FORM MONITORING WAHANA INTERNSHIP

Diisi oleh Pesrta internship

No KRITERIA/PARAMETER KRITERIA PENILAIAN SCORE

SARANA PRASARANA

1. Ketersediaan buku panduan 2 = Ada, dibagi tepat waktu

(sebelum kegiatan )
1 = Ada, dibagi saat kegiatan
berlangsung
0 = Tidak ada
2. Disediakan ruang/tempat diskusi untuk 3= Ya, ada ruangan terpisah/
peserta internship khusus sesuai ratio peserta
2 = Ya, ada ruangan terpisah/
khusus, kurang sesuai
1 = Ya, ada ruangan bergabung
dengan ruangan lain
0 = Tidak
3. Adanya ruang jaga yang dilengkapi 3= Ya, ada ruangan terpisah/
fasilitas yang memadai ( bed, meja, kursi) laki-laki/ perempuan
2 = Ya, ada ruangan memadai/
tidak terpisah .
1 = Ya, ruangan tidak memadai
0 = Tidak ada
4. Adanya ruang konseling yang memadai 2 = Ya, ada ruangan terpisah/
khusus
1 = Ya, ruangan bergabung
dengan ruangan lain
0 = Tidak

5. Waktu kerja peserta internship 2= sesuai dengan aturan ( 40jam)

1= Melebihi aturan
0= Kurang dari aturan

FASILITAS

5 Fasilitas peralatan untuk tindakan medis 3= Fasilitas lengkap, Jumlah

( infus, NGT, bedah minor, partus) mencukupi.
2= Fasilitas lengkap, tapi jumlah
kurang mencukupi.
1= Fasilitas kurang lengkap dan
tidak mencukupi
0 = Fasilitas tidak lengkap
 KELENGKAPAN KASUS

6. Ketersediaan kasus medis 2= Jumlah cukup, sesuai

dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompetensi
7. Ketersediaan kasus bedah 2= Jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompetensi
8. Ketersediaan kasus kegawat daruratan 2= Jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompetensi
9. Ketersediaan kasus kebidanan dan perinatal 2= Jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompeetensi
10. Ketersediaan kasus kejiwaan 2= Jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompetensi
11. Ketersediaan Kasus medikolegal 2= Jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= jumlah cukup, kurang
sesuai dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup, tidak
sesuai dengan kompetensi
12. Ketersediaan Kasus untuk Tindakan medis 2= jumlah cukup, sesuai
dengan kompetensi
1= jumlah cukup, kurang sesuai
dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup
13. Sebaran kasus berdasarkan jenis kelamin 2= Sebaran merata, sesuai
dengan kompetensi
1= Sebaran kurang merata,
Kurang sesuai dengan
kompetensi
0 = sebaran tidak merata
14. Sebaran kasus berdasarkan usia 2= Jumlah cukup (untuk setiap
kelompok umur) ,sesuai
dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang sesuai
dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup
15. Ketersediaan kasus untuk mini project di 2= jumlah cukup, sesuai
Puskesmas dengan kompetensi
1= Jumlah cukup, kurang sesuai
dengan kompetensi
0 = Jumlah tidak cukup
16 Presentasi laporan kasus di RS 2 = Dikumpulkan dan
Dipresentasikan
1= Dikumpulkan , tidak
Dipresentasikan
0 = Tidak dikumpulkan

SDM
17. Ratio pedamping dengan peserta PIDI di 2 = rasio 1 : 7
RS/ puskesmas 1= rasio 1: 14
0= rasio 1 > 14
18. Kuantitas pertemuan dengan pendampingan 3= 1x/ minggu
di RS/Puskesmas 2= 2x/ bulan
1= <1x/bulan
0= Tidak pernah pendampingan
19 Penampingan oleh DPJP ( dokter jaga) di 2 = Ada, selalu hadir pada
RS/Puskesmas setiap tindakan medis yg
dilakukan pserta
1= Ada namun, tidak selalu
hadir
0 = Ada , hanya hadir saat
tanda tangan

LINGKUNGAN WAHANA
20 Kondisi keamanan lingkungan / masyarakat 2= Aman,
sekitar 1= Kurang aman
0= Tidak aman
21 Akses ke RS/Puskesmas 2 = Transportasi mudah
1= Ttransportasi cukup
0 = Transportasi sulit/ tidak
ada
MANAJEMEN
22. Tersedianya unit kerja yang bersedia 3= Ada ,dan berperan
mengelola PIDI dengan baik
2= Ada, kurang berperan cukup
baik
1= Ada namun tidak berperan
0= Tidak ada
23 Ketersediaan mekanisme Trouble shooting 2= Ada dan dilaksanakan
terkait pelaksanaan internship di RS/ 1= Ada dan tidak dilaksanakan
Puskesmas 0= Tidak ada