FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Mahasiswa :

Pengkajian diambil tanggal : 23 oktober 2019

Jam :10.00 wib

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S

Umur : 67 thn

Agama : islam

Suku : jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan: Petani

Alamat : Desa Wonoasri Caruban

Dx. Medis : Reumathoid Athritis

B. PATHOFOIOSIOLOGI (WOC)

UMUR JENIS KELAMIN SUKU KEGEMUKAN GENETIK

Kerusakan fokal tulang rawan pembentukan tulang baru pada

sendi yang progresif tulang rawan, sendi dan tepi
send

Perubahan metabolisme tulang

 Peningkatan aktivitas enzim yang merusak makro molekul matriks
tulang rawan sendi

Berkurangnya kadar proteoglikan

Penurunan kadar proteoglikan

Perubahan sifat sifat kolagen

Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Permukaan tulang rawan sendi terbelah pecah dengan robekan

Timbul laserasi

OSTEOARTRITIS

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Nenek S. mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya sering sakit, dan dahulu pernah
bengkak dari lutut ke bawah

2. Riwayat penyakit sekarang :

Provocative / Palliative
Apa Penyebabnya

Klien mengatakan bahwa pernah dibawa ke praktek dokter dan sakitnya itu asam
urat.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Dengan berobat kedokter dan juga memakai ramuan yaitu daun ubi, pala, jahe,
kemudian ditumbuk dan airnya di sapukan di kaki yang benkak dan katanya, dan juga
terlihat memang kempes. Tapi nyerinya masih selalu kambuh.

Quantity / Quality

a. Bagaimana dirasakan

Nenek S. mengatakan kaki kanan dan kiri terasa sakit apalagi dibawa
berjalan skala : 4 – 6.

b. Bagaimana dilihat

Nenek S. memijat-mijat kakinya dan wajahnya terlihat meringis.

Region

a. Dimana Reaksinya

Pada bagian kedua kakiknya yaitu kanan dan kiri.

B. Apakah menyebar
Nenek S. mengatakan sakitnya menyebar ke paha.

Severity (Mengganggu Aktivitas)

Nenek S. mengatakan sakitnya sangat mengganggu aktivitas karena pernah

membuat klien tidak bisa berjalan (pernah bengkak). Bila sakit ini klien tidak
mempunyai aktivitas yang rutin karena keadaan kakinya yang tidak bisa dibawa
berjalan jauh

Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

 Klien mengatakan sakitnya sejak 4 tahun ½ terakhir ini, dan pernah kedua
kakinya bengkak sehingga membuat tidak bisa berjalan selama 5 bulan pada tahun
2002.

3. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit Yang Pernah Dialami Klien mengatakan tidak
pernah rawat inap di RS karena tidak pernah mengalami penyakit yang parah
sebelumnya, paling hanya sakit ringan yaitu demam, flu, batuk ringan.Pengobatan /
Tindakan Yang Dilakukan Klien mengatakan paling hanya dengan obat-obat warung dan
kebetulan cocok (2 sampai 3 hari sembuh).Pernah Dirawat / Dioperasi Klien mengatakan
tidak pernah dirawat / di operasi, biasanya hanya menggunakan obat-obat warung.Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan apapun, tetapi sekarang punya pantangan
karena penyakitnya yang sekarang, seperti jeroan, bayam. Imunisasi Klien mengatakan
tidak pernah di imunisasi.
4. Riwayat penyakit keluarga :

Orang tua : Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit reumatik seperti
klien saudara kandung, Klien mengatakan saudaranya ada yang memiliki penyakit seperti
klien yaitu abang ke-2 dan kini meninggal dunia.Penyakit keturunan tidak ada

5. Pengkajian data dasar :

a. Neurosensori :
1. Tingkat kesadaran
GCS=15 : E=6, M=4, V=5

2. Status Mental

• Kondisi Emosi / Perasaan

Dalam keadaan stabil

• Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat dan orang

• Proses Berfikir

Ingatan klienmasih kuat, klien masih ingat masa lalunya

Perhitungan = klien dapat berhitung agar cepat sembuh

• Motivasi : Klien berkeinginan agar cepat sembuh
• Persepsi : Klien menganggap / kurang yakin penyakit dapat sembuh
Total
• Bahasa : Klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
3. Fungsi Motorik
• Cara berjalan : Klien sulit berjalan

• Test jari hidung : Klien dapat menyentuh hidung

• Promosi dan supinasi test : Klinik mampu membalik-balikkan tangan

 • Romberg test : Klien mampu berdiri walau dengan bantuan.

4. Fungsi Sensori
Test tajam tumpul : klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul

Test panas dinding : Klien dapat membedakan benda panas dan dingin

Membedakan dua titik : Klien dapat membedakan dua titik

Identifikasi sentuhan ringan

Reflek

Pada pemeriksaan reflek tidak dilakukan karena tidak tersedianya alat

a. Sirkulasi : normal
b. Pernafasan : normal
c. Nyeri / ketidak nyamanan : nyeri di bagian kaki kana dan kiri
d. Makanan / cairan : makan setiap hari 3 kali sehari, bnyak minum air
e. Eliminasi : BAK lancar dan BAB lancar 2 kali sehari
f. Seksualitas : terawat
g. Aktivitas / istirahat : istirahat cukup aktivitas sendiri
h. Hygiene : mandi 2 kali sehari
i. Integritas ego : dalam keaadan stabil
j. Interaksi social : selalu berbicara dengan orang lain
k. Penyuluhan / pembelajaran :

C. Pemeriksaan Head to Toe.

1. Kepala.
• Bentuk = Simetris
• Kulit Kepala = bentuk kepala tampak bersih dan
2. Rambut.
• Penyebaran dan keadaan rambut= rambut sudah banyak uban.
• Bau = rambut seperti bau keringat.
3. Wajah.
• Warna kulit = hitam.
2. Mata.
• Bentuk = simetris terhadap wajah.
• Ketajaman penglihatan = kurang baik sehingga menggunakan
alat bantu penglihatan.
• Konjungtiva. = tidak anemia.
. Mulut dan Faring.
• Sklera. = tidak ikterus.
• Keadaan bibir
• Keadaan
• Pupilgusi dan gigi = isokor (kanan dan kiri).
• Pemakaian
• Keadaan lidah alat bantu. = memakai kacamata baik membaca
ataupun tidak membaca.
3. Hidung.
• Bentuk = simetris
• Fungsi penciuman = baik,dapat membedakan bau.
• Pendarahan = tidank megalami pendarahan.
4.Telinga.
• Bentuk telinga = simetris antara kanan dan kiri.

• Lubang telinga = terdapat serumen tapi dalam batas normal.

• Ketajaman pendengaran = kurang mendengar karena sudah tua.

5.Mulut dan Faring

Keadaan bibir = tidak terlihat kering
Keadaan gusi dan gigi = tidak ada perdarahan gigi dan gusi, gigi tampak
rapi dan bersih
Keadaan Lidah = tidak ada perdarahan

6. Leher.
• Tyroid = tidak terdapat pembesaran KGB
• Suara = Klien mengeluarka dengan kata kata jelas.
E. Pemeriksaan Payudara dan ketiak.
Klien tidak bersedia karena merasa malu.
F. Pemeriksan Tharax / Dada.
1. Inspeksi
 Bentuk thorax = simetris kanan dan kiri
 Pernafasan = pernafasan frekuensi 24 per menit
 Tidak ada tambahan nafas
G. Pemeriksaan Paru.
• Palpasi getaran suara = terdengar dan teratur.
• Rerkusi = bunyi resonan.
• Auskultasi = suara nafas teratur.

H. Pemeriksaan Abdomen.

1. Inspeksi.
• Bentuk Abdomen = simetris antara kanan dan kiri.
• Benjolan = tidak ada benjolan.
2. Palpasi.
• Tanda nyeri tekan = tidak ada nyeri.
• Benjolan = tidak ada.
• Tanda ascites = tidak ada.
• Hepar = tidak ada pembengkakan.
I. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya.
Klien tidak bersedia melakukannya karena merasa malu.

J. Pemeriksaan Mulkusskletal / Ekstremitas.

• Kesimetrian otot = simetris kanan dan kiri.
• Pemeriksaan edema = tidak ada edema
• Kekuatan otot = kekuatan otot telah berkurang.
 b. Hasil pemeriksaan penunjang : ( kaboraturium dan radiologi)

c. Penatalaksanaan medis

D. ANALISA DATA

NO DATA SUBYEK TIF DAN OBYEKTIF PROBLEM

Data subyektif : Nyeri

Klien mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya
sakit apalagi saat berjalan
Data Obyektif :
- Klien memijat mijat kakinya saat di kaji
- Wajahnya terlihat meringis
- Skala nyeri 4 - 6

E. INTERVENSI

NO HARI/ TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI

( TUJUAN DAN KRITERIA HASIL)

Jumat 24 oktober
2019

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

TANGGAL KEPERAWATAN (SOAP)