ENTERAL DAN PARENTERAL

Rodlia, S.Gz, MKM, RD

PRINSIP
 DEFINISI

Enteral adalah makanan yang diberikan pada pasien

yang tidak dapat terpenuhi kebutuhan gizinya melalui
rute oral, sehingga diberikan melalui pipa yang masuk
lambung (gastric tube), Nasogastric tube (NGT) atau
jejenum baik secara manual maupun pompa mesin.
KONSEP PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL
Indikasi pemberian enteral
Kapan Enteral tidak boleh diberikan??
• GRV (volume residu gastrik) > 500 ml dan atau
adanya perdarahan saluran cerna
• Distensi abdomen
• Hemodinamik belum stabil
• Muntah yang tidak terkontrol / terus menerus
• Aspirasi
• Diare kronik
• Shock hipovolemik
• Kejang
 Enteral feeding
“If the gut works – use it”

▪ Nasogastric (NG)
▪ Nasojejunal (NJ)
▪ Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy (PEG)
▪ Percutaneous Endoscopic
Jejunostomy (PEJ)
http://www.baxternutritionacademy.com/ie/images/NutriAc-
Mod-2.3-Fig1_big.jpg
66
 Protokol Pemberian Makanan
Enteral Parenteral
Pasien
HEMODINAMIK Masuk
HARUS STABIL
Asesmen Obstruksi,
Gizi Peritonitis
Pankreatitis
GI Track Akut,
berfungsi ? muntah
Ya Tidak berlebihan,
short-bowel
Syndrom,
Parenteral
Ileus
Jangka Jangka Pendek Jangka Panjang , Jangka
Panjang restriksi cairan
Nasogastric Pendek
Gastrostomi Nasodoudenal Central PN
Jejunostomi Nasojejunal
Perifer PN

Evaluasi Fungsi GI Fungsi GI Track

Track ? kembali ?
Asupan Cukup Asupan Ya Tidak
=> Oral Nutrisi Kurang
Conditions That Often Require Nutritional Suppo
 Conditions That Often
Require Nutritional Support
–cont’d
 Manfaat enteral
▪ Mencegah atrofi mukosa usus
▪ Mempertahankan fungsi barrier usus
▪ Mencegah translokasi bakteri
▪ Mempertahankan/memperbaiki imunitas usus
▪ Mengurangi infeksi
▪ Menurunkan permeabilitas mukosa usus
▪ Mencegah terjadinya katabolisme
▪ memperbaiki nitrogen balance negative
▪ mempertahankan fungsi GIT
Komplikasi makanan enteral Berhubungan
dengan Gizi

• Aspirasi
• Dehidrasi/Overhidrasi
• infeksi saluran nafas
• Infesksi nosokomial
• Refeeding syndrome
ASPRASI

73
 Syarat makanan enteral
• Osmolaritas : 300-500mOsm/Kg
• Memiliki kepadatan kalori yang tinggi. minimal
1 kkal/ml cairan, untuk formula standar : 1,2-
2,0 kkal/ml
• Kandungan gizi yang seimbang
• Memiliki osmolaritas yang sama dengan
osmolaritas cairan tubuh
• Mudah serap
 Tipe makanan enteral
❖ Produk Blenderized Products
❖ Polymeric / Standard Products
❖ Calorically Dense Products
❖ Elemental and Semi-Elemental Products
❖ Specialized / Disease-Specific Products
❖ Modular/ Incomplete Products
❖ Metabolic Products
 Blenderized Products
▪ Blenderized formulas were developed
for individuals with intolerance to semi-
synthetic formulas.
▪ These formulas are made from liquefying
actual foods such as chicken, peas,
carrots, tomatoes and cranberry juice.
▪ Similar formulas can been made in the
home but “homemade” formulations
carry a risk of bacterial contamination.
 Polymeric / Standard Products

➢ Polymeric or standard formulas are nutritionally

complete. They are made with intact protein,
carbohydrates, long chain triglycerides, vitamins and
minerals.
➢ They may also include fiber and are administered
through an enteral feeding tube.
➢ Examples: Fibersoure HN, Jevity 1 Cal, Jevity 1.2 Cal,
Isosource HN, Nutren 1.0, Nutren 1.0 Fiber, Osmolite 1
Cal, Osmolite 1.2 Cal, Promote, Promote with Fiber,
Nutren Replete, Nutren Replete with fiber, entramix etc
 Calorically Dense Products
▪ Calorically dense formulas are nutritionally complete and provide
more calories than standard enteral products.
▪ They may provide equal to or greater than 1.5 kcal
/cc.
▪ They contain vitamins, minerals protein, carbohydrates, and
mainly long chain triglycerides.
▪ These formulas may also include fiber.
▪ Examples: Ensure Plus, Boost Plus, Jevity 1.5, Nutren 1.5,Nutren
2.0, Osmolite 1.5 Cal, Two Cal HN, Resource 2.0 and Resurgex
Select, Suportan etc
 Elemental and Semi-Elemental Products

▪ Elemental and semi-elemental enteral formulas are nutritionally complete but their
building blocks are broken down into smaller components.
▪ Elemental formulas contain individual amino acids, glucose polymers, and are low fat
with only about 2% to 3% of calories derived from long chain triglycerides (LCT).
▪ Medium chain triglycerides (MCT) are the predominant fat source, and can be
absorbed directly across the small intestinal mucosa into the portal vein in the absence
of lipase or bile salts.
▪ Semielemental formulas contain peptides of varying chain length, simple sugars,
glucose polymers and fat, primarily as MCT.
▪ Examples: Crucial, Optimental, Peptamen, Peptamen 1.5, Vital HN, Vital 1.0Cal, Vital
1.5 Cal, Vivonex Plus, Vivonex RTF, Vivonex TEN and Tolerex
 Specialized / Disease-Specific Products
▪ Specialized / disease-specific products are nutritionally complete
and are designed to meet the needs of individuals with specific
disease states, such as diabetes, renal dysfunction, liver
dysfunction, respiratory dysfunction, acute illness or wound
healing.
▪ Specialized formulas may contain biologically active substances or
nutrients such as glutamine, arginine, nucleotides or essential
fatty acids
▪ Examples: Diabetasol, Glucerna, Nutren Glytrol, Nepro with Carb
Steady, Novasource Renal, Nutrihep, Perative, Pulmocare, Nutren
Pulmonary, Impact, Impact 1.5, and Oxepa
 Modular/ Incomplete Products
▪ Modular/ Incomplete products are used to deliver an additional
source of a specific nutrient.
▪ They are not designed to meet 100% of estimated nutritional
needs, but can provide additional calories, or protein or fat.
▪ They may be taken alone or in combination with other products.
▪ Examples: Duocal, Polycose, Benecalorie, Promod, Beneprotein,
MCT oil, Microlipid, Juven, and other glutamine containing
products
 Metabolic Products
▪ Metabolic products are used to in the dietary
management of inborn errors metabolism such as
phenylketonuria, maple syrup urine disease and
tyrosinemia.
▪ Examples:Milupa MSUD2, MSUD Aid, Periflex Advance,
Ketonex 2, KETOCAL
 Cara pemberian ENTERAL
1. Bolus
✓ 250-400 mL of formula every 4-6 hours
✓ Bolus feeding risk : aspiration
2. Intermittent feeding
300-400mL every 3-6 hours, 30-60 min infusion using gravity
drip or feeding pump infusion and feeding bag
3. Continuous infusion
✓ slow rate infusion pump over 16-24 hours
4. Cyclic feedings
✓ infused over 8-16 hours, night time feeding preferred for ambulatory
patients
Continuous
✓ Pemberian formula (25-125 ml / jam) selama periode
12-24 jam biasanya menggunakan pompa feeding
✓ Dapat menurunkan risiko distensi abdomen dan
aspirasi
✓ sangat dianjurkan untuk NJT
✓ metode yang dianjurkan untuk pasien yang sakit
kritis, lemah dan / atau mengalami gangguan fungsi
pencernaan
✓ Apabila menggunakan pompa feeding : tetesnya
konstan
Bolus
✓ Pemberian formula dalam jumlah besar
(200 - 500 mL) dalam waktu singkat
(biasanya kurang dari 15 menit)
✓ Resiko intoleransi GI dan peningkatan
risiko aspirasi.
 Specialized Nutrients in Critical Care
• Include supplemental branched chain amino acids, glutamine,
arginine, omega-3 fatty acids, RNA, others
• Most studies used more than one nutrient, making
assessment of efficacy of specific supplements impossible
• Immune-enhancing formulas may reduce infectious
complications in critically ill pts but not alter mortality
• Mortality may actually be increased in some subgroups
(septic patients)

ASPEN BOD. JPEN 26;91SA, 1992

 Monitoring dan Evaluasi Enteral
a) Monitoring pemberian makanan enteral terdiri dari :
b) pemeriksaan rutin terhadap status gizi,
c) keseimbangan cairan dan elektrolit, serta toleransi gastrointestinal.
d) Pasien yang sakit kritis / akut membutuhkan Monev yang lebih sering, biasanya
setiap hari.

Toleransi Enteral :
1. Residu : cek volume residu lambung
2. Gastro: periksa adanya mual, emesis, kembung dan nyeri.
3. Usus : frekuensi, volume dan konsistensi tinja.
tidak adanya bising usus bukan merupakan kontraindikasi untuk
pemberian melalui NGT, namun ketika bising usus ada dan kemudian
hilang, intoleransi pemberian NGT dapat terjadi (mis. Distensi
abdomen, peningkatan volume residu).
 Masalah yang biasa terjadi pada pemberian
Nutrisi enteral
Kasus Rekomendasi
Alergi Lactosa - Pilih Formula Enteral Low Lactose atau free
lactose

Alergi Protein Hewani - Pilih formula dg bahan dasar kedelai atau

kacang hijau

Refluks, Muntah - Lihat Posisi pasien saat pemberian enteral

- Jangan diberikan Bolus
- Start : 20 ml/ jam sampai 24 jam

Diare Telusuri penyebab

Konstipasi Berikan ekstrak fiber
PARENTERAL
 DEFINISI
Nutrisi Parenteral adalah pemberian makan melalui intravena
meliputi protein, karbohidrat, lemak, mineral, elektrolit, vitamin
dan unsur lainnya untuk pasien yang tidak bisa makan melalui
saluran gastrointestinal atau pasien dengan kondisi tidak dapat
menyerap makanan dengan baik sehingga dapat berisiko
malnutrisi.

•ASPEN, 2012
 INDIKASI
Indikasi penggunaan PN adalah ketika kondisi Saluran
gastrointestinal :
▪ Tidak berfungsi atau kerusakan secara anatomy (misalnya
penyumbatan, ileus, fistula, dismotilitas)
▪ Tidak dapat diakses (misalnya muntah yang sulit diatasi disertai
kesulitan pemberian makan via jejunum dan rute lain)
▪ Asupan oral atau enteral tidak adekuat (mis.Pada keadaan
malabsorpsi seperti short bowel syndrome, enteritis atau
Ketidakmampuan untuk menerima makanan enteral secara
penuh)
 Indikasi
Gastrointestinal Critical Illness w/poor
Incompetency
tolerance accessibility
• Severe acut pancreatitis • Multiorgan System Failure
• Severe inflamatory bowel • Major trauma or burns
disease • Bone marrow transplantation
• Acute respiratory failure with
• Small bowel ischemia ventilator dependency aand
• Intestinal atresia gastrointestinal malfunction
• Severe liver failure • Severe wasting in renal
failure with dialysis
• Mayor gastrointestinal
• Small bowel transplantation,
surgery immediate postoperatively
http://media.oncologynurseadvisor.com/images/2011/08/04/feature_0811_art_18
5457.jpg
 PROTOKOL PEMBERIAN
MAKANAN
PARENTERAL
GI Track berfungsi ?

Tidak Ya

Apakah pasien malnutrisi/ Dapatkah kebutuhan gizi

berisiko tinggi malnutrisi terpenuhi (oral/enteral) dalam
(ex.critical ill) 5 hari ?

Ya Tidak Tidak Ya

Apakah dimungkinkan Makanan Enteral / oral

Mulai parenteral
dalam 24-48 jam parenteral selama 5 hari atau sesegera mungkin
Mengembalikan lebih diberikan, parenteral
peristaltik usus hanya sebagai
Ya Tidak
Central PN lebih tambahan dan TPN
direkomendasikan tidak
PN bisa diberikan dalam durasi direkomendasikan
tertentu, tetap memperhatikan fungsi
GI track, apabila kembali segera
gunakan.
 Komplikasi Parenteral
Parenteral Nutrisi harganya mahal,kompleks dan dapat menyebabkan
komplikasi-2 berikut :
o Komplikasi teknis : berkaitan dengan pemasangan kateter seperti
pneumotoraks, emboli udara
o Komplikasi infeksi : ditandai oleh demam, seperti pada flebitis,
infeksi pada tempat pemasangan
o Komplikasi metabolik: berkaitan dengan gangguan keseimbangan
glukosa (hiper/hipo), elektrolit (hipokalemia, hiperkalemia)
PRESKRIPSI DIET
 Parenteral lipids and
carbohydrates recommended by
ESPEN
for adult ICU patients
Formula-formula
Parenteral
nutrition
DASAR
Formula-formula Parenteral nutrition
Formula-formula
Parenteral
nutrition
PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA

Balance Cairan = CM – CK – IWL

CM : Cairan Masuk CK : Cairan Keluar

*Rumus IWL IWL = (15 x BB )

24 jam
Rumus IWL Kenaikan Suhu
[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu]
+ IWL normal
24 jam
PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN
UNTUK DEWASA
• Input cairan: Air (makan+Minum) = ......cc
Cairan Infus = ......cc
Therapi injeksi = ......cc
Air Metabolisme = ......cc
(Hitung AM=
5 cc/kgBB/hari)
• Output cairan: Urine = ......cc
Feses = .....cc
(kondisi normal 1 BAB
feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka = .....cc IWL =
.....cc
(hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)

IWL = Insensible Water Loss

PERHATIKAN …..