kalori harian pasien dengan memperhatikan jenis,
jumlah, dan jarak.
 Mengedukasi keluarga pasien bahwa anak-anak Tn. K memiliki risiko
terkena penyakit yang sama dengan Tn. K sehingga harus menjaga pola
makan dan aktifitas fisik supaya tidak terkena penyakit yang sama.
b. Promotif komunitas
 Puskesmas lebih aktif untuk mempromosikan kepada masyarakat mengenai
pentingnya mengenali diabetes mellitus dan tanda-tanda awal diabetes
mellitus.
 Memberikan penyuluhan kepada masyarakat mengenai edukasi tentang pola
makan yang baik dalam mencegah penyakit metabolik seperti diabetes
mellitus.
2. Preventif
a. Menjaga pola makan sesuai dengan jumlah kalori yang dibutuhkan dan aktivitas
pasien untuk mencegah perburukan kondisi pada pasien.
b. Menjaga kebersihan diri terutama perawatan kaki serta kebersihan lingkungan
sekitar untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
3. Kuratif
a. Mengonsumsi obat secara teratur sesuai dosis yang telah ditetapkan.
b. Membatasi makan makanan yang dapat memperburuk kondisi pasien, serta
meningkatkan aktivitas olahraga.
66
4. Rehabilitatif
a. Kontrol ke fasilitas kesehatan terdekat secara rutin.
b. Adanya dukungan dari keluarga dan orang terdekat pasien.
c. Makan makanan yang bergizi 3 kali sehari dengan gula dan kalori dibatasi dan
memperbanyak sayuran dan buah-buahan tinggi serat.
67
B. Progress Note
Nama : Tn. K
Diagnosis : Diabetes Mellitus tipe 2
No Tanggal Kondisi Pasien Pemeriksaan Terapi Planning Target

Fisik
1 15 Agustus Pasien mengatakan  Tanda Vital : 1. Psikofarmaka Intervensi pasien Prognosis penyakit
2018 sudah tidak ada  Metformin supaya dapat baik.
TD : 130/90 meluangkan waktu
mmHg 500mg 1x1
keluhan berarti terkait  Glibenklamid 2 x untuk berolahraga dan Pasien minum obat
Nadi : 88x/menit menurunkan berat dengan rutin
dengan penyakit RR : 18x/menit 2.5mg
badan.
Suhu : 36.5°C 2. Psikoedukasi
diabetes mellitus, Pasien mulai untuk
BB : 60 kg keluarga pasien untuk Edukasi ke keluarga berolahraga
tetapi akhir-akhir ini TB : 165 cm menerapkan perliaku pasien supaya dapat
pasien merasa mudah GDS : 249 mg/dL hidup bersih dan menggunakan BPJS Pasien mulai
 Status sehat, terutama dalam pengobatannya. menurunkan berat
lelah dan sulit generalis : menjaga pola makan badan
berkonsentrasi. GCS E4V5M6 dan menjelaskan Pemberian poster
Compos mentis tentang pentingnya mengenai diet makan Pasien tidak
aktivitas fisik untuk pasien diabetes mengalami komplikasi
melitus. penyakit
mmHg 500mg 1x1
keluhan berarti terkait
Nadi : 85x/menit  Glibenklamid 2 x untuk berolahraga dan Pasien minum obat
menurunkan berat dengan rutin
dengan penyakit RR : 20x/menit 2.5mg
badan.
diabetes mellitus, Pasien mulai untuk
BB : 60 kg keluarga pasien untuk berolahraga
68
tetapi akhir-akhir ini TB : 165 cm menerapkan perliaku Cek pemahaman dan Pasien mulai
GDS : 217 mg/dL hidup bersih dan penerapan diet pasien menurunkan berat
pasien merasa mudah
 Status sehat, terutama berdasarkan poster badan
lelah dan sulit generalis : menjaga pola makan yang telah diberikan.
dan menjelaskan Pasien tidak
berkonsentrasi. GCS E4V5M6
tentang pentingnya mengalami komplikasi
Compos mentis penyakit
aktivitas fisik
mmHg 500mg 1x1
keluhan.  Glibenklamid 2 x untuk berolahraga dan Pasien minum obat
Nadi : 90x/menit menurunkan berat dengan rutin
RR : 20x/menit 2.5mg
badan.
Pasien mulai untuk
BB : 60 kg keluarga pasien untuk berolahraga
TB : 165 cm menerapkan perliaku
GDS : 224 mg/dL hidup bersih dan Pasien mulai
 Status sehat, terutama menurunkan berat
generalis : menjaga pola makan badan
GCS E4V5M6 dan menjelaskan
Compos mentis tentang pentingnya Pasien tidak
aktivitas fisik mengalami komplikasi
penyakit
69
TAHAP VII
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
1. Keluarga Tn. K merupakan nuclear family dengan fungsi fisiologis dan
patologis baik.
2. Fungsi psikologis dan sosialisasi keluarga Tn. K terjalin baik yang
dibuktikan dengan adanya komunikasi efektif antar anggota keluarga dan
adanya dukungan anggota keluarga tehadap pengobatan atas penyakit
yang diderita pasien.
3. Perlu adanya dukungan dari keluarga agar proses pengobatan Tn. K dapat
berjalan dengan baik, sehingga Tn. K bisa bekerja lagi dan dapat
beraktivitas seperti semula.
4. Tn. K dan keluarganya perlu diedukasi dan dimotivasi terus-menerus
tentang pentingnya menjaga pola hidup sehat terutama masalah menjaga
pola makan dan aktivitas fisik atau dan pentingnya menjaga hubungan
komunikasi antar anggota keluarga sehingga turut mendukung kondisi
penyembuhan pasien. Karena proses mengendalikan penyakit pasien
memerlukan jangka panjang.
B. Saran
1. Keluarga hendaknya lebih memberikan motivasi dengan mengingatkan
dan mendukung Tn. K seperti menemani dalam pengobatan sehingga
keluarga juga tahu mengenai edukasi yang diberikan oleh dokter untuk
kepentingan pengobatan pasien.
2. Keluarga hendaknya lebih memberikan motivasi dengan mengingatkan
dan mendukung Tn. K seperti menemani dalam pengobatan sehingga
keluarga juga tahu mengenai edukasi yang diberikan oleh dokter untuk
kepentingan pengobatan pasien.
3. Kegiatan home visit sebaiknya tetap dilaksanakan secara berkelanjutan
sehingga dapat melihat permasalahan kesehatan pasien secara lebih
komprehensif.
70
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association (2010).Standards of medical care in

diabetes. Diabetes Care, 33 (1) : 511-561.
American Diabetes Association (2013). Hyperosmolar hyperglycemic
nonketotic syndrome (HHNS) . http://www.diabetes.org/living-
with-diabetes/complications/hyperosmolar-hyperglycemic.html.
Diakses pada Agustus 2018.
American Diabetes Association (2013).Standards of medical care
standards of medical care in diabetes.The Journal of Clinical
and Applied Research and education, 39 (1) : 1-119.
American Diabetes Association (2016).Diagnosis and classification of
diabetes mellitus.Diabetes Care, 37 (1) : 581-590.
DeFronzo RA (2009). From the Triumvirate to the Ominous Octet: A
New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.
Diabetes; 58:773-795
Fatimah RN (2015). Diabetes melitus tipe 2.J Majority, 4 (5) : 93-101.
Fowler MJ (2008).Microvascular and macrovascular complications of
diabetes.Clinical Diabetes, 26 (2) : 77-82.
Gustaviani Reno. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
4th.Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.Jakarta: 1857-9.
Guyton AC dan Hall JE (2007). Buku ajar fisiologi kedokteran.Edisi 9.
Jakarta: EGC.
International Diabetes Federation (2013).IDF diabetes atlas.
www.International Diabetes Federation.org/diabetesatlas.
Diakses pada Juli 2018.
Lovibond SH& Lovibond PF(1995). Manual for the Depression Anxiety
Stress Scales (Edisi ke-2). Sydney: Psychology Foundation.
National Diabetes Education Program (2014).Guiding principles for the
care of people with or at risk for diabetes.
http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-
communication-programs/ndep/health-care-
professionals/guiding-
principles/Documents/guiding_principles_508.pdf. Diakses pada
Agustus 2018.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(2006).Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus
tipe 2 di Indonesia.
https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=
web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiYse2D27MAhW
Iro8KHUiCAAAQFggjMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.pbpa
71
pdi.org%2Fpapdi.php%3Fpb%3Dkesehatan%26kd_penyakit%3
D12&usg=AFQjCNHhXz-
mEnCalBcH07Y1tCeV4Em7A&sig2=aS6ClicQuOCqHUExtm
MkZg&b vm=bv.122448493,d.c2I. Diakses pada Agustus 2018.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2015. Konsensus
Pengelelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PB
Perkeni, Jakarta.
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI (2014).Situasi dan
analisis
diabetes.https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&sour
ce=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwju-
ubUqO_MAhXCNY8KHUI_BRUQFggbMAA&url=http%3A%2F%2Fwww
.depkes.go.id%2Fdownload.php%3Ffile%3Ddownload%2Fpusdatin%2
Finfodatin%2Finfodatin-
diabetes.pdf&usg=AFQjCNEmZSftVhTQChqhgrqb8w2W6eTL2w&sig2
=8p0WA7f6a0ePc22DuspW0w. Diakses pada Agustus 2018.
Safitri D (2013). Hubungan antara tingkat depresi dengan kualitas
hidup pada pasien diabetes melitus tipe II di Rumah Sakit Islam
Surakarta. eprints.ums.ac.id/27211. Diakses pada Agustus 2018.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiadi S (eds)
(2009).
Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Interna Publishing. World
Health Organization (2016) . Diabetes.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/#co ntent.
Diakses pada Agustus 2018.
72
LAMPIRAN
Lampiran 1. Foto-foto kegiatan FOME di rumah salah satu pasien psikiatri di

Plupuh, Sragen, Jawa Tengah.
73
74

FOME 2 DM Alhamdulillah Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOME 2 DM Alhamdulillah Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Family Oriented Medical Education

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI

Ichsan Maulana G99162113

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI

Yang disusun oleh :

Lastry Wardani G99172101

Ichsan Maulana G99162113

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada :

Kepala UPTD Puskesmas Plupuh II

dr. Enny Suramto

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI

Yang disusun oleh :

Lastry Wardani G99172101

Ichsan Maulana G99162113

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada :

Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam menempuh

Surakarta, Agustus 2018

Kelompok 559-A IKM/FK UNS

Gambar 1. Genogram keluarga Tn. K.................................................................... 31

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Identifikasi Aspek Personal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Deteksi dini kelainan kaki risiko tinggi :

Aspek kanan Kiri

Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku - -

Bulu bulu rambut kaki yang menipis - -

Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, - -

Kalus (mata ikan) terutama di telapak - -

tulang kaki yang menonjol - -

Bekas luka atau riwayat amputasi jari -jari - -

Kaki baal, semutan, atau tidak terasa nyeri - -

Reflek fisiologis Reflek patologis

d. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

Makan pagi 20 % 07.00

c. Pasien perlu latihan jasmani, terutama latihan aerobik. Pasien dapat

1. Fungsi Biologis dan Klinis

Tabel 4. DAAS test

3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. ✓

8 Saya merasa sulit untuk bersantai. ✓

16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. ✓

21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. ✓

22 Saya merasa sulit untuk beristirahat. ✓

23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. ✓

27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. ✓

28 Saya merasa saya hampir panik. ✓

34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga. ✓

37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. ✓

38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. ✓

39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. ✓

Tabel 5. Skoring DASS

Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score

Adapun system skor untuk APGAR ini yaitu :

Tabel 6. APGAR Anggota Keluarga Tn. K

Tabel 7. SCREEM Keluarga Tn. K

Tn. K dan keluarga menerapkan dan menjaga nilai-nilai

Apabila ada masalah kesehatan pada anggota -

Sumber : Data primer, Agustus 2018

D. Siklus Kehidupan Keluarga

Keterangan Gambar : Sumber : Data primer, Agustus 2018

: tanda silang menunjukkan meninggal

Gambar 2. Pola Interaksi Keluarga Tn. K

G. Faktor-Faktor Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan