1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga anda?

A. Sumur
B. PDAM atau sejenisnya
C. Sungai
D. Air hujan

2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi?

A. Keruh
B. Berwarna
C. Berasa
D. Berbau
e. Berbusa

3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran (air

limbah/Cubluk/tangki septik/sampah), apabila ada berapa jaraknya dari
sumber air tersebut?
A. Ada, 5 meter
B. Ada, 10 meter
C. Ada, > 10 meter
D. Tidak ada

4. Apa jenis sarana tempat penampungan air dirumah anda?

A. Bak
B. Drum Bekas
C. Ember atau sejenisnya
D. Fiber Kapasitas >1000 Liter

5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?

A. Diberi bahan kimia
B. Dimasak
C. Lansung diminum
D. Disaring

1
6. Dimana tempat penampungan air limbah (kamar mandi/dapur/cuci)?
A. Penampungan tertutup di pekarangan
B. Penampungan terbuka di pekarangan
C. Tanpa penampungan (di tanah)
D. Lansung ke sungai /got

7. Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar

mandi/dapur/cuci?
A. Saluran Terbuka
B. Saluran Tertutup
C. Tanpa Saluran

8. Apakah anda menyediakan tong sampah diluar rumah. Jika ada, berapa
kali/bulan anda membuangnya ketempat penampungan sampah?
A. Ada, 1 kali/ bulan
B. Ada, 2 kali/bulan
C. Ada, 5 kali/bulan
D. Tidak ada

9. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah basah

(organic) didalam rumah anda? Jika iya, apa jenis tempat tersebut?
A. Iya, tempat sampah tertutup
B. Iya, tempat sampah terbuka
C. Tidak ada tempat penampungan sampah organic

10. Apa jenis ternak yang dipelihara?

A. Anjing
B. Unggas
C. Kambing
D. Kucing
E. Tidak ada

2
11. Jika anda memiliki hewan peliharaan seperti kucing, anjing, kucing, kelinci
dll. Dimanakah anda letakkan/tempatkan hewan tersebut?
A. Dikandang belakang/depan/samping rumah
B. Dibiarkan dalam rumah
C. Didapur
D. Dikamar tidur
12. Seberapa bersabatkah anda dengan hewan peliharaan anda?
A. Tidak bersahabat, hanya hobi/koleksi
B. Tidak bersahabat, untuk dikembangbiakkan
C. Sangat bersahabat

13. Dimanakah hewan peliharaan anda membuang feses (kotoran)?

A. Dihalaman rumah
B. Didekat sumber air
C. Didalam rumah
D. Dikandang

14. Pernahkah anda melakukan gotong royong tiap bulannya disekitar

rumah anda?
A. Sering
B. Jarang
C. Tidak pernah
D. Hanya sekali dalam sebulan

15. Apakah anda telah melakukan pencegahan terhadap perkembangbiakan

Nyamuk malaria/demam berdarah?
A. Belum Pernah
B. Telah dilakukan penanggulangan
C. Belum ada penyuluhan/sosialisai

16. Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda?

A. Mengalir dengan baik
B. Tergenang

3
 C. Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik

17. Dengan apa anda memasak bahan makanan?

A. Kompor Sumbu
B. Kompor gas
C. Dengan kayu api

18. Bagaimana keadaan sirkulasi udara rumah anda?

A. Sangat lancar
B. Terhambat, karena kurangnya sarana fentilasi

19. Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda?

A. Toilet
B. Jamban
C. WC Umum
D. Tidak ada

20. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda?

A. Diare
B. Malaria
C. Penyakit Kulit
D. Tidak ada

21. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci tangan
sabun sebelum makan atau memegang bahan konsumsi?
A. Iya, sangat saya sarankan
B. Hanya mencuci tangan dengan air bersih
C. Tidak Pernah

22. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan yang mudah busuk, seperti
susu, telur, makanan dalam kaleng, sayuran, buah-buahan dll?
A. Didalam freezer
B. Dibiarkan didapur

4
 C. Didalam lemari

23. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan
lingkungan sekitar?
A. Berada didekat sungai
B. Disamping jalan raya
C. Di dekat hutan

24. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan bermotor?
A. Sangat banyak
B. Jarang
C. Tidak ada kendaraan bermotor

25. Berapa banyak pabrik yang berada disekitar rumah anda dalam jarak 1-3
Km ?
A. 1-3 pabrik
B. > 3
C. Tidak ada pabrik

26. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat anda?
A. Anjing, kucing, kelinci
B. Unggas (ayam dan itik), babi
C. Hanya hewan ternak domestic
D. Hewan pada Poin A dan B

27. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit?

A. Poin A, jarang terjangkit
B. Poin B, sering
C. Poin C, tidak pernah terjadi

28. Pekerjaan warga ditempat anda?

A. Petani
B. PNS

5
 C. Wirausahawan

29. Apakah anda pernah melihat petani memakai DDT ( dari nama sepele,
Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane) adalah salah satu yang dikenal
pestisida sintetis. Untuk Membunuh hama?
A. Ada, para petani memakainya
B. Tidak dipakai

30. Tahukah anda Evek DDT terhadapat lingkungan?

A. Tahu, dapat menimbilkan sanitasi air dan tanah serta hewan-hewan
yang berada disekitar temoat tsb
B. Tidak Tahu Sama Sekali