PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA

INDONESIAN VETERINARY MEDICALASSOCIATION

ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA

Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550

Website: : www.adhphki.org Telp/fax : +62 21 78848462

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ANGGOTA BARU ANGGOTA LAMA

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir FOTO
Titel/Gelar
Nomor Telepon
Nomor HP
Alamat email Pribadi
Alamat Surat/Rumah

Alamat praktek

Nomor Telepon
Nomor Fax
Alamat email Praktek
Jenis praktek Mandiri Bersama Klinik
Rumah Sakit
Penanggung Jawab Klinik
Nomor KTA PDHI
Nomor SIP
Mulai Berpraktek
Alumni
Tahun Kelulusan
Minat Anjing Kucing Exotic
Interna Bedah Dermatologi
Ophthalmologi Reproduksi Rehabilitasi
Medis

Tanda Tangan
 PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA
INDONESIAN VETERINARY MEDICALASSOCIATION
ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA

Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550

Website: : www.adhphki.org Telp/fax : +62 21 78848462

Persyaratan Pendaftaran Anggota baru:

1. Foto kopi KTA (Kartu Tanda Anggota) PDHI terbaru

2. Mengisi Formulir Pendaftaran Anggota ADHPHKI

( buka link www.adhphki.org )

3. Foto kopi Surat Ijin Praktek (SIPV) terbaru

4. Pembayaran dilakukan pada saat mengikuti CE /

Workshop (Cash).

*)Biaya 4 tahun masa keanggotaan ADHPHKI Rp

400.000,00 terhitung dari tahun 2016 – 2020

5. Pas foto berwarna ukuran 2x3 (2 lembar)

6. Kelengkapan berkas dapat dikirimkan via email ke :

myvetnadine@yahoo.co.id
cc. : adhphki@gmail.com
 PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA
INDONESIAN VETERINARY MEDICALASSOCIATION
ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA

Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550

Website: : www.adhphki.org Telp/fax : +62 21 78848462

Persyaratan Perpanjangan Anggota :

1. Foto kopi KTA (Kartu Tanda Anggota) PDHI terbaru

2. Mengisi Formulir Pendaftaran Anggota ADHPHKI

( buka link www.adhphki.org )

3. Pembayaran dilakukan pada saat mengikuti CE /

Workshop (cash) atau transfer ke rekening Mandiri
1240006410360 a.n. Perhimpunan Dokter Hewan
Indonesia.ADHPHKI (dengan melampirkan bukti
transfer)

*)Biaya 4 tahun masa keanggotaan ADHPHKI Rp

400.000,00 terhitung dari tahun 2016 – 2020

*) Harap mengirimkan bukti transfer ke email

adhphki@gmail.com cc: myvetnadine@yahoo.co.id
(drh. Nadia Fibria Warastri) dan
agnes_tinul@yahoo.com (drh.Endang Yuliastuti)

4. Pas foto berwarna ukuran 2x3 (2 lembar)

5. Kelengkapan berkas dapat dikirimkan via email ke :

myvetnadine@yahoo.co.id
cc. : adhphki@gmail.com