BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN REFERAT

GINEKOLOGI JUNI 2022

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

“Vaginal Birth After Caesarean”

Disusun oleh:

Pembimbing:
dr. Irene Leha Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

atas rahmat dan hidayah-Nya, maka saat ini penulis dapat menyelesaikan

pembuatan referat dengan judul “Vaginal Birth After Caesarean” ini dengan baik,

dengan pembimbing dr. Irene Leha Sp.OG. Referat ini dibuat dalam rangka tugas

kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kandungan dan Kebidanan

Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon tahun 2022.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan, oleh karena

itu kritik dan saran yang membangun selalu penulis harapkan, dan semoga referat

ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih atas segala pihak yang telah

membantu penulis dalam penyelesaian pembuatan referat ini.

Ambon, Juni 2022

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL I

KATA PENGANTAR II

DAFTAR ISI III

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar belakang 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Defenisi 3

2.2 Etiologi 6

2.3 Epidemiologi 6

2.4 Kriteria Diagnosis 10

2.5 Tatalaksana 13

BAB III PENUTUP 24

DAFTAR PUSTAKA 25
 BAB I

PENDAHULUAN

Kelahiran pervaginam setelah operasi caesar (VBAC) menggambarkan

persalinan pervaginam pada wanita yang telah melahirkan melalui operasi caesar
pada kehamilan sebelumnya. Pasien yang menginginkan persalinan VBAC
menjalani percobaan persalinan (TOL/trial of labor), juga disebut percobaan
persalinan setelah operasi caesar (TOLAC/trial of labor after caesarean).
Sementara TOL adalah praktik yang diterima dan umumnya aman, komplikasi
potensial yang serius termasuk ruptur uteri atau dehiscence uterus dan morbiditas
ibu dan/atau neonatus terkait.1

Penyedia layanan kesehatan yang merawat pasien dengan operasi caesar

sebelumnya perlu menasihati pasien mengenai potensi risiko dan manfaat TOL
dan faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan keberhasilan persalinan
pervaginam. Penyedia ini harus memiliki pengetahuan tentang manajemen
intrapartum pasien yang menjalani TOLAC dan mampu mengenali dan mengelola
potensi komplikasi dengan tepat. Kegiatan ini meninjau evaluasi dan manajemen
pasien yang menjalani persalinan pervaginam setelah persalinan sesar dan
menyoroti peran anggota tim interprofesional dalam berkolaborasi untuk
memberikan perawatan yang terkoordinasi dengan baik dan meningkatkan hasil
(outcome) bagi pasien yang terkena dampak.1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFENISI

Kelahiran pervaginam setelah operasi caesar (VBAC) adalah istilah yang

diterapkan untuk wanita yang menjalani persalinan pervaginam setelah persalinan
sesar pada kehamilan sebelumnya. Pasien yang menginginkan persalinan VBAC
menjalani percobaan persalinan (TOL) atau percobaan persalinan setelah operasi
caesar (TOLAC). Meskipun TOL adalah praktik yang dapat diterima, umumnya
aman, komplikasi serius yang potensial termasuk ruptur uteri atau dehiscence
dengan morbiditas ibu dan/atau neonatus terkait. Penyedia yang merawat pasien
dengan operasi caesar sebelumnya perlu menyadari dan mampu menasihati pasien
mengenai risiko dan manfaat dari mencoba TOL, faktor-faktor yang
mempengaruhi kemungkinan keberhasilan persalinan pervaginam, dan
pengetahuan tentang manajemen intrapartum pasien yang menjalani TOLAC.1

ETIOLOGI

Karena angka kelahiran sesar telah meningkat, demikian juga jumlah

pasien hamil yang pernah menjalani operasi sesar pada kehamilan sebelumnya.
Pasien dapat menjalani persalinan pervaginam setelah operasi caesar baik sebagai
prosedur yang direncanakan atau karena persalinan yang cepat.1

EPIDEMIOLOGI

Sejak tahun 1970, tingkat persalinan sesar telah meningkat secara dramatis
dari 5% pada tahun 1970 menjadi 30% pada tahun 2005.2 Tingkat persalinan sesar
mencapai puncaknya pada tahun 2009 sebesar 32,9% dan menjadi 31,9% pada
tahun 2016.3 Pada awal 1970-an, ketika angka kelahiran sesar pertama kali mulai
meningkat, umumnya penyedia layanan medis merasa bahwa jika pasien pernah
menjalani operasi sesar, ia harus melahirkan semua bayi di masa depan melalui
rute ini. Profesional kesehatan mulai mempertanyakan diktum, "sekali sesar,
selalu sesar," dan selanjutnya, jumlah pasien yang menjalani persalinan VBAC
mulai meningkat. Dari pertengahan 1980-an hingga pertengahan 1990-an,
TOLAC didorong, dan peningkatan persalinan VBAC terlihat seiring dengan
penurunan angka persalinan sesar. Antara 1985 dan 1995, tingkat VBAC
meningkat lebih dari 20% dengan penurunan terkait tingkat operasi caesar. Karena
VBAC menjadi lebih umum selama ini, begitu pula jumlah komplikasi signifikan
yang dilaporkan. Komplikasi seperti itu dan tuntutan malpraktik yang
menyertainya menyebabkan penurunan VBAC.1

Komplikasi pada pasien yang menjalani TOLAC dapat terjadi; namun,

pasien yang dipilih dengan tepat dapat memperoleh manfaat dari upaya persalinan
pervaginam dalam pengaturan yang sesuai. Jika berhasil, VBAC dikaitkan dengan
penurunan morbiditas ibu dan penurunan risiko komplikasi pada kehamilan
berikutnya. Pasien yang telah menjalani VBAC yang sukses mendapat manfaat
dari menghindari pemulihan bedah pada periode postpartum. Peningkatan
persalinan VBAC juga akan menurunkan angka persalinan sesar secara
keseluruhan. Baru-baru ini diketahui bahwa seiring dengan meningkatnya jumlah
operasi caesar yang dialami pasien, risiko komplikasi obstetrik yang signifikan
juga meningkat. Komplikasi ini termasuk perdarahan postpartum masif, plasenta
previa, dan gangguan plasenta terkait.4 Dengan menghindari beberapa persalinan
sesar, pasien yang merencanakan keluarga besar dapat memperoleh manfaat dari
menjalani persalinan pervaginam setelah operasi sesar.

DIAGNOSIS

Semua pasien hamil harus memiliki riwayat yang komprehensif dan

pemeriksaan fisik pada kunjungan prenatal awal serta saat masuk ke persalinan
dan pelahiran. Anamnesis harus mencakup riwayat obstetrik terperinci yang
terdiri dari tahun kehamilan sebelumnya, dan hasil kehamilan (aborsi, ektopik,
atau pelahiran). Berat dan usia kehamilan bayi saat melahirkan harus dicatat. Jika
pasien memiliki komplikasi dengan kehamilan sebelumnya, hal ini harus dicatat
dan detail terkait dijelaskan. Dalam beberapa kasus, akan bermanfaat untuk
memperoleh catatan dari penyedia perawatan prenatal sebelumnya atau dari
rumah sakit tempat pasien melahirkan bayinya yang lain.1

Mengenai cara persalinan, penting untuk diperhatikan apakah bayi

sebelumnya dilahirkan pervaginam atau melalui operasi caesar. Untuk pasien
yang mengalami persalinan operatif sebelumnya (baik persalinan pervaginam
operatif atau seksio sesaria) rincian tentang indikasi persalinan operatif harus
dicatat. Idealnya, catatan operasi dari setiap persalinan sebelumnya harus
diperoleh dan salinannya tersedia di bagan pasien.1

Pemeriksaan fisik umum pada pasien dengan operasi caesar sebelumnya

dilakukan. Pemeriksaan panggul dapat mencakup penilaian pelvimetri klinis yang
merupakan serangkaian penilaian yang dirancang untuk memprediksi
kemungkinan persalinan pervaginam. Sementara pelvimetri klinis sering
dilakukan, penilaian ini belum terbukti sangat memprediksi keberhasilan VBAC
atau persalinan pervaginam dan tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya
prediktor untuk menentukan apakah pasien dapat menjalani percobaan persalinan.

Untuk pasien yang merencanakan percobaan persalinan setelah operasi

caesar, pemeriksaan panggul menjelang aterm dapat memberikan panduan
tambahan mengenai perencanaan persalinan. Pematangan serviks (pelunakan dan
penipisan) dan rendahnya kepala janin memberikan beberapa dorongan bahwa
pasien mungkin lebih mungkin untuk memasuki persalinan secara spontan. Upaya
jangka pendek harus dilakukan untuk memperkirakan berat janin baik dengan
pemeriksaan fisik atau menggunakan penilaian ultrasonografi. Informasi ini harus
dipertimbangkan tetapi tidak boleh digunakan secara tunggal untuk menentukan
apakah percobaan persalinan harus dilakukan, karena tidak ada metode untuk
menentukan berat lahir janin yang sangat akurat.
TATALAKSANA

Keuntungan VBAC

Manfaat VBAC dikaitkan dengan manfaat seperti penghindaran operasi perut

besar, periode pemulihan yang singkat, kemungkinan lebih tinggi untuk
melahirkan pervaginam di masa depan dan pengurangan risiko morbiditas
pernapasan neonatus sementara. Meskipun VBAC diharapkan untuk mengurangi
biaya dengan menghindari operasi besar, ini tergantung pada tingkat keberhasilan
VBAC untuk unit kebidanan individu. Studi juga menunjukkan bahwa biaya rata-
rata yang diharapkan dari kegagalan VBAC lebih tinggi daripada persalinan
pervaginam atau CS elektif. Jika peluang keberhasilan VBAC setidaknya 74%
maka rasio biaya/manfaat mendukung percobaan persalinan pervaginam.5
Peningkatan kemungkinan menyusui saat lahir, keluar dari rumah sakit, dan enam
hingga delapan minggu pascapersalinan6

Risiko yang terkait dengan VBAC yang direncanakan

Risiko paling penting yang terkait dengan VBAC yang direncanakan adalah
ruptur uteri (0,5%) dan morbiditas ibu terkait serta morbiditas/mortalitas janin.
Risiko signifikan lainnya yang terkait dengan VBAC yang direncanakan termasuk
cedera operasi pada CS darurat, peningkatan risiko transfusi darah dan
endometritis, 10-15% kemungkinan pengiriman instrumental terkait dengan
robekan perineum/episiotomi, risiko lahir mati antepartum setelah 39 minggu
(0,1%) sementara menunggu permulaan persalinan.5 Peningkatan risiko cedera
sfingter anal untuk wanita yang melahirkan kedua setelah satu CS sebelumnya
dibandingkan dengan wanita nulipara.7

Penilaian untuk menilai keberhasilan TOLAC

Untuk memprediksi TOLAC yang sukses, ada berbagai alat yang menilai
beberapa faktor yang memprediksi VBAC. Sistem Penilaian FLAMM dan
GEIGER adalah salah satunya yang populer. Model penilaian ini memberikan
alasan yang masuk akal prediktabilitas untuk VBAC dan juga kemampuan yang
konsisten untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami kegagalan
percobaan persalinan. Ini sistem penilaian meliputi kriteria berikut-usia pasien,
riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, indikasi operasi caesar sebelumnya,
dilatasi serviks, dan penipisan serviks pada saat masuk.8,9

Tabel 1. Sistem skor Flamm dan Geiger 9

Parameter Temuan Poin

Wanita Usia <40 tahun 2
> 40 tahun 0
Riwayat kelahiran pervaginam Sebelum dan sesudah operasi caesar pertama 4
Setelah operasi caesar pertama 2
Sebelum operasi caesar pertama 1
Tidak ada 0
Alasan untuk SC sebelumnya Gagal maju 0
Alasan lain 1
Pendataran serviks saat datang >75% 2
25-75% 1
<25% 0
Dilatasi serviks saat datang >4cm 1
≤4cm 0

The American college of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

memperkirakan risiko ruptur rahim pada wanita dengan CS sebelumnya dan
menyimpulkan bahwa segmen bawah bekas luka caesar memiliki risiko minimum
(0,2-1,5%) pecah selama persalinan pervaginam.10 Tanda-tanda ruptur uteri
adalah:5

a) Perubahan denyut jantung janin (salah satu yang paling awal),

b) Nyeri suprapubik antara kontraksi meskipun analgesia epidural,
c) Nyeri tekan akut pada palpasi segmen bawah rahim,
d) Takikardia ibu,
e) Perdarahan vagina intrapartum atau hematuria,
 f) Nyeri dada atau nyeri ujung bahu atau sesak napas yang tiba-tiba, dan
g) Penghentian kontraksi uterus secara tiba-tiba.

Palpasi abdomen dapat mendeteksi malpresentasi dan kelainan janin bagian

dapat dengan mudah teraba. Pemeriksaan vagina dapat mengungkapkan bahwa
bagian presentasi telah naik dari rongga panggul ke perut. Akhirnya syok dan
kolaps ibu akan terjadi. Diagnosis akhirnya dikonfirmasi pada SC darurat atau
laparotomi post partum. Penggunaan rutin kateter tekanan intrauterin untuk
deteksi dini ruptur parut uteri tidak direkomendasikan karena nilainya kecil.
Diagnosis dini ruptur parut uteri diikuti dengan laparotomi dan resusitasi yang
cepat sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait pada ibu
dan bayi. 5

Kontraindikasi untuk percobaan VBAC:

a) Caesar klasik sebelumnya

b) ruptur uteri sebelumnya
c) Histerotomi sebelumnya atau miomektomi kompleks memasuki rongga
Rahim
d) Tiga atau lebih persalinan caesar sebelumnya
e) Kontraindikasi persalinan
 Gambar 1. Ruptur dari bekas luka klasik uterus

Persalinan pervaginam merupakan kontraindikasi setelah CS klasik. Tidak

seperti SC klasik, luka dehiscence sering asimtomatik dari segmen bawah bekas
luka melintang, bekas luka klasik lebih mungkin pecah selama persalinan
(Gambar 1) dan dapat pecah sebelum permulaan persalinan dengan konsekuensi
yang mengancam jiwa (20-90/1000 risiko ruptur uteri) . Wanita dengan insisi T
atau J terbalik sebelumnya (risiko ruptur 19/1000) dan insisi vertikal rendah
sebelumnya (risiko ruptur 20/1000) juga tetap memiliki risiko ruptur uteri yang
lebih tinggi. Wanita dengan insisi uterus sebelumnya selain insisi seksio sesarea
transversal rendah yang tidak rumit (CS klasik segmen atas) yang ingin
mempertimbangkan persalinan pervaginam harus dinilai oleh konsultan dengan
akses penuh ke rincian operasi sebelumnya.5
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

VBAC aman dan berhasil pada sebagian besar wanita dengan kehamilan
aterm tunggal dengan presentasi kepala yang memiliki satu kali persalinan sesar
segmen bawah sebelumnya. Risiko paling penting yang terkait dengan VBAC
adalah ruptur uteri dan morbiditas ibu terkait serta morbiditas/mortalitas janin
Wanita yang mencoba VBAC memerlukan pemantauan yang cermat untuk
melacak kemajuan persalinan menggunakan partogram dan untuk mencari tanda-
tanda ruptur uteri.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Habak PJ, Kole M. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. [Updated 2022
May 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507844/
2. Scott JR. Vaginal birth after cesarean delivery: a common-sense approach.
Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):342-350. [PubMed]
3. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Births in the United States,
2016. NCHS Data Brief. 2017 Sep;(287):1-8. [PubMed]
4. Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on
maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2011
Sep;205(3):262.e1-8. [PubMed]
5. Talaulikar VS, Arulkumaran S. Vaginal birth after caesarean section.
Obstet Gynaecol Reprod Med [Internet]. 2015;25(7):195–202. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2015.04.005
6. Fitzpatrick KE, Kurinczuk JJ, Bhattacharya S, Quigley MA. Planned mode
of delivery after previous cesarean section and short-term maternal and
perinatal outcomes: A population-based record linkage cohort study in
Scotland. PLoS Medicine 2019;16(9):e1002913
7. Elvander C, Ahlberg M, Edqvist M, Stephansson O. Severe perineal
trauma among women undergoing vaginal birth after cesarean delivery: a
population-based cohort study. Birth 2019;46(2):379-86
8. Sahu R, Chaudhary N, Sharma A. Prediction of successful vaginal birth
after caesarean section based on Flamm and Geiger scoring system a
prospective observational study. Int J Reprod Contraception, Obstet
Gynecol. 2018;7(10):3998.
9. Patel RM, Kansara VM, Patel SK, Anand N. Impact of FLAMM scoring
on cesarean section rate in previous one lower segment cesarean section
patient. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016;5:3820-3.
10. ACOG practice bulletin. Vaginal birth after previous cesarean delivery.
No. 2, October 1998. Clinical management guidelines for
obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:201-8