LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN VOLUME CAIRAN PADA

PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG
BOUGENVILLE RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Oleh:
Lidya Amal Huda, S.Kep
NIM 192311101137

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
SITUBONDO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh :

Nama : Lidya Amal Huda

NIM 192311101137

Telah diperiksa dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Jember, 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui,

PJ Program Profesi Ners PJMK

Ns. Erti Ikhtiarini D. S.Kep.,M.Kep.Sp.Kep J Ns. Ahmad Rifai, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M.Kep

NIP. 19810712 200604 2 001

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan yang dibuat oleh:

Nama : Lidya Amal Huda
NIM : 192311101137
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN VOLUME CAIRAN
PADA PASIEN DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG
BOUGENVILLE RSUD DR. ABDOER RAHEM SITUBONDO.

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Situbondo, September 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP NIP

iii
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN................. iii
DAFTAR ISI ........................................................................................ iv
LAPORAN PENDAHULUAN ............................................................ 1
A. Definisi Gangguan Volume Cairan ............................................. 1
B. Anatomi Fisiologi ...................................................................... 1
C. Epidemiologi.............................................................................. 3
D. Etiologi ..................................................................................... 4
E. Tanda dan Gejala........................................................................ 4
F. Patofisiologi .............................................................................. 4
G. Clinical Pathway ........................................................................ 6
H. Penatalaksanaan medis ............................................................... 7
I. Asuhan Keperawatan Gagal ginjal Kronis .................................. 8
J. Penatalaksanaan Keperawatan .................................................... 9
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES) ............... 9
b. Perencanaan /Nursing Care Plan .......................................... 10
K. Penatalaksanaan berdasarkan evidence based practice
in nursing ................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 12
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN.......................... 13
A. Pengkajian.................................................................................. 13
B. Problem List ............................................................................... 33
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan ............................................... 34
D. Perencanaan/Nursing Care Plan ................................................. 35
E. Implementasi Keperawatan......................................................... 39
F. Catatan Perkembangan ............................................................... 40

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Kelebihan volume cairan (Hipervolumia) adalah kelebihan volume cairan
yang terjadi saat tubuh menahan air dan natrium dengan proporsi yang sama
dengan CES normal. Karena air dan natrium ditahan dalam tubuh, konsentrasi
natrium serum pada intinya tetap normal (Kozier, 2010).
Pada dasarnya kelebihan volume cairan (Hipervolumia) terjadi apabila tubuh
menyimpan cairan dan elektrolit dalam kompartemen esktraseluler dalam proporsi
yang seimbang. Karenna Adana retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam
serum masih normal. Kelebihan cairan dalam tubuh hampir selau disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibatnya
karena adanya gangguan mekanisme homeostasis pada proses regulasi
keseimbangan cairan.

B. Anatomi fisiologi ginjal

Anatomi Ginjal
Pada struktur luar ginjal didapati kapsul fibrosa yang keras dan berfungsi
untuk melindungi struktur bagian dalam yang rapuh (lihat Gambar 2.1).
Seperti dalam Gambar 2.1, dua daerah utama yang dapat digambarkan pada
ginjal yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam (Guyton & Hall,
2014). Masing- masing ginjal terdiri dari 1–4 juta nefron yang merupakan
satuan fungsional ginjal, nefron terdiri atas korpuskulum renal, tubulus
kontortus proksimal, ansa henle dan tubulus kontortus distal (Junqueira &
Carneriro, 2012).

Gambar 2.1 Anatomi ginjal (Sumber: Johnson, 2012)

1
 Setiap korpuskulum renal terdiri atas seberkas kapiler berupa
glomelurus yang dikelilingi oleh kapsula epitel berdinding ganda yang disebut
kapsula bowman. Lapisan viseralis atau lapisan dalam kapsula ini meliputi
glomerulus, sedangkan lapisan luar yang membentuk batas korpuskulum renal
disebut lapisan parietal. Di antara kedua lapisan kapsula bowman terdapat
ruang urinarius yang menampung cairan yang disaring melalui dinding kapiler
dan lapisan viseral (Junqueira & Carneriro, 2012).
Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis. Arteri renalis memasuki ginjal
melalui hilum dan kemudian bercabang membentuk arteri interlobaris, arteri
arkuata, arteri interlobularis dan arteriol aferen yang menuju ke kapiler
glomelurus. Sistem vena pada ginjal berjalan paralel dengan sistem arteriol
dan membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris dan vena
renalis. Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis dari serabut simpatis dan
parasimpatis (Guyton & Hall, 2014).
Fisiologi Ginjal

Ginjal memiliki berbagai fungsi antara lain, ekskresi produk sisa

metabolisme dan bahan kimia asing, pengaturan keseimbangan air dan
elektrolit, pengaturan osmolaritas cairan tubuh, pengaturan keseimbangan
asam dan basa, sekresi dan ekskresi hormon dan glukoneogenesis (Guyton &
Hall, 2014). Price & Wilson (2012) menjelaskan fungsi utama ginjal sebagai
fungsi ekskresi dan non ekskresi. Fungsi ekskresinya antara lain untuk
mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mili Osmol dengan
mengubah ekskresi air, mempertahankan volume ECF (Extra Cellular Fluid)
dan tekanan darah dengan mengubah ekskresi natrium, untuk mempertahankan
konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentang normal.
Serta untuk mempertahankan derajat keasaman/pH plasma sekitar 7,4 dengan
mengeluarkan kelebihan hidrogen dan membentuk kembali karbonat. Fungsi
ekskresi ginjal juga meliputi ekskresi produk akhir nitrogen dari metabolisme
protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin) dan sebagai jalur ekskretori
untuk sebagian besar obat.
Fungsi non-ekskresi ginjal meliputi sintesis dan aktifasi hormon,

2
mensekresi renin yang memilliki peran penting dalam pengaturan tekanan
darah, menghasilkan eritropoetin untuk merangsang produksi sel darah merah
oleh sumsum tulang, serta mensekresi prostaglandin, yang berperan sebagai
vasodilator dan bekerja secara lokal serta melindungi dari kerusakan iskemik
ginjal. Sebagai fungsinya sebagai organ non-ekskresi, ginjal juga
mendegradasi hormon polipeptida, insulin, glukagon, parathormon, prolaktin,
hormon pertumbuhan, ADH (antidiuretik hormon) dan hormon
gastrointestinal. Sistem ekskresi terdiri atas dua buah ginjal dan saluran keluar
urin (Price & Wilson, 2012).
Ginjal adalah organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme
yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk ini meliputi urea (dari
sisa metabolisme asam amino), kreatin asam urat (dari asam nukleat), dan
produk akhir dari pemecahan hemoglobin (bilirubin). Ginjal tersusun dari
beberapa juta unit fungsional (nefron) yang akan melakukan ultrafiltrasi terkait
dengan ekskresi (pembentukan urin) dan reabsorpsi (Guyton & Hall, 2014).
Dalam pembentukan urin di nefron terjadi tiga proses utama, yaitu filtrasi,
reabsorpsi, dan ekresi. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar
cairan yang hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowman.
Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein, di filtrasi secara bebas sehingga
konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula bowman hampir sama
dengan plasma. Kemudian di reabsorpsi parsial, reabsorpsi lengkap dan kemudian
akan dieksresi (Sherwood, 2012).
C. Epidemiologi
Kelebihan volume cairan adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
atau beresiko mengalami kelebihan cairan intaseluler atau interstial. Pada pasien
dengan kesulitan pada kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan
elektrolit. Sebanyak tiga juta penduduk dunia perlu pengobatan pengganti gagal
ginjal kronik. Indonesia berada diurutkan ke empat sebagai Negara terbanyak
penderita gagal ginjal kronik. Dengan junmlah penderita mencapai 16 juta jiwa.
Jumlah angka penderita semakin meningkat dari tahun ke tahun (Dharma, 2015).
Sementara itu menurut Depkes, 2013. Prevalensi gagal ginjal kronik di jawa

3
tengah adalah sebanyak 0,3% atau 99.810 pasien terkena penyakit gagal ginjal
kronik.
D. Etiologi
Menurut Kozier (2010) gangguan kelebihan volume cairan dapat disebabkan
oleh beberapa faktor :
1. Asupan natrium klorida yang berlebihan
2. Pemberian infus yang mengandung natrium dalam waktu terlalu cepat
dan banyak, terutama pada klien dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti gangguan jantung
(gagal jantung kongesif), gagal ginjal, sirosis hati dan sindrom cushing.

E. Tanda dan Gejala

Menurut Kozier (2010) tanda dan gejala dari gangguan kelebihan volume
cairan antara lain :
1. Bertambahnya berat badan, pertambahan 2% dikatakan kelebihan
volume cairan ringan, pertambahan 5 % dikatakan kelebihan volume
cairan sedang, pertambahan 8% dikatakan kelebihan volume cairan
berat.
2. Asupan cairan lebih besar dibandingkan keluaran
3. Membrane mukosa lembab
4. Denyut nadi cepat, takikardi
5. Peningkatan tekanan darah
6. Terdengar suara ronkhi basah di paru paru, dispnea (pernapasan sesak
dan berat yang mengakibatkan peningkatan volume cairan dalam rongga
pleura), nafas pendek
7. Kebingungan mental
8. Distensi vena leher akibat peningkatan volume darah
9. Edema
F. Patofisiologi
Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air keduanya
tertahan berada dalam proporsi yang kira-kira sama. Dengan terkumpulnya cairan

4
isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah ke
komportemen cairan interstisial sehingga menyebabkan edema. Edama adalah
penumpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau
generalista. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan
jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat berlebihnya cairan
/adanya gangguan mekanisme homeostasis pada proses regulasi keseimbangan
cairan (Price & Wilson, 2006).

5
1
 G. Clinical Pathway
Disfungsi ginjal

Mekanisme regulasi cairan dan elektrolit terganggu

Peningkatan volume interstisial

Retensi cairan

Edema dan asites

Kelebihan volume cairan

Tidak dapat berfungsi sebagai pengatur hemodinamik

Cronic kidney diseases (CKD)
Aliran darah ke ginjal menurun
Gangguan sekresi protein
GFR menurun
Gangguan asam lambung
Pelepasan rennin-angiotensin Nyeri abdomen
Asam lambung naik
Vasokonstriksi, retensi Na dan H2O Hambatan dalam beraktivitas dan bermobilisasi

Peningkatan TD Mual Defisit perawatan : diri

Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Nyeri akut

6
H. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan kelebihan volume cairan
diarahkan pada faktor-faktor penyebab. Pengobatan edema termasuk cara-cara
memobilisasi cairan (memposisikan pasien supine dan penggunaan supportive
stocking). Bila kelebihan volume cairan berhubungan dengan pemberian berlebihan
cairan yang mengandung natrium, menghentikan infus mungkin merupakan satu-
satunya tindakan yang diperlukan. Pengobatan gejala mencakup pemberian diuretik dan
membatasi cairan dan natrium.
a) Diuretik di resepkan jika pembatasan diet Natrium saja tidak cukup untuk
mengurangi edema dengan mncegah reabsorpsi Natrium dan air oleh ginjal. Pilihan
diuretik didasarkan pada keparahan keadaan hipervolemik,tingkat kerusakan fungsi
renal, dan kepatenan diuretik. Umumnya, diuretik golongan tiasid diresepkan untuk
hipervolemia ringan sampai sedang, diuretik Koo untuk hipervolemia berat.
b) Azotemia (peningkatan kadar nitrogen dalam darah) dapat terjadi dengan FVE
ketika urea dan kreatinin tidak diekskresikan akibat fungsi ginjal dan penurunan
ekskresi sampah metabolisme.kadar asam urat yang tinggi (hiperurisemia) dapat juga
terjadi akibat peningkatan reabsorpsi dan penurunan ekskresi asam urat oleh ginjal.
c) Modalitas pengobatan lainya. Jika fungsi ginjal terganggu sangat berat sehingga
agens- agens farmakologis tidak dapat beraksi secara efisien, modalitas lain secara
efisien. Modalitas lain dipertimbangkan untuk membuangnatrium dan cairan dari tubuh.
Hemodialisi atau dialisis poritoneal dapat dilakukan untuk membuang sampah nitrogen
dan mengendalikan keseimbangan kalium dan asam basa.dan untuk membuang Natrium
dan cairan.
d) Diet pembatasan cairan. Pengobatan FVE biasanya mencakup pembatasan
Natrium pada diet .diet harian rata-rata yang tidak dibatasi Natrium mengandung 6-15
gr garam,sedangkat diet rendah Natrium rentangnya dapat dimulai dari pembatasan
ringan sampai serendah 250 mg Natrium per hari, bergantung kebutuhan pasien. Diet
pembatasan Natrium ringan memperbolehkan sedikit penggaraman makanan (sekitar
setengah jumlah biasa) dalam memasak dan dimeja makan, dan tidak ada penambahan
garam pada makan yang di persiapkan secara komersial yang sebelumnya sudah di
bumbu.tentu saja makanan yang tinggi Natrium, Natrium klorida, dan bukan Natrium

7
yang menyebabkan pembentukan edema. Karena itu pasien perlu membaca lebel
makanan dengan teliti untuk penentukan kandungan garam makanan tersebut.

I. ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIS

Pengkajian
1. Aktifitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus,
penurunan ROM.
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP,
tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub.
3. Integritas Ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan menolak, cemas, takut, marah,
irritable.
4. Eliminasi
Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna
merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung
5. Makanan/Cairan
Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual,
muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan
status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma
7. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, distraksi, gelisah
8. Pernafasan
Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal Dyspnea (+),
batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal
9. Keamanan
Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie,
ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas

8
 10. Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilita.
11. Interaksi Sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

I. Penatalaksanaa keperawatan
a. Diagnosa keperawatan yang sering muncul (PES)
Diagnosa yang sering muncul pada gangguan kelebihan volume cairan yaitu:
1. Risiko ketidakseimbangan elektrrolit (00195)
a. Definisi : kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum,
yang dapat mengganggu kesehatan.
b. Batasan karakteristik :
1) Disfungsi ginjal
2) Program pengobatan
2. Kelebihan volume cairan (00026)
a. Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic
b. Batasan karakteristik :
1) Asupan melebihi keluaran
2) Bunyi napas tambahan
3) Dispnea
4) Dkat
5) istensi vena jugularis
6) Edema
7) Gangguan pola napas
8) Gelisah
9) Ketidakseimbangan elektrolit
10) Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025)
a. Definisi : kerentanan terhadap penurunan, peningkatan atau
pergeseran cepat cairan intravascular, interstisial dan intraselular lain,
yang dapat mengganggu kesehatan. Hal tersebut mengacu pada
kehiangan, penambahan cairan tubuh atau keduanya.

9
 b. Batasan karakteristik :
1) Asites
2) Obstruksi intestinal
3) Program pengobatan
b. Perencanaan / Nursing Care Plan
1) Risiko ketidakseimbangan elektrrolit
a) Manajemen elektrolit / cairan
1) Monitor perubahan status paru dan jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
2) Timbang berat badan harian dan pantau gejala
2) Kelebihan volume cairan
a) Manajemen nutrisi
1) Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
2) Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap
pilihan makanan yang lebih sehat, jika diperlukan.
3) Atur diet yang diperlukan yaitu menyediakan makanan protein tinggi,
menambah atau mengurangi kalori, vitamin, mineral atau suplemen.
4) Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum
makan
3) Risiko ketidakseimbangan volume cairan
a) Manajemen hipervolemia
1) Monitor pola pernapasan untuk mengetahui adanya gejala edema
pulmonary (misalnya, cemas, sesak napas, dispnea, takipnea, batuk,
nafas pendek).
2) Reposisi pasien dengan edema dependent secara teratur, sesuai
kebutuhan
3) Monitor integritas kulit (misalnya, mencegah gesekan, hindari
kelembapan yang berlebihan, dan berikan nutrisi adekuat) pada
pasien yang mengalami imobilisasi dengan edema dependent sesuai
kebutuhan
4) Batasi asupan natrium sesuai indikasi

10
J. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing
Dalam jurnal yang berjudul “Dietary Salt Restriction in Chronic Kidney
Disease: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials” tahun 2018 menjelaskan
tentang manfaat mengurangi garam pada pasien dengan ginjal kronis (CKD).
Pembatasan garam pada pasien CKD memungkinkan untuk mengontrol tekanan
darah yang lebih baik sementara pengaruh diet garam terhadap pengurangan
proteinuria tetep ada. Dengan menggunakan metode meta analisis uji coba
terkontrol secara acak (RCT) didapatkan efek dari asupan rendah garam pada pasien
dewasa dengan CKD non- dianalisis terdapat perubahan yang signifikan mulai dari
tekanan darah, proteinuria dan albuminuria. Setelah dilakukan pembatasan asupan
garam pada pasien CKD didapatkan hasil pengurangan yang signifikan dengan total
volume air pada tubuh atau cairan ekstraseluler. Diet rendah garam dapat
menurunkan proteinuria dalam 24 jam dan albuminuria sebesar 0,39g/hari dan
0.05g/hari. Terdapat efek menguntungkan saat dilakukan pembatasa garam pada
pasien CKD tetapi terdapat juga efek samping yang akan mempengaruhi jangka
panjang pada pembatasan garam. Oleh karena itu diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengoptimalkan kepatuhan pembatasan garam dalam waktu jangka panjang.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G & Butcher, H. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Edisi 6.

Elsevier.
Departemen Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar tahun 2013.
Dharma, D.S. 2015. Penyakit Ginjal Deteksi Dini dan Pencegahan. Yogyakarta : CV
Solusi Distribusi.
Garofalo, C., Silvio, B., Michele, P., Toni, D.S., Carlo, V., Paolo, C., Roberto, M.,
Luca, D.N., Giuseppe, C. 2018 Dietary Salt Restriction in Chronic Kidney
Disease: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Nutrients. (10): 732.
Johnson, D. 2012. Early Detection and management of Chronic Kidney Disease, New
Recommendation 2012 in Workshop by Kidney Check Australia Taskfore.
Autralia : Taskfore.
Kozier, B. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 edisi 7. Jakarta :
EGC.
Moorhead, S. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). Edisi 5. United Kingdom:
Elsevier.
NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020, Ed.11. Jakarta :
EGC.
Price, S & Wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC.

12
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Lidya Amal Huda

NIM 192311101137
Tempat Pengkajian :Rawat Inap Ruang Bougenville RSUD Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 182xxxxx
Umur : 34 Tahun Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS :30 –08 - 2019 Jam :
23:42 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 03 - 09 –2019 Jam :
13.30 WIB
Alamat : Jangkar, Situbondo Sumber Informasi : Pasien dan Suami klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Anemia gravis , Asites, Melena, CKD

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan lemas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan bahwa sejak 3 hair yang lalu sebelum masuk di Rumah Sakit Umum
Daerah Abdoer Rahem Situbondo (28 Agustus 2019) pasien mengatakan badan terasa
lemas, sesak jika berjalan, pusing, pasien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan yang lalu
disertai kaki bengkak, BAB hitam sejak kurang lebih 2 hari, mual muntah, gatal-gatal
diseluruh badan, pasien mengatakan nyeri pada perut, seperti diremas-remas, skala nyeri
3(0-10), nyeri hilang timbul dikarenakan kondisi Ny.S yang semakin melemah sehingga
pada tanggal 30 Agustus 2019 pada pukul 23:42 WIB pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit
Umum Daerah Abdoer Rahem Situbondo, Pasien di IGD di terapi infuse NaCl 10 tpm,
furosemide 2 amp (IV), setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan lebih lanjut, pasien
dirawat di ruang Bougenville di kamar No. 6D pada pukul 01:30 WIB.

13
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Ny. S tidak pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ny. S tidak memiliki alergi baik dari obat, makanan, plester dan lain – lain.

c. Imunisasi:
Ny. S mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Kebiasaan Ny. S sebelum sakit adalah membersihkan rumah seperti menyapu dirumah dan
mengurus pekerjaan rumah tangga lainnya.

e. Obat-obat yang digunakan:

Ny. S mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Ibu dari Ny. S mengatakan pernah memiliki penyakit hipertensi, ginjal,dan diabetes
mellitus.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan sangat penting karena dapat
mempengaruhi aktivitas dalam melakukan kegiatan sehari-hair, Jika sakit langsung
membeli dan minum obat di warung.
Interpretasi : Ny. S mengetahui tentang kesehatan dan cara menangani jika terkena sakit.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Antropometry :
Sebelum sakit Saat Sakit
Berat badan 55 Kg 70 Kg
14
Tinggi Badan : 157 cm 157 cm
LILA Pasien tidak ingat 28 cm
2
IMT 22,3 kg/m 28,4 kg/m2
Interpretasi :
Pasien mengalami kenaikan BB sebanyak 15 kg, dan IMT pada batas berat badan berlebih.

b. Biomedical sign :
Hb : 4,6
Albumin : 1,0 g/dL
Globulin : 4.0 g/dL
Natrium (Na) : 130 mmol/L
Kalium (K) : 5,2 mmol/L
Calcium : 1,11 mmol/L
Gula darah sewaktu (GDA) : 110mg/dL
Cholesterol total : 321 mg/dL
Creatanin : 3,53 mg/dL

Interpretasi :
Dapat diketahui bahwa Ny. S memiliki Hb kurang dari normal, albumin kurang dari batas
normal, cholesterol total didapatkan tinggi melebihi batas normal.

c. Clinical Sign :
Tanda umum : Pasien tampak lemas
Rambut : Merata di seluruh bagian kepala, berantakan dan kotor
Kulit : Turgor kulit kering, dan kulit kekuningan
Mata :Pasien tidak memiliki gangguan penglihatan pasien dapat melihat
objek dengan jelas
Mulut : Mukosa bibir kering, warna bibir pucat, lidah kotor tidak terdapat
stomatitis
Gastrointestinal : Pasien mengeluh mual, nafsu makan menurun, pasien tidak pernah
mau makan
Interpretasi :
Pasien dalam keadaan tergganggu dilihat dari keadaan umum pasien yang banyak
permasalahan kesehatan yang dialaminya.

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali sehari 1 kali
Jumlah 1 porsi habis 1-2 sendok makan
Pembatasan makanan Membatasi gula Diet bubur tinggi kalori, dan
protein
Minum ± 1600 cc ± 600 cc

Interpretasi :
Nafsu makan pasien menurun drastis, pasien tidak nafsu makan, merasa tiap kali
memasukkan sesuatu ke mulutnya merasa mual dan muntah.

15
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. BAK
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali 1 kali sehari
Jumlah ± 1200cc ± 100cc
Warna Putih kekuningan Kuning pekat kecoklatan
Bau Amoniak Amoniak
Karakter Jernih Keruh
BJ - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri tanpa dibantu alat Dibantu keluarga ked an dari
(mandiri/dibantu) lainnya kamar mandi
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan output BAK dalam frekuensi dan jumlah.

b. IWL : (15x BB) = (15x 70) = 43,75/ jam

24 Jam 24 Jam
: 43,75 x 24 jam = 1050 cc / 24 jam
c. AM : (5x BB) = (5x 70) = 350cc / 24 jam
24 Jam 24 Jam

d. BAB
BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 1 kali setiap pagi hari 1 kali BAB selama di rumah
sakit
Jumlah ± 100 cc ± 100 cc
Warna kekuningan Kehitaman
Bau Bau khas feses Bau khas ufeses
Karakter lembek lembek
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri Kadang dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pasien selama di rumah sakit hanya 1 kali BAB.

Balance cairan:
Intake : - Minum : 400 cc
- Infus NaCl 14 tpm : 1000 cc
- Obat injeksi : 100 cc
- Air metabolisme : 350 cc

1850 cc +

16
 Output :
- BAK : 100 cc
- IWL : 1050 cc
1150 cc +
Interpretasi:
Maka balance cairan Ny. S dalam 24 jam : intake cairan – output cairan yaitu 1850 – 1150 = 700 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum masuk rumah sakit Ny. S melakukan aktivitas seperti biasa di rumahnya, saat sakit
klien dirumah sakit klien hanya diem diem di tempat tidur tetapi masih dapat melakkan
aktivitas sebelumnya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL :Skor aktivitas harian Ny. S dapat disimpulkan bahwa klien kebanyakan
hanya dapat dibantu dengan petugas dan alat.

Status Oksigenasi :Ny.S tidak mempunyai masalah pernapasan, klien tidak mengeluhkan
batuk tidak memakai alat bantuan pernapasan.
Fungsi kardiovaskuler :
Ny. S jika terlalu kelelahan maka dadanya sakit dan saat Ny.S melakukan aktivitas yang
berat klien wajah klien pucat dan merasa nyeri di ulu hati.
Terapi oksigen :
Tidak menggunakan terapi atau bantuan pernapasan
Interpretasi :
Ny. S untuk klien hanya terganggu saat beraktivitas terlau berat yang akan menyebabkan
kelelahan dan wajah langsung pucat.
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam 7 jam
Gangguan tidur Klien tidak pernah terbangun Klien hanya terbangun ilang
saat tidur akan BAK dan BAB
Keadaan bangun Tampak segar Lemas
tidur
Interpretasi : Ny. S untuk pola tidur sebelum dirumah sakit dan saat dirmah sakit tidak
mengalami perubahan yang signifikan

17
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Ny. S sedikit mengerti tentang penyakit yang dialaminya. Pasien dapat mengingat kejadian-
kejadian dulu dengan jelas. Pasien dapat mengingat nama suami dan saudara lainnya. Ny.S
mampu menjawab waktu, tempat dimana pasien berada dengan tepat.
Fungsi dan keadaan indera :
Dalam hal pendengaran, penglihatan, bau, dan rasa sentuhan Ny. S masih berfungsi dengan
baik.
Interpretasi :
Pada pola kognitif & perceptual kondisi Ny. S masih dalam keadaan normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Ny. S dalam memandang dirinya sendiri dimana menurut klien perutnya tidak kunjung
kemps tetapi Ny.S pasrah dengan kondisi yang dialami dan mensyukurinya.
Ideal diri :
Ny. S mengiginkan cepat sembuh dan perutnya kembali seperti semula.
Harga diri :
Ny. S Mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat in karena ada keluarega yang
merawatnya dengan baik
Peran Diri :
Sebelum sakit : Dalam keluarganya Ny.S berperan sebagai ibu rumah tangga yang
beraktivitas sebagai ibu rumah tangga yang mengurus kebutuhan rumah tangga
Setelah sakit : peran Ny.S sebagai ibu rumah tangga digantikan oleh ibunya
Interpretasi :
Dari pola persepsi dan konsep diri yang dimiliki Ny. S, klien dalam keadaan dimana ingin
kembali sembuh dan berkumpul dan menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga seperti
biasa.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Ny. S berjenin kelamin perempuan dan sudah lama menikah.
Fungsi reproduksi
Ny. S memiliki 1 orang anak laki-laki.
Interpretasi :
Pola seksuaitas & reproduksi Ny. S berjalan dengan baik dan tidak memiliki masalah.

9. Pola peran & hubungan

Ny. S dalam keluarganya sebagai ibu dan istri yang menjalankan aktivitasnya dan tanggung
jawabnya sebagai seorang ibu rumah tangga yang mengurus keluarga. Hubungan Ny. S
dengan tetangga sekitar memiliki hubungan yang baik, dalam hal pengambilan keputusan
dalam keluarga di serahkan kepada suami klien.
Interpretasi :
Pada pola peran & hubungan tidak terdapat gangguan dan tidak memiliki masalah

18
 10. Pola manajemen koping-stress
Jika sedang mengalami permasalahan Ny. S lebih senang menceritakan kepada suami
tentang apa yang sedang dialami klien, ketika klien dalam keadaan stress lebih cenderung
menyerahkan kepada yang maha kuasa.
Interpretasi : Pola manajemen koping-stress pada Ny. S dalam keadaan baik tidak terdapat
gangguan dalam manajemen koping stressnya.

11. Sistem nilai & keyakinan

Ny. Sdan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang adalah takdir dari
Allah SWT. Ny. S yakin akan sembuh dengan ijin Allah SWT. Ny. S selalu berdoa agar
segera diberi kesembuhan.
Interpretasi :
Sistem nilai & keyakinan Ny. S tidak terdapat gangguan dan dalam keadaan baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum lemah, Composmetis GCS 4,5,6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/100 mm/Hg
- Nadi : 118 x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Suhu : 36, 6oC

Interpretasi :
Tanda vital klien dalam rentang normal, kecuali pada tekanan darah dalam rentang tinggi
dan nadi yang tinggi.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Rambut kepala kotor, penyebaran rambut merata, tekstur rambut kasar,
rambut terlihat berantakan dan tidak terawat, bentuk kepala simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka
bekas jahitan.
2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, simetris refleks pupil terhadap cahaya, pupil isokor,
tidak ada strabismus, tidak ada benjolan, tidak memiliki gangguan
penglihatan dan tidak memakai alat bantu penglihatan.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat
lesi, tidak ada benjolan, tidak ada penumpukan serumen berlebih,
pendengaran berfungsi dengan baik, dan tidak memiliki gangguan
pendengaran.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

19
4. Hidung
Inspeksi :Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat perdarahan, dan fungsi penciuman baik.
Palpasi : Tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan.

5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, warna bibir terlihat pucat, tidak ada perdarahan gusi,
tidak terdapat benjolan, lidah tampak kotor dan mulut tampak kotor, tidak
terdapat stomatitis
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, bentuk leher simetris, tidak ada
peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat massa.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS V.
Perkusi : Pekak di seluruh jantung batas kanan atas intercosta linea paru dextra, batas
kanan bawah intercosta 4 linea paru scernalis dextra, batas kiri intercosta 4
linea media clavicula sinistra.
Auskultasi : S1 > S2 lub-dub regular tidak ada suara jantung tambahan.

Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan teraba, vocal fremitus getaran
teraba sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada suara napas tambahan

Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Bentuk simetris tidak ada lesi dan tidak ada benjolan, tidak terdapat
hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak ada benjolan, jejas dan lesi dibagian payudara dan ketiak

8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, terdapat asites, terdapat massa, terdapat
benjolan, ketidaksimetrisan abdomen
Auskultasi : Bising usus 30x/menit
Perkusi : Terdapat shifting dullness, terdapat undulasi positif,
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, teraba massa, terdapat pembesaran, perabaan keras
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak terpasang alat pada genetalia dan anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas

20
 Inspeksi : Terpasang infuse dengan drip lasix, NaCl 14 tpm di tangan sinistra, edema
pada tangan sinistra
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Edema pada kaki dextra dan sinistra
Palpasi : Terdapat nyeri tekan

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi : Kulit bau keringat, turgor kulit kuning, terdapat lesi, dan terdapat massa.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Kuku
Inspeksi : Tidak ada lesi, kuku panjang dan kotor, CRT > 2 detik

12. Keadaan lokal

Pada Ny. S Terpasang infus dengan drip lasix, NaCl 14 tpm di tangan sinistra, terdapat
pembengkakan pada perut yang mnegakibatkan perut klien membesar dan nyeri pada perut,
terdapat nyeri tekanan pada ektremitas atas dan bawah, pada bed Ny. S terdapat cairan urin,
tidak terdapat luka Akral hangat, kesusahan saat ingin posisi duduk dan tampak lemah.

V. Terapi
Tanggal : 4 September 2019 Jam : 09.00 WIB

Injeksi furosemide : 2 ampul IV

Injeksi caculonas : 1 ampul IV
Injeksi D4o % + insulin : 2 unit IV
Infuse P2 100 + lanix : 10 Tpm IV
Diet bubur dan putih telur tinggi kalori dan protein, rendah garam.

Tanggal : 5 September 2019 Jam : 09.00 WIB

Infus NaCl : 14 tpm IV

Injeksi Pantoprozole : 40 mg IV
Injeksi Vitamin K : 1 ampul IV
Injeksi Ondosentron : 4 mg IV
Diet Putih telur

21
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Indikasi keperawatan
Farmako dinamik : Indikasi : sangat umum: gangguan Kolaborasi
1. Furosemide Furosemide bekerja pada 2 amp Intravena Edema karena elektrolit, dehidrasi, pemberian
bagian segmen tebal pars penyakit jantung, hati hipovolemia, hipotensi, Furosemide untuk
asendens lengkung henle dan ginjal. Terapi peningkatan kreatinin mengobati edema
dengan menghambat tambahan pada edema darah. Umum: hemokonsen
kotransporter Na+/K+/Cl- pulmonary akut dan trasi, hiponatremia,
(disebut NKCC2) pada edema otak yang hipokloremia, hipokalemia,
membran luminal tubulus.. diharapkan mendapat peningkatan kolesterol
Paska reabsorpsi via NKCC2, onset dieresis yang darah, peningkatan asam
kadar ion K+ berlebihan di kuat dan cepat. urat darah, gout, enselopati
dalam sel sehingga ion kalium hepatik pada pasien dengan
berdifusi kembali ke lumen Kontraindikasi : penurunan fungsi hati,
tubular. Hal ini memicu gagal ginjal dengan peningkatan volume
reabsorpsi kation (Mg2+, anuria, prekoma dan urin. Tidak
Ca2+) ke dalam cairan koma hepatic, umum: trombositopenia,
interstisial via jalur defisiensi elektrolit, reaksi alergi pada kulit dan
paraselular. Akibatnya hipovolemia, dan membran mukus,
pemberian furosemide akan hipersensitivitas. penurunan toleransi glukosa
menghambat reabsorpsi dan hiperglikemia,
natrium, kalium, dan klorida. gangguan pendengaran,
Farmakokinetik : mual, pruritus, urtikaria,
Absorbsi ruam, dermatitis bulosa,
Bioavailabilitas furosemide eritema multiformis,
pada saluran cerna 50%, pemfigoid, dermatitis
dengan rentang 10- eksfoliatif, purpura,
100%. Onset diuresis terjadi fotosensitivitas. Jarang: eo
sekitar 5 menit apabila sinofilia, leukositopenia,
diberikan secara intravena, 30 anafilaksis berat dan reaksi
menit apabila diberikan secara anafilaktoid, parestesia,
intramuskular, dan 30-60 vakulitis, muntah, diare,
menit apabila diberikan per nefritis tubulointerstisial,
oral. Pada edema paru, demam. Sangat
perbaikan gejala dapat terlihat jarang: anemia hemolitik,

22
pada 15-20 menit. anemia aplastik,
Efek puncak furosemide yang agranulositosis, tinnitus,
diberikan per oral terjadi pankreatitis akut.
setelah 1-2 jam. Durasi kerja
furosemide adalah 2 jam
apabila diberikan intravena,
dan 6-8 jam pada pemberian
per oral. [2,5,11]
Distribusi
Furosemide berikatan dengan
protein 99% (albumin).
Kemudian menuju tubulus
proksimal dan disekresikan
melalui organic
transporter lalu bekerja pada
kotransporter Na+/K+/Cl- .
Pada pasien neonatus,
distribusi 1,5-6 kali lebih besar
dibandingkan pasien dewasa.
[10]
Metabolisme
Metabolisme di hepar
minimal, kurang lebih 10%.
Metabolit berupa glucuronide
(2-amino-4-chloro-5-
sulfamoylanthranilic acid)
Eliminasi
Furosemide diekskresikan di
urin dalam 24 jam, 50% dalam
bentuk furosemide dan sisanya
diubah menjadi glucoronide.
Sebagian kecil juga
diekskresikan di feses.
Waktu paruh furosemide
bervariasi, pada pasien tanpa
gangguan ginjal, jantung, atau
hati sekitar 1,5-2 jam. Pada
penderita gangguan ginjal 2,8
23
 jam, penyakit hati 2,5 jam, dan
pasien gagal jantung 2,7 jam.
Pada neonatus, waktu paruh 6-
20 kali lebih lama
dibandingkan pasien dewasa.

2. Kalsium Tulang dan gigi mengandung 1 amp intravena Indikasi : Mual dan muntah-muntah Kolaborasi
lebih dari 99% dari kalsium Pengeroposan tulang Kehilangan nafsu makan, pemberian kalsium
dalam tubuh manusia. Kalsium (osteoporosis) Sembelit atau susah buang untuk menjaga
juga dapat ditemukan dalam lemah tulang (rakitis) air besar, Tenggorokan kekuatan otot
darah, otot, dan jaringan mengurangi kinerja kering dan cepat haus, tulang
lainnya. Dalam tulang dapat kelenjar paratiroid Sering buang air kecil
digunakan sebagai cadangan (hypoparathyroidism)
yang dapat dilepaskan ke beberapa masalah otot
dalam tubuh. Konsentrasi (latent tetany)
kalsium dalam tubuh calcium glconate
cenderung menurun seiring adalah untuk pasien

24
dengan bertambahnya usia yang harus memiliki
karena dilepaskan dari tubuh kalsium yang cukup,
melalui keringat, sel kulit, dan misalnya:
tinja. Selain itu, seiring wanita hamil
pertambahan usia seorang wanita yang
wanita, penyerapan kalsium sudah menopause,
cenderung menurun karena orang yang sedang
tingkat estrogen (hormon menjalani pengobatan
wanita) berkurang. dengan obat tertentu,
Penyerapannya juga dapat seperti phenytoin, phe
bervariasi tergantung pada ras, nobarbital atau prednis
jenis kelamin, dan usia. Tulang one. kalsium glukonat
akan selalu dihancurkan dan juga dapat digunakan
dibangun kembali, dan untuk menjaga kadar
kalsium yang dibutuhkan kalsium tubuh pada
untuk proses ini. orang yang
Mengkonsumsi ekstra kalsium mengalami:
membantu tulang kembali gangguan fungsi ginjal
terstruktur dengan benar dan gangguan fungsi hati
tetap kuat. sedang menjalani cuci
darah.
Kontraindikasi :
Memiliki riwayat
penyakit batu ginjal
Memilki riwayat
penyakit kelenjar parat
iroid, Perhatian khusus
apabila diberikan pada
ibu hamil dan
menyusui

25
3. D4%+ Insulin Farmakodinamik: 2 unit Subkutan Indikasi : 1. Kadar kalium di Kolaborasi untuk
Farmakodinamik insulin Diabetes jangka dalam darah pemberian D4%+
reguler utamanya ditujukan panjang, ketoasidosis menurun, yang Insulin untuk
untuk mengatur metabolisme diabetik, dan status ditandai dengan mengobati diabetes
glukosa. Insulin dapat hiperglikemia berkeringat, pucat, dalam jangka
menurunkan kadar glukosa hiperosmolar merasa lapar, jantung panjang
darah dengan cara berdebar, dan pusing.
menstimulasi Kontraindikasi : 2. Pembengkakan,
ambilan/uptake glukosa darah kemerahan, dan gatal
di perifer dan menghambat Insulin reguler di bagian tubuh yang
produksi glukosa oleh hepar. dikontraindikasikan disuntikkan.
Selain daripada itu, insulin pada keadaan
juga menghambat proses hipoglikemia dan pada
lipolisis dan proteolysis, serta pasien-pasien yang
meningkatkan sintesis protein. memiliki riwayat
Target organ insulin adalah alergi terhadap insulin
pada jaringan otot skeletal,
hepar, dan jaringan adiposa.
Farmakokinetik :
Absorpsi paling cepat terjadi
pada daerah abdomen, diikuti
lengan, paha bagian atas dan
bokong.
Bila disuntikkan secara im
dalam maka absorpsi akan
terjadi lebih cepat dan masa
kerja lebih singkat
Kegiatan jasmani yang
dilakukan segera setelah
penyutikan akan mempercepat
onset kerja dan juga
mempersingkat masa kerja
Waktu insulin pada orang
normal sekitar 5-6 menit tetapi
pada penderita dm yang
membntuk antibody terhadap
insulin.

26
4. NaCl Cairan salin normal terdiri atas 10 tpm Intravena Indikasi : Detak jantung cepat Kolaborasi untuk
154 mmol/L natrium dan 154 Obat yang digunakan Demam pemberian NaCl
mmol/L klorida. Serum sebagai pengganti Gatal-gatal atau ruam untuk pengganti
memiliki tingkat osmolaritas cairan tubuh. Suara serak cairan tubuh
dan osmolalitas yang serupa, Kontraindikasi : Iritasi
285-295 mOsm/L Hipersensitif Nyeri sendi, kaku, atau
(osmolaritas) dan mOsm/kg bengkak
(osmolalitas). Cairan salin Kulit kemerahan
normal memiliki tingkat Nafas pendek atau sesak
osmolaritas dan osmolalitas nafas
yang hampir serupa dengan Bengkak pada mata, muka,
serum sehingga disebut bibir, tangan, atau kaki
sebagai cairan isotonik. Dada sesak
Osmolaritas cairan infus ini Masalah pernafasan atau
adalah 308 mOsmol/L dan menelan
osmolalitas 286 mOsmol/kg

5. Pantoprazole Obat ini mempunyai 40 mg Intravena Indikasi : Tanda reaksi alergi seperti Kolaborasikan
mekanisme kerja proton pump 1. Penyakit ulkus ruam, gatal- untuk pemberian
inhibitor (PPI) yang digunakan duodenum gatal, kulit kemerahan, Pantoprazole untuk
untuk tukak duodenum, tukak 2. Esofagitis bengkak, dengan atau tanpa mengobati ulkus
lambung dan refluks Erosif – demam, mengi, sulit duodenum
gastroesofagal. Dosis Gastroesopha bernapas, pembengkakan
penggunaan obat ini untuk geal reflux pada mulut, wajah, lidah,
pasien dewasa yaitu 40 mg disease atau tenggorokan. Tanda-
sehari pada pagi hari, 3. Hipersekresi tanda kadar magnesium
sedangkan pada penelitian ini lambung, rendah seperti perubahan
ditemukan pemberian Patologis mood, nyeri otot atau
pantoprazol dosisnya melebihi 4. Pendarahan kelemahan, kram otot atau
dosis yang telah ditetapkan gastrointestina kejang, kejang, gemetar,
yaitu 40 mg 2 kali perhari. l berulang; tidak lapar, sakit perut yang
Pada penelitian yang Profilaksis sangat buruk atau muntah,
dilakukan oleh VHA 5. Zollinger- atau detak jantung yang
Pharmacy Benefits Ellison tidak terasa normal. Tanda-
Management Strategic syndrom tanda masalah liver (hati)
Healthcare Group and the seperti urin berwarna gelap,
Medical Advisory Panel yang Kontraindikasi : merasa lelah, tidak lapar,
Reaksi
27
berjudul Criteria for Use of 30
Intravenous Pantoprazole pada
pasien dewasa ditemukan
bahwa pantoprazol intravena
telah digunakan secara off-
label dengan dosis 80 mg i.v,
diikuti oleh 8 mg/jam selama
72 jam untuk penggunaan
jangka pendek perdarahan
gastrointestinal, tetapi jika
pasien mengalami resiko
tinggi perdarahan pada
lambung akibat penggunaan
off-label dosis tersebut,
pantoprazol harus segera
dihentikan dan terapi PPI oral
dosis standar dapat dimulai
setelah 72 jam dan pada pasien
dewasa ditemukan juga bahwa
pantoprazol dengan dosis 40
mg 2 kali perhari dapat
digunakan untuk indikasi
Hypersecretory disorders.
hipersensitivitas, sakit perut atau perut,
termasuk anafilaksis, kotoran berwarna terang,
syok anafilaksis, muntah, atau kulit
angioedema, atau mata kuning. Pusing
bronkospasme, nefritis yang sangat buruk atau
interstitial akut, pingsan. Nyeri perut yang
dan urtikaria, sangat buruk. Sakit tulang
terhadapkomponen Demam atau kedinginan.
apa pun dari produk Sakit tenggorokan.
ini atau benzimidazole Penurunan berat badan
tersubstitusi. yang besar. Obat ini dapat
meningkatkan
kemungkinan diare.
Hubungi dokter Anda
segera jika Anda memiliki
sakit perut atau kram, tinja
cair, atau tinja berdarah.
Reaksi kulit yang sangat
buruk (sindrom Stevens-
Johnson/nekrolisis
epidermal toksik) dapat
terjadi. Kondisi ini dapat
menyebabkan masalah
kesehatan yang sangat
buruk yang mungkin tidak
kunjung hilang, dan
terkadang kematian.
Dapatkan bantuan medis
segera jika Anda memiliki
tanda-tanda seperti kulit
merah, bengkak, melepuh,
atau mengelupas (dengan
atau tanpa demam); mata
merah atau nyeri; atau luka
di mulut, tenggorokan,
hidung, atau mata
28
6. Kalnex Aktivitas antiplasminik: 500 mg Intravena Indikasi : Pusing dan sakit kepala, Kolaborasi
Tranexamic acid menghambat Mengatasi pendarahan Hipotensi atau tekanan pemberian kalnex
aktivitas dari aktivator pasca operasi seperti darah rendah. untuk mengobati
plasminogen dan plasmin. prostatektomi, perdarahan pasca
Aktivitas hemostatis: konisasi serviks, dan operasi
Tranexamic acid mencegah pendarahan abnormal
degradasi fibrin, pemecahan akibat operasi lainnya.
platelet, peningkatan Pendarahan berlebihan
kerapuhan vaskuler dan ketika wanita
pemecahan faktor koagulasi. menstruasi
Pendarahan penderita
angio-edema turunan.
Epistaksis atau
mimisan. Pendarahan
akibat operasi gigi
(bagi penderita
hemofilia)
Kontraindikasi :
Hipersensitif ganggua
n ginjal berat,
hematuria (adanya sel-
sel darah merah dalam
urine), dan pasien
dengan risiko
trombosis (pembekuan
darah berlebihan yang
berbahaya dan dapat
menghambat aliran
darah) tinggi.
wanita yang sedang
menjalani program
hamil, wanita hamil,
ibu menyusui, dan
anak-anak

29
7. Ondansentron Mengurangi mual dan muntah 4 mg Intravena Indikasi : Sakit kepala, konstipasi, Kolaborasi
Mencegah dan panas pada epigastrium, pemberian obat
mengobati mual dan sedasi dan diare. ondansentron untuk
muntah akibat mengobati mual
kemoterapi, dan muntah
radioterapi, dan
pascaoperasi

Kontraindikasi :
Wanita yang sedang
hamil, menyusui, atau
merencanakan
kehamilan. penderita
gangguan pencernaan,
konstipasi, gangguan
hati, dan penyakit
jantung.
8. Vitamin K Farmakodinamik : I amp Intravena Indikasi : Mencegah Berkeringat. Pusing.
Berguna untuk meningkatkan atau mengobati Perubahan pada indera
biosintesis beberapa faktor defisiensi vitamin K. pengecap. Kulit (terutama
pembekuan darah yaitu Mengobati perdarahan pada wajah dan leher)
protrombin, faktor VII yang disebabkan oleh terasa merah, panas, atau
(prokonvertin), farktor IX obat antikoagulan kesemutan. Merasa seperti
(faktor Christmas) dan faktor Kontraindikasi : mau pingsan. Sulit
X (faktor Stuart) yang Wanita yang bernapas. Bibir membiru.
berlangsung di hati. merencanakan
Farmakokinetik : kehamilan, baru
Absorpsi melalui usus sangat melahirkan, atau
tergantung dari kelarutannya. sedang menyusui,
Absorpsi filokuinon dan sedang menggunakan
menakuinon berlangsung baik obat antikoagulan,
bila ada garam-garam empedu, menderita gangguan
sedangkan menadion dan ginjal, serta menderita
derivatnya yang larut air dapat gangguan hati.
diabsorpsi walaupun tidak ada Jika terjadi alergi atau
empedu. overdosis

30
31
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
3 September 09.00
1. Total protein 6.4-8.3 g/dL 4.9 g/dL 2019 WIB
2. Albumin 3.6-5.2 g/dL 0.9 g/dL
3. Globulin 1.6-3.6 g/dL 4.0
Natrium (Ka) 135-145 mmol/L 130 mmol/L
5.2 mmol/L
4. Kalium (k) 3.5-5.5 mmol/L 1.11
mmol/L
5. Calcium 1.10-1.35 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………,….................................
Pengambil Data,

(Lidya Amal Huda)

NIM.192311101137

32
 ANALISIS DATA
Tanggal/Jam : 4 September 2019/08.50 WIB
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf&Nama
ETIOLOGI
1. Ds : Pasien mengatakan lemas Kelebihan volume
cairan
Do:-Terdapat edema di ekstremitas atas
sinistra, perut, dan ekstremitas
bahwah dextra dan sinistra Edema Kelebihan volume
- TD : 150/100 mmHg cairan Lidya
- BB : 70 kg Penurunan eksresi
- Balance Cairan = 700 cc natrium dan air

Fungsi ginjal abnormal

2. Ds :- Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut

menjalar ke ulu hati
-P : nyeri karna terdapat edema
Penumpukan cairan
pada perut, ektremitas atas sinistra
dan ekstremitas bawah dextra dan
sinistra Agen cedera biologis
-Q : nyeri seperti diremas-remas Lidya
dan tertekan Nyeri Akut
-R : nyeri dirasakan pada sinistra
dan ekstremitas bawah dextra dan
sinistra
-S: skala nyeri 3 (0-10)
-T: nyeri saat digerakkan dan
hilang timbul

Do : - Perubahan selera makan

3. Ds : -Pasien mengeluh mual muntah Mual

-Keluarga pasien mengatakan Ny.
S tidak pernah mau makan
Asam lambung naik
Do :- Pasien tidak pernah memakan
makanan yang diberikan dari RS Gangguan asam basa
-Pasien terlihat muntah setiap Mual Lidya
makan
-Creatinin= 3,53 mg/dL Gangguan sekresi
-BUN = 56 mg/dL protein

Cronic Kidney
Diseases (CKD

33
 4. Ds : - Defisit perawatan diri :
Do: - Pasien terlihat tidak terawat mandi
- Rambut pasien terlihat
berantakan, mulut terlihat kotor,
Hambatan dalam
rambut terlihat berantakan dan beraktivitas dan
kotor, di bed pasien terlihat ada bermobilisasi
cairan urin Defisit perawatan diri : Lidya
mandi
Nyeri abdomen

Penyakit yang diderita

(CKD)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(BerdasarkanPrioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema yang 4 September
ditandai dengan pasien mengatakan lemas, terdapat Balance 2019
Cairan = 700 cc, edema di ekstremitas atas sinistra, perut, dan
ekstremitas bahwah dextra dan sinistra, TD : 150/100 mmHg, N Lidya
: 118x/menit.
2. Nyei akut berhubungan dengan penumpukan cairan yang 4 September
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dibagian perut hingga 2019
menjalar ke ulu hati ditandai dengan perubahan selera makan,
nyeri skala 3 (wong baker rating scale), ekspresi wajah nyeri
kesakitan. Lidya

3. Mual berhubungan dengan gangguan sekresi protein yang 4 September

ditandai dengan pasien mengeluh mual muntah keluarga pasien 2019
mengatakan Ny. S tidak pernah mau makan, pasien
mengatakan rasa makanan tidak enak, pasien tidak pernah Lidya
memakan makanan yang diberikan dari RS, pasien terlihat
muntah setiap makan, creatinin= 3,53 mg/dL, BUN = 56
mg/dL.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Hambatan dalam

beraktivitas dan bermobilisasi ditandai dengan pasien terlihat 4 September
tidak terawat, rambut pasien terlihat berantakan, mulut terlihat 2019
kotor, rambut terlihat berantakan dan kotor, di bed pasien Lidya
terlihat ada cairan urin.

34
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 4 September 2019/ 09.00 WIB
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Kelebihan volume cairan Tujuan : Manajemen cairan (4120)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 1. Timbang berat badan setiap hari dan
jam diharapkan kelebihan volume cairan monitor status pasien
berkurang dan teratasi. 2. Jaga intake/asupan yang akurat dan Lidya
cata output pasien
Kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital pasien
NOC : keseimbangan cairan 4. Kaji lokasi dan luasnya edema
No. Indikator Awal Tujuan 5. Berikan terapi IV, seperti yang
1 2 3 4 5 ditentukan
1. Tekanan darah 2  6. Konsultasikan dengan dokter jika
2. Keseimbangan 1  tanda-tanda dan gejala kelebihan
intake dan volume cairan menetap/memburuk
output dalam 24
7. Dukungan pasien dan keluarga untuk
jam
3. Berat badan 2  membantu dalam pemberian makan
stabil dengan baik
4. Turgor kulit 3 
Monitor tanda-tanda vital (6680)
Keterangan : 1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan
1. Sangat terganggu status pernapasan dengan tepat
2. Banyak terganggu 2. Monitor tekanan darah setelah pasien Lidya
3. Cukup terganggu minum obat jika memungkinkan
4. Sedikit terganggu 3. Monitor warna kulit, suhu dan
5. Tidak terganggu kelembaban
4. Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital

35
2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 Manajemen Nyeri (1400)
jam diharapkan nyeri akut dapat berkurang dan 1. Lakukan pengkajian nyeri
teratasi komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Kriteria hasil :
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
NOC : Kontrol nyeri
dan faktor pencetus
No. Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5 2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
1. Mengenali kapan 2  dapat menurunkan atau memperberat
nyeri terjadi nyeri
2. Menggambarkan 3  3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
faktor penyebab nyeri
3. Menggunakan 2  4. Ajarkan penggunaan teknik non
tindakan
farmakologi (seperti, biofeedback,
pengurangan
nyeri tanpa TENS, hypnosis, relaksasi, aplikasi Lidya
analgesik panas/dingin dan pijatan sebelum dan
sesudah jika memungkinkan, ketika
Keterangan : melakukan aktivitas yang
1. Tidak pernah menunjukkan menimbulkan nyeri, sebelum nyeri
2. Jarang menunjukkan terjadi atau meningkat dan bersamaan
3. Kadang-kadang menunjukkan dengan penuruinan rasa nyeri lainnya)
4. Sering menunjukkan 5. Ajarkan metode farmakologi untuk
5. Secara konsisten menunjukkan menurunkan nyeri
6. Berikan informasi yang akurat untuk
meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga terhadap pengalaman nyeri

Terapi relaksasi (6040)

1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersedia (misalnya music, meditasi,

36
 bernafas dengan ritme, relaksasi otot
progresif)
2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa distraksi dengan lampu yang
redup dan suhu lingkungan yang Lidya
nyaman, jika memungkinkan
3. Dorong klien untuk mengambil posisi
yang nyaman dengan pakaian longgar
dan mata tertutup
4. Minta klien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
5. Dorong klien untuk mengulang praktik
teknik relaksasi jika memungkinkan
6. Gunakan relaksasi sebagai tambahan
dengan penggunaaan obat-obatan nyeri

3. Mual Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8 Manajemen mual (1450)

jam diharapkan mual dapat teratasi 1. Dorong pasien untuk belajar strategi
Kriteria hasil : mengatasi mual sendiri
NOC: Kontrol mual dan muntah 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
No. Indikator Awal Tujuan menyebabkan atau berkontribusi
1 2 3 4 5
terhadap mual (misalnya, obat-obatan
1. Mengenali onset 4 
mual dan prosedur)
2. Mendeskripsikan 4  3. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor Lidya
faktor-faktor yang bersifat personal yang memicu
penyebab atau meningkatkan mual (kecemasan,
3. Menghindari bau 3  takut, kelelahan, dan kurangnya
yang tidak pengetahuan)
menyenangkan
4. Ajari teknik non farmakologi
4. Menggunakan 4 
obat antiemetik (misalnya, biofeedback, hypnosis,

37
 relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi
Keterangan: music, distraksi, akupresur)
1. Tidak pernah ditunjukkan 5. Dorong pasien untuk tidak mentolerir
2. Jarang ditunjukkan
mual tapi bersikap asertif dengan
3. Kadang-kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan penyedia layanan kesehatan dalam
Lidya
5. Secara konsisten ditunjukkan memperoleh bantuan farmakologi dan
nonfarmakologi
6. Berikan informasi mengenai mual,
seperti penyebab mual dan berapa
lama itu akan berlangsung

4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8 Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan
jam diharapkan defisit perawatan diri dapat teratasi (1801)
1. Fasilitasi pasien untuk mand dengan
Kriteria hasil : tepat
NOC: perawatan diri : mandi 2. Monitor kebersihan kuku, sesuai
No. Indikator Awal Tujuan dengan kemampuan merawat diri
1 2 3 4 5
pasien
1. Masuk dan keluar 2  Lidya
kamar mandi 3. Monitor integritas kulit pasien
2. Mencuci badan 3  4. Barikan bantuan sampai pasien benar-
bagian atas benar mampu merawat diri secara
3. Mencuci badan 3  mandiri
bagian bawah
4. Mengeringkan 2 
badan
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

38
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Tanggal/J IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf dan

Dx am Nama
KEP
1. 1 4 Sept 19 1. Mengkaji lokasi dan luasnya edema R/didapatkan edema pada pasien dari ektresmitas
08.40 atas sinistra, ektremitas bawah dextra, sinistra dan
bagian abdomen.

09.00 2. Memberikan terapi injeksi IV, kalnex, vit K,
pantoprazole dan ondansentron.
10.45 3. Memonitor tanda-tanda vital
R/ setelah diberikan terapi injeksi IV pasien
tampak masih mengalami nyeri kesakitan dan Lidya
masih mual muntah.
R/ TTV = TD : 150/100 mmHg, N: 80x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,5oC.

2. 3 4 Sept 19 1. Mengendalikan faktor-faktor lingkungan yang R/ pasien mengatakan mual saat disuruh makan
09.30 mungkin dapat menyebabkan mual (misalnya
bau yang tidak menyenangkan , suara atau
stimulus yang tidak menyenangkan
10.05
2. Mengajari teknik penggunaaan teknik R/ pasien terlihat tetap mual setelah dilakukan
12.00 nonfarmakologi, (relaksasi, dan imajinasi terapi non farmakologi (relaksasi dan imajinasi
terbimbing,) untuk mengatasi mual terbimbing)

3. Mendorong pola makan dengan porsi sedikit R/ pasien enggan untuk makan, meskipun untuk Lidya
makanan yang menarik bagi pasien yang mual makan porsi diet putih telur, pasien tetap menolak
untuk makan

39
3. 2 4 Sept 19
12.10 1. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi R/ pasien mengatakan masih terasa nyeri
kenyamanan (sokong dengan bantal, meskipun telah telah disokong oleh bantal, pasien
imobilisassi bangian tubuh yang nyeri) tampak kesakitan saat melakukan imobilisasi.

12.20 2. Memberikan edukasi yang relevan dan berguna R/ pasien dan keluarga baru mengetahui penyakit
mengenai menajemen penyakit dan cedera atau gejala yang dialaminya setelah diberikan
pada pasien dan keluarga jika sesuai informasi mengenai nyeri yang dikeluhkan.
Lidya
12.35 3. Meminta klien untuk rileks dan merasakan R/ pasien mengatakan tidak tahan dengan rasa
sensasi yang terjadi sakit yang dirasakan, pasien tampak meringis
kesakitan

4. 4 4 Sept 19 1. Memfasiliasi pasien untuk mandiri sendiri R/ pasien masih tampak kurang bersih, pasien juga
12.43 dengan tepat masih terlihat kesakitan saat ingin duduk

2. Memonitor integritas kulit pasien R/ kondisi kulit pasien masih tampak kotor dan Lidya
13.00
edema masih tampak

No No Tanggal/J IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf dan

Dx am Nama
KEP
1. 1 5 sept 19 1. Mendukung pasien dan keluarga untuk R/ pasien diberikan makanan dari Rs disertai
08.57 membantu dalam pemberian makanan dengan dengan diet putih telur
baik
Lidya
09.00 2. Menawarkan makanan ringan (misalnya, R/ pasien masih enggan untuk makan
minuman, jus buah seger)

40
 09.20 3. Membatasi asupan cair pada kondisi R/ pasien dibatasi minum hanyak 3x/hari
pengenceran hiponatremia dengan serum Na
dibawah 130 mea perliter

2. 3 5 sept 19 1. Meningkatkan istirahat dan tidur yang cukup R/ pasien mengatakan susah untuk istirahat/tidur
09.29 untuk memfasilitasi pengurangan mual karena rasa sakit yang masih terganggu

09.33 2. Memonitor asupan makan terhadap kandungan R/ pasien dan keluarga mengatakan Ny. S tidak
gizi dan kalori pernah mau makan, pasien memuntahkan
makanannya

09.47 3. Menginstrusikan pasien mengenai diet tinggi R/ pasien diberikan diet putih telur, keluarga Lidya
karbohidrat dan rendah rendah lemak, yang pasien mengatakan tidak pernah makan meskipun
sesuai disruh makan putih telur saja

3. 2 5 sept 19 1. Mendukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk R/ pasien dan keluarga mengatakan sulit untuk
09.50 membantu penurunan nyeri istirahat/tidur karna nyeri yang dirasakan dan tak
kunjung sembuh

10.00 2. Mengajarkan teknik non farmakologi R/ setelah dilakukan teknik relaksasi napas dalam
(misalnya, biofeedback, hypnosis, relaksasi, pasien merasa hanya sedikit lega, namun nyeri di
terapi music, terapi bermain dan terapi aktivitas. perut masih tetap terasa
Lidya
10.30 3. Mengkolaborasikan dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk R/ keluarga dapat memahami tindakan relaksasi
memilih dan mengimplementasikan tindakan napas dalam yang dipraktekkan ke pasien
penurunan nyeri non-farmakologi, sesuai
kebutuhan
4. 4 5 sept 19 1. Menyokong bagian tubuh yang edema R/ pasien tampak sedikit nyaman dengan
13.00 (misalnya dengan menempatkan bantal perubahan posisi
dibawah lengan/dibawah skrotum).
13.35 2. Memonitor kondisi rambut dan kulit kepala, R/ terlihat kondisi rambut pasien kotor, kering dan

41
 termasuk kelainan-kelainan lainnya (misanya, kusut
kering, kusut, kutu, ketombe, rambut rapuh,
dan defisiensi nutrisi)
Lidya
13.40 R/ keluarga pasien dapat memahami apa yang
3. Menginstrusikan klien/ oran tua mengenai
diinstrusikan oleh petugas kesehatan
perawatan rambut (misalnya, kebersihan
rambut dan kulit kepala)

No No Tanggal/J IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf dan

Dx am Nama
KEP
1. 1 6 sept 19 1. Memberikan terapi injeksi IV R/ telah diberika terapi injeksi IV furosemde 2
09.00 amp, couloconas 1 amp

10.30 R/ pasien terlihat tetap kesakitan saat perubahan

2. Mendorong pasien untuk terlibat dalam
posisi dari tidur ke duduk
perubahan posisi Lidya
o
R/ TD : 140/100 mmHg, N: 97, S: 37 C, RR:
11.00 3. Memonitor tanda-tanda vital 22x/mnt

2. 3 6 sept 19 1. Menyarankan membawa kantong plastic untuk R/ disamping pasien sudah disediakan kantong
11.40 menampung muntah plastik untuk jaga-jaga jika
terjadi muntah
11.59 2. Memberikan dukungan fisik selama muntah R/ setelah dibantu untuk membungkukan kepala Lidya
(misalnya, membantu untuk membungkuk / pasien lebih gampang untuk mengeluarkan muntah
menopang kepala
12.17 3. Membersihkan setelah muntah dengan R/ terlihat dibersihkan oleh keluarga namun masih
memberikan perhatian khusus untuk kurang bersih
menghilangkan ba
3. 2 6 sept 19 1. Menciptakan lingkungan tenang dan R/ keluarga menemani disamping dan dijauhkan
10.00 dari sumber kebisingan
42
 mendukung

10.10 2. Memonitor kulit terutama daerah tonjolan R/ pasien terlihat adanya iritasi dibagian lengan
kiri Lidya
tubuh terhadap adanya tanda-tanda
tekanan/iritasi

4. 4 6 sept 19 1. Memonitor kemampuan perawatan diri secara R/ pasien terlihat belum bisa melakukan
10.30 mandiri perawatan diri secara mandiri, masih dibantu
keluarga
13.00 2. Mendorong kemandirian pasien, tapi dibantu R/ keluarga membantu pasien saat makan dan
ketika pasien tidak mampu melakukannya kekamar mandi
R/ memberikan pasien dan keluarga untuk selalu Lidya
13.20 3. Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan dri melakukan rutinitas perawatan diri seperti mandi,
. makan, berpakaian dan eliminasi

43
 EVALUASI
No Tanggal/ No DX Paraf&
EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 4 sept 19 1 S : pasien mengatakan masih terasa lemas
14.10 O : masih terdapat edema di ekstremitas atas sinistra,
ekstremitas bawah dextra sinistra dan bagian abdomen,
TD: 150/100mmHg, N: 106x/mnt
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Lidya
P : Lanjutkan intervensi, monitor cairan
4 sept 19
2. 3 S : pasien masih mengeluh mual muntah, keluarga
14.15
mengatakan tidak Ny. S tidak mau makan
O : makanan yang diberikan dari Rs tidak pernah dimakan,
pasien terlihat masih muntal setiap makan
A : masalah mual belum teratasi
Lidya
P : Lanjutkan intervensi, manajemen mual

4 sept 19 2
3. S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di perut ektremitas
14.30 atas sinistra dan ekstremitas bawah dextra dan sinistra dan
menjalar ke ulu hati, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
tekan, skala nyeri 3(0-10) dan nyeri masih dirasakan ketika
digerakkan dan hilang timbul.
O : masih enggan makan
Lidya
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, pemberian analgesic
4 sept 19 4
4. S:-
14.45
O : pasien masih tidak terawatt dengan aroma tidak sedap,
rambut kotor berantakan, dan mulut masih terlihat kotor
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
Lidya
P : Lanjutkan intervensi, bantuan perawatan diri
mandi/kebersihan

44
No Tanggal/ No DX Paraf&
EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 5 sept 19 1 S : pasien mengatakan masih terasa lemas
14.25 O : masih terdapat edema di ekstremitas atas sinistra,
ekstremitas bawah dextra sinistra dan bagian abdomen,
TD: 140/90mmHg, N: 100x/mnt
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Lidya
P : Lanjutkan intervensi, manajemen hipervolemia
5 sept 19
2. 3 S : pasien masih mengeluh mual muntah, keluarga
14.40
mengatakan tidak Ny. S tidak mau makan, tidak mau
makan putih telur
O : makanan yang diberikan dari Rs tidak pernah dimakan,
pasien terlihat masih mual muntal setiap makan Lidya
A : masalah mual belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, monitor nutrisi

3. 5 sept 19 S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di perut ektremitas

2 atas sinistra dan ekstremitas bawah dextra dan sinistra dan
14.50
menjalar ke ulu hati, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
tekan, skala nyeri 3(0-10) dan nyeri masih dirasakan
ketika digerakkan dan hilang timbul
O : masih enggan makan Lidya
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, terapi relaksasi
4. 5 sept 19 4
14.52 S:-
O : pasien masih tidak terawat dengan aroma tidak sedap,
rambut kotor berantakan, dan mulut masih terlihat kotor
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, bantuan perawatan diri Lidya
mandi/kebersihan

45
No Tanggal/ No DX Paraf&
EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 6 sept 19 1 S : pasien mengatakan lemas sudah berkurang
14.45 O : masih terdapat edema di ekstremitas atas sinistra,
ekstremitas bawah dextra sinistra dan bagian abdomen,
TD: 140/100mmHg, N: 97x/mnt
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Lidya
P : Lanjutkan intervensi, manajemen hipervolemia,
manajemen nutrisi

2. 3 S : pasien masih mengeluh mual muntah, keluarga

6 sept 19
14.50 mengatakan tidak Ny. S tidak mau makan, tidak mau
makan putih telur
O : makanan yang diberikan dari Rs tidak pernah dimakan,
Lidya
pasien terlihat masih mual muntal setiap makan
A : masalah mual belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, monitor nutrisi, terapi relaksasi

3. 6 sept 19 S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di perut ektremitas

2
14.55 atas sinistra dan ekstremitas bawah dextra dan sinistra dan
menjalar ke ulu hati, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
tekan, skala nyeri 3(0-10) dan nyeri masih dirasakan
ketika digerakkan dan hilang timbul.
Lidya
O : masih enggan makan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, terapi relaksasi napas dalam
4. 6 sept 19 4 S:-
15.00 O : pasien masih tidak terawat dengan aroma tidak sedap,
rambut kotor berantakan, dan mulut masih terlihat kotor
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, bantuan perawatan diri
Lidya
mandi/kebersihan, perawatan rambut dan kulit kepala

46