Keperawatan Medikal Bedah III

LTM 2

Richa Fitriana

NIM : 1806270091

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kasus Sistem

Muskuloskeletal (Farktur pada Fibula Distal Ankle)
“Pengkajian, Analisa Data, dan Diagosis Keperawatan”

Kasus Pemicu 2

Seorang perempuan berusia 36 tahun dirawat dengan keluhan utama nyeri pada
pergelangan kaki kanan dengan skor 7 (skala 10). Pasien menceritakan bahwa saat terjadi
cedera, dia sedang berjalan dan tanpa disadari kaki pasien terperosok ke dalam lubang,
pasien memutar pergelangan kakinya dan merasakan sakit. Pasien tidak dapat berjalan ke
rumah dan menelepon suaminya agar segera datang menjemputnya. Pasien mengatakan
samapi saat ini belum mampu menopang berat badan pada pergelangan kakinya sejak
cedera.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 160 cm dan berat badan 60 kg, tidak ada
mati rasa atau kesemutan, dan rasa sakit berkurang dengan kompres es di pergelangan
kaki. Pada inspeksi, tampak pembengkakan dan memar di pergelangan kaki lateral, tidak
tampak luka terbuka atau lecet. Pada palpasi, terdapat nyeri tekan mulai 6 cm di atas
malleolus. Pasien tampak ragu-ragu melakukan pergerakan sendi pada pergelangan kaki,
tetapi mampu menggerakkan seluruh jari-jari kakinya. Pemeriksaan radilogi
menunjukkan farktur pada fibula distal ankle kanan. Pasien telah dipasang bidai, diminta
untuk nonweight bearing dan diberi kruk, menggerakan jari-jari kakinya sesering
mungkin, kompres es selama 20 menit beberapa kali sehari dan meninggikan kaki
melebihi level jantung.
A. Pengkajian Pada Pasien dengan Gangguan Muskuloskeletal

Berikut ini merupakan data pengkajian pada pasien dengan gangguan

musculoskeletal yang mungkin dilaporkan dan timbul pada pasien menurut doenges
(2016), yaitu sebagai berikut:

1. Aktivitas/ istirahat
 Kelemahan
 Kelelahan
 Kiprah dan/ atau masalah mobilitasi
 Kelemahan umum
 Pembatasan atau hilangnya fungsi bagian yang terkena/ mengalami
gangguan — bisa terjadi segera, karena fraktur, atau berkembang sekunder
akibat pembengkakan jaringan, nyeri
 Kelemahan ekstremitas yang terkena dampak/ terganggu
 Defisit rentang gerak sendi (Range Of Motion, ROM)

Jika dikaitkan sesuai dengan kasus terdapat data: Pasien tidak dapat
berjalan ke rumah dan menelepon suaminya agar segera datang menjemputnya.
Pasien mengatakan sampai saat ini belum mampu menopang berat badan pada
pergelangan kakinya sejak cedera menunjukkan terjadinya kelemahan
ekstremitas yang terganggu sehingga defisit rentang gerak sendi (ROM).

2. Sirkulasi (peredaran darah)

 Hipertensi — kadang-kadang dilihat sebagai respons terhadap nyeri akut
atau kecemasan, atau hipotensi karena kehilangan banyak darah
 Takikardia — respons stres, hipovolemia
 Denyut berkurang atau tidak ada distal dari cedera di ekstremitas
 Isi ulang kapiler tertunda
 Pucat bagian yang sakit
 Pembengkakan jaringan
 Massa memar atau hematoma di lokasi cedera
Jika dikaitkan sesuai dengan kasus terdapat data: Pada hasil inspeksi
terhadap pasien tersebut, tampak pembengkakan dan memar di pergelangan kaki
lateral, tidak tampak luka terbuka atau lecet, namun tidak ada hasil observasi
 TTV yang menunjukkan adanya hipertensi sebagai respon nyeri akut atau
takikardi sebagai respon stress.

3. Eliminasi
 Hematuria
 Sedimen dalam urin
 Perubahan output — gagal ginjal akut (GGA) dengan mayor kerusakan otot
rangka
Pada kasus tidak didapatkan data yang menunjukan adanya masalah
eliminasi yang timbul pada pasien

4. Neurosensory
 Kehilangan atau gangguan gerak atau sensasi
 Kejang otot memburuk dari waktu ke waktu
 Mati rasa atau kesemutan (parestesia)
 Kelainan muskuloskeletal lokal — angulasi abnormal,
 perubahan postur, pemendekan anggota badan, rotasi, atau krepitasi
 Kejang otot
 Kelemahan atau hilangnya fungsi yang tampak
 Memberi jalan atau runtuh, mengunci sendi, dislokasi
 Agitasi — mungkin terkait dengan rasa sakit, kecemasan, atau trauma
lainnya

Jika dikaitkan sesuai dengan kasus terdapat data: Pasien mengatakan

belum mampu menopang berat badan pada pergelangan kakinya sejak cedera
yang menunjukan terjadinya kelemahan atau hilangnya fungsi yang tampak,
namun tidak ada mati rasa atau kesemutan. Pasien menceritakan bahwa saat
terjadi cedera, dia sedang berjalan dan tanpa disadari kaki pasien terperosok
ke dalam lubang, pasien memutar pergelangan kakinya dan merasakan sakit
dengan skor 7 (skala 10) namun tidak tampak adanya tanda-tanda agitasi
5. Ketidaknyamana/ nyeri
 Nyeri hebat mendadak pada saat cedera — dapat dilokalisasi ke
kerusakan jaringan atau kerangka dan kemudian menjadi lebih difus;
Namun, dapat mengurangi imobilisasi
 Tidak adanya rasa sakit — menunjukkan kerusakan saraf
 Nyeri otot
 Kejang otot atau kram setelah imobilisasi
 Perilaku menjaga atau mengalihkan perhatian
 Kegelisahan
 Fokus diri
Jika dikaitkan sesuai dengan kasus terdapat data: keluhan utama
pada pasien nyeri pada pergelangan kaki kanan dengan skor 7 (skala 10); Pada
palpasi, terdapat nyeri tekan mulai 6 cm di atas malleolus menunjukan
kemungkinan adanya kerusakan jaringan pada pasien setelah cedera sehingga
menyebabkan nyeri.

6. Keamanan
 Keadaan insiden mungkin tidak mendukung jenis cedera yang terjadi —
dapat menunjukkan kekerasan
 Penggunaan alkohol atau obat-obatan lain
 Laserasi kulit
 Avulsi jaringan
 Berdarah
 Perubahan warna kulit
 Pembengkakan lokal — dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba
 Ketidaksesuaian dalam kekuatan ekstremitas
 Adanya faktor risiko untuk jatuh — usia, osteoporosis, demensia, radang
sendi, kondisi kronis lainnya; fraktur yang tidak dikenali yang terjadi
sebelumnya

Jika dikaitkan sesuai dengan kasus terdapat data: Pasien tampak ragu-
ragu melakukan pergerakan sendi pada pergelangan kaki, tetapi mampu
menggerakkan seluruh jari-jari kakinya; Pasien mengatakan samapi saat ini
 belum mampu menopang berat badan pada pergelangan kakinya sejak cedera
yang menunjukkan ketidaksesuaian dalam kekuatan ekstremitas. Namun
pada kasus tidak tampak luka terbuka atau lecet.

7. Pemeriksaan penunjang

Pada kasus terdapat hasil pemeriksaan Radilogi yang menunjukkan farktur

pada fibula distal ankle kanan.

B. Analisa Data

No Data Etiologi Diagnosa

1 DS:  Agen fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan memiliki (mis., Kejang
keluhan utama nyeri pada otot, pergerakan
pergelangan kaki kanan dengan fragmen tulang,
skor 7 (skala 10) edema, cedera
 Pasien menceritakan bahwa saat jaringan lunak,
terjadi cedera, dia sedang berjalan alat traksi/
dan tanpa disadari kaki pasien imobilitas)
terperosok ke dalam lubang, pasien
memutar pergelangan kakinya dan
merasakan sakit
DO:
 Pada inspeksi, tampak
pembengkakan dan memar di
pergelangan kaki lateral, tidak
tampak luka terbuka atau lecet.
 Pada palpasi, terdapat nyeri tekan
mulai 6 cm di atas malleolus.
 Pasien tampak ragu-ragu
melakukan pergerakan sendi pada
 pergelangan kaki, tetapi mampu
menggerakkan seluruh jari-jari
kakinya.
 Pemeriksaan radilogi menunjukkan
farktur pada fibula distal ankle
kanan.
 Pasien telah dipasang bidai,
diminta untuk nonweight bearing
dan diberi kruk
2 DS:  Hilangnya Gangguan
 Pasien mengatakan memiliki integritas mobilitas Fisik
keluhan utama nyeri pada struktur tulang;
pergelangan kaki kanan dengan kekuatan atau
skor 7 (skala 10) kontrol otot
 Pasien menceritakan bahwa saat menurun
terjadi cedera, dia sedang berjalan  Rasa sakit atau
dan tanpa disadari kaki pasien tidak nyaman;
terperosok ke dalam lubang, pasien kesengganan
memutar pergelangan kakinya dan untuk memulai
merasakan sakit gerakan
 Pasien mengtakan tidak dapat  Pembatasan
berjalan ke rumah dan menelepon gerakan yang
suaminya agar segera datang ditentukan —
menjemputnya. imobilisasi
 Pasien mengatakan samapi saat ini ekstremitas
belum mampu menopang berat
badan pada pergelangan kakinya
sejak cedera.

DO:
 Pada inspeksi, tampak
pembengkakan dan memar di
 pergelangan kaki lateral, tidak
tampak luka terbuka atau lecet.
 Pada palpasi, terdapat nyeri tekan
mulai 6 cm di atas malleolus.
 Pasien tampak ragu-ragu
melakukan pergerakan sendi pada
pergelangan kaki, tetapi mampu
menggerakkan seluruh jari-jari
kakinya.
 Pemeriksaan radilogi menunjukkan
farktur pada fibula distal ankle
kanan.
 Pasien telah dipasang bidai,
diminta untuk nonweight bearing
dan diberi kruk
3 DS:  Ketidak tahuan  Kesiapan
 Pasien mengatakan ingin mandi tapi untuk strategi untuk
bingung masih terasa nyeri dan sulit perawatan diri Perawatan
bergerak Diri yang
 Pasien mengatakan sampai saat ini ditingkatkan
belum mampu menopang berat
badan pada pergelangan kakinya
sejak cedera.
 Pasien mengatakan tidak mampu
berjalan
DO:
 Pasien tampak ragu-ragu
melakukan pergerakan sendi pada
pergelangan kaki, tetapi mampu
menggerakkan seluruh jari-jari
kakinya
  Pasien telah dipasang bidai,
diminta untuk nonweight bearing
dan diberi kruk

C. Diagnosa Keperawatan
Dari analisa data terhadap kasus tersebut, sehingga diagnosa keperawatan yang
dapat diambil menurut doenges (2016) dan SDKI (2016), yaitu:
1. Nyeri Akut b.d Agen fisik (Edema, cedera jaringan lunak, alat traksi/ imobilitas)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Rasa sakit atau tidak nyaman; Pembatasan
gerakan yang ditentukan — imobilisasi ekstremitas
3. Kesiapan untuk Perawatan Diri yang ditingkatkan

Sedangkan menurut teori dalam Doenges (2016) dan SDKI (2016), ada beberapa
diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada system gangguan
musculoskeletal namun tidak diangkat oleh kelompok kerana tidak ada data focus
(data subjektif maupun data objektif yang ditunjukkan oleh pasien sesuai kasus
diatas), antara lain:

1. Gangguan integritas jaringan (karena dalam kasus tidak terjadi adanya Jaringan
yang rusak / hancur (mis., Lecet, laserasi, luka tusuk, sayatan bedah)
2. Resiko Gangguan pertukaran gas
3. Risiko disfungsi neurovaskular perifer
4. Resiko Infeksi
5. Pengetahuan yang kurang [Kebutuhan Belajar] tentang kondisi, prognosis,
perawatan, perawatan diri, dan kepulangankebutuhan

Referensi:

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary F., Murr, Alice C. (2010). Nursing Care Plans:
Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span. 8th Ed. Philadelphia:
F. A. Davis Company.

PPNI(2016).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.