Pendahuluan

BAB I
PENDAHULUAN

Saraf kranial merupakan 12 pasang saraf perifer yang keluar melalui foramen-foramen
pada tulang cranium, Saraf kranial terdiri dari saraf kranial I (olfactory), II (optik), dan VIII
(vestibulocochlear) memiliki fungsi murni sensorik, saraf kranial III (oculomotor), IV (trochlear),
VI (abducens), XI (accesory), dan XII (hypoglossal) murni motorik dan saraf kranial yang tersisa,
meliputi V (trigeminal), VII (facial), IX (glossopharyngeal), dan X (vagus) secara fungsional
campuran. Saraf kranial V, VII, IX, dan X dianggap sebagai saraf kranial campuran atau mixed
karena terdiri dari komponen sensorik dan motorik.1,2
Saraf kranial kedua belas atau nervus hipoglossus merupakan nervus kranialis paling
kaudal. Nervus hipoglosus merupakan saraf kranial motorik yang menyuplai inervasi ke lidah
sehingga memiliki peran penting seperti berbicara, mastikasi, menelan, dan untuk proteksi jalan
nafas. Karena fungsinya yang sangat signifikan dalam kehidupan sehari-hari, kelainan yang terjadi
pada nervus ini akan mengakibatkan terganggunya ADL pada manusia. Salah satu kelainan pada
nervus ini yaitu Hypoglossal nerve palsy.
Hypoglossal nerve palsy atau kelumpuhan nervus hipoglossus adalah salah satu gangguan
yang terjadi akibat penyebab primer maupun sekunder. Hypoglossal nerve palsy sendiri
merupakan kejadian yang cukup jarang terjadi di dunia dengan prevalensi …. orang.5 Kejadian
hypoglossal nerve palsy ini terjadi secara tiba-tiba dan penyebab terseringnya adalah stroke.
Menatalaksanaan yang tepat dan cepat akan membantu memperbaiki keluhan dan gejala secara
komprehensif dan dengan komplikasi minimal.
Journal Reading ini akan membahas mengenai nervus hipoglossus mulai dari anatomi serta
korelasi klinis termasuk lesi dan gangguan umum yang mempengaruhi saraf ini serta topik
mengenai Hypoglossal nerve palsy untuk membantu klinisi secara akurat mengetahui lokasi lesi
atau gangguan, mencapai diagnosis dan manajemen yang sesuai.

Tinjauan Pustaka

1. Definisi
 Nervus hipoglossus adalah nervus kranialis kedua belas yang mempersarafi gerakan lidah.
Nervus ini adalah nervus motorik yang menginervasi otot lidah intrinsic dan ekstrinsik yaitu
styloglossus, hyoglossus, dan genioglossus. (Snel) Nervus ini terutama bertanggung jawab untuk
pergerakan lidah dan termasuk tipe motorik. Fungsi utamanya yakni mengendalikan otot yang
membentuk lidah. (study.com)

2. Anatomi

- Nukleus dari nervus hipoglossus ini terletak di 1/3 bawah medula oblongata postero-inferior,
yaitu berbatasan dengan garis tengah dan terletak di bawah ventrikel keempat. Terdiri dari
beberapa sel yang beranalog pada motor anterior horn sel di spinal cord. (duus) Berdasarkan..
Nervus ini memiliki susunan anatomi yang dibagi menjadi 5 segmen yaitu sebagai berikut :
segmen medulla, Supranuclear innervation of the nucleus of the hypoglossal nerve, Segmen
sisterna, Segmen Basis Cranii, Segmen extracranial-carotid space, Segmen ekstrakranial- anterior

- Segmen medulla
Nukleus hipoglossus terletak di medulla bagian dorsal antara nucleus midline dan nucleus vagus
dorsal. Nuckleus ini berstruktur tipis dan memanjang dengan arah caudal ke cranial; sepanjang
medulla oblongata sekitar 18 mm. di bagian inferior nucleus initerdapat penonjolan dari
ventrikel keempat sehingga disebut hypoglossal eminence/hypoglossal trigone. Akson yang
membentuk nervus hipoglossus ini mengarah ke ventral melalui medulla ke lemniscus interna
dan medial. Serabut saraf keluar pada sulkus ventrolateral atau pada sulkus pre-olivary yaitu
antara nucleus olivary dan piramidalis. Nucleus hipoglosus terhubung dengan serabut saraf dari
nervus glosofaringeal, vagus, dan trigeminus, berperan dalam terjadinya Gerakan reflex
terhadap adanya stimulus dari lidah, rongga mulut, dan mukosa faring yang penting dalam
proses berbicara dan menelan. Nukleus ini menerima vaskularisasi dari arteri spina anterior dan
arteri vertebralis.
- Supranuclear innervation of the nucleus of the hypoglossal nerve

Dilihat dari intracranial, neuron motorik atas berasal dari girus precentral lateral dan turun
sepanjang saluran kortikobulbar melalui korona radiata dan kapsul internal untuk mencapai
nukleus hipoglosus secara bilateral kecuali untuk otot genioglossus yang disilangkan dan
unilateral. (Craig M. Johnson and Richard H. Wiggins III). Pergerakan volunteer dari lidah diatur
pada traktus kortikonuklear, yang menurunu kapsula interna dan berhubungan dengan traktus
kortikospinalis yang berakhir pada nervus hipoglossus. Nucleus dari nervus hipoglossus ini
mendapat input dari hemisfer cerebri kontralateral , tetapi ada input ipsilateral juga. Kemudian
akan menurunkan input dari formation retikularis, nucleus solitarius, midbrain, dan trigeminus.
Hubungan ini berfungsi falam reflex menelan, mengunyah, mengisap, serta menjilat.
Dikarenakan kedua sisi oto lidah mewakili unit fungsional dan diinervasi oelh kedua hemisfer
cerberi, maka lesi unilateral supranuclear tidak menimbulkan manifestasi klinis berupa
berkurangnya motilitas lidah yang signifikan.

- Segmen sisterna
 Sisterna pre-medularis terdiri dari serabut-serabut saraf eferen yang terletak di bagian
posterolateral arteri vertebralis. Sebelum keluar dari basis cranium pada kanalis hipoglosal,
serabut saraf tersebut bergabung dan membentuk nervus hipoglossus
- Segmen Basis Cranii
Segmen ini disusun oleh nervus di dalam kanalis hypoglossal yang merupakan struktur di dalam
tulang oksipital dan terletak di bawah foramen jugularis. Nervus ini dikelilingi oleh plexus
venosus, dan juga oleh cabang meningeal dari arteri faringeal ascendens.
- Segmen extracranial-carotid space
Nervus hipoglossus keluar dari kanal dan menjadi origo dari cabang-cabang kecil dari dural?
Sebelum memasuki bagian medial nasopharyngeal carotid space. Nervus ini kemudian berjalan
turun bersama dengan nervus vagus dan keluar melalui rongga carotid diantara vena jugularis
interna dan arteri karotis dengan arah ke anterior kemudian akan berada di inferior muskulus
digastrik
- Segmen ekstrakranial- anterior
Setelah keluar dari rongga carotid, nervus ini akan berjalan ke tulang hyoid secara antero-
inferior sejajar dengan arteri oksipitalis di bawah muskulus digastrik. Segmen terminal dari
nervus ini akan menyatu pada bagian distal dari cabang-cabangnya. Percabangan yang penting
salah satunya adalah cabang muskularis pada pagian lateral hyoglossus di bagian posterior
sublingual space dan ansa servikalis bersama dengan C1-C3 superior dan inferior menginervasi
muskulus infrahyoid. (Pedro Alves)

3. Vaskularisasi
Vaskularisasi dari nervus hipoglossus berasal dari arteri faringeal ascendens yang merupakan
percabangan dari arteri carotid eksterna. arteri faringeal ascendens dibagi menjadi 3 cabang,
out of which the posterior neuromeningeal branch supplies these cranial nerves. Percabangan
ini kemudian bercabang lagi menjadi tiga cabang, hypoglossal branch menyuplau nervus
hipoglossus di kanalis hipoglosal.

4. Percabangan
Cabang meningeal merupakan cabang yang meninggalkan saraf hypoglossal saat melewati kanal
condylar anterior (kanal hypoglossal). Serabut saraf ini menyebar ke dura mater oksipital dan
sinus oksipital posterior serta sering bertukar serabut saraf dengan nervus vagus, trigeminalis,
(saraf lingual) dan nervus cervikalis I.
Cabang Descending merupakan cabang dari nervus hipoglosus di mana yang terakhir
melintasiarteri karotis. Cabang ini beranastomosis dengan pleksus servikalis dan membentuk
ansa hypoglossi. Dari loop ini, serabut saraf meninggalkan otot-otot omohyoid, sternohyoid dan
sternothyroid. Dari otot sternohyoid, filamen lain berjalan turun ke thorax dan bergabung
dengan nervus frenikus dan cardia pleksus .

Cabang terminal keluar dari anterior otot hyoglossus ke permukaan otot intrinsik lidah.

Intrinsic tongue muscles (GSE)

– Vertical tongue muscle nerve
– Transverse tongue muscle nerve
 – Superior longitudinal muscle nerve
– Inferior longitudinal muscle nerve
Extrinsic tongue muscles (GSE)
– Genioglossus muscle nerve
– Hyoglossus muscle nerve
– Styloglossus muscle nerve

5. Presentasi klinis pada nervus hipoglossus

Gejala dari kelumpuhan saraf fasialis tergantung dari lokasi dari lesinya yakni sebagi berikut :
•\Supranuclear lesions: lesi ini jarang terjadi dan biasanya dikaitkan dengan temuan neurologis lainnya
selain fasikulasi lidah atau atrofi. Lesi supranuclear dikaitkan dengan spastic dysarthria dan
pseudobulbar palsy terutama dengan bilateral cortical lesions. dimana ketika diminta untuk
menjulurkan lidah, lidah akan menyimpang dari sisi lesi.
•\ Lower medullary lesions: lesi yang terjadi di medulla bagian bawah ini dapat terjadi akibat
ischemia, neoplasm, dan/atau demyelinating pathologies yang dapat berakibat pada hypoglossal nerve
neuropathy. Patologi pada tingkatan ini akan menyebabkan lidah agak menyimpang kearah sisi lesi.
•\ Cisternal lesions: Lesi dalam medul-lary cistern dapat muncul bersama dengan hypoglossal nerve
neuropathy, seperti meningiomas dan/atau metastatic disease.
•\ Jugular foramen and extracranial lesions: Lesi paling umum yang melibatkan nervus hipoglossus adalah hypoglossal
schwannoma yang hanya mencakup 5% dari non-vestibular intracranial schwannomas. Lesi ini merupakan tumor jinak
dari bermacam sel-sel Schwann yang dapat timbul dimana saja di sepanjang nervus hypoglossus. Massa berbentuk
fusiform berpinggiran tajam yang menyerupai bentuk dumbbell ini akan terlihat pada CT atau MRI. Karakteristik MRI
yang paling umum dari lesi ini yaitu isointensity T1 pada partikel abu-abu, hyperintensiti T2, serta peningkatan yang
seragam. Intramural cysts dapat diidentifikasi jika lesinya besar. Lesi berganda termasuk metastasis pada basis cranii,
glomus jugular paraganglioma, vascular variant persistent hypoglossal artery, atau jugular foramen meningioma dapat
menyerupai hypoglossal schwannoma. Fraktur traumatic basis cranii juga dapat mengakibatkan disfungsi nervus
hipoglossus.

•\ Lainnya: Denervasi motorik nervus hypoglossus bisa terjadi akibat hypoglossal schwannoma any di basis cranii
lainnya yang menyebabkan efek gumpalan pada nervus hypoglossus. Imaging menunjukkan asimetri lidah dengan
linear demarcation akibat inervasi nervus hipoglossus. Tampilan pada CT dan MRI menunjukan denervasi motor safar
hipoglossus bergantung pada waktu. Di tahap awal, CT menunjukkan pembengkakan lidah yang unilateral, sedangkan
MRI menunjukkan hiperintensitas T2 dan hipointensiti T1 dengan bermacam peningkatan yang konsisten dengan
edema. Seiring waktu denervasi menjadi kronis, terjadi resolusi pembengkakakn serta terbentuknya atrofi lemak pada
setengah bagian lidah yang terkena. MRI menunjukkan peningkatan hiperintensiti T1 konsisrten dengan atrofi lemak
dari muskulatur lidah dan resolusi peningkatan. Evaluasi yang teliti dianjurkan agar tidak salah menilai entitas ini,
dengan pembesaran abnormal untuk tumor pada lidah.

Pada hypoglossal nerve palsy unilateral, lidah biasanya akan berdeviasi sedikit ke arah paresis
saat proude. Protude terjadi berkaitan dengan otot genioglossus. Jika salah satu sisi genioglossus
melemah maka dorongan otot sebelahnya prevails dan mendorong lidah ke arah lesi. Pada
hemiplegi, awalnya akan terjadi disartria tetapi tidak mengganggu proses menelan. Pada lesi
bilateral supranuklear maka akan bermanifestasi menjadi disartria berat dan disfagi
(pseudobulbar palsy)
Lesi nuklear : menyebabkan lateral flaccid paralisis dari lidah dengan atropi dan fasikulasi akibat
nukleus dari kedua sisi terletak berdekatan satu sama lain pada kasus yang lebih berat, lidah akan
berada di dasar mulut dan berfasikulasi secara intens. Proses berbicara dan menelan juga
terganggu yang disebabkab oleh bulbar palsy, sklerosis amyotropic lateral,
syringobulbis,poliomyelitis, dan proses vaskuler.
Lesi perifer dari nervus hipoglossus memiliki consequences yang sama dengan lesi nuklear,
tetapi paralisis biasanya unilateral disebabkan oleh tumor, infeksi, inflamasi, dan penyakit
vaskular.

Hipoglosus nerve palsy

Definisi

Saraf hipoglosal dapat rusak dengan beberapa cara. Stroke adalah penyebab umum kerusakan saraf
ini. Seringkali ketidakmampuan korban stroke untuk berbicara dengan benar disebabkan oleh
kerusakan hipoglosus. Penyebab kerusakan lainnya adalah tumor pada batang otak dan multiple
sclerosis.

Satu kata yang sering digunakan sehubungan dengan kerusakan saraf adalah kelumpuhan, yang
mengacu pada kelumpuhan yang disertai dengan tremor otot dan mati rasa. Palsy adalah istilah
yang bertanggal, dan uraian dalam sisa pelajaran ini akan merujuk pada kelumpuhan alih-alih palsy.
Istilah ini sering digunakan secara bergantian kecuali di mana kondisi tertentu seperti Bell's palsy
atau cerebral palsy dibahas. Efek kerusakan dapat muncul dalam berbagai bentuk. Paling umum
adalah kelumpuhan satu sisi lidah, yang dikenal sebagai kelumpuhan unilateral.

(study.com)

Lesi Nervus Hipoglosus adalah kelainan pada saraf yang sangat jarang dilaporkan dan dapat
menyebabkan gejala klinis seperti atrofi unilateral pada otot Hypoglosus (Radhika B.N & Arathy S,
2014). Cidera Nervus Hypoglosus dapat menyebabkan lesi pada lidah, menimbulkan masalah dalam
pengucapan, kesulitan menggerakkan lidah, hingga obstruksi saluran nafas (Candir et al, 2013).

Etiologic
Traumatic dan Iatrogenic

Traumatic

Walaupun tidak sering, cedera unilateral dapat terjadi mengikuti trauma signifikan yang terjadi di
area oksipital. Ini terjadi berkaitan dengan cedera kepala. Pada beberapa kasus, dapat juga terjadi
cedera bilateral dapat terjadi. Kemudian perlu diingat bahwa cedera dapat terjadi dengan onset
yang terlambat.

Iatrogenic

Dapat terjadi

Epid https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)32158-8/abstract

Person

Place

Time

Pato
Saraf hipoglosus berasal dari nuklei hipoglosus di medula pada aspek inferior ventrikel keempat.8,9
Kemudian keluar dari dasar tengkorak dari kanal hipoglosus yang berhubungan erat dengan CN IX, X,
dan XI dan medial ke jugularis interna. vena dan lateral ke arteri karotis interna.10 Kemudian turun
secara vertikal di antara pembuluh darah dan anterior vagus hingga sudut mandibula. Saraf
kemudian melintasi arteri lingual sedikit di atas cornu hyoid yang lebih besar. Kemudian ia
melengkung ke anterior dan condong ke atas pada hyoglossus, melewati jauh ke stylohyoid, tendon
dari kelenjar digastrik, submandibular, saraf lingual, dan perbatasan posterior mylohyoid. Akhirnya
melewati aspek lateral genioglossus di mana ia berlanjut hingga ujung lidah. Ilustrasi bergaya
anatomi ini disajikan pada Gambar 1 yang menggambarkan di mana ujung bilah laringoskop dapat
mengerahkan kekuatan maksimal pada saraf hipoglosus ketika memasuki dasar lidah secara lateral.

Cedera saraf hipoglosal yang terjadi akibat intubasi sering bersifat neuropraks, meskipun mungkin
juga disebabkan aksonotmesis. Cedera neuropraksik ringan dan dapat terjadi akibat iskemia atau
kompresi mekanis; cedera ini akan sembuh dalam waktu tiga bulan. Dengan axonotmesis, akson
rusak secara permanen karena cedera remuk atau cedera peregangan saraf, yang mengharuskan
pemulihan lebih lambat karena tunas akson distal. Winfree dan Kline menulis tentang cedera saraf
perifer terkait dengan posisi intraoperatif.12 Mereka mencatat bahwa peregangan yang parah dapat
merobek jaringan ikat intraneural, mengakibatkan perdarahan intraneural dan kemungkinan
nekrosis. Kompresi yang parah dapat meningkatkan tekanan vena intraneural dan menghasilkan
edema endoneurial, yang mengakibatkan gangguan aliran axoplasmic yang mengakibatkan disfungsi
saraf selama berjam-jam hingga berminggu-minggu. Kompresi yang berkelanjutan dapat
menyebabkan kerusakan sel Schwann dan demielinisasi atau bahkan kehilangan aksonal dan
degenerasi Wallerian. Michel dan Brusis menerbitkan sebuah penelitian mayat yang menunjukkan
bahwa saraf hipoglosus meregang hingga 1,3 cm karena penyisipan laringoskop pada dasar lidah
lateral. Mereka juga menemukan lebih banyak distensi saraf dengan lebih banyak ekstensi leher,
lebih banyak penempatan lateral dari leher. laringoskop di lidah, dan lebih banyak kekuatan
ditempatkan di ujung pisau.

Beberapa etiologi yang berbeda telah diusulkan untuk pengembangan kelumpuhan saraf hipoglosus
yang terkait dengan anestesi. Etiologi ini termasuk laringoskopi yang kuat, hiperekstensi kepala,
tekanan krikoid, paket tenggorokan ketat di orofaring, inflasi berlebih pada LMA, dan efek nitro
oksida pada manset LMA.5,13,14 Lumb, dkk. menerbitkan sebuah penelitian yang menemukan
peningkatan linear yang konsisten pada tekanan manset LMA selama anestesi dengan nitrous oxide
karena kemampuannya untuk berdifusi jauh lebih cepat melalui dinding manset. Peningkatan
tekanan ini pada beberapa pasien setinggi 50 persen lebih tinggi setelah 30 prosedur kecil. Tidak
ada perbedaan lebih lanjut dalam etiologi yang didalilkan pada pasien yang telah mengalami
kelumpuhan saraf bilateral hipoglosus dibandingkan dengan unilateral.

Selain cedera hipoglosal, ada beberapa laporan cedera bersamaan dengan saraf lain di sekitarnya
yang dapat dipengaruhi oleh anestesi atau manipulasi orofaringeal. Sindrom Tapia adalah cedera
saraf hipoglosal dengan cedera saraf vagal ipsilateral dari saraf laring berulang dengan kelumpuhan
pita suara terkait. Ini telah dikaitkan dengan tekanan neuropati dari kedua saraf karena inflasi dari
manset tabung endotrakeal dalam laring.16 Saraf lingual, yang memasok rasa dan sensasi ke dua
pertiga anterior lidah, juga dapat rusak bersama dengan hipoglosus. saraf karena jalannya yang
serupa di sepanjang otot hyoglossus dan kemampuan selanjutnya untuk diregangkan dengan cara
yang sama.13

Temuan klinis

- Gejala-gejala yang timbul

Diagnosis

Anamnesis

Diferensiasi kunci harus dibuat antara lesi supranuklear, nuklir, atau perifer.17 Lesi supranuklear
paling sering terjadi pada strip motor girus prekusentral tetapi juga dapat melibatkan kapsul internal
dan pons. Lesi biasanya unilateral, dan lidah akan memiliki deviasi awal jauh dari lesi serebral tanpa
bukti atrofi atau fasikulasi tetapi karena persilangan persilangan dari serat kortikobulbar efeknya
menjadi minimal dengan waktu. Keterlibatan neuron motorik atas bilateral dapat terjadi, lagi-lagi
tanpa bukti atrofi atau fasikulasi. Menelan dapat dihambat karena ketidakmampuan untuk
memanipulasi makanan untuk pengunyahan serta karena kesulitan memulai fase oral menelan.
Electromyogram (EMG) akan menunjukkan kelumpuhan kejang otot-otot lidah yang akan
membedakannya dari lesi yang lebih rendah. Lesi nuklir akan menyebabkan paresis dan atrofi lidah,
ipsilateral ke tempat lesi. Karena kedekatan lesi bilateral nuclei hypoglossal dapat terjadi. Pasien
biasanya hanya mengalami disartria sementara serta kesulitan memulai menelan. Fasikulasi dapat
dilihat kemudian dalam kursus. Lesi nuklir paling baik dibedakan dari lesi perifer karena adanya
temuan batang otak lainnya yang berkaitan dengan keterlibatan motorik dan saluran-panjang
sensorik, yang menghasilkan misalnya dalam hemiplegia kontralateral dan / atau hilangnya indra
getaran. Lesi perifer akan menyebabkan paresis ipsilateral, atrofi, dan kelumpuhan lembek dengan
deviasi ke sisi lesi. Karena kedekatan dengan saraf kranial rendah lainnya (IX, X, XI) di fossa kranial
posterior satu atau lebih saraf ini dapat terlibat tergantung pada situs anatomi patologi. Saraf
lingual (cabang V) dapat terlibat bersama dengan lesi lidah yang dalam. Jarum EMG dapat dilakukan
pada lidah untuk memastikan adanya denervasi akut (fibrilasi dan fasikulasi), yang biasanya timbul
tiga minggu setelah cedera aksonal. EMG jarum juga dapat dilakukan dari otot-otot pita suara untuk
menentukan terkait saraf laring berulang / keterlibatan saraf vagal. Pencitraan endoskopi yang
fleksibel dengan patologi bahasa bicara atau otolaringologi juga akan dapat menentukan
kelumpuhan saraf vagal dengan adanya kelumpuhan pita suara.

Setelah pemeriksaan klinis dan EMG digunakan, MRI mungkin merupakan alat pencitraan yang
paling berguna untuk membantu melokalisasi lesi atau menyingkirkan patologi terkait, karena
kemampuannya untuk mengikuti saraf secara keseluruhan.18 Computed tomography (CT) adalah
yang terbaik di pencitraan foramina dasar tengkorak jika ada kecurigaan patologi dasar tengkorak.
Iatrogenic Hypoglossal Nerve Palsy, Fritz

Pemfis

penunjang

Untuk menguji integritas saraf, pasien diminta untuk mengeluarkan lidah; jika ada lesi neuron
motorik yang lebih rendah, lidah akan diamati menyimpang ke arah sisi yang lumpuh. Lidah akan
lebih kecil di sisi lesi, karena atrofi otot, dan fasikulasi dapat menyertai atau mendahului atrofi.
Ingatlah bahwa sebagian besar nukleus hipoglosus menerima serat kortikonuklear dari kedua
belahan otak. Namun, bagian dari nukleus yang memasok genioglossus menerima serat
kortikonuklear hanya dari belahan otak yang berlawanan. Jika seorang pasien memiliki lesi serat
kortikonuklear, tidak akan ada atrofi atau fibrilasi lidah, dan pada tonjolan, lidah akan menyimpang
ke sisi yang berlawanan dengan lesi. (Perhatikan bahwa genioglossus adalah otot yang menarik lidah
ke depan.) Lesi pada saraf hipoglosus dapat terjadi di mana saja sepanjang perjalanannya dan dapat
terjadi akibat tumor, penyakit demielinasi, syringomyelia, dan kecelakaan vaskular. saraf di leher
juga dapat mengikuti luka tusuk dan tembakan.

Penatalaksanaan

2. diseksi arteri karotis

(Craig M. Johnson and Richard H. Wiggins III)

Nervus hipoglossus ini beranastomoses antara lain dengan nervus vagus dimana nervus
hipoglossus ini terletak dibagian inferior nervus vagus. Kemudian dengan sympathetic trunk
dimana terdapat filamen di pintu keluar foramen condylar yang ditujukan baik untuk ganglion
servikalis superior atau untuk filamen karotis dari ganglion yang sama. Sedangkan dengan
servikalis terletak berseberangan dengan saraf dan bergabung dengan filamen yang berasal dari
loop yang menghubungkan nervus servikalis I dan kedua. kemudian bersama dengan nervus
trigeminalis (saraf lingual) yang melalui simpul saraf yang dibentuk oleh nervus lingual dan
hypoglossal.