BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Umumnya setiap wanita memiliki dua buah lindung telur atau ovarium berbentuk buah
almond sebesar ibu jari tangan dengan ukuran 1 x 2 x 3,5 cm yang terletak di sebelah kiri dan
kanan dekat pada dinding pelvis di fosa ovarika.

Kista ovarium adalah kantung yang berisi dengan cairan atau semi cairan pada ovarium.
Jumlah diagnosa dari kista ovarium meningkat akibat penggunaan yang luas dari
pemeriksaan fisik yang teratur dan teknologi USG. Diagnosa kista ovarium menyebabkan
kegelisahan pada wanita akibat dari ketakutan terhadap keganasan.

Tumor atau neoplasma merupakan massa abnormal dari jaringan yang terjadi karena
proliferasi abnormal sel. Tumor ovarium ialah adanya pembesaran ovarium dengan diameter
> 5 cm. Tumor ini ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik. Dimana
tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas. Dan selanjutnya tumor jinak
tersebut dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid. 1,2

Tumor ovarium jinak adalah kasus ginekologi ke-4 paling banyak yang dirawat di
rumah sakit. Pada usia 65 tahun, 90% dari tumor ovarium adalah jinak, walaupun yang
menderita tumor jinak ovarium ini bervariasi, diantaranya memerlukan operasi. Pada wanita
premenopause 13% menjadi ganas sedangkan pada post menopause 45% menjadi ganas.1,2

Kanker ovarium merupakan kelainan ginekologi yang paling sering menyebabkan

kematian. Satu dari 78 perempuan Amerika (1.3%) menderita kanker ovarium selama
hidupnya. Insidensi di Amerika perlahan-lahan menurun sejak 1990an, kanker ovarium
merupakan peringkat 9 peyebab kematian akibat kanker pada perempuan. Rerata usia saat
terdiagnosis adalah di usia 60an.1,4 240.000 perempuan di dunia terdiagnosa kanker ovarium
setiap tahun, dengan kesintasan 5 tahun di bawah 45%. Kanker ovarium merupakan peringkat
7 jenis kanker yang paling sering dan penyebab kematian peringkat 8 akibat kanker pada
perempuan di dunia.5,6 Tahun 2012 Indonesia memiliki insidensi kanker ovarium 8.4 dari
100.000 populasi dengan mortalitas 6.1.7
Faktor paling utama untuk menentukan kesintasan adalah stadium saat dilakukan
penegakan diagnosis. Untuk mewujudkan hal ini perlu diciptakan metode skrining untuk

1
mendeteksi keganasan pada stadium paling awal. Terapi optimal keganasan tergantung atas
jenis tumor. Terapi pada tumor borderline tidak seagresif tumor invasive, terutama jika ada
pertimbangan untuk mempertahankan infertilitas. Pada beberapa kasus, kanker ovarium
stadium I dapat ditangani lebih konservatif dibandingkan stadium akhir, sedangkan kanker
metastasis tergantung asal tumor primer. Diagnosis akurat sebelum tindakan operasi sangat
baik untuk memperbaharui sistem pengelompokan pasien sehingga pilihan rencana terapi
semakin tepat.2
Terdapat penanda tumor yang dipakai untuk menggambarkan keadaan jaringan
ovarium, yaitu Cancer Antigen 125 (CA 125), HE4, Kriterian ROMA, Indeks Risiko
Keganasan (IRK), Kriteria IOTA, dan lain-lain.
Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks resiko keganasan (IRK)
berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan
merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor
ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks resiko
keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya
adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan
serum CA 125 secara sendiri - sendiri.
Grup IOTA (International Ovarian Tumour Analysis) mengembangkan prediksi
matematis untuk memprediksi 4 kategori tumor: jinak, borderline, kanker ovarium primer,
dan kanker metastatik sekunder.2 Adanya metode ini dapat mempengaruhi langkah penentuan
terapi yang tepat bagi pasien. Hal inilah yang melatarbelakangi penulis dalam pemilihan
laporan kasus ini mengenai “Analisa Parameter Keganasan Pada Tumor Ovarium”.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Tumor Ovarium

Umumnya setiap wanita memiliki dua buah lindung telur atau ovarium berbentuk
buah almond sebesar ibu jari tangan dengan ukuran 1 x 2 x 3,5 cm yang terletak di sebelah
kiri dan kanan dekat pada dinding pelvis di fosa ovarika. Ovarium merupakan salah satu
organ reproduksi wanita dan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovari proprium.
Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Lipatan yang menghubungkan
lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium disebut mesovarium. Kista ovarium
adalah kantung yang berisi dengan cairan atau semi cairan pada ovarium.
Tumor atau neoplasma merupakan massa abnormal dari jaringan yang terjadi karena
proliferasi abnormal sel. Tumor ovarium ialah adanya pembesaran ovarium dengan diameter
> 5 cm . Tumor terbagi atas tumor jinak (benign) dan tumor ganas (malignant). Tumor jinak
memiliki ciri-ciri, yaitu tumbuh secara terbatas, memiliki selubung, tidak menyebar dan bila
dioperasi, dapat dikeluarkan secara utuh sehingga dapat sembuh sempurna, sedangkan tumor
ganas memiliki ciri-ciri, yaitu dapat menyusup ke jaringan sekitarnya, dan sel kanker dapat
ditemukan pada pertumbuhan tumor tersebut.1

2.2. Insidensi

Tumor ovarium jinak ini adalah kasus ginekologi ke-4 paling banyak yang dirawat
di rumah sakit. Pada usia 65 tahun, 90% dari tumor ovarium adalah jinak, walaupun yang
menderita tumor jinak ovarium ini bervariasi, diantaranya memerlukan operasi. Pada wanita
premenopause 13% menjadi ganas sedangkan pada post menopause 45% menjadi ganas.
Selama kurun waktu reproduksi, tumor neoplastik ovarium paling sering dijumpai
dalam bentuk jinak. Sembilan puluh persen dari seluruh tumor ovarium tergolong dalam
tumor jinak ovarium dimana 60% tergolong dalam kista ovarium yang insidensnya 15-25%
termasuk kista ovarium musinosum dan 10% kista ovarium serosum. Dua pertiga kasus ini
ditemukan pada usia reproduksi, sedangkan bila ditemukan pada usia <15 tahun atau >50
tahun maka kejadian tumor ganas ovarium sangat meningkat. Kista ovarium sering
ditemukan pada wanita berusia 20-50 tahun dan jarang sekali pada usia prepubertas.

3
 Satu dari 78 perempuan Amerika (1.3%) menderita kanker ovarium selama hidupnya.
Insidensi di Amerika perlahan-lahan menurun sejak 1990an, kanker ovarium merupakan
peringkat 9 peyebab kematian akibat kanker pada perempuan. Rerata usia saat terdiagnosis
adalah di usia 60an.2,3 240.000 perempuan di dunia terdiagnosa kanker ovarium setiap tahun,
dengan kesintasan 5 tahun di bawah 45%. Kanker ovarium merupakan peringkat 7 jenis
kanker yang paling sering dan penyebab kematian peringkat 8 akibat kanker pada perempuan
di dunia.4,5 Tahun 2012 Indonesia memiliki insidensi kanker ovarium 8.4 dari 100.000
populasi dengan mortalitas 6.1.10 Berdasarkan data Rumah Sakit Dharmais selama 2010-
2013, kanker ovarium merupakan kasus kanker ke-4 terbanyak.1
Berbanding terbalik dengan negara maju, insidensi dan mortalitas meningkat pada
negara yang baru mengalami pertumbuhan ekonomi dan perubahan gaya hidup. Di Tiongkok,
peningkatan ini hanya tampak pada permukiman kumuh dibandingkan daerah urban yang
maju.12

Gambar 2.1. Insidensi kanker ovarium di dunia.10

4
 Gambar 2.2. Mortalitas Kanker ovarium di seluruh dunia.10

2.3. Fisiologi Kista Ovarium

Setiap bulan, secara fungsional ovarium normal membentuk kista-kista kecil yang
disebut folikel graff. Pada pertengahan siklus, folikel tunggal berdiameter 2,8 cm melepaskan
oosit matur. Folikel yang pecah menjadi korpus luteum, ketika matang berukuran 1,5-2,0 cm
dengan struktur kistik dipusatnya. Bila oosit tidak mengalami fertilisasi, hal ini menjadi
fibrosis yang progresif dan menyusut. Jika fertilisasi terjadi, pada awalnya corpus luteum
membesar dan kemudian mengecil secara bertahap sepanjang kehamilan.10,11

Kista ovarium yang muncul pada proses ovulasi yang normal disebut kista fungsional
dan selalu jinak. Kista ovarium ini dapat folikuler dan luteal, kadang-kadang disebut juga
kista theca-lutein. Kista ini dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk Follicle
Stimulating Hormone (FSH) dan Human Chorionic Gonadotropin (hCG).

Kista fungsional yang multiple dapat terjadi sebagai akibat stimulasi atau sensitivitas
gonadotropin yang berlebih. Pada penderita yang dalam pengobatan untuk infertility, induksi
ovulasi dengan gonadotropin (FSH dan Luteinzing Hormone (LH)), dan jarang oleh
clomiphene citrate dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovarium, terutama bila diikuti
dengan pemberian hCG.
5
 Kista fungsional terjadi pada usia reproduksi (siklus ovulasi) dan tidak dijumpai pada
usia premenarche, postmenopause, pemakai obat hormonal atau pasca oophorektomi
bilateral. Yang termasuk kista fungsional adalah kista korpus luteum, kista folikuler, dan
theca-lutein.

 Kista korpus luteum : diagnosis bila terjadi perdarahan (korpus rubrum hemorhagikum)
dengan gejala serupa dengan kehamilan ektopik terganggu.
 Kista folikular : terbentuk akibat hiperstimulasi dari gonadotropin atau pengobatan
dengan komitmen sitrat, atau pada siklus yang anovulatorik.
 Kista theca lutein : timbul akibat stimulasi hormone gonadotropin enogen atau eksogen.
Dijumpai pada mola hidatidosa, penyakit trofoblastik muda ganas, dan
kehamilan.12,13,1415

2.4. Etiologi dan Faktor Resiko

Beberapa faktor risiko terjadinya kista ovarium, yaitu terkait usia, kista ovarium
fungsional terjadi pada semua umur, tapi paling banyak pada wanita usia produktif dan lebih
jarang pada wanita setelah menopause. Pasien-pasien yang dalam pengobatan infertilitas oleh
induksi ovulasi dengan gonadrotopin atau agen lain, seperti clomiphene citrate atau letrozole,
dapat membentuk kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium. Tamoxifen juga
dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak.
Sedangkan faktor risiko terjadinya kanker ovarium terkait faktor risiko reproduktif,
lingkungan, dan genetik. Riwayat anggota keluarga dengan kanker ovarium atau payudara
adalah yang paling penting, dan dieprkirakan 10 persen pasien kanker ovarium mewarisi
predisposisi genetik. Pada 90% pasien tanpa hubungan genetik kanker ovarium, risiko paling
memungkinkan berhubungan dengan siklus ovulasi yang tidak terputus selama usia
reproduktif.4,13,14 Stimulasi permukaan epitel ovarium diperkirakan sebagai pemicu terjadinya
keganasan .15
Faktor risiko kanker ovarium antara lain:16
- Nuliparitas
- Usia menarche cepat
- Usia menopause lama
- Ras kulit putih
- Pertambahan usia
- Tempat tinggal di Amerika Utara dan Eropa Utara

6
 - Riwayat anggota keluarga
- Riwayat pernah menderita kanker payudara
- Terapi hormone postmenopause
- Penyakit inflamasi panggul

Nuliparitas, usia menarche cepat, dan usia menopause lama berhubungan dengan
periode ovulasi berulang yang lama. Pasien yang tidak memiliki anak memiliki risiko dua
kali lipat mendapatkan kanker ovarium.17 Pasien dengan riwayat infertilitas memiliki risiko
yang lebih tinggi.5 Semakin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan
peningkatan risiko kanker ovarium. Hal ini diakaitkan dengan pertumbuhan aktif permukaan
ovariumm setelah ovulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen sitrat
meningkatkan risiko 2-3 kali. Penurunan siklus ovulasi menurunkan risiko kanker seperti
pada pemakaian pil KB menurunkan risiko sampai 50%, bila pil digunakan 5 tahun atau
lebih. Durasi proteksi sekitar 25 tahun sejak penggunaan terakhir.17 Multiparitas, dan riwayat
pemberian air susu ibu menurunkan risiko kanker ovarium.11 Akan tetapi penggunaan terapi
penggantian hormone pasca menopause meningkatkan risiko kanker ovarium.4
Perempuan ras kulit putih memiliki insidensi kanker ovarium tertinggi di antara
seluruh ras dan grup etnis19 dengan peningkatan risiko hingga 30-40% dibandingkan dengan
perempuan ras kulit hitam dan perempuan ras Hispanik. Walaupun belum diketahui
penyebabnya, diskrepansi ras pada paritas dan tingkat operasi ginekologi mempengaruhi
perbedaan tersebut.4
Kanker ovarium meningkat seiring dengan pertambahan usia dan mencapai
puncaknya pada pertengahan usia 70an dan sedikit menurun pada perempuan di atas 80
tahun. Secara umum, proses penuaan memberikan kesempatan akumulasi mutasi genetik acak
pada sel epitelium permukaan ovarium.4
Perempuan yang menetap di Amerika Utara, Eropa Utara, atau negara industri
Barat memiliki risiki kanker ovarium yang lebih tinggi4,11. Negara-negara berkembang dan
Jepang memiliki tingkat insidensi lebih rendah.4 Kebiasaan diet lokal mungkin berkontribusi,
seperti konsumsi makanan rendah lemak tetapi tingi serat, karoten, dan vitamin menjadi
faktor protektif.4
5-10% penyakit ini karena faktor herediter. Ada 3 jenis kanker ovarium yang
diturunkan yaitu:11
- Kanker ovarium site specific familial

7
 - Sindrom kanker payudara-ovarium, yang disebabkan oleh mutasi dari gen
BRCA 1 dan berisiko sepanjang hidup sampai 85% timbul kanker payudara
dan risiko sampai 50% timbul kanker ovarium.
- Sindroma kanker Lynch tipe II, di mana beberapa anggota keluarga dapat
timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis,
endometrium, dan ovarium.
Lebih dari 90% kanker ovarium yang diturunkan merupakan mutasi sel germinal pada
gen BRCA1 atau BRCA2. Kedua gen ini berinteraksi dengan protein perbaikan rekombinasi
DNA yang berfungsi mempertahankan struktur kromosom intak. Mutasi gen BRCA1 dan
BRCA2 menyebabkan disfungsi protein BRCA1 dan BRCA2 yang akan menyebabkan
ketidakstabilan genetik dan sel sehingga meningkatkan risiko transformasi menjadi
malignan.4

Gambar 2.3. Mutasi BRCA1 dan BRCA24

Gen BRCA1 terletak pada kromosom 17q21. Pasien yang terbuksi memiliki mutasi
pada gen tersebut memiliki peningkatan risiko kanker ovarium sebesar 39-46 persen. BRCA2
terletak pada kromosom 13q12 dan pada umumnya mutasi pada gen tersebut memiliki risiko
12-20 persen menjadi kanker ovaarium.2 Kedua gen diwariskan sebagai autosomal dominan
tetapi dengan penetrasi variable. Artinya, pembawa sifat memiliki kemungkinan 50:50
menurunkan gen tersebut pada anaknya, tetapi belum tentu apakah anak dengan mutasi gen
tersebut akan mendapatkan kanker payudara ataupun kanker ovarium.5

8
2.5. Klasifikasi Tumor Ovarium

Klasifikasi WHO yang dimodifikasi. Modified World Health Organization ``Comprehensive

Classification of Ovarian Tumors``5

I. Common “epithelial” tumors

A. Serous
B. Mucinous
C. Endometrioid
D. Clear cell
E. Brenner
F. Transitional
G. Small cell
H. Malignant mixed mesodermal
I. Unclassified
II. Sex cord stromal tumors
A. Granulosa stromal cell
1. Granulosa cell
2. Thecoma-fibroma
B. Sertoli stromal cell
1. Sertoli cell tumors
2. Sertoli-Leydig cell tumors
a. Well differentiated
b. Intermediately differentiated
c. Poorly differentiated
d. With heterologouselements
3. Sex cord tumor with annular tubules (SCTAT)
4. Leydig (hilus) cell tumor
C. Lipid (lipoid) cell tumor
D. Gynadroblastoma
III. Germ cell tumors
A. Dysgerminoma
B. Endodermal sinus tumor
C. Embryonal sinus tumor

9
 D. Polyembryoma
E. Choriocarcinoma
F. Teratomas
1. Immature
2. Mature (dermoid cyst)
3. Monodermal (struma ovarii, carcinoid)
G. Mixed form
H. Gonadoblastoma
IV. Metastatic
V. Dan lain-lain

Gambar 2.4. Klasifikasi tumor ovarium

2.5.1. Tumor Kistik Ovarium

Kista folikel
Kista folikel merupakan kista yang paling sering ditemukan di ovarium dan biasanya
berukuran sedikit lebih besar (3-8 cm) dari folikel pra-ovulasi (2,5cm). Kista ini terjadi
karena kegagalan proses ovulasi (LH surge) dan kemudian cairan intrafolikel tidak diabsorbsi
kembali. Pada beberapa keadaan, kegagalan ovulasi juga dapat terjadi secara artifisial di
mana gonadotropin diberikan secara berlebihan untuk menginduksi ovulasi. Kista ini tidak
menimbulkan gejala yang spesifik. Jarang sekali terjadi torsi, ruptur, atau perdarahan. Kista

10
folikel yang besar dapt dihubungkan dengan nyeri pelvik, dyspareunia, dan kadang-kadang
perdarahan abnormal uterus.11
Penemuan kista folikel umumnya dilakukan melalui pemeriksaan USG transvaginal
atau pencitraan MRI. Sebagian kista dapat mengalami obliterasi dalam 6 hari tanpa
pengobatan. Pil kontrasepsi dapat digunakan untuk mengatur siklus dan atresi kista folikel.11
Tata laksana kista folikel dapat dilakukan dengan melakukan pungsi langsung pada
dinding kista menggunakan peralatan laparoskopi.

Gambar 2.5. Gambaran USG transvaginal potongan sagital kista folikel.4

Kista korpus luteum

Kista luteum terjadi akibat pertumbuhan lanjut korpus luteum atau perdarahan yang
mengisi rongga yang terjadi setelah ovulasi. Terdapat 2 jenis kista lutein, yaitu kista
granulosa dan kista teka.11
- Kista granulosa
Kista granulosa merupakan pembesaran non-neoplsatik ovarium. Setelah ovulasi,
dinding sel granulosa mengalami luetinisasi. Pada tahap terbentuknya
vaskularisasi baru, darah terkumbul di tengah rongga membentuk korpus
hemoragikum. Resorbsi darah di ruangan ini menyebabkan terbentuknya kista
korpus luteum. Kista lutein yang persisten dapat menimbulkan nyeri lokal dan
tegang dinding perut yang juga disertai amenorea atau menyerupai gambaran
kehamilan ektopik. Kista lutein juga dapat menyebabkan torsi ovarium dengan
gambaran nyeri hebat atau perdarahan intraperitoneal.

11
 - Kista teka
Kista ini tidak pernah mencapai ukuran yang besar. Kista umumnya bilateral dan
beisi cairan jernih kekuningan. Kista jenis ini sering dijumpai bersamaan dengan
ovarium polikistik, mola hidatidosa, koriokarsinoma, terapi hCG, dan klomifen
sitrat.

2.5.2. Tumor Epitel ovarium

Tumor kistikovarium
- Kistaadenoma ovarii serosum
Kistaadenoma serosum mencakup sekitar 15-25% dari keseluruhan tumor
jinak ovarium. Usia penderita berkisar antara 20-50 tahun. Ditemukan dalam
frekuensi yang sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada
golongan umur yang sama. Sering ditemukan bilateral 10-20%.4,5

Gambaran klinik pada umumnya tak mencapai ukuran yang amat besar
(berkisar antara 5-15 cm) dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Bisa
terdapat pertumbuhan papiler ke dalam rongga maupun keluar rongga kista. Biasanya
kista jenis ini ditemukan unilokuler. Isi kista cair, kuning dan kadang coklat karena
campur darah.2,3, Pengobatan pilihan adalah tindakan pembedahan dengan eksplorasi
menyeluruh pada organ intrapelvic dan abdomen.

Sukar untuk membedakan gambaran makroskopik kistadenoma serosum

papiliferum yang ganas dari yang jinak bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak
selalu memberi kepastian.4 Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan
stratifikasi epitel-epitel anaplasia dan mitosis pada sel-sel secara makroskopik
digolongkan tumor ganas. Dikatakan bahwa 30% sampai 35% dari kistadenoma
serosum mengalami perubahan keganasan.6,7,

- Kistaadenoma ovarii musinosum

Mencakup 16-30% dari total tumor jinak ovarium dan 85% di antaranya
adalah jinak. Tumor ini bilateral pda 5-7% kasus. Sering terdapat pada wanita berusia
diantara 20-50 tahun dan jarang sekali pada masa prepubertas. 2,3,4 Gambaran klinik :
Lazimnya berbentuk multilokuler dan cenderung mencapai ukuran besar
dibandingkan yang serosum. Biasanya unilateral akan tetapi dijumpai bilateral.
Isi kista terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan

12
 berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampurannya dengan darah.
Dinding kistadenoma musinosum ini, pada 50% kasus mirip dengan struktur epitel
endoserviks dan 50% lagi mirip dengan struktur epitel kolon di mana cairan musin di
dalam loculus kista mengandung sel-sel goblet. Jika terjadi sobekan pada dinding
kista maka sel- sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum dan dengan
sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritoni. Potensi menjadi ganas kira-kira 5-
10%.

Tumor asimtomatik dan sebagian besar pasien hanya merasa pertambahan

berat badan atau rasa penuh di perut. Perempuan pascamenopause dapat mengalami
hyperplasia atau perdarahan pervaginam karena stroma sel tumor mengalami proses
luteinisasi sehingga dapat menghasilkan hormone. Bila terjadi pada perempuan hamil,
maka dapat terjadi pertumbuhan rambut yang berlebihan pada penderita.
- Kista dermoid
Kista dermoid merupakan tumor terbanyak yang berasal dari sel germinativum
yang banyak diderita oleh perempuan berusia di bawah 20 tahun. Kista dermoid
mempunyai dinding berwarna putih dan relative tebal berisi cairan kental dan
berminyak karena dinding tumor mengandung banyak kelenjar sebasea dan derivat
ectodermal.

2.5.3 Tumor jaringan ikat ovarium

- Fibroma
Tumor ini tidak sepenuhnya berasal dari jaringan ikat karena juga terdapat
unsur germinal, tekoma dan transformasi ke arah ganas seperti tumor Brenner
walaupun tanpa adanya metastase ke pleura. Hidrotoraks dan asites selalu menyertai
fibroma ovarium dala sindroma Meig’s.
Fibroma timbul secara bilateral pada 2-10% kasus dan ukuran rata-rata tumor
ini adalah 6cm. Berkonsistensi kenyal, padat dengan permukaan yang halus dan rata.

- Tumor Brenner
Tumor ini tersusun dari sarang-sarang atau kolom epitel di dala jaringan
fibromatosa. Distribusi sarang epitel di dalam stroma mengesankan gambaran ganas
tetapi gambaran homogen dan uniformal tanpa aktivitas anaplasia menunjukkan hal
yang sebaliknya. Tumor Brenner umumnya ditemukan pada perempuan usia lanjut.

13
 - Tumor sel stroma
a. Tumor sel granulosa. Tumor ini berhubungan dengan produksi hormone estrogen
dan dpat menyebabkan pubertas prekok dan menyebabkan hyperplasia
adenomatosa dan perdarahan pervaginam pada perempuan pascamenopause.
Karekteristik histopatologinya berupa sel dengan inti berlekuk seperti biji kopi,
disertai pertumbuhan stroma yang mikrofolikuler, makrofolikuler, trabekuler,
insuler, atau padat.
b. Tumor sel Teka. Tumor ini terdiri dari stroma yang mengandung sebaran sel
lemak yang memberikan warna kekuningan pada badan tumor saat dilakukan
diseksi.
c. Tumor sel Sertoli dan Leydig. Tumor ini memberikan gejala virilisasi pada
penderita dan umumnya terjadi pada perempuan berusia 20-27 tahun. Sebagian
besar tumor tumbung secara unilateral. digunakan. Jika direncanakan laparotomi,
dilakukan insisi vertikal untuk akses abdomen atas dan nodus paraaorta.4

2.6 Gejala Klinis

Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium
yang kecil. Gejala klinis yang sering ditemukan biasanya pembesaran perut, rasa sakit di
perut bawah, gangguan saluran pencernaan atau saluran kencing. Sebagian besar gejala dan
tanda timbul akibat pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor.14,17

Pada tumor dengan ukuran besar dapat menimbulkan tekanan terhadap alat-alat
sekitarnya disebabkan oleh ukuran dan posisinya dalam perut. Selain gangguan miksi,
obstipasi, edema pada tungkai, juga dapat terjadi hilangnya nafsu makan, rasa sesak, dan lain-
lain.12,17

Pasien mungkin memiliki pengalaman yang tidak nyaman pada waktu hubungan sex,
khususnya pada saat penetrasi yang dalam.1,2,3

Pola haid dapat berubah akibat aktifitas hormonal, tetapi ini hanya terjadi pada tumor
yang menghasilkan hormon, contohnya tumor sel granulose dapat menyebabkan
hipermenorea.4,14,17

14
 Perdarahan ke dalam kista dapat terjadi sedikit-sedikit dapat pula dalam jumlah yang
banyak yang akan menyebabkan detensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut
mendadak.4,14,17

Putaran tungkai dapat terjadi pada tumor ovarium bertangkai dengan diameter >5 cm
akan tetapi belum amat besar hingga terbatas gerakannya. Tumor akan semakin besar karena
terjadi perdarahan di dalamnya. Tindakan operasi harus segera dilakukan untuk mencegah
tumor menjadi rupture.8,17

Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma
ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Perubahan ke arah
keganasan terjadi pada 1-2% kasus, umumnya setelah usia 40 tahun.4,14,17

Dengan demikian maka pasca pengangkatan tumor-tumor tersebut, penting diperiksa

secara mikroskopik, apalagi bila dijumpai tanda-tanda keganasan seperti adanya asites, tumor
padat dan pertumbuhan tumor yang cepat untuk memperkuat diagnosa keganasan.4,14,17

2.7 Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinik, yaitu ditemukannya tumor
dengan memeriksa besarnya, lokalisasi, permukaan, kosistensi, dan mobilitasinya serta
ditambah denga pemeriksaan penunjang. Sebagai pemeriksaan penunjang untuk
mendiagnosis tumor ovarium dapat berupa ultrasonografi, pemeriksaan BNO/IVP, CA 125,
CT-Scan dan MRI, laparoskopi.4,14,16,17

 Pemeriksaan fisik

Disaia (1989) mengamati perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas ovarium
pada pemeriksaan panggul dan pada saat pembedahan. Akurasi pemeriksaan massa
pelvis oleh ginekologis mencapai 70,2 %. Hal ini tergantung dari posisi dan kerjasama
pasien, Index massa tubuh, dan jaringan parut di abdomen.6

Tabel 2.1. Temuan pada pemeriksaan panggul

Jinak Ganas
Sifat Unilateral Bilateral
Konsistensi Kistik Padat
Gerakan Bebas Terbatas

15
 Permukaan Licin Tidak
Ascites (-)/sedikit Banyak
Benjolan cul de suc Tidak ada Ada
Pertumbuhan Lambat Cepat

 Ultrasonografi
Dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus,
ovarium atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid dan dapat pula
dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Serta untuk
menilai adanya septa dan papil-papil.

Kista kompleks dapat memiliki lebih dari satu kompartemen (multilokuller),

dinding yang tebal, papil yang menonjol kedalam lumen atau ke permukaan. Kista
ganas biasanya masuk pada kategori ini, dibandingkan kista neoplastik jinak.
USG transabdominal lebih baik daripada USG endovaginal untuk
mengevaluasi besarnya massa dan menilai struktur intra-abdominal lainnya seperti
ginjal, hepar, dan asites.

 Foto Rontgen
Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.

 IVP
Digunakan untuk evaluasi letak ureter dan kelainan bentuk kandung kemih
serta dapat juga mengetahui adanya massa tumor tersebut.

 Pemeriksaan laboratorium
Pada tumor ovarium curiga ganas biasanya 20-25 persen terjadi trombositosis. Sel
ganas ovarium mengeluarkan sitokin yang dipercaya meningkatkan tingkat produksi
platelet. Hiponatermia, terutama dengan rentang nilai 125-130mEq/L juga sering
ditemukan. Hal ini terjadi karena sel tumor mensekresikan substansi yang mirip
dnegan vasopressin sehingga menyebabkan gambaran sindroma hormon antidiuretik
tidak sesuai (SIADH).

16
  Pemeriksaan tumor marker
Berdasarkan bukti ilmiah yang telah teliti, terdapat 10 biomarker dalaman mendeteksi
suatu keganasan pada tumor ovarium, yaitu CA 125, HE4, CA 15-3, CA 72-4, B7-H4
(Ov-110), Transthyretin, IGF BP-2, SMRP, HK6, Cytokeratin 19. Tetapi sampai saat
ini yang paling sering digunakan adalah CA 125 dan HE4. Hal ini terkait dengan
tingginya tingkat sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan tersebut.

Beberapa tumor marker lain yang digunakan untuk menyingkirkan diagnosa banding
lainnya yaitu :

Tabel 2.2 Tumor marker untuk menyingkirkan diagnosa banding tumor ovarium
Marker Tumor Ovarium
AFP Endodermal sinur tumor : embrional karsinoma, mixed
germ cell tumor
Estradiol Granulosa sel tumor : thecoma
HCG Choriocarcinoma, embrinol carcinoma, mixed germ
cell tumor
LDH Dysgerminoma, mixed germ cell tumor
Testosteron Sertoli cell tumor, leydig cell tumor

Cancer Antigen 125 (CA 125) adalah protein yang menggambarkan membrane sel
dari jaringan ovarium normal dan karsinoma ovarium.20

 Kadar serum kurang dari 35 U/ml dipertimbangkan normal.

 Nilai CA 125 meningkat ≥35 U/ml pada 85% penderita dengan karsinoma
ovarium ephitelial. Peningkatan juga terjadi hanya pada 50% penderita dengan
kanker ovarium stadium I. Kadar CA 125 juga meningkat pada penderita dengan
tumor jinak atau keganasan lainnya dan pada 6% penderita yang sehat.
 Ditemukannya peningkatan kadar CA 125 biasanya paling berguna ketika
dikombinasikan dengan pemeriksaan ultrasonography ketika menilai wanita
postmenopause dengan kista ovarium.

17
 Human Epididymal Protein 4 (HE 4) adalah penanda tumor yang ditemukan dalam
ekspresi RNA yang membandingkan sel epitel normal dan tumor ganas. Awalnya ditemukan
berlebihan pada jaringan epididimis dan kemudian pada jaringan kanker ovarium. 19

Ekspresi tergantung gambaran histologis.

• Paling sering tumor ovarium jenis Serous dan Endometrioid

• 50% Clear Cell Tumor
• 0% tumor Mucinous.

Tingkat sensitivitas 67%, spesifisitas 96%. Positif palsu lebih rendah secara signifikan
dibanding CA125. Peningkatan kadar HE4 diekspresikan pada kanker ovarium tahap awal
dan karenanya uji HE4 dapat mendeteksi penyakit Tahap I. Bukti klinis baru-baru ini
membuktikan bahwa kadar meningkat setidaknya 5-8 bulan sebelum kekambuhan kanker
ovarium. 19
CA 125 dan HE4 dapat saling berhubungan satu sama lain yang dimana jika dua
pemeriksaan ini dikombinasikan maka akan meningkatkan keakuratan dan sensitivitas dari
diagnosa.

- MRI

 Gambaran MRI memiliki gambaran jaringan ikat halus yang lebih kontras
dibandingkan gambaran CT scan, untuk mengidentifikasikan produksi lemak dan
darah.
- CT Scan

 Ct scan lebih interior dibanding USG dan MRI dalam membantu membedakan
kista ovarium dan tumor pelvic.

2.7 Indeks Risiko Keganasan (IRK)

Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks resiko keganasan (IRK)
berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan
merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor
ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks resiko
keganasan (IRK) dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4% dan spesifisitasnya

18
adalah 96,9%. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan
serum CA 125 secara sendiri - sendiri. Mereka juga menyarankan bahwa IRK bisa digunakan
untuk merujuk pasien ke pusat onkologi untuk mendapat pengobatan yang lebih sesuai dan
terapi pembedahan yang lebih efektif.20

Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Resiko
Keganasan yang dinamakan IRK 2.34 Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan- kawan
dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan memodifikasinya
menjadi IRK 3.35 Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan
skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik
ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel
2.3 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK.20

Tabel 2.3. Perbedaan antara ketiga IRK.9

M U
Status Menopause Skor Ultrasonografi
IRK 1 M = 1 jika belum menopause U = 0 jika (-) karakteristik
M = 3 jika sudah menopause U = 1 jika ada 1karakteristik
U = 3 jika ≥ 2 karakteristik
IRK 2 M = 1 jika belum menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik
M = 4 jika sudah menopause U = 4 jika ≥ 2 karakteristik
IRK 3 M = 1 jika belum menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik
M = 3 jika sudah menopause U = 3 jika ≥ 2 karakteristik

Manjunath dan kawan – kawan telah meneliti mengenai ketiga IRK tersebut dan
menyatakan bahwa IRK lebih akurat dibandingkan dengan status menopause, kadar serum Ca
125 dan karakteristik ultrasonografi dalam menapiskan keganasan. Tidak ada perbedaan
bermakna dari ketiga IRK dalam mengidentifikasi keganasan.10

Sistim skoring dengan menggunakan Doppler berwarna memerlukan teknologi yang

mahal yang tidak tersedia pada kebanyakan tempat. IRK merupakan sistim skoring yang
sederhana dan komponen ultrasonografinya mencakup karakteristik yang mudah terlihat
dengan menggunakan ultrasonografi transabdominal.

Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan kawan - kawan dihitung dengan
menggunakan rumus :20

IRK-1 = U X M X Serum CA 125

Keterangan:
19
IRK-1 = Indeks resiko keganasan menurut Jacob dan kawan - kawan

U = hasil ultrasonografi

Dimana karakteristik ultrasonografi yang dijumpai:

- multilokulasi kista ovarium

- komponen solid pada tumor ovarium

- Lesi bilateral

- Asites

- Adanya bukti metastasis intra abdomen

Nilai U = 0 , jika tidak dijumpai karakteristik ultrasonografi di atas.

Nilai U = 1 , jika dijumpai salah satu karakteristik ultrasonografi di atas

Nilai U = 3 , jika dijumpai dua hingga lima karakteristik ultrasonografi di atas

M = status menopause

Nilai M = 1 jika belum menopause

Nilai M = 3 jika sudah menopause

Serum CA 125 = kadar serum penanda tumor CA 125 dalam U/ml.

RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) menggunakan Indeks

Resiko Keganasan (IRK) sebagai cara yang efektif triase wanita untuk dikelompokkan
menjadi resiko keganasan rendah, sedang, atau tinggi. Tabel 4 menunjukkan contoh protokol
triase wanita dengan menggunakan Indeks Resiko Keganasan.12

Tabel 2.4. Protokol triase wanita berdasarkan IRK

20
2.8 Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)
ROMA merupakan alat stratifikasi risiko yang disetujui oleh US-FDA untuk kanker
ovarium berdasarkan 3 variabel yaitu kadar HE4, kadar CA 125, dan status menopause.
Berdasarkan variabel-variabel ini, skor numerik akan diperoleh untuk setiap individu pasien
dengan menggunan formula yang telah ditetapkan dan saat ini dapat diakses melalui situs
internet. Skor yang dihasilakan menentukan risiko keganasan pada setiap individu pasien,
diklasifikasikan sebagai risiko tinggi atau rendah. 19

Gambar 2.6 Formula ROMA19

Gambar 2.7 Situs online untuk pemeriksaan ROMA19

21
 Interpretasi dari skor yang didapatkan dapat digunakan untuk menentukan predictive
probablity (PP), yaitu

 Pada premenopause
- PP < 11,4 % : Risiko rendah kanker epitel ovarium
- PP ≥ 11,4 % : Risiko tinggi kanker epitel ovarium

 Pada post-menopause
- PP < 29,9 % : Risiko rendah kanker epitel ovarium
- PP ≥ 29,9 % : Risiko tinggi kanker epitel ovarium

Tabel 2. 5. Perbandingan tingkat sensitivitas dari petanda tumor ovarium

2.9 Analisa Keganasan Tumor Ovariu Menurut International Ovarian Tumor Analysis
(IOTA)
USG transvaginal merupakan test pencitraan yang dapat digunakan untuk
membedakan tumor jinak dan tumor ganas pada stadium awal. Pada umumnya, tumor ganas
multilokuler, padat, dan besar >5cm, serta memiliki septa tebal dengan nodul. Ciri lain adalah
adanya neovaskularisasi yang dapat diketahui melalui penambahan warna Doppler.18
Ultrasonografi adalah pemeriksaan penunjang noninasif yang dapat dilakukan untuk
mendiagnosis tumor ovarium. Pada tahun 2000 grup studi IOTA (International Ovarian
Tumor Analysis) memberikan sejumlah definisi dan terminologi untuk mempermudah
deteksi awal keganasan pada ovarium dan adnexa. Pada tahun 2008 IOTA mengembangkan
Simple rules yang merupakan klasifikasi preoperative untuk memprediksi jenis tumor jinak
atau ganas. Klasifikasi ini didasarkan atas 5 ciri tumor jinak (B-features) dan 5 ciri tumor

22
ganas (M-features). Berdasarkan aturan sederhana ini, terdapat 3 klasifikasi tumor, yaitu
jinak, ganas, dan inkonlusif.18

Tabel 2.6. 10 aturan sederhana dalam mengidentifikasi jenis tumor melalui USG:18
M-rules B-rules
M1 Tumor padat irreguler B1 Unilokuler
M2 Terdapat asites B2 Terdapat komponen padat dengan
M3 Terdapat paling sedikit struktur papil ukuran terbesar memiliki diameter
M4 Tumor padat multilokuler irregular B3 <7mm
dengan diameter terbesar ≥ 100mm B4 Dijumpai bayangan akustik
M5 Alirah perdarahan tinggi (skor warna Tumor multilokuler halus dengan
4) B5 diameter paling besar <100mm
Tidak ada aliran darah (skor warna 1)

Jika dijumpai satu atau lebih M-rules tanpa adanya B-rule, tumor diklasifikasikan
sebagai tumor ganas. Jika dijumpa satu atau lebih ciri B-rules tanpa adanya M-rule, tumor
iklasifikasikan sebagai tumor jinak. Jika terdapat ciri M-rules dan B-rules maupun tanpa ada
keduanya, tumor tidak dapat diklasifikasikan.18Studi IOTA dari tahun 2002-2012
membuktikan keakuratan prediksi simple rules. Pada pasien risiko rendah keganasan,
sensitivitas 99.7% dan spesifisitas 93,7%. Untuk pasien risiko tinggi keganasan sensitifitas
89.0% dengan spesifisitas 84.7%.24,25 Penelitian-penelitian lain mendapatkan hasil yang
beragam yaitu sensitivitas 84,6%-100% dan spesifisitas 84,84%-89,9%.30,31 Penelitian yang
dilakukan di Prancis mendapatkan sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% jika digabungkan
dengan model Assessment of Different NEoplasias in the adnexa (ADNEX).32 Risiko
ADNEX dapat digunakan untuk memprediksi tingkat keganasan kanker ovarium pada
perempuan.33,3 ADNEX memperkirakan probabilitas tumor adnexa merupakan tumor jinak,
borderline, kanker stadium I, kanker stadium II-IV, dan kanker metastasis sekunder.

23
Gambar 2.8. Gamabaran ultrasonografi B-rules.18

24
Gambar 2.9. Gambaran ultrasonografi M-rules18

25
 Gambar 2.10. Variabel model ADNEX dari IOTA18

2.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung beratnya gejala, usia pasien dan adanya resiko keganasan
dan keinginan untuk mendapatkan anak berikutnya.1,2,3,4,6,7

Pada pasien asimptomatis.

Pada usia >50 tahun jauh lebih besar kemungkinan suatu keganasan dan penanganan
konservatif mempunyai sedikit keuntungan bila diameter tumor lebih dari 5 cm. Pada
kelompok usia ini, hanya 29-50% dari semua kista ovarium akan menjadi ganas.
Kriteria untuk tindakan konservatif pada pasien tanpa gejala:
 Tumor unilateral
 Kista unilokuler tanpa elemen padat
 Wanite premenopause dengan diameter 3-10 cm
 Wanita postmenopause dengan diameter 2-6 cm
 CA-125 : normal
 Asites (-)

Kista folikuler membesar sampai 3 cm tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Kista unilokuler yang jelas ukuran 3-10 cm yang diidentifikasi melalui USG harus diulangi
pemeriksaan USG 3 bulan mendatang.

26
Jika kista menetap, maka pasien harus dievaluasi dengan USG 6 bulan lagi dan diukur CA-
125.
Pemakaian kontrasepsi oral kombinasi tidak mungkin mencapai resolusi dari kista
fungsional dan pengobatan hormonal pada endometriosis tidak selalu bermanfaat pada
endometrioma. Jika kista membesar merupakan indikasi untuk ;laparoskopi atau laparotomi.
Tumor ovarium neoplastik membutuhkan tindakan operasi, sedang tumor non
neoplastik tidak. Tumor dengan diameter <5 cm, tidak dilakukan operasi, namun diobservasi
2-3 bulan berikutnya untuk membuktikan tumor makin kecil atau makin besar. Jika ukuran
menetap atau membesar berarti tumor bersifat neoplastik, maka perlu tindakan operasi.

Tindakan operasi pada tumor ovarium jinak berupa reseksi pada bagian ovarium yang
mengandung tumor. Tetapi bila tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan
salfingooforektomi. Bila dijumpai keraguan, perlu dilakukan frozen section, dan jika
ternyata ganas operasi yang tepat adalah histerektomi total + bisalfingooforektomi +
omentektomi + limfadenektomi selektif pada kelenjar getah bening pelvis dan aorta.15,16,17

Indikasi operasi suatu tumor adneksa adalah :

a) Kista ovarium >5 cm, setelah diobservasi 6-8 minggu tidak mengecil.
b) Adanya lesi pada ovarium.
c) Adanya lesi ovarium dengan pertumbuhan papil pada dinding kista.
d) Adanya tumor adneksa >10 cm.
e) Adanya massa di adneksa pada premenars atau postmenopause.
f) Torsi atau rupture kista.

Pasien dengan gejala

Jika pasien timbul gejala nyeri akut berat dan ada tanda-tanda pendarahan
intraperitoneal maka dilakukan laparoskopi atau laparotomi segera.

Laparoskopi
Laparoskopi dilakukan jika asal dari pelvic mass belum dapat dipastikan sehingga
dapat menghindari laparotomi jika tidak ada kontraindikasi dan memiliki ukuran khas yang
sesuai untuk laparoskopi. Pasien harus dijelaskan kemungkinan untuk dilakukan laparotomi
pada kasus-kasus keganasan atau komplikasi laparoskopi yang tidak diharapkan.

27
Keuntungan laparoskopi secara umum : nyeri post operasi berkurang, masa tinggal di RS
pendek, untuk segera kembali beraktifitas lebih cepat, lebih kecil resiko untuk terjadinya
perlengketan disbanding laparotomi.
Kerugian : tertinggalnya isi kista, eksisi tidak komplit pada dinding kista dan diagnosis
histologik keganasan yang tidak diharapkan. Operasi laparoskopi pada kista yang tidak
diobati tidak adekuat maka kesempatan untuk menjadi tumor ovarium ganas hingga 83%.
Kista dermoid lebih baik diangkat melalui laparotomi karena konsekuensi yang serius
dari isi kista yang dapat menimbulkan perlengketan. Operasi laparoskopi paling baik untuk
wanita <35 tahun dimana kemungkinan penyakit keganasan kecil dan lebih penting lagi untuk
mempertahankan jaringan ovarium.

Laparotomi
Diagnosis klinis tidak dapat dilakukan tanpa laparotomi dan kemudian pemeriksaan
histologik penting untuk menarik kesimpulan diagnosis yang meyakinkan. Frozen section
jarang dilakukan pada keadaan ini diperlukan untuk menyingkirkan suatu keganasan.
Jika ada kemungkinan penyakit inpasif. Insisi kulit longitudinal harus dilakukan untuk
melihat abdomen bagian atas. Sampel cairan dan bilasan peritoneum harus dikirim untuk
pemeriksaan sitologi pada durante operasi dan sangat penting untuk memeriksa seluruh
abdomen dan memeriksa kedua ovarium.
Pada wanita <35 tahun dengan tumor ovarium sangat jarang menjadi ganas. Jika
massa merupakan keganasan ovarium primer, mungkin berasal dari germ cell tumor yang
respon terhadap kemoterapi. Kistektomi ovarium atau unilateral oophorektomi adalah
pengobatan yang cocok pada kelompok umur ini. Ovarium yang kontralateral harus diangkat
dan dikirim untuk pemeriksaan histologi pada kasus-kasus tumor ovarium ganas. Bila lesi
terjadi bilateral maka harus diupayakan untuk mempertahankan jaringan ovarium.
Kanker ovarium yang berasal dari epitel sering dijumpai pada usia >44 tahun dengan
massa ovarium unilateral, dianjurkan untuk total abdominal histerektomi bisalpyngo-
oophorektomi.
Tiga tingkatan eksisi yang dikenal pada operasi pengangkatan tumor ovarium
1. Reseksi
Sebagian korteks ovarium diangkat. Prosedur ini terbatas pada kasus-kasus polikistik
ovarium.

28
2. Kistektomi
Enukleasi tumor dari kapsulnya dari jaringan ovarium untuk mempertahankan fungsi
ovarium.
Indikasi : tumor yang penampakannya jinak pada wanita dibawah 45 tahun.
Operasi ini tidak mungkin dilakukan pada tumor yang sangat besar, atau ada peradangan
sebelumnya.
3. Ovariotomi
Pengangkatan ovarium yang berisi tumor (pengangkatan ovarium yang tidak berisi tumor
disebut oophorektomi).
Indikasi : keganasan (uterus dan ovarium yang kontra lateral harus diangkat) dan pasien
yang berusia >45 tahun atau yang tidak menginginkan anak lagi dan ovarium yang lain
normal.

2.11 Prognosis
Kista jinak memiliki prognosis yang baik. Faktor-faktor yang memperbaiki prognosis
termasuk derajat diferensiasi rendah, stadium awal, tumor ganas potensi rendah debulking
optimal, dan usia muda. Sementara itu faktor yang memperburuk prognosis termasuk
karsinoma sel jernih, jenis serosum, stadium lanjut, adanya asites, debulking yang tidak
optimal, derajat diferensiasi buruk, dan usia tua.11

Tabel 2.7. Angka harapan hidup 5 tahun pada kanker ovarium4

Stadium Kesintasan hidup 5 tahun (%)
Lokal (terbatas pada lokasi primer) 92%
Regional (menyebar ke kelenjar getah bening
regional) 72%
Metastasis jauh
Stadium tidak diketahui 27%
22%

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Helm CW, Ovarian Cyst. Available from : http://www.emedicine,com

2. Campbell S, Monga A. Benign Disease of The Ovary in Gynaecology by Ten Teachers,
17th Ed. ELST, London, 2000, p: 131-141
3. Berek J.S, Adashi E.Y, Hillart P.A. Benign Disease of The Female Reproductive Tract
Symptoms and Sign in Novak’s Gynaecology, 12th Ed, William & Wilkins, USA, 1996,
p:361-377
4. Sutoto, Joedoesepoetro M.S. Tumor-tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam Ilmu
Kandungan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997,
hal:355-61
5. Rian K.J, Berkowitz R.S, Barbieri R.L. The Ovary, Ovarian Neoplasma in Kistner’s
Gynaecology Principles and Practice, 6th Ed, Mosby-Year Book, Inc, USA, 1995, p:192-
218
6. Wheeler J.E, Woodruff J.D. Benign Disorders of The Ovaries & Oviducts in Current
Obstetrics & Gynaecology Diagnosis & Treatment, 8th Ed, Prentice-Hall International
Inc, Connecticut, 1994, p:744-53
7. Jones D.L. Benign Ovarian Cyst and Tumours in Fundamentals of Obstetrics and
Gynaecology, 6th Ed. Mosby, London, 1994, p:271-73
8. Govan et al. Disease of the Ovary and Fallopian Tube. In Gynaecology Illustrated, 4th
Ed. 1993, p:289-313
9. Friedman E.A, Borten M, Chapin D.S. Massa Adnexa dalam Seri Skema Diagnosis dan
Penatalaksanaan Ginekologi, Edisi Kedua, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, hal:184-84
10. Samfillippo J.S, Rock J.A. Surgery of Benign Disease of The Ovary in Te Lindes
Operative Gynaecology, 8th Ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, p:625-42
11. Martius G, Friedman E.A. Operasi pada Adnexa dalam Bedah Ginekologi, EGC, Jakarta,
1993, hal:94-97
12. Wiknjosastro H. Anatomi panggul dan isinya, dalam : Wiknjosastro H (Ed) Ilmu
kandungan. Edisi kedua. Bina pustaka, Jakarta, 1994 : 1-25
13. Lutan D. Tumor ovarium dalam masa kehamilan, Bagian Kebidanan dan Penyakit
Kandungan FK USU/RSPM, Medan,1983 (Skripsi)
14. Hillard PA. Benign Disease of Female Reproductive Tract. In : Berek JS (Ed) Novak`s
Gynecology. 12th Ed. William & Wilkins, Baltimore, 1996 : 361-76

30
15. Stoval TG et al. Clinical Manual of gynecology. 2nd ed. McGraw Hill Inc. Singapure,
1992 : 116-26
16. Disaia PJ et al. Kisner`s Gynecology. 6th ed. Mosby, Missouri, 1997 : 253-97
17. Benson RC. Handbook of Obstetrics and Gynecology. 9th ed. Lange Pub, Sinapure : 634-
60
18. Feharsal Y, Putra A.D. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Scoring System to
Predict Ovarian Malignancy Pre-operatively. Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 42-46
19. Moore, R.G et all. The Use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of
ovarian carcinoma in patients with pelvic mass. Gynecologic Oncology 2007:180: 402-
408
20. Jacobs I et all. Prevalance screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA
125 measurement and ultrasonography. BMJ. 1993 Apr 17;306(6884):1030-4.

31
 LAPORAN KASUS

Ny. R, 41 tahun, P3A0, APK 8 Tahun, menikah 1x saat usia 26 tahun, datang ke RSUD dr.
Pirngadi Medan pada tanggal 24 Mei 2019 dengan :

KU : Teraba benjolan di perut

Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar,
Nyeri (+) sejak 2 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul, Riwayat keluar darah dari kemaluan
(-), Riwayat keputihan (-), Riwayat campur berdarah (-), Riwayat penurunan berat badan (+),
Riwayat penurunan nafsu makan (+), BAK (+)/N, BAB (+)/N.

RPT : DM (-), Asma (-), hipertensi (-)

RPO : (-)

Riw Haid : Menarche 14 thn, haid teratur, durasi 7 hari, vol 2-3 x ganti doek/hari,
nyeri haid (-). Sejak 1 tahun terakhir haid tidak teratur. Haid terakhir
tanggal 12 Mei 2019

Riwayat KB : (+) KB suntik 3 bulan (± 5 tahun yll)

Riwayat Operasi : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENS

Sens : CM Anemia : (-)

TD : 130/80 mmHg Icterus : (-)

Nadi : 88 x/i Cyanose: (-)

RR : 22 x/i Dyspnoe: (-)

Temp : 36,30 C Oedem : (-)

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 155 cm

32
IMT : 20,83

STATUS LOKALISATA

Kepala : Mata : Conjuntiva palpebra inferior, anemis (-), sclera icterik (-)

Thorax : Pulmo : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : tampak membesar, soepel, peristaltik (+) normal, teraba massa solid dengan
pole atas pertengahan processus xiphoideus - umbilicus, pole bawah 1 jari di atas simfisis,
permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-),shifting dullness (-),

P/V : (-)

STATUS GINEKOLOGI

Inspekulo : Portio licin, erosi (-), darah ( - ), FA (-)

VT : Uterus AF BB, kenyal, rata, mobile, nyeri (-), Parametrium / Adnexa kiri tegang,
teraba massa solid dengan pole atas pertengahan processus xiphoideus -
umbilicus, pole bawah 1 jari di atas simfisis, permukaan rata, mobile, nyeri
tekan (-), Parametrium / adneksa kanan lemas, tidak teraba massa, nyeri (-),
Cavum Douglas tidak menonjol.

USG-Transvaginal :

33
 Kandung kemih kosong

Uterus terdorong ke posterior, Retrofleksi, uk 7,14 x 4,40 cm dengan gambaran

endometrium normal

Pada Adnexa tampak ada gambaran hipo-hiperechoic dengan ukuran 18,87 x 11,56
cm, septa (+), papil (+) dengan RI 0,26

Cairan bebas (-)

Kesimpulan : Kista ovarium susp malignancy

34
Hasil Laboratorium :

Hb : 9,8 g/dL,

Leukosit : 6.170/ mm3,

Ht : 31,3 %,

Trombosit : 277.000/mm3,

Protrombin time : 10,9 detik

INR : 1,03

APT : 27,2 detik

Bilirubin total : 0,70 mg/dl

Bilirubin direct : 0,26 mg/dl

SGOT : 10,87 U/L

SGPT : 18,07 U/L

Cholesterol total : 169,3 mg/dl

Trigliserida : 60,82 mg/dl

HDL-Cholesterol : 48,69 mg/dl

LDL-Cholesterol : 109,08 mg/dl

Ureum : 11,38 mg/dl

Creatinin : 0,63 mg/dl

Uric acid : 3,60 mg/dl

KGD N : 74 mg/dl

KGD 2 jam PP : 146 mg/dl

Natrium : 139 mmol/L

Kalium : 3,83 mmol/L

Chlorida : 109,30 mmol/L

35
 HbSAg : Non reaktif

HIV : Non reaktif

Tumor marker

CA 125 : 24,40 U/ml N : 0-35

AFP : 0,90 ng/ml N : < 10

CEA : 2,13 ng/ml N:<5

EKG : Dalam batas normal

Foto thorax : Cor/ pulmo dalam batas normal

BNO/IVP : Dalam batas normal

IRK : U x M x CA125  3 x 1 x 24,40 = 73,2

DIAGNOSIS: Kista ovarium susp malignancy

RENCANA :

Laparatomi untuk kistektokmi pertimbangan salpingooforektomi pada tanggal 11 Juni 2019

TERAPI :

IVFD RL 20 gtt/m

Inj Ceftriaxone 2 gr  skin test (profilaksis)

Transfusi 1 unit PRC sebelum operasi

Persiapan darah 1 unit PRC

36
LAPORAN OPERASI (11 Juni 2019)

Laporan Salpingo-ooforektomi Sinistra (SOS) a/i Kista Ovarium Sinistra

 Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.

 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen lalu ditutup
dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

 Dibawah general anastesi dilakukan insisi midline pada kutis, subkutis, fascia
digunting keatas dan kebawah, otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum
digunting keatas dan kebawah.

 Tampak massa sebesar kepala orang dewasa berasal dari ovarium kiri 
dilakukan

Salfingo-ooforektomi

 Identifikasi uterus, uterus besar biasa, identifikasi tuba dan ovarium kiri : dalam
batas normal.

 Kavum abdumen dibilas dengan NaCL 0,9% hangat  bersih.

 Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum dijahit dengan catgut
secara continous suture, otot dijahit dengan catgut secara simple suture, fascia
dijahit dengan vycril secara continous dan subkutis dijahit secara simple suture.
Kutis dijahit secara subkutikuler.

 Luka operasi ditutup dengan kasa + betadine.

 KU ibu post operasi : stabil

37
Instruksi :

- Awasi vital sign, balance cairan, tanda-tanda perdarahan

- Cek Hb 2 jam post operasi bila <8 gr/dl → transfusi PRC sesuai kebutuhan

Penatalaksanaan :

- Tirah baring

- Kateter terpasang menetap

- IVFD RL 20 gtt/m

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

- Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

- Inj. Asam traneksamat 500 mg/8 jam

38
Hasil Patologi Anatomi

Makroskopik

 Diterima jaringan ovarium ukuran 22 x 14 x 13 cm, kenyal, warna abu-abu. Pada

lamelarisasi dijumpai cairan kuning, cairan kental dan massa padat, konsistensi kenyal
dan lunak.

Mikroskopik

 Sediaan jaringan tuba fallopi kiri dengan permukaan lumen bentuk papil-papil dilapisi
sel-sel epitel torak bersilia. Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan struktur pembuluh
darah.

 Sediaan ovarium kiri terdiri dari struktur kista yang multiple dilapisi sel-sel epitel
torak yang proliferatif berstruktur papillary (complex) dengan inti sel mengalami
dispolarisasi, N/C ratio meningkat, kromatin kasar, sitoplasma bervacuola mucin.
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrovascular dengan invasi sel-sel tumor

Kesimpulan

Jaringan tuba fallopi kiri : dalam batas normal

Jaringan ovarium kiri : Mucinous cystadenocarcinoma

39
 FOLLOW-UP PASIEN SELAMA RAWATAN

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4

Keluhan Nyeri luka Nyeri luka - -
Operasi Operasi
berkurang
Sens CM CM CM CM
TD(mmHg) 120/80 130/80 120/70 120/70
HR(X/menit) 88 84 80 88
RR(X/menit) 24 20 22 20
T (0C) 36,5 36,3 36,2 36,3
Peristaltik + Lemah + Normal + Normal + Normal
Luka Op. TertutupVerban TertutupVerban TertutupVerban Kering
Diagnosa Post SOS a/i Post SOS a/i Post SOS a/i Post SOS a/i kista
Kista kista Ovarium kista Ovarium Ovarium sinistra
sinistra susp sinistra susp susp malignancy
Ovarium sinistra malignancy+ malignancy + + H IV
susp malignancy HII HIII
+ HI
Therapi -IVFD RL - IVFD R/L 20 -Cefadroxil -Cefadroxil 2x500
2x500 mg mg
Hb 2 jam 20gtt/menit gtt/menit
post operasi : -As.Mefenamat -As.Mefenamat
11,3 gr / dl - Diet MI -Diet MIIMB 3x500mg 3x500mg
- Inj.Ceftriaxone -inj.Ceftriaxon -B Comp C 2x1 -B Comp C 2x1
1gr/12 jam/iv 1 gr/12 jam/iv -Aff IV Line Ganti Verban
- Inj. ketorolac - Inj. ketorolac - Mobilisasi PBJ kontrol Poli
30 mg/ 8 jam/iv 30 mg/ 8 jam/iv Ginekologi 3 hari
- Inj Ranitidin - Inj Ranitidin lagi
50 mg/12 jam/iv 50 mg/12 jam/iv
- Inj. Asam -Kateter Aff
traneksamat 500
mg/8 jam - Mobilisasi

40
 ANALISA KASUS
TEORI
Angka kejadian tumor ganas ovarium sangat
meningkat bila ditemukan kista ovarium pada usia <
15 atau > 50 tahun. Pada wanita premenopause 13%
tumor ovarium menjadi ganas sedangkan pada
kelompok wanita post menopause 45% menjadi ganas.
Kebanyakan kista ovarium asimptomatis. Meskipun
kista ovarium ganas umumnya tidak menyebabkan
gejala sampai mencapai stadium lanjut. Rasa sakit dan
tidak nyaman terjadi pada perut bagian bawah. Pasien
mungkin memiliki pengalaman yang tidak nyaman
pada waktu hubungan sex, khususnya pada saat
penetrasi yang dalam. Susah buang air besar atau
akibat tekanan menyebabkan hasrat ingin buang air
besar. Sering buang air kecil, siklus menstruasi yang
tidak teratur dan perdarahan dari kemaluan yang
abnormal dapat terjadi. Perasaan penuh pada perut.
Pada penyakit keganasan yang lanjut dapat
menyebabkan kaheksia dan kehilangan berat badan,
lymphadenopathy pada leher, nafas yang pendek dan
tanda efusi pleura. Kista yang besar dapat dipalpasi
pada pemeriksaan abdomen. Ascites juga ditemukan.
41
KASUS
Pasien dengan usia 42 tahun dengan haid 1
tahun terakhir sudah tidak teratur, dengan
keadaan pasien menunjukkan keadaan pre
menopause.
Pada pasien ini didapatkan keluhan
benjolan pada perut sejak 2 bulan yang
lalu, semakin lama semakin membesar,
dengan progresifitas yang cepat. Riwayat
penurunan berat badan (+). Dari
pemeriksaan palpasi teraba massa padat,
mmobile, permukaan rata, dengan pole
atas pertengahan processus xiphoideus-
umbilicus dan pole bawah 1 jari diatas
simfisis, nyeri tekan (-). Pada USG juga
disimpulkan kista ovarium sinistra susp
malignancy dengan adanya gambaran
padat, septa, dan papil, tetapi tidak
ditemukannya cairan bebas
 Indeks resiko keganasan (IRK-1) menurut Jacob dan Pada pasien ini didapatkan kadar CA125 :
kawan - kawan dihitung dengan menggunakan rumus : 24,4 sehingga didapatkan IRK : U x M x
CA125  3 x 1 x 24,40 = 73,2.
IRK-1 = U X M X Serum CA 125
Untuk kriteria IOTA tidak bisa dinilai
Dengan cut off point IRK ≥ 250 U/ml, yaitu dicurigai
pada kasus ini dikarenakan keterbatasan
sebagai keganasan ovarium (sensitivitas 70%,
informasi mengenai pemeriksaan
spesifitas 90 %).
sonografi.
IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)
Pemeriksaan HE4 juga tidak dilakukan
mengestimasi resiko keganasan pada wanita
sehingga kriteria ROMA tidak dapat
premenopause tanpa pemeriksaan CA125 dengan
diterapkan
sensitifitas 95 % dan spesifitas 91 %.

Jinak (B-rules) : Kista unilokuler adanya komponen

solid < 7mm, adanya akustik shadows, smooth
multilokuler tumor < 10 cm, tidak ada blood flow.

Ganas (M-rules) : Irregular solid tumor, asites,

terdapat 4 papil, irregular multilokuler solid tumor >
10 cm, blood flow yang sangat kuat

Parameter keganasan lainnya yaitu pemeriksaan HE4

dan kriteria ROMA

Penatalaksanaan kista ovarium dapat berupa: Pada pasien ini ditatalaksana dengan terapi
a. Terapi Konservatif operatif berupa laparotomi dengan rencana

b. Laparoskopi kistektomi pertimbangan salpingo-

c. Laparotomi ooforektomi.

42