ALLOANAMNESIS
Nama pasien : (Nama)/ (Sex)/ (Usia)
Alloanamnesis : (Tanggal)
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hub.dengan Pasien :
AT : Anamnesis Terpimpin
RK : Riwayat Keluarga
- Infeksi (+/-)
- Trauma (+/-)
- Kejang (+/-)
- NAPZA (+/-)
STATUS PASIEN
Nama :
Pekerjaan/Sekolah :
Alamat/telp :
Nama keluarga :
Dikirim oleh :
Diagnosa sementara :
Gejala utama :
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan Masuk RS
“Ada apa dengan bapak/ibu sampai dibawa kesini? / Apa yang dilakukan sehingga
dibawa kesini?”
B.2. Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial (+/-)
- Hendaya pekerjaan (+/-)
- Hendaya waktu senggang (+/-)
B.4 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
(Liat di anamnesis terpimpin) Berhubungan dengan KU
Zat lain ya
D. Riwayat kehidupan pribadi
Lahir normal / tidak
Cukup bulan/ tidak
Dibantu oleh siapa? Dokter/bidan/dukun
Perkembangan dan pertumbuhan
Interaksi sosial?
Pendidikan terakhir?
Bekerja dimana?
Menikah/belum/cerai, punya berapa anak?
E. Riwayat kehidupan keluarga
Anak keberapa dari berapa bersaudara
(Sex saudara-saudara)
Hubungan dengan keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga
F. Situasi sekarang
Saat ini tinggal dengan siapa?
Bahagia atau tidak?
Apakah keluhan/ gejala masih muncul?
G. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupan
Apakah pasien merasa sakit/ tidak? Apa harapan pasien?
A. Penampilan
Penampilan secara umum : dari ujung rambut sampai ujing kaki, terawat/tidak terawat,
sesuai umur atau tidak.
Kualitatif : baik/berubah
B. Kesadaran
Kuantitatif: GCS
D. Pembicaraan
Spontanitas, Kelancaran (lancar/terbata-bata/sering berhenti mendadak),
nada/intonasi bicara
E. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, Bersahabat, Bermusuhan, Menyerang/hostile, Seduktif, Main-main, Tidak
peduli
Keadaan Afektif
A. Mood
Suasana perasaan yang bertahan lama biasanya 2-3 minggu, melatarbelakangi ekspresi
emosi pasien.
Disforik : Mood yang tidak menyenangkan
Irritable : Mudah dibuat marah.
Labil : Mudah berubah-ubah antara gembira dan sedih.
Elevated/Elasi : Gembira
Euforia : Kegembiraan/elasi yang meluap-luap.
Eksaltasi : Euforia yang kuat dengan rasa kebesaran.
Ekspansif : Suasana perasaan yang beragam dan mudah berubah.
Eutimik : Mood dalam rentang normal, tidak ada mood yang tertekan/melambung
B. Afek
Suasana perasaan yang kurang menetap dan dapat diamati pada wajah dan perilaku.
Berkaitan dengan stimulus dari luar/pemeriksa.
Appropriate : Sesuai/normal
Inappropriate : Tidak sesuai, contoh : cerita sedih tapi tertawa.
Labil : Afek berubah drastis, contoh : tertawa kemudian tiba-tiba menangis.
Restriktif/terbatas : Respon sesuai stimulus tapi tidak adekuat.
Tumpul : Perubahan suasana perasaan tidak langsung tampak/lambat.
Datar : Tidak ada perubahan ekspresi dan intonasi suara.
C. Empati
Apakah pemeriksa dapat turut merasakan perasaan pasien pada saat itu.
Dinyatakan dengan : “dapat dirabarasakan atau tidak dapat dirabarasakan”
Psikotik : Tidak dapat dirabarasakan.
FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan, Kecerdasan :
Tanyakan pertanyaan umum yang disesuaikan dengan latar belakang pendidikan.
Contohnya : “Siapa presiden Indonesia atau wakilnya? ”
Dinilai dengan : Sesuai taraf pendidikan atau tidak sesiau taraf pendidikan
Pada pasien skizofrenia paranoid : Fungsi kognitif dapat “Tidak Terganggu ”
Pada pasian skizofrenia Hebefrenik : Fungsi kognitif “Sangat terganggu”
2. Orientasi
Waktu :- Sudah berapa lama dirawat ?
- Tanya keadaan : Pagi/siang/malam
Tempat : Apakah pasien tahu ia dimana?
Orang : Apakah pasien tahu siapa yang membawanya /
Dinyatakan dengan : “Baik” atau “terganggu”
3. Daya Ingat
Jangka panjang : Sekolah / kapan menikah
Jangka pendek : Apa yang dikerjakan tadi pagi ?
Jangka segera : Mengulangi 6 angka ? contoh = 5, 7, 12, 9
Dinyatakan dengan : “Baik”, “Cukup”, ”kurang”
4. Pikiran Abstrak
Kemampuan pasien memahami sesuatu konsep yang tidak secara konkrit dilihatnya atau
dialaminya pada saat itu.
5. Bakat Kreatif
Bakat yang dapat memberi penghasilan
Untuk mengarahkan setelah pasien sembuh
GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Persepsi tanpa ada objek yang sebenarnya.
Contoh : melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada.
a. Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Contoh : sinar, sosok orang
b. Halusinasi pendengaran (Auditorik, akustik)
Contoh : Suara manusia, hewan, musik, mesin
c. Halusinasi penciuman (Olfaktorik)
Contoh : mencium bau
d. Halusinasi pengecap (Gustatorik)
Contoh : merasa mengecap sesuatu
e. Halusinasi peraba (Taktil)
Contoh : Merasa diraba, disentuh, ditiup.
2. Ilusi
Persepsi salah atau kesalahan interpretasi tentang suatu objek
Contoh : gorden disangka setan, angin seperti suara panggilan.
3. Depersonalisasi :
Perasaan aneh terhadap diri sendiri atau merasa dirinya ada perubahan.
Contoh : - merasa ada tumor diperutnya
- merasa lehernya panjang
4. Derealisasi
Perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh : - merasa disurga Padahal dia di rumah sakit Dadi
- merasa dihutan
PROSES BERPIKIR
Gangguan proses berpikir di bagi atas 3 hal :
1. Bentuk pikiran
Dereisme : Proses berfikir yang tidak mengikuti logika/kenyataan
Autistik : Hidup di alam pikirannya sendiri tanpa peduli orang lain
Pikiran tidak realistik : Pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan
2. Arus pikiran
Produktivitas : ide yang berlebihan / mishinigle
Pikiran yang cepat / lambat
“Cukup” ”Kurang”
Irelevan : Tidak nyambung kalau ditanya
Asosiasi Longgar : Dua kalimat yang tidak berhubungan, tetapi ada spasi di tengah.
Contoh : Saya lapar spasi mobil berjalan
Flight of Ideas : Perubahan yang mendadak lgi cepat dalam pembicaraan, sehingga
satu ide belum selesai disambung dengan ide baru.
Contoh : kucing hitam, mobil mahal, saya lapar (tidak ada spasi)
Inkoheren : (Wold sald) satu kata dan kata lain tidak berhubungan sehingga
tidak membentuk suatu kalimat.
Contoh : saya minta lahir pakaian lengkap untuk pengadilan tuhan dengan jodoh.
3. Isi pikir
Pre-okupasi : Pikiran yang terpaku hanya sebuah ide saja.
- Mania : Preokupasi pada diri sendiri
- Monomania : pre-okupasi pada objek tunggal
Contoh : Pre-okupasi tentang membunuh/bunuh dia
Waham : keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan walau
di jelaskan yang sebenarnya tetap menyangkal dan tidak bertentangan dengan budaya
setempat
1. Waham yang kacau (Bizarre delution)
Keyakinan aneh yang mustahil dan sma sekali tidak masuk akal.
Contoh : - orang dari luar angkasa telah menanamkan suatu elektroda pada otak
pasin
- Kalau angkat tangan kanan Tuhan, tangan kiri manusia
Waham non bizzare (waham membumi) : orang bisa percaya, bisa tidak dan mungkin
terjadi. Contoh : ada pasien yang mengatakan pada dokter kalau ada seseorang yang
mencari dokter.
2. Waham tersistematisasi (waham sekunder)
Keyakinan palsu yang digabungkan oleh suatu tema atau peristiwa tunggal.
Contoh : Pasien dimata-matai oleh agen rahasia.
3. Waham yang sejalan dengan mood
Contoh : pasien depresi percaya bahwa ia bertanggung jawab untuk
penghancuran dunia.
4. Waham yang tidak sejalan dengan mood
Contoh :
5. Waham somatik
Keyakinan palsu menyangkut fungsi tubuh pasien, tapi pasien merasa tidak aneh.
Contoh : Otaknya membubur, kepalaku mau pecah.
6. Waham Nihilistik
Perasaan palsu bahwa dirinya, orang lain dan dunia adalah tidak ada atau berakhir.
7. Waham kemiskinan
Keyakinan palsu bahwa pasien kehilangan atau terampas semua harta miliknya.
8. Waham paranoid
a. Waham persekutorik (curiga)
Keyakinan palsu bahwa pasien sedang diganggu atau ditipu atau disiksa.
(khas pada skizofrenia paranoid)
b. Waham kebesaran
Keyakinan memiliki kemampuan/kekuatan atau identitas khusus.
c. Waham referensi
Keyakinan palsu bahwa perilaku orang lain ditujukan untuk dirinya.
Contoh : percaya bahwa orang di TV membicarakan dirinya.
9. Waham menyalahkan diri sendiri
Keyakinan palsu tentang penyesalan yang dalan dan rasa bersalah
10. Waham pengendalian
Perasaan palsu bahwa kemauan atau pikiran/perasaan pasien dikendalikan tenaga
dari luar
a. Thought of withdrawl
Waham bahwa pikiran pasien dihilangkan/diambil keluar
b. Thought of insertion
Waham bahwa pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya
c. Thought of broadcasting
Waham bahwa pikiran pasien dapat di dengar oleh orang lain
d. Thought of control
Waham bahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang/tenaga lain
11. Waham cemburu (persecutory)
Merasa pasangan punya hubungan gelap
12. Erotomania
Keyakinan bahwa seseorag sangat mencintai dirinya (biasanya pada perempuan)
13. Pseudologia phantastica
Suatu jenis kebohongan, dimana seseorang tampak percaya terhadap kenyataan
fantasinya dan bertindak atas kenyataan. Contoh : pura-pura sakit
Gangguan somatoform
1. Hipondria
keyakinan yang berlebihan tentang kesehatan pasien yang didasarkan pada
interpretasi yang tidak realistis terhadap tanda yang abnormal. Contoh : doctor
shopping
2. Obsesi
Ketekunan yang patologis dari suatu pikiran/perasaan yang tidak dapat ditentang.
3. Kompulsi
Kebutuhan patologis untuk melakukan suatu impuls yang jika ditahan
menyebabkan kecemasan, perilaku berulang sebagai respon dari obsesi.
4. Koprolalia
Pengungkapan secara kompulsif kata-kata yang cabul
5. Noesis
Suatu wahyu, dimana terjadi pencerahan yang besar sekali disertai dengan
perasaan bahwa pasien telah dipilih memimpin dan memerintah
6. Unio mystica
Perasaan meluap dimana pasien secara mistik bersatu dengan kekuatan yang tidak
terbatas. Tidak dianggap suatu gangguan jika sejalan dengan keyakinan
pasien/lingkungan kultural
7. Fobia
Rasa takut yang patologis terhadap suatu objek sehingga memaksa untuk
menghindari stimulus yang ditakuti
a. Fobia sederhana : rasa takut terhadap objek atau situasi yang jelas
b. Fobia social : rasa takut akan keramaian
c. Akrofobia : rasa takut terhadap tempat tinggi
d. Agorafobia : rasa takut terhadap tempat terbuka
e. Algofobia : rasa takut terhadap rasa nyeri
f. Astrafobia : rasa takut terhadap badai, Guntur, kilat
g. Ailurofobia : rasa takut terhadap kucing
h. Bakteriofobia : rasa takut terhadap kuman/bakteri
i. Eritrofobia : rasa takut terhadap warna merah
j. Hematofobia : rasa takut terhadap darah
k. Klaustrofobia : rasa takut terhadap ruangan yang tertututp
l. Monofobia : rasa takut terhadap kesendirian
m. Niktofobia : rasa takut terhadap kegelapan
n. Xenophobia : rasa takut terhadap orang asing
o. Zoofobia : rasa takut terhadap binatang
PENGENDALIAN IMPULS
Apakah pasien dapat mengendalikan dorongan agresi, emosi, amarah, keinginan
memiliki. Dinyatakan dengan baik, cukup kurang.
TILIKAN
Derajat kesadaran dan pengertian bahwa dirinya sakit. Terbagi atas 6 derajat :
1. derajat 1 : penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit
2. derajat 2 : menyadari bahwa dirinya sakit, tetapi segera mengoreksi
3. derajat 3 : menyadari dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain
4. derajat 4 : menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa
5. derajat 5 : menyadari dirinya sakit tetapi tidak ada usaha mengobati
6. derajat 6 : menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis 1 : untuk mendiganosis dan perhatian klinis ( gangguan/hambatan yang
menyebabkan diagnosis)
2. Aksis 2 : ciri kepribadian
3. Aksis 3 : kelainan organobiologik ( tidak harus berhubungan dengan aksis 1)
4. Aksis 4 : stressor
5. Aksis 5 : GAF scale
VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung
Faktor penghambat
F00-F09
GANGGUAN MENTAL ORGANIK
Gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat
didiagnosis tersendiri.contoh : hipertiroid
Gambaran uatama:
1. Gangguan fungsi kognitif
Daya ingat (memory)
Daya pikir ( intellect)
Daya belajar (learning)
2. Gangguan sensorium
Gangguan kesadaran
Gangguan perhatian
3. Sindrom dengan manifestasi yang menonjol
Persepsi (halusinasi/ilusi)
Gangguan isi pikir
Suasana perasaan dan emosi
F20-F20.9
SKIZOFRENIA
3. HALUSINASI AUDITORIK
Suara yang berkomentar terus menerus/bergosip
Pasien merasa diceritai
Panca indera yang berbicara. Contoh : tangan bicara
4. WAHAM
Waham yang menurut budaya setempat tidak wajar dan mustahil
2 gejala :
1. HALUSINASI
Halusinasi yang menetap dan berasal dari indera mana saja
2. ARUS PIKIRAN
Arus pikiran yang terputus : irrelevan, inkoherensi, flight of idea, asosiasi longgar,
neologisme
3. PERILAKU KATATONIK
Gangguan yang terlihat pada tingkah laku. Contoh : gaduh, gelisah, negativism,
stupor, posturing.
4. GEJALA NEGATIF
Contoh : autism, jarang bicara, malas mandi, malas-malasan, anhedonia, apatis, afek
tumpul
3. Diphenyl-
butylpiperidin
atipikal 1. Benzamide Sulpiride Tab. 200 mg 300-600
Amp: 50 mg/hari
mg/ml
Tab. 1 mg,
2. Benzixozole Risperidon 2mg, 3 mg 2-6 mg/hari
Tab. 25 mg 25-100
3. Dibenzodiazepine clozapine dan 100 mg mg/hari
Pertahankan
Turunkan tiap 2
dosis 8-12
minggu
minggu (
stabilisasi)
F40-F48
GANGGUAN NEUROTIK, SOMATOFORM, GANGGUAN STRESS