NO.

DIAGNOSA TUJUAN DARI INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Resiko Aspirasi NOC: NIC:
Definisi: Resiko masuknya - Respiratory Aspiration precaution
sekret-sekret gastrointestinal, Status: Ventilation - Monitor tingkat
oropharingeal, benda-benda - Aspiration control kesadaran, reflek
padat, atau cairan kedalam - Swallowing status batuk dan
tracheobronkhial. Kriteria Hasil: kemampuan menelan
Faktor-faktor Resiko: - Klien dapat - Monitor status paru
- Peningkatan tekanan bernafas dengan - Pelihara jalan nafas
dalam tabung mudah , tidak - Lakukan suction jika
- Selang makanan irama, frekuensi diperlukan
- Situasi yang pernafasan normal - Cek nasogastrik
menghambat - Pasien mampu sebelum makan
- Elevasi tubuh bagian menelan, - Hindari makan kalau
atas mengunyah tanpa residu masih banyak
- Penurunan tingkat terjadi aspirasi dan - Potong makanan
kesadaran mampu kecil kecil
- Adanya tracheostomy memperlakukan - Haluskan obat
atau selang oral hygiene sebelum pemberian
endotracheal - Jalan nafas paten, - Naikan kepala 30-45
- Keperluan pengobatan mudah bernafas, derajat setelah makan
- Adanya kawat pada tidak merasa
rahang tercekik dan tidak
- Menurunya fungsi ada suara nafas
sfinger esofagus abnormal
- Gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
2. Resiko aspirasi b/d tidak NOC: NIC:
efektifnya kebersihan jalan - Respiratory status: Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek ventilation - Monitor tingkat
muntah - Aspiration control kesadaran, reflek
Definisi: Resiko masuknya Kriteria Hasil: batuk dan
secret gastrointestinal, secret - Pasien mampu kemampuan menelan
secret oropharingeal, benda- menelan tanpa - Monitor status paru
benda padat atau cairan terjadi aspirasi - Pelihara jalan nafas
kedalam tracheobronkhial - Jalan nafas paten - Lakukan nasogastrik
Faktor-faktor resiko dan suara nafas sebelum makan
- Peningkatan tekanan bersih - Hindari makan kalau
dalam lambung residu masih banyak
- Selang makanan - Potong makanan
- Situasi yang kecil-kecil
mengambat - Haluskan obat
- Elevasi bagian tubuh sebelumpemberian
atas - Naikkan kepala 30-45
- Penurunan tingkat derajat setelah makan
kesadaran
- Adanya tracheostomy
atau selang
endoktrakheal
- Keperluan pengobatan
- Adanya kawat rahang
- Peningkatan residu
lambung
- Menurunnya fungsi
spingter esophagus
- Gangguan menelan
- NGT
- Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk, gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
3. Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC:
- Bowel elimination Diarhea Management
- Fluid balance - Evaluasi efek
- Hydration samping pengobatan
- Electrolyte and terhadap
acid base balance gastrointestinal
Kriteria Hasil: - Ajarkan pasien untuk
- Feses berbentuk, menggunakan obat
BAB sehari sekali antidiare
tiga hari - Instruksikan
- Menjaga daerah pasien/keluarga untuk
sekitar rectal dari mencatat warna,
iritasi jumlah, frekuensi dan
- Tidak mengalami konsistensi dari feses
diare - Evaluasi intake
- Menjelaskan makanan yang masuk
penyebab diare dan - Identifikasi faktor
rasional tindakan penyebab dari diare
- Mempertahankan - Monitor tanda dan
turgor kulit gejala diare
- Observasi turgor kulit
secara rutin
- Ukur diare/keluaran
BAB
- Hubungi dokter jika
ada kenaikan bising
usus
- Instruksikan pasien
untuk makan rendah
serat, tinggi protein
dan tinggi kalori jika
memungkinkan
- Instruksikan untuk
menurunkan stress
- Monitor persiapan
makanan yang aman
4. Gangguan pola defeksi: diare NOC: NIC:
b/d proses peradangan pada - Bowel elimination Diarhea Management
dinding usus halus - Fluid balance - Evaluasi efek
- Hydration samping pengobatan
- Electrolyte and terhadap
acid base balance gastrointestinal
Kriteria Hasil: - Ajarkan pasien untuk
- Feses berbentuk, menggunakan obat
BAB sehari sekali antidiare
tiga hari - Instruksikan
- Menjaga daerah pasien/keluarga untuk
sekitar rectal dari mencatat warna,
iritasi jumlah, frekuenal dan
- Tidak mengalami konsistensi dari feses
diare - Evaluasi intake
- Menjelaskan makanan yang masuk
penyebab diare dan - Identifikasi faktor
rasional tendakan penyebab dari diare
- Mempertahankan - Monitor tanda dan
turgor kulit gejala diare
- Observasi turgor kulit
secara rutin
- Ukur diare/keluaran
BAB
- Hubungi dokter jika
ada kenaikan bising
usus
- Instruksikan pasien
untuk makan rendah
serat, tinggi protein
dan tinggi kalori jika
memungkinkan
- Instruksikan untuk
menghindari laksative
- Ajarkan tehnik
menurunkan stress
- Monitor persiapan
makanan yang aman
5. Kelelahan b/d status penyakit, NOC: NIC:
anemia, malnutrisi - Endurance Energy Management
- Concentration - Observasi adanya
- Energy pembatasan klien
conservation dalam melakukan
- Nutritional status: aktivitas
energy - Dorong anal untuk
Kriteria Hasil: mengungkapkan
- Memverbalisasikan perasaan terhadap
peningkatan energi keterbatasan
dan merasa lebih - Kaji adanya faktor
baik yang menyebabkan
- Menjelaskan kelelahan
penggunaan energi - Monitor nutrisi dan
untuk mengatasi sumber energi
kelelahan tangadekuat
- Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
- Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas
- Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
6. Resiko trauma b/d kejang NOC: NIC:
- Knowledge: Environmental
Personal safety Management safety
- Safety behavior: - Sediakan lingkungan
Faal prevention yang aman untuk
- Safety behavior: pasien
Falls occurance - Identifikasi kebutuhan
- Safety behavior: keamanan pasien,
Physical injury sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
- Memasang side rail
tempat tidur
- Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih
- Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien
- Membatasi
pengunjung
- Memberikan
penerangan yang
cukup
- Menganjurkan
 keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
- Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit

7. Kerusakan integrasi kulit b/d NOC: Tissue integrity: NIC: Pressure Management
penurunan imunitas Skin and Micous - Anjurkan pasien
Membranes untuk menggunakan
Kriteria Hasil: pasien yang longgar
- Integritas kulit - Hindari kerutan pada
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan - Jaga kebersihan kulit
- Tidak ada luka agar tetap bersih dan
pada kulit kering
- Perfusi jaringan - Mobilisasi pasien
baik setiap 2 jam sekali
- Menunjukan - Monitor kulit akan
pemahaman dalam adanya kemerahan
proses perbaikan - Oleskan lotion /
kulit dan mencegah minyak / baby oil
terjadinya sedera pada daerah yang
berulang tertekan
- Mampu melindungi - Monitor aktivitas dan
kulit dan mobilisasi pasien
mempertahakan - Monitor status nutrisi
kelembaban kulit pasien
dan perawatan
alami
8. Penurunan curah jantung b/d NOC: NIC:
respon fisiologis otot jantung, - Cardiac pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness - Evaluasi adanya nyeri
hipertrofi atau peningkatan isi - Circulation status dada
sekuncup - Vital sign status - Catata danya
Kriteria Hasil: disritmia jantung
- Tanda vital dalam - Catata adanya tanda
rentang normal dan gejala penurunan
(tekanan darah, cardiac putput
nadi, respirasi) - Monitor status
- Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada - Monitor status
kelelahan pernafasan yang
- Tidak ada edema menandakan gagal
paru, parifer, dan jantung
tidak ada asites - Monitor abdomen
- Tidak ada sebagai indikator
penurunan penurunan perfusi
kesadaran - Monitor balance
cairan
- Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
- Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
aktivitas pasien
- Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitoring TD, nadi,
suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
dibandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
 - Monitor adanya
pulsus paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
- Monitor jumlah dan
irama jantung
- Monitor bunyi
jantung
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
parifer
- Monitor adanya
cushing triad
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

9. Cemas berhubungan dengan NOC: NIC:

kurang pengetahuan dan - anxiety control Anxiety Reduction
hospitalisasi - coping (penurunan kecemasan)
Definisi: Kriteria Hasil: - gunakan pendekatan
Perasaan gelisah yang tidak - klien mampu yang menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi - Nyatakan dengan
ketakutan yang disertai respon dan jelas harapan terhadap
autonom (sumber tidak spesifik mengungkapkan pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh gejala cemas - Jelaskan semua
individu); perasaan keprihatinan - mengidentifikasi, prosedur dan apa
disebabkan dari antisipasi mengungkapkan yang dirasakan
terhadap bahaya. Sinyal ini dan menunjukan selama prosedur
merupakan peringatan adanya tehnik untuk - Temani pasien untuk
ancaman yang akan datang dan mengontrol cemas memberikan
memungkinkan individu untuk - vital sign dalam keamanan dan
mengambil langkah untuk batas normal mengurangi takut
menyetujui terhadap tindakan - postur tubuh, - Berikan informasi
Ditandai dengan: ekspresi wajah, faktual mengenai
- Gelisah bahasa tubuh dan diagnosis, tindakan
- Insomnia tingkat aktivitas prognosis
- Resah menunjukan - Dorong keluarga
- Ketakutan berkurangnya untuk menemani anak
- Sedih kecemasan - Lakukanback / neck
- Fokus pada diri rub
- Cemas - Dengarkan dengan
- kekhawatiran penuh perhatian
- Identifikasi tingkat
kecemasan
- Bantu pasien
mengenai situasi yang
 menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

10. Resiko ketidakseimbangan NOC: NIC:

temperatur tubuh b/d BBLR, - Hydration Tempat Regulation
usia kehamilan kurang, paparan - Adherence (pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas behavior - Monitor suhu
Definisi: Risiko kegagalan - Immune status minimal tiap 2 jam
mempertahankan suhu tubuh - Infection status - Rencanakan
dalam batas normal. - Risk control monitoring suhu
Faktor-faktor resiko: - Risk detection secara kontinyu
- Perubahan metabolisme - Monitor TD, nadi dan
dasar RR
- Penyakit atau trauma yg - Monitor warna dan
mempengaruhi suhu kulit
pengaturan suhu - Monbitor tanda-tanda
- Pengobatan yang hipertermi dan
menyebabkan hipotermi
vasokonstriksi dan - Tingkatkan intake
vasodilatasi cairan dan nutrisi
- Pakaian yang tidak - Selimuti pasien untuk
sesuai dengan suhu mencegah hilangnya
lingkungan kehangatan tubuh
- Ketidakaktifan atau - Ajarkan pada pasien
aktivitas berat cara mencegah
- Dehidrasi keletihan akibat panas
- Pemberian obat - Diskusikan tentang
penenang pentingnya
- Paparan dingin atau pengaturan suhu dan
hangat/lingkungan yang kemungkinan efek
panas negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
 indakasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
- Ajarka indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik
jika
perlu

NAMA : MEILA CANDRA PRACHASIWI

NIM : 2519028