MAKALAH KMB III

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

DISUSUN OLEH :

1. RISKI BUDIATI
2. DETI WIDIA PUTRI
3. GANDA PERWIRAH
4. ADE SYAHPUTRO M
5. WIKA HARDIANSYAH

TINGKAT : IIB Keperawatan

DOSEN PEMBIMBING :Hj. LELI MULYATI, S.Kep,M.Kep,Sp.KMB

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU

PRODI KEPERAWATAN CURUP

TAHUN 2013
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis penjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya maka
penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
LUKA BAKAR”.
Penulisan makalah adalah merupakan salah satu tugas dan persyaratan untuk
menyelesaikan tugas mata kuliah KMB III.
Dalam Penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan-kekurangan
baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis.
Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan
pembuatan makalah ini.
Akhirnya penulis berharap semoga Allah memberikan imbalan yang setimpal pada
mereka yang telah memberikan bantuan, dan dapat menjadikan semua bantuan ini sebagai
ibadah, Amiin Yaa Robbal ‘Alamiin.

Curup, MARET 2013

Penulis
DAFTAR ISI

Halaman Judu...................................................................................................
Kata Pengantar .................................................................................................
Daftar Isi ..........................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................
A. Latar Belakang ............................................................................
B. Rumusan Masalah.......................................................................
C. Tujuan Penulisan ........................................................................
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................
A. PENGKAJIAN………………………………………………….
B. DIAGNOSA ……………………………………………………
C. RENCANA KEPERAWATAN………………………………...

BAB III PENUTUP…………………………………………………………..

PENUTUP…………………………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar
telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai
disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya
untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit
dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada
orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa saja pengkajian pada luka bakar?

2. Apa saja diagnose yang muncul pada luka bakar?
3. Bagaimana rencana keperawatan pada luka bakar?

C. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan makala ini adalah:
1. Mahasiswa mengetahui proses pengkajian pada pasien luka bakar
2. Mahasiswamengetahui diagnose yang timbul pada pasien luka bakar
3. Mahasiswa mengetahui rencana keperwatan pada pasien luka bakar
4. Agar mahasiswa lebih memahami pembuatan askep luka bakar
 BAB II

TIJAUAN TEORI

A. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh
berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif
diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. Setelah pengkajian data
biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain pada :

a. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu
metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari
metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap
bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %. Pada metode Lund and Browder
merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat
memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar.

b. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV.
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

 Hanya mengenai lapisan epidermis.

 Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
 Kulit memucat bila ditekan.
 Edema minimal.
 Tidak ada blister.
 Kulit hangat/kering.
 Nyeri / hyperethetic.
 Nyeri berkurang dengan pendinginan.
 Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
 Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

 Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan

deep partial thickness.
 Mengenai epidermis dan dermis.
 Luka tampak merah sampai pink
 Terbentuk blister
 Edema
 Nyeri
 Sensitif terhadap udara dingin
 Penyembuhan luka :

 Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

 Deep partial thickness : 21 - 28 hari

3. Full thickness (derajat III)

 Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
  Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau
hitam.
 Tanpa ada blister.
 Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
 Edema.
 Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
 Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
 Memerlukan skin graft.
 Dapat terjadi scara hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

c. Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,

oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar
mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas
maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan
pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang
mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan
menurunnya tajam penglihatan.

Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka bakar,
beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka bakar. Data tersebut
melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin terjadi penurunan kekuatan otot,
kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi (range of motion / ROM) yang terkena luka
bakar, kerusakan massa otot. Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok
karena hipotensi (shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya akan terasa
dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami kecemasan atau nyeri yang
hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada luka bakar akibat arus listrik. Selain itu
terbentuk edema hampir pada semua luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-
tanda vital (suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan gejala
yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk, terdapat partikel karbon
dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis.
Jika luka mengenai daerah dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas
tambahan lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di jalan nafas.

Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat menurun atau
bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine mungkin tampak merah kehitaman
jika terdapat mioglobin yang menandakan adanya kerusakan otot yang lebih dalam.
sedangkan pada usus akan ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi
usus, terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan keluhan
tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

2. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji. Masalah
kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien sebelum terjadi luka bakar
seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh perifer dan lainnya yang akan
memperlambat penyembuhan luka. Disamping itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain
yang terjadi pada saat peristiwa luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya.
Riwayat alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang
lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
3. Data Penunjang

a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell)
karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya
produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White
Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri
terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat
lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :

1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel
darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis
dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh;
selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa
sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun
demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan
adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan
luka bakar.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Diagnose Akut
1. Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap.
2. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap &
destruksi saluran nafas atas.
3. Nyeri akut b.d cedera jaringan.
4. Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan
cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
5. Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
6. Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
ingesti/digesti/absorbsi makanan.
7. Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune
8. Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
9. Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
B. Diagnose Rehabilitatif
1. Sindrom defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
2. PK: Anemia.
3. PK: Gagal ginjal akut.
4. PK; Ketidakseimbangan elektrolit
5. PK: Sepsis
6. Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka bakar)
C. RENCANA KEPERAWATAN

a. Diagnose Akut
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway manajemenn
nafas tidak efektif askep … jam Status  Bebaskan jalan nafas dengan
b/d banyaknya respirasi: terjadi posisi leher ekstensi jika
scret mucus kepatenan jalan memungkinkan.
nafas dg KH:Pasien  Posisikan pasien untuk
tidak sesak nafas, memaksimalkan ventilasi
auskultasi suara paru  Identifikasi pasien secara actual
bersih, tanda atau potensial untuk
vital dbn. membebaskan jalan nafas.
 Pasang ET jika memeungkinkan
 Lakukan terapi dada jika
memungkinkan
 Keluarkan lendir dengan suction
 Asukultasi suara nafas
 Lakukan suction melalui ET
 Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
 Monitor respirasi dan status
oksigen jika memungkinkan

Airway Suction
 Tentukan kebutuhan suction
melalui oral atau tracheal
 Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
  Informasikan pada keluarga
tentang suction
 Masukan slang jalan afas melalui
hidung untuk memudahkan
suction
 Bila menggunakan oksigen tinggi
(100% O2) gunakan ventilator
atau rescution manual.
 Gunakan peralatan steril, sekali
pakai untuk melakukan prosedur
tracheal suction.
 Monitor status O2 pasien dan
status hemodinamik sebelum,
selama, san sesudah suction.
 Suction oropharing setelah
dilakukan suction trachea.
 Bersihkan daerah atau area stoma
trachea setelah dilakukan suction
trachea.
 Hentikan tracheal suction dan
berikan O2 jika pasien bradicardia.
 Catat type dan jumlah sekresi
dengan segera

2 Gangguan Setelah dilakukan Airway Manajemen

pertukaran gas askep … jam Status  Bebaskan jalan nafas
berhubungan pernafasan  Dorong bernafas dalam lama dan
dengan perubahan seimabang antara tahan batuk
membran kapiler - kosentrasi udara  Atur kelembaban udara yang sesuai
alveolar dalam darah arteri dg  Atur posisi untuk mengurangi
KH: dispneu
Menunjukkan  Monitor frekuensi nafas b/d
peningkatan penyesuaian oksigen
Ventilasi dan
oksigen cukup Monitor Respirasi
AGD dbn  Monitor kecepatan,irama,
kedalaman dan upaya bernafas
 Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan dada, menggunakan
alat bantu dan retraksi otot
intercosta
 Monitoring pernafasan hidung,
adanya ngorok
 Monitor pola nafas, bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, resirasi
kusmaul dll
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi dada anterior dan posterior
dari kedua paru
 Monitor kelelahan otot diafragma
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan dan atau ketidakadanya
ventilasi dan bunyi nafas
 Monitor kegelisahan, cemas dan
marah
 Catat karakteristik batuk dan
lamanya
 Monitor sekresi pernafasan
 Monitor dispneu dan kejadian
perkembangan dan perburukan
  Lakukan perawatan terapi nebulasi
bila perlu
 Tempatkan pasien kesamping untuk
mencegah aspirasi

Manajemen asam Basa

 Kirim pemeriksaan laborat
keseimbangan asam basa (
missal AGD,urin dan tingkatan
serum)
 Monitor AGD selama PH rendah
 Posisikan pasien untuk perfusi
ventilasi yang optimum
 Pertahankan kebersihan jalan udara
(suction dan terapi dada)
 Monitor pola respiorasi
 Monitor kerja pernafsan (kecepatan
pernafasan)

3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

berhubungan Asuhan keperawatan  Lakukan pegkajian nyeri secara
dengan agen …. jam tingkat komprehensif termasuk lokasi,
injury: fisik kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat dg KH: kualitas dan faktor presipitasi.
 Klien  Observasi reaksi nonverbal dari
melaporkan ketidak nyamanan.
nyeri berkurang  Gunakan teknik komunikasi
dg scala 2-3 terapeutik untuk mengetahui
 Ekspresi wajah pengalaman nyeri klien
tenang sebelumnya.
 klien dapat  Kontrol faktor lingkungan yang
istirahat dan tidur mempengaruhi nyeri seperti
 v/s dbn suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis)..
 Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
 Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.

Administrasi analgetik :.
 Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
 Monitor TV
 Berikan analgetik tepat waktu
 terutama saat nyeri muncul &
Evaluasi gejala efek
sampingnya.

4 Deficit volume Setelah dilakukan Manajemen cairan

cairan b/d askep .. jam terjadi  Monotor diare, muntah
peningkatan peningkatan  Awasi tanda-tanda hipovolemik
permeabilitas keseimbangan (oliguri, abd. Pain, bingung)
kapiler dan cairan dg KH:  Monitor balance cairan
kehilangan cairan Urine 30 ml/jam  Monitor pemberian cairan
akibat evaporasi V/S dbn parenteral
dari luka bakar Kulit lembab dan  Monitor BB jika terjadi
tidak ada tanda-tanda penurunan BB drastis
dehidrasi  Monitor td dehidrasi
 Monitor v/s
 Berikan cairan peroral sesuai
kebutuhan
 Anjurkan pada keluarga agar
tetap memberikan ASI dan
makanan yang lunak
 Kolaborasi u/ pemberian
terapinya

5 Hypertermi b/d Setelah dilakukan Termoregulasi

proses infeksi tindakan  Pantau suhu klien (derajat
keperawatan dan pola) perhatikan
selama….x 24 jam menggigil/diaforsis
menujukan  Pantau suhu lingkungan,
temperatur dalan batasi/tambahkan linen
batas normal tempat tidur sesuai indikasi
 dengan kriteria:  Berikan kompres hangat
- Bebas dari hindari penggunaan akohol
kedinginan  Berikan minum sesuai
- Suhu tubuh stabil kebutuhan
36-37 C  Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik
 Anjurkan menggunakan
pakaian tipis menyerap
keringat.
 Hindari selimut tebal

6 Ketidak Setelah dilakukan Managemen nutrisi

seimbangan askep .. jam terjadi  Kaji pola makan klien
nutrisi kurang dari peningkatan status  Kaji kebiasaan makan klien
kebutuhan tubuh nutrisi dg KH: dan makanan kesukaannya
b/d ketidak Mengkonsumsi  Anjurkan pada keluarga
mampuan nutrisi yang adekuat. untuk meningkatkan intake
pemasukan b.d Identifikasi nutrisi dan cairan
faktor biologis kebutuhan nutrisi.  kelaborasi dengan ahli gizi
Bebas dari tanda tentang kebutuhan kalori
malnutrisi. dan tipe makanan yang
dibutuhkan
 tingkatkan intake protein,
zat besi dan vit c
 monitor intake nutrisi dan
kalori
 Monitor pemberian
masukan cairan lewat
parenteral.
 Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
 berikan makanan melalui NGT
k/p
 berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
 monitor penurunan dan
peningkatan BB
 monitor intake kalori dan gizi

7 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Kontrol infeksi.

penurunan askep … jam infeksi  Batasi pengunjung.
imunitas tubuh, terkontrol, status  Bersihkan lingkungan pasien secara
prosedur invasive imun adekuat dg benar setiap setelah digunakan
KH: pasien.
Bebas dari tanda  Cuci tangan sebelum dan sesudah
dangejala infeksi. merawat pasien, dan ajari cuci
Keluarga tahu tangan yang benar.
tanda-tanda infeksi.  Pastikan teknik perawatan luka yang
Angka leukosit sesuai jika ada.
normal.  Tingkatkan masukkan gizi yang
cukup.
 Tingkatkan masukan cairan yang
cukup.
 Anjurkan istirahat.
 Berikan therapi antibiotik yang
sesuai, dan anjurkan untuk
minum sesuai aturan.
  Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang
tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan
keperawat kesehatan.
 Pastikan penanganan aseptic semua
daerah IV (intra vena).

Proteksi infeksi.
 Monitor tanda dan gejala infeksi.
 Monitor WBC.
 Anjurkan istirahat.
 Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-
tanda dan gejala infeksi.
 Batasi jumlah pengunjung.
 Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup

8 Cemas Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan

berhubungan askep … jam  Bina hubungan saling percaya.
dengan krisis kecemasan  Kaji kecemasan keluarga dan
situasional, terkontrol dg KH: identifikasi kecemasan pada
hospitalisasi ekspresi wajah keluarga.
tenang , anak /  Jelaskan semua prosedur pada
keluarga mau keluarga.
bekerjasama dalam  Kaji tingkat pengetahuan dan
tindakan askep. persepsi pasien dari stress
situasional.
 Berikan informasi factual tentang
 diagnosa dan program tindakan.
 Temani keluarga pasien untuk
mengurangi ketakutan dan
memberikan keamanan.
 Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien.
 Berikan sesuatu objek sebagai
sesuatu simbol untuk mengurang
kecemasan orangtua.
 Dengarkan keluhan keluarga.
 Ciptakan lingkungan yang nyaman.
 Alihkan perhatian keluarga untuk
mnegurangi kecemasan keluarga.
 Bantu keluarga dalam mengambil
keputusan.
 Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi.

9 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi ambulasi

mobilitas fisik askep…. jam tjd  Kaji kemampuan pasien dalam
berhubungan peningkatan melakukan ambulasi
dengan patah Ambulasi :Tingkat  Kolaborasi dg fisioterapi untuk
tulang mobilisasi, perencanaan ambulasi
Perawtan diri Dg  Latih pasien ROM pasif-aktif
KH : sesuai kemampuan
Peningkatan  Ajarkan pasien berpindah tempat
aktivitas fisik secara bertahap
 Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi
 Pendidikan kesehatan
 Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
 Edukasi pada pasien dan keluarga
tahap ambulasi
 Berikan reinforcement positip pada
pasien.

b. Diagnosa Rehabilitatif

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

1 PK: Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda anemia
Anemia askep ..... jam Observasi keadaan umum klien
perawat dapat Anjurkan untuk meningkatkan
meminimalkan asupan nutrisi klien yg bergizi
terjadinya Kolaborasi untuk pemeberian terapi
komplikasi anemia : initravena dan tranfusi darah
 Hb >/= 10 gr/dl. Kolaborasi kontrol Hb, HMT,
 Konjungtiva tdk Retic, status Fe
anemis
 Kulit tidak pucat
hangat
2 PK: Insuf Renal Setelah dilakukan Pantau tanda dan gejala insuf renal
 askep ... jam Perawat ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam,
akan menangani atau peningkatan BJ urine, peningkatan
mengurangi natrium urine, BUN Creat, kalium,
komplikasi dari insuf pospat dan amonia, edema).
renal Timbang BB jika memungkinkan
Catat balance cairan
Sesuaikan pemasukan cairan setiap
hari = cairan yang keluar + 300 – 500
ml/hr
Berikan dorongan untuk
pembatasan masukan cairan yang
ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau
haluaran urin / 24 jam + 500cc
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet, rendah natrium (2-
4g/hr)
pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik ( pernafasan dangkal
cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph
rendah, letargi)
Kolaborasi dengan timkes lain
dalam therapinya
Pantau perdarahan, anemia,
hipoalbuminemia
Kolaborasi untuk hemodialisis
3 PK; Setelah dilakukan Pantau td hipokalemia (poli uri,
Ketidakseimbang askep … jam hipotensi, ileus, penurunan tingkat
an elektrolit perawat akan kesadaran,kelemahan, mual, muntah,
mengurangi episode anoreksia, reflek tendon melemah)
ketidakseimbangan Dorong klien u/ meningkatkan
elektrolit intake nutrisi yang kaya kalium
 Kolaborasi u/ koreksi kalium secara
parenteral
Pantau cairan IV

4 PK: Sepsis Setelah dilakukan Pantau tanda dan gejala septikemia

askep … jam ( s>38 / <36, N:> 90X/mnt, R: >20
perawat akan x/mnt)
menangani / Pantau lansia terhadap perubahan
memantau mental, kelemahan, hipotermi dan
komplikasi : anoreksia.
septicemia Kolaborasi dalam pemberian
therapi antiinfeksi
Pantau dan berikan oxigen
Pantau intake nutrisinya

5 Kerusakan Setelah dilakukanWound Care :

integritas jaringan askep .. jam, Kaji area luka dan tentukan
d.b mekanikal integritas jaringan penyebabnya
(luka bakar) membaik dengan Tentukan ukuran kedalaman luka
kriteria hasil : Monitor area luka minimal sehari
melaporkan sekali thd perubahan warna,
penurunan sensasi kemerahan, peningkatan suhu, nyeri
atau nyeri pada area dan tanda-tanda infeksi
kerusakan jaringan/ Monitor kondisi sekitar luka,
luka monitor praktek klien dalam peran
serta merawat luka, jenis
mendemonstrasikan sabun/pembersih yang digunakan,
pemahaman rencana suhu air, frekuensi membersihkan
tindakan untuk kulit/ area luka dan sekitar luka
perawatan jaringan Anjurkan klien untuk tidak
dan pencegahan membasahi area luka dan sekitar luka
injuri
keadaan luka Minimalkan paparan terhadap kulit
membaik (area luka dan sekitarnya)
(kering)dan Buat rencana mobilisassi bertahap:
peningkatan jaringan miring kanan/kiri, ½ duduk, duduk,
granulasi berdiri dan berjalan, gunakan alat
bantu jika perlu
Gunakan lotion untuk kelembabkan
kulit
Dorong intake protein adekuat
Anjurkan ibu untuk menghindari
cedera, menghindar dari benda
berbahaya, menghindar penekanan
terhadap area luka menghindar batuk,
mengejan terlalu kuat
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan psikologis yang
dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi penderita sendiri maupn
keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota yang menjadi kunci dari tim perawatan
luka bakar adalah perawat yang bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang
bersifat individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient care. (2nd ed.).
Philadelphia: F.A. Davis Co.

Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic approach, (4th

ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.