SURAT PERNYATAAN

Bersama surat ini, atas nama tuhan yang saya sembah, saya:

Nama :.......................................................

Alamat :.......................................................

Adalah wali dari calon mahasiswa dengan :

Nama calon mahasiswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asal Sekolah :.......................................................

Menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia membiayai pendidikan calon mahasiswa tersebut selama kuliah di Politeknik Negeri
Batam
2. menyatakan bahwa penghasilan keluarga saya adalah sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . per bulan
dengan tanggungan . . . . orang.

Saya memberikan hak sebesar-besarnya kepada Politeknik Negeri Batam untuk melakukan pengecekan
secara acak terhadap kebenaran data tersebut. Apabila ada data yang tidak benar, calon mahasiswa
bersedia untuk mengundurkan diri dari proses penerimaan mahasiswa baru ataupun proses perkuliahan
apabila sudah diterima. Demikian surat ini dibuat tanpa paksaan dan saya menyadari konsekuensi hukum
terhadap keabsahan surat pernyataan ini.

Batam, . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Materai
6000

(......................)

Catatan : wali adalah orang tua atau pihak lain yang akan membayar biaya perkuliahan mahasiswa