LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT TIDUR PADA TN. A DENGAN ANEMIA DI RUANG
MERPATI RUMAH SAKIT DAERAH KALISAT JEMBER

OLEH:

Novia Rizky Utami, S.Kep.

NIM 192311101132

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh:

Nama : Novia Rizky Utami

NIM : 192311101132

telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :
Jember, September 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui,
PJ Program Profesi Ners, PJMK,

Ns. Erti Ikhtiarini D, M.Kep.Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M.Kep.

NIP 19810712 200604 2 001

ii
 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh:

Nama : Novia Rizky Utami

NIM : 192311101132
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN ISTIRAHAT: TIDUR PADA PASIEN DENGAN
ANEMIA DI RUANG INTERNA RSD KALISAT JEMBER

telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :
Jember, September 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Kholid Rosyidi M.N., MNS. Alice Novianti, S.Kep.,Ners

NRP. 760016843

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN.................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................1
A. Definisi.........................................................................................................1
B. Epidimiologi.................................................................................................5
C. Etiologi.........................................................................................................6
D. Tanda dan Gejala..........................................................................................7
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway..............................................................9
F. Penatalaksanaan Medis................................................................................9
G. Penatalaksanaan Keperawatan...................................................................11
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES)............................13
b. Perencanaan (Nursing Care Plan).......................................................16
H. Penatalaksanaan evidence based practice in nursing.................................20
I. Daftar Pustaka............................................................................................20
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN.........................................22
A. Pengkajian....................................................................................................22
B. Problem List.................................................................................................39
C. Rumusan Diagnosis Keperawatan................................................................41
D. Perencanaan Keperawatan/ Nursing Care Plan...........................................43
E. Implementasi Keperawatan..........................................................................46
F. Catatan Perkembangan/Evaluasi..................................................................49

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
1. Definisi Anemia
Anemia adalah masalah gizi yang ditandai dengan keadaan kadar Hb
(hemoglobin) darah atau hitung eritrosit lebih rendah dari nilai normal.
Dikatakan anemui bila Hb , 14 g/dl dan Ht < 41% pada pria, Hb < 12 g/dl dan
Ht < 37% pada wanita (Mansjoer, 2001).
Anemia merupakan penurunan kuantitas sel-sel darah merah dalam
sirkulasi, abnormalitas kandungan hemoglobin sel darah merah atau keduanya
(Corwin, 2009).
Anemia secara fungsional didfinisikan sebagai penurunan jumlah massa
eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying
capacity) (Sudoyo, 2006).
Anemia adalah kekurangan sel darah merah yang disebabkan oleh
kehilangan darah yang terlalu cepat atau karena terlalu lambat produksi
eritrosit (Sudiarko & Sandjaja, 2016).
Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa anemia adalah suatu
keadaan dimana kadar Hb tubuh dibawah standar normal tubuh yang
dipengaruhi oleh berbagai hal yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkutan oksigen darah.
Ada beberapa klasifikasi anemia menurut Mansjoer (2001), yaitu:
a. Klasifikasi anemia mikrositik:
1) Anemia defisiensi besi
Anemia yang disebabkan oleh kekurangan intake zat besi atau absorbsi
zat besi yang dibutuhkan tubuh menurun untuk diproduksi hemoglobin
dalam sel darah
2) Anemia penyakit kronik
Anemia yang disebabkan oleh penyakit kronik atau infeksi. Anemia ini
dikenal dengan nama sidereponik anemia endothelia siderosis.
b. Klasifikasi anemia makrositik/megaloblastic
Anemia ini merupakan sekelompok anemia yang ditandai oleh adanya
eritroblas yang membesar akibat gangguan maturase inti sel tersebut
dinamakan megaloblas. Anemia ini dibedakan menjadi 2, yaitu:

1
 1) Defisiensi vitamin B12/pernisiosa
Kekurangan vitamin B12 yang disebabkan oleh factor intrinsik
2) Defisiensi asam folat yang terdapat dalam daging, susu, dan daun-
daunan yang hijau.
c. Anemia karena perdarahan, terdiri dari
1) Perdarahan akut
Timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, terjadinya
penurunan kadar Hb baru yang terjadi beberapa hari kemudian
2) Perdarahan kronik
Perdarahan yang timbul sedikit demi sedikit hingga tidak diketahui
pasien.
d. Anemia hemolitik
Terjadi karena penurunan sel darah merah (N= 120 hari) baik sementara
atau terus menerus. Salah satu jenis anemia ini adalah anemia hemolitik
autoimun (Auto Imun Hemolitik Anemia/ALHA) dimana autoantibodi IgG
dibentuk terkait pada membrane sel darah merah.
e. Anemia aplastic
Terjadi karena ketidakseimbangan sumsum tulang untuk membentuk sel-
sel darah.
2. Definisi Istirahat Tidur
Istirahat menurut Vaughans (2011) adalah relaksasi pada seluruh
bagian tubuh atau hanya pada sebagian tubuh saja. Selanjutnya istirahat
merupakan keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang kemudian
badan akan menjadi lebih segar (Tarwoto, 2006). Sedangkan tidur adalah
proses alamiah yang terjadi secara berulang dimana terjadi penurunan
status kesadaran, aktivitas fisik yang minimal, melambatnya proses
fisiologis tubuh serta merupakan bagian dari kegiatan pemulihan kondisi
tubuh (Marlina, 2011). Tidur merupakan salah satu kebutuhan dasar
manusia yang apabila terganggu dapat menimbulkan pengaruh pada
kualitas hidup. Pasien yang sedang menjalani perawatan membutuhkan
istirahat yang cukup untuk membantu proses penyembuhan penyakit.
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu Rapid Eye Movement (REM) dan
Non Rapid Eye Movement (NREM). Fase awal tidur didahului oleh fase
NREM yang terdiri dari 4 stadium, antara lain:
1. NREM 1, merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur yang
berlangsung beberaoa menit. Tahap NREM 1 ditandai dengan:

2
 a. Fase terjaga dan awal tidur
b. Kelopak mata tertutup dan gerakan bola mata ke kanan dan kiri
c. Otot menjadi lemas
d. Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun
e. Terbangun dengan mudah
f. Apabila terbangun terasa sedang bermimpi
2. NREM II, merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun
yang berlangsung selama 10 – 20 menit, serta tubuh menjadi semakin
rileks. Tahap NREM II ditandai dengan:
a. Kedua bola mata berhenti bergerak
b. Suhu tubuh menurun
c. Tonus otot berkurang perlahan-lahan
d. Tanda-tanda vital turun dengan jelas
3. NREM III, merupakan tahap awal tidur nyenyak yang berlangsung 15-30
menit. Tahap NREM III ditandai dengan:
a. Relaksasi otot menyeluruh
b. Tidur lebih dalam
c. Sulit dibangunkan dan digerakkan
d. Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur
4. NREM IV, merupakan tahap tidur nyenyak yang berlangsung 15-30 menit.
Tahap NREM IV ditandai dengan:
a. Tonus otot menurun (relaksasi total)
b. Denyut jantung dan pernapasan menurun 20-30%
c. Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis
d. Tidur dalam, jarang bergerak dan sulit dibangunkan
Fase NREM berlangsung selama 70-100 menit, kemudian masuk ke
fase REM yang terjadi secara bergantian dalam 4-7 siklus semalam. REM
merupakan tahap tidur yang sangat nyenyak. Tahap REM ditandai dengan:
a. Gerakan bola mata lebih cepat dari tahap-tahap sebelumnya
b. Timbulnya mimpi, mengigau, bahkan mendengkur
c. Jam pertama berlangsung lebih cepat, intens, dan panjang saat
menjelang pagi
d. Tonus otot yang sangat rendah
e. Metabolisme meningkat
f. Lebih sulit dibangunkan
g. Denyut jantung dan pernapasan berfluktuasi serta peningkatan tekanan
darah yang berfluktuasi

Gangguan tidur menurut Japardi (2002) ada beberapa macam antara lain:
1. Dissomnia

3
 Dissomnia adalah keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi
jatuh tidur (failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in
staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gangguan
tidur pada dissomnia adalah narkolepsi yaitu kantuk tak tertahankan yang
muncul secara tiba-tiba pada siang hari. Seseorang dengan narkolepsi sering
mengalami mimpi seperti nyata yang terjadi ketika seseorang tertidur.
2. Parasomnia
Parasomnia adalah kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian
yang berlangsung pada malam hari saat tidur atau pada waktu antara bangun
dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan tingkah
laku, sehingga sangat berpotensi menimbulkan angka kesakitan dan kematian,
Insidens ini sering ditemukan pada usia anak berumur 3-5 tahun (15%) dan
mengalami perbaikan atau penurunan insidens pada usia dewasa (3%).
Gangguan tidur parasomnia seperti tidur berjalan, mengigau, teror malam,
mimpi buruk, nokturnal, enuresis (mengompol), badan goyang, dan
bruksisme (gigi bergemeretak).
3. Insomnia
Insomnia adalah ketidakmampuan individu dalam memenuhi kebutuhan tidur
yaitu kesulitan untuk tidur, sering terbangun dari tidur, dan tidur pendek.
Insomnia dibagi menjadi tiga yaitu initial insomnia untuk kesulitan memulai
tidur, intermitten insomnia yaitu kesulitan untuk tetap tertidur karena
seringnya terjaga, dan terminal insomnia adalah bangun terlalu dini dan sulit
untuk tidur kembali.

B. Epidimiologi
Gangguan tidur merupakan keluhan yang sering ditemukan pada semua
golongan ekonomi, usia, pendidikan dan paling sering ditemui pada usia lanjut.
Akibat dari gangguan tidur pada orang normal yang berkepanjangan dapat
menimbulkan perubahan-perubahan pada siklus tidur, menurunkan imunitas serta
menurunkan prestasi belajar maupun kerja.

4
 Gangguan tidur sendiri dapat dirasakan oleh pasien dengan Tuberculosis
Multidrug Resistant atau biasa disebut TB MDR. Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Reviono dkk (2014) di RS dr.Moewardi Surakarta ditemukan
sebanyak 18,4 % pasien TB MDR mengalami gangguan tidur. Selanjutnya
penelitian Aini dkk (2015) di Poliklinik TB-MDR RSUD Arifin Achmad Riau
sebanyak 10 orang (83,33%) mengalami gangguan tidur akibat efek samping dari
obat TB MDR. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Pratiwi dkk (2016) di
RSUP Sanglah Denpasar terdapat 1 orang (6,7%) pasien TB MDR mengalami
gangguan tidur. Kemenkes melaporkan terdapat 351.893 kasus TBC di Indonesia
pada tahun 2015, jumlahnya meningkat dari tahun 2015 yaitu sebanyak 330.729
kasus. TBC lebih banyak menyerang laki-laki 60% daripada perempuan 40%.

C. Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah bakteri mycrobacterium tuberculosis, sejenis
kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um
(Amin dan Asril, 2007). Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang
bersifat aerob sehingga sebagian besar kuman menyerang jaringan yang memiliki
konsentrasi tinggi oksigen seperti paru-paru. Kuman ini berbentuk batang,
mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, oleh karena
itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA).
Mycobacterium tuberculosis rentan atau cepat mati terhadap paparan sinar
matahari langsung, namun dapat bertahan hidup sampai beberapa jam di tempat
yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini bisa mengalami dorman
atau inaktif (tertidur lama) selama beberapa tahun. Penyebaran mycobacterium
tuberculosis yaitu melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia melalui
udara dan menginfeksi organ tubuh terutama paru-paru. Diperkirakan, satu orang
menderita TB paru BTA positif yang tidak diobati akan menulari 10-15 orang
setiap tahunnya. (Depkes RI, 2002; Aditama, 2002).

Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan tidur (Potter & Perry dalam Marlina,
2011):

5
1. Stress, merupakan kecemasan terhadap masalah pribadi atau situasi yang
dapat mengganggu tidur. Stress meurpakan keadaan tidak normal secara
terus-meneurs yang dapat merusak keseimbangan alamiah dalam diri
manusia. Salah satu dampaknya adalah kesulitan tidur atau mimpi buruk.
Stress dapat menyebabkan seseorang mencoba terlalu keras untuk tidur,
sering terbangun saat tidur, dan terlalu banyak tidur, yang apabila berlanjut
dapat mengakibatkan kebiasaan tidur buruk.
2. Lingkungan, salah satunya adalah ventilasi, ventilasi yang baik merupakan
esensial untuk tidur dengan tenang. Ukuran, kekerasan, posisi tempat tidur
juga dapat mempengaruhi tidur. Suara rendah akan membangunkan seseorang
pda tidur tahap 1, dan suara nyaring dapat membangunkan seseorang pada
tidur tahap 3 atau 4.
3. Diet, kehilangan atau peningkatan berat badan dapat mempengaruhi tidur.
Ketika seseorang bertambah berat badannya maka periode tidur menjadi lebih
panjang dengan lebih sedikit interupsi.
4. Obat-obatan dan substansi lain, mengantuk dan defrivasi tidur merupakan
efek samping medikasi yang umum.
5. Latihan fisik, kelelahan menengah akan memperoleh tidur yang
mengistirahatkan. Latihan 2 jam atau lebih sebelum tidur membuat tubuh
mendingin dan mempertahankan suatu kelelahan yang meningkatkan
relaksasi. Sedangkan kelelahan yang berlebihan yang dihasilkan dari kerja
yang meletihkan atau penuh stress membuat sulit tidur.
6. Penyakit, yang menyebabkan nyeri, ketidaknyamanan fisik, suasana hati
dapat menyebabkan masalah tidur.
7. Gaya hidup, individu yang bekerja bergantian dan berputar contohnya 2
minggu siang kemudian 1 minggu malam sering mengalami kesulitan
menyesuaikan perubahan jadwal tidur. Perubahan dalam rutinitas yang dapat
mengganggu pola tidur antara lain: kerja berat yang tidak biasanya, terlibat
dalam aktivitas sosial sampai larut malam, perubahan waktu makan malam.

D. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan Gejala Umum menurut Alsagaff dan Mukty (2006)

a. Gejala Respiratorik:

6
 - Batuk
- Sekret
- Nyeri dada
- Ronchi, suatu bunyi tambahan terdengar gaduh terutama terdengar
saat ekspirasi disertai adanya sekret
b. Gejala Sistemik:
- Demam terutama di malam hari
- Menggigil
- Berkeringat dingin di malam hari tanpa aktivitas atau sebab yang jelas
- Malaise, rasa tidak enak badan, pegal-pegal, nafsu makan berkurang,
berat badan menurun, sakit kepala, mudah lelah
2. Tanda dan Gejala Khusus
Tanda dan gejala yang akan timbul saat seseorang mengalami gangguan tidur
adalah:
b. Kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur
c. Keletihan saat bangun atau letih sepanjang hari
d. Perubahan mood
e. Agitasi, aktivitas motorik yang berlelbihan terkait dengan ketegangan
f. Mengantuk sepanjang hari
a. Sering bangun saat malam hari.

7
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway
Latihan kelelahan

F. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi Non Farmakologi
Merupakan pilihan utama sebelum menggunakan obat-obatan karena
penggunaan obat-obatan dapat memberikan efek ketergantungan. Ada pun cara
yang dapat dilakukan antara lain :
a. Terapi relaksasi
Terapi ini ditujukan untuk mengurangi ketegangan atau stress yang dapat
mengganggu tidur. Bisa dilakukan dengan tidak membawa pekerjaan kantor
ke rumah, teknik pengaturan pernapasan, aromaterapi, peningkatan spiritual
dan pengendalian emosi.
b. Terapi tidur yang bersih
Terapi ini ditujukan untuk menciptakan suasana tidur bersih dan nyaman.
Dimulai dari kebersihan penderita diikuti kebersihan tempat tidur dan suasana
kamar yang dibuat nyaman untuk tidur.
c. Terapi pengaturan tidur

9
 Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur perderita mengikuti irama
sirkardian tidur normal penderita. Jadi penderita harus disiplin menjalankan
waktu-waktu tidurnya.
d. Terapi psikologi/psikiatri
Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress berat yang
menyebabkan penderita sulit tidur. Terapi ini dilakukan oleh tenaga ahli atau
dokter psikiatri.
e. CBT (Cognitive Behavioral Therapy)\
CBT digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif seseorang dalam
memandang dirinya, lingkungannya, masa depannya, dan untuk
meningkatkan rasa percaya dirinya sehingga seseorang merasa berdaya atau
merasa bahwa dirinya masih berharga.
f. Stimulus Control Therapy
Stimulus control therapy berguna untuk mempertahankan waktu bangun
pagi seseorang secara reguler dengan memperhatikan waktu tidur malam dan
melarang penderita untuk tidur pada siang hari meski hanya sesaat.
g. Cognitive Therapy
Cognitive Therapy berguna untuk mengidentifikasi sikap dan kepercayaan
penderita yang salah mengenai tidur.
h. Imagery Training
Imagery Training berguna untuk mengganti pikiran-pikiran penderita yang
tidak menyenangkan menjadi pikiran-pikiran yang menyenangkan.
i. Mengubah gaya hidup
Bisa dilakukan dengan berolah raga secara teratur, menghindari rokok dan
alkohol, mengontrol berat badan dan meluangkan waktu untuk berekreasi ke
tempat-tempat terbuka seperti pantai dan gunung.
2. Terapi Farmakologi
Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan dari obat-obatan
seperti ketergantungan, maka terapi ini hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
kompeten di bidangnya. Obat-obatan untuk penanganan gangguan tidur antara
lain:
a. Golongan obat hipnotik
b. Golongan obat antidepresan
c. Terapi hormone melatonin dan agonis melatonin.
d. Golongan obat antihistamin.

10
G. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan istirahat dan tidur ini antara
lain: riwayat tidur, gejala klinis, dan penyimpangan dari tidur (Tarwoto dan
Wartonah, 2010).
a) Riwayat tidur
Pengkajian riwayat tidur antara lain: kuantitas (lama tidur) dan kualitas tidur
di siang maupun malam hari, aktivitas dan rekreasi yang dilakukan sebelumnya,
kebiasaan sebelum ataupun pada saat tidur, lingkungan tidur, dengan siapa pasien
tidur, obat yang dikonsumsi sebelum tidur, asupan dan stimulan, perasaan pasien
mengenai tidurnya, apakah ada kesulitan tidur, dan apakah ada perubahan pola
tidur.
b) Gejala klinis
Gejala klinis ditandai dengan perasaan lelah, gelisah, emosi, apatis, adanya
kehitaman di daerah sekitar mata, kelopak mata bengkak, konjungtiva merah, dan
mata perih, perhatian tidak fokus, serta sakit kepala.
c) Penyimpangan tidur
Penyimpangan tidur meliputi perubahan tingkah laku dan auditorik,
meningkatnya kegelisahan, gangguan persepsi, halusinasi visual dan auditorik,
bingung, dan disorientasi tempat dan waktu, ganguan koordinasi, serta bicara
rancu, tidak sesuai, dan intonasinya tidak teratur.
Perawat harus selalu mengkaji pola tidur pasien untuk melengkapi
dokumentasi keperawatan. Pengkajian pola tidur pasien tidak cukup jika hanya
bertanya “apakah kamu tidur nyenyak tadi malam?” seorang perawat haruslah
bertanya jika pasien merasa kesulitan untuk tidur mengalami bangun lebih awal
dan susah untuk kembali tidur, dan merasa istirahat/tidurnya cukup di pagi hari.
Selanjutnya, perawat haruslah bertanya jika pasien merasa lelah dan mengantuk
sepanjang hari. Pertanyaan untuk perawat tanyakan, yaitu (Noreen & Lawrence,
2001):
1) Berapa lama waktu untuk tertidur pada malam hari?
2) Apakah kamu sering terbangun? Jika iya, berapa kali dalam semalam?
3) Jika kamu terbangun pada malam hari, bisakah kamu kembali tidur?
4) Apakah kamu merasa tidur/istirahat mu cukup di pagi hari?
5) Apakah kamu mempunyai cukup energi untuk melaksanakan tugas mu
sepanjang hari?
6) Apakah kamu temukan dirimu mengantuk atau tidur selama dikelas atau
pertemuan, atau ketika kamu menonton TV atau film?
Evaluasi klien apakah banyak perubahan lingkungan berhubungan dengan
kamar tidur dan rumah tangga yang bisa menjadi pengaruh perubahan di dalam
siklus tidur. Pertanyaan untuk perawat tanyakan, yaitu (Noreen & Lawrence,
2001):
1) Sudahkah kamu mengubah dimana kamu tidur?

11
 2) Adakah perubahan didalam rumah tangga yang bisa mempengaruhi tidur?
3) Adakah perubahan di lingkungan kamu (tetangga, lalu lintas) yang bisa
mempengaruhi tidur?
Menentukan apakah ada banyak stressor emosional yang bisa menjadi
pendukung kemampuan untuk tidur. Sebuah pertanyaan untuk perawat tanyakan,
yaitu (Noreen & Lawrence, 2001):
1) Apakah kamu menemukan dirimu terjaga pada malam hari karena cemas
akan suatu masalah atau suatu aktivitas yang akan datang?
Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan tidur menurut
Tarwoto & Wartonah (2010), yaitu:
1) Riwayat keperawatan
2) Kebiasaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan pada waktu tidur,
jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami kesulitan tidur, sering
terbangun pada saat tidur, apakah mengalami mimpi yang mengancam.
3) Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari: apakah merasa segar saat
bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.
4) Adakah alat bantu tidur: apa yang anda lakukan sebelum tidur, apakah
menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur.
5) Gangguan tidur atau faktor-faktor kontribusi: jenis gangguan tidur, kapan
masalah itu terjadi.
6) Pemeriksaan fisik
7) Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi pasien
8) Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan konjungtiva merah.
9) Perilaku: iritabel, kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara lambat,
postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap, mata tampak
lengket, menarik diri, bingung, dan kurang koordinasi.
Pemeriksaan diagnostik menurut Tarwoto & Wartonah (2010), yaitu:
1) Elektroencefalogram (EEG) adalah alat untuk mengukur aktivitas listrik
dalam korteks serebral (otak).
2) Elektromiogram (EMG) adalah alat untuk mengukur tonus otot.
3) Elektrookulogram (EOG) adalah alat untuk mengukur gerakan mata dan
memberikan informasi struktur aspek fisiologis tidur.

a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES)

Diagnosa yang sering muncul pada gangguan kebutuhan istirahat: tidur yaitu
(Keliat, dkk., 2018):
1. Insomnia (00095)

12
a) Definisi : Gangguan pada kuantitas tidur dan kualitas tidur yang menghambat
fungsi
b) Batasan Karakteristik :
(1) Perubahan efek
(2) Perubahan konsentrasi
(3) Perubahan mood
(4) Perubahan pola tidur
(5) Gangguan status kesehatan
(6) Gangguan kualitas hidup
(7) Kesulitan memulai tidur
(8) Kesulitan mempertahankan tidur nyenyak
(9) Bangun terlalu dini
c) Faktor yang berhubungan
(1) Ansietas
(2) Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut
gender dan usia
(3) Kendala lingkungan
(4) Ketakutan
(5) Hygiene tidur tidak adekuat
(6) Ketidaknyamanan fisik
(7) Stressor
b. Deprivasi Tidur (00096)
a) Definisi : Periode waktu ranjang tanpa berhentinya kesadaran relatif periodic
dan berlangsung alami untuk istirahat.
b) Batasan Karakteristik :
(1) Ansietas
(2) Konfusi
(3) Penurunan kemampuan berfungsi
(4) Keletihan
(5) Gelisah
c) Faktor yang berhubungan :
(1) Pergeseran tahap tidur akibat penuaan
(2) Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut
gender dan usia
(3) Kendala lingkungan
(4) Ketidaknyamanan yang lama
(5) Tidur berjalan
(6) Higiene tidur tidak adekuat secara terus-menerus
c. Gangguan Pola Tidur (00198)
a) Definisi : interuspsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat factor eksternal.
b) Batasan Karkteristik :
(1) Kesulitan berfungsi sehari-hari
(2) Kesulitan memulai tidur
(3) Kesulitan mempertahankan tetap tidur

13
 (4) Ketidakpuasan tidur
(5) Terjaga tanpa jelas penyebabnya
c) Faktor yang berhubungan :
(1) Gangguan karena cara tidur pasangan tidur
(2) Kendala lingkungan
(3) Kurang privasi
(4) Pola tidur tidak menyenangkan
d. Kesiapan Meningkatkan Tidur (000165)
a) Definisi : pola berhentinya kesadaran relatif secara periodik dan berlangsung
alami untuk memberi istirahat dan melanjutkan gaya hidup yang diminati,
yang dapat ditingkatkan
b) Batasan karakteristik :
(1) Mengungkapkan minta meningkatkan tidur

14
b. Perencanaan (Nursing Care Plan)
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. Perencanaan keperawatan untuk gangguan
pemenuhan kebutuhan istirahat tidur (Bulechek dkk, 2016) sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Insomnia berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC

faktor lingkungan yang keperawatan selama 3 x 24 jam, Manajemen Alam Perasaan (5330)
ditandai dengan pasien masalah insomnia dapat berkurang 1. Bantu pasien untuk bisa 1. Membiasakan pola tidur-
menyatakan sulit tidur dengan kriteria hasil: mengatur siklus tidur/bangun bangun pasien yang
yang normal (jadwal waktu normal
NOC istirahat dan teknik relaksasi)
Status Kenyamanan: Lingkungan Manajemen lingkungan:
1. Terciptanya lingkungan yang kenyamanan (6482)
kondusif untuk tidur 1. Pertimbangkan penempatan
2. Terciptanya lingkungan yang
2. Menghindari
pasien di kamar dengan ketidaknyaman klien
nyaman beberapa tempat tidur terhadap suasana kamar
2. Ciptakan lingkungan yang 3. Meningkatkan
tenang dan mendukung kenyamanan
3. Singkirkan atau berikan selimut 4. Mencegah klien
untuk meningkatkan mengalami hipotermi
kenyamanan terhadap suhu
4. Hindari paparan dan aliran 5. Menghindari
udara yang tidak perlu (terlalu
ketidaknyamanan klien
panas atau terlalu dingin)
terhadap suhu ruang
5. Pertimbangkan sumber-sumber
6. Mengurangi risiko
ketidaknyamanan (sprei kusut
ketidaknyamanan klien
dan lingkungan yang

16

2. Deprivasi tidur Setelah diberikan
keperawatan selama 1 x 24 jam,
masalah deprivasi tidur dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
NOC
Istirahat (0003)
1. Menunjukan tidur,
2. Melaporkan penurunana gejala
deprivasi tidur,
3. Mengidentifikasikan
melakukan tindakan yang
meningkatkan tidur
istirahat,
4. Mengidentifikasikan
yang dapat menimbulkan
deprivasi tidur.
3. Gangguan pola tidur Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan selama 2x24 jam,
gangguan pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
17
mengganggu)
asuhan Relaksasi Otot Progresif (1460)
1. Redupkan cahaya
2. Posisikan pasien duduk
3. Instruksikan untuk memakai
pakaian yang nyaman dan tidak
ketat
4. Cek pasien secara periodik
untuk menjamin agar kelompok
otot menjadi rileks
Pengurangan Kecemasan (5820)
1. Dengarkan klien
dan
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi situasi yang
atau
memicu kecemasan
3. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
factor
yang tepat
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Tentukan akibat dari nyeri
5. Mengurangi distraksi
6. Memudahkan proses
terapi
7. Rentang gerak lebih
leluasa dan tidak
terganggu
8. Mencegah terjadinya
cidera
9. Mengetahui respon klien
10. Mengetahui penyebab
ketidaknyamanan klien
11. Meningkatkan partisipasi
keluarga dalam
peningkatan privasi tidur
klien
1. Mengetahui nyeri yang
dialami klien
2. Mengetahui pengaruh
 NOC misalnya tidur nyeri terhadap ADL klien
Istirahat (0003) 3. Pilih dan implementasikan 3. Mengurangi nyeri klien
tindakan yang beragam
1. Pola istirahat terganggu (farmakologi dan non
ditingkatkan menjadi tidak farmakologi) untuk
terganggu memfasilitasi penurunan nyeri
2. Kualitas istirahat sangat
terganggu ditingkatkan Pengaturan Posisi (0840) 4. Menurunkan risiko cidera
menjadi tidak terganggu 1. Berikan matras yang lembut dan ketidaknyamanan
3. Beristirahat secara fisik sangat klien
terganggu ditingkatkan 5. Memudahkan tidakan
menjadi tidak terganggu 2. Masukkan posisi tidur yang perawatan dan
4. Beristirahat secara mental diinginkan ke dalam rencana meningkatkan
sangat terganggu menjadi tidak keperawatan kenyamanan klien
terganggu

4. Kesiapan meningkatkan tidur Setelah diberikan asuhan Peningkatan Latihan (0200)

keperawatan selama 3 x 24 jam,
klien dapat meningkatkan tidur
dengan kriteria hasil:
NOC
Istirahat (0003)
1. Mengidentifikasikan tindakan
yang meningkatkan istirahat
atau tidur,
2. Mendemonstrasikan
kesejahteraan fisik
psikologis,
1. Gali pengalaman individu
sebelumnya mengenai latihan
2. Gali hambatan untuk melakukan
latihan
3. Lakukan latihan bersama
individu
4. Instruksikan kepada individu
terkait latihan fisik yang
dianjurkan dokter atau ahli
dan terapis
Peningkatan Tidur (1850)
1. Mengetahui riwayat
perawatan yang pernah
diberikan
2. Mengetahui batasan
dalam pelaksanaan terapi
3. Klien dapat
mempraktikan latihan
secara langsung
4. Mengingatkan dan
memastikan terlaksananya
terapi oleh klien

18
3. Mencapai tidur yang adekuat. 1. Tentukan pola tidur 5. Tidur klien terjadwal
2. Perkirakan siklus bangun 6. Memperbaiki pola tidur
bangun klien
3. Jelaskan pentingnya tidur yang 7. Meningkatkan
cukup pengetahuan klien
4. Sesuaikan lingkungan (cahaya, 8. Memfasilitasi suasana
kebisingan, suhu, dan tempat kamar yang nyaman
tidur) untuk klien
5. Bantu pasien untuk membatasi 9. Meningkatkan durasi tidur
tidur siang dengan menyediakan
malam
aktivitas
6. Atur rangsangan lingkungan
10. Memfasilitasi kenyaman
untuk mempertahankan siklus
fisik klien guna
siang-malam yang normal
meningkatkan kualitas
tidur

19
H. Penatalaksanaan berdasarkan evidence based practice in nursing
Salah satu cara untuk mengatasi insomnia ini adalah dengan metode relaksasi (woolfolk, 1983).
Relaksasi adalah salah satu teknik di dalam terapi perilaku yang pertama kali dikenalkan oleh
Jacobson, seorang psikolog dari Chicago, yang mengembangkan metode fisiologis melawan
ketegangan dan kecemasan. Teknik ini disebutnya relaksasi progresif yaitu teknik untuk
mengurangi ketegangan. Jacobson berpendapat bahwa Semua bentuk ketegangan termasuk
ketegangan mental didasarkan pada kontraksi otot (Utami, 1993). Jika seseorang dapat diajarkan
untuk merelaksasikan otot mereka, maka mereka benar-benar relaks. Latihan relaksasi dapat
digunakan untuk memasuki kondisi tidur karena dengan mengendorkan otot secara sengaja akan
membentuk suasana tenang dan santai. Suasana ini diperlukan untuk mencapai kondisi gelombang
alpha yaitu suatu keadaan yang diperlukan seseorang untuk memasuki fase tidur awal.

I. DAFTAR PUSTAKA
Aini, Qurratul, I. Yovi, M. Y. Hamidy. 2015. Gambaran Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis
(OAT) Lini Kedua pada Pasien Multidrug Resistant Tiberculosis (MDR-TB) di Poliklinik TB-
MDR RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau. JOM FK. Vol 1(2).
Bulechek, dkk., 2016. Nursing Intervention Classification (NIC): Edisi Bahasa Indonesia.
Singapore: Elsevier Inc.
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Japardi, Iskandar. 2002. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah. USU Digital Library
Kelliat, dkk., 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Ed. 11.
Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Media Aesculapius : Jakarta
Marlina. 2011. Faktor – faktor yang mempengaruhi tidur pada lanjut usia di desa meunasah balek
Kecamatan kota meureudu Kabupaten pidie jaya. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan.
Stiker Tologo Rejo.
Pratiwi, N.K.A.C, S. C. Yowani, I. G. K. Sajinadiyasa. 2016. Hubungan Lama Penggunaan Obat
Anti Tuberkulosis dengan Efek Samping pada Pasien TB MDR Rawat Jalan di RSUP Sanglah
Denpasar. Arc Com Health. Vol 2 (2): 39-48
Reviono, P. Kusnanto, V. Eko, H. Pakiding, dan D. Nurwidiasih. 2014. Multidrug Resistant
Tiberculosis (MDR-TB): Tinjauan Epidemiologi dan Faktor Risiko Efek Samping Obat Anti
Tuberkulosis. MKB. Vol 46 (4).
Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Rapha Publishing
20
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Novia Rizky Utami, S.Kep.

NIM : 192311101132
Tempat Pengkajian : Ruang Interna RSD Kalisat Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 13 xx xx
Umur : 68 th Pekerjaan : Pemulung
Jenis : laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 02-09-2019 Jam : 23.00
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 03-09-2019 Jam : 05.00
Alamat : Sumber Kejayan Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan
Mayang, Jember Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Anemia e.c Melena + Tukak Peptikum

2. Keluhan Utama: Lemas dan BAB hitam

3. Riwayat penyakit sekarang: Lemas karena buang air besar (BAB) hitam 2x sehari kemarin
sebelum masuk Rumah sakit, merasa mual tapi tidak muntah. Kurang Darah karena
kecapekan bekerja dan kurang istirahat.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan pernah ngamar (opname) 3 tahun yang lalu di Puskesmas Mayang Jember
akibat asam lambung atau maag selama 3 hari. Keluarga menyebutkan bahwa maag yang dialami
pasien disebabkan oleh telat makan dan jarang makan.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

21
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap ikan laut seperti tongkol. Keluarga mengatakan kalua
makan ikan tongkol langsung bentol bentol merah gatal di tangan. Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi obat-obatan maupun lateks.

c. Imunisasi: Pasien mengatakan lupa dan cenderung merasa tidak pernah imunisasi karena dulu
jarang ada imunisasi.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai pemulung di Bali. Pasien mengatakan dulu sering
merokok, namun berhenti setelah sakit lambung sampai harus ngamar di Puskesmas. Pasien juga
mengatakan suka begadang untuk memilah sampah dan minum kopi untuk menambah semangat
kerja.

e. Obat-obat yang digunakan: Pasien mengatakan jarang minum obat, kalau sakit cukup tidur,
dipijat atau di kerok. Pasien mengatakan kalua pilek parah minum obat warung yakni mixagrib
yang diminum sehari 3x seperti yang ada dibungkus obatnya.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak punya riwayat penyakit, tidak ada hipertensi dan tidak ada
kencing manis.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa menjaga kesehatan tubuh itu penting supaya bisa hidup sehat, bisa
bekerja dengan baik, bisa hidup bahagia bersama keluarga dirumah meskipun dalam keadaan
keluarga pas-pasan. Pasien mengatakan jika badan terasa capek langsung istirahat, jangan dipaksa
sampai sakit. Pasien mengatakan tidak boleh malas makan, meskipun sibuk bekerja atau makannya
kurang macam-macamnya (menu) dimakan seadaanya, yang penting perut tidak sakit.
Interpretasi : pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik tidak ada gangguan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
22
Antropometry:
BB= 55 kg TB= 165 cm
IMT= 55/(1.65 m)2 = 55/2.7225= 20,202020202
Lingkar lengan= tidak terkaji
Tidak ada atrofi, tonus otot baik
Interpretasi : antropometry pasien tidak ada gangguan, nilai IMT pasien dalam kategori ideal

Biomedical sign :
Hb = 5,4
Leukosit = 7530 /ui
Hematokrit = 17%
SGOT = 20
SGPT =5
Interpretasi :
Hb pasien kurang dari nilai normal (N= 13,4-17,7) dan hematokrit pasien kurang dari normal (N =
42-52)

Clinical Sign :
Kulit : berwarna sawo matang, tidak ada lesi, lembab, turgor kulit cukup (kembali <1 detik)
Rambut : bergelombang, sebagian beruban, sebaran rambut merata, sedikit lembab.
Kuku : utuh, sedikit kotor. Keluarga mengatakan kuku rusak bekas merokok dan mengais sampah,
tidak ada clubbing fingers
Membrane mukosa ; lembab, pucat.
Interpretasi :
Clinical sign pasien dalam batas normal, keadaan umum pasien sedang

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2 kali sehari 3 kali sehari
Waktu Pagi dan malam Pagi, siang, dan malam
Jenis Nasi & lauk pauk Nasi tim, sup, telur godok
Jumlah 1 porsi makan 1 porsi makan
Makanan disukai Kulupan Semua suka
Makanan tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien bekerja mencari sampah selalu membawa air 1 botol aqua
tanggung untuk minum seharian. Keluarga pasien mengatakan bahwa jika pagi sebelum dan setelah
kerja suka minum kopi masing – masing 1 cangkir. Keluarga mengatakan pasien juga tidak lupa
minum air putih. Pasien mengatakan dulu suka ngopi sehari bisa 3 – 4 cangkir sehari tapi setelah
sakit lambung dan tua dikurangi.

Interpretasi :
Diet pattern pasien tidak mengalami gangguan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi Pasien mengatakan > 3 kali Pasien mengatakan 5 kali
23
 sehari sehari
Jumlah Banyak Banyak
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Encer Encer
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Menggunakan pispot
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Sempat tidak mau pipis karena
tidak nyaman BAK di pispot,
tidak terpasang kateter
Interpretasi:
Pola eliminasi BAK pasien tidak terdapat gangguan

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Jumlah Normal Normal
Warna Hitam Kecoklatan
Bau Seperti dempul Khas tinja
Karakter Padat Padat
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada

Interpretasi:
Pola eliminasi BAB pasien mengalami gangguan yakni terdapat perdarahan pada usus yang
mengakibatkan tinja menghitam

Balance cairan:
Infus = 1000 cc
Ranitidine = 2 x 50 mg = 100 mg = 4 ml
Pantoprazole = 10cc / 12 jam = 20 cc / 24 jam
Sucralfat = 5 ml x 3 = 15 ml
Lactulac = 5 ml x 2 = 10 ml
Prospide = 100 mg x 3 = 300 mg = 6 ml
Minum = 1500 ml
Air metabolisme= 5cc/kgBB/24jam = 5cc x 55 kg=275
Input = 2830 cc

Output = urin = 2000cc

IWL = (15xBB)/24 jam = (15x55)/24
= 825/24 jam
Balance cairan = input – (output+IWL)
= 2524 – (2000+825)
24
 = 2830 – 2825
=5
Interpretasi:
Balance cairan pasien mengalami kelebihan sebanyak 5cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Mobilitas di tempat tidur ˅
Berpindah ˅
Ambulasi / ROM ˅
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : 21 (N= > 14)
Status Oksigenasi : bernapas spontan, SPO2 = 99%, pasien tidak memiliki masalah pernapasan
yang berhubungan dengan aktivitas yang dilakukan.

Fungsi kardiovaskuler : pasien dan keluarga mengatakan setelah berjalandari kamar mandi pasien
merasa gemetar dan sedikit berdebar. Namun setelah duduk atau tidur di tempat tidur beberapa saat
sudah membaik. Tidak peningkatan JVP, CRT <2 detik, nadi 80 X/menit, tekanan darah 110/80
mmHg

Terapi oksigen : pasien tidak terpasang alat bantu pernapasan

Interpretasi :
Pola aktivitas dan latihan pasien tidak mengalami gangguan

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6 jam sehari 4 jam sehari
Gangguan tidur Tidak ada Sulit memulai tidur
Keadaan bangun Tidak ada Agak lemas
tidur
Lain-lain Tidak ada Suasana kamar tidur Rumah
sakit membuat susah tidur
Interpretasi : Pola tidur dan istirahat pasien terganggu

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mengatakan bahwa sewaktu masih muda beliau suka
berolahraga sambil membantu bapak mencari kayu di hutan untuk dijual dan untuk kayu bakar
memasak di tumang. Setiap hari pasien menggunakan bahasa Madura untuk berkomunikasi dan
juga bisa berbahasa Indonesia. Pasien memutuskan masuk Rumah sakit karena merasa ada yang

25
salaj dengan tubuhnya yang membuatnya badan lemas, perut sakit, dan BAB berwarna hitam.
Pasien mengatakan perlu berobat agar penyakitkan tidak semakin parah.

Fungsi dan keadaan indera : Pasien mengatakan matanya sedikit rabun karna menua. Tidak punya
riwayat miopia dan hipermiopia. Pasien mampu merespon perintah pengkaji tanpa perlu
mengulangi pertanyaan. Pasien mampu merespon jenis sentuhan yang pengkaji berikan, dan pasien
mampu mengidentifikasi bau – bauan yakni bau parfume dan bau urin yang pengkaji tanyakan.

Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual pasien tidak mengalami gangguan

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Pasien mengatakan agak nyeri di perut sebelah kiri. Pasien mengeluh sakit pada
perut sebelah kiri sejak sehari sebelum masuk rumah sakit hingga saat dilakukan pengkajian. Pasien
mengatakan nyeri terasa hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri muncul jika dibuat berubah posisi
tidur telentang menjadi miring dan jika diberikan tekanan sedang. Pasien mengatakan awal masuk
rumah sakit sempat cemas dan takut dengan kondisi penyakitnya. Namun, pasien tidak berputus asa.

Ideal diri :
Pasien mengatakan sebenarnya beliau ingin bekerja lebih baik lagi selain menjadi pemulung, misal
berdagang. Namun, pasien menyadari bahwa kebiasaan muda dan tidak memiliki cukup modal
untuk usaha, jadi beliau tetap memulung untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien mengatakan
dalam kondisi sakit merasa tugasnya mencari nafkah menjadi terganggu.

Harga diri :
Pasien merasa sedih namun tidak malu dengan penyakit yang dialami saat ini karena keluarga selalu
mendukung.

Peran Diri :
Pasien mengatakan merasa perlu mencari nafkah untuk menghidupi keluarganya. Pasien
mengatakan saat ini tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ayah maupun kakek. Pasien
Nampak ditunggui dan dijenguk oleh anak, cucu, dan tetangga nya. Namun pasien merasa masih
bisa tenang karena 4 orang anaknya sudah berkeluarga, sehingga mampu mengatasi kebutuhan
keluarga sehari-hari.

Identitas Diri :
Pasien mengatakan bahwa beliau adalah seorang ayah dari 5 orang anak dan seorang kakek dari 8
orang cucu. Pasien mengatakan merasa perlu mencari nafkah untuk menghidupi keluarganya.
Pasien Nampak sangat disayangi oleh istri, anak, dan cucu-cucunya.

Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien baik dan tidak ada gangguan

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
26
Pasien memiliki 1 orang istri, 5 orang anak dan 8 orang cucu. Istri telah memasuki usia menopause,
namun pasien dan istri masih saling menyayangi dan mencintai. Selama sakit, pasien merasa
mendapat dukungan untuk sembuh yang sangat luar biasa dari keluarga terutama istri dan anak –
anaknya.
Fungsi reproduksi :
Pasien mengatakan sudah memiliki 5 orang anak dan sudah lansia, sehingga tidak berencana punya
anak lagi
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pasien merasa akibat kondisi kesehatannya saat ini menyebabkan beliau tidak bisa menjalankan
peran sebagai ayah. Pasien juga mengatakan memang harus berobat agar tidak sakit terus menerus
sehingga tidak bisa bekerja dalam waktu lama
Interpretasi :
Pasien siap meningkatkan pola peran dan hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien nampak sedikit cemas saat harus dirawat di rumah sakit. Namun merasa sedikit tenang sebab
adanya dukungan keluarga yang diberikan kepadanya
Interpretasi :
Pasien siap meningkatkan pola manajemen koping stress

11. Sistem nilai & keyakinan

Klien beragama islam, klien menyatakan sakit yang dialami adalah cobaan yang harus dihadapi.
Klien berusaha melawan sakitnya dan berpasrah diri kepada Allah SWT. Pasien nampak selalu
berdo’a setiap kali diberikan tindakan keperawatan. Namun, pasien nampak tidak melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu selama sakit. Pasien mengatakan tidak tau arah kiblat di rumah sakit.
Keluarga pasien nampak kurang memfasilitasi pasien untuk beribadah. Dan nampak sesekali pasien
meminta keluarganya untuk menunaikan sholat.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien cukup baik, namun perlu di tingkatkan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS E= 4 M= 6 V=5 total 15 dengan kesadaran compos mentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg (N: 120/80 mmHg)
- Nadi : 80 X/mnt (N: 60-100 X/mnt)
- RR : 24 X/mnt (N: 16-24 X/mnt)
- Suhu : 35,1 C (N: 36,5-37,5 0C)
- Skala Nyeri :4 (N: 0)

Interpretasi :
Tanda vital pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami hipotermi dan merasakan nyeri ringan
27
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Rambut kepala
Inspeksi : disitribusi rambut merata, berkelombang, warna rambut hitam sebagian beruban,
tidak ada ketombe
Palpasi : sedikit berminyak, sedikit rontok,
Kulit kepala
Inspeksi : simetris, tidak berketombe, tidak ada luka atau lesi, tidak ada benjolan atau massa
2. Mata
Inspeksi : mata kanan normal, mata kiri normal, sclera putih, konjungtiva anemis, tidak ada
benjolan atau masa, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mata
3. Telinga
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk daun telinga, tidak ada benjolan, tidak ada serumen pada
telinga, tidak ada lesi, tidak ada cairan pada telinga tengah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, os. Nasal simetris, tidak ada benjolan atau massa, tidak
ada polip secret/serumen, tidak ada tanda radang, cukup bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering pucat, tidak ada cyanosis, tidak ada benjolan, tidak ada
labiapalatoskisis, ada bau mulut, liang mulut nampak bersih, lidah berwarna putih.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada tanda pembesaran tiroid, kemerahan, tidak ada tekanan pada trakea, tidak
ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada bendungan vana jugularis, tidak ada nyeri telan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, tampak adanya ictus kordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, palpasi area apical teraba
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak lapang dada kiri dan kanan
Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan lesi
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

8. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada regio hipokondris kiri , tidak ada masa abnormal
Right Epigastric Left

28
 hypochondriac hypochondriac
Right lumbar Umbilical Left lumbar
Right iliacal Hypogastric Left iliacal
(inguinal) (pubic) (inguinal)

Perkusi : suara pekak

Auskultasi : bising usus terdengar 20 X/menit (N=5-35X/menit)
9. Ekstremitas
Tidak ada lesi
Tangan sebelah kanan terpasang infus NS 14 tpm
Kekuatan otot :
Nilai 0 : tidak terdapat kontraksi
Nilai 1 : hanya terdapat kontraksi otot
Nilai 2 : ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
Nilai 3 : ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
Nilai 5 : mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal
- Tangan kanan = 5
- Tangan kiri = 5
- Kaki kanan = 4
- Kaki kiri = 5
Nilai = 19
Hasil = 19/20 x 100% = 95% (cukup baik)
10. Kulit dan kuku
Kulit
Kuku tidak panjang, tidak ada kotoran disela-sela kuku
Kulit : turgor kulit baik kembali <2 detik, kulit sawo matang

11. Keadaan lokal

Pasien dengan kesadaran composmetis, terbaring dengan posisi semifowler dengan terpasang NS 14
tpm, pasien tidak terpasang oksigen, pasien terlihat lemas
V. Terapi
Tanggal : 2 september 2019 Jam : 23.00 wib
Infus Normal salin 1000 ml/24jam IV (14 tpm)
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg IV
Pantoprazole 2 x 40 mg IV 10ml per 12 jam
Transfusi PRC 2 x 200cc IV kolf
Peroral Lactulac 2 x 3,335 mg sirup
Sucralfat 3 x 1 ctl sirup
Prospide 2 x 100 mg tablet

29
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi keperawatan
1. Normal salin Farmako dinamik (efek) 1000 cc (14 IV Indikasi: Demam, infeksi Monitoring cairan
NS atau natrium chloride tpm) Pengganti cairan dan kalori, atau nekrosis Monitoring
atau sodium chloride 0,9% untuk terapi alkalosis jaringan pada area kemungkinan
digunakan sebagai zat metabolic karena kehilangan suntikan, efeksamping obat
pembawa atau pelarut cairan dan depresi natrium thrombosis vena Perhatikan prisip
untuk obat – obatan infus ringan atau flebitis di 7 benar, yakni:
serta untuk mengganti Kontraindikasi: area injeksi, dan 1. Benar pasien
kehilangan air dan natrium Retensi cairan, hipernatremia 2. Benar obat
klorida hypernatremia 3. Benar dosis
Farmako kinetik 4. Benar cara
5. Benar rute
Natrium klorida
merupakan garam utama pemberian
6. Benar
untuk mempertahankan
tonisitas plasma informasi
7. Benar
dokumentasi

2. Ranitidine Menghambat reseptor H2 2 x 50 mg IV Indikasi; 1. Sakit kepala Memonitor

secara selektif dan Mengobati tukak lambung (3%) kemungkinan
reversible. Reseptor h2 dan tukak duodenum 2. Sulit BAB efek samping
akan merangsang sekresi Kontraindikasi: (<1%) obat
cairan lambung sehingga 1. Riway 3. Diare (<1%)
pada pemberian ranitidine at alergi terhadap 4. Mual (<1%)
sekresi cairan lambung ranitidine 5. Nyeri perut
dihambat. 2. Ibu (<1%)
Bioavailabilitas ranitidine menyusui 6. Gatal pada
yang diberikan secara oral
30
 sekitar 50% dan 3. Pasien kulit (<1%)
meningkat pada klien gagal ginjal perlu diawasi
penyakit hati. Masa
paruhnya kira-kira 1,7-3
jam pada orang dewasa
dan memanjang pada
orang tua dan pasien gagal
ginjal
3. Sucralfat Kandungan sucralfate 3x1 ctl Oral Indikasi: Konstipasi, mulut Memonitor
mampu menyembuhkan Pengobatan jangka pendek terasa kering, efeksamping obat
tukak dengan 3 cara: (8 minggu) pada ulkus diare, mual,
membentuk kompleks duodenum muntah, tidak
kimiawi yang terikat pada Kontra Indikasi: nyaman diperut,
pusat ulkus sehingga Penderita yang hipersensitif flatulent, pruritus,
merupakan lapisan terhadap komponen obat ini mengantuk,
pelindung, menghambat pening, nyeri
aksi asam, pepsin dan punggung, sakit
garam empedu, kepala
menghambat difusi asam
lambung menembus
lapisan fulm sucralfate –
albumin

5. Lactulac Meningkatkan tekanan 2x5ml Orat Indikasi Dehidrasi, Memonitor efek

osmotikpada lumen Konstipasi hipokalemia, mual samping obat
saluran gastrointestinal 5ml=3.335g Kontraindikasi dan muntah, kram
untuk meningkatkan kadar Galaktosemia,obstruksi perut, kembung,
cairan dalam usus dan gastrointertinal, aktivitas usus
membuat feses lebih lunak perforasipencernaan,dandiet berlebih, diare
galaktosa rendah
31
6. Pantoprazole Menghambat sekresi asam 2 x 40 mg IV Indikasi: Pada daerah Memonitor efek
lambung yang Ulkus lambung, ulkum injeksi: samping obat
dikonversikan menjadi duodenum, reflux esofagitis Tromboflebitis,
bentuk aktif dilingkungan derajat sedang hingga bera, edema perifer,
asam sehingga dan hiperekskresi patologis Pada darah dan
menginhibisi enzim Kontraindikasi: sistemlimfatik:
ATPase hipersensitif leukopenia
Pada
gastrointestinal:
nyeri perut bagian
atas,diare,
konstipasi,
flatulensi
7. Prospide Merupakan asam amino 1 tablet Oral Indikasi Ruam, kulit Memonitor tanda
yang digunakan untuk =100 mg Tukak lambung melepuh, gatal terjadinya efek
melindungi mukosa, Gastritis stsu maag gatal,keringat samping obat
penyembuhan tukak Kontraindikasi dingin,
lambung, dan pengobatan Orang yang memiliki pembengkakan di
gastritis hipersensitifitas dan riwayat mata dan mulut,
Sistem kerja obat ini alergi terhadap prospide gangguan
meningkatkan pertahanan pernapasan, nyeri
mukosa, menangkal tenggorokan,
radikal bebas, dan peradangan
mengaktifkan gen yang hidung,gusi, dan
mengkode subkutan
siklooksigenase-2 kaki,malaise.
sehingga bersifat
sitoprotektif terhadap
lambung, prospide juga
melawan efek samping
32
 NSAID
8. Treansfusi PRC Packedred cell 2x200cc IV Indikasi Demam; reaksi Memonitor
merupakankomponen Anemia, penyakit penyebab alergi yang efeksamping obat
darah yang digunakan anemia seperti menimbulkan rasa
untuk meningkatkan thalasemia,anemia tidak nyaman,
ketersediaan eritrosit dan aplastik,atau anemia karna nyeri dada, sulit
hemoglobin darah perdarahan bernapas,
sehingga berfungsi untuk menggigil, kulit
meningkatkan aliran merah; kelebihan
oksigen keseluruh tubuh zat besi;

33
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Hasil
Jenis Nilai normal
No (Tanggal/Jam)
pemeriksaan
Nilai Satuan 2/9/2019
1. Hemoglobin L 13,4-17,7 g 5,4
P 11,4-15,1
Lekosit 5,0-10,0 1000 /ul 7.530
MCV 86-110 fL 78,0
MCM 26-38 pg 24,8
MCMC 31-37 g/dL 31,8
Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25- Eos/Bas/Stab/Seg/Ly/Mg 4/-/68/20/8

PVC/Hematokrit 42-52 % 17

Trombosit 150.000-350.000 mm2 258.000

2.. Golongan Darah A/O/B/AB/RH B

SGOT L 37 U/L (37 C) 20
SGPT L 43 U/L (37 C) 5
Glukosa Acak 140 mg/dl 109
Serum creatin L 0,7-1,3 mg 1,2
Urea 17-43 mg/dl 77

Hasil
Jenis Nilai normal
No (Tanggal/Jam)
pemeriksaan
Nilai Satuan 3/9/2019
1. Hemoglobin L 13,4-17,7 g 6,0
P 11,4-15,1
Lekosit 5,0-10,0 1000 /ul 7.530
MCV 86-110 fL 78,0
MCM 26-38 pg 24,8
MCMC 31-37 g/dL 31,8
Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25- Eos/Bas/Stab/Seg/Ly/Mg 4/-/68/20/8

PVC/Hematokrit 42-52 % 20

Trombosit 150.000-350.000 mm2 260.000

2.. Golongan Darah A/O/B/AB/RH B

SGOT L 37 U/L (37 C) 20
SGPT L 43 U/L (37 C) 5
Glukosa Acak 140 mg/dl 109
Serum creatin L 0,7-1,3 mg 1,2
Urea 17-43 mg/dl 75

34
 Hasil
Jenis Nilai normal
No (Tanggal/Jam)
pemeriksaan
Nilai Satuan 4/9/2019
1. Hemoglobin L 13,4-17,7 g 10,0
P 11,4-15,1
Lekosit 5,0-10,0 1000 /ul 7.530
MCV 86-110 fL 78,0
MCM 26-38 pg 24,8
MCMC 31-37 g/dL 31,8
Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25- Eos/Bas/Stab/Seg/Ly/Mg 4/-/68/20/8

PVC/Hematokrit 42-52 % 26

Trombosit 150.000-350.000 mm2 260.000

2.. Golongan Darah A/O/B/AB/RH B

SGOT L 37 U/L (37 C) 20
SGPT L 43 U/L (37 C) 5
Glukosa Acak 140 mg/dl 109
Serum creatin L 0,7-1,3 mg 1,2
Urea 17-43 mg/dl 60

Pemeriksaan Radiologi
Pasien tidak melakukan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pasien tidak melakukan pemeriksaan penunjang lainnya

Jember, 03 September 2019

Pengambil Data,

(Novia Rizky Utami)

NIM. 192311101132

35
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 3 September 2019/ 07.00 WIB

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DS: Tukak peptikum Nyeri akut Novia
P: Pasien mengatakan nyeri muncul ↓
saat dibuat berubah posisi tidur dari Pelepasan histamine
telentang menjadi miring ↓
Q: Pasien mengatakan nyeri hilang Persepsi sensori nyeri
timbul pada perut regio
R: Pasien mengeluh nyeri pada perut lumbar kiri
sebelah kiri atau regio hipokondria kiri ↓
S: Pasien menunjukan respon nyerinya Berlangsung selama 3
pada skala 4 (sedang) hari
T: Pasien mengatakan nyeri timbul ↓
sejak sehari sebelum masuk rumah Nyeri akut
sakit hingga dilakukan pengkajian
Pasien mengatakan nyeri muncul tiba –
tiba
DO:
1. TD = 110/80 mmHg
2. Nadi = 80 X/menit
3. Pasien nampak sedikit meringis
4. Pasien mampu melokalisir nyeri
5. Nyeri tekan abdomenregio
hipokondria kiri

2. DS: Anemia Gangguan pola tidur Novia

1. pasien ↓
mengatakan sulit memulai tidur karna Lemah & letih
agak nyeri di perut ↓
2. Pasien
Butuh lebih banyak
mengatakan selama dirumah sakit
waktu tidur
sedikit tidur
3. Pasien ↓
mengatakan masih belum mampu Kurang adaptif
adaptasi dengan suasana rumah sakit ↓
4. Pasien Lingkungan baru
mengatakan frekuensi tidur dirumah sakit
berkurang dari rata – rata 6 jam ↓
perhari menjadi 4 jam perhari
36
 DO: Gangguan pola tidur
1. TD= 118/80 mmHg
2. Nadi= 80
3. Durasi tidur 4 jam perhari
4. Kantung mata nampak menghitam
5. Pasien terlihat letih

3. DS: Mengungkapkan Kesiapan Novia

1. Pasien mengatakan ingin terus berdoa keinginan meningkatkan
untuk mendapatkan kesembuhan meningkatkan pola religiositas
2. Pasien mengatakan ingin sholat 5 keyakinan agama
waktu namun tidak tau arah kiblat
↓
DO: Mengungkapkan
1. Pasien bertanya kepada perawat arah partisipasi dalam
kiblat praktik religious
2. Pasien nampak bersungguh-sungguh (sholat)
dengan selalu berdoa pada setiap
↓
kegiatan
3. Pasien nampak meminta keluarga Mengungkapkan
untuk sholat keinginan
meningkatkan pilihan
religus
Mengungkapkan
partisipasi dalam
praktik religious
(sholat)
↓
Kesiapan
meningkatkan
religiositas
4. Ds: Anemia Risiko intoleransi Novia
2. Pasien mengeluh lemas ↓ aktivitas
3. Pasien mengeluh jantung berdebar Mengeluh lemas
setelah berjalan kaki dari kamar ↓
menuju toilet
Mengeluh jantung
Do: berdebar saat
1. TD= 1100/80 mmHg aktivitas toileting
2. Nadi= 80 X/menit ↓
3. Aktivitas harian toileting pasien
Risiko intoleransi
dibantu oleh keluarga
aktivitas

37
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

No Diagnosis Keperawatan Tanggal perumusan Keterangan

1. Nyeri akut (00132) b.d tukak peptikum yang ditandai 3 September 2019 -
dengan pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri, pasien
mengatakan nyeri hilang timbul, pasien mengatakan
nyeri timbul sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
hingga dilakukan pengkajian, pasien mengatakan nyeri
muncul tiba – tiba pasien mengatakan nyeri muncul saat
dibuat berubah posisi tidur dari telentang menjadi
miring, pasien menunjukan respon nyerinya pada skala
4 (sedang), TD = 110/80 mmHg, Nadi = 80 X/menit,
pasien nampak sedikit meringis
2. Gangguan pola tidur (00198) b.d faktor eksternal 3 September 2019 -
ditandai, pasien kurang mampu beradaptasi dengan
lingkungan Rumah sakit, pasien mengatakan sulit
memulai tidur karena nyeri perut, pasien mengatakan
penurunan frekuensi tidur dari 6 jam perhari menjadi 4
jam perhari, TD 118/80 mmHg, N 80 x/menit

2. Risiko Intoleransi aktivitas (00094) b.d ketidak 3 September 2019 -

seimbangan antara suplai oksigen terkait masalah
sirkulasi
3. Kesiapan meningkatkan religiositas (00171) d.d 3 September 2019 -
pernyataan pasien yang menyebutkan bahwa ingin
berdoa untuk mendapatkan kesembuhan, ingin
menunaikan ibadah sholat 5 waktu, nampak
menanyakan arah kiblat, bersungguh – sungguh dalam
berdoa, dan meminta keluarga untuk sholat

38
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 3 September 2019/ 08.00
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam, Manajemen nyeri (1400) Novia
gangguan nyeri akut pasien dapat berkurang 1.
dengan kriteria hasil: Observasi reaksi nonverbal dari
Kontrol nyeri (1605) ketidaknyamanan
1. K 2.
eluhan nyeri berkurang Kaji nyeri secara komprehensif
2. S 3.
kala nyeri berkurang dari sedang menjadi Kaji skala nyeri
ringan 1-3 4.
3. F Gunakan komunikasi terapeutik
rekuensi nadi 60-100 X/menit 5.
Kaji penyebab nyeri
6.
Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
7.
Monitor tanda-tanda vital
8.
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (latihan napas dalam)
9.
Jelaskan factor-faktor penyebab nyeri
10.

39
 Kolaborasi pemberian analgesik

2. Gangguan pola tidur Setelah diberikan tindakan keperawatan Peningkatan Tidur (1850) Novia
selama 2x24 jam, gangguan pola tidur pasien 1. Tentukan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi
Istirahat (0003) fisik
2. Pola istirahat terganggu ditingkatkan 3. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan
menjadi tidak terganggu tidur
3. Kualitas istirahat sangat terganggu 4. Mulai/ terapkan langkah-langkah
ditingkatkan menjadi tidak terganggu kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi,
4. Beristirahat secara fisik sangat terganggu dan sentuhan efektif
ditingkatkan menjadi tidak terganggu 5. Bantu meningkatkan jumlah tidur
5. Beristirahat secara mental sangat 6. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
terganggu menjadi tidak terganggu kepada pasien dan keluarga
7. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan tidur

3. Kesiapan meningkatkan Setelah diberikan tindakan keperawatan Dukungan spiritual (5420) Novia
religiositas selama 1x24 jam, pasien siap meningkatkan 1. Gunakan komunikasi terapeutik dalam
religiositas dengan kriteria hasil: membangun hubungan seling percaya dan
Kesehatan spiritual (2001) caring
1. 2. Dorong individu untuk meninjau ulang masa
Perasaan kedamaian yang awalnya banyak lalu yang berfokus pada kejadian yang
terganggu menjadi cukup terganggu memberikan dukungan kekuatan spiritual
2. 3. Perlakukan individu dengan hormat dan
Kemampuan berdoa dari terganggu menjadi bermartabat
tidak terganggu 4. Sediakan music bernuansa spiritual
3.
Kemampuan beribadah dari cukup terganggu Peningkatan ritual keagamaan (5424)

40
 menjadi tidak terganggu 1. Identifikasi keinginan pasien terhadap
4. ekspresi keagamaan (sholat 5 waktu)
Kepuasan spiritual yang awalnya terganggu 2. Perlakukan individu dengan hormat dan
menjadi tidak terganggu bermartabat

4. Risiko intoleransi aktivitas Setelah diberikan tindakan keperawatan Identifikasi Risiko (6610) Novia
selama 1x24 jam, risiko intoleransi aktivitas 1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan,
teratasi dengan kriteria hasil: perilaku, dan hubungan timbal balik
Toleransi terhadap aktivitas (0005) 2. Diskusi perencanaan aktivitas pengurangan
1. Frekuensi nadi ketika beraktivitas dari risiko
sedikit terganggu menjadi tidak terganggu 3. Kolaborasi dengan individu dan keluarga
2. Frekuensi napas saat beraktivitas dari
sedikit terganggu menjadi tidak terganggu Manajemen Energi (0180)
3. Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas 1. Kaji status fisiologis pasien yang
dari sedikit terganggu menjadi tidak menyebabkan kelelahan sesuai dengan
terganggu konteks usia dan perkembangan
4. Tekanan darah diastolik ketika 2. Monitor asupan nutrisi untuk mengetahui
beraktivitas dari sedikit terganggu sumber energi yang adekuat
menjadi tidak terganggu 3. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
5. Kemudahan dalam melakukan ADL dari kegiatan dan manajemen waktu untuk
sedikit terganggu menjadi tidak terganggu mencegah kelelahan

CATATAN PERKEMBANGAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Paraf dan
Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Nama
1. 1 3 Sept 2019 Nyeri akut Nyeri akut
41
 20.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 1. Pasien nampak sedikit meringis Novia
ketidaknyamanan
20.00 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif 2. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, Novia
muncul tiba-tiba, menjadi semakin sakit
3. Mengkaji skala nyeri jika ditekan
20.05 3. Skala nyeri 4 Novia
4. Memonitor tanda-tanda vital
20.06 5. Mengajarkan terknik relaksasi napas 4. TD = 110/90 mmHg Nadi = 80 x/menit Novia
20.10 dalam 5. Pasien mampu mendemonstrasikan teknik Novia
napas dalam
Risiko intoleransi aktivitas
4 20.15 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang Risiko intoleransi aktivitas
menyebabkan kelelahan sesuai dengan 1. pasien dan keluarga mengatakan BAB
Novia
tidak lagi berwarna hitam, pasien
konteks usia dan perkembangan
mendapatkan tranfusi PRC 2 kolf sejak
MRS
2. Memonitor asupan nutrisi untuk
20.16 2. Pasien menghabiskan 1 porsi makanan
mengetahui sumber energi yang adekuat yang disediakan Rumah sakit sebanyak 3 x Novia
sehari
3. Mengajarkan pasien mengenai manajemen
20.20 3. Pasien menunjukan sikap antusias saat Novia
waktu untuk beraktivitas dan istirahat
dilakukan diskusi manajemen waktu

2. 2 4 Sept 2019 Ganggual pola tidur Gangguan pola tidur

05.00 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan 1. TD = 115/80 mmHg, Nadi = 66, RR = 24 Novia
status pernafasan dengan tepat
2. Memonitor keluhan nyeri pasien, termasuk 2. Pasien mengeluhkan nyeri ketika tidak
05.05 Novia
kegiatan yang meningkatkan atau beraktivitas berat
memperburuk nyeri 3. Pasien kooperatif ketika diajak bicara dan
05.10 3. Mengajarkan klien teknik nafas dalam memahami penjelasan perawat Novia

3 Kesiapan meningkatkan religiositas

42
 05.05 1. Mengidentifikasi keinginan pasien untuk sholat Kesiapan meningkatkan religiositas
5 waktu 1. Pasien menyampaikan keinginan untuk Novia
05.06 2. Memberikan informasi mengenai arah kiblat memposisikan diri saat beribadah
dirumah sakit 2. Pasien mengetahui arah kiblat sholat di
Novia
3. Memberikan privasi kepada pasien untuk dalam ruang perawatan
05.07 3. Pasien nampak senang setlah mengerti
sholat diatas tempat tidur Novia
arah kiblat
3. 1 5 Sept 2019 Nyeri akut Nyeri akut
08.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 1. Pasien nampak tenang Novia
ketidaknyamanan
2. Mengkaji nyeri secara komprehensif 2. Pasien mengatakan nyeri berkurang dan
Novia
tidak laggi sering muncul, saat dilakukan
penekanan sedang nyeri tidak terasa, saat
3. Mengkaji skala nyeri dilakukan penekanan dalam masih terasa
4. Memonitor tanda-tanda vital 3. Skala nyeri 3 Novia
5. Mangobservasi kemampuan terknik relaksasi 4. TD = 118/80 mmHg Nadi = 90 x/menit Novia
napas dalam yang dilakukan pasien 5. Pasien mampu mendemonstrasikan teknik Novia
napas dalam
Gangguan pola tidur
1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan Gangguan pola tidur
1. TD = 118/80 mmHg, Nadi = 90, RR = 20 Novia
status pernafasan dengan tepat
2. Memonitor keluhan nyeri pasien, termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau 2. Pasien mengatakan tidak lagi nyeri dan Novia
memperburuk nyeri sudah bisa tidur nyenyak
3. Mengobservasi peningkatan tidur pasien
3. Pasien kooperatif ketika diajak bicara dan Novia
memahami penjelasan perawat, pasien
mengatakan sudah mampu adaptasi tidur
di rumah sakit

43
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No DX Paraf &
Tanggal/ Jam EVALUASI SUMATIF
Kep Nama
5 September 2019 1 S: Novia
13.00 P: Pasien mengatakan nyeri tidak lagi muncul
saat dibuat berubah posisi tidur dari telentang
menjadi miring
Q: Pasien mengatakan nyeri tidak lagi terasa
R: Pasien tidak lagi mengeluh nyeri tekan pada
perut sebelah kiri atau regio hipokondria kiri
S: Pasien menunjukan respon nyerinya pada
skala 2 (ringan)
T: Pasien mengatakan nyeri timbul sekali tadi
pagi dan sekarang sudah tidak

O : TD = 118/80 mmHg Nadi = 90 x/menit,

nyeri tekan dalam di regio hipokondria kiri
A : masalah nyeri akut pasien masih ada dan
intervensi efektif
P : lanjutkan intervensi
1. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk mengurangi nyeri

5 September 2019 2 S : pasien mengatakan sudah bisa memulai tidur Novia

13.00 karena tidak lagi nyeri pada perutnya. Pasien
dan keluarga mengatakan pasien bisa tidur
malam dari jam 22.00 sampai 05.00 tapi sempat
terbangun 2x karna ingin BAK
O : TD = 118/80 mmHg Nadi = 90
x/menit,durasi tidur malam 7 jam, kantung mata
masih ada namun tidak menghitam
A : masalah gangguan pola tidur pasien belum
teratasi dan intervensi efektif
P : lanjutkan intervensi
2. Sesuaikan lingkungan untuk
meningkatkan tidur
3. Mulai/ terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat, pemberian
posisi, dan sentuhan efektif
4. Bantu meningkatkan jumlah tidur
5. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan

49
 tidur

4 September 2019 3 S : Pasien mengatakan lega bisa mengetahui Novia

07.00 arah kiblat
O : Pasien nampak antusias dalam diskusi,
pasien mengerkan sholat subuh di atas tempat
tidur dengan menggeser tempat tidur
menghadap kiblat
A : kesiapan meningkatkan religiositas teratasi
P : hentikan intervensi
4 September 2019 4 S : Pasien mengeluh sekit lemas namun masih Novia
07.00 bisa beraktivitas diatas tempat tidur
O : TD= 118/80 Nadi= 90 RR= 20 X/menit,
ADL toileting masih dibantu oleh keluarga
A : Risiko intoleransi masih ada dan
perencanaan efektif
P : lanjutkan intervensi

50