TUGAS LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN E.C HERNIA NUKLEUS

PULPOSUS L3-4 DAN L4-5
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Kepaniteraan Klinik Madya
SMF Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Oleh :
Alowisia Tatamailau Seralarat
Benediktus Renal Kayame
Rizal Aditya Setiawan Marlissa

Pembimbing :
dr. Rini L. Ansanay, Sp. KFR
dr. Octaviany Hidemi Malamassam, Sp.KFR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
SMF REHABILITASI MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
JAYAPURA
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan dipresentasikan dihadapan pembimbing, laporan kasus

yang berjudul ” LOW BACK PAIN E.C HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
L3-4 DAN L4-5” sebagai salah satu syarat untuk memenuhi Tugas Akhir
Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) pada SMF Rehabilitasi Medik di Rumah
Sakit Umum Daerah Jayapura, pada:

Hari/Tanggal : Kamis, 28 Maret 2019

Tempat : Polik Klinik RSUD dok II Jayapura

Mengesahkan,

dr. Rini Lestari Ansanay, Sp. KFR

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan dipresentasikan dihadapan pembimbing, laporan kasus

yang berjudul ” LOW BACK PAIN E.C HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
L3-4 DAN L4-5” sebagai salah satu syarat untuk memenuhi Tugas Akhir
Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) pada SMF Rehabilitasi Medik di Rumah
Sakit Umum Daerah Jayapura, pada:

Hari/Tanggal : Kamis, 28 Maret 2019

Tempat : Polik Klinik RSUD dok II Jayapura

Mengesahkan,

dr. Octaviany Hidemi Malamassam, Sp.KFR

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) / Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang

paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk

dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah

selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan

jenis kelamin. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai

sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan

orang.

Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah

sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput

18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.

Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari

perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun

etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot

sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam

masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan

tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak

tubuh maupun selama pergerakan tubuh.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa

mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat

trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.

4
Banyak klasifikasi LBP yang dapat ditemukan dalam literatur namun tidak ada

yang benar-benar memuaskan. Sangat beragamnya klasifikasi ini menunjukkan

betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan LBP.

Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah

Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa

nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri

punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot,

kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel.

Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervertebratalis lumbal (L) 5-sacrum (S) 1 atau

L4-L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik kira-kira dalam

waktu 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa dan pada individu

dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban berat.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan “low back pain”

(LBP) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa

rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung

bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan

samping luar, umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan

pada otot bagian belakang. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga

seringkali pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien

harus beristirahat. LBP termasuk salah satu gangguan muskuloskeletal,

gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan

timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan

sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, kadang-kadang

disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri punggung

bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehari-harinya melakukan

kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau menarik benda berat.

Hernia nukleus pulposus adalah suatu keadaan dimana keluarnya

sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalam kanalis

vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral dan

menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Degenerasi diskus

dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpai

pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap, yaitu untuk

6
 artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan sebagai

peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus Fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :

 Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring).

 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus.

 Daerah Transisi.

2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus

menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan

kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila

ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris

aksibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus.

2.2 Etiologi

Low back pain (LBP) dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai

berikut:

1. Proses Degeneratif

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP,

stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrate

7
lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan

prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian

ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal

sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis.

Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang annulus fibrosis diskus

intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus

intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus

(HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif

ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering

timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota

gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang

kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit

punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu

dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita,

seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau

radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos

dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP

meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau

8
adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik

yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi,

yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang

hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan

sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu

mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya

disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang

paha dan tungkai kedua sisi.

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit

Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor

ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti

macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus,

streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis

(penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9
 9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang

tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan

jaringan atau batas-batas anatomis.

Etiologi dari HNP sendiri adalah:

 Degenerasi diskus intervertebralis.

 Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi.

 Trauma berat atau terjatuh.

 Mengangkat atau menarik benda berat.

Fakto resiko:

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin,

dan riwayat trauma sebelumnya

2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas,

olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama,

merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

2.3 Patofisiologi

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah

terjadinya HNP adalah:

1) Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia

menyebabkan discus menjadi lemah.

2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang

ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula

disebut dengan bulge atau protrusion.

10
3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4) Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus

fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Gambar 1. 4 langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP:

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat

menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh

karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka

nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan

pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi

11
 nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah

pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk

proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan

terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang

diakibatkan lesi primer pada system saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut

saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai

serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi

akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan

timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal

dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque.

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya

masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini:

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku

dan tidak enak namun lokasi tidak jelas. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-

otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang

belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan

hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang

12
menonjol. Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada

tendon. Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang

relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau

terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan

berat. Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk

atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan

tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot

paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat

berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau

iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi

diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis. Dapat

muncul distesia tanpa nyeri pada daerah istribusi radiks yang terkena. Dapat

disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex. Terjadi pembentukan osteofit

pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat

stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan,

keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila

13
istirahat. Gejala dan tanda kompresi radiks atau medulla spinalis terjadi pada

20% kasus (akibat abses dingin) Onset penyakit dapat gradual atau mendadak

(akibat kolaps vertebra dan kifosis) Diawali nyeri radikular yang mengelilingi

dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat,

spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat

ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. Penekanan mulai dari

bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan

motorik.

5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat

dan tidak diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan

pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

LBP Pada HNP

Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal

yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih

sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang

menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai

dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral

menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Kedua saraf sciatic

(N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. Masing-

masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari

tulang punggung bawah, di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan

14
 dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus

menuju kaki.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa

menyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada

orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang

mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf

ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot

daerah bokong, adanya pengapuran tulang belakang atau adanya Herniasi

Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk jarum,sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak.

Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki

tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan

dengan menekuk punggung atau duduk.

2.5 Diagnosis

Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan

radiologis.

a. Anamnesis

Dalam menegakkan diagnosa perlu diperhatikan hal – hal seperti

derajat nyeri, stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktor mekanik, derajat

disfungsi, faktor resiko dan pekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasil

pemeriksaan penunjang. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

15
 Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan

sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? (sebaiknya

penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada

tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada

sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah

nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat

penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan

pervaginam? Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan

libido?

Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan

gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas.

Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat

menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang

belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada

bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya

bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik

dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan

penyakit atau kondisi lainnya.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic

gait (cara berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak

bisa duduk lama. Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus

16
tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas,

kifosis, gibus.

2. Palpasi

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan

pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba

pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebra).

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus

nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau

karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah

satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan

sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen

yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen

mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai

segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan refleks

Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi

motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri

punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka reflex tendon dari

segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

17
4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi

coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik.

Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan

dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai

ujung kaki.

b. Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit

menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan

crossed lasegue positif.

c. Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi,

setelah sendi coxae 90o dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari

fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita

berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada

tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut

hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti

ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

e. Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi

fleksi sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke

medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan, maka di situ akan terasa

nyeri.

f. Bragard’s sign. Bragard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue

(LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik

18
 ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan pada pergelangan

kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bragard’s sign (+).

g. Sicard’s sign. Sicard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue

(LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik

ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan ibu jari kaki

tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicard’s sign (+).

h. Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan

LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks

bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.

i. Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian

meniup sekuatnya.

Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis

banding yang lain.

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi

bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya

spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri

pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya

pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal

dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.2

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika

palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang.

Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak

19
 pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila

pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas

seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi

tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal

lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek

tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan. Pemeriksaan

neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negatif.

Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien

dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat

tinggi.

c. Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin : tidak spesifik

 Urine rutin : tidak spesifik

 Liquor cerebrospinalis: biasanya normal. Jika terjadi blok akan

didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit

diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

 Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi

dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan

untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

 MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula

spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT

scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

20
  X-Ray: foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini

normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan

penyempitan sela invertebra dan pembentukan osteofit.

 EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

 Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

2.6 Penatalaksanaan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi

nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Sering dokter menggunakan

satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana

terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal

tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi

pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi

pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi.

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah

penatalaksanaan diantaranya adalah:

1. Perawatan non-farmakologis.

Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks,

lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3

minggu tergantung keparahannya.

2. Perawatan farmakologi

 Pemberian obat analgesic

 Obat-obatan NSAID

 Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

 Penenang minor atau major bila diperlukan.

21
3. Pembedahan

 Discectomy: Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral

dics.

 Laminotomy: Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi

tekanan pada saraf.

 Laminectomy: Membuang keseluruhan lamina.

4. Perubahan gaya hidup

 Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomis.

 Menurunkan berat badan

Program Rehabilitasi Medik

a. Medikamentosa

- Analgetik

- Transquilizer

- Neuroroborantia

b. Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi

- Terapi panas seperti : Infra red/hot packs

Diatermi: MWD, SWD, USD

- Terapi listrik : TENS

- Traksi

Okupasi Terapi

- Latihan AKS

- Proper Body Mechanism

- Latihan dengan aktivitas

22
 Ostetis Prostetis

- Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk

mengontrol postur spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih lanjut,

menghindarkan gerakan yang berbahaya bagi spinal.

Psikolog

Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk

meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.

Evaluasi: - Gaya hidup penderita sebelum sakit

- Respons penderita terhadap stress sehari-hari

- Respons penderita terhadap penyakit

Petugas Sosial Medik

Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi

menghadapi masalah sosial yang mempengaruhi penderita dalam hubungan

dengan penyakit dan penyembuhan.

2.7 Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya

kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna

dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut

menjadi nyeri punggung bawah kronik walaupun telah menjalani terapi. Dan

bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka

perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

23
2.8 Pencegahan

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang

aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang

pada beberapa orang.

24
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Ny. D. S

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Kristen Protestan

Suku : Wamena

Alamat : Kayu Batu

No. DM : 02 74 98

3.2 Anamnesis

3.2.1 Keluhan utama

Nyeri punggung bawah.

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Polik Rehabilitasi Medik dengan keluhan nyeri

punggung bawahyang menjalar hingga kedua kaki. Pasien mengaku nyeri

sangat dirasakan ketika pasien berdiri dan berjalanKeluhan ini sudah

dirasakan pasien ± 1 minggu terakhir ini dikarenakan pasien mengangkat

kayu yang berat. Riwayat kelemahan anggota gerak (-), riwayat nyeri sendi

(-), BAB/BAK baik. Pasien mengaku tahun 2015 pasien pernah mengalami

keluhan yang sama seperti ini akibat terjatuh ketika mengangkat beban yang

berat. Pasien juga pernah berobat ke RSCM dan didiagnosis oleh dr. Sp.S

dengan HNP L3-4, L4-5, L5-S1.

25
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi : (+)

 Jantung : Disangkal

 Kolesterol : (+)

 Asam Urat : (+)

 Diabetes Melitus : Disangkal

3.2.4 Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku sering mengangkat beban berat.

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti

pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit

Nadi : 72 x/menit SB : 36,5 oC

Kesadaran : Compos mentis

1. Kepala :

 Inspeksi :

− Bentuk : Simetris

− Kontrol kepala : Adekuat

− Rambut dan kulit kepala : Warna hitam

− Wajah : Simetris

26
 2. Leher :

Perbesaran kelenjar getah bening (-)

3. Thoraks :

 Inspeksi : Bentuk simetris, ikut gerak nafas

 Palpasi : Tidak dilakukan

 Perkusi : Sonor

4. Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan

epigastrium (-), Hepar/Lien : Tidak teraba.

5. Ekstremitas : Akral hangat

Dekstra Sinistra

Gerakan N N

Kekuatan Otot (KO) 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus Otot (TO) N N

Refleks Fisiologis (RF) + (n) + (n)

Refleks Patologis (RP) - -

Sensibilitas L1 2 2

L2 2 2

L3 2 2

L4 2 2

L5 2 2

S1 2 2

27
  Status Lokalis Regio Lumbosakral :

Inspeksi : Deformitas (-), edema (-), eritema (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme (+) regio L3-4 dan L4-5, kalor (-),

tumor (-),

Visual Analog Scale

0 6 mm 10

Skor VAS: 6 mm

Tes Provokasi :

Lasegue -/-

Bragard -/-

Sicard -/-

Patrick -/-

Kontra Patrick -/-

naffziger -

Valsava +

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini berupa

pemeriksaan MRI lumbal spine dan hasilnya:

- HNP L3-4, L4-5 yang menekan radix bilateral

- Bulging L5-S1 tanpa penekanan radix

28
 Gambar 2: Hasil MRI Lumbal Spine

3.5 Resume

Laki - laki, 52 tahun, keluhan utama nyeri punggung bawah kanan,

menjalar sampai ke kaki. Pada status lokalis regio lumbosakral didapatkan,

spasme (+) regio L3-4, L4-5, Valsava (+). Pada pemeriksaan Radiologis MRI,

ditemukan adanya HNP L3-4, L4-5 yang menekan radix bilateral, bulging L5-

S1 tanpa penekanan radix

3.6 Diagnosis

Diagnosis klinik : Low Back Pain

Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Diagnosis topis : Regio L3-4, L4-5

Diagnosis fungsional : Keterbatasan dalam melakukan AKS (sulit untuk

berdiri dan berjalan)

29
3.7 Terapi

Rehabilitasi Medik

Terapi panas :

 Korset TLSO

 Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan

rasa nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh

serabut aferen.

 Diatermi

 Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat

digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri.

 Exercise

30
 BAB IV

PEMBAHASAN

Low back pain (LBP) merupakan suatu nyeri pada daerah punggang

bawah yang dihasilkan dari rangsangan fisik atau sikap tubuh yang buruk (poor

posture), ini merupakan suatu proses kumulatif yang menyebabkan punggung

bagian bawah di bawah tekanan mekanik yang berat yang menyebabkan

penurunan disabilitas dan keterbatasan gerak sendi lumbosacral.

Pada kasus ini berdasarkan anamnesa di dapatkan bahwa pasien datang

dengan keluhan utama nyeri punggung bawah dan terdapat adanya riwayat trauma

dan kebiasaan pasien sering mengangkat beban yang berat sehingga pasien

didiagnosis Low Back Pain e.c Hernia Nukleus Pulposus. Hal ini sesuai dengan

teori bahwa Low back pain dapat disebabkan oleh karena adanya trauma,

kebiasaan mengangkat beban yang berat, dan sikap / postur tubuh yang tidak

seimbang.

Pada teori Low back pain diberikan modalitas fisik seperti Terapi Panas,

Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa

nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen,

Microwave diathermy, prinsip pemanasan melalui elektromagnetik potensial.

Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot. - Shortwave Diathermy,

prinsip pemanasan melalui potensial listrik. - Ultrasound Diathermy, prinsip

pemanasan dengan high frequency vibration, memiliki daya tembus yang paling

besar. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat

digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri. Relaksasi,

31
berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut ditekuk. Pada kasus

pasien di berikan Infra Red dan TENS dimana sudah sesuai dengan teori.

Berdasarkan penelitian jenis latihan yang efektif digunakan untuk

menangani low back pain yaitu William Flexion Exercise. Pada dasarnya seluruh

gerakan William Flexion Exercise bertujuan untuk untuk meningkatkan

fleksibilitas/ elastisitas dan menguatkan pada grup otot fleksor hip dan lower back

(sacrospinalis), serta menyempurnakan keseimbangan kerja antara grup otot

postural fleksor dan ekstensor, karena gerakan-gerakannya mengulur dan disisi

lain mengkontraksikan otot-otot tersebut.

32
 BAB V

KESIMPULAN

1. Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan “low back pain” (LBP)

merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa

nyeri atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung

bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan

samping luar, umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan

pada otot bagian belakang.

2. Hernia nukleus pulposus adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian

atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis

akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral dan menekan radiks

spinalis sehingga menimbulkan gangguan

3. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling

tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime

prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin.

Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi.

4. Low back pain (LBP) dapat dihubungkan dengan hal-hal seperti; proses

degeneratif, penyakit inflamasi, osteoporotik, kelainan kongenital, gangguan

sirkulatorik, tumor, toksik, infeksi, problem psikoneurotik.

5. Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya, seperti:

Low Back Pain akibat sikap yang salah, herniasi diskus lumbal, Low Back

Pain pada Spondilosis, Low Back Pain pada Spondilitis Tuberkulosis, Low

Back Pain pada Spondilitis Ankilopoetika.

33
6. Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan

penunjang (radiologi).

7. Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah

penatalaksanaan diantaranya dengan non-farmakologis, farmakologis,

pembedahan, perubahan gaya hidup, dan program rehabilitasi medik.

8. Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya

kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh

sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam :

Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-

90.

2. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan

Nyeri Pinggang Bawah. Downloaded from from: http://www.kalbe.co.id/

files/cdk/files/54_10_beberapa segi klinikdanpenatalaksanaannya.

pdf.html. Agustus 2008.

3. Eisen A. Radiculopathy. Annual Course Clinical EMG#211. American

Academy of Neurology, 1988.

4. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.

Downloaded from : http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri-

pinggang-low-back-pain/ Agustus 2008.

5. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.

6. Sidharta P. Daerah Pinggang dan Sakit Pinggang. Dalam: Sakit

Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. Jakarta. PT.Dian Rakyat.

1984. Hal: 182-212.

7. Junus H.M dr., Latihan untuk Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Back

Disorders, Gangguan Tulang Belakang. Surabaya. 1994. Hal : 27-38.

8. Hellmann B. David, Stone H. John. Arthritis & Musculoskleletal Disorder.

In: Tierney, McPhee, Papadakis, editors. Current Medical Diagnosis and

Treatment, Forty-first ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, San

35
 Francisco, 2002;924-926

9. Anonymous. Low Back Pain. Available from: http://health.yahoo.com/

back-overvier/lowbackpain/healthwise-i6490.html. Agustus 2008.

10. Mahar Marjono. Iskialgia Dalam: Neurologi Klinik Dasar. PT.Dian

Rakyat. Jakarta 2004;94-1001

11. Marelly Argha. Keefektifan William Flexion Exercise Untuk Mengurangi

Nyeri Punggung Bawah Pada Penjahit. PT Argo Manunggal Triasta,

Universitas Negeri Semarang, Kota Salatiga. 2016

36