PENGKAJIAN KEPERAWATAN (NAPZA)

Identitas Pribadi
1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. Pekerjaan Penanggung Jawab :
5. Tempat, tanggal lahir :
6. Jenis kelamin :
7. Kewarganegaraan :
8. Alamat lengkap :
9. Pendidikan terakhir :
10. Agama :
11. Status perkawinan :
 Menikah  Bercerai  Belum menikah
12. Frekuensi menikah :
13. Usia saat pertama kali menikah :
14. Sumber pemasukan :
 Gaji  Teman  Jadi bandar
 Keluarga  Pensiunan  Lainnya,
15. Status tempat tinggal saat ini :
 Bersama orangtua  Tidak punya tempat tinggal
 Bersama teman  Tinggal sendiri
 Bersama sanak family
16. Pekerjaan sebelum masuk RS :
17. Anggota keluarga yang juga memakai NAPZA :
18. Jenis zat yang pernah dipakai keluarga :
19. Kronologi :
20. Daftar anggota keluarga :
No. Nama Hubungan Usia Status Kesehatan
1
2
3
4
5

Alasan Masuk RSKO

1. Cara datang ke RS :
 Sendiri  Diantar dokter  Diantar LSM
 Diantar keluarga  Diantar penegak
 Diantar teman hukum
2. Motivasi mengikuti perawatan: :
 Permintaan sendiri  Mengurangi dosis
 Berhenti total  Terpaksa
3. Pengobatan sebelumnya (lokasi, tahun) :
4. Tahun pertama kali menggunakan NAPZA :
5. Zat yang pertama kali digunakan :
6. Alasan penggunaan NAPZA :
 Ingin tahu atau coba-coba  Tersedianya NAPZA
 Hubungan sex  Tekanan sebaya
 Frustasi  Melarikan diri dari masalah
 Rekreasi  Lainnya:
 Mencari kesenangan
7. Jumlah uang yang dihabiskan untuk membeli NAPZA dalam 1 bulan terakhir :
8. Perkembangan penggunaan NAPZA :
No Jenis Zat Tahun Waktu Cara Frekuensi
Pemakaian Pemakaian Pemakaian Pemakaian dan
Pertama Terakhir Jumlah Zat
1
2
3
4
5
6

9. Lokasi penggunaan NAPZA (yang paling sering):

 Rumah  Tidak tentu
 Jalanan  Lainnya
 Rumah teman

Pola Hidup
1. Mandi :
2. Tidur siang :
 Ya, jam ...-...  Tidak
3. Jam tidur malam :
4. Jam terbangun di pagi hari :
5. Aktivitas harian sebelum masuk Rehab :
6. Aktivitas harian setelah masuk Rehab :
7. Makan :
8. Makanan selingan :
9. BAB (buang air besar) :
10. BAK (buang air kecil) :

Kondisi Kesehatan
1. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya :
2. Riwayat di rawat di rumah sakit :
3. Anda sedang menggunakan obat yang diresepkan secara teratur :
 Ya, sebutkan:  Tidak
4. Status HIV:
 Tidak tahu  Tes positif  Hasil tes tidak
 Belum pernah tes  Tes negatif diketahui
5. Status HCV:
 Tidak tahu  Tes positif  Hasil tes tidak
 Belum pernah tes  Tes negatif diketahui
6. Status TBC:
 Tidak tahu  Rontgen negatif  Tes BTA 3x negatif
 Belum periksa  Rontgen foto positif  Tes BTA 3x positif
7. Jika sakit, sering berkonsultasi pada
 Dokter  Mengobati sendiri
 Apotik/farmasis  Tidak diobati
 Pengobatan alternatif
8. Pernah menjadi pendonor darah selama menggunakan NAPZA?
 Ya, tahun  Tidak

Kondisi Psikis
1. Apakah anda pernah mengalami masalah serius dalam berhubungan dengan :
 Ibu, jelaskan :
 Ayah, jelaskan :
 Adik / kakak, jelaskan :
 Suami / istri, jelaskan :
 Keluarga lain yang berarti, jelaskan :
 Pacar , jelaskan :
 Teman akrab, jelaskan :
 Tetangga, jelaskan :
 Teman sekerja, jelaskan :
2. Perasaan saat ini :
 Depresi serius-kesedihan  Sulit merasa relaks
 Putus asa  Sulit berkonsentrasi atau mengingat
 Kehilangan minat sesuatu
 Kesukaran dalam melakukan kegiatan  Kesulitan mengontrol amarah
sehari-hari  Kadang melihat / mendengar sesuatu
 Ketegangan yang tidak ada objeknya
 Gelisah  Lainnya, sebutkan
 Kekhawatiran yang berlebihan
3. Pernah terpikir untuk bunuh diri :
 Ya, kali, karena  Tidak

Penggunaan Cara Suntik yang Beresiko

1. Pernah menggunakan NAPZA dengan cara suntik:
 Ya, tahun pertama suntik :  Tidak
2. Pernah bertukar jarum suntik:
 Ya  Tidak
3. Jenis zat yang pernah disuntik :
4. Frekuensi menyuntik dalam 1 hari :
5. Alasan menyuntik:
 Ingin tahu/coba-  Kualitas obat kurang  Teman/pasangan
coba baik menyuntik
 Lebih murah  Lebih nyaman  Lainnya,
 Cepat dan lebih pas

Riwayat Perilaku Kriminal

1. Penangkapan dan penuntutan atas kasus di bawah ini:
 Mencuri di toko, kali  Pembakaran rumah, kali
 Bebas bersyarat / masa percobaan, 1  Perkosaan, kali
kali, tahun 2000  Pembunuhan, kali
 Pemalsuan, 10 kali: Kartu kredit  Pelacuran, kali
 Penyerangan, kali  Perampokan, kali
  Pencurian / pembobolan, kali  Menjual NAPZA, kali
 Penyerangan bersenjata, kali  Lainnya, sebutkan,
2. Pernah menghadiri atau mendengarkan persidangan?
 Ya, tahun 2000 sebagai tersangka  Tidak
3. Pernah dipenjara ?
 Ya,
Jumlah : Lamanya:
Alasan: Lokasi:
 Tidak

Perilaku Seksual
1. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seksual?
 Ya  Tidak
2. Jika pernah, dengan siapa?
 Pasangan  PSK  Lainnya: SPG
 Anak  Sesama pengguna
 Pacar NAPZA
3. Pernah menderita penyakit infeksi menular seksual?
 1-3 bulan lalu  Lebih dari 1 tahun lalu
 3-6 bulan lalu`  Tidak tahu
 Kurang dari 1 tahun lalu
4. Pernah menggunakan kondom saat berhubungan seks?
 Selalu  Kadang-kadang  Tidak pernah
 Sering  Jarang

Pengetahuan tentang Virus yang Ditularkan Melalui Darah

1. Menurut Anda, apakah bertukar jarum suntik dapat menularkan penyakit?
 Ya  Tidak
2. Apakah yang Anda ketahui tentang HIV/AIDS?
 Pengertian, penyakit menular  Cara menularkan: seks, jarum suntik
 Penyebab, virus karena jarum, seks  Cara pengobatan:minum ARV, Pola
bebas, dll hidup sehat.
3. Sumber informasi tentang HIV/AIDS
 TV  Teman pengguna  Teman lain
 Brosur NAPZA  Lainnya,
 Staf/petugas  Radio
4. Apakah yang Anda ketahui tentang Hepatitis C?
 Pengertian, _  Cara menularkan,
 Penyebab,  Cara pengobatan,
5. Sumber informasi tentang Hepatitis C
 TV  Teman pengguna  Teman lain
 Brosur NAPZA  Lainnya,
 Staf/petugas  Radio
Pemeriksaan Psikiatrik
1. Pemeriksaan status mental
 Terorientasi  Tidak terorientasi
2. Penampilan keseluruhan
 Rapi  Bersih
 Tidak rapi  Kotor

3. Gangguan pola pikir

 Ada  Tidak ada
4. Mood/alam perasaan :
 Meningkat  Datar
 Sangat sesuai  Sesuai
 Menurun  Tidak sesuai
5. Riwayat keluarga :
a. Komunikasi
 Terbuka  Tertutup
b. Mekanisme koping keluarga
 Adaptif: dukungan finansial  Maladaptif: menghindari klien
perawatan

Fungsi Kognitif
1. Konsentrasi:
 Baik  Buruk,
2. Daya ingat:
 Baik  Buruk,
3. Pikiran obsesif:
 Ya,  Tidak
4. Halusinasi:
 Ya,  Tidak
5. Waham:
 Ya,  Tidak

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : RR :
Nadi : Suhu :
2. Pemeriksaan sistemik
a. Sistem pencernaan :
b. Sistem kardiovaskuler :
c. Sistem respiratori :
d. Sistem saraf pusat :
e. THT dan kulit :
3. Diagnosis medis sementara :
4. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :
5. Rencana terapi :
a. Farmakoterapi:
 b. Terapi non farmakologi:

6. Rencana kegiatan:

7. Self control :

8. Program layanan rehabilitas :