REFERRALS

IUGR (intrauterine growth restriction)

BY :
ANDRE ERLIS
19360170

Preceptor :
dr. Fonda Octarianingsih Sp. OG

CLINICAL SCIENCE OF OBSTETRY AND GYNECOLOGY

FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITY OF MALAHAYATI
PERTAMINA BINTANG AMIN HOSPITAL
BANDAR LAMPUNG
2019
 VALIDITY SHEET

A referral has been presented

IUGR (intrauterine growth restriction)

Knowing,

Renderer, Preceptor,

ANDRE ERLIS dr. Fonda Octarianingsih Sp. OG

CLINICAL SCIENCE OF OBSTETRY AND GYNECOLOGY

FACULTY OF MEDICINE UNIVERSITY OF MALAHAYATI
PERTAMINA BINTANG AMIN HOSPITAL
BANDAR LAMPUNG
2019

2
 I. Definisi VBAC

Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan

Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam

yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio

sesarea pada kehamilan sebelumnya.

II. Kriteria VBAC

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada

tahun 1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang

direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea. Menurut

Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya adalah berikut :

1) Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.

2) Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

3) Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus

4) Tersedianya tenaga medis yang mampu untuk melaksanakan monitoring,

persalinan dan seksio sesarea darurat.

5) Sarana dan anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat

Beberapa kriteria/persyaratan lainnya antara lain :

1) Tidak ada indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea pada kehamilan

saat ini seperti letak lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.

2) Terdapat catatan medis yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea

sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).

3) Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai

3
 4) Tersedia darah untuk transfusi

5) Janin dengan presentasi kepala

6) Pengawasan selama persalinan yang baik (tenaga medis, partograf,

fasilitas)

7) Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat

8) Persetujuan tindak medis mengenai keuntungan maupun risikonya.

III. Syarat VBAC

Sebagai Panduan dari American College of Obstetricians and

Gynecologists pada tahun 1999 dan 2004 tentang VBAC atau yang juga

dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli

kebidanan, dokter ahli anastesi dan tenaga medis yang mempunyai keahlian

dalam hal persalinan dengan seksio sesarea darurat. Penunjangnya kamar

operasi dan tenaga medis disiagakan, darah yang telah di-crossmatch

disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik

harus tersedia. 2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit

persalinan yang melakukan VBAC harus tersedia tim yang siap untuk

melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk

antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. 9

IV. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi VBCA

Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio

sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat

persalinan pervaginam terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter

mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya.

4
Tentu saja menjadi hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang

terbaik untuk dia dan bayinya. 7

Faktor - faktor yang berpengaruh dalam

menentukan VBAC telah diteliti selama bertahun-tahun. Ada banyak faktor

yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginal pada

bekas seksio. 2

1) Teknik Operasi Sebelumnya

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim

transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana

pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah

dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarae klasik, insisi T pada

uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya

laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan VBAC.4

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2004),

tiada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio

sesarea transversalis atau longitudinalis.

2) Jumlah Seksio Sesarea Sebelumnya

VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal

sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali

berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea

elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal. 6

Resiko

ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea

sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai

resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada

5
 bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 – 3.7 %. Pasien dengan

bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih

besar dari bekas seksio sesarea satu kali. 2,4

3) Penyembuhan Luka Pada Seksio Sesarea Sebelumnya

Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya

melalui sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang

disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke

uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen

bawah rahim, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa

sayatan horizontal (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus

seperti ini disebut "Low Transverse Cesarean Section". Insisi uterus ini

ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat

dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan

ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin

tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang

kehamilan atau persalinan berikutnya. 8

Menurut Depp R (1996) dianjurkan VBAC, kecuali ada tanda-

tanda ruptur uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum

pada seksio sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain

ditemui. Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu

dapat mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen

bawah rahim (SBR) ≥ 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah

6
 menandakan parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh

sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu

pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining

dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. 3

4) Indikasi Operasi Pada Seksio Sesarea Yang Lalu

Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi

keberhasilan VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan

keberhasilan persalinan pervaginal sebesar 60 – 65 % manakala fetal

distress memberikan keberhasilan sebesar 69 – 73%. 2

Keberhasilan

VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu

dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio

sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm,

dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan

pervaginal menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu

dilakukan pada keadaan distosia pada kala II. 4

5) Usia Maternal

Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun

sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang

berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih

tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio

sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginal lebih

besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun. 4

7
6) Usia Kehamilan Saat Seksio Sesarea Sebelumnya

Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya

pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk

sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan

dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan

insisi pada seksio sesarea klasik.

7) Riwayat Persalinan Pervaginam

Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah

seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC. 4

Pasien

dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal

memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi

dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. 2

8) Keadaan Serviks Pada Saat Partus

Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan bahwa laju dilatasi

seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien

bekas seksio sesarea segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil

persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat.

Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil

pervaginal pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam dimana fase aktif 1.25

cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang

gagal pervaginal pada fase late rata-rata 0.44 cm/jam dan fase aktif adalah

0.42 cm/jam.

8
 9) Keadaan Selaput Ketuban

Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien

dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan

bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam

dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka

keberhasilan yang tinggi yaitu 91 % dengan menghindari pemberian

induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara

ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan

keadaan ibu dan bayi baik.

V. Kontraindikasi VBAC

Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG antara lain :

1) Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya

(termasuk riwayat histerotomi, ruptur uteri, miomektomi).

2) Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa,

makrosomia, malpresentasi, malposisi)

3) Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam.

4) Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak

adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas.

5) Kehamilan kembar.

6) Pasien menolak untuk dilakukan persalinan percobaan.

VI. Komplikasi VBAC

9
 Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan

persalinan pervaginam adalah ruptur uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio

sesarea sering tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas (Miller

DA, 1999). Dilaporkan bahwa kejadian ruptur uteri pada bekas seksio sesarea

insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 – 0,8 %). Kejadian ruptur

uteri pada persalinan pervaginal dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal

dilaporkan oleh Scott (1997) dan American College of Obstetricans and

Gynecologists (1998) adalah sebesar 4 – 9 %. Kejadian ruptur uteri selama

partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi

0,7%. 10

Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi

akan keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan

menyebabkan perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu.

Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi darurat. Kasus ruptur uteri ini

lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio

sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri pada seksio sesarea klasik

terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1

%. 8 Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin

tak normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi

lambat, bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan

adalah perdarahan pervaginal, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan

terjadi hipovolemik pada ibu.

10
 Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :

1) Nyeri akut abdomen

2) Sensasi popping ( seperti akan pecah )

3) Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold

4) Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

5) Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal

6) Perdarahan pervaginam

VII. Monitoring

Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu

dengan persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat

seksio sesarea lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan

kehilangan darah yang banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi,

akan menambah lama perawatan masa nifas di rumah sakit. Selain itu, juga

akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginal.

Sebagai tambahan biaya rumah sakit akan dua kali lebih mahal. 7
Walaupun

angka kejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea

adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu.

Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini. 2

VIII. Sistem Skoring VBAC

Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam

bekas seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm

dan Geiger menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio

11
sesarea dalam bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu

sistem skoring untuk pasien bekas seksio sesarea. 6

Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan

untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea

adalah seperti tertera pada table dibawah ini:

Tabel 1.1 : Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger

No Karakteristik Skor
1 Usia < 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginal
- sebelum dan sesudah seksio sesarea 4
- persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea 2
- persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea 1
- tidak ada 0
3 1
Alasan lain seksio sesarea terdahulu
4
Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di
Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:
- 75 % 2

- 25 – 75 % 1

- < 25 % 0
5
Dilatasi serviks > 4 cm 1

12
Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh

hasil seperti tabel dibawah ini

Tabel 1.2 Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Skor Angka Keberhasilan (%)

0–2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8 – 10 95-99
Total 74-75

Weinstein (1996) juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk

memprediksi keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea, adapun

sistem skoring yang digunakan adalah : 13

Tabel 1.3 : Skor VBAC menurut Weinstein

FAKTOR TIDAK YA
Bishop Score ≥ 4 0 4
Riwayat persalinan pervaginal sebelum seksio 0 2
sesarea
Indikasi seksio sesarea yang lalu
- Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, 0 6
Kembar

13
 - HAP, PRM, Persalinan Prematur 0 5
- Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat 0 4
- Makrosemia, IUGR 0 3

Angka keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea pada sistem

skoring menurut Weinstein (1996) adalah seperti di tabel berikut :

Tabel 1.4 : Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein

Nilai skoring Keberhasilan

≥4 ≥ 58 %
≥6 ≥ 67 %
≥8 ≥ 78 %
≥ 10 ≥ 85 %
≥ 12 ≥ 88 %

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin,

2004. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. Clinical Management
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No.54

2. Caughey, A.B., dan Mann, S., 2001. Vaginal Birth After Cesarean, E-
Medicine Journal. Available from:
http//www.emedicine.com/med/topic3434.html.

3. Cheung, V., Constantinescu, O., dan Ahluwalia, B., 2004. Sonographic

Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean
Delivery. Journal of Ultrasound Medicine 23:1441–1447

4. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et

al.Perdarahan Obstetri. Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001

5. Depp R., 2001. Cesarean Delivery. In: Obstetrics Normal & Problem
Pregnancies. 4th Edition. USA: Churchill Livingstone. 599-612.

6. Flamm B.L., dan Geiger A.M., 1997. Vaginal Birth After Cesarean: An
Admission
Scoring System. American Journal Obstetrics and Gynecology
90(6): 907 – 1010.

7. Golberg, B., 2000. Vaginal Birth After Cesarean. Obgyn.net Pub. Available
from : http://www.obgyn.net/displayarticle.asp?page=/pb/articles/vbac.
8. Hill, D.A., 2002. Issues and Procedures in Women's Health Vaginal Birth
After Cesarean. Obgyn.net Publications. Available from:
http://www.obgyn.net/women/women.asp?page=/women/articles/vbac_ dah.

9. Jukelevics, N., 2000. Evaluating the Risk of Uterine Rupture. ICCE. Available
from : http://www.abcbirth.com/hVBAC.html

10. Martel, MJ et al, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth.
SOGC Clinical Practic e Guidelines. No.155. February 2005.

11. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor
among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000;
183: 1176-9

12. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International,

Chapter 14, 2nd Edition, 144-6.

15
13. Weinstein, D., Benshushan, A.,dan Tanos, V., 1996. Predictive Score for
Vaginal Birth After Cesarean Section. American Journal Obsterics and
Gynecology. 174: 192 – 198.

14. Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: A continuing

controversy. Clinical obstetrics and gynecology. Lippincott Williams &
Wilkins, Inc. 2001;44:561-7

16