Berangkat Dari : Puskesmas Ranomut

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kelurahan Dendengan
Luar
Pada Tanggal : 1 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS

dr. Anastasya Sampaleng

NIP. 19800416 201001 2 004
I. Tiba di : Kelurahan Dendengan Luar Berangkat Dari : Kelurahan Dendengan Luar
Pada Tanggal : 1 Maret 2018 Ke : Puskesmas Ranomut
Pada Tanggal : 3 Maret 2018

NIP. NIP.
II. Tiba di : Kelurahan Paal Dua Berangkat Dari : Kelurahan Paal Dua
Pada Tanggal : 6 Maret 2018 Ke : Puskesmas Ranomut
Pada Tanggal : 12 Maret 2018

NIP. NIP.
III. Tiba di : Kelurahan Perkamil Berangkat Dari : Kelurahan Perkamil
Pada Tanggal : 13 Maret 2018 Ke : Puskesmas Ranomut
Pada Tanggal : 13 Maret 2018

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
VII. Tiba Kembali Di : Puskesmas Ranomut Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 13 Maret 2018 semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam
KEPALA PUSKESMAS waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS

dr. Anastasya Sampaleng dr. Anastasya Sampaleng

NIP. 19800416 201001 2 004 NIP. 19800416 201001 2 004
VIII. Catatan Lain
PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.