REFERAT

VAGINAL BIRTH AFTER CAESAREAN (VBAC)

DISUSUN OLEH :
Nadhif Eka Saputro
(030.15.205)

PEMBIMBING :
dr. Parjito, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN

DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
PERIODE 19 AGUSTUS – 26 OKTOBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

“VAGINAL BIRTH AFTER CAESAREAN (VBAC)”

Disusun dan diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Kardinah
Tegal periode 19 AGUSTUS – 26 OKTOBER 2019

Disusun Oleh
Nadhif Eka Saputro
030.15.205

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Parjito Sp.OG selaku dokter pembimbing
Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU Kardinah Tegal

Tegal, Oktober 2019

Mengetahui,

dr. Parjito, Sp.OG

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah yang Maha
Kuasa, atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat yang berjudul “Vaginal Birth After Caesarean (VBAC)”
dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di
Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal periode 19 Agustus – 26 Oktober
2019. Di samping itu juga ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar–besarnya
kepada dr. Parjito, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan–rekan anggota Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kardinah Tegal serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan
kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan tidak
luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan,
kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis mengucapkan
terimakasih yang sebesar–besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan
informasi dan manfaat bagi kita semua.

Tegal, Oktober 2019

Penulis
Nadhif Eka Saputro

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. i

KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 3

BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 17

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 18

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan alasan yang
bervariasi. Alasan berbeda di antara institusi pendidikan dan populasi umum, namun secara
nasional angka seksio sesarea makin meningkat. Beberapa faktor peningkatan itu adalah terlambat
mendapat keturunan, jumlah anak yang diinginkan makin kecil, dan meningkatnya usia ibu saat
hamil. Permintaan ibu juga berkontribusi untuk peningkatan angka seksio sesarea.1
Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai kriteria angka seksio sesarea standar antara
15 - 20% untuk RS rujukan. Sejak tahun 1986 di Amerika satu dari empat persalinan diakhiri
dengan seksio sesaria. Di Inggris angka kejadian seksio sesaria di Rumah Sakit Pendidikan relatif
stabil yaitu antara 11-12 %, di Italia pada tahun 1980 sebesar 3,2% - 14,5%, pada tahun 1987
meningkat menjadi 17,5%. Dari tahun 1965 sampai 1988, angka persalinan sesarea di Amerika
Serikat meningkat progresif dari hanya 4,5% menjadi 25%. Sebagian besar peningkatan ini terjadi
sekitar tahun 1970-an dan tahun 1980-an di seluruh negara barat. Pada tahun 2002 mencapai
26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat.1,2
Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 12 Rumah Sakit Pendidikan
berkisar antara 2,1%-11,8%. Dengan peningkatan angka persalinan dengan seksio sesarea yang
cukup tajam. Hal ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya.
Baik tindakan seksio sesarea lagi atau partus pervaginam pada pasien dengan riwayat operasi
seksio sesarea tidak bebas dari risiko. Keputusan tersebut ditentukan oleh dokter dan pasien.
Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 50 – 85 %, dengan komplikasi yang dapat terjadi
adalah ruptura uteri sekitar 0,5 – 1 %, histerektomi, cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat
menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Dengan adanya pilihan
untuk persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio sesarea ini menurunkan angka
kelahiran dengan seksio sesarea 20,7% pada tahun 1996. 2,3,4

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal Birth After
Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang
pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya. 5

2.2 Epidemiologi

VBAC belum banyak diterima sampai akhir tahun 1970an. Melihat peningkatan angka
kejadian seksio sesarea oleh United States Public Health Service, melalui Consensus Development
Conference on Cesarean Child Birth pada tahun 1980 menyatakan bahwa VBAC dengan insisi
uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam
(4)
rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi 15% . Pada tahun
1989 National Institute of Health dan American College of Obstetricans and Gynecologists
mengeluarkan statemen, yang menganjurkan para ahli obstetri untuk mendukung "trial of labor"
pada pasien-pasien yang telah mengalami seksio sesarea sebelumnya, dimana VBAC merupakan
tindakan yang aman sebagai pengganti seksio sesarea ulangan (6).

5
 2.3 INDIKASI VBAC
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 2004
memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan
pervaginal pada bekas seksio sesarea. 7

Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu:

1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.
2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio
sesarea emergensi
5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat

Kriteria yang masih kontroversi adalah:

1. Parut uterus yang tidak diketahui
2. Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal
3. Kehamilan kembar
4. Letak sungsang
5. Kehamilan lewat waktu
6. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

Beberapa persyaratan lainnya antara lain:

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang, sungsang, bayi
besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator,
jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda persalinan.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu – 41 minggu ).

6
7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal
8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam
9. Tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST

2.4 Kontraindikasi VBAC

Kontraindikasi dilakukan persalinan pervaginam secara umum.
 Luka parut uterus jenis klasik
 Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui
 Luka parut pada otot rahim di luar SBR
 Bekas uterus rupture
 Kontraindikasi relative, misalnya panggul sempit relatif
 Dua atau lebih luka parut tranversal di SBR
 Kehamilan ganda

Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan Standar Prosedur Tetap yang dibuat sesuai
dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat.

Perlu mendapat perhatian :

 Observasi proses persalinan dengan baik termasuk kondisi ibu dan kesejahteraan
janin
 Bila perlu berikan analgesia
 Ingat kemungkinan terjadi rupture

7
 2.5 Kehamilan dengan Parut Uterus

Konseling wanita hamil dengan parut uterus umumnya adalah sama seperti kehamilan
normal,hanya yang harus diperhatikan bahwa konseling ditekankan pada :

 Persalinan harus dilakukan di rumah sakit dengan peralatan yang memadai untuk kasus
persalinan dengan parut uterus
 Konseling mengenai rencana keluarga berencana untuk memilih keluarga kecil dengan
cara kontrasepsi mantap

2.6 Persalinan dengan Parut Uterus

Diktum dari Cragin (1916) bahwa sekali dilakukan seksio sesarea selanjutnya persalinan
harus dilakukan seksio sesarea ulang. Diktum ini sekarang sudah tidak dipakai lagi Dahulu
seksio sesarea dilakukan dengan sayatan vertikal pada korpus uteri (secara klasik), sekarang
umumnya memakai teknik sayatan melintang pada segmen bawah rahim. Kejadian dehisens
parut uterus dan uterus ruptur meningkat dengan bertambahnya jumlah seksio sesarea pada
kehamilan berikutnya. Seksio sesarea elektif dilakukan pada wanita hamil dengan parut uterus
yang akan melakukan sterilisasi tubektomi. Konseling mengenai keluarga berencana perlu
ditekankan, karena morbiditas dan mortalitas meningkat pada wanita dengan parut urerus.
Makin sering bersalin dengan seksio sesarea makin besar bahaya terjadinya ruptura uteri.
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kehamilan cukup bulan dengan paru-paru janin
yang matur dan dianjurkan pula dilakukan tubektomi partialisle. Di beberapa rumah sakit dapat
dilakukan induksi/akselerasi persalinan dengan parut uterus dengan oksitosin. Induksi atau
akselerasi persalinan pada parut uterus dengan menggunakan oksitosin atau derivat
prosraglandin sangat berbahaya. Tidak dianjurkan untuk melakukan induksi atau akselerasi
pada kasus persalinan dengan parut uterus. Hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan
prognosis persalinan pervaginam dengan parut uterus adalah sebagai berikut.
- Jenis sayatan uterus yang telah dilakukan pada operasi terdahulu.

8
 - Indikasi operasi seksio sesarea terdahulu.
- Apakah jenis operasi terdahulu adalah seksio sesarea elektif atau emergensi.
- Apa komplikasi operasi terdahulu.
Dilaporkan angka kejadian ruptura uteri pada parut uterus cukup tinggi, terutama di negara
sedang berkembang. Angka kejadian di negara maju hanya 0 - 2 %, sedangkan di negara sedang
berkembang dilaporkan sampai 4 - 7 %. Masalahnya berkait dengan kurangnya hkses wanita untuk
melahirkan di rumah sakit. Hal yang perlu diperhatikan dalam antisipasi terjadinya komplikasi
kehamilan maupun persalinan ini adalah sebagai berikut.
. Selama kehamilan perlu konseling mengenai bahaya persalinan pada kasus parut uterus.
. Tidak diperkenankan ibu bersalin di rumah atau Puskesmas pada kasus parut uterus.
Perlu konseling bahwa risiko persalinan untuk terjadinya dehisens dan ruptura uteri
adalah tinggi, sehingga perlu dilakukan rujukan segera.
. Di rumah sakit perlu fasilitas yang memadai untuk menangani kasus seksio sesarea emergensi
dan dilakukan seieksi ketat untuk melakukan persaiinan pervaginam dengan parut uterus.
Upaya untuk menekan angka kejadian seksio sesarea yang tinggi ini perlu dibuat
protokol pertolongan persalinan yang baik, misalnya dengan melaksanakan manajemen
persaiinan aktif dan dibuat prosedur tetap (SOP) untuk kasus parut uterus.

2.7 Persalinan pervaginam pada parut uterus (Vaginal Birth After

Cesarean/VBAC atau Trial of labor After Cesarean/TOLAC)

Dengan berkembangnya teknik pertolongan persalinan, tindakan persalinan pervaginam

pada parut uterus meningkat. Dahulu ditakutkan terjadinya ruptura uteri. Di Amerika Serikat angka
kejadian VBAC meningkat dari 18,9 % menjadi 28,3 % dalam kurun waktu tahun 90-an.
Gambaran ini memperlihatkan bahwa penanganan persalinan pervaginam lebih diutamakan pada
akhir-akhir ini. Prosedur persalinan pervaginam dengan parut uterus (Menurut ALARM
International) Hal dasar yang perlu diperbatikan :8
. Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan persalinan
pervaginam.

o Jelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan dengan diakhiri

9
penandatanganan persetujuan pasien keluarga (informed consent). Persiapkan pemantauan ibu dan
janin dalam persalinan secara terus-menerus rermasuk pencatatan denyut jantung tiap 30 menit.
o Persiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC/TOLAC.
Pemiliban pasien
. Kenali jenis operasi terdahulu
o Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu dari laporan operasinya (adakah
kesulitan atau komplikasinya)
o Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus dengan luka parut sayatan transversal
Segmen Bawah Rahim (SBR).

Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan
apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak.
Beberapa sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan
riwayat seksio sesaria.

Skor Weistein :
Weinstein Tidak Ya
Indikasi SC yang lalu 0 4
Grade A 0 6
Malpresentasi
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Grade B 0 5
Plasenta previa atau Solusio
Prematur
Ketuban pecah
Grade C 0 4
Gawat janin
CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
Grade D 0 3

10
 Makrosomia
PJT
Interpretasi :
 Skor > 4 : keberhasilan > 58%
 Skor > 6 : keberhasilan > 67%
 Skor > 8 : keberhasilan > 78%
 Skor > 10 : keberhasilan > 85%
 Skor > 12 : keberhasilan > 88%

Skor Alamia :
No. Skor Alamia Nilai
1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2
2 Indikasi SC sebelumnya
Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif 2
Distosia pada pembukaan < 5 cm 1
Distosia pada pembukaan > 5 cm 0
3 Dilatasi serviks
> 4 cm 2
> 2,5 < 4 cm 1
< 2,5 cm 0
4 Station dibawah –2 1
5 Panjang serviks < 1 cm 1
6 Persalinan timbul spontan 1
Interpretasi :
 Skor 7 – 10 : keberhasilan 94,5%
 Skor 4 – 6 : keberhasilan 78,8%
 Skor 0 – 3 : keberhasilan 60,0%

Skor Flamm-Geiger :

11
 No. Kriteria Nilai
1 Usia dibawah 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4
- setelah seksio sesarea pertama 2
- sebelum seksio pertama 1
- Belum pernah 0
3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan 1
kemajuan persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2
- 25 – 75 % 1
- < 25% 0
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 1
4 cm
Interpretasi :
 Skor 0-2 : keberhasilan VBAC 42-45 %
 Skor 3 : keberhasilan VBAC 59-60 %
 Skor 4 : keberhasilan VBAC 64-67%
 Skor 5 : keberhasilan VBAC 77-79%
 Skor 6 : keberhasilan VBAC 88-89%
 Skor 7 : keberhasilan VBAC 93%
Skor 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99%

2.8 Pelaksanaan VBAC

a. Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih dan dilakukan persiapan
seperti persalinan biasa.

12
 b. Dilakukan pemeriksaan NST atau CST (bila sudah inpartu), jika memungkinkan
lakukan continuous electronic fetal heart monitoring.
c. Kemajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasanya, yakni
menggunakan partograf standar.
d. Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera
mengakhiri persalinan itu secepatnya (yakni dengan seksio sesarea kembali).
e. Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, sehingga harus
diambil tindakan untuk mempercepat kala II (ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum)
jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir.
f. Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi/pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus
setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu.
g. Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri (perasat Kristeller).
h. Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi (misalnya kala II
dengan kepala yang masih tinggi), dapat dilakukan seksio sesarea kembali.
i. Apabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan
mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat 1 (satu)
bekas luka/irisan.

2.9 Komplikasi VBAC

Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin.

Ruptura uteri pada jaringan parut dapat dijumpai secara jelas atau tersembunyi. Secara
anatomis, ruptura uteri dibagi menjadi ruptura uteri komplit (symptomatic rupture) dan dehisens
(asymptomatic rupture). Pada ruptura uteri komplit, terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa
robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens
bila terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi
perdarahan.

13
Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :
a. Nyeri akut abdomen
b. Sensasi popping (seperti akan pecah)
c. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan leopold
d. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
e. Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam
f. Perdarahan pervaginam

14
 BAB III

KESIMPULAN

Persalinan pervaginam pada parut uterus (Vaginal Birth After Cesarean/VBAC atau Trial
of labor After Cesarean/TOLAC) adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap
pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya. Persalinan
pervaginam pada parut uterus ( Vaginal Birth After Cesarean) mulai meningkat dan menurunkan
persalinan perabdominam ( section caesarea) dari awalnya kejadian section caesarea meningkat
tajam pada tahun 1970-1980an. Terdapat beberapa indikasi dan kontraindikasi yang harus
diperhatikan ketika akan melakukan persalinan pervaginam pada parut uterus( Vaginal Birth After
Cesarean). Selain itu, persalinan pervaginam pada parut uterus atau Vaginal Birth After Caesarean
harus dilakukan di rumah sakit karena akan dilakukan konseling tentang riwayat persalinan
sebelumnya dan mengikuti rekomendasi dari ACOG ( American Collage of Gynecologist) atau
rekomendasi lain yang sudah ditetapkan atau ditentukan sebagai standar operasional prosedur pada
persalinan pervaginam pada parut uterus, serta pelaksanaan persalinan pervaginam yang sesuai
dan manajemen yang dilakukan untuk mengurangi kejadian section caesarea yang akan dilakukan
jika terjadi kegagalan atau tidak memenuhi kriteria VBAC dan mencegah terjadi nya salah satu
komplikasi persalinan pervaginam pada parut uterus/Vaginal Birth After Caesarean, yaitu Ruptur
Uteri.

15
DAFTAR PUSTAKA

1. Gondo HK, Sugiharta K, Operasi seksio Sesarea di SMF Obstetri & Ginekologi RSUP Sanglah
Denpasar, Bali 2001 dan 2006. Dept. Obstetri & Ginekologi Fakultas Udayana Bali, 2006.
2. Martel, MJ et al, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. SOGC Clinical
Practice Guidelines. No.155. February 2005.
3. Caughey, AB. Vaginal Birth After Caesarean Delivery. Article available at :
http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877
4. Vaginal Birth after Previous Caesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. No.54, July 2004.

5. Caughey, AB. Vaginal Birth After Caesarean Delivery. Article available at :

http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877
6. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et al. Perdarahan
Obstetri. Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001
7. Vaginal Birth after Previous Caesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. No.54, July 2004.
8. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International, Chapter 14, 2nd Edition,
144-6.
9. Abdul Bari Saifuddin,dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4 Cetakan 5.
Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,2016.
10. Cragin EB. Conservatism in Obstetrics. New York Med J. 1916; (104): 1 – 3
11. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et al. Perdarahan

Obstetri. Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001

12. Mcmahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF Comparison of trial of labor with an elective

second cesarean section. The New England Journal of Medicine. 1996; 335: 689-95.

13. Abel, O'Brien N. Uterine rupture during VBAC trial of labor : risk factor and fetal response.

Journal of midwifery and women's health. 2003 ; 48(4) : 249 – 57.

16