STATUS MEDIK PASIEN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RSAL Dr. MINTOHARDJO

Nama : Yulius Adi Susanto

NIM : 030.05.244
Penguji : Dr. Mozzart, SpB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komp. Dewaruci No. 17 Cilincing, Jakarta Utara
Pekerjaan : Pensiunan TNI AL (Peltu)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMK
Tanggal masuk bangsal P. Salawati : 29 Mei 2013 pukul 11.00
Nomor RM : 093166

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara auto-anamnesis pada tanggal 29/05/2013 pada pukul 20.00 WIB
di bangsal P. Salawati RSAL Mintohardjo.

Keluhan Utama :
Benjolan pada lipat paha kanan sejak ± 1 bulan smrs.

Keluhan Tambahan :
-
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke poli bedah umum RSAL pada Hari Minggu tanggal 27
Mei 2013 dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak ± 1 bulan
smrs. Awalnya benjolan kurang lebih sebesar gundu, namun makin lama benjolan
semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1, kenyal, warna
sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat dimasukkan kembali
dan tidak terasa sakit.
Menurut pasien lipat paha sebelah kiri juga terdapat benjolan namun
dengan ukuran yg lebih kecil. Menurut pasien, ukuran benjolan berubah-ubah,
biasanya timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat
berbaring. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.
Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Begitu juga dengan
buang air kecil dan buang air besar dirasakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat
hipertensi, DM, alergi, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung,
trauma pada daerah inguinal, dan keganasan disangkal oleh pasien. Pasien pernah
menjalani operasi prostat kurang lebih 10 tahun yang lalu dan sampai saat ini
tidak pernah mengalami masalah dengan buang air kecilnya.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat hipertensi, DM, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung
dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja
maupun dirumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Cukup
Tanda vital : Tekanan darah : 140/80
Nadi : 80 x/menit
Respirasi rate : 16 x/menit
Suhu : 37,2 °C
Berat badan : 58 Kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 58/2,40 = 24,16 Kg/m2 (gizi normal)
Oedem : (-)
Dyspnoe : (-)
Dehidrasi : (-)
Kejang : (-)
Gerakan involunter : (-)
Cacat tubuh : (-)
Aktif : (+)

STATUS GENERALIS
1. Kulit
Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada
ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul
maupun lesi sekunder seperti jaringan parut
Rambut : lebat, berwarna hitam keabuan, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Turgor : baik
Suhu raba : hangat.

2. Kepala : normocephali.
Mata
 Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,
perdarahan, blepharitis, maupun xanthelasma
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan
kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri.

Telinga
Bentuk : normotia
Liang telinga: lapang
Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri
Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri.

Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, sekret tidak
ada, tidak ada nyeri tekan
Septum : simetris, tidak ada deviasi
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema.

Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi-geligi : hygiene baik, gigi geraham belakang 1 dan 2 rahang bawah dan
atas tanggal
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis
Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, arkus faring simetris, uvula di tengah.
3. Leher
 Bendungan vena : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan
Trakea : di tengah.

4. Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher
Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila
Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal.

5. Thorax
- Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna.

Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi,
tipe pernapasan abdomino-thorakal
Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax
Perkusi : sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing
pada kedua lapang paru.

Jantung
Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V ± 1 cm lateral dari linea
midklavikularis sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak terdengar gallop maupun
murmur.

6. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat
pelebaran vena
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun
nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus positif 3x/menit.

7. Genitalia dan Inguinal

(dibahas lebih lanjut dalam status lokalis)

8. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Tidak tampak deformitas
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat edema
pada keempat ekstremitas.

STATUS LOKALIS (REGIO INGUINAL )

Inspeksi : terdapat massa, didaerah inguinal dextra (bentuk lonjong) dan sinistra
(bentuk agak oval), warna seperti kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak
terdapat tanda-tanda radang.
Palpasi :
- Teraba massa pada daerah inguinal dextra dengan bentuk lonjong,
ukuran ± 7 x 2 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan
 (-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan
- Teraba massa, pada daerah inguinal sinistra dengan bentuk agak oval,
ukuran ± 2 x 1 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan
Auskultasi : bising usus (+) lemah pada kedua massa (kanan & kiri)
Finger tip test :
- Kanan : teraba pada ujung jari
- Kiri : teraba pada ujung jari

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa sewaktu 147 mg% < 200 mg%
Hemoglobin 14,8 g/dl 14 – 18 g/dl
Hematokrit 48 % 43 – 51 %
Eritrosit 5,52 juta / µL 4,6 – 5,5 juta / µL
Leukosit 5.400 /µL 5.000 – 10.000 /µL
Trombosit 242.000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3
Bleeding time 1 menit 30 detik 1 – 6 menit
Clotting time 11 menit 00 detik 10 – 16 menit

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax PA pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013

 Deskripsi :
- Jantung tidak membesar
- Tidak tampak bercak-bercak kesuraman
- Corakan bronkovaskuler normal
- Sinus costofrenikus dan diafragma baik
- Costae dan tulang-tulang baik
Kesan :
Jantung dan paru-paru normal

V. RESUME
 Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak
± 1 bulan smrs. Awalnya benjolan berukuran kurang lebih sebesar gundu, namun
makin lama benjolan semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1,
kenyal, warna sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat
dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit. terdapat benjolan pada lipat paha sebelah
kiri namun dengan ukuran yg lebih kecil. Ukuran benjolan berubah-ubah, biasanya
timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat berbaring.
Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Buang air kecil dan buang air
besar normal. Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja
maupun dirumah. Pada pemeriksaan status lokalis regio inguinal didapatkan massa
didaerah inguinal dextra, bentuk lonjong, ukuran ± 7x2x1 cm, dan massa didaerah
inguinal sinistra, bentuk agak oval, ukuran ± 2x1x1 cm. Kedua massa berwarna
seperti kulit disekitarnya, tidak tegang, tidak terdapat tanda-tanda radang,
permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan.
Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) lemah pada kedua massa. Pada
pemeriksaan Finger tip test didapatkan kedua massa teraba pada ujung jari.

VI. DIAGNOSA KERJA

Hernia Inguinalis Bilateral Reponible

VII. DIAGNOSA BANDING

Limfadenopati Inguinal Bilateral

VIII. PENATALAKSANAAN
Operasi : Herniotomi dan Hernioplasty Bilateral
- Pasien dengan posisi supine di meja operasi
- Dilakukan spinal anestesi pada Lumbal 2-3
- Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
- Cuci dan bersihkan lapangan operasi dengan Alkohol 70%
- Tutup dengan duk steril
- Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal sinistra dengan
 ukuran ± 3 cm
- Insisi kutis, subkutis, fascia Camperi dan Scarpei, aponeurosis M. Obliqus
abdominis eksternus
- Cari funiculus spermaticus, M. Cremaster dipisahkan
- Bebaskan funiculus spermaticus lalu gantung dengan klem
- Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Dengan pinset, gunting
sedikit lalu lebarkan dengan Kocher. Tampak kantung hernia, lalu bebaskan
dari funiculus sampai preperitonial fat. Kantung proksimal dipisahkan dari
kantung distal, di klem lalu digunting dan dijahit. Kantung distal dibiarkan
- Pasang hernia mesh, lalu dijahit
- Jahit luka operasi layer by layer, terakhir jahit secara subkutikuler
- Membersihkan lapangan operasi, beri salep antibiotik dan tutup dengan kasa
steril dan hipafix
- Tindakan yang sama dilakukan pada sisi kanan (insisi ± 5 cm)
- Operasi selesai.

Instruksi Post-Operasi :
 A. Pengobatan umum
- Bed rest
- IVFD Dextrose 5% : Ringer laktat = 3 : 2
- Puasa (sampai pasien sadar, bising usus +, flatus +)
- Jika pasien sudah sadar, tidak mual-muntah, bising usus +, flatus + : boleh
makan dan minum
B. Medikamentosa
- Ceftriakson IV 2x1 gr (skin test dahulu)
- Tramal supp 3x1
- Asam mefenamat 3x500 mg

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP POST OP H+1

S : Pasien sudah bisa buang angin, tidak mual muntah, nyeri pada daerah luka
operasi
O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82x per menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 20x per menit
Bising usus : (+)
Status Lokalis Region Inguinal
Inspeksi : luka bekas operasi di inguinal kanan dan kiri tertutup verban, tidak ada
rembesan darah di verban
Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah bekas operasi
A : Hernia inguinalis bilateral reponible Post-Op Herniotomi et Hernioplasty
 bilateral H+1
P : Terapi lanjut