Nanda Nic Noc
Nanda Nic Noc
Diare (00013)
Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali defekasi per hari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
1. Psikologis
Ansietas
Tingkat stres tinggi
2. Situasional
Efek samping obat *Radiasi
Penyalahgunaan alkohol *Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif *Toksin
Melakukan perjalanan *Siang makan
3. Fisiologi
Proses infeksi
Inflamasi
Iritasi
Malabsorpsi
Parasit
NOC NIC
1
2|Nanda NicNoc
2
3|Nanda NicNoc
A. Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan kadar penurunan dukungan ventilator mekanis yang
menghambat dan memperlambat proses penyapihan.
B. Batasan karakteristik
1. Ringan
Gelisah *Keletihan
Ketidaknyamanan bernafas * Merasa hangat
Mengkhawatirkan kemungkinan malfungsi mesin
Merasa perlu meningkatkan oksigen
Peningkatan fokus pada pernapasan
Sedikit peningkatan frekuensi pernapasan dari nilai dasar
2. Sedang
Diaforesis
Ketakutan
Ketidakmampuan berespon terhadap latihan
Ketidakmampuan untuk koperatif
Penggunaan minimal otot bantu pernapasan
3
4|Nanda NicNoc
3. Berat
Agitasi
Bunyi nafas tambahan
Diaforesis berat
Penggunaan otot bantu pernapasan
Peningkatan frekuensi nadi dari normal (>20 denyut/menit)
Peningkatan signifikan frekuensi pernapasan diatas normal
Peningkatan tekanan darah dari normal (bertambah >20 mmHg)
Penurunan tingkat kesadaran
4
5|Nanda NicNoc
D. Diagnosa keperawatan
Domain 4 : aktivitas/istirahat
E. Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
5
6|Nanda NicNoc
6
7|Nanda NicNoc
7
8|Nanda NicNoc
- Ajarkan
pasien/pemberi/perawatan untuk
tindakan darurat untuk tersedak.
- Ajarkan pasien/pemberi
perawatan bagaimana
memeriksa memasukan
makanan sebelum makan.
- Memberikan/monitor
keberadaan makanan/cairan,
berdasarkan yang didapat dari
belajar menelan.
8
9|Nanda NicNoc
9
10 | N a n d a N i c N o c
1. Definisi
Kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi karbondiokasida pada membran alveolar-
kapiler
2. Batasan Karakteristik
Diaforesisi *Dispnea
Gangguan penglihatan * Gas darah arteri abnormal
Gelisah *Hiperkapnia
Hipoksemia *Hipoksia
Iritabilitan *Nafas cuping hidung
Penurun karbondioksida *Ph arteri abnormal
Sianosi *Somnolen
Takikardi
3. Faktor yang Berhubungan
a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
b. Perubahan membran alveolar-kapiler
10
11 | N a n d a N i c N o c
Rencana Keperawatan
Diagnosa NIC NIC
11
12 | N a n d a N i c N o c
Lakukan orientasi
Ajarkan pasien atau keluarga
cara mengatasi dan mencegah
alkalosis respirasi
Kontrak dengan pengunjung
pasien untuk membatasi jadwal
kunjungan agar istirahat pasien
maksimal
12
13 | N a n d a N i c N o c
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
1. Definisi
Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan
ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk menyokong
kehidupan
2. Batasan Karakteristik
Dispnea
Gelisah
Ketakutan
Peningkatan frekuensi jantung
Peningkatan laju metabolisme
Peningkatan PCO2
Peningkatan penggunaan otot aksesorius
Penurunan kerjasama
Penurunan PO2
Penurunan SaO2
3. Faktor Resiko
Gangguan Metabolisme
Keletihan otot pernafasan
13
14 | N a n d a N i c N o c
Rencana Keperawatan
14
15 | N a n d a N i c N o c
Kelas : 1. Aktifitas/latihan
Definisi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstermitas secara mandiri dan
terarah.
Batasan karakteristik
15
16 | N a n d a N i c N o c
Intoleransi aktifitas
Perubahan metabolisme
seluler
Ansietas
Indeks massa tubuh di atas
atas perentil ke-75 sesuai usia
Gangguan kognitif
Konstraktur
Kepercayaan budaya tentang
aktifitas sesuai usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendalai otot
Penurunan massa otot
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan tentang
nilai aktifitas fisik
Keadaan mood depresif
Keterlambatan perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuese
Kakuan sendi
Kurang dukungan lingkungan
(misalnya, fisik atau sosial)
Keterbatasan ketahanan
kardiovaskuler
Kerusakan integritas struktur
tulang
16
17 | N a n d a N i c N o c
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 1 : fisiologi dasar
istirahat selama 16-30 menit diharapkan Kelas C : Manajemen mobilitas
hambatan mobilitas fisik dapat teratasi 0740 : perawatan istirahat
dengan kriteria hasil : - Menjelaskan alasan untuk
Domain 1 : kesehatan fungsional beristirahat
Kelas C : mobilitas - Mengatur posisi tubuh yang tepat
0208 : mobilitas - Memonitor kondisi kulit
Tujuan : - Melakukan berbagai pasif dan
- 020806 : berjalan (2-4) aktif latihan bergerak
- 020814 : bergerak dengan - Membantu aktifitas sehari-hari
perlahan (2-4) - Memfasilitasi pergerseran kecil
- 020801 : keseimbangan (2-4) dari berat badan
- 020803 : gerakan otot (2-4) 0940 : traksi perawatan mobilitas
- 020804 : gerakan sendi (2-4) - Memposisikan dalam keselarasan
tubuh yang tepat
- Mempertahankan posisi tempat
tidur
17
18 | N a n d a N i c N o c
HIPERTERMI
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termogulasi
HIPERTERMI (00007)
A. Definisi
Suhu tubh naik diatas rentang normal
B. Batasan karakteristik
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- Serangan atau konvulsi (kejang)
- Kulit kemerahan
- Pertambahan RR
- Takikardi
- Saat disentuh tangan terasa hangat
C. Factor yang berhubungan
- Penyakit atau trauma
- Peningkatan metabolism
- Aktifitas yang berlebih
- Pengaruh medikasi atau anastesi
- Kemampuan untuk berkeringat
- Terpapar dilingkungan panas
- Dehidrasi
- Pakaian yang tidak tepat
18
19 | N a n d a N i c N o c
- Monitor TTV
- Monitor urine output
- Berikan cairan intravena
- Berikan cairan intravena
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan antishivering sesuai
yang dibutuhkan pasien
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
19
20 | N a n d a N i c N o c
A. Definisi
Suhu inti tubuh dibawah kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi.
B. Batasan Karakteristik
Akrosianosis
Bradikardi
Hipertensi
Hipoglikemia
Hipoksia
Kulit dingin
Mengigil
Neonates
Asidosis metabolic
Distres pernapasan
Gelisah
20
21 | N a n d a N i c N o c
Ikterik
Pucat
Agens farmaseutikal
Ekonomi rendah
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol
Malnutrisi
Terapi radiasi
Neonatus
21
22 | N a n d a N i c N o c
D. Diagnosa keperawatan
1. Hipotermia
E. Intervensi keperawatan
No Diagnosa
keperawatan NOC NIC
22
23 | N a n d a N i c N o c
Nanda :
Batasan Karakteristik :
Tirah baring
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton
23
24 | N a n d a N i c N o c
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain I : fisiologi dasar
management energi selama 16-30 menit Kelas A : manajemen aktivitas dan latihan
masalah sebagian teratasi atau teratasi 0180 : manajement energi
dengan kriteria hasil : Intervensi :
Domain I : kesehatan fungsional - Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kelas A : pemeliharaan energi tugas-tugas yang keluarga dan teman-
0005 : intoleransi aktivitas teman dapat tampil di rumah untuk
- 000501 : Saturasi oksigen dengan mencegah / mengurangi kelelahan
aktivitas (2-4) - Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu
- 000502 : Denyut nadi dengan aktivitas (2- istirahat
4) - Bantu dengan kegiatan rutin fisik
- 000503 : Tingkat pernapasan dengan (misalnya, ambulasi, transfer, memutar,
aktivitas(2-4) dan perawatan pribadi) yang diperlukan
- 000508 : Kemudahan bernafas dengan - Dorong pasien untuk memilih kegiatan
aktivitas(2-4) yang secara bertahap membangun
- 000504 : Tekanan darah sistolik dengan ketahanan
aktivitas(2-4) - Dorong aktivitas fisik (misalnya,
- 000505 : Tekanan darah diastolik dengan ambulasi, kinerja kegiatan hidup sehari-
aktivitas(2-4) hari) secara konsisten dapat degan
- 000509 : Kecepatan berjalan kaki(2-4) sumber energi pasien
- 000517 : Kekuatan tubuh lebih rendah (2- - Monitor intake nutrisi untuk
4) keseimbangan energy
- 000518 : Kemudahan aktivitas sehari-hari - Monitor respons kardiopulmonal dari
melakukan (ADL) (2-4) aktivitas (takikardi,dispnea, tekanan
darah,nadi dan respirasi)
0002 : Energi Konservatif - Evaluasi program untukmeningkatkan
- 000201 : aktivitas dan istirahat seimbang aktivitas
(2-4) - Monitor respons oksigen pasien ( tekanan
- 000202 : menggunakan tidur siang untuk darah,nadi dan pernaafasan)
24
25 | N a n d a N i c N o c
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
A. Definisi
Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.
B. Batasan Karakteristik
Haus
Kelemahan
Kulit kering
Membran mukosa kering
Pengingkatan frekuensi nadi
Pengingkatan hematokrit
Peningkatan konsentrasi urine
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan tiba-tiba
25
26 | N a n d a N i c N o c
D. Intervensi Keperawatan
26
27 | N a n d a N i c N o c
27
28 | N a n d a N i c N o c
A. Definisi
Kerusakan pada membran mukosa, jaringan kornea , integumen , atau subkutan.
B. Faktor resiko
Cedera kimiawi ( misalnya, luka bakar, kapsaisin )
Faktor mekanik
Gangguan metabolisme
Gangguan sensasi
Gangguan sirkulasi
Hammbatan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi
Kurang pengetahuan tentang integritas jaringan
Neuropati perifer
Prosedur bedah
C. Batasan katakteristik
Kerusakan atau kehancuran jaringan ( misalnya, kornea, membran mukosa,
integumen, atau subkutan)
28
29 | N a n d a N i c N o c
E. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Domain 11 : Setelah di lakukan Domain 2 : fisiologi
Keamanan / tindakan keperawatan komplek
perlindungan selama 31-45 menit di Kelas L : Manajemen kulit /
harap integritas jaringan luka
Kelas 2 : Cidera
dapat teratasi dengan 3660 : Perawatan Luka
fisik
00044 :
kriteria hasil: Anjurkan pasien untuk
Domain 2: kesehatan menggunakan pakaian
Kerusakan
fisiologi yang longgar
integritas
jaringan
Kelas L : Integritas Mobilisasi pasien ( ubah
Jaringan posisi pasien ) tiap 2 jam
1101 : Integritas jaringan sekali
dan luka Monitor kulit adanya
Tujuan : kemerahan
110101 : suhu kulit Monitor kulit aktivitas
( 2-4) dan mobilisasi pasien
110102 : sensasi Observasi luka : lokasi,
(2-4) dimensi,kedalaman luka,
110104 : Tugor kataristik, warna kulit,
kulit (2-4) jaringan nekrotik.
Melakukan perawatan
luka
29
30 | N a n d a N i c N o c
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Factor mekanik (mis,gaya gunting[shearing forces],tekanan, pengekangan )
Medikasi
Lembab
Imobilisasi Fisik
Radiasi
Internal
Perubhana status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Kondisi ketidakseimbangan (mis,obesitas,emasiasi)
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan metabolic
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang
Nanda
Domain 11 : Keamanan dan Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Diagnose Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit (00046)
30
31 | N a n d a N i c N o c
No NOC NIC
1 Setelah di lakukan asuhan Domain 2 : Kompleks Fisiologi
keperawatan selama 16-30 menit. Di Kelas C : Luka / Manajemen Luka
harapkan Kerusakan Integritas Kulit (3584) Perawatan Kulit / Perawatan
bisa teratasi dengan Kriteria Hasil : Luka
Domain 2 : Kesehatan Fisiologis Bersihkan area luka dengan
Kelas L : Integritas Jaringan : sabun antibacterial yang sesuai.
Membran Kulit dan Mukus. Oleskan obat anti jamur topical
Tujuan : pada daerah yang terkena
(110101) Temperatur Kulit Lakukan perawatan kulit setiap
(1-3) hari untuk mengurangi resiko
(110102) Sensasi (1-3) keparahan
(110103) Elastisitas (2-4) Hundari kulit terkena debu dan
(110108) Integritas Kulit (2- sinar matahari langsung.
4) Cuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh luka
Konsultasikan dengan dokter
kulit
A. Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
B. Batasan karakteristik
31
32 | N a n d a N i c N o c
D. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Domain 11 : Setelah di lakukan Domain 2 : Kebutuhan fisik
Keamanan / tindakan keperawatan : kompleks
perlindungan selama 31-45 menit di Kelas K : Respiratory
harapkan ketidakefektifan management
Kelas 2 : Cidera
bersihan jalan nafas dapat 3160 : Membersihkan jalan
fisik
teratasi dengan kriteria nafas dengan suction
00031 :
Ketidakefektifan
hasil: Lakukan cuci tangan
bersihan jalan
Domain 2: kesehatan fisik Pakai alat pelindung
nafas
Kelas E : Cardiopulmonary Dengar suara nafas
0410 : Status pernafasan : sebelum dan sesudah
jalan nafas adekuat suction
Hasil : Informasikan kepada
041004 : Jumlah pasien da keluarga
pernafasan (3-5) bahwa akan di lakukan
041005 : irama tindakan suction
pernafasan (2-5) Bersihkan jalan nafas
dengan suction
3140 : airway management
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas ,
catat adanya suara
tambahan
Berikan brokodilator
Beri pelembab udara,
kasa basah NACL basah
Atur intake untuk cairan
mengoktimalkan
keseimbangan
32
33 | N a n d a N i c N o c
33
34 | N a n d a N i c N o c
A. Definisi
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
B. Batasan Karakteristik
Bruit femoral Menit (400-700m pada orang
Edema dewasa)
Indeks ankle-brakhial <0,90 Penurunan nadi perifer
Kelambatan penyembuhan Perubahan Karakteristik kulit
luka perifer (warna, elastilitas, rambut,
Klaudikasi intermiten kelembapan,kuku, sensasi, suhu)
34
35 | N a n d a N i c N o c
DM
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (merokok, gaya hidup
D. Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan NOC NIC
Domain 4 : Aktivitas Setelah dilakukan Domain 2 : Physiologi komplek
/ Istirahat tindakan manajemen Kelas N Manajemen kerusakan
Kelas 4 : Respon sensasi perifer selama 15 perfusi
Kardiovaskular / menit atau lebih 4104 perawatan embolus : perifer
pulmonal diharapkan memperoleh riwayat
00204 ketidakefektifan perfusi kesehatan pasien rinci dalam
Ketidakefektifan jaringan perifer teratasi rangka untuk merencanakan
perfusi jaringan dengan kriteria hasil: perawatan preventatif saat ini
perifer Domain 2 : Kesehatan dan masa depan.
Pysiologis mengevaluasi perubahan
Kelas E : status pernapasan dan jantung
Kardiopulmonari (sinkop) sebagai pasien yang
0407 Kerusakan Perfusi mengalami DVT berada pada
Jaringan risiko yang lebih tinggi
Tujuan : kekambuhan dan PE.
040712 edema perifer (2- mengevaluasi semua dada,
3) bahu, punggung atau nyeri
040713 nyeri ekstremitas pleuritik (mempercepat dan
lokal (2-3) mengurangi faktor).
040727 tekanan darah melakukan penilaian
systolic (2-4) komprehensif sirkulasi perifer
040728 takanan darah (pulsa, udema, pengisian
distolik (2-4) kapiler,).
040729 nekrosis (2-4) nyeri di daerah yang terkena
35
36 | N a n d a N i c N o c
36
37 | N a n d a N i c N o c
Definisi : inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan Karakteristik :
37
38 | N a n d a N i c N o c
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan musculoskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Keletihan oto pernapasan
Cederamedula spinali
38
39 | N a n d a N i c N o c
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Domain 4 : Setelah di lakukan tindakan Domain 2 : Kebutuhan
Aktifitas / istirahat keperawatan selama 16 – 30 Fisik : Kompleks
Kelas 4 : Respons menit, di harapkan Kelas K : Manajemen pernapasan
kardiovaskuler / ketidakefektifan pola napas dapat 3140 Manajemen Jalan Napas
Pulmonal teratasi dengan kriteria hasil : - Buka jalan napas dengan
Diagnosa Keperawatan : menggunakan teknik
Ketidakefektifan pola napas Domain 2 : Kesehatan fisik mengangkat dagu atau rahang
( 00032 ) Kelas E : Kardiopulmonari - Posisikan pasien untuk
0410 : Status Pernapasan : memaksimalkan ventilasi
Jalan nafas adekuat - Identifikasi pasien yang
membutuhkan jalan napas yang
- 041004 : Jumlah pernafasan optimal
(2–4) - Berikan pernafasan melalui
- 041005 : Irama pernapasan ( mulut atau nasofaring
2–4) - Lakukan terapi fisik dada
- 040017 : Kedalaman - Hilangkan sekresi Oleh
inspirasi mendorong batuk atau
- 041012 : Kemamuan untuk penghisapan mendorong
membersihkan secret ( 2 – 4 lambat, pernapasan dalam;
) berbalik; dan batuk
- 041002 : Kecemasan ( 2 – 4 menggunakan teknik
) menyenangkan untuk
- 041011 : Takut ( 2 – 4 ) mendorong pernafasan dalam
- 041003 : Tersedak ( 2 – 4 ) untuk anak - anak (misalnya,
- 041007 : Adventitious napas pukulan gelembung dengan
suara ( 2 – 4 ) gelembung blower, meniup
- 041013 : nasal flaring ( 2 – 4 kincir, peluit, harmonika,
) balon, blower partai; memiliki
- 041014 : Terengah ( 2 – 4 ) meniup kontes menggunakan
- 041015 : Dispnea bola ping-pong, bulu).
beristirahat ( 2 – 4 ) - Instruksikan bagaimana batuk
- 041016 : Dispnea exertion efektif
dengan lembut ( 2 – 4 ) - Bantu dengan insentif
39
40 | N a n d a N i c N o c
40
41 | N a n d a N i c N o c
KETIDAKEFEKTIFAN TERMOGULASI
DOMAIN 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 6 : Termogulasi
BATASAN KARAKTERISTIK
FAKTOR YG BERHUBUNGAN
Usia yg ekstrem
Fluktuasi suhu lingkungan
Penyakit
Trauma
41
42 | N a n d a N i c N o c
Batasan Karakteristik:
Mengonsenntrasikan asupan makanan pada akhir hari
Disfungsi pola makan (mis membarengi makan dengan aktifitas lain)
Makan sebagai respon terhadap petunjuk ekternal (mis siang hari, situasi social)
Makan sebagai repon terhadap petunjuk internal bukan rasa lapar (mis ansietas)
Aktifitas monoton
Lipatan otot trisep >15mm pada pria
Lipatan otot trisep >25mm pada wanita
Berat badan 20% diatas tinggi dan kerangka tubuh ideal
42
43 | N a n d a N i c N o c
Rencana Keperawatan:
No Diagnose NOC NIC
Keperawatan
1. Domain 2: Nutrisi Setelah dilakukan tindakan …….. Domain 1 Perilaku
Kelas 1: Makan selama …… diharapkan Kelas O Terapi Perilaku
Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi lebih dari 4360 Modifikasi Tingkah Laku
Keperawatan: kebutuhan tubuh teratasi dengan Selama lebih dari satu jam
Ketidakseimbangan criteria: Defenisi : meningkatkan perubahan perilaku
Nutrisi Lebih Dari Intervensi :
Kebutuhan Tubuh Domain 2 Fisiologi Kesehatan Tetapkan motivasi klien untuk berubah
(00001) Kelas K Nutrisi Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Status Nutrisi : Intake Makanan Dan kekuatan, dan kuatkan hal tersebut
Cairan (1008) Dorong penggantian kebiasaan buruk
Defenisi: jumlah makanan dan cairan dengan kebiasaan baik
yang masuk ke tubuh selama lebih dari Kenalkan pasien dengan seseorang
24 jam (kelompok) yang telah sukses dengan
Skala : tidak adekuat hingga sangat pengalaman yang sama
adekuat (1-5) Pertahankan ketetapan perilaku staff
Indicator: Kuatkan keputusan yang membangun yang
100801 Intake Makanan Di Mulut memusatkan pada kebutuhan kesehatan
100802 Intake Makanan Di Saluran Berikan feedback dalam hubungan perasaan
Cerna
ketika pasien dinyatakan bebas dari gejalan
100803 Intake Cairan Di Mulut
dan kelihatan relaks
100804 Intake Cairan Intravena
Hindari penolakan atau meremehkan usaha
100805 Intake Nutrisi Parenteral
pasien dengan perubahan perilaku
Tawarkan reinforcement positif bagi
kebebasan pasien dalam Buat keputusan
Dorong pasien untuk mengkoreksi
perilakunya sendiri
Bantu pasien dalam mengenal sekecil
apapun kesuksesan
Domain 2 Fisiologi Kesehatan
Kenali masalah pasien dalam berperilaku
43
44 | N a n d a N i c N o c
44
45 | N a n d a N i c N o c
45
46 | N a n d a N i c N o c
makanan diinginkan
46
47 | N a n d a N i c N o c
47
48 | N a n d a N i c N o c
48
49 | N a n d a N i c N o c
49
50 | N a n d a N i c N o c
50
51 | N a n d a N i c N o c
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
mencegah atau memperkecil malnutrisi
Intervensi :
Atur prosedur dan pengobatan pada waktu
lainnya dari waktu makan
Kontrol makanan utama dan pilihan
Anjurkan konsultasi dengan ahli makanan,
jika diperlukan
Kontrol kondisi lingkungan dengan optimal
saat makan
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gixi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuki
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
51
52 | N a n d a N i c N o c
Defenisi:
Gunakan proses interaksi yang terfokus pada
perubahan pemenuhan makanan
Intervensi :
Terapkan hubungan terapeutik berdasarkan
pada kepercayaan dan kehormatan
Tentukan lamanya hubungan
Tentukan intake makanan pasien dan
kebiasaan makan
Tentukan pengenalan perubahan perilaku
makan
Tentukan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang bagi perubahan status nutrisi
Gunakan standar nilai gizi untuk Bantu
klien mengevaluasi kecukupan intake
makanan
Beri informasi tentaqng kesehatan yang
diperlukan untuk perubahan: kekurangan
berat badan, penambahan berta
badan,pembatasan sodium, penurunan
kolesterol, pembatasan cairan, dan lainnya
Beri pemandu makanan yang menarik di
ruangan pasien (e.g. piramida makanan)
Bantu pasien mempertimbangkan factor
usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan,
melalui pengalaman makan, luka, penyakit,
budaya, dan keuangan dalam rencana
pemenuhan nutrisi
Pantau pengetahuan pasien tentang dasar
empat kelompaok makanan, persepsi yang
baik terhadap perubahan makanan yang
diperlukan
Ketahui makanan yang disukai dan tidak
disukai pasien
Bantu pasien mencaat kebiasaan makan
selama 24 jam
52
53 | N a n d a N i c N o c
53
54 | N a n d a N i c N o c
54
55 | N a n d a N i c N o c
jika diperlukan
Tentukan apakah pasien membutuhkan
makanan special
Kontrol kondisi lingkungan dengan optimal
saat makan
Beri makanan dan cairan bernutrisi, jika
diperlukan
Domain 1 Fisiologi Dasar
Kelas D Dukungan Nutrisi
1260 Manajemen Berat Badan
Selama 31-45 menit
Defenisi:
Bantu pelihara penambahan berat tubuh dengan
optimal
Intervensi :
Bicarakan dengan pasien hubungan antara
intake makanan, latihan, penambahan berat
badan, dan kekurangan berat badan
Bicarakan dengan pasien kondisi medis
yang dapat mempengaruhi berat badan
Bicarakan dengan pasien factor kebiasaan,
adat, budaya, dan keturunanyang
mempengeruhi berat badan
Beritahu resiko kelebihan dan kekurangan
berat badan
Beri motivasi pada pasien untuk merubah
kebiasaan makan
Tentukan ideal berat tubuh pasien
Menetukan ideal kegemukan pasien
Kembangkan bersam pasien sebuah metode
untuk Buat laporan intake harian
Anjurkan pasien menulis tujuan mingguan
untuk intake makanan dan latihan dan
menempatkannya pada lokasi yang dapat
dilihat setiap hari
Sarankan pasien Buat grafik berat badan
55
56 | N a n d a N i c N o c
56
57 | N a n d a N i c N o c
57
58 | N a n d a N i c N o c
KONSTIPASI (00011)
A. Definisi
penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap
feses dan / pengeluaran feses yang keras, kering, dan banyak.
B. Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen * Anoreksia
Borborigmi * Darah merah pada feses
Perubahan pada pola defekasi * Penurunan frekuensi
Penurunan volume feses * Distensi abdomen
Rasa rektal penuh * Rasa tekanan rektal
Keletihan umum * Feses keras dan berbentuk
Sakit kepala * Bising usus hiperaktif
Bising usus hipoaktif * Peningkatan tekanan abdomen
Tidak dapat makan
Mual * Rembesan feses cair
Nyeri pada saat defekasi * Massa abdomen yang dapat
diraba
Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam rektum * Perkusi abdomen pekak
Sering flatus * Mengejan pada saat defekasi
Tidak dapat mengeluarkan feses * Muntah
C. Faktor yang berhubungan
Fungsional
Kelemahan otot abdomen * Kebiasaan mengabaikan
dorongan defekasi
Ketidak adekuatan oileting mis.,
batasan waktu, posisi ntuk defekasi, privasi) * Kurang aktivitas fisik
Kebiasaan defekasi tidak teratur * Perubahan lingkungan saat ini
58
59 | N a n d a N i c N o c
INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 1 : Fisiologi dasar
konstipasi /manajemen infaksi selama 16-30 Kelas B : Manajemen eliminasi
menit di harapkan konstipasi teratasi dengan 0450 : Konstipasi /Manajemen infaksi
kriteria hasil : - Monitor tanda gejala konstipasi
Domain 2 : kesehatan fisiologi - Monitor tanda gejala infaksi
Kelas f : eliminasi - Monitor buang air besar ( frekuensi,
05000 : kontinensia usus kosistensi, volume, warna )
- 050018 : Monitor jumlah dan konsistensi - Identifikasi faktor yang menyebabkan
dari feses (3-5) konstipasi
- 050005 : Konstipasi - Instruksikan pasien atau keluarga untuk
(2-4) melaporkan warna, volume, frekuensi,
- 050021 : Terlalu sering menggunakan dan konsistensi dari feses
enema (3-5) - Sarankan pasien untuk berkonsultasi
- 050008 : Memberikan pengakuan dengan dokter jika konstipasi atau infaksi
mendesak untuk BAB (3-5) berlanjut
05001 : Eliminasi usus - Gunakan laksatif atau pelunak feses
- 050101 : Pola eliminasi (3-5) - Lakukan enema atau irigasi
- 050103 : Warna feses (3-5)
- 050107 : Lemak dalam feses (3-5)
- 050108 : Darah dalam feses (3-5)
- 050110 : Konstipasi (2-4)
- 050128 : Nyeri saat keluarnya feses
MUAL
A. Definisi
Suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau
lambung, yang dapat atau tidak dapat mengakibatkan muntah.
B. Etiologi
1. Gangguan GI track/Gastritis akut
Ada agen yang menyerang yang mengiritasi lapisan dari lambung antara lain :
a. Infeksi ( bakteri keluarga Helicobacter (seperti H.Pylori / virus )
59
60 | N a n d a N i c N o c
b. Gastroentretis
c. Keracunan makanan
d. Iritan Lambung : alkohol,merokok, dan obat NSAID (aspirin ibuprofen) mengiritasi
lapisan lambung.
e. Peptic ulcer: mencakup iritasi lapisan lambung ringan sampai ke pembentukan
kerusakan pada lapisan pelindung lambung yang disebut ulcer.
2. Penyebab dari pusat (sinyal-sinyal dari otak)
a. Sakit Kepala: terutama migren Telinga dalam labyrinthitis,benign postural vertigo
b. Luka Kepala :Segala penyakit atau luka yangmeningkatkantekanan didalam
intracranial muntah. Dapat disebabkanolehpembengkakan otak (gegar otak atau
trauma kepala), infeksi(meningitisatau encephalitis),tumor, atau keseimbangan
abnormal dari elektrolitdan air dalam aliran darah.
c. Noxious stimulus: Bau-bau atau suara-suara
d. kelelahan karena panas, terik matahari yang ekstrem, atau dehidrasi.
3. Terkait dengan penyakit lain yang jauh dari lambung obat-obat dan perawatan medis
a. Diabetes: karena gastroparesis,kondisi dimana lambung gagal mengosongkan diri
secara tepat dan kemungkinan disebabkan generalized neuropathy (kegagalan dari
syaraf dalam tubuh untuk mengirim sinyal yang tepat ke dan dari otak) komplikasi
b. Presentasi yang tidak khas dari angina : penyakit menyebabkan mual dan muntah,
meskipun tidak ada keterlibatan langsung dari lambung atau saluran terutama jika
myocardial infarction mempengaruhi jantung bagian bawah.
c. gangguan makan: Pasien-pasien dengan bulimia akan mempunyai muntah yang
diinduksi sendiri, membersihka sebagai bagian dari penyakit jiwa (psikiatris) mereka.
4. Kehamilan
C. Faktor Resiko
Adapun hal-hal yang berhubungan dengan mual muntah adalah :
1. Faktor pasien :
a. Usia muda
b. Wanita
c. Obesitas
d. Adanya riwayat mual muntah paska operasi
e. Riwayat tidak merokok
f. Kecemasan
g. Penyakit saluran pencernaan
h. Terapi kombinasi (seperti kemoterapi, radioterapi)
i. Kelainan metabolik (seperti diabetes mellitus, uremia dll)
60
61 | N a n d a N i c N o c
j. Kehamilan
2. Faktor pembedahan, meliputi :
a. Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya mual muntah seperti
operasi mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder, laparoskopi, ginekologi, dan pada
pasien-pasien anak seperti operasi strabismus, adenotonsilektomi, orchidopexy
b. Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya pemaparan obat-obat anestesi.
c.
D. Batasan Karakteristik
1. Keengganan terhadap makanan
2. Mual
3. Peningkatan menelan
4. Peningkatan salipasi
5. Rasa asam didalam mulut
6. Sensasi muntah
E. Diagnosa keperawatan
1. Mual
F. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Domain 12 : Setelah dilakukan tindakan Domain 1 : Fisiologi dasar
Kenyamanan manajement mual selama 16- Kelas E : Peningkatan
Kelas 1 : 30 menit diharapkan mual kenyamanan fisik
Kenyamanan fisik dapat teratasi dengan criteria 1450 : manajemen mual
Diagnosa hasil : - Dorong pasien untuk
Keperawatan : Mual Domain 5 : Pengetahuan memantau mual secara
(00134) kesehatan mandiri
Kelas Q : Perilaku kesehatan - Dorong pasien untuk
1618 : control mual dan belajar strategi
muntahan mengontrol mual secara
Tujuan : mandiri
161801 : mengenali - Lakukan penilaian
timbulnya mual (2-4) lengkap mual termasuk
161811 : melaporkan tanda frekuensi, durasi, tingkat
dan gejala mual 2-4) keparahan, dan factor
61
62 | N a n d a N i c N o c
NYERI AKUT
A. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat keruskan
jaringan aktual atau potensial atau yang digambatkan sebagai kerusakan (international assocation
for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dan
akhirnya yang dapat diantisipsi atau dipredoksi.
B. Batasan karakteristik
Perubahan selera makan
Perubahan tekanana darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyaat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis. Berrjalan mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain,
aktifitas yang berulang)
Mengekspresikan prilaku (mis. Gelisah merengek, menangis, waspada iritafilitasi mendesal)
Masker wajah (mis. Mata kurang bercahaya, tambak kacau,gerakan mata berpencara atau
tetap pada satu fokus, meringis)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (mis. Gangguan persepsi nyeri, hambatan prosesberfikir, penurunan
unteraksi dengan orang dan lingkungan)
62
63 | N a n d a N i c N o c
D. Diagnosa keperawatan
Domain 12 : Kenyamanan
E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Domain 12 : Kenyamanan
Setelah dilakukan tindakan Domain 1 : Fisiologi Dasar
kperawatan manajemen nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan selama lebih dari 1 jam Kelas E : peningkatan
Fisik diharapkan nyeri akut dapat kenyamanan fisik
Nyeri Akut (00132) teratasi dengan kriteria hasi : 1400 : Manajemen nyeri
Domain 5 : pemahaman Lakukan pengkajian nyeri
kesehatan secara komprehensif
termasuk lokasi,
Kelas V : Status Gejala karakteristik, frekuensi,
durasi dan faktor presipitasi
2102 Level Nyeri kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Tujuan :
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- 210201 Melaporkan Nyeri (2-
kaji tipe dan sumber nyeri
4) Anjurkan untuk istirahat
yang cukup untuk
- 210202 Tekanan darah dalam memfasilitasi nyeri
rentan normal (2-4) kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri
Ajarkan tekhnik nafas dalam
Observasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan
Kolaborasi obat nyeri yang
optimal dengan analgesik
63
64 | N a n d a N i c N o c
Tentukan lokasi,
Nyeri kronis
A. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan mucul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal keruskan sedemikian
rupa, (international association orde study of pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas dari ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang lebih 6 bulan.
B. Batasan Karakteristik
Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
Anoreksia
Atrofi kelompok otot yang terserang
Perubahan pola tidur
Skala keluhan (mis. Penggunaan skala nyeri)
Depresi
Masker wajah (mis. Mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau
tetap, meringis)
Letih
Takut terjadi cedera berulang
Sikap melindungi area nyeri
Iritabilitas
Prilaku protektif yang dapat diamati
Penurunan interaksi dengan orang lain
Keluhan nyeri
Gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Respon yang diperantarai saraf simpatis (mis. Suhu dingin, perubahan posisi tubuh,
hipersensitifitas)
64
65 | N a n d a N i c N o c
D.Diagosa keperawatan
Domain: 12 kenyamanan
65
66 | N a n d a N i c N o c
A. Definisi
Penurunan curah jantung adalah ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolic tubuh.
B. Faktor resiko
Perubahan priload
-distensi venajugular
-udem
Keletihan
Perubahan afterload
-penurunan resistensi v
Perubahan kontraktilitas
-batuk
- Perubahan afterload
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preloade
66
67 | N a n d a N i c N o c
C. Rencana Keperawatan
- Perhatikan tanda-tanda
dan gejala penurunan
curah jantung
67
68 | N a n d a N i c N o c
kegiatan dan
perkembangan
A. Definisi
Mekanism edinamika cairan intracranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk
meningkatkan volume intracranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan
tekanan intracranial (TIK) secara tidak merata dalam berespon terhadap berbagai stimuli yang
berbahaya dan tidak berbahaya.
B. BatasanKarakteristik
- Tekanan Intrakranial (TIK) dasar ≥10 mm Hg
- Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus
- Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK
- Peningkatan TIK >10 mm Hg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya
berbagai stimuli eksternal
- Uji respons tekanan volume yang beragam (volume, rasio tekanan 2, indeks volume
tekanan<10)
- Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitude yang tinggi
68
69 | N a n d a N i c N o c
D. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Kep. NOC NIC
1. Domain 9 : Setelah dilakukan tindakan Domain 2 : fisiologi
Koping/Toleransi Stress keperawatan monitor tekanan kompleks
Kelas 3 : Stress intracranial selama lebih dari Kelas I : Manajemen
Neurobihavioral satu jam, diharapkan Neurologi
Penurunan Kapasitas penurunan 2590 : monitor tekanan
Adaptif Intrakranial Kapasitas adaptif intracranial intracranial
(00049) teratasi, dengan criteria hasil -Pemantauan tekanan
: intracranial
domain 2 : kesehatan -Monitor status neurologi
fisiologi -monitor tekanan perfusi
kelas G: Cairan dan elektrolit serebral
0600 : keseimbangan -Monitor suhu
elekrolit & asambasa Posisikan pasien dengan
-060001 denyut jantung kepala dan leher netral
-060002 irama jantung
-060003 pernafasan 2540 : manajemen edema
-060004 irama pernafasan serebral
-060005 sodium serum -monitor status neurologi
-060006 potassium serum
-060008 calsium serum -monitor status pernafasan :
-060009 magnesium serum rate, ritme, kedalaman
-060010 PH serum pernafasan
-monitor nilai laboratorium
0601 : keseimbangan cairan : serum, sodium, potassium
-060101 tekanan darah
-060102 tekanan arteri 2550 : peningkatan perfusi
-060103 tekanan vena sentral serebral
-060104 tekanan pulmonary -pertahankan tingkat
-060108 tidak ada bunyi glukosa serum dalam batas
nafas tambahan normal
-060109 berat badan stabil -monitor status neurologi
-060119 hematokrit -monitor intake dan output
69
70 | N a n d a N i c N o c
F. Definisi
Rentan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring,
Benda sair atau padat kedalam saluran trakeobronkial, yang dapat
mengganggu kesehatan.
G. Faktor resiko
Adanya slang oral/ nasal (mis,trakea,slang makan)
Barier untuk mengangkat bagian atas tubuh
Batuk tidak efektif
Gangguan menelan
Pembedahan leher
Pembedahan wajah
Pembedahan mulut
Pemberian makan enteral
Pemberian medikasi
70
71 | N a n d a N i c N o c
71
72 | N a n d a N i c N o c
72
73 | N a n d a N i c N o c
Malnutrisi
Fisik ( misalnya : integritas
kulit tidak utuh, gangguan
mobilitas )
Psikologis ( orientasi
afektif )
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan
73
74 | N a n d a N i c N o c
RESIKO INFEKSI
Nanda:
Kelas 1 : Infeksi
a. Definisi
Rentan terhadap invasi dan multipikasi organisme patogen, yang dapat menggangu kesehatan
- Trauma
jaringan(mis,trauma,destruksi
Jaringan)
- Ketidakadekuatan pertahanan
74
75 | N a n d a N i c N o c
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan proteksi Domain 4 : Keamanan
infeksi selama 31-45 menit diharapkan Resiko Kelas V : Manajemen Resiko
infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 6550: Proteksi Infeksi
Domain 4: Pengetahuan dan perilaku kesehatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
Kelas S : Pengetahuan Kesehatan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
1842 : Pengetahuan : Manajemen Infeksi - Mempertahankan asepsis untuk
Tujuan: pasien berisiko
- 184204 : Tanda dan gejala infeksi(2- - Mempertahankan tehnik isolasi, yang
4) sesuai
- 184206 : Monitor prosedur untuk - Anjurkan Istirahat
infeksi (2-4) - Ajarkan pasien dan keluarga tentang
- 184207 : Pentingnya mencuci tanda dan gejala infeksi dan
tangan(2-4) melaporkan kepetugas kesehatan
- 184218 : Penggunaan probiotik - Ajarkan pasien dan keluarga
dalam pengobatan jika terjadi bagaimana menghindari infeksi
infeksi(2-4) - Sediakan ruangan pribadi,jika
- 184221 : Pengaruh gizi terhadap diperlukan
infeksi (2-4) 6540 : Kontrol Infeksi
Kelas T : Keamanan dan kontrol resiko - Ajarkan mencuci tangan untuk
1924 : Kontrol Resiko : Proses Infeksi kesehatan personal
Tujuan : - Ajarkan pasien tentang tehnik
- 192426 : Indentifikasi faktor resiko mencuci tangan
untuk infeksi(2-4) - Lakukan tehnik perawatan luka
- 192409 : Monitor lingkungan untuk
faktor terkait dengan resiko infeksi
(2-4)
76 | N a n d a N i c N o c
DEFINISI : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
FAKTOR RESIKO
Dewasa
Anak
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
1. Lingkungan yang tidak terorganisasi
2. Ruang yang memiliki percahayaan yang redup
3. Tidak ada materi yang antislip di kamar mandi
NOC NIC
Setelah dilakukan tindkan Domain 4 : Keselamatan
keperawatan selama lebih dari 1 Kelas V : Manajemen resiko
jam diharapkan resiko jatuh dapat 6490 Pencegahan jatuh
teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor dan
Domain 4 : Pengetahuan kesehatan tingkah laku yang dapat
dan tingkah laku menyebabkan jatuh
Kelas S : Pengetahuan kesehatan - Identifikasi karakteristik
1828 Pengetahuan Kesehatan dari lingkungan yang
182802 Penggunaan yang benar dapat meningkatkan
dari perangkat keselamatan potensial untuk jatuh
182803 Alas kaki yang sesuai - Meminta pasien untuk
182815 Perubahan tekanan darah persepsi keseimbangan
yang meningkatkan resiko jatuh yang sesuai
182817 Strategi untuk ambulasi - Ajarkan pasien
77 | N a n d a N i c N o c
1. Definisi
Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
2. Faktor Resiko
a. Agen farmaseutikal n. Masa protombin abnormal
b. Aterosklerosis aortik o. Masa tromboplastin parsial abnormal
c. Baru terjadi infark miokardium p. Miksoma atrium
d. Diseksi arteri q. Neoplasma otak
e. Embolisme r. Penyalahguaan zat
f. Endokarditis infektif s. Segmen ventrikel kiri akinetik
g. Fibrilasi atrium t. Sindrom sick sinus
h. Hiperkolesterolemia u. Stenosis karotid
i. Hipertensi v. Stenosis mitral
j. Kardiomiopati dilatasi w. Terapi trombolitik
k. Katup prostetik mekanis x. Tumor otak
l. Koagulasi intravaskuler diseminata
m. Koagulopati
3. Batasan Karakteristik :
78 | N a n d a N i c N o c
A. DEFINISI
Resiko penurunan sirkulasi darah keginjal. Beresiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke
ginjal yang dapat menggangu kesehatan.
B. FAKTOR RESIKO
1. Syndrome komportemen abdomen
2. Usia lanjut
3. Nekrosis kortikal bilateral
4. Luka bakar
5. Pembedahan jantung
6. Bypass kardiopulmunal
7. Diabetes mellitus
8. Pajanan terhadap toksik
9. Jenis kelamin wanita
10. Glomelurunefritis
11. Hipertenso
12. Hipotensi
13. Hipoksemia
14. Hipoksia
15. Infeksi
79 | N a n d a N i c N o c
C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat menerima
2. Penigkatan rasio BUN
3. Hematuria
4. Oliguria
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Domain 4 : aktivitas / istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskuler / pulmonal
Resiko ketidakefektifan perfuusi jaringan renal ( 00203 )
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Faktor Resiko :
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)
Domain 2 : Nutrisi Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : Fisiologi Komplek
Kelas 5 : Hidrasi keperawatan manajemen Kelas G : manajemen elektrolit
Diagnosa keperawatan : Resiko elektrolit selama 31-45 menit dan asam basa
86 | N a n d a N i c N o c
dehidrasi
- Monitor berat badan dan
aktifitas sehari-hari
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor respon pasien
dari terapi elektrolit
- Monitor tanda gejala dari
ketidakseimbangan cairan
- Monitor tanda gejala dari
retensi cairan
- Pertahankan intake dan
output
- Kolaborasi pemberian
cairan
00179
Definisi :
Rentan terhadap variasi kadar glukosa darah / gula dari rentang normal, yang dapat
membahayakan kesehatan.
Factor resiko :
NO NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 2 : Fisiologis kompleks
manajemen hiperglikemia selama lebih dari Kelas G : Manajemen elektrolit dan asam
1 jam, diharapkan masalah resiko basa
ketidakstabilan kadar glukosa darah dapat 2120 Manajemen hiperglikemia
teratasi dengan criteria hasil : - Monitor kadar glukosa darah
Domain 2 : kesehatan fisiologis - Monitor tanda dan gejala
Kelas AA : respon terapeutik huperglikemia (poliuri, polidipsi,
2300 level glukosa darah polifagi, kelemahan, sakit kepala
230001 glukosa darah (3-5) )
230007 glukosa dalam urin (3-5) - Monitor keton urin
230008 urin keton ( 3-5) - Monitor nadi dan tekanan darah
Domain 4 : pengetahuan kesehatan dan ortostatik
perilaku - Kelola insulin
Kelas FF : manajemen kesehatan - Monitor status cairan
1619 manajemen diri: diabetes - Konsultasikan kepada dokter jika
161911 memonitor glukosa darah (3-5) tanda dan gejala hiperglikemia
161912 memperhatikan gejala menetap atau memburuk
hiperglikemia (3-5) - Identifikasi kemungkinan
161916 menggunakan buku harian untuk penyebab hiperglikemia
memonitor glukosa darah dari waktu ke - Ajarkan pasien dan orang lain
Waktu tentang pencegahan, pengenalan
161919 monitor glukosa urin dan keton (4-5) dan manajemen hiperglikemia
161922 monitor berat badan (3-5) - Dorong pasien untuk bias
161929 menggunakan prosedur yang benar memonitor kadar glukosa darah
untuk pemberian insulin sendiri
161931 memperoleh obat yang - Periksa kadar gula darah anggota
dibutuhkan keluarga
89 | N a n d a N i c N o c
1. Definisi
Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung ( koroner ), yang dapat mengganggu kesehatan
2. Faktor Resiko
Agens farmaseutikal
Diabetes mellitus
Hiperlipidemia
Hipertensi
Hipoksemia
Hipovolemia
Kurang pengetahuan tentang factor resiko yang dapat diubah ( misalnya : merokok,
gaya hidup kurang gerak, obesitas )
Pembedahan jantung
Peningkatan protein C-reaktif
Penyalahgunaan zat
Riwayat penyakit kardiovaskular pada keluarga
Spasme arteri koroner
3. Batasan karakteristik
90 | N a n d a N i c N o c
Kariopulmonal
Subjektif
Nyeri dada
Dispnea
Rasa seperti akan mati
Objektif
4. Rencana keperawatan
3) Instruksikan pasien
040519 : tekanan dan keluarga tentang
darah (1-3 ) terapi mengurangi
040504 : angina ( resiko jantung seperti
1-3 ) terapi medis, monitor
040520 : aritmia ( tekanan darah,
2-4 ) pembatasan cairan dan
040521 : takikardi alcohol
( 2-4 ) Kaji pasien tentang
040522 : ansietas dan depresi
bradikardi ( 2-4 ) Identifikasi pasien
tentang metode
penanganan stress
Promosikan teknik
efektif untuk
mengurangi stress
Lakukan terapi
relaksasi
RESIKO PERDARAHAN
Definisi : rentan mengalami penurunan volume darah, yang dapat mengganggu kesehatan.
9. Program pengobatan
11. Sirkumsisi
12. Trauma
92 | N a n d a N i c N o c
RESIKO SYOK
A. Definsi
Resiko syok adalah rentang mengalami ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa yang dapat menggangu kesehatan.
B. Faktor resiko
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Hipotensi
- Hipovolemia
- Infeksi
- Sepsis
- Sindrom respon inflamasi sistemik
C. Diagnosa keperawatan
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cidera fisik
Resiko syok ( 00205 )
94 | N a n d a N i c N o c
D. Rencana keperawatan
No Masalah NOC NIC
keperawatan
1. Domain 11 : Setelah dilakukan asuhan Domain 2 : fisiologi kompleks
keamanan / keperawatan manajemen syok Kelas N : manajemen perfusi
perlindungan selama 16-30 menit diharapkan jaringan
Kelas 2 : cidera resiko syok teratasi dengan kriteria 4250 manajemen syok
fisik hasil : - Monitor tanda-tanda
Diagnosa Domain 2 : fisiologi kesehatan vital, tekanan darah,
keperawatan : kelas E : cardiopulmonary status mental dan output
resiko syok 0419 keparahan syok : hipovolemi urin
(00205) Tujuan : - Posisikan pasien untuk
- 041901 tekanan nadi menurun mengoptimalkan perfusi
( 2-4) - Pertahankan potensi
- 041903 penurunan tekanan jalan nafas yang sesuai
darah sistolik - Pantau keadaan
(2-4) hiperdinamik dari syok
- 041904 penurunan tekanan septic
darah diastolic - Monitor kadar
(2-4) karbondioksida
- 041906 peningkatan denyut
jantung (2-4)
- 041910 penurunan RR
( 2-4)
RESIKO TRAUMA
A. DEFINISI
Rentan terhadap cedera jaringan yang tidak di sengaja (mialnya., luka,terbakar,fraktur), yang
menggangu kesehatan.
B. FAKTOR RISIKO
1. Eksternal
- Akses pada senjata
- Alat pemangil bantuan rusak
- Alat rumah tangga yang rusak
- Bahan korosif tidak di simpan dengan baik (mis., cairan alkali)
- Bahan listrik (mis., salah stop kontak, kawat terkelupas, kotak sikring kelebihan daya)
- Bekuan salju di atap
- Bermain bahan peledak
- Bermain dengan objek yang berbahaya
- Gang tidak aman
- Jalan buntu
- Jalan tidak aman
95 | N a n d a N i c N o c
Kelas 5 : Komunikasi
Definisi : penurunan keterlambatan , atau ketiadaan kemampuan untuk menerima , menerima / atau
menggunakan sistem simbol
Batasan kateristik :
Faktor berhubunga
Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / perawatan diri
Batansan kataristik
Faktor berhubungan
Gangguan kognitif
Penuruan motivasi
Kendala lingkungan
00146 : Ansietas
Definisi : perasaan tidak nyaman ataukhwatir yang samar di sertai respoin autonom , perasaan takut
yang di sebabkan oleh antisipasi terhadapa bahaya
Batasan kataristik
Penuruanan produktivitas
Gelisah
Insomnia
Agitasi
Ketakutan
Distres