BUKU PEDOMAN

PELAKSANAAN PKL MATA KULIAH

SANITASI INDUSTRI dan KESEHATAN

KESELAMATAN KERJA (K3)

Disusun Oleh :
Basuki Ario Seno, SKM, M.Kes
Dr. Sumihardi, SKM, M.Kes
Asep Irfan, SKM, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI D3
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Tujuan pendidikan tinggi di Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan

Padang mengarah pada pendidikan profesional, yaitu menghasilkan tenaga
kesehatan yang memiliki kemampuan akademik dan keterampilan profesional yang
dapat menerapkan, mengembangkan, dan memperkaya khasanah ilmu
pengetahuan dan teknologi khususnya di bidang kesehatan lingkungan, baik
kesehatan lingkungan di masyarakat maupun di industri/perusahaan.
Sehubungan dengan Keputusan Menteri Kesehatan no.128/MENKES/SK/
II/2004 tentang kebijakan dasar kesehatan masyarakat dikatakan bahwa selain 6
pokok kegiatan wajib dilaksanakan puskesmas, dikembangkan upaya pengem-
bangan lainnya sesuai dengan keadaan dan masalah yang ada diwilayah
puskesmas. Dalam hal ini bagi puskesmas yang wilayah kerjanya berada di
kawasan/sentra industri, wajib mengembangkan UPAYA KESEHATAN KERJA
(UKK) yang merupakan kebutuhan dan masalah yang ada pada wilayah tersebut.
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang diberikan di puskesmas ujung
tombak pelayanan kesehatan masih bersifat kuratif sedangkan tindakan
pemeliharaan dan peningkatan kapasitas kerja dan preventif yang seyogyanya
penting untuk menurunkan prevelansi penyakit/kecelakaan akibat pencemaran
lingkungan umum maupun lingkungan kerja masih terabaikan pengetahuan/
keterampilan petugas kesehatan dipuskesmas terbatas, demikian pula peralatan
medis dan teknik lingkungan selain itu sistem informasi untuk penyakit-penyakit
yang diakibatkan oleh dampak pencemaran lingkungan, penyakit akibat kerja
dan hubungan kerja dikawasan industri pun belum ada.
Saat ini tuntutan dan kebutuhan masyarakat dan industri terhadap
pelayanan kesehatan lingkungan semakin tinggi, hal ini sejalan dengan semakin
meningkatnya pengetahuan, status sosial dan ekonomi masyarakat. Suatu
kewajiban bagi penyedia pelayanan kesehatan lingkungan untuk berupaya
memenuhi tuntutan tersebut, sehingga masyarakat umum dan industri akan
merasa puas dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan lingkungan. Salah satu
faktor yang sangat dominan dalam memenuhi tuntutan dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan lingkungan adalah adanya sumber daya kesehatan
lingkungan yang profesionall seperti sanitarian ataupun kesehatan lingkungan.
Menyadari sanitasi, kesehatan dan keselamatan, kemampuan kerja dan
kehidupan yang layak bagi setiap pekerja merupakan kunci utama pemba-
ngunan sosial-ekonomi tiap negara. Maka sanitasi, kesehatan dan keselamatan
kerja merupakan strategi yang penting bukan hanya untuk memastikan kesehatan
bagi masyarakat pekerja, tetapi juga akan memberikan kontribusi nilai positif bagi
ekonomi nasional dengan meningkatnya produktivitas, kualitas produk,
motivasi kerja, kepuasan kerja dan lingkungannya secara menyeluruh.
Untuk dapat mewujudkan hal tersebut, dalam upaya meningkatkan pe-
layanan kesehatan kerja pada puskesmas diperlukan kerjasama antara
pengusaha, serikat pekerja dan puskesmas serta penyedia pelayanan kesehatan
lingkungan sebagai unsur pemerintah
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 3
Tahun 2017
 Dalam proses belajar mengajar di Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan Padang, salah satu upaya untuk menghasilkan tenaga kesehatan
lingkungan profesional adalah dengan melakukan praktek kerja lapangan (PKL) di
masyarakat maupun di industri.
Kegiatan PKL merupakan suatu penerapan ilmu dan teknologi oleh
mahasiswa dalam bidang kesehatan khususnya kesehatan lingkungan, dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan lingkungan dan peningkatan status
kesehatan masyarakat. Dalam prosesnya mahasiswa diharapkan mampu
mengidentifikasi/mengenal masalah, menganalisa penyebab masalah, merumuskan
alternatif terbaik dalam pemecahan masalah. Kemudian menyusun recomendasi
kegiatan sesuai dengan keahlian yang dimiliki, dengan memperhatikan segala
sumber daya yang ada di masyarakat maupun di industri.
Dengan adanya kegiatan PKL ini diharapkan tujuan pendidikan di Politeknik
Kesehatan Kementrian Kesehatan Padang dapat tercapai secara maksimal,
sehingga outputnya dapat berperan dalam berbagai sektor kesehatan masyarakat
maupun sektor kesehatan di industri, dan mampu bersaing dalam menghadapi era
globalisasi.
Peningkatan pelaksanaan kegiatan program kesehatan lingkungan di
masyarakat ataupun di industri menuntut peningkatan pengetahuan dan keteram-
pilan dalam pengenalan masalah dan penyebab terjadinya masalah serta alternatif
cara-cara pemecahan masalah.
Untuk itu perlu adanya kerjasama semua pihak baik kementrian kesehatan
maupun industri dalam dalam hal ini pengusaha, serikat pekerja dan puskesmas
serta poltekes kemenkes padang jurusan kesehatangan dalam pencapaian tujuan
tersebut.

2. Tujuan
2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan identifikasi masalah (recoqnition), evaluasi
(evaluation), pengendalian (control) dan antisipasi (antisipation) di bidang
Sanitasi Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri
menengah dan kecil, puskesmas maupun di masyarakat secara terencana
dan terpadu.
2.2 Tujuan Khusus
Dalam proses belajar mengajar melalui PKL ini, diharapkan mahasiswa
mampu :
1. Melakukan/melaksanaan pengumpulan data Sanitasi dan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Puskesmas seperti terlampir pada form 1
untuk Puskesmas.
2. Melakukan/melaksanaan walkthrough survey (WTS) mempergunakan
Survei bahaya/hazard kesehatan seperti terlampir pada form 2 untuk
industri besar dan form 3 untuk industri kecil serta form 4 Observasi
membawa lembaran Check List/Job Sheet praktek, dan kuesioner
sebagai pedoman wawancara.
3. Melakukan/melaksanaan Penilaian masalah/risiko kesehatan (asesmen/
kajian risiko kesehatan dan keselamatan kerja) dengan langkah-langkah :
1. Identifikasi bahaya kesehatan kerja (sebagai hasil dari surveilan).
2. Identifikasi pekerja/kelompok yang terkena pajanan bahaya tertentu.

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 4
Tahun 2017
 3. Analisis mengenai bahaya yang dapat mempengaruhi pekerja (cara
masuk dan jenis pajanan, nilai ambang batas, hubungan dosis/
respon,akibat buruk terhadap kesehatan,dsb).
4. Pengaruh intensitas (tingkat) dan banyaknya (volume) risiko.
5. Identifikasi terhadap individu/ kelompok dengan kerentanan khusus.
6. Evaluasi terhadap pencegahan bahaya yang tersedia dan ukuran
kendali.
7. Membuat kesimpulan & rekomendasi bagi manajemen dan kontrol
risiko.
8. Dokumentasi temuan asesmen.
9. Kaji ulang periodik dan apabila diperlukan, dilakukan asesmen risiko
ulang.
10. Hasil penilaian risiko harus didokumentasikan
4. Menentukan tindakan perbaikan dan pengendalian risiko atas peme-
liharaan dan pemantauan KAK dan PAK

3. Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1. Mahasiswa dapat menerapkan ilmu yang sudah diperoleh dibangku kuliah
secara nyata di tempat PKL (Puskesmas di Payakumbuh)
2. Mahasiswa dapat pengalaman yang berharga terutama dalam
penyelenggaraan tahap-tahap AREC selama PKL serta memperoleh
pengetahuan dan keterampilan dalam menangggulangi masalah Sanitasi
Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah
dan kecil.
3. Dapat bekerjasama dengan berbagai bidang profesi Sanitasi Industri dan
Kesehatan Kerja di industri, baik sesama mahasiswa maupun dengan
instansi terkait baik lintas program maupun lintas sektoral dalam rangka
menanggulangi masalah Sanitasi Industri dan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan kecil.
4. Dapat menambah pengetahuan pekerja dan masyarakat dalam bidang
Sanitasi Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri
dan terinovasi untuk bertindak sesuai dengan perilaku sehat.
5. Dengan adanya PKL diharapkan keberadaan Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Jurusan Kesehatan Lingkungan Padang tampak
nyata dalam masyarakat khususnya dalam penerapan Tri Dharma
Perguruan Tinggi.

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 5
Tahun 2017
 BAB II
MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN
Materi PKL ini merupakan aplikasi dari mata kuliah Sanitasi Industri dan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) yang terdiri dari beban = 3 SKS (Teori = 1
SKS dan PKL = 2 SKS). Adapun Garis Besar Mata Kuliah (GBMK) yang dijadikan
pembelajaran dalam PKL Sanitasi dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
industri di Jurusan Kesehatan Lingkungan Prodi Diploma IV Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Padang adalah :
1. DESKRIPSI MATA KULIAH
Materi perkuliahan/praktek Lapangan Sanitasi Industri dan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan kecil ini melakukan kajian
tentang Konsep dasar K3, peraturan perundang-undangan K3, audit K3,
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga kerja dan Lingkungan kerja, kecelakaan kerja
dan Penyakit Akibat kerja, Instrumentasi K3, Norma K3 Radiasi, Norma K3
Mekanik, Norma K3 Pesawat uap dan Bejana Tekan, Norma K3 Konstruksi
bangunan, Norma K3 Kelistrikan, Norma K3 Penanggulangan Kebakaran, Norma
K3 Bahan Kimia berbahaya, dan Pengelolaan Program K3.
Untuk mencapai tujuan mata kuliah ini menggunakan = metode belajar
ceramah, diskusi, penugasan, dan praktek kerja lapangan.
2. STANDART KOMPETENSI
Mengelola Program Sanitasi Industri dan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) di industri menengah dan kecil.

Berdasarkan GBMK Praktek Kerja Lapangan Mata Kuliah Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (K3) di industri Politeknik Kesehatan Padang, maka selanjutnya
disusun Silabusnya, yaitu :
A. MK Sanitasi, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)di Industri
PBM
Sessi TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS C L
1 Mahasiswa mampu Menulis, Mahasiswa diharapkan mampu : 1
Mengusulkan, Merumuskan Menyusun, menjelaskan dan menyesuaikan :
Organisasi P2K3. 1. Filosofi, tujuan
2. Unsur-unsur yang terlibat dalam P2K3 di
Industri/ Perusahaan
3. Tugas Pokok dan tambahan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (Occupational)
2 Mahasiswa mampu Meng- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
gunakan, menerapkan Audit Memperkirakan, menyebutkan dan menyimpulkan :
K3 1. Penjelasan umum
2. Elemen & Kriteria
3. Instrument Audit K3
4. Hasil Audit, Evaluasi & Penilaian.
5. Praktik Penyusunan Laporan Audit
3 Mahasiswa mampu Mema- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
hami, Menilai Pemeriksaan Memperkirakan, menyebutkan dan menyimpulkan :
Kesehatan Tenaga kerja dan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga kerja dan
Lingkungan kerja Lingkungan kerja

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 6
Tahun 2017
 4 Mahasiswa mampu Menulis, Diharapkan mahasiswa mampu : 1
Mengusulkan, Merumuskan, Menyusun, menjelaskan dan menyesuaikan :
Mengenal dan Menghubung- 1. Pengertian Kecelakaan kerja
kan Kecelakaan kerja dan 2. Teori Kecelakaan Kerja / Accident Model
Penyakit Akibat kerja (Heinrich, Bird Loftus, Energy, Surrey, Task
Demand, MORT)
3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan
kecelakaan kerja.
4. Kerugian akibat kecelakaan kerja
5. Statistik kecelakaan kerja SK Dir Jen Hub Ind &
ketenaga kerjaan No Kep 84/BW/1998)
6. Pemeriksaan kesehatan (Awal, Berkala &
Khusus)
7. Jenis, klasifikasi & cara pelaporan.
8. Perbedaan PAK & Penyakit Umum
9. Diagnosis spesifik PAK
5 Mahasiswa mampu Menulis, Diharapkan mahasiswa mampu : 1
Mengusulkan, Merumuskan, Memperkirakan, menyebutkan dan menyimpulkan :
Menilai dan membuktikan Instrumentasi K3
Instrumentasi K3
6 Mahasiswa mampu Menge- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
nal, Membedakan, Menilai, Membedakan, menetapkan menyimpulkan:
Norma K3 Radiasi Norma K3 Radiasi
7 Mahasiswa mampu Menge- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
nal, Membedakan, Menilai, Memperkirakan, menyebutkan dan menyimpulkan :
Norma K3 Mekanik Norma K3 Mekanik
8 Mahasiswa mampu Menge- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
nal, Membedakan, Menilai, Norma K3 Pesawat Uap dan Bejana Tekan
Norma K3 Pesawat Uap dan
Bejana Tekan
9 Mahasiswa mampu Menge- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
nal, Membedakan, Menilai, Memperkirakan, menyebutkan dan menyimpulkan :
Norma K3 Konstruksi Norma K3 Konstruksi Bangunan
Bangunan
10 Mahasiswa mampu Menge- Diharapkan mahasiswa mampu : 1
nal, Membedakan, Menilai, Membedakan, menetapkan menyimpulkan:
Norma K3 Kelistrikan Mengenal, Membedakan, Menilai (C4), Norma K3
Kelistrikan
11 Mahasiswa mampu Diharapkan mahasiswa mampu : 1
Mengenal, Membedakan, Membedakan, menetapkan menyimpulkan
Menilai, Norma K3 Norma K3 Penanggulangan Kebakaran
Penanggulangan Kebakaran
12 Mahasiswa mampu Mengenal, Diharapkan mahasiswa mampu : 1
Membedakan, Menilai, Norma Membedakan, menetapkan menyimpulkan
K3 Bahan Kimia berbahaya Norma K3 Bahan Kimia berbahaya
13 Mahasiswa mampu Memaha- Diharapkan mahasiswa mampu : 14
mi, Mengenal dan menghu- Mengenal dan menghubungkan (P1) Pengelolaan
bungkan (P1) Pengelolaan Program K3di industri menengah dan kecil.
Program K3.
Catatan : C = Ceramah/teori ; L = Lapangan di Puskesmas dan Industri

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 7
Tahun 2017
 BAB III
METODOLOGI

1. Lokasi Praktek Kerja Lapangan

Lokasi Praktek Kerja Lapangan mata kuliah Sanitasi Industri dan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan kecil sesuai
dengan Silabus dilakukan pada Puskesmas di wilayah Dinas Kesehatan
Kotamadya Payakumbuh
2. Waktu Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan
Waktu Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan dilaksanakan selama 1
minggu (5 hari) hari yaitu sejak 27 Maret s/d 31 Maret 2017.
3. Proses yang dilaksanakan dalam Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan
Pelaksanan praktek kerja lapangan mata kuliah Sanitasi Industri dan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan kecil diawali
dengan pembekalan mahasiswa di kampus sesuai dengan silabus sebesai 1 SKS
selama 14 kali tatap muka.
Sedangkan pelaksanaan praktek kerja lapangan mata kuliah Sanitasi
Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan
kecil merupakan aplikasi dari pengetahuan yang diperoleh di bangku kuliah dan
dilaksanakan dengan beban 1 SKS di Puskesmas.
Pelaksanaan di di wilayah Dinas Kesehatan Kotamadya Payakumbuh antara lain
melalui pentahapan sbb :
a. Penjelasan dari Instruktur/pembimbing lapangan dari lokasi praktek.
b. Orientasi Lokasi praktek (Puskesmas dan Wilayah kerja Puskesmas)
seperti terlampir pada form 1 untuk Puskesmas, form 2 untuk industri besar
dan form 3 untuk industri kecil.
c. Melakukan Walk Trought Survey (WTS) yaitu pengenalan lokasi atau
antisipasi apa yang sudah dilakukan di lapangan sesuai adanya sumber
hazard. (terlampir pada form 2 untuk industri besar dan form 3 untuk
industri kecil serta form 4 Observasi membawa lembaran Check List/Job
Sheet praktek, dan kuesioner sebagai pedoman wawancara ataupun
membawa alat pengukuran dari faktor lingkungan baik fisik, kimia atau
biologis).
d. Melakukan analisa data atau Penilaian masalah/risiko kesehatan
(asesmen/kajian risiko kesehatan dan keselamatan kerja) dengan langkah-
langkah :
1. Identifikasi bahaya kesehatan kerja (sebagai hasil dari surveilan).
2. Identifikasi pekerja/kelompok yang terkena pajanan bahaya tertentu.
3. Analisis mengenai bahaya yang dapat mempengaruhi pekerja (cara
masuk dan jenis pajanan, nilai ambang batas, hubungan dosis/
respon,akibat buruk terhadap kesehatan,dsb).
4. Pengaruh intensitas (tingkat) dan banyaknya (volume) risiko.
5. Identifikasi terhadap individu/ kelompok dengan kerentanan khusus.
6. Evaluasi terhadap pencegahan bahaya yang tersedia dan ukuran
kendali.
7. Membuat kesimpulan & rekomendasi bagi manajemen dan kontrol
risiko.
8. Dokumentasi temuan asesmen.
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 8
Tahun 2017
 9. Kaji ulang periodik dan apabila diperlukan, dilakukan asesmen risiko
ulang.
10. Hasil penilaian risiko harus didokumentasikan
e. Hasil analisa data dapat berupa hasil identifikasi permasalahan/masalah/
hazard yang ada dan penyebab terjadinya masalah/hazard.
f. Cari alternatif recomendasi yang akan diusulkan disesuaikan dengan
teori yang ada.
g. Bila waktu memungkinkan lakukan suatu kegiatan intervensi terhadap
masalah/hazard.
4. Pembimbing
Dosen yang mengasuh mata kuliah Sanitasi Industri dan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di industri menengah dan kecil sebagai Pembimbing
Akademik. Sedangkan pembimbing lapangan adalah petugas/instruktur dari
Puskesmas yang ditugaskan sebagai pembimbing mahasiswa selama
melakukan PKL di Puskesmas.
1. Tugas Pembimbing Akademik
1. Menjadi fasilitator dalam pembekalan mahasiswa peserta PKL selama
1 minggu di kampus.
2. Mengarahkan mahasiswa dalam pengumpulan data (wawancara,
pengukuran, pemeriksaan klinis, observasi, dll).
3. Mengarahkan, Membantu dan Membimbing mahasiswa dalam
mengidentifikasi masalah Sanitasi dan kesehatan kerja di industri,
menentukan masalah dan alternatif pemecahan masalah dan
pembuatan laporan praktek.
2. Tugas Pembimbing/instruktur Lapangan Puskesmas
1. Menjadi fasilitator dalam bimbingan mahasiswa peserta PKL selama 1
minggu di Puskesmas.
2. Mengarahkan mahasiswa dalam pengumpulan data (wawancara,
pengukuran, pemeriksaan klinis, observasi, dll) di industri/perusahaan.
3. Mengarahkan mahasiswa dalam pengolahan dan analisa data di
industri/perusahaan.
4. Membimbing mahasiswa dalam mengidentifikasi masalah Sanitasi
dan kesehatan kerja di industri, prioritas masalah dan alternatif
pemecahan masalah di industri/perusahaan.
5. Membantu mahasiswa dalam mengatasi masalah yang timbul dalam
pengumpulan sampai analisa data di industri/perusahaan.
6. Membimbing mahasiswa dalam menyusun laporan PKL di industri/
perusahaan.
7. Menilai mahasiswa dari pengetahuan, sikap dan penampilan selama
PKL di industri/perusahaan.

5. Tata Tertib Mahasiswa Peserta Pkl Politeknik Kesehatan Padang

Tata tertib mahasiswa selama menjalankan kegiatan PKL Politeknik
Kesehatan Padang Jurusan Kesehatan Lingkungan Tahun 2017 adalah sebagai
berikut :
1. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek kecuali
memberitahu/atas izin pembimbing lapangan/instruktur dan dosen pembimbing.
2. Selalu menjaga nama baik Almamater terhadap masyarakat setempat atau
masyarakat umum.
3. Mematuhi norma-norma yang berlaku didaerah setempat.
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 9
Tahun 2017
 4. Tidak boleh menerima anggota keluarga, teman dan lainnya.
5. Pakaian harus sopan dan wajar (tidak menyolok).
6. Dilarang mengenakan perhiasaan yang berlebihan.
7. Harus berpakaian Almamater dan identitas pengenal selama acara formal.
8. Menjaga keutuhan kelompok dan menghormati semua pembimbing lapangan/
instruktur yang ditunjuk oleh perusahaan/industri.
9. Bertanggungjawab terhadap barang pinjaman atau yang dipinjam dari pendidikan,
instansi dan perorangan lainnya.
10. Harus mengisi buku Kehadiran : Laporan Harian dan Absensi setiap lokasi PKL.
11. Pelanggaran terhadap tata tertib ini dapat dikenakan sanksi akademik dari yang
ringan sampai yang paling berat.
12. Khusus bagi mahasiswa yang tidak hadir dilokasi PKL  3 hari tanpa
sepengetahuan dan izin pembimbing (setelah berkoordinasi dengan koordinator
pembimbing) dianggap gagal (mengulang kembali PKL) dan diserahkan kepada
kebijakan Jurusan/Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang.

6. Instrument yang digunakan sebagai alat Pengambilan data antara lain :

a. Form 1 untuk Puskesmas, Form 2 untuk industri menengah dan form 3
untuk industri kecil dan Form 4 untuk Sheet isian sebagai pedoman
pengambil data industri.

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 10
Tahun 2017
 BAB IV
EVALUASI PRAKTEK KERJA LAPANGAN

1. Pelaksanaan Evaluasi PKL

Pada tahap pembekalan mahasiswa di Kampus dibekali teori tentang mata
kuliah Sanitasi Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri
menengah dan kecil dengan beban 1 SKS. Evaluasi yang dilaksanakan dengan
melakukan ujian tulis berupa ujian mid dan semester, dengan bobot nilai 1 SKS.
Sedangkan pelaksanaan praktek kerja lapangan di industri/perusahaan
dengan bobot masing-masing = 1 SKS. Evaluasi Penilaian dilakukan oleh pihak
pembimbing lapangan adalah petugas/instruktur dari Puskesmas melalui lembar
penilaian pengetahuan dan atau sikap dan atau penampilan. Bobot evaluasi
penilaian oleh pembimbing lapangan adalah 1 SKS.
Selain itu pihak pembimbing akademik dari pengampu mata kuliah di
kampus akan melakukan evaluasi penilaian dengan melakukan seminar laporan
PKL di kampus.
Evaluasi Kehadiran Pembekalan mahasiswa (Teori = 2 SKS) adalah :
1. Kehadiran = < 70 % mengulang Mata Ajaran pada semester berikutnya
2. Kehadiran = 70 – 90 % Membuat Penugasan khusus Mata Ajaran
3. Kehadiran = 90 – 100 % Dapat mengikuti Ujian Akhir Semester (UAS)
Evaluasi Kehadiran Praktek Lapangan (1 SKS) = 100 %
Nilai Praktek Lapangan dari Pembimbing Lapangan dan dari Pembimbing Mata
Kuliah ).

Formulir penilaian terlampir.

2. Katagori Standar penilaian

No RENTANG NILAI Nilai Huruf Predikat

1 80 >= 4,00
2 77 - 79.99 = 3,75
3 74 - 76.99 = 3,50
4 71 - 73.99 = 3,25
5 68 -70.99 = 3,00
6 56 - 58.99 = 2,00
A Lulus
B Lulus
B Lulus
B Lulus
B Lulus
C Tidak Lulus

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 11
Tahun 2017
3. Laporan Hasil Kegiatan PKL
Out line Pembuatan Laporan
COVER
LEMBAR PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan (umum & khusus)
c. Manfaat
d. Lokasi dan waktu
e. Ruang lingkup praktek

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PKL INDUSTRI/PERUSAHAAN

a. Gambaran industri / perusahaan
b. Gambaran Fasilitas Sarana dan Prasarana Sanitasi dan Kesehatan
Kerja di industri

BAB III HASIL WALK TROUGHT SURVEY (WTS) LAPANGAN

Yaitu data tentang Antisipasi (A) yang telah dilakukan terhadap masalah/
hazard dan data tentang Recoqnisi (R) identifikasi / pengenalan
lapangan sesuai dengan data WTS. Disesuaikan dengan formulir/
instrument pengambilan data. Apabila data yang diambil/dicari datanya
tidak ada atau memang belum ada, tetap ditulis tetapi perlu penjelasan.

BAB IV PEMBAHASAN
Yaitu berisikan tentang Analisa Evaluasi (E) berdasarkan teori ataupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun hasil penelitian
orang lain terhadap hasil (A) ataupun (R) tersebut pada BAB III.
Apabila tidak sesuai atau tidak memenuhi syarat menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku atau menurut teori yang ada maupun
hasil penelitian orang lain, maka perlu dicarikan alternatif pemecahan
masalah yang layak dapat dilaksanakan secara effisien, dan efektif
sesuai recomendasi yang diberikan.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN berisikan tentang jawaban tujuan khusus PKL mata kuliah
Sanitasi Industri dan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di industri
menengah dan kecil ataupun berisikan tentang fakta/kondisi berdasarkan
form/sheet WTS.

SARAN berisikan dari alternatif pemecahan masalah yang berupa saran

atau recomendasi yang telah dibahas pada BAB IV tersebut.

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 12
Tahun 2017
 Lampiran- Lampiran
Berisikan tentang data-data sekunder yang telah ada yang berupa
dokumentasi proses pelaksanaan kegiatan (bisa foto kegiatan WTS, bisa
gambar, bisa denah, bisa struktur dan lain-lain)
Form : 01

CHECK LIST UNTUK DATA DI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas ………………………..
2. Nama Ruangan : Ruangan ………………………….
3. Jumlah Karyawan : ……. Orang ∑ Pria = ..... orang ∑ Wanita = ...... orang
4. Jenis Kegiatan
No Jenis Kegiatan Jawaban No Jenis Kegiatan Jawaban
1. Bertanya □ Ya □ Tidak 11. Menyuntik □ Ya □ Tidak
2. Mencatat □ Ya □ Tidak 12. Mengambil Darah □ Ya □ Tidak
3. Mengetik □ Ya □ Tidak 13. Mengambil Infus □ Ya □ Tidak
4. Mengambil Kartu □ Ya □ Tidak 14. Mengambil Sputum □ Ya □ Tidak
5. Menghitung □ Ya □ Tidak 15. Mencuci □ Ya □ Tidak
6. Memeriksa □ Ya □ Tidak 16. Memasak □ Ya □ Tidak
7. Mencabut □ Ya □ Tidak 17. Merendam □ Ya □ Tidak
8. Menjahit □ Ya □ Tidak 18. Menggiling □ Ya □ Tidak
9. Menolong Partus □ Ya □ Tidak 19. Mengepel □ Ya □ Tidak
10. Memasang Infus □ Ya □ Tidak
5. Posisi Kerja
No Posisi Kerja Jawaban No Posisi Kerja Jawaban
1. Duduk □ Ya □ Tidak 7. Mengangkat □ Ya □ Tidak
2. Membungkuk □ Ya □ Tidak 8. Menjangkau □ Ya □ Tidak
3. Berdiri □ Ya □ Tidak 9. Menahan □ Ya □ Tidak
4. Mendorong □ Ya □ Tidak 10. Mengayun □ Ya □ Tidak
5. Menarik □ Ya □ Tidak 11. Dll,sebutkan.............. □ Ya □ Tidak
6. Memutar □ Ya □ Tidak
6. Bekerja memakai Alat/Mesin □ Ya □ Tidak
7. Alat kerja
No Alat kerja Jawaban No Alat kerja Jawaban
1. Tajam □ Ya □ Tidak 4. Berputar □ Ya □ Tidak
2. Tumpul □ Ya □ Tidak 5. Panas □ Ya □ Tidak
3. Bergetar □ Ya □ Tidak 6. Dll, sebutkan............. □ Ya □ Tidak
8. Bekerja memakai APD □ Ya □ Tidak
9. Pencahayaan □ Terang □ cukup □ kurang
10. Suhu Udara □ Panas □ cukup □ Dingin
11. Ditemukan Tikus/Serangga □ Tikus □ Kecoa □ ……
12. Lantai □ Basah □ Kering □ kasar
13. Lokasi Kerja □ Lantai 1 □ lantai 2 □ ……
14. Setiap hari turun naik tangga □ 1-2 x □ >2x □ tidak ada

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 13
Tahun 2017
15. Jumlah karyawan sakit □ Tidak ada □ 1-2 □ semua
16. Penyakit yang sering □ Akut □ Kronis □ ……
17. Ruangan □ Sudah 5R □ Belum 5R □ ……
18. Ventilasi □ Baik □ cukup □ kurang
19. Tempat Sampah □ Ada □ Tidak ada □ ……
20. Ditemukan faktor risiko
No Faktor Risiko Jawaban No Faktor Risiko Jawaban
1. Fisik □ Ya □ Tidak 4. Ergometri □ Ya □ Tidak
2. Kimia □ Ya □ Tidak 5. Psikososial □ Ya □ Tidak
3. Biologi □ Ya □ Tidak 6. Kecelakaan kerja □ Ya □ Tidak
21. APD yang dipakai
No APD yang dipakai Jawaban No APD yang dipakai Jawaban
1. Masker □ Ya □ Tidak 4. Sepatu □ Ya □ Tidak
2. Sarung Tangan □ Ya □ Tidak 5. Tutup Telinga □ Ya □ Tidak
3. Baju pelindung □ Ya □ Tidak 6. Dll,sebutkan...... □ Ya □ Tidak
22. Di Dinding Terpasang
1. Poster K3 □ Ya □ Tidak
2. SOP □ Ya □ Tidak
3. Poster lain-lain □ Ya □ Tidak
23. Regu Sadar bencana □ Ya □ Tidak

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 14
Tahun 2017
 Form : 02

INSTRUMEN PENILAIAN AWAL

HAZARD KESEHATAN DI PERUSAHAAN
(UNTUK INDUSTRI MENENGAH)
Nama Perusahaan =
Jenis Kegiatan Industri =
Kegiatan utama =
Prosen Industri =
Bahan Baku yang digunakan =
Bahan Penunjang yang digunakan =
Barang Jadi atau produk yang dihasilkan =
Proses pengolahan bahan buangan =
Jarak Perusahaan dengan Pemukiman =
Total karyawan = ……. Orang ∑ Pria = .....orang ∑ Wanita = ...... orang
Pelaksanaan Survey = Tanggal Pelaksanaan =
KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Apakah perusahan memiliki kebijakan kesehatan kerja ? □ Ya □ Tidak
2. Karyawan/Pegawai
1. Jumlah karyawan/petugas yang terpapar ? ∑ Pria = ∑ Wanita =
2. Lama dan pola shift kerja ? Lama Kerja = Pola Shift
3. Tingkat keterampilan =
4. Training =
5. Tingkat Supervisi =
6. Apakah ada pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja
□ Ya □ Tidak
(pre-employment) ?
7. Apakah pemeriksaan kesehatan berkala dilaksanakan? (periode-
□ Ya □ Tidak
employment) ?
8. Apakah dilakukan pendataan absensi karena sakit ? □ Ya □ Tidak
9. Apakah penyakit akibat kerja dicatat, dianalisa dan dilaporkan ? □ Ya □ Tidak
10. Apakah pekerja diberikan informasi mengenai potensi exposure &
□ Ya □ Tidak
bahaya kesehatan (health hazard) ?
11. Apakah supervisor mendapatkan pelatihan dibidang penilaian Risiko
□ Ya □ Tidak
kesehatan (Health Risk Assessment)?
12. Apakah pekerja mendapatkan informasi tentang K3 ? □ Ya □ Tidak
3. Bahan Kimia dan Biologis
1. Apakah bahan kima yang digunakan ? Berikan daftar bahan tersebut,
□ Ya □ Tidak
bila lebih dari satu macam !!
2. Bentuk fisiknya ? □ Dust □ Gas □ Fluid □ Vapour □ Mikroorganisme
3. Bentuk pajanan ? □ Kulit □ Inhalasi □ Inokulasi □ Ingestion
4. Derajat pajanan =
5. Tingkat toksisitas (sangat toksik,dll) =
6. Bahan baku =
7. Produk akhir =
8. Produk antara =
9. Sumber pajanan =
10. Bagaimana penanganan limbah =

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 15
Tahun 2017
 11. Adakah MSDS ? □ Ya □ Tidak
12. Apakah informasinya jelas & dipahami ? □ Ya □ Tidak
13. Apakah informasi mencakup formula, bahan generik & nama Dagang,
bahaya terhadap kesehatan, emergency dan prosedur P3K,
□ Ya □ Tidak
rekomendasi APD, peringatan Khusus, saran penyimpanan, Sumber
informasi, dsb ?
14. Peralatan kontrol, seperti local exhaust ventilation, APD, enclosure,
□ Ya □ Tidak
Screens, dsb ?
15. Apakah konsentrasi diudara sering dipantau ? □ Ya □ Tidak
16. Apakah hasil monitoringnya (exposure/effect moni-toring)
□ Ya □ Tidak
dilaksanakan ?
17. Apakah hasil temuannya memuaskan ? (lihat laporan) □ Ya □ Tidak
18. Bagaimana metode monitoring dan kontrolnya ? □ Ya □ Tidak
4. Bahan Fisik
1. Apakah faktor fisik yang berbahaya didapatkan(mis: bising, radiasi
□ Ya □ Tidak
panas) ?
2. Apakah pengukuran dilakukan ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah hasilnya memuaskan ? □ Ya □ Tidak
4. Bagaimana metode kontrolnya ?
5. Bising:pengukuran yang dilakuka, tanda peringatan, peta kebisingan, APD ?
…………………………………………………………………………………………..
6. Pemeriksaan audiometri berkala ? □ Ya □ Tidak
7. Bagaimana metode monitoring dan kontrolnya ……………………………………….
5. Ergonomi
1. Apakah tempat kerja dan proses kerja sesuai dengan pekerja? (mis:
□ Ya □ Tidak
jarak, kontrol mesin yang buruk , tinggi , dsb)
2. Gerakan berulang dan constrained posture (RS10) ? □ Ya □ Tidak
3. Heavy loads, bending dan mengangkat ? □ Ya □ Tidak
6. Pencahayaan ,suhu kerja, ventilasi
1. Apakah pencahayaan suhu kerja dan ventilasi sudah memuaskan ? □ Ya □ Tidak
(lihat hasil pengukuran dan hasil subyektif)
7. Faktor psikologis
1. Apakah pekerja penderita stres kerja ? □ Ya □ Tidak
8. Umum / general
1. Apakah ada deskripsi kerja (job description) ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah penataan tempat kerja (housekeeping) dan Kebersihannya
□ Ya □ Tidak
memuaskan ?
3. Apakah prosedur kerja dibuat secara tertulis, dan dimengerti oleh
□ Ya □ Tidak
pekerja ?
4. Bagaimana persepsi manajemen terhadap K3 ? (kesan secara subjektif)
………………………………………………………………………………………….
9. Kesehatan dan kesejahteraan
1. Kotak P3K, Eye Wash ? □ Ya □ Tidak
2. Fasilitas P3K lainnya ? □ Ya □ Tidak
3. Jumlah petugas P3K disetiap tempat kerja ?
4. Perawat fasilitas medis yang ada ?
5. Instruksi darurat medis yang ada ?
6. Emergency shower yang ada ? (seandainya ada kebekaran dan pajanan bahan kimia)
………………………………………….……………………………………………..…
7. APAR dan interval dari Safety Checks ?
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 16
Tahun 2017
 8. Instruksi darurat kebakaran ? □ Ada □ Tidak
9. Emergency drills (simulasi gawat darurat) ? □ Ada □ Tidak
10. Apakah fasilitas toilet, shower, lockers dalam Kondisi memuaskan ? □ Ya □ Tidak
11. Apakah pekerja mendapatkan baju kerja ? □ Ya □ Tidak
12. Fasilitas makan dan minum (kantin) ? □ Ada □ Tidak
13. Makanan yang dibawa masuk dari luar ? □ Ya □ Tidak
14. Apakah tempat kerja memiliki dapur sendiri ? □ Ya □ Tidak
15. Kebersihan (hygiene) dapur ? □ Ya □ Tidak
16. Apakah pengelola makanan mendapatkan pemeriksaan Kesehatan
□ Ya □ Tidak
Awal (pre-employment) dan berkala ? (periode-employment)
17. Kebijakan larangan merokok ? □ Ada □ Tidak
18. Kebijakan rehabilitation dan penyandang cacat ? □ Ada □ Tidak
19. Kebijakan penggunaan alkohol dan obat terlarang ? □ Ada □ Tidak
20. Apakah tes alkohol dan obat terlarang dilakukan ? □ Ya □ Tidak
21. Kebijakan tentang AIDS ? □ Ada □ Tidak
10. Pencemaran udara (bahan kimia)
1. Apakah ada debu diudara atau permukaan alat atau lantai ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah anda melihat fume dari pengelasan atau asap ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah anda mencium bau suatu bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah ada uap suatu larutan bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah terjadi kontak antara bahan kima dengan Kulit yang terbuka □ Ya □ Tidak
atau tidak terlindungi ?
Bila semua jawaban pertanyaan diatas : YA maka, kenalilah sumber dari bahan tersebut?
1. Minta daftar bahan kimia yang dipakai Apakah ada nama generiknya !
□ Ya □ Tidak
(bukan hanya nama dagang)
2. Upayakan untuk memperoleh lembar data keselamatan bagi bahan kimia (MSDS) !
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Catat tentang pengaruh bahan kimia terhadap kesehatan yang anda ketahui !
………………………………………………………………………………………….
4. Lihat bagaimana sistem ventilasi diruangan tersebut, berfungsi /tidak □ Ya □ Tidak
5. Untuk penggunaan bahan kimia yang dalam peng-gunaannya dapat
kontak langsung (seperti, menyemprot , membersihkan ceceran atau
membersihkan dengan ta-ngan), kadang0kadang kontak (dimana □ Ya □ Tidak
bahan kimia se-tengah terbungkus) atau yang dapat mengadakan
kontak sangat minim, apakah ada aturan kerja yang tepat dan ketat
(misalnya :larangan makanan)
6. Untuk penggunaan bahan kimia yang bersifat iritatif, apakah
□ Ya □ Tidak
disediakan shower mandi dan pencuci mata?
11. Noise (bising)
1. Apakah anda perlu berteriak atau berbicara didekat telinga agar dapat
□ Ya □ Tidak
dipahami ?
2. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang terdengar didalam lingkung-
□ Ya □ Tidak
annya ?
3. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang tersaring pada akhir hari kerja ? □ Ya □ Tidak
12. Suhu kerja (extreme)
1. Apakah ada sumber suhu dingin ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah pekerja merasa pusing, lelah atau bingung saat bekerja
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
3. Apakah pekerja diizinkan untuk beraklimitasi sejenak dengan pekerjaan
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 17
Tahun 2017
 4. Apakah penutup dada dingin (rompi) pakaian pelindung panas
□ Ya □ Tidak
disediakan ?
5. Apakah disediakan pakaian pelindung yang memadai untuk melakukan
□ Ya □ Tidak
pekerjaan dilingkungan yang dingin ?
6. Apakah pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang
□ Ya □ Tidak
berlebihan pada suhu panas /suhu dingin ?
7. pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang berlebihan
□ Ya □ Tidak
pada suhu panas /suhu dingin ?
13. Getaran (vibrasi)
1. Apakah pekerja yang menggunakan alah pemukul (mis.palu,dst)
Memakai alat pelindung tangan untuk menghindari kekuatan atau jari- □ Ya □ Tidak
jari menjadi pucat ?
2. Apakah tempat pegangan pemukul sesuai ukurannya dengan jari-jari ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah udara yang keluar dari vibrasi alat langsyng menjauh dari jari-
□ Ya □ Tidak
jari atau mencegah perasaan dingin (kedinginan) ?
14. Pencahayaan (penerangan)
1. Apakah penerangan cukup cerah untuk dapat melihat dengan jelas
□ Ya □ Tidak
kepada semua benda tanpa timbul bayangan ?
2. Apakah ada kesilauan dibagian ini ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pekerjaan yang perlu pengamatan khusus (seperti pe-
ngawasan, diberika pendapat) penerangan yang cukup untuk melakukan □ Ya □ Tidak
pekerjaanya tanpa terjadinya ketegangan mata ?
4. Apakah ditempat ini ada bahaya kecelakaan akibat kurangnya pe-
□ Ya □ Tidak
nerangan (suram) ?
15. Radiasi
1. Apakah semua sumber radiasi terlindungi dengan baik ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah prosedur kerja ditegakkan dengan baik ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah peralatan x-ray diperiksa secara teratur ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah petugas dilatih untuk pengamanan radiasi ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah petugas yang melayani x-ray menggunakan/memakai dosimeter
□ Ya □ Tidak
badge ?
16. Ventilasi
1. Jenis ventilasi apa yang disediakan (ventilasi umum, keluar) atau tanpa ventilasi ?
2. Apakah sitem kerja (ventilasi) yang ada berjalan dengan baik atau
memadai? (adanya debu yang menempel dan dapat dilihat menunjukan □ Ya □ Tidak
bahwa sistem ventilasi tidak bekerja dan debu harus diperiksa) ?
3. Apakah ventilasi perlu pembersihan ruti atau pemeliharaan rutin ? □ Ya □ Tidak
4. bila YA , apakah dilaksanakan secara teratur ? □ Ya □ Tidak
17. Gudang penyimpanan (warehouse)
1. Apakah semua kaleng/botol bahan kimia diberi label secara Jelas ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah kondisi gudang memadai(houseskeeping) ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pencampuran, penaungan atau cara2 menangani Bahan-
□ Ya □ Tidak
bahan kimia dilakukan dalam lingkungan gudang ? (chemical handing)
4. Apakah ada ventilasi keluar setempat atau ventilasi umum ? □ Ya □ Tidak

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 18
Tahun 2017
 Form : 03

CHECLIST PEMANTAUAN TEMPAT KERJA

(UNTUK INDUSTRI KECIL)
Nama Perusahaan =
Jenis Produksi =
Alamat =
Telepon =
Total karyawan = ……. Orang ∑ Pria = .....orang ∑ Wanita = ...... orang
Pelaksanaan Survey = ……………………. Tanggal Pelaksanaan = ……………………
1. Faktor Fisik
1. Bangunan ? □ Permanen □ Tdk Permanen
2. Ventilasi ? □ Baik □ Tdk Baik
3. Lantai ? □ Kering □ Basah □ Licin □ Kasar
4. Cahaya ? □ Terang □ Cukup □ Kurang
5. Suhu udara ? □ Sedang □ Panas □ Dingin
6. Sumber air bersih ? □ PAM □ Sumur □ Air hujan □ Kali/sungai
7. WC ? □ 1buah □ >1 buah
8. Keadaan WC ? □ Bersih □ Kotor
9. Cerobong asap ? □ Ada □ Asap Mengepul
10. Dalam ruangan ? □ bising □ Berdebu
2. Proses kerja ?
No Proses kerja Jawaban No Proses kerja Jawaban
1. Memakai panas □ Ya □ Tidak 7. Mengaduk □ Ya □ Tidak
2. Produksi panas □ Ya □ Tidak 8. Menggiling □ Ya □ Tidak
3. Bising □ Ya □ Tidak 9. Mengecat □ Ya □ Tidak
4. Bergetar □ Ya □ Tidak 10. Menjahit □ Ya □ Tidak
5. Memotong □ Ya □ Tidak 11. Mengasah □ Ya □ Tidak
6. Mengelas □ Ya □ Tidak 12. Dll, sebutkan □ Ya □ Tidak
3. Waktu bekerja ? 1. Pakai mesin □ Ya □ Tidak
4. Alat kerja
No Alat kerja Jawaban No Alat kerja Jawaban
1. Tumpul □ Ya □ Tidak 4. Berputar □ Ya □ Tidak
2. Tajam 5. Tidak Pakai Alat
3. Bergetar 6. Pakai Alat Lain, …..
5. Ditempat kerja ditemukan faktor risiko
No Faktor Risiko Jawaban No Faktor Risiko Jawaban
1. Fisik □ Ya □ Tidak 4. Ergonomi □ Ya □ Tidak
2. Kimia □ Ya □ Tidak 5. Psiko sosial □ Ya □ Tidak
3. Biologi □ Ya □ Tidak 6. Kecelakaan kerja □ Ya □ Tidak
6. Ditempat kerja ditemukan faktor risiko □ < 8 jam □ 8 jam □ > 8 jam
7. Lama bekerja per minggu □ < 40 jam □ 40 jam □ > 40 jam
8. Sabtu/minggu lembur □ Ya □ Tidak
9. Ditempat kerja disediakan ? 1. Kipas angin □ Ya □ Tidak
2. Penghisap debu □ Ya □ Tidak
10. Disediakan air minum □ Ya □ Tidak
11. Disediakan jatah makan ? □ 2x sehari □ 1 xsehari □ Tidak ada □ Katering
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 19
Tahun 2017
12. Didinding terpasang □ SOP □ P3K □ Poster K3 □ dll
13. Suhu udara panas ? □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
14. APD yang digunakan ?
No APD yang digunakan Jawaban No APD yang digunakan Jawaban
1. Sarung tangan □ Ya □ Tidak 4. Sepatu □ Ya □ Tidak
2. Masker □ Ya □ Tidak 5. Penutup telinga □ Ya □ Tidak
3. Baju pelindung □ Ya □ Tidak 6. Kaca mata pelindung □ Ya □ Tidak
15. Bila sakit berobat ke ? □ Puskesmas □ Dokter swasta □ Poliklinik □ Beli sendiri
16. Pekarangan/Halaman ? □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
17. Tempat sampah ? □ Ada □ Tidak ada □ Terbuka □ Tertutup
18. Sampah ?
No Olahan Sampah Jawaban No Olahan Sampah Jawaban
1. Dibakar □ Ya □ Tidak 3. Dibuang kekali □ Ya □ Tidak
2. Masuk lobang □ Ya □ Tidak 4. Diambil petugas □ Ya □ Tidak
19. Air limbah dibuang ke ?
No Air limbah dibuang Jawaban No Air limbah dibuang Jawaban
1. Saluran tertentu □ Ya □ Tidak 3. Dibuang ketanah □ Ya □ Tidak
2. Ke got □ Ya □ Tidak 4. Ke kali □ Ya □ Tidak

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 20
Tahun 2017
 Form : 04

INFORMATION DATA SHEET

1. Nama Perusahaan : …………………………………….
2. Jenis Kegiatan Industri : …………………………………….
3. Proses Produksi : …………………………………….
4. Bahan Baku yg digunakan : …………………………………….
5. Bahan Penunjang yg digunakan : …………………………………….
6. Barang Jadi atau produk yang dihasilkan : …………………………………….
7. Proses pengolahan bahan buangan : …………………………………….
8. Jumlah tenaga kerja : …………………………………….
9. Jarak Perusahaan dengan Pemukiman : …………………………………….

Wawancara Evaluasi Recomendasi

No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target
Antisipasi /Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA) Waktu
(A) (R) (E) (C)
I. MANAGEMENT SYSTEM
1. ORGANISASI
1. K3 Struktural
1. Posisi/Tingkat
2. Lini Tanggung Jawab
2. P2K3 (Non Struktural)
1. Keanggotaan
2. Program
2. KOMITMENT & KEBIJAKAN
1. Kebijakan tentang Kesehatan
2. Kebijakan tentang Keselamatan
3. Kebijakan tentang Lingkungan
4. Kebijakan tentang B3
3. PERATURAN & GUIDELINES
1. Sesuai dengan U-U/Peraturan
2. Intern/Lokal dari Perusahaan
4. PROGRAM K3
1. Integrated/Komprehensif
2. Terpisah sendiri
5. PENYEDIAAN FASILITAS
1. Peralatan Monitoring Bahaya
2. Alat Pelindung Diri (APD)
3. Klinik Kesehatan Kerja
4. Peralatan/Perlengkapan dalam darurat
5. Persiapan Pelatihan
6. Kantin Pegawai
7. Toilet (Kamar Mandi / WC)
8. Locker/Lemari Pekerja
9. Tempat Istirahat pegawai
II. KESEHATAN KERJA dan HIGIENE
INDUSTRI
1. DATA
1. Jenis Bahaya & Risiko
2. Injury Accident
3. Penyakit Akibat Kerja
4. Absenteisme
5. Claim (Cost)
6. Lain-lain

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 21
Tahun 2017
 Wawancara Evaluasi Recomendasi
No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target
Antisipasi /Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA) Waktu
(A) (R) (E) (C)
2. ANALISA DATA & KECENDERUNGAN
1. Pemeriksaan Kesehatan
1. Pra Karya
2. Berkala
3. Specialis
2. Job Fitness
3. Promosi Kesehatan
4. Rehabilitasi
5. Counseling
3. AKTIVITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. Pengenalan & Pengukuran
2. Monitoring & Evaluasi Bahaya
3. Housekeeping
4. Bahan B3 (MSDS, Labeling & Handling)
5. Hazard Communication
4. AKTIVITAS HIGIENE INDUSTRI

5. KESIAPAN MENGHADAPI EMERGENCY

1. Pelatihan P3K & CPR/Resusitasi
2. Penanggulangan Korban
3. Prosedur Evakuasi
4. Sistim Rujukan
5. Sistem Komunikasi
6. Sistem Transportasi
6. DOKUMENTASI DAN SISTEM
PELAPORAN

7. PELATIHAN

III. KESELAMATAN KERJA

1. WARNING SYSTEM
1. Poster, Pamplet, Leaflet
2. Rambu-rambu dan lain-lain
2. FIRE EXTINGUISHER
1. APAR, dan Hydrant
2. Fire Truck, dan Fire Brigade
3. PUBLIKASI
1. Buletin K3
2. Buletin Boards
3. Safety Boards
4. Kampanye K3 (Lomba, Award system, dll)
4. MEETING
1. Safety Talk
2. Safety Meeting (Insidentil/Bln/Smt/Th)
3. Accident Review & Follow up hasil meeting
5. PEMELIHARAAN
1. Alat-alat Safety
2. Critical Equipment
3. Preventive Maintenance
4. Alat Pelindung Diri
5. Safety Guarding
6. SISTEM DAN PROSEDUR
1. SOP, Manual Kerja, Manual Alat
2. Work Permit (Izin Kerja)
3. Dokumentasi

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 22
Tahun 2017
 Wawancara Evaluasi Recomendasi
No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target
Antisipasi /Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA) Waktu
(A) (R) (E) (C)
7. PENYELIDIKAN KECELAKAAN
1. Nearmisses Report (Lap.Hampir kecelakaan)
2. Accident Report (Laporan kecelakaan)
3. Analisa Risiko & Konsekuensi
4. Recomendasi & Action Plan
8. KESIAPAN MENGHADAPI EMERGENCY
1. Emergency Drill (Latihan)
2. Alat-alat Pemadam Kebakaran
3. Team Pemadam Kebakaran
4. Sistem Komunikasi
5. Security
6. Evakuasi
9. Pelatihan
1. Introduction Training
2. Inhouse Training
3. Outside Training
4. Refresing
5. Hazard Komunikasi
6. Defensive Driving
7. Lain-lain
IV PANITIA PEMBINA K3 (P2K3)
1. PROGRAM
1. Pelaksanaan
2. Evaluasi
3. Action Plan
2. MEETING
1. Schedule
2. Minute
3. Review and Follow Up
3. SISTEM PELAPORAN & EVALUASI

4. INSPEKSI LAPANGAN

5. TEAM WORK PERFORMANCE

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 23
Tahun 2017
 Form : 05

FORM PENILAIAN PEMBEKALAN

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nilai
Nilai UAS
Tugas/ Nilai
No. NAMA MAHASISWA NIM (0 – 100)
Diskusi Akhir
50 % 50 %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Dosen Mata Kuliah

(BASUKI ARIO SENO, MKes)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 24
Tahun 2017
 Form : 06

FORM PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nama Kelompok = ……………………..
Nama Puskesmas = ……………………..
Nilai Nilai Nilai Nilai
No. NAMA MAHASISWA NIM Pengetahuan Sikap Ketrampilan Akhir
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Pembimbing Lapangan,

(________________________)
Keterangan Sikap :
1. Tanggung jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
2. Disiplin : Kesadaran u/ mematuhi segala ketentuan yang berlaku pada pembekalan & lokasi PKL
3. Sopan santun : Kemauan untuk menyesuaikan diri sesama mahasiswa, masyarakat dan pembimbing.
4. Kerja sama : Menghargai pendapat orang lain & berpartisipasi dalam kegiatan kelompok dengan baik
5. Kesungguhan : Bersemangat dalam mengikuti PKL, tekun, teliti, dan serius
6. Inisiatif : Mampu mengemukakan ide, pendapat, solusi selama mengikuti PKL

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 25
Tahun 2017
 Form : 07

FORM : PENILAIAN SEMINAR PKL

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017

Nama Kelompok = ……………………..

Nama Puskesmas = ……………………..
Nilai
Nilai Nilai Nilai
tanya
No. NAMA MAHASISWA NIM Laporan Penyajian Akhir
jawab
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Padang, ______________ 2017

Penguji Seminar,

(________________________)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 26
Tahun 2017
 FORM : 08

FORM : REKAP PENILAIAN HASIL PKL

PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nilai Nilai Nilai
Nilai PKL
No. NAMA MAHASISWA NIM Bekalan Seminar Akhir
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Padang, ______________ 2017

Koord. Mata Kuliah

(BASUKI ARIO SENO, MKes)

Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) 27
Tahun 2017
 Form : 09

DAFTAR : KEHADIRAN MAHASISWA

DI PUSKESMAS / KEL : _________________________________
DALAM PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
Sejak : …. Maret s/d … Maret 2017
No. NAMA MAHASISWA NIM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Padang, ______________ 2017
Pembimbing Lapangan,

(________________________)