RM

FORMULIR RUJUKAN

Nama Pasien :_______________________ RS yang dituju :_______________________

Tanggal Lahir :_______________________ Petugas RS :_______________________
No RM :_______________________ Waktu
Alamat :_______________________ penerimaan
:_______________________ pasien :

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tandavital :

d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :

2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : ada tidak ada
b. EKG : ada tidak ada
c. CTG : ada tidak ada
d. Radiologi : ada tidak ada

3. Diagnosis :

4. Therapi dan tindakan yang sudah dilakukan :

5. Alasan dirujuk :

Serah terima
Petugas RSIA Assalam Petugas RS penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )
 RM
Lembar observasi selama rujukan

Tanggal Tanda-tanda vital Intake Output

/jam KU Kesadaran TD RR N S SpO2 Jenis cairan Tranfusi NGT/ Obat Muntah BAK Drain BAB
OGT

Serah terima
Petugas RSIA Assalam Petugas RS penerima Rujukan
Nama & TTD Nama & TTD

( ) ( )