FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN

MENTOR

Nama : Bhekti Yolanda P.I, Amd.Rad

NIP : 199506242019032014
Unit Kerja : RSUD Limpung
Jabatan : Radiografer Terampil
Isu : Antisipasi Potrensi Resiko Pada Pelayanan Radiologi di Rsud
Limpung Belum Optimal
Kegiatan 1 : Melakukan koordinasi dengan pimpinan terkait penyusunan
JSA Radiologi

Penyelesaian Tanggal Catatan Mentor Paraf

Kegiatan Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan:
1. Melakukan rapat
dengan pimpinan
2. Menyampaikan
rencana
aktualisasi kepada
pimpinan
3. Mengusulkan
pembuatan Job
Safety Analysisi
(JSA) Instalasi
Radiologi
4. Mencatat
masukan dan hasil
diskusi dengan
pimpinan
Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu:
1. Notulen
2. Dokumentasi
(Mengaitkan dengan
Subtansi Mata
Pelatihan)
Akuntabilitas
Menjelaskan rencana
kegiatan secara
kejujuran dan
kejelasan
Etika Publik
Rencana kegiatan
disampaikan penulis
pada pimpinan
dengan ramah, sopan
dan santun dalam
bahasa
Komitmen Mutu
Pentingnya arahan
dari atasan dan saran
yang lebih
berpengalaman
sebagai bentuk
upaya menjaga mutu
dalam pelayanan
(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Visi Misi
Organisasi)
Misi ketiga RSUD
Limpung yaitu
“Memberikan
pelayanan
kesehatan secara
terpadu,
berkualitas,
paripurna dan
berorientasi pada
seluruh lapisan
masyarakat.”
(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai Organisasi)
Nilai – nilai yang
terkandung
Pelayanan Prima
 FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN
MENTOR

Nama : Bhekti Yolanda P.I, Amd.Rad

NIP : 199506242019032014
Unit Kerja : RSUD Limpung
Jabatan : Radiografer Terampil
Isu : Antisipasi Potrensi Resiko Pada Pelayanan Radiologi di Rsud
Limpung Belum Optimal
Kegiatan 2 : Menyususn Rancangan/Draft JSA

Penyelesaian Tanggal Catatan Mentor Paraf

Kegiatan Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan:
1. Melakukan study
literatur dalam
menyusun usulan
rancangan draft
JSA
2. Melakukan diskusi
dengan kepala
ruang dan mentor
terkait usulan
rancangan draft
JSA agar
mendapat
persetujuan dan
masukan
Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu:
1. Materi terkait
pembuatan JSA
2. Dokumentasi
3. Dokumen usulan
rancangan JSA.

(Mengaitkan dengan
Subtansi Mata
Pelatihan)
Akuntabilitas
Pengumpulan materi
dalam pembuatan JSA
dapat di
pertanggungjawabkan
Nasionaliame
diwujudkan dengan
cara musyawarah
mufakat dalam
penyusunan
rancangan/draft JSA
Etika Publik
Diwujudkan dengan
hormat dan
sopan dalam
konsultasi
Komitmen mutu
Inovasi, yaitu
merancang
JSA sehingga dapat
menjadi pedoman bagi
petugas radiologi
dalam antisipasi
potensi resiko dalam
pelayanan Radiologi

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Visi Misi
Organisasi)
Misi ketiga RSUD
Limpung yaitu
“Memberikan
pelayanan kesehatan
secara terpadu,
berkualitas,
paripurna dan
berorientasi pada
seluruh lapisan
masyarakat.”

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai Organisasi)
Nilai-nilai organisasi
yang terkandung
Pelayanan Prima
 FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN
MENTOR

Nama : Bhekti Yolanda P.I, Amd.Rad

NIP : 199506242019032014
Unit Kerja : RSUD Limpung
Jabatan : Radiografer Terampil
Isu : Antisipasi Potrensi Resiko Pada Pelayanan Radiologi di Rsud
Limpung Belum Optimal
Kegiatan 3 : Melakukan Validasi JSA Dengan Pimpinan

Penyelesaian Tanggal Catatan Mentor Paraf

Kegiatan Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan:
1. Rapat dengan
atasan mengenai
rancangan JSA
yang sudah dibuat
2. Memperbaiki JSA
yang sudah
dikoreksi atasan
3. Menyiapkan
dokumen yang
akan di validasi
4. Mengatur jadwal
pertemuan
dengan pimpinan
5. Mengajukan
dokumen yang
akan divalidasi
Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu:
1. Dokumentasi
2. Dokumen JSA
yang sudah
tervalidasi.
(Mengaitkan dengan
Subtansi Mata
Pelatihan)
Komitmen Mutu
diwujudkan dengan
membuat soal pretest
dan postest secara
kreatif dan inovatif.
Akuntabilitas
Menyampaikan
dokumen yang akan
di validasi secara
jelas dan penuh
tanggungjawab
Etika Publik
Ketika mengajukan
dokumen validasi di
lakukan dengan
bahasa yang sopan
dan santun
Komitmen Mutu
Meminta masukan
kepada pimpinan
terkait dokumen JSA

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Visi Misi
Organisasi)
Misi ketiga RSUD
Limpung yaitu
“Memberikan
pelayanan
kesehatan secara
terpadu,
berkualitas,
paripurna dan
berorientasi pada
seluruh lapisan
masyarakat.”
(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai Organisasi)
Nilai – nilai yang
terkandung
Pelayanan Prima
 FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN
MENTOR

Nama : Bhekti Yolanda P.I, Amd.Rad

NIP : 199506242019032014
Unit Kerja : RSUD Limpung
Jabatan : Radiografer Terampil
Isu : Antisipasi Potrensi Resiko Pada Pelayanan Radiologi di Rsud
Limpung Belum Optimal
Kegiatan 3 : Pembuatan Kartu Stok APD

Penyelesaian Tanggal Catatan Mentor Paraf

Kegiatan Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan:
1. Melakukan
koordinasi dengan
pimpinan terkait
penyusunan form
pencatataan
bahan habis pakai
2. Membuat form
pencatataan
bahan habis pakai
3. Pengajuan form
kepada pimpinan
untuk dikoreksi
Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu:
1. Dokumentasi
2. Kartu stok APD

(Mengaitkan dengan
Subtansi Mata
Pelatihan)
Akuntabilitas
bertanggung jawab
dalam pembuatan
form pencatatan
bahan habis pakai
Komitmen Mutu
pembuatan kartu
kontrol APD
dimaksudkan untuk
meningkatkan mutu
dalam pelayanan
radiologi
Anti Korupsi
Pencatatan pada
kartu stok dilakukan
dengan jujur dan
sesuai dengan
kondisi yang ada

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Visi Misi
Organisasi)
Misi pertama RSUD
Limpung yaitu
“Meningkatkan
sarana dan
prasarana rumah
sakit dalam
memperluas
jangkauan
pelayanan
kesehatan”

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai Organisasi)
Nilai – nilai yang
terkandung
Pelayanan Prima
 FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH COACH DAN
MENTOR

Nama : Bhekti Yolanda P.I, Amd.Rad

NIP : 199506242019032014
Unit Kerja : RSUD Limpung
Jabatan : Radiografer Terampil
Isu : Antisipasi Potrensi Resiko Pada Pelayanan Radiologi di Rsud
Limpung Belum Optimal
Kegiatan 5 :Sosialisasi pada rekan radiologi tentang pedoman JSA dan
kartu stok control pada pelayanan radiologi

Penyelesaian Tanggal Catatan Mentor Paraf

Kegiatan Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan:
1. Membuat materi
2. Membuat jadwal
pertemuan dengan
atasan dan rekan
radiologi
3. Membuat
undangan
4. Melakukan
sosialisasi dengan
pimpinan

Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu:
1. Undangan
2. Dokumentasi
3. Daftar hadir
4. notulen
(Mengaitkan dengan
Subtansi Mata
Pelatihan)
- Nasionalime
Menggunakan Bahasa
Indonesia yang baik
dan benar selama
proses
menyampaikan
- Etika Publik
Cara berkomunikasi
dengan menjaga
 sopan dan santun
terhadap rekan kerja
dan atasan.
- Komitmen Mutu
Menyampaikan JSA
dengan baik sehingga
dapat meningkatkan
pelayanan agar lebih
optimal

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Visi Misi
Organisasi)
Misi ketiga RSUD
Limpung yaitu
“Meningkatkan
sarana dan
prasarana rumah
sakit dalam
memperluas
jangkauan
pelayanan
kesehatan.”

(Mendeskripsikan
Kontribusi kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai Organisasi)
Nilai-nilai organisasi
yang terkandung
Nilai-nilai yang
terkandung
Pelayanan Prima.