SKABIES

SEKILAS TENTANG SKABIES

 Infestasi pada manusia yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var hominis,
hidup parasit obligat pada manusia, seluruh siklus hidupnya didalam dan
diatas kulit.
 Menghasilkan erupsi pruritik difus setelah periode inkubasi 6 sampai 8
minggu.
 Gambaran klinis yang patognomonis adalah dibuatnya terowongan dengan
menggali pada stratum korneum.
 Transmisi dengan kontak fisik erat, tetapi transmisi secara fomite mungkin
terjadi.
 Terapi anti skabies topikal lebih disukai, meskipun Ivermectin oral telah
ditemukan sebagai terapi efektif.

EPIDEMIOLOGI

Skabies adalah infestasi pada kulit manusia yang disebabkan oleh penetrasi dari
kutu parasit manusia sarcoptes sabiei var. hominis ke dalam epidermis. Kutu
skabies adalah anthropoda dari ordo Acarina dimana pertamakali diidentifikasi
tahun 1600, tetapi tidak dikenal sebagai penyebab dari erupsi kulit sampai dengan
tahun 17001. Diperkirakan lebih dari 300 juta orang di dunia diinfeksi oleh kutu
skabies2 . skabies mengenai semua klas sosial ekonomi, dengan wanita dan anak
anak lebih sering terinfeksi. Itu cenderung menjadi lebih prevalen pada daerah
perkotaan, khususnya pada daerah yang sangat padat penduduknya. Terdapat
bukti dari variasi cuaca, dengan lebih banyak kasus pada musim dingin
dibandingkan musim panas3. Insiden dari skabies meningkat lebih dari dua dekade
terakhir, dan telah ditemukan bertanggung jawab untuk terjadinya wabah besar di
rumah perawatan, penjara dan bangsal rumah sakit. Transmisi dari kutu biasa
terjadi pada kontak personal yang erat, meskipun kutu skabies dapat hidup diluar

1
kulit manusia lebih dari 3 hari, terdapat beberapa infeksi yang terjadi karena
kontak dengan fomites.

Penyebab dan pathogenesis Skabies memiliki empat pasang kaki dan diameter
sekitar 0,3 mm. tidak mudah dilihat dengan mata telanjang. Kutu ini tidak bisa
terbang atau melompat, dia mengalami siklus hidup sekitar 30 hari didalam atau
diatas epidermis. Kutu betina menggali terowongan pada stratum korneum dalam
waktu 20 menit dan menelurkan sekitar 3 telur sehari. Telur menetas setelah 4
hari, dan larva berpindah ke permukaan kulit dan matang menjadi dewasa5 .
Setelah dua mingggu, kutu jantan dan betina melakukan kopulasi, setelah itu
betina yang hamil kembali membuat terowongan di stratum korneum. Kutu
jantan, lebih kecil daripada yang betina, jatuh dari kulit dan mati. Rata rata jumlah
kutu pada host kurang dari 20, kecuali pada skabies berkrusta (dikenal sebagai
Norwegian skabies), pada host terdapat lebih dari jutaan kutu5 . Individu dengan
HIV, orang tua, dan pasien dengan obat imunosupresi berisiko berkembangnya
skabies berkrusta, meskipun telah dilaporkan terjadi pada penduduk asli Australia
yang imunokompeten.6

Penemuan klinis

Setelah kontak pertama terhadap kutu skabies, gatal dan kemerahan akan terjadi
setelah 6 sampai 8 minggu. kontak berikutnya gatal dan kemerahan akan
berkembang dalam beberapa hari, mungkin karena telah terjadi sensitisasi
terhadap kutu skabies7. Gatalnya berat dan biasanya memburuk pada malam hari.
Lesi disekitarnya merah,bersisik, kadang kadang papul yang berkrusta dan nodul
yang terdapat pada jaringan interdigital (gb. 208-1), lateral ibu jari, bagian volar
dari pergelangan tangan dan lateral telapak tangan (gb. 208-2), siku, aksila,
skrotum,penis (gb. 208-3), labia, dan areola pada wanita. Erupsi eritema yang
difus pada badan menunjukkan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen kutu. Lesi
yang patognomonik adalah terowongan, yang tipis seperti benang, stuktur yang
linier (lihat gb. 208-1) dengan panjang 1-10 mm, dan terowongan yang
disebabkan oleh pergerakan dari kutu dalam stratum korneum. Terowongan paling
jelas terlihat di jaringan sela sela jari, pergelangan, atau siku. Sukar ditemukan
pada kasus awal atau setelah pasien yang sering menggaruk lesi. Untuk

2
mengidentifikasi terowongan bisa dibantu dengan menghapuskan tinta hitam
melewati area terinfeksi. Setelah kelebihan tinta tersapu dengan alkohol pad,
terowongan akan tampak lebih gelap dibandingkan kulit disekitarnya karena
akumulasi tinta pada terowongan8.

Gb. 208-1 gb. 208-2

Skabies. Beberapa terowongan seperti benang
Tampak pada sela jari dan diatas buku-buku jari,
lokasi yang paling sering pada skabies. Scraping
Secara longitudinal dari terowongan akan tampak
kutu atau produk kutu dibawah mikroskop
skabies. Beberapa, bersisik, garis seperti tero-
wongan pada bagian lateral tangan diikuti
proses eksamatus menyeluruh.

Pada bayi kurang dari 2 tahun, wajah dan kulit kepala dapat terinfeksi, dimana
pada orang dewasa jarang terjadi. Nodul kemerahan yang gatal ditemukan lebih
dulu pada ketiak, atau panggul dan sering ditemukan pada anak-anak pada
skrotum (lihat hal 208-3), dan dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas pada kutu.
Nodul dapat berbekas dalam beberapa minggu setelah keberhasilan eradikasi dari
infeksi kutu. Vesikel dan bula didapatkan khususnya pada telapak tangan dan jari
(lihat gb. 208-3.1 pada edisi online)

Pada skabies berkrusta (gb.208-4), plak hiperkeratotik berkembang difus

pada regio palmar dan plantar dengan penipisan dan distropi dari kuku pada jari
tangan dan kuku jari kaki. Kulit disekitarnya biasanya xerotic secara menyeluruh.
Gatal biasanya variabel dan bisa tanpa gatal pada penyakit ini. Lebih dari jutaan
populasi kutu kulit dan penularannya yang sangat tinggi bisa menyebabkan wabah
pada fasilitas perawatan kesehatan.

3
Gb. 208-3 gb. 208-4
Skabies : produk yang dihasilkan sangat gatal, ````````````skabies berkrusta. Plak hiperkeratotik yang
papul merah pada regio genital. Pada pria mengandung ribuan kutu.
preputium merupakan tempat yang paling
Sering dari lesi ini.

Diagnosis definitif dengan identifikasi secara mikroskopik dari kutu

skabies, telur, atau skibala. Ini didapatkan dengan meneteskan minyak mineral
diatas terowongan dan kemudian scraping secara longitudinal dengan pisau
skalpel no 15 disepanjang terowongan, hati - hati jangan sampai terjadi
perdarahan. Goresan kemudian ditaruh di obyek gelas dan diperiksa dibawah
mikroskop kekuatan rendah (gb. 208-5). Metode diagnosis yang lain adalah
dermoskopi (lihat bab 5) yang dapat digunakan memeriksa kutu in vivo10.
Pemeriksaan PCR menggambarkan DNA kutu terdeteksi dari sisik kulit11. Biopsi
kulit bisa menjadi diagnosis apabila kutu skabies ditemukan saat transeksi pada
stratum korneum (lihat gb. 208-5.1 pada edisi online).

gb. 208-5 Scabies. Pengamatan mikroskopik dari

preparat minyak mineral setelah scraping terowongan, tampak kutu betina hamil bentuk oval, telur abu dan
kotoran.

DIAGNOSIS BANDING (kotak 208-1)

4
Kotak 208-1

Diagnosa banding dari scabies

Paling mirip
Dermatitis atopik
Reaksi gigitan serangga
Dermatitis kontak
Dermatitis herpetiformis
Eksema dishidrotik

Dipertimbangkan
Psoriasis, khususnya pada jenis berkrusta
Pemfigus bulosa, ketika vesikel dan bula masih ada
Erupsi obat

Komplikasi

Impetigo sekunder adalah komplikasi yang sering terjadi dan biasanya berespon
baik terhadap antibiotika oral atau topikal, tergantung dari luasnya piodermi.
Limpangitis dan septikemi dapat berkembang khususnya pada skabies berkrusta
(lihat gb. 208-5.2 pada edisi online). Gromerulonefritis post streptokokus pada
pioderma akibat skabies disebabkan oleh Streptokokus pyogenes.12 .

Prognosis dan perjalanan penyakit

Jika tidak ditangani, kondisi akan bertahan selama bertahun tahun. Pada individu
yang imunokompeten, jumlah kutu akan berkurang sepanjang waktu.

Terapi

Terdapat beberapa terapi skabies dengan level efektivitas yang bervariasi. Faktor
yang digunakan sebagai penentu terapi adalah umur dari pasien, biaya
pengobatan, beratnya erupsi, dan jika terapi sebelumnya tidak berhasil.

Pada dewasa, anti skabies topikal harus dioleskan ke seluruh permukaan

kulit, kecuali wajah dan kulit kepala dengan perhatian khusus pada daerah
intertriginosa, genetalia, regio periungual, dan dibelakang telinga. Pada anak dan
pasien dengan skabies berkrusta, wajah dan kepala juga harus diterapi. Pasien
harus diinformasikan yang terjadi setelah terapi anti skabies yang adekuat,
kemerahan dan gatal menetap sampai lebih dari empat minggu, jika tidak, mereka

5
akan menghentikan pengobatan dan terapi menjadi tidak berhasil, dan kemudian
penggunaaan obat antiskabies menjadi tidak tepat. Steroid topikal, antihistamin
dan jika diperlukan steroid sistemik dengan penggunaan jangka pendek, bisa
diresepkan untuk meringankan gatal dan rash pada pasien, dikombinasi dengan
terapi antiskabies. Terapi skabies diringkas dalam kotak 208-2.

KOTAK 208-2

Pengobatan scabies
OBAT DOSIS KOMENTAR
Krim Permethrin 5% Digunakan 8-14 jam, Terapi lini pertama di
diulang dalam 7 hari Amerika Serikat;
kehamilan katagori B
Losion Lindane 1%
Digunakan selama 8 jam Tidak direkomendasikan
kemudian dicuci. Aplikasi
untuk anak dibawah 2
kedua direkomendasikan tahun, selama kehamilan,
setelah 1 minggu atau menyusui; resistensi
telah meningkat; di
kalifornia.
Krim Krotamiton 10% Digunakan 2 hari berturut- Antipruritik, tidak seefektif
turut, diulang kembali obat topikal lainnya.
dalam 5 hari.
Sulfur presipitatum 5%- Digunakan selama 3 hari Aman untuk anak dibawah
10% berturut - turut kemudian 2 tahun dan selama
dicuci kehamilan, tapi kotor untuk
digunakan dan data efikasi
masih terbatas.
Losion benzyl benzoate Digunakan selama 24 jam Tidak tersedia di Amerika
10% kemudian dicuci. Serikat
Ivermectin, 200 ug/kg Oral dosis tunggal, bisa Efektifitas tinggi dengan
diulang dalam 10-14 hari. profil keamanan yang baik ;
bisa digunakan lama
dengan agen topikal,
khususnya pada krusta atau
kasus resisten.

Antiskabies oral dengan efektivitas tinggi yang diketahui saat ini adalah
Ivermectin. Diteliti pada tahun 1970 merupakan fermentasi actinomycete
streptomyces avermitilis dari tanah. Dengan struktur yang hampir sama dengan
antibiotik makrolid, tapi tanpa reaksi antibakterial16. Saat ini US FDA menyetujui
Ivermectin sebagai pengobatan stadium intestinal dari onchocerciasis dan
strongyloides, tapi tidak disetujui FDA penggunaan Ivermectin untuk pengobatan

6
skabies. Kemampuannya melawan kutu skabies adalah tergantung dari afinitas
tinggi terhadap gluminated gated chloride ions yang ditemukan pada sistem saraf
perifer dari invertebrata.17 Ivermectin memblok saluran transmisi melewati sinaps
saraf menggunakan asam gama aminobutirik. Hasilnya paralisis dan kematian dari
parasit invertebrata. Pada mamalia, reseptor ini keluar ke Sistem Saraf Pusat pada
kondisi normal obat tidak melewati barier darah otak. Kondisi ini mengganggu
barier darah otak untuk masuknya obat ke Sistem Saraf Pusat.18 Obat ini
seharusnya tidak digunakan pada anak anak kurang dari 5 tahun atau berat badan
kurang dari 15 kg, selama kehamilan atau menyusui, meskipun dilaporkan bahwa
penggunaan Ivermectin pada anak kecil dan selama kehamilan tanpa efek
samping.19. Terdapat beberapa laporan efektivitas Ivermectin pada terapi
skabies.20 Dosis biasa 200 µ/kg ; dosis sering diulangi dalam 10-14 hari, tapi
jadwal pemberiaan dosis optimal untuk terapi skabies belum ditetapkan. Studi
klinis membandingkan Ivermectin dengan 5 % Permethrin topikal dinyatakan
bahwa Ivermectin dosis tunggal memberikan kesembuhan sebesar 70%, dengan
peningkatan menjadi 95% pada dosis kedua setelah dua minggu berikutnya.
Aplikasi tunggal dari Permethrin telah menyembuhkan 98% dari pasien.21 Sedian
topikal dari Ivermectin 1% ditunjukkan efektif oleh studi klinik terakhir, tetapi
belum tersedia dalam kemasan komersial.22 Pada skabies berkrusta kombinasi
dari Ivermectin dengan anti skabies topikal sering digunakan pada infeksi yang
berat, dan beberapa program dibutuhkan untuk mengeliminasi infeksi.

Efek samping dari Ivermectin biasanya ringan dan transien, jarang

dilaporkan terjadi efek samping hipotensi, edem laring, dan encepalopati.23
Terdapat satu kasus dilaporkan peningkatan angka kematian pada perawatan
pasien usia tua yang diterapi dengan Ivermectin. Studi berikutnya tidak
mengkonfirmasi penemuan tersebut.

PENCEGAHAN

Individu dalam kontak yang erat dengan orang yang terinfeksi harus diterapi
dengan antiskabies topikal. Terapi harus langsung mencegah penyebaran dari

7
skabies, karena orang - orang tersebut mungkin mengandung kutu skabies selama
periode inkubasi asimptomatik. Serta untuk mencegah reinfeksi dengan fomites ,
sprai, sarung bantal, handuk, pakaian yang digunakan selama 5 hari harus dicuci
dan dikeringkan pada siklus panas, atau dicuci kering. Karena kutu dapat hidup
lebih dari 3 hari diluar kulit , karpet dan perabot rumah tangga harus divakum.
Hewan peliharaan tidak perlu diobati karena mereka bukan tempat hidup kutu
skabies manusia.

TUNGAU LAINNYA

SEKILAS TENTANG TUNGAU LAINNYA

 Sebagian besar tungau (kecuali skabies dan demodex) lepas dari
host manusia setelah mengisap darah.
 Gejala secara umum seperti reaksi imunologi
 Beberapa spesies adalah vektor penyakit pada manusia


Meskipun tungau
Beberapa spesies
skabies merupakan
adalah vektor
yang paling darimenginfeksi
sering penyakit manusia.
manusia, tungau
lainnya telah dilaporkan menyebabkan penyakit. tungau masuk ke klas arachnida,
orde acarina (yang juga termasuk kutu (lihat jilid 210)), tungau skabies
merupakan organisme dengan delapan kaki, khas dengan cephalothorak yang
menjadi satu.

Tungau pada manusia dibagi dalam tiga suborder ; trombidiformis,

mesostigmata, dan sarcoptiformis. Mereka diklasifikasikan berdasarkan inang
alami atau habitatnya (tabel 208-1).

8
TABEL 208-1

TUNGAU
Tipe tungau Nama ilmiah Gambaran klinis-penyakit
yang mengikuti
Tungau skabies Sarcoptes scabei Lihat bagian skabies
Tungau folikel Demodex folliculorum Dipertanyakan keterkaitannya
hominis dan D. brevis dengan rosasea, idiopathic facial
burning
Tungau makanan Tungau gandum: Acarus siro Dermatitis ringan dikenal sebagai
Tungau keju : Tyrolichus baker’s itch atau grocer’s itch
casei
Tungau grosir: Tyrophagus
putrescentiae
Tungau unggas Dermanyssus gallinae dan D. Papul pruritik, kadang dengan
avium pendarahan ditengah
Tungau gatal Pyemotes tritici dan P. Patchy dermatitis pada kaki dan
jerami ventricosus tangan selama atau setelah panen

Tungau panen atau Genus trombicula Vektor scrub tifus

Tungau merah Eutrombicula alffredugesi
(leptotrombidium sp.)
(chiggers) dan E. splendidus paling Lesi papular ke vesikular
sering di Amerika Serikat ditemukan pada pergelangan
kaki,pinggang atau lipatan kulit
yang hangat.
Tungau binatang Ornithonyssus bacoti Endemis/murine tifus vektor
Liponyssoides sanguineus Vektor riketsialpox
Cheyletiella “walking Tidak spesifik, erupsi pruritik pada
dandruff” bagian badan dalam kontak erat
dengan hewan peliharaan yang
terinfestasi.
Tungau debu Dermatophagoides sp. Diragukan berhubungan dengan
rumah dermatitis atopik.

TUNGAU FOLIKEL

Demodex sp. Adalah flora umum pada bagian pilosebaseus manusia. Tungau
ditemukan pada folikel diatas kulit muka, kulit kepala, dan diatas dada. D.
folliculorum hominis hidup dalam folikel rambut, dan D. brevis lebih suka pada
infundibulum dari kelenjar filosebasea. Prevalensi dari investasi dengan demodex
sp meningkat dengan umur.25 Infestasinya biasanya tidak diperhatikan, tapi ketika
kutu ada dalam ukuran besar yang tidak biasanya, mereka akan menjadi reaksi
kulit supuratif atau granulomatus menyerupai folikulitis supuratif, rosasea, atau
perioral dermatitis (lihat bab 79)26,27.

9
TUNGAU MAKANAN

Beberapa spesies dari infestasi tungau berada pada makanan dan material organik
lainnya. Tungau makanan yang paling biasa adalah tungau gandum (acarus siro),
tungau keju (tyrolichus casei), dan tungau jamur (Tyrophagus putrescescentiae).
Semuanya hampir tidak terlihat, biasanya panjangnya kurang dari 0,5 mm, dan
kurang lebih translusen dengan bagian mulut dan anggota badan yang lebih gelap.
Kontak yang lama dengan infestasi kutu makanan akan menghasilkan dermatitis
ringan diketahui sebagai baker’s itch atau grocer’s itch, atau menyebabkan asma
dan alergi debu.28 Mereka tidak menggigit manusia.

TUNGAU JERAMI GATAL

Tungau jerami gatal, Pyemotes ventricosus dan P. tritici bisa menyebabkan

epidemik dermatitis selama panen dan setelah panen yang dilakukan pada jerami,
rumput kering, atau beberapa gandum. Gigitannya menghasilkan kemerahan
seperti dermatitis, pada bagian tubuh yang luas, disertai gatal, berkeringat, panas,
sakit kepala, dan muntah pada beberapa kasus. Mereka bermanfaat karena mereka
memakan larva jointworm gandum, beras dan kumbang lumbung, Angoumois
grainmoths, dan tikus lainnya28.

TUNGAU PANEN

Terdapat beberapa spesies tungau yang masuk dalam genus Trombicula yang
mengganggu manusia secara langsung. Khususnya selama musim semi dan
musim gugur. Larva kemerahan kecil dari Trombicula, panjang kurang dari 0,5
mm, mengisap getah bening, darah manusia dan mamalia lainnya, sering
dihubungkan dengan kutu. Eurotrombicula alfreddugesi dan E. splendidus terlihat
di Amerika Serikat. Spesies lain dari genus Neotrombicula telah diidentifikasi
menyebabkan dermatitis pada manusia dan Leptotrombidium sp.telah dilaporkan
menjadi vektor terhadap Rickettsia tsutsugamushi, penyebab scrub typhus (lihat
BAB 199).

Di Amerika Serikat, kutu ditemukan di selatan Amerika, seperti di daerah

berry patches, tall grass dan weeds, dan woodland edges. Larva menggigit

10
manusia pada daerah pinggang, pergelangan kaki, atau pada lipatan kulit yang
hangat, tetapi rasa gatal biasanya terjadi beberapa jam setelah gigitan tungau,
sehingga tungau sudah tidak ada lagi. Tungau kadang – kadang terlihat ditengah
dari makula kemerahan atau papul yang belum lecet. Lesi bisa berbentuk vesikula,
seperti urtikaria papular, atau granulomatus. Reaksi hipersensitivitas musiman
akut pada penis telah dilaporkan, dengan udem pada glans dan kulup selama lebih
dari 18 hari29. Terapi simptomatis, antihistamin dan kortikosteroid krim atau
losion mungkin membantu.

TUNGAU DEBU

Tungau debu adalah tungau kecil, translusen, panjang seluruhnya kurang dari 0,2
mm, kurang lebih terlihat dengan mata telanjang. Mereka memakan kulit lumbung
dan kotoran organik lainnya yang banyak tertempel debu yang terdapat dalam
rumah dan tempat kerja. Tungau tidak berbahaya, tetapi tubuh dan eksretanya
berperan dalam asma yang berat, serta masalah alergi lainnya pada manusia,
hipersensitivitas lambat terhadap tungau berperan pada dermatitis atopik29.
Penyedotan yang teliti dan berulang pada tempat tidur dan kasur, dapat efektif
mengurangi infestasi tungau.

TUNGAU UNGGAS

Avian mite dermatitis jarang didiagnosa pada pekerja kantoran, tukang rumah,
pekerja unggas, peternak burung. Pada dermatitis ini ditelusuri riwayat kontak
dengan ayam dan merpati (belakangan ini sering bersarang pada jendela penyejuk
ruangan) juga disebabkan oleh banyak spesies unggas lainnya (meliputi parkit)
dan juga gerbil. Dermanyssus gallinae dan D. avium adalah unggas ektoparasit
yang paling biasa di Amerika Serikat, dan hanya sementara menyerang manusia.
Tungau unggas adalah penghisap darah dan telah digambarkan sebagai nocturnal
marauders yang menggigit dan lari. Manifestasi yang paling biasa adalah papul
pruritik, kadang-kadang dengan pendarahan ditengah pada permukaan kulit yang
terkena, lesi berupa vesikel, urtikaria papular dan dermatitis juga telah
dijelaskan.29

11
TUNGAU BINATANG

Tungau tikus tropikal Ornithonyssus bacoti menginfestasi manusia jika ditempat

tersebut terdapat tikus, menyebabkan nyeri gigitan, gatal yang intens, dan
dermatitis. Tungau tikus adalah vektor endemik / tifus murine. Hampir terlihat,
dengan warna merah terang kehitaman disertai tanda putih dan biasanya terlihat
pada dinding lantai dasar, dapur, kamar mandi, ditempat tikus ditemukan. Tungau
jatuh dari inangnya setelah mengisap darah dan dapat hidup beberapa hari tanpa
makan.29 Tungau tikus rumah, Liponyssoides sanguineus, biasa ditemukan pada
tikus kecil, dapat mengembara dari tikus kecil ke dinding. Itu dapat menjadi
vektor untuk riketsiapox (lihat BAB 199).

Cheyletiella sp. Adalah tungau biasa pada anjing dan kucing, dan telah
dijelaskan sebagai walking dandruff. Tungau adalah penyebab tertinggi pada
beberapa laporan penyakit kulit pada manusia ; pada rumah tangga dengan
binatang yang terinfestasi, sebanyak 20 persen pemiliknya juga terinfestasi.
Tungau tidak selalu ditemukan pada manusia karena mereka tidak membuat
terowongan atau bereproduksi pada manusia. Ini dijelaskan sebagai kebiasaan
menggigit dan lari. Lesi seperti pruritus, papul eritema, papulovesikel, urtikaria,
vesikobulosa atau erosi eskoriasi ditemukan pada lengan bawah, payudara, perut
dan daerah lainnya yang pernah kontak erat dengan hewan peliharaan yang
terinfestasi.

Binatang peliharaan mungkin menunjukkan gejala atau menunjukkan rasa

gatal. Tanda yang patognomonis adalah dorsal seborrhea sicca (dry white scales)
atau lesi anular berkrusta. Diagnosa tergantung pada tungau atau telur yang
teridentifikasi dari kulit, diperoleh dengan mengumpulkan tungau dengan plester
cellophane, dan memeriksa dibawah mikroskop. Penanganan terhadap binatang
oleh dokter hewan akan menyembuhkan binatang dan pemiliknya.30

Kudis sarkoptes anjing (Sarcoptes scabei var. canis dan kudis kucing
(Notoedres cati) akan menyebabkan pruritik dermatosis dengan eskoriasi dan
krusta pada manusia. Mengobati binatang peliharaan dengan tuntas adalah baik
untuk manusia.

12
PEDIKULOSIS

PEDIKULOSIS KAPITIS (KUTU KEPALA)

SEKILAS TENTANG PEDIKULOSIS KAPITIS

 Infestasi terjadi diseluruh dunia mengenai semua tingkat sosial dan semua
kelompok etnik. Di Amerika Serikat, paling sering pada usia anak sekolah.
 Keluhan yang paling sering adalah gatal
 Tanda diagnostik yang paling sering adalah telur kutu hidup pada
proksimal batang rambut
 Penyebaran dengan kontak fisik yang erat, bertukar jepit rambut, sisir,
sikat dan bantal.
 Anti pedikulus topikal merupakan terapi pilihan, meskipun bukti resistensi
terus meningkat.

Epidemiologi kutu kepala dan kutu badan mungkin merupakan varian dengan
satu spesies, meskipun oleh banyak ahli biologi dibagi menjadi dua spesies yang
dapat kawin silang atau disilangkan pada kondisi yang spesial. Terminologi yang
paling benar saat ini adalah Pediculus humanus var. humanus (kutu badan) dan P.
humanus var capitis (kutu kepala).31 Infestasi kutu kepala terjadi di seluruh dunia
dan paling banyak pada anak–anak usia sekolah. Laporan sebelumnya
memperkirakan terdapat 6 juta sampai 12 juta infestasi setiap tahun di Amerika
Serikat diantara anak – anak usia 3 tahun sampai 12 tahun, meskipun ini adalah
perkiraan secara kasar bahwa banyak pasien mengobati sendiri penyakitnya tanpa
melaporkannya ke kantor kesehatan. Kutu menyebar dengan cara kontak fisik
yang erat dengan cara saling menggunakan jepit rambut, sisir, sikat dan bantal.

13
Kutu kepala mengenai semua tingkatan sosial dan semua kelompok etnis,
meskipun di Amerika Serikat, insiden rendah diantara African Americans.32,33

Etiologi dan patogenesis Panjang kutu dewasa 1 sampai 2 mm, memanjang, rata
dari dorsal ke ventral, dan tanpa sayap. Kutu kepala memiliki 3 pasang kaki cakar
yang beradaptasi dengan memegang rambut, dapat berjalan lebih dari 23 cm
permenit.31 Larva kutu, disebut nimfa atau instar, terlihat seperti kutu dewasa
yang kecil. Kutu dewasa mengisap darah sebelum kopulasi. Kutu betina dapat
memproduksi 5 sampai 10 telur sehari selama masa hidup 30 hari. Kutu biasanya
hidup hanya 1 sampai 2 hari jauh dari kulit kepala tetapi dengan kondisi yang baik
dapat bertahan hidup sampai 4 hari jauh dari kulit kepala telah dilaporkan.31 Telur
kutu dapat bertahan hidup lebih dari sepuluh hari jauh dari kulit kepala. 34

PENEMUAN KLINIS Pedikulosis kapitis adalah kutu yang khas ditandai oleh
telur pada kulit kepala (gb. 208-6) sering ditemukan pada occipital dan regio
belakang telinga. Meskipun pasien bisa tanpa gejala, gejala yang paling sering
adalah gatal dan tanda pada anak sekolah yang sering menggaruk kepalanya
merupakan petunjuk diagnosis. Pruritus dipercaya menjadi hasil dari reaksi
hipersensitivitas dari saliva yang diproduksi oleh kutu selama menghisap darah.
Kotoran kutu juga ikut berkontribusi. Terkadang ada krusta hemoragik kecil pada
tempat itu yang mengindikasikan bahwa kutu telah mengisap darah. Selain gatal
terdapat juga eskoriasi, limpadenopati, konjungtivitis mungkin dijumpai.35

gb. 208-6 Telur kutu. Gambar mikroskopik telur, mengandung

kutu yang tidak menetas, melekat pada batang rambut

14
 Telur kutu yang hidup ditempelkan dengan erat di kulit kepala karena telur
harus pada tempat hangat dan sejuk untuk penetasan. Jarak telur kutu dari kulit
kepala sepanjang batang rambut adalah petunjuk dari lamanya infestasi. Ketika
semua telur kutu tedapat dalam jarak yang signifikan dari kulit kepala (mis lebih
dari 1 cm), itu menunjukkan bahwa infeksi tidak aktif dan telur kutu sudah tidak
fertil. Penemuan kutu dewasa hidup, nimpa immatur, dan atau telur yang viabel
dapat mengkonfirmasi diagnosa. Untuk menyisir rambut yang baik, pada rambut
basah diberi kondisioner tampaknya lebih banyak memberi hasil positif dan lebih
sedikit positif palsu daripada pemeriksaan kulit kepala secara tradisional. 36,37

DIAGNOSA BANDING (tabel 208-3)

KOTAK 208-3

Diagnosa banding kutu kepala

Paling mirip
Sisik seboroik
Perkakas rambut (mis. Spray rambut)
Hair casts (telur kutu palsu)
- terjadi ketika bagian dalam yang lembut dari keratin sarung rambut gagal untuk
merusak keluar dari batang rambut membentuk cincin lembut yang melingkari
batang rambut.
- pada contrast terhadap kutu rambut, dapat bergerak dengan bebas sepanjang
batang rambut

Dipertimbangkan
Piedra putih
- Trikosporon kutaneum
Piedra hitam
- Piedraea hortae
Delusi terhadap parasit

KOMPLIKASI dapat terjadi infeksi sekunder, lesi primer diikuti eskoriasi.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS Jika tidak diterapi, infestasi kutu

kepala akan berlangsung bertahun – tahun.

TERAPI Anti pedikulus merupakan terapi yang paling efektif terhadap kutu
kepala. Secara umum anti pedikulus tidak digunakan pada anak kurang dari 2
tahun. Untuk menghitung variabel aktivitas ovisidal dan kurangnya kepatuhan

15
 pasien, ini beralasan merekomendasikan pengulangan terapi dalam 7 sampai 10
hari untuk membunuh nimfa yang baru menetas (kotak 208-4).31

KOTAK 208-4

PENGOBATAN UNTUK KUTU KEPALA

PENGOBATAN MEKANISME DOSIS FAKTOR
KERJA RESIKO
Pyrethrins, synergized Block Na+ Topikal 10 Alergi terhadap
(RID, A-200, R&C channel menitc,d krisan, rumput-
shampoo, Pronto, and repolarizationb rumputan, atau
clear lice system)a tanaman yang
berhubungan

Pyrethrins, synthetic Block Na+ Topikal 10 Tak ada

[permethrin 1% (nix), channel menitc,d
b
5% (elimite) repolarization

Losion Malathion 0,5% Organophosphat Topikal 8-12 Sangat mudah

(Ovide) e cholinesterase jam, 20-30 menit terbakar, depresi
inhibitorb tampak efektifc pernafasan, toksik
terhadap SSP

Sampo Lindane 1% (γ- Organochloride; Topikal 5-10 Resiko kejang ;

benzene reaksi seperti menit, berisiko perhatian pada anak
hexachloride,Kwell) GABA inhibitorb toksik, jangan kecil, orang tua,
mengulangi dan pasien < 50 kg
aplikasi. FDA
mengizinkan
hanya sebagai
agen lini kedua
250 u/kg dosis
diberikan 7-10
hari terbagi.

Ivermectin, oral menghambat Tidak

pengeluaran direkomendasikan
GABAb pada pasien < 15 kg
; peringatan pada
kehamilan dan
menyusui
FDA= U.S. Food and Drug Administration ; GABA = γ-aminobutiric acid
a
Available over the counter
b
Produce respiratory paralysis
c
Application to dry hair followed by adequate rinse with non- medicated shampoo
d
Nits can be removed with comb commonly supplied with product.

16
 Menyisir rambut saat basah secara sistematik, kondisioner rambut yang
baik dengan sisir yang bergigi rapat setiap 3 atau 4 hari selama total 2 minggu.
Karena kutu tidak bisa bergerak secara sementara oleh air, rambut yang basah
memudahkan menghilangkan kutu dengan sisir.
Oklusif atau metode mati lemas, seperti minyak ter atau mayones, telah
digunakan untuk mengobati kutu pada kepala selama bertahun – tahun. Meskipun
penelitian sebelumnya telah gagal untuk menunjukkan tingkat penyembuhan yang
efektif,48 agen yang lebih baru [pembersih cetaphil (merek sebenarnya losion
Nuvo)] telah menjanjikan.49,50 Tambahan, bukti baru menunjukkan selubung telur
terdiri dari senyawa protein bukan senyawa spesifik kitin, seperti yang
diperkirakan sebelumnya. Dengan pengetahuan ini perhatian telah berubah
terhadap agen yang dapat secara efektif melindungi kutu dan telur sementara, baik
mencegah pembentukan atau menyebabkan degradasi dari selubung telur kutu.51

Agen oral memberikan keuntungan yang potensial dengan diisap langsung

oleh kutu selama mengisap darah. Teori ini mengurangi aplikasi penyebarluasan
dari substansi kimia untuk mempengaruhi penyerapan kutu dan mengurangi
resiko toksik. Ivermectin menunjukkan aktivitas sistemik melawan kutu kepala
dan harus dipertimbangkan sebagai terapi alternatif (lihat kotak 208-4).52

KEGAGALAN DAN RESISTENSI Yang paling menentukan kegagalan terapi

secara definitif adalah adanya kutu dewasa. Terapi dinyatakan gagal jika masih
ada kutu yang hidup dalam 12 sampai 24 jam setelah terapi. Kontibutor yang
mungkin dalam kegagalan terapi meliputi perubahan formulasi, dilusi dari anti
pedikulosis menjadi konsentrasi yang tidak efektif ketika dioleskan ke rambut
basah, aplikasi dosis subterapiutik, durasi dalam upaya untuk melanjutkan terapi,
atau re-infestasi dari kontak tidak diobati.53

Resistensi obat menarik banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir.

Meskipun kegagalan terapi memberikan sumbangan terhadap resistensi,
pemeriksaan dari populasi resisten telah mengungkapkan peran beberapa
mekanisme yang berbeda. Mutasi yang terkait dengan robohnya perlawanan
dipercaya mempengaruhi domain berulang yang sangat lestari pada gen saluran
natrium yang menyebabkan resistensi permethrin.54 Mekanisme lain diidentifikasi

17
termasuk glutation-S-trnsferase - resistensi dasar ( penyebab dari resistensi
diklorodifeniltrikloroetan dan pyrethroid) dan resistensi dasar monooksigenase
(peningkatan metabolisme obat mungkin mengatasi agen sinergis seperti
peperonyl butoxide) pola resistensi muncul mengikuti pola penggunaan obat yang
menjelaskan variasi resistensi diamati di wilayah geografis yang berbeda.
pengobatan seharusnya disesuaikan dengan pola resistensi lokal dan ketersediaan
agen. Arah pengobatan yang akan datang diharapkan menggunakan pengetahuan
dari mekanisme tersebut dalam mengembangkan agen pengganti atau kombinasi
dari agen.31

PENCEGAHAN semua anggota rumah tangga yang kena dampak harus

diperiksa. Meskipun beberapa ahli merekomendasikan untuk menterapi semua
anggota rumah tangga, rekomendasi lain terapi hanya dilakukan pada individu
yang terkena. Setelah terapi, individu yang diterapi harus menggunakan pakaian
bersih, pakaian dan selimut harus dicuci dan dikeringkan menggunakan rantai
panas; yang tidak bisa dicuci harus di cuci kering, disetrika, taruh dalam
pengering pakaian tanpa dicuci, atau disimpan dalam kantong plastik tertutup
dalam area hangat selama dua minggu. Sisir dan sikat dicuci dalam air yang
sangat panas (seperti mesin pencuci piring) dan dilapisi dengan anti pedikulosis
terlebih dahulu, selama 10 atau 15 menit. Lantai, area bermain, mebel harus
divakum dengan hati – hati untuk menghilangkan rambut yang ada telur kutu yang
masih viabel. Pengasapan pada ruang hidup tidak ada gunanya. ”Tanpa telur kutu”
merupakan kebijakan yang membutuhkan pengecualian dari sekolah dan
pengobatan terhadap semua anak dengan telur kutu saja tampaknya
berlebihan.55,56

PEDIKULOSIS CORPORIS (KUTU BADAN)

SEKILAS TENTANG PEDIKULOSIS CORPORIS
 Infestasi biasa ditemukan pada sekelompok orang yang hidup pada kondisi
yang tidak sehat, seperti tidak punya rumah, pengungsi, dan militer selama
perang.
 Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan seksama terhadap serat pakaian,
khususnya kelim, untuk melihat adanya telur kutu

18
  Gatal adalah keluhan yang paling sering
 bisa menjadi vektor untuk Ricketsia prowazekii (epidemic tifus),
Bortanella Quintana (trench fever dan endokarditis) dan Borellia
recurrentis (relapsing fever)
 mandi, atau mencuci pakaian yang diinfestasi, dan memperbaiki kesehatan
pribadi dapat menghilangkan infestasi.

EPIDEMIOLOGI Pedikulosis korporis adalah penyakit kemiskinan, hampir

ditemukan khusus diantara orang miskin, tidak punya rumah, dan hidup
berdesakan pada lingkungan yang tidak sehat, seperti pengungsi, dan militer
dalam masa perang, pasien pedikulosis korporis terutama ditemukan pada rumah
sakit umum perkotaan. Tidak ada pengecualian predileksi kutu badan berdasarkan
ras, umur, atau jenis kelamin.

PENYEBAB DAN PATOGENESIS Kutu badan atau P. humanus var. humanus

kira - kira 30 persen lebih besar daripada kutu kepala, tetapi pada dasarnya
memiliki morfologi yang sama. Lamanya hidup dari kutu badan sekitar 18 hari
dan selama waktu ini kutu betina dapat memproduksi 270 sampai 300 telur.
Transmisi dari infestasi biasanya dengan dikontaminasinya pakaian atau selimut.
Kutu badan dapat bertahan hidup pada pakaian yang sama tanpa mengisap darah
lebih dari 3 hari setelah terpapar, ketidakmampuan untuk mencuci atau mengganti
pakaian membuat infestasi menjadi berkepanjangan.

PENEMUAN KLINIS Kadang – kadang, maculae cerulea (bercak biru langit),

makula warna biru agak kehitaman , dapat dilihat, khususnya pada daerah lipatan
pakaian, seperti ikat pinggang, pantat dan paha (lihat hal 208-6.1 pada edisi
online). Pasien asimptomatik sampai sedikit pruritik, seperti lesi agak memar,
dengan diameter kira – kira 1,5 cm dan sering dengan pungtum ditengahnya.
Biasanya, tanda dari kutu badan adalah eskoriasi, sering linier atau primer pada
badan. Pigmentasi setelah inflamasi sering ditemukan pada kasus kronis. Kutu
dewasa jarang terlihat kecuali pada infestasi yang berat.

19
 Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan seksama pada lapisan pakaian,
khususnya pada lipatan pakaian, untuk melihat adanya telur kutu. Pakaian
diguncang diatas selembar kertas, saat itu kutu akan terlihat bergerak diatas kertas.

DIAGNOSIS BANDING (kotak 208-5)

Diagnosa banding dari kutu badan

Kemungkinan besar
Infestasi yang luas
Infestasi scabies

Dipertimbangkan
Infestasi awal
Dermatitis atopik
Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak iritan
Reaksi obat
Exanthema karena virus
Pruritus karena peny sistemik
Penurunan fungsi ginjal
Penurunan fungsi hati

Selalu dikesampingkan
Infestasi skabies

KOMPLIKASI Eskoriasi akan mempermudah terjadinya infeksi sekunder oleh S.

aureus, S. pyogenes, dan bakteri lainnya. Di seluruh dunia, kutu badan beraksi
sebagai vektor terhadap R. prowazekii dan Bartonella Quintana (tifus dan demam
parit) dan Borellia recurrentis (demam kambuhan). Pada masyarakat miskin
perkotaan, kutu badan paling sering ada sebagai vektor untuk B. Quintana yang
dapat menyebabkan demam atau endokarditis.31 Transmisi berlangsung ketika
terkontaminasi pellet tinja yang digaruk pada tempat gigitan atau kulit yang
mengalami eskoriasi.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS Jika tidak diobati, pedikulosis

korporis akan berlangsung bertahun – tahun.

PENGOBATAN Kutu bereproduksi pada pakaian bukan pada kulit, sehingga

dengan mandi, membuang pakaian yang terinfestasi saat pencucian pakaian, serta
harus menjaga kebersihan dan mengobati infestasi. Selimut juga harus dicuci

20
dengan air panas, direbus, atau dibuang. Wol dan bahan yang tidak bisa dicuci
lainnya harus dibersihkan secara kering atau disetrika dirumah, dengan perhatian
khusus diberikan pada lapisan. Beberapa ahli percaya bahwa, setelah penanganan
terhadap pakaian, pasien harus diterapi dari kepala ke kaki dengan aplikasi
tunggal dari krim permethrin 5 persen, dibiarkan selama 8 sampai 10 jam dan
kemudian benar – benar dicuci.57

PENCEGAHAN Pengobatan pakaian dengan permethrin basa penolak kutu akan

membantu mencegah investasi.

PEDIKULOSIS PUBIS (KUTU PUBIS)

SEKILAS TENTANG PEDIKULOSIS PUBIS

 Biasa menyebar sebagai penyakit menular seksual atau dari kontak

langsung.
 Meskipun biasanya ditemukan pada rambut pubis, dapat mengenai rambut
lain pada daerah yang berhubungan.
 Gatal adalah keluhan yang paling utama.
 Diagnosis dikonfirmasi dengan pengamatan secara mikroskopik dari
cabutan rambut untuk mengidentifikasi telur kutu.
 Terapi, sama dengan pedikulosis kapitis, ditargetkan pada daerah pubis,
perianal dan daerah berambut didekatnya.

21
EPIDEMIOLOGI Kutu pubis yang paling sering adalah penyakit menular
seksual dan sekitar 30 persen dari pasien memiliki penyakit menular seksual
lainnya secara bersamaan.58 Transmisi secara tidak langsung terjadi dari
kontaminasi pakaian, handuk, atau selimut.57

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Kutu pubis atau Pthirus pubis memiliki

genus terpisah dan spesies dalam famili Pthiridae . Kutu kepiting adalah deskripsi
yang sempurna untuk perbedaan morfologi tersebut, badannya membulat seperti
kepiting. Panjang kutu pubis antara 0,8 sampai 1,2 mm. dengan menggunakan
pinggir yang seperti gergaji pada cakar pertama, kutu pubis mampu berpindah
lebih dari 10 cm perhari. Seperti namanya, kutu ini paling sering ditemukan pada
rambut pubis, meskipun pada orang hirsutisme, rambut pendek pada paha, pantat,
dan area perianal juga bisa ditemukan. Biasanya, janggut, kumis dan bulu mata
(gb. 208-7) mungkin ditemukan. Infestasi pada bulu mata dan pinggir kulit kepala
biasanya ditemukan pada anak – anak, mungkin hasil dari kontak dengan infestasi
pada orang tuanya. Meinking dan Taplin62 melaporkan sebanyak 60 persen dari
populasi tuna wisma memiliki kutu kepiting di area badannya disamping pada
rambut pubis. Kutu kepiting memiliki siklus hidup 2 minggu dan selama waktu itu
kutu betina dapat memproduksi sekitar 25 telur31. Kutu kepiting dewasa dapat
bertahan hidup diluar tubuh manusia selama lebih dari 36 jam59.

Gb. 208-7 gb.208-8

Pedikulosis pubis. Infestasi bulumata dengan Maculeae ceruleae, agak abu sampai makula
Pthirus pubis. Telur kutu bisa dilihat menyerang biru keabuan, terlihat di pantat.
Bulumata. (digunakan atas ijin dari D.A Burns,MD)

22
PENEMUAN KLINIS Seperti pediculosis lainnya, pasien biasanya datang
dengan keluhan gatal. Maculae coeruleae (macula langit biru) biasa ditemukan
diatas paha atau pantat, mungkin juga ada pada pedikulosis korporis (gb. 208-8).
Diagnosis biasanya berulang – ulang pada seseorang, sering ditemukan kutu pada
area pubis. Pasien yang terinfestasi dilaporkan memiliki sekitar 10 sampai 25 atau
lebih kutu dewasa pada badannya. Ketika kutunya sendiri tidak bisa ditemukan,
telur kutu mungkin dapat diidentifikasi di dekat dasar rambut (gb. 208-9). Seperti
pada pedikulosis kapitis, lamanya infestasi bisa diperkirakan dengan menentukan
jarak dari telur kutu dengan permukaan kulit. Diagnosis dikonfirmasi dengan
pemeriksaan mikroskopis dari rambut yang dicabut untuk mengidentifikasi telur
kutu. Telur kutu yang kosong merupakan indikasi infestasi sebelumnya.
DIAGNOSA BANDING (kotak 208-6)

KOTAK 208-6

DIAGNOSA BANDING KUTU PUBIS

Paling Mirip
Eskoriasi ekstensif
Infestasi scabies
Dermatitis kontak

Dipertimbangkan
Piedra putih
- Trichosporon cutaneum
Trikomikosis pubis
- Corynebacteria sp.
- Pertumbuhan adheren batang rambut kuning, merah, atau nodul hitam atau
cylindrical sheath yang mudah dilihat dengan mata telanjang.
Hair cast (telur kutu palsu)
-terjadi ketika bagian dalam yang lembut dari keratin sarung rambut gagal untuk
merusak keluar dari batang rambut membentuk cincin lembut yang melingkari
batang rambut.
- pada contrast terhadap kutu rambut, dapat bergerak dengan bebas sepanjang
batang rambut.

Selalu dikesampingkan
Infestasi scabies

KOMPLIKASI Infeksi sekunder karena eskoriasi dapat menyebabkan

limfadenitis lokal dan demam.

23
PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS Jika tidak diterapi, infestasi
pedikulosis pubis dapat bertahan bertahun – tahun.

TERAPI terapi topikal sama dengan terapi untuk pedikulosis kapitis. Sediaan
harus digunakan pada area terinfestasi, perhatian yang lebih khusus pada regio
pubis dan perianal dan daerah berambut yang berdekatan. Kesalahan yang biasa
terjadi adalah pengobatan individu hanya pada daerah pubis yang berambut.
Pembunuh pedikulus seharusnya digunakan pada paha, pantat, dan regio axilla
karena kutu dapat berinfestasi pada area tersebut dengan baik. Kontak sexual
harus diterapi secara simultan, tetapi anggota keluarga yang lain tidak perlu
diterapi jika tidak ada infestasi yang jelas (kotak 208-7).60,61

KOTAK 208-7

Pengobatan Kutu Pubis

PENGOBATAN DOSIS KOMENTAR
Sampo Pyrethrins sinergis Topikal selama 10 menit, diulang Tersedia di konter
dan permethrin 1% 7-10 hr.

Krim apermethrin 5% Topikal 8-12 jam, diulang 7-10 hr. Terapi pilihan saat ini

Sampo Lindane 1% Topikal 5 menit Resiko toksik terhadap

SSP
Agen oklusive (Vaseline) Dioles pada bulumata 2x sehari Tak ada komentar
selama 8 hr ; menghilangkan kutu
rambut secara manual.

Oral Ivermectin 250ug/kg diberikan selama 7-10 Profil resiko, lihat

hari ditunjukkan efektif untuk kotak 208-4
keterlibatan bulu mata.

KESALAHAN PENGOBATAN Kesalahan pengobatan biasanya terjadi akibat

kesalahan mengikuti intruksi, lupa untuk mengobati kontak seksual, atau infestasi
berulang. Pasien dengan HIV/AIDS cenderung mengalami infestasi pedikulosis
pubis yang berat dan menjadi tidak berespon dengan terapi konvensional.62 Gatal
yang persisten mungkin disebabkan oleh iritasi terhadap anti pedikulus (biasanya
disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan) atau pasien cemas. Pobia terhadap
parasit biasa terjadi setelah infestasi parasit dan sulit untuk diterapi.

24
BUKU AJAR Kepada yth :
Dipresentasikan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 17 Maret 2011
Jam : 08.00 Wita

SKABIES, TUNGAU LAINNYA, DAN

PEDIKULOSIS

Diterjemahkan dari : Scabies, Other Mites, and Pedikulosis

Dalam buku : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine
Chapter 208, page : 2029 – 2037, 7th ed, 2008
Oleh : Stephen P. Stone et al

Oleh :
dr. Luh Made Budiani
Pembimbing :
dr. IGA Sumedha Pindha, SpKK (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH
DENPASAR, 2011

25