Prov Kab/Kota

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT

A. DATA DASAR
1. Nama sekolah :

2. Jenis satuan pendidikan :

3. Alamat sekolah :

4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas pembina :

6. Nama daerah :

7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator

1 Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja kepala
sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
Standar ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2)
b. Ukuran ruangan: ............ m X …………m (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
Kemendikbud 2013)
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
1. Baik Sekali 2. Baik yang ada:
Baik Sekali :
3. Sedang 4. kurang 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai
minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
1. Sangat bersih 2. Cukup bersih yang ada:
Sangat Bersih:
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi:
1. Baik Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi
2. Cukup baik Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas
3. Tidak baik lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi

1
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

f. Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
1. Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan
2. Kurang terang jarak 30 cm
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih yang ada:
Sangat rapih:
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya
ditempatkan dengan rapih pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak
memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat
sampah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang
1. Tidak Ada kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat
penampungan air.
2. Ada
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
yang diperiksa
2 Ruang Kerja Guru

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
2. Tidak ada (observasi tentang ruang kerja guru tidak selanjutnya
dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan: (catatan jika lebih dari satu ruang maka
disebutkan ukuran masing-masing ruang)
Standar ukuran ruang Guru TK: 4x4 m2 (16 m2)
Ruang pertama ............ m X …………m (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
Ruang kedua ............ m X …………m Kemendikbud 2013)
Ruang ketiga ............ m X …………m
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
yang ada:
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik Sekali :
3. Sedang 4. kurang 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai
minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. Sangat bersi 2. Cukup bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang bersih 4. Tidak bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria

2
Prov Kab/Kota

e. Ventilasi:
1. Baik Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi
2. Cukup baik Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas
3. Tidak baik lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku,
1. Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan
2. Kurang terang jarak 30 cm
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
1. Sangat Rapih yang ada:
2. Cukup rapih
Sangat rapih:
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya
ditempatkan dengan rapih pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak
memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat
sampah
i. Kamar mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
1. Sangat bersih yang ada:
Sangat bersih:
2. Cukup bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba
3. Kurang bersih 2. tidak ada jentik
4. Tidak bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. Tersedia alat pembersih (sikat WC, sikat lantai,
desinfektan)
Cukup bersih: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang bersih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi satu kriteria
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser, belakang
1. Tidak Ada kulkas, tempat cuci tangan, dll yang menjadi tempat
penampuangan air.
2. Ada
Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
yang diperiksa

3
Prov Kab/Kota

3 Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang kelas)

a. (Catatan: jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b,

Jumlah ruang : …………………… Ruang harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir a)

b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada pertanyaan Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
nutir b, harus sama dengan jumlah pertanyaan pada butir yang ada:
a) Baik Sekali :
1. Baik Sekali …………………… ruang 1. Dinding (tidak lembab)
2. Baik …………………… ruang 2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
3. Sedang …………………… ruang 4. Penataan (ruang gerak leluasa)
4. Kurang …………………… ruang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai
minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
c. Ukuran Ruang Kelas (belum sepakat) Keterangan:
(catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika 2 2
Standar ukuran ruang kelas TK: 8x8 m (64 m )
semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu
Kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2
dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka
(sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi). Perhatian: jumlah
Kemendikbud 2013)
ruang kelas pada pertanyaan butir c harus sama dengan
jumlah ruang kelas pada pertanyaan butir b dan a.
1. Ukuran rata-rata ….. m X ….. m
2. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang
3. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang
4. Ukuran kecil ….. m X ….. m ……….ruang
d. Jumlah siswa per kelas Per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Juknis
(catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata diisi jika Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
semua ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu
dengan lainnya. Jika yang diisi ukuran rata-rata maka
untuk c.2, 3 dan 4 tidak perlu diisi).
1) Jumlah rata-rata ………… Siswa per kelas
2) Jumlah kelas besar ………… Siswa per kelas
3) Jumlah kelas sedang ………… Siswa per kelas
4) Jumlah kelas kecil ………… Siswa per kelas
e. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis. Keterangan:
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor 1429
kelas mempu-nyai jarak relatif sama satu dengan lainnya. Tahun 2006):
Jika yang diisi lajur rata-rata jarak maka untuk lajur 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan
menanyakan jarak terjauh dan terdepan tidak perlu diisi. minimal 2,3 m
Untuk jarak diisi dengan perkiraan yang sesungguhnya, 2. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling
misalnya 1,60 m). belakang maksimal 9 m

1) Jarak rata-rata dari bangku paling ……………. m Catatan :

depan
- Jika model pembelajaran berkelompok,
1) Jarak rata-rata dari bangku paling ……………. m
belakang persyaratan diatas tetap berlaku
2) Jarak terjauh dari bangku paling ……………. m
depan
3) Jarak terjauh dari bangku paling ……………. m
belakang
4) Jarak terdekat dari bangku paling ……………. m
depan
5) Jarak terdepat dari bangku paling ……………. m
belakang

4
Prov Kab/Kota

f. Kondisi:
1. Baik Sekali 2. Baik Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi
yang ada:
3. Sedang 4. kurang Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai
minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria

g. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria sesuai kondisi

1. Sangat bersi
3. Kurang bersih
2. Cukup bersih yang ada:
Sangat Bersih:
4. Tidak bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria

h. Ventilasi:
1. Baik Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi
2. Cukup baik Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 20% dari luas
3. Tidak baik lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi

i. Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
1. Terang
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan
2. Kurang terang jarak 30 cm
j. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih kondisi yang ada:
Sangat rapih:
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya
ditempatkan dengan rapih pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak
memenuhi semua kriteria sama sekali.
k. Tempat sampah:
Baik sekali: tertutup disetiap kelas
1. Baik sekali 2. Baik Baik: jika lebih banyak yang tertutup
3. Sedang 4. Kurang Sedang: jika lebih banyak yang terbuka
Kurang: seluruhnya terbuka

l. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas Baik Sekali: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
1. Baik Sekali kelas 1:1
Baik: jika rasio tempat sampah dengan jumlah kelas
3. Sedang 1:2
2. Baik Sedang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
4. Kurang kelas 1:3
Kurang: jika rasio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1: ≥4

5
Prov Kab/Kota

Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan, dll.
1. Tidak Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2. Ada yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
yang diperiksa
4. Ruang UKS

a. Keberadaan
1. Ada Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
2. Tidak ada (observasi tentang ruang ruang UKS tidak selanjutnya
dilanjutkan)
b. Posisi
1. Satu tempat tersendiri
2. Jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruangan: ............ m X …………m

d. Kebersihan: Sangat Bersih:

1. Sangat bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang bersih 2. Cukup bersih
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. Tidak bersih 4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau
1. Baik pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 5-10% dari luas
2. Cukup baik lantai
3. Tidak baik Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi
f. Pencahayaan:
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
1. Terang KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan
2. Kurang terang jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Mebel ditata denga baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup rapih
2. Peralatan disusun rapi dan pada tempatnya
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 3. Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda lainnya
ditempatkan dengan rapih pada tempatnya
Cukup rapih: jika memenuhi 3 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 2 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 1 kriteria atau tidak
memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
1. Baik sekali 2. Baik
Sedang: ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: tempat sampah rusak atau Tidak ada tempat
sampah
i Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, tempat cuci tangan,
1. Tidak Ada dispenser, belakang kulkas, dll yg dapat menampung
2. Ada air
j Sarana UKS

a. Kelengkapan Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai

1. Sangat lengkap kondisi yang ada:
Sangat lengkap:
2. Cukup lengkap 1. Struktur organisasi UKS
3. Kurang lengkap 2. Tempat tidur
4. Tidak lengkap 3. Alat ukur berat badan
4. Alat ukur tinggi badan
5. Termometer
6. Model rahang dan sikat gigi
6
Prov Kab/Kota

7. kartu E
8. Lemari
9. Senter
10. Air minum, gelas, dan sendok
Cukup lengkap: Jika memenuhi delapan kriteria
Kurang lengkap: Jika memenuhi enam kriteria
Tidak lengkap: Jika memenuhi empat kriteria atau
kurang
b. Ketersediaan obat Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai
1. Sangat lengkap kondisi yang ada:
Sangat lengkap:
2. Cukup lengkap 1. Obat luka
3. Kurang lengkap 2. Oralit
4. Tidak lengkap 3. Obat gosok
4. Kain kasa steril
5. Kapas
6. Alcohol
7. Plester kecil untuk luka
8. Plester
9. Verban
10. Gunting
11. Obat penghilang rasa sakit (penurun panas)
Cukup lengkap: Jika memenuhi sembilan kriteria
Kurang lengkap: Jika memenuhi tujuh kriteria

Tidak lengkap: Jika memenuhi lima kriteria atau

kurang
5. Kamar mandi/WC

a. Catatan:
Keberadaan Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
1. Ada ……………. Ruang WC selanjutnya
Rasio WC terhadap jumlah siswa adalah jumlah WC
2. Tidak ada (observasi tentang ruang WC tidak berbanding dengan jumlah siswa pada jam belajar
dilanjutkan) saat itu. (sekolah yang mempunyai 2 shift waktu
belajar)
b. Ukuran
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang Standar ukuran kmr mandi/WC TK:
kelas mempunyai ukuran relatif sama satu dengan 2x2 m2 (4 m2)
lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata ukuran maka untuk (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
lajur menanyakan ukuran besar, sedang dan kecil tidak Kemendikbud 2013)
perlu diisi).
1. Ukuran rata-rata ….. m X ….. m
2. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang
3. Ukuran besar ….. m X ….. m ……….ruang
4. Ukuran kecil ….. m X ….. m ……….ruang

c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat baik: 1:40

Baik: 1:50
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:60
3. Cukup baik 4. Tidak baik Tidak Baik: 1: ≥70

Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi wc/jamban

terhadap peserta didik perempuan.
Misal: jumlah siswa laki-laki 100, siswa perempuan
200, WC 10, maka perbandingan WC dengan peserta
didik adalah 10:300 = 1:30
d. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan
Sangat baik: 1:25
termasuk WC guru
Baik: 1:30
1. Sangat baik 2. Baik Cukup baik: 1:40
3. Cukup baik 4. Tidak baik Tidak Baik: 1: ≥50

7
Prov Kab/Kota
e. Saluran/tempat penampungan tinja
1. Baik
2. Tidak baik
f. Kondisi:
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. Sedang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
4. kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
g. Kebersihan Kamar mandi/WC :
1. Sangat bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Cukup bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. Kurang bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
4. Tidak bersih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
h. Ventilasi:
1. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Cukup baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. Tidak baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
i. Pencahayaan:
1. Terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Kurang terang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
j. Kerapihan:
1. Sangat Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Cukup rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. Kurang Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
4. Tidak Rapih (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
k Tempat sampah:
1. Baik sekali (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
2. Baik (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
3. Kurang (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
4. Tidak ada (Jumlah …….. Kamar mandi/WC)
Baik: bila semua saluran WC yang ada dialirkan ke
septik tank
Tidak baik: bila sebagian saluran WC yang ada tidak
dialirkan ke septik tank
Lingkari untuk masing-masing dibawah ini sesuai
kondisi yang ada:
Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit dan lantai
minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
Sangat Bersih:
1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan
langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi < 30% dari luas
lantai
Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku dengan
jarak 30 cm
Sangat rapih:
1. kloset bersih dan terawat
2. westafel bersih dan terawatt
3. keran air berfungsi
4. alat pembersih tersusun rapih
5. saluran air kotor tertutup
6. tempat wudhu dipisah
Cukup rapih: jika memenuhi 5 kriteria
Kurang rapih: jika memenuhi 4 kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi 3 kriteria atau tidak
memenuhi semua kriteria sama sekali.
Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Kurang: ada, kondisi tidak baik, rusak
Tidak ada: Tidak ada tempat sampah
8
Prov Kab/Kota

l Jentik Nyamuk Catatan : periksa bak mandi, ember, air WC, dll yang
1. Tidak Ada menjadi tempat penampungan/tertampungnya air.

2. Ada Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat

yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
yang diperiksa

6 Tempat penampungan sampah sementara

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. Tempat Penampungan Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
Sementara/TPS selanjutnya

2. Tidak ada (observasi tentang tempat sampah tidak

dilanjutkan)
b. Kondisi: Baik sekali:
1. Baik Sekali 2. Baik 1. Dibuat dari batu bata/drum
2. Tertutup
3. Rusak 4. Rusak Berat Baik: dibuat dari batu bat/drum tetapi terbuka
Rusak: dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau
seadanya
Rusak berat: rusak berat dan tidak berfungsi
c. Kebersihan: Besih sekali: diangkat langsung setiap hari
1. Bersih sekali …………….. TPS Bersih: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir
2. Bersih …………….. TPS di luar sekolah/madrasah setiap 2 hari
3. Kotor …………….. TPS Kotor: diangkat ketempat pembuangan sampah akhir
4. Kotor Sekali …………….. TPS di luar sekolah/madrasah setiap 3 hari
Kotor sekali: diangkat ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah >3 hari atau
tidak teratur
d. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Sangat rapih …………….. TPS 1. Sampah organik dan non organik dipisah dan
dibuat label
2. Cukup Rapi …………….. TPS 2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat
3. Kurang Rapi …………….. TPS pembuatan kompos
4. Tidak Rapii …………….. TPS Cukup rapih: Sampah organik dan non organik dipisah
dan tidak ada label
Kurang rapih: Sampah organik dan non organik tidak
dipisah
Tidak rapih: Sampah organik dan non organik tidak
dipisah dan berantakan
e Jentik Nyamuk Catatan : periksa kaleng/botol/gelas/plastic bekas,
1. Tidak Ada ban, dll yang dapat menjadi tempat tertampungnya
2. Ada air hujan.

Tidak ada : jika tidak ditemukan jentik disemua tempat

yang diperiksa
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat
yang diperiksa
7 Tempat Cuci Tangan

a. Jumlah Catatan:
1. Ada ……………. unit Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
selanjutnya
2. Tidak ada (observasi tentang tempat cuci tangan tidak
dilanjutkan)

9
Prov Kab/Kota

b. Posisi
1. Terkumpul di satu tempat ……….... tempat
2. Tersebar di beberapa …………. tempat
c. Rasio tempat cuci tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci tangan dengan
jumlah kelas 1:1
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah
3. Sedang 4. Kurang kelas 1:2
Sedang: Jka rasio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas 1:3
Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas 1:4
d Penggunaan air pada tempat cuci tangan Baik Sekali: dengan air mengalir (menggunakan
gayung atau kran)
1. Baik sekali 2. Baik Baik: bervariasi, denga air mengalir dan tidak
3. Sedang 4. Kurang mengalir (lebih banyak menggunakan air mengalir)
Sedang: bervariasi, denga air mengalir dan tidak
mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak
mengalir)
Kurang: tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung,
menggunakan satu wadah untuk bersama)
e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan
Baik sekali: ada sabun di semua tempat cuci tangan
1. Baik sekali 2. Baik
Baik: ada sabun ≥50% dari jumlah tempat cuci tangan
3. Sedang 4. Kurang Sedang: ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan
Kurang: tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat memadai: mencukupi seluruh keperluan
1. Sangat memadai 2. Cukup memadai sekolah/madrasah
Cukup memadai: hanya mencukupi sebagian besar
3. Kurang memadai 4. Tidak memadai keperluan sekolah/madrasah
Kurang memadai: hanya mencukupi sebagian kecil
keperluan sekolah/madrasah
Tidak memadai: sering tidak ada air, digilir/pompa
rusak atau menggunakan air hujan.
g. Kebersihantempat cuci tangan Sangat bersih: Tempat selalu dibersihkan setiap hari
1. Sangat bersih tidak ada lumut/kotoran, air tdk menggenang di
wastafel, saluran air tidak bocor, lantai tidak becek
2. Cukup bersih Cukup bersih: Memenuhi tidak ada lumut/kotoran, air
3. Tidak bersih tdk menggenang di wastafel, lantai tidak becek
Tidak bersih: Tempat dibersihkan lebih dari tiga kali
seminggu ada lumut/kotoran, air menggenang di
wastafel, saluran air bocor, lantai becek
h. Saluran pembungan air limbah Baik sekali: bila dialirkan ke sumur resapan yang
tertutup
1. Baik sekali 2. Baik Baik: dialirkan ke saluran parit umum
3. Sedang 4. Kurang Sedang: dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah
atau di luar lingkungan sekolah
Kurang: dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan
air
i. Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih
1. Baik Baik: bila ≥ 10 m/pam
Tidak baik: <10 m
2. Tidak baik

j. Kualitas Air Secara Fisik : Baik:

1. air tidak berwarna
1. Baik
2. air tidak berbau
3. Tidak Baik 3. air tidak berasa
Tidak baik: bila salah satu syarat atau lebih tidak
terpenuhi

10
Prov Kab/Kota

C. SARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1. Buku teks pengayaan tentang kesehatan

a. Ketersediaan
Sebutkan ………………………. Eksemplar
b. Kerapihan penempatan Sangat rapih:
1. Buku tersusun dengan rapi di rak
2. Buku dibuat kode dan label
1. Sangat rapih 2. Cukup rapih
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
4. Ada register buku
3. Kurang rapih 4. Tidak rapih Cukup rapih:Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang rapih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak rapih: jika memenuhi satu kriteria

Alat permainan :

Ketersediaan alat permainan :

1. Tidak ada
2. Ada di kelas saja atau diluar kelas saja
3. Ada di kelas dan di luar kelas

Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam APE: untuk menstimulasi kemampuan
kelas : motorik halus, motorik kasar, bicara/bahasa,
sosialisasi/kemandirian
1. Sangat lengkap Sangat lengkap: Jika terdapat lebih dari 5
2. Cukup lengkap jenis permainan edukatif
Cukup lengkap: Jika terdapat 4 jenis
3. Kurang lengkap
permainan edukatif
4. Tidak lengkap Kurang lengkap: Jika terdapat 4 jenis
permainan edukatif
Tidak lengkap: Jika terdapat kurang dari 4
jenis permainan edukatif

Keamanan alat permainan didalam kelas : Aman: semua kriteria dibawah ini terpenuhi
 Tidak tajam
1. Aman
 tidak runcing,
2. Tidak aman  tidak mudah patah
 tidak mudah pecah
 tidak berkarat
 tidak terbuat dari bahan yg berbahaya
Tidak aman: Jika salah satu syarat atau
lebih, tidak dipenuhi
Luas lahan TK Luas lahan TK minimal 300 m2 (sesuai NSPK
Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
1. memenuhi syarat
2013)
2. tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat :
Apabila luas lahan ≥300 m2
Tidak memenuhi syarat :
Apabila luas lahan < 300 m2

11
Prov Kab/Kota

No Item Yang Dinilai Indikator

Luas halaman bermain diluar kelas Luas halaman bermain:

(berolahraga/upacara): Sangat luas : Jika lebih dari 40% luas lahan
sekolah
1. Sangat luas Cukup luas : Jika 30- 40% luas lahan sekolah
2. Cukup luas Kurang luas : Jika 20-29% luas lahan sekolah
Tidak luas : Jika kurang dari 20% luas lahan
3. Kurang luas sekolah
4. Tidak luas

Ketersediaan sarana bermain diluar kelas:

Sangat lengkap: Jika terdapat sarana untuk:
1. Sangat lengkap
1. lari
2. Cukup lengkap 2. Lompat
3. Kurang lengkap 3. Berayun
4. Memanjat
4. Tidak lengkap 5. Meniti
6. lempar/tolak
Cukup lengkap: Jika terdapat 5 sarana
Kurang lengkap: Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap: Jika terdapat 3 sarana

Keamanan halaman bermain diluar kelas : Aman:

 Tanah ditanami rumput
1. Aman  dilapisi bahan yang lunak
2. Tidak aman Tidak aman: Jika salah satu syarat atau lebih
tidak dipenuhi
Penerapan kawasan tanpa asap rokok Baik :
1. Baik  Ada SK Himbauan
2. Tidak baik  Ada Papan tulisan kawasaan tanpa
rokok
 Tidak ditemui puntung rokok
Tidak baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak
dipenuhi

Untuk SD, SMP dan SMA juga

Terima Kasih

12