No. Pengisian : ......................

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. Peneliti Utama (title, unit penelitian): Gita Rahmadani

Multisenter: √√ Tidak Ya

2. Judul Penelitian:

Pengaruh Konsumsi Vitamin C Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan

Kadar Feritin Ibu Hamil Anemia Yang Mendapat Suplemen Tablet Tambah Darah

3. Subyek: √ Penderita Non-Penderita Hewan

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek

Waktu penelitian

Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Desember 2019 - Januari 2020 dengan
perincian sebagai berikut:

a. Pengumpulan sampel penelitian sebanyak 36 orang yang terdiri 18 orang

kelompok intervensi dan 18 kelompok kontrol di Wilayah Kerja Puskesmas Kota
Padang.

b. Pengukuran Kadar hemoglobin dan feritin dilakukan bersamaan pada bulan

Desember 2019 – Januari 2020.

1
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian,
manfaat/relevansi dari hasil penelitian, dan alasan/motivasi untuk
melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang
yang bukan dokter)

Ringkasan usulan penelitian

Pengaruh Konsumsi Vitamin C Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan

Kadar Feritin Ibu Hamil Anemia Yang Mendapat Suplemen Tablet Tambah
Darah

Latar Belakang
Kadar hemoglobin merupakan salah satu parameter hematologi yang mengalami
perubahan pada masa kehamilan (Cakmak et al., 2018). Pada masa kehamilan, volume
plasma akan meningkat kira-kira 40-45% yang dimulai secara progresif pada minggu
ke-6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-32-34. Secara bersamaan,
eritropoetin ginjal juga akan meningkatan jumlah sel darah merah, yakni sebanyak 20-
30%. Namun, peningkatan jumlah sel darah merah tidak sebanding dengan peningkatan
volume plasma, sehingga terjadilah hemodilusi dan penurunan kadar hemoglobin
(Prawirohardjo, 2013).
Penurunan kadar hemoglobin terjadi secara bertahap dari trimester pertama,
kemudian mencapai batas minimumnya pada akhir trimester kedua dan cenderung
meningkat pada trimester ketiga (Cakmak et al., 2018). Kadar hemoglobin pada
trimester pertama berkisar antara 11,6-13,9 gr/dl, pada trimester kedua berkisar antara
9,7-14,8 gr/dl dan pada trimester ketiga berkisar antara 9,5-15,0 gr/dl (Cunningham et
al., 2018).
Penurunan kadar hemoglobin merupakan salah satu masalah kesehatan yang
sering terjadi dalam masa kehamilan. Penurunan kadar hemoglobin darah disebut
dengan anemia (Hoffbrand dan Moss, 2016). Menurut Cunningham et al. (2018),
seorang ibu hamil didiagnosa anemia bila kadar hemoglobinnya <11,0 gr/dl terutama
pada akhir kehamilan. Menurut World Health Organization (WHO), seorang ibu hamil
yang didiagnosa anemia bila kadar hemoglobinnya <11,0 gr/dl pada trimester pertama
dan ketiga kehamilan, dan <10,5 gr/dl pada trimester kedua kehamilan (Cakmak et al.,
2018). WHO juga membagi anemia berdasarkan tingkat keparahannya yaitu anemia
ringan, sedang, berat, dan sangat berat. Dikatakan anemia ringan bila kadar hemoglobin

2
berkisar antara 10,0-10,9 gr/dl, anemia sedang antara 7,0-9,9 gr/dl, anemia berat <7,0
gr/dl dan anemia sangat berat <4,0 gr/dl (Kavak et al., 2017).
Hampir separuh dari seluruh ibu hamil di dunia menderita anemia, terutama di
negara-negara berkembang (Daru et al., 2018). Prevalensi anemia dalam kehamilan di
negara-negara berkembang diperkirakan sekitar 56%, sementara di negara-negara maju
prevalensinya sekitar 18% (Ahenkorah et al., 2018). Berdasarkan penelitian yang
dilakukan oleh WHO yang dilaporkan dalam The Global Prevalence of Anemia in 2011,
di negara maju seperti Amerika Serikat didapatkan bahwa prevalensi anemia dalam
kehamilan sekitar 17%. Negara maju lainnya seperti Turki, didapatkan prevalensi
sekitar 28%. Untuk negara berkembang seperti di India dan negara-negara di benua
Afrika didapatkan prevalensi sekitar 54% di India dan 60% di negara-negara di benua
Afrika (WHO, 2015).
Indonesia merupakan negara berkembang dengan prevalensi anemia dalam
kehamilan yang cukup tinggi. Prevalensi kadar hemoglobin <11,0 gr/dl pada wanita
hamil usia 15-49 tahun di Indonesia sekitar 17-50% dan 0,1 - 1,5% diantaranya dengan
kadar hemoglobin <7,0 gr/dl (WHO, 2015). Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) tahun 2018, menunjukkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi anemia
dalam kehamilan dari 37,1% pada tahun 2013 menjadi 48,9% pada tahun 2018. Angka
tersebut masih jauh dari target nasional yaitu sebesar 28%. WHO (2011) membagi
klasifikasi prevalensi anemia berdasarkan tingkat masalah yaitu berat ≥ 40%, sedang
20-39,9%, ringan 5-19,9% dan normal ≤ 4,9%. Dari data tersebut dapat dilihat bahwa
prevalensi anemia dalam kehamilan di Indonesia termasuk dalam klasifikasi berat.
Pencapaian presentase ibu hamil anemia di Sumatera Barat mengalami
peningkatan dalam tiga tahun terakhir yakni 15,92% pada tahun 2015 kemudian
meningkat menjadi 18,1% pada tahun 2017. Namun angka tersebut masih jauh diatas
target Provinsi yang ditetapkan yaitu sebesar 22%. Berbeda dengan pencapaian
Provinsi, prevalensi anemia di Kota Padang mengalami penurunan dari 7,5% pada tahun
2016 menjadi 7,1% pada tahun 2017. Berdasarkan laporan Dinas Kesehatan Kota
Padang angka kejadian anemia tertinggi terdapat di Wilayah Kerja Puskesmas Pauh
yaitu 26,87%, Puskesmas Bungus yaitu 22,09% dan Puskesmas Padang Pasir yaitu
15,19% (Dinas Kesehatan Sumatera Barat, 2018).
Anemia sering terjadi pada trimester ketiga. Rata-rata prevalensi anemia pada
trimester ketiga lebih dari 30%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Jwa et al.

3
(2015) didapatkan 4,5% ibu menderita anemia pada trimester satu, 44,1% pada trimester
kedua dan 45,7% pada trimester ketiga. Pada trimester ketiga terjadi hemodilusi dan
penurunan kadar hemoglobin yang dimulai sejak usia kehamilan 6-8 minggu dan
mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu. Pada kehamilan lanjut kadar
hemoglobin dibawah 11,0 gr/dl merupakan keadaan abnormal dan tidak berhubungan
dengan hipervolemia yang terjadi sebagai suatu adaptasi fisiologis dalam kehamilan
(Prawirohardjo, 2013).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya anemia pada
ibu hamil yaitu dengan pemberian tablet Fe pada ibu hamil selama tiga bulan. Pada
tahun 2017, dari 120.868 orang ibu hamil, yang mendapat Fe1 sebanyak 105.625 orang
atau 87.4 % dan Fe3 sebanyak 95.835 atau 79,3 %. Capaian ini meningkat dari tahun
2015 yaitu Fe1 sebanyak 85.8% dan untuk Fe3 sebanyak 79,6 % (Profil Kesehatan
Sumbar, 2017).
Tablet Fe merupakan mikro elemen yang esensial bagi tubuh yang sangat
diperlukan dalam pembentukan darah, yakni dalam pembentukan hemoglobin
(Proverawati, 2013). Menurut Hoffbrand dan Moss (2016) kekurangan kadar
hemoglobin dalam tubuh dapat menyebabkan anemia dalam kehamilan. Pencegahan
dapat dilakukan dengan mencukupi kebutuhan nutrisi selama kehamilan. Salah satu
program pemerintah di Indonesia untuk mencegah anemia dalam kehamilan adalah
suplementasi besi yang dibagikan gratis melalui Puskesmas dan Posyandu dengan
mendistribusikan tablet besi yang mengandung 60 mg elemental besi sebanyak 90 tablet
atau minimal 90 hari selama kehamilan (Rena, 2013).
Keberhasilan dari program ini dapat dicapai bila semua ibu hamil yang telah
mendapat suplementasi besi harus menjaga kepatuhan dalam mengonsumsinya. Kurang
berhasilnya program suplementasi besi selain disebabkan oleh masalah yang berkaitan
dengan manajemen program, kepatuhan, jadwal pemberian, perlu juga dipertimbangkan
interaksi antar zat gizi mikro. Berbagai defisiensi zat gizi mikro yang diperkirakan akan
berpengaruh terhadap metabolisme besi dan eritropoesis (Cakmak et al., 2018).
Kelebihan zat besi akan disimpan didalam tubuh sebagai feritin. Molekul feritin
adalah sel protein berongga (diameter luar 12 – 13 nm, dalam 7 – 8 nm) terdiri dari 24
rantai polipeptida dan mampu menyimpan hingga 4500 Fe atom (III) sebagai komplek
anorganik. Konsentrasi serum feritin yang menurun merupakan indikator yang sangat
berpengaruh terhadap defesiensi besi. Kapasitas pengikatan zat besi adalah ukuran zat

4
besi yang bisa dikombinasikan protein serum. Hampir semua kapasitas pengikatannya
adalah transferin. Normalnya hanya sepertiga dari tempat pengikatannya besi yang
ditransfer ditempati oleh besi, sehingga serum transferin dianggap sebagai kapasitas
pengikat besi cadangan (Prasad, 2016).
Selain itu untuk mencapai tujuan kesehatan dalam mengurangi kejadian anemia
pada ibu hamil adalah dengan menganjurkan untuk mengkonsumsi Vitamin C sebagai
kombinasi dalam pemberian tablet Fe. Vitamin C berperan untuk membantu
mempercepat proses penyerapan zat besi. Peranan vitamin C dalam proses penyerapan
zat besi yaitu membantu mereduksi besi ferri (Fe 3+) menjadi ferro (Fe2+) dalam usus
halus sehingga mudah mengabsorbsi, proses reduksi tersebut akan semakin besar bila
PH didalam lambung semakin asam. Vitamin C dapat menambah keasaman sehingga
dapat meningkatkan penyerapan zat besi hingga 30% (Mehta dan Hoffbrand, 2006).
Kebutuhan vitamin C seorang ibu hamil 85 mg per hari (Cunningham, 2015).
Penelitian yang dilakukan oleh Siallagan et al. (2016) menyatakan bahwa asupan
vitamin C berkolerasi dengan kejadian anemia. Hal ini terjadi karena vitamin C
merupakan unsur esensial yang sangat dibutuhkan tubuh untuk pembentukan
hemoglobin terutama pada kondisi tubuh yang kekurangan asupan zat besi. Adanya
vitamin C dalam makanan yang dikonsumsi akan menambah keasaman lambung
sehingga memudahkan reaksi reduksi zat besi ferri menjadi ferro yang lebih mudah
diserap usus halus. Selain itu absorbsi zat besi dalam bentuk non-heme meningkat
empat kali lebih cepat apabila tersedianya vitamin C. Selain meningkatkan absorbsi zat
besi, vitamin C juga berperan dalam menghambat pembentukan hemosiderin yang sukar
dimobilisasi untuk membebaskan besi bila diperlukan. Lebih lanjutnya, vitamin C
berperan dalam memindahkan besi dari transferin di dalam plasma ke ferritin.
Penelitian lain juga dilakukan oleh Nanik et al. (2018) yang menyatakan bahwa
penambahan vitamin C ketika mengkonsumsi tablet besi dapat meningkatkan
penyerapan zat besi sehingga dapat meningkatkan pembentukan feritin yang merupakan
cadangan zat besi didalam tubuh. Selain itu, vitamin C bekerja dalam metabolisme zat
besi, dimana fungsi dari vitamin C tersebut mampu membantu meningkatkan dan
mempercepat penyerapan zat besi didalam tubuh atau usus serta juga berperan dalam
transfer zat besi kedalam darah. Vitamin C yang ditambahkan juga dapat berperan
dalam transfer zat besi dari transferin plasma ke feritin hati. Pemberian vitamin C tablet
100 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi 37,5 – 46,0% (Erni et al., 2015).

5
 Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik meneliti tentang “Pengaruh
Konsumsi Vitamin C Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan Kadar Feritin Ibu
Hamil Anemia Yang Mendapat Suplement Tablet Tambah Darah”

Rumusan Masalah
Berdasarkan hal tersebut diatas maka dirumuskan masalah yang akan dijawab
dalam penelitian ini adalah :
1. Apakah ada pengaruh konsumsi Vitamin C terhadap peningkatan kadar
hemoglobin dan kadar feritin ibu hamil anemia yang mendapat suplemen tablet
tambah darah.
2. Apakah ada perbedaan kadar hemoglobin dan kadar feritin sebelum dan sesudah
pemberian vitamin C pada kelompok intervensi dan kontrol.

Tujuan Penelitian

Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Pengaruh Konsumsi Vitamin C
Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan Kadar Feritin Ibu Hamil Anemia Yang
Mendapat Suplemen Tablet Tambah Darah.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui rata-rata kadar hemoglobin sebelum diberikan vitamin C pada
kelompok intervensi dan kontrol.
2. Mengetahui rata-rata kadar feritin sebelum diberikan vitamin C pada kelompok
intervensi dan kontrol.
3. Mengetahui rata-rata kadar hemoglobin sesudah diberikan vitamin C pada
kelompok intervensi dan kontrol.
4. Mengetahui rata-rata kadar feritin sesudah diberikan vitamin C pada kelompok
intervensi dan kontrol.
5. Mengetahui pengaruh konsumsi Vitamin C terhadap peningkatan kadar
hemoglobin dan kadar feritin ibu hamil anemia.
6. Mengetahui perbedaan kadar hemoglobin dan kadar feritin sebelum dan sesudah
pemberian vitamin C pada kelompok intervensi dan kontrol.

MANFAAT PENELITIAN
1. Bagi Pengembangan Ilmu Pengetahuan

6
 Diharapkan penelitian ini dapat menambah pemahaman mengenai pengaruh
konsumsi vitamin C terhadap kadar hemoglobin dan feritin pada ibu hamil anemia.
Penelitian ini juga dapat dijadikan sebagai bahan informasi dan data bagi peneliti
selanjutnya serta bahan masukan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kebidanan.

2. Bagi Terapan
Diharapkan penelitian ini dapat menjadi bahan masukan pada para bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan.

3. Bagi Masyarakat
Diharapkan penelitian ini dapat memberikan informasi pada masyarakat mengenai
pentingnya mengkonsumsi vitamin C selain mengkonsumsi tablet besi pada ibu hamil,
khususnya ibu hamil yang mengalami anemia.

Hipotesa Penelitian
1. Ada pengaruh konsumsi Vitamin C terhadap peningkatan kadar
hemoglobin dan kadar feritin ibu hamil anemia yang mendapat suplemen tablet
tambah darah.
2. Ada perbedaan kadar hemoglobin dan kadar feritin sebelum dan sesudah
pemberian vitamin C pada kelompok intervensi dan kontrol.

METODA PENELITIAN
LOKASI PENELITIAN
Pengambilan sampel dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Kota Padang.
Pemeriksaan kadar hemoglobin dilakukan di Laboratorium Biokimia dan pemeriksaan
feritin serum dilakukan di UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat.

SAMPEL PENELITIAN
Sampel pada penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok intervensi
dan kelompok kontrol. Adapun kriteria inkulsi dan ekkulsi dalam penelitian ini adalah
sebagai berikut :

a. Kriteria Inklusi
1. Ibu hamil Trimester III yang mengalami anemia.

7
 2. Ibu hamil yang mendapat suplemen tablet tambah darah
3. Ibu hamil dengan kadar Hb > 7,0 gr/dL dan < 11,0 gr/dL
4. Ibu hamil yang tidak mengalami perdarahan saat kehamilan
5. Ibu hamil yang tidak mengonsumsi kopi
6. Hamil tunggal
7. Ibu hamil yang bersedia menjadi responden
b. Kriteria Eksklusi
1. Ibu hamil dengan LILA < 23,5 cm
2. Ibu hamil dengan IMT < 18,5 kg/m2
3. Ibu hamil yang pindah domisili saat penelitian berlangsung

PENGUMPULAN DATA
Tahapan Kegiatan Pengumpulan Data
Pada penelitian ini diperlukan perizinan yaitu dari ketua program studi S2 Ilmu
Kebidanan Unand, perizinan dari Dinas Kesehatan Kota Padang, perizinan dari
Kesbangpol Kota Padang, perizinan dari Puskesmas tempat penelitian, perizinan dari
kepala laboratorium biokimia UNAND dan perizinan dari Kepala Balai Laboratorium
Kesehatan Provinsi SUMBAR.

Rekruitmen Pelaksana dan Pembaca

Peneliti akan dibantu oleh Petugas laboratorium/Analis dalam pengambilan
sampel darah. Unit laboratorium biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
untuk pemeriksaan hemoglobin dan unit Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi
SUMBAR untuk pemeriksaan kadar feritin.

Pelatihan
Tidak perlu dilakukan karena masing-masing analis sudah terlatih sebelumnya.

Prosedur kerja
1. Sebelum melakukan penelitian, peneliti mengikuti seminar kaji etik
penelitian kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.
2. Penelitian dilakukan setelah mendapat kelayakan etik dari komite etik
penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.
3. Peneliti mengajukan permohonan melaksanakan penelitian koordinator
unit penelitian laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
dan Balai Laboratorium Kesehatan SUMBAR.
4. Pengambilan sampel

8
 a. Pengambilan sampel darah pada vena mediana cubiti sebanyak 3 ml
dengan menggunakan spuit 3 ml yang dilakukan oleh petugas laboratorium
atau analisi.
b. Sebagian darah sebanyak 20 μl digunakan untuk pemeriksaan kadar
hemoglobin dan sisanya dimasukkan kedalam tabung sentrifus tanpa
antikoagulan dengan cara gagang spuit dibiarkan mengeluarkan darah dengan
sendirinya dari tabung spuit.
c. Darah yang ada di dalam tabung diletakkan pada rak tabung agar
terhindar dari guncangan dan tetap dalam posisinya. Sampel darah dapat
bertahan selama 2 jam pada suhu ruangan 25°C, diamkan darah sampel 15-20
menit.
d. Darah dilakukan sentrifus selama 15-20 menit dengan kecepatan 3000
rpm setelah itu dipisahkan sampel serum yang didapatkan dengan
menggunakan mikro pipet dan memasukkan serum kedalam serum cup 1 1/2
ml yang sudah diberi kode sesuai identitas responden. Sampel darah yang
mengalami hemolisis dibuang.
e. Sampel serum yang didapatkan dikirim peneliti ke UPTD Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera Barat menggunakan cool box
berisi gel ice (untuk menghindari kerusakan harus dikirim dalam waktu 24
jam) pada jam kerja laboratorium.
f. Selanjutnya serum disimpan di lemari pendingin dengan suhu -80°C
(dapat bertahan 6 bulan) sampai pemeriksaan dilakukan.
g. Setelah semua serum terpenuhi kemudian dilakukan pemeriksaan kadar
feritin dengan menggunakan human feritin ELISA Kit di UPTD Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.

6. Masalah Etik yang mungkin timbul:

Masalah yang mungkin timbul adalah pada saat pengambilan darah menimbulkan
rasa sakit dan cemas pada pasien. Namun peneliti mengupayakan manfaat
maksimal dengan kerugian minimal.
a. Respect For Person merupakan menghormati harkat dan martabat
manusia. Dimana sebelum melakukan penelitian peneliti meminta persetujuan

9
 responden sebagai bentuk menghormati harkat dan martabat manusia dimana
manusia berkak menyetujui atau menolak.
b. Beneficiense merupakan prinsip untuk memberikan manfaat kepada
orang lain. Dalam penelitian ini manfaat untuk responden yaitu responden dapat
mengetahui berapa kadar haemoglobin dan kadar feritinnya.
c. Justice merupakan prinsip etik berdasarkan asumsi hak manusia. Dalam
penelitian ini prinsip etiknya adalah meminta persetujuan responden yang akan
ditandatangai di lembar informed concent.
d. Veracity (Kejujuran) dalam penelitian peneliti menjelaskan maksud dan
tujuan penelitian.
e. Confidentiality (kerahasiaan) yaitu peneliti akan menjaga kerahasiaan
semua informasi dan hasil pemeriksaan yang didapatkan dari responden dengan
tidak menceritakan kepada orang lain.
f. Non Malafience adalah prinsip etik tidak melakukan sesuatu yang
membahayakan. Dalam penelitian ini masalah yang mungkin timbul adalah rasa
nyeri saat pengambilan darah dan peneliti mengupayakan untuk mengatasi hal
tersebut dengan kompres dan pemberian salap.

7. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval, dan jumlah total segala

tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat,
isotop, radiasi, atau tindakan lain)
Pengambilan darah hanya dilakukan 1 kali oleh petugas Laboratorium/Analis.

8. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau

kemudian dan cara mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri
dan keluhan)
Tidak ada bahaya yang sampai mengancam nyawa pasien.
a. Pada lokasi pengambilan darah juga mungkin akan terjadi memar atau
lebam yang seringkali disertai rasa nyeri dan bengkak. Tetapi memar dan
lebam ini tidak berbahaya dan akan hilang seiring berjalannya waktu.
b. Cara mengatasi memar dapat dilakukan kompres didaerah memar tesebut
dan pemberian salap.

10
 9. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang akan diterapkan.
Penelitian dengan pengambilan darah dan memberikan pertanyaan dengan
kuesioner sudah pernah dilakukan oleh peneliti sebelumnya dan tidak ada efek
samping yang membahayakan nyawa pasien.

10. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu.
a. Responden bisa mengetahui berapa kadar hemoglobin dan kadar feritinnya
b. Responden mengetahui pentingnya konsumsi vitamin C untuk mengatasi
salah satu masalah dalam kehamilan yaitu anemia.

11. Bagaimana cara memilih penderita/ sukarelawan sehat?

Sampel pada penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok intervensi
dan kelompok kontrol yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi penelitian.
Adapun kriteria inkulsi dan ekkulsi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
a. Kriteria Inklusi
1. Ibu hamil Trimester III yang
mengalami anemia.
2. Ibu hamil yang mendapat
suplemen tablet tambah darah
3. Ibu hamil dengan kadar Hb
> 7,0 gr/dL dan < 11,0 gr/dL
4. Ibu hamil yang tidak
mengalami perdarahan saat
kehamilan
5. Ibu hamil yang tidak
mengonsumsi kopi
6. Hamil tunggal
7. Ibu hamil yang bersedia
menjadi responden
b. Kriteria Eksklusi
1. Ibu hamil dengan LILA <
23,5 cm
2. Ibu hamil dengan IMT <
18,5 kg/m2
3. Ibu hamil yang pindah
domisili saat penelitian berlangsung

11
12. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan
antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti
Hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti adalah antara peneliti
dengan sampel penelitian.

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang
sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya
Sampel pada penelitian ini adalah ibu hamil anemia yang dapat diketahui dengan
cara melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin yang dilakukan oleh petugas
laboratorium.

14. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping

dan komplikasi bila ada
Data hasil pengumpulan sampel dikumpulkan dalam panduan wawancara
terhadapa pasien yang akan dijadikan sampel penelitian yang berisi data pasien dan
hasil pemeriksaan. Pengumpulan data hasil penelitian akan dilakukan oleh penulis
dan instruktur laboratorium terkait dengan bimbingan dan arahan laboran.

15. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan

bagaimana cara memberitahukan dan mengajak subyek (lampirkan surat
persetujuan penderita)
Penelitian ini dilakukan setelah mendapatkan kelayakan etik (ethical clearance)
dari komisi etik penelitian. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi penelitian diberi
penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan diberikan yaitu menjelaskan
kepada responden bahwa dalam penelitian ini akan dilakukan pengambilan darah
oleh Petugas laboratorium yang berguna untuk memeriksa kadar Hemoglobin dan
feritin ibu serta menjelaskan kepada responden tentang intervensi yang akan
diberikan berupa Vitamin C 50 mg dalam bentuk tablet yang berfungsi untuk
membantu meningkatkan kadar hemoglobin dan kadar feritin ibu. Setelah subjek
memahaminya dan setuju maka diminta mengisi dan menandatangani surat
persetujuan untuk mengikuti penelitian. Subjek penelitian bebas untuk menolak
ikut serta dalam penelitian apabila tidak setuju. Pengambilan darah akan dilakukan
oleh tenaga laboratorium / analis yang bertugas saat penelitian.

12
 16. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat
ganti rugi bila ada gejala efek samping?
Efek samping yang kemungkinan timbul dari penelitian ini adalah nyeri pada
bekas tusukan jarum suntik yang dapat diatasi dengan kompres.

17. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek

diasuransikan?
Tidak, karena penelitian tidak mengancam jiwa pasien dan tidak menimbulkan
kecacatan.

18. Nama tim peneliti:

Organisasi Pelaksanaan
Penelitian ini merupakan persyaratan untuk menyelesaikan studi pada Program
Pascasarjana Ilmu Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan
peneliti, sebagai berikut:
Peneliti : Gita Rahmadani
Pembimbing I : Dr. Almurdi, DMM, M.Kes
Pembimbing II : Dr. Endrinaldi, MS

19. Tempat dan Waktu Penelitian

Pengambilan sampel akan dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Kota Padang.
Pemeriksaan kadar hemoglobin dilakukan di laboratorium biokimia Universitas
Andalas Padang serta pemeriksaan kadar feritin akan dilakukan di Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.

Waktu penelitian
Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Desember 2019 – Januari 2020.
Padang, November 2019
Peneliti Utama

Gita Rahmadani

13
Lampiran

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Ibu/Saudari
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa S2 Kebidanan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas :
Nama : Gita Rahmadani, S.Tr.Keb
Nim : 1720332010
Alamat : Jalan Dalam Gadung, Lubuk Begalung Padang
Melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Konsumsi Vitamin C

Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan Kadar Feritin Ibu Hamil Anemia

Yang Mendapat Suplemen Tablet Tambah Darah”. Sehubungan dengan hal tersebut

diatas maka saya mohon kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Saya

akan menjamin kerahasiaan jawaban yang ibu berikan dan data dari hasil penelitian ini

yang sudah merupakan kode etik penelitian. Atas kesediaan dan bantuannya, saya

ucapkan terima kasih.

Padang,........................2019
Peneliti

Gita Rahmadani, S.Tr.Keb

14
Lampiran

LEMBARAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telepon/Hp :

Setelah membaca dan memahami maksud penelitian, saya bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari :

Nama : Gita Rahmadani, S.Tr.Keb

Nim : 1720332010
Dengan judul penelitian “ Pengaruh Konsumsi Vitamin C Terhadap
Peningkatan Kadar Hemoglobin Dan Kadar Feritin Ibu Hamil Anemia Yang
Mendapat Suplemen Tablet Tambah Darah”. Informasi dan data yang saya berikan
adalah benar sesuai dengan kenyataan dari persetujuan pengalaman saya.
Demikianlah persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan
dan tekanan dari siapapun.

Padang,..........................2019
Saksi Responden

(…………………………) (…………………………)

Peneliti

Gita Rahmadani, S.Tr.Keb

15
Lampiran

PENGARUH KONSUMSI VITAMIN C TERHADAP PENINGKATAN

KADAR HEMOGLOBIN DAN KADAR FERITIN IBU HAMIL ANEMIA
YANG MENDAPAT SUPLEMEN
TABLET TAMBAH DARAH

A. Data Umum

Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :

SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan :

Pedagang
PNS
Swasta
Petani
Ibu Rumah Tangga

5. Tekanan Darah : mmHg

6. Jumlah anak :
7. Berat Badan :
8. Tinggi Badan :
9. LILA :
10. Riwayat perdarahan :
11. Infeksi Cacing :

16