LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM

SECTIO CAESARIA

1. KONSEP DASAR PENYAKIT

1) Pengertian sectio cesarea (SC)
Sectio caersaria adalah suatu persalinan buatan dimana
janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut
dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta
berar janin diatas 500 gram (Sarwono, 2014).
WHO (2015) operasi Caesar atau seksio sesarea (SC)
sering diperlukan ketika persalinan per vaginam akan
membahayakan bayi atau ibu. Persalinan SC dilakukan karena
adanya permasalahan saat persalinan atau ada masalah pada ibu
maupun bayi, seperti kehamilan kembar, tekanan darah tinggi
pada ibu, kelahiran sungsang, atau masalah dengan plasenta atau
tali pusat. Persalinan caesar dapat dilakukan berdasarkan bentuk
panggul ibu atau riwayat riwayat operasi caesar sebelumnya,
kelahiran pervagina setelah bedah caesar dimungkinkan. SC
dilakukan hanya ketika diperlukan secara medis. Namun saat ini,
SC dilakukan tanpa alasan medis atas permintaan oleh seseorang
biasanya ibu.
American Congress of Obstetricians and Gynecologists
(2013) menjelaskan SC dapat meningkatkan kemungkinan
keberhasilan persalinan pada ibu hamil ynag memiliki resiko
pada kehamilan berisiko. SC membutuhkan waktu lebih lama
untuk sembuh sekitar enam minggu, daripada kelahiran normal.
Yenie (2016) mengemukakan Peningkatan risiko termasuk
masalah pernapasan pada bayi dan emboli cairan ketuban dan
perdarahan postpartum pada ibu. SC tidak digunakan sebelum
39 minggu kehamilan tanpa alasan medis.
2. Etiologi
Menurut Manuaba (2012) indikasi ibu dilakukan Sectio caesaria
adalah ruptur uteri iminen, pendarahan antepartum, ketuban pecah
dini. Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin
besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesaria
diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesaria sebagai
berikut:
a. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion)
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar
panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang
dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang
– tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang
membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus
dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul
yang menunjukan kelainan atau panggul patologis juga dapat
menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga
harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut
menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran
– ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
b. PEB (Pre-Eklamsia Berat)
Pre-eklamsi atau eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang
langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum
jelas. Setelah pendarahan dan infeksi, pre-eklamsia dan eklamsia
merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling
penting yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut
menjadi eklamsi.
c. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah peahnya ketuban sebelum
terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi
inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm
diatas 37 minggu.
d. Bayi kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara sectio
caesaria. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi
komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu,
bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang
sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
e. Faktor hambatan jalan janin
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang
tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan
kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit
bernafas.
f. Kelainan letak janin
1) Kelainan pada letak kepala
a) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan
dalam teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan
panggul, kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati,
kerusakan dasar panggul.
b) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala
yang terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi,
kira – kira 0,27 – 0,5%.
c) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada
posisi terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan
dagu, biasanya dengan sendirinya akan berubah menjadi
letak muka atau letak belaknga kepala.
2) Letak sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala dirundus uteri dan bokong berada
dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak
sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki
 sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan
presentasi kaki.

3. Patofisiologi
Menurut Jitowiyono (2010) Cephalopelvic disproportion
(CPD) adalah disproporsi antara ukuran janin dan ukuran pelvis,
yakni ukuran pelvis tertentu tidak cukup besar untuk
mengakomodasi keluarnya janin tertentu melalui pelvis sampai
terjadi kelahiran pervagina. Dari sini perlu dilakukan pembedahan
untuk melahirkan janin dengan membuka perut dan dinding uterus
atau vagina atau suatu histerektomi untuk melahirkan janin dari
rahim yang disebut dengan SC (Sectio Caesarea). Dari sini klien
mengalami adaptasi fisiologi dan psikologi.
Pada adaptasi fisiologi seperti terputusnya konstiunitas yang
dapat menyebabkan nyeri. Komplikasi, pendaraham, dan volume
darah menurun dapat menyebabkan resti kurang dari volume cairan
serta jalan masuk organisme dapat menyebabkan intoleransi
aktivitas, efek anastesi menyebabkan peristaltik usus menurun serta
apabila belum flaktus tidak boleh makan minum akibatnya
pemenuhan nutrisi bertahap dapat menyebabkan terjadinya
perubahan pola makan yang akan menyebabkan munculnya
konstipasi. Penurunan hormon estrogen dan progesteron dapat
menyebabkan multimulasi hipofisis anterior dan posterior
menimbulkan laktasi yang menyebabkan pengeluaran ASI tidak
lancar yang dapat menimbulkan pembengkakan panyudara.
Adaptasi psikologi itu ada talking in, talking hold dan letting
go, kalao talking in dapt menyebabkan ketergantungan yang
mengakibatkan mobilisasi fisik menurun yang dapat menyebabkan
gangguan perawatan diri sedangkan talking hold dan letting go
kurang informasi yang dimiliki pasien tentang perawatan bayi dan
cara menyusui bayi yang benar menyebabkan kurang pengetahuan
tentang perawatan bayi dan cara menyusui bayi yang benar.
4. Manifestasi klinis
1) Plasenta previa sentralis dan laterasi (posterior).
2) Panggul sempit
Holemer mengambil batas terendah untuk melahirkan jsnin vias
naturalis ialah CV = 8 cm. Panggul dengan CV = 8 cm dapat
dipastikan tidak dapat melahirkan janin yang normal, harus
diselesikan dengan sectio caesaria. CV antara 8 – 10 cm boleh
dicoba dengan partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan
sectio caesaria sekunder.
3) Disporsi sefalopelvik yaitu ketidak seimbangan antara ukuran
kepala dan ukuran panggul.
4) Rupture uteri mengancam
5) Pastus lama (prolonged labor).
6) Partus tak maju (obtructed labor).
7) Distosia serviks.
8) Pre-eklamsia dan hipertensi.
9) Malpresentasi janin:
a) Letak lintang
Greenhil dan Easman sama – sama sependapat
1) Bila ada kesempitan panggul makan sectio caesaria
adalah cara ang terbaik dalam segala letak lintang dengan
janin hidup dan besar biasa.
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong
dengan sectio caesaria, walau tidak ada perkiraan
panggul semput.
3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong
dengan cara – cara lain.
b) Letak bokong
Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada:
1) Panggul sempit
2) Primigravida
 3) Janin besar dan berharga
c) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi)
d) Presentasi rangkap jika reposisi tidak berhasi
e) Gemeli, menurut Eastman sectio caesaria dianjurkan:
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu
(shoulder presentation).
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins).
3) Distonia oleh karena tumor.
4) Gawat janin dan sebagainya.

5. Pemeriksaan penunjang
1) Pemantauan janin terhadap kesehatan janin.
2) Pemantauan EKG.
3) JDL dengan diferensial.
4) Elektrolit.
5) Hemoglobin/ hematokrit.
6) Golongan darah.
7) Urinalisis.
8) Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi.
9) Pemeriksaan sinar X sesuai indikasi.
10) Untrasound sesuai pesanan .

6. Penatalaksanaan
1) Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi. Makan
pemberian cairan per-intravena harus cukup banyak dan
mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi
atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa
diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi, dan RL secara
bergantian dan jumlah teteasan tergantung kebutuhan. Bila kadar
Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
2) Diet
 Pemberian cairan per-infus biasanya dihentikan setelah
penderita flaktus lalu dimulailah pemberian minuman dan
makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang
sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 – 8 jam pasca operasi,
berupa air putih dan air teh.
3) Mobilisasi
Dilakukan secara bertahap meliputi:
a) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 – 8 jam setelah
operasi.
b) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur
terlentang sedini mungkin setelah sadar.
c) Hari pertama post operasi, pasien dapat didudukkan selama
5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu hembuskan.
d) Kemudian posisi tidur terlentang dapat diubah menjadi
posisi setengah duduk (semifowler).
e) Selanjutnya sekama berturut – turut, hari demi hari, pasien
dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan dan
kemudian berjalan sendiri dan pada hari ke – 3 pasca operasi
pasien bisa dipulangkan.
4) Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak
enak pada penderita, menghalangi inovasi uterus dan
menyebabkan pendarahan. Kateter biasanya terpasang 24 – 48
jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan
penderita.
5) Pemberian obat – obatan
1) Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotik sangat berbeda –
beda setiap institusi.
2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran
pencernaan
a. Supositoria = ketopropen sup 2x/24jsm
 b. Oral = trsmsdol tisp 6 jam atau paracetamol
c. Injeksi = penitidine 90 – 75 mg diberikan setiap 6 jam
bila perlu
d. Obat – obatan lainuntuk meningkatkan vitalitas dan
keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia
seperti neurobian I vitamin C.
6) Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada hari 1 post operasi, bila basah
dan berdarah harus dibuka dan diganti.
7) Perawatan rutin
Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah
suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan.
 II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Identitas klien dan penanggung
b) Keluhan utama saat ini
c) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
d) Riwayat obstetri dan ginekologi (riwayat menstruasi,
pernikahan, riwayat kontrasepsi)
e) Riwayat penyakit keluarga
f) Pola kebiasaan klien (bernafas, makan dan minum,
eliminasi, gerakan dan aktivitas, istirahat dan tidur,
kebersihan diri, ibadah, dll)
g) Pemeriksaan fisik ( keadaan umum, head to toe)
h) Data penunjang, diagnosa medis, pengobatan
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan
(mukus dalam jumlah berlebig, jalan nafas alergik
(respon obat anastesi).
b) Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan, trauma
jalan lahir, episiotomi).
c) Ketidakefektifan pemberian ASI b/d kurang
pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui.
d) Gangguan eliminasi urine.
e) Gangguan pola tidur b/d kelemahan.
f) Resiko infeksi b/d faktor resiko: episiotomi , laserasi
jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan.
g) Defisit perawatan diri mandi, makan, eleminasi b/d
kelelahan postpartum.
h) Kontipasi.
i) Resiko syok (hipovolemik).
j) Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b/d
kurangnya informasi tentang penanganan post partum.
 3. Rencana asuhan keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC NIC
Definisi : Ketidakmampuan untuk 1. Respiratory status : Airway Suction
membersihkan sekresi atau obstruksi Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
dari saluran pernafasan untuk 2. Respiratory status : tracheal suctioning
mepertahankan kebersihan jalan nafas airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum
Faktor yang berhubungan: Kriteria Hasil dan sesudah suctioning
1. Lingkungan 1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien dan
a. Perokok pasif batuk efektif dan keluaraga tentang suction
b. Menghisap asap suara napas yang 4. Minta klien nafas dalam sebelum
c. Merokok bersih, tidak ada suction dilakukan
2. Obstruksi jalan napas sianosis dan 5. Berikan Oksigen dengan
a. Spasme jalan napas dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
b. Mokus dalam jumlah berlebihan mengeluarkan memfasilitasi suction nasotrakeal
c. Eksudat dalam jalan alveoli sputum, mampu 6. Gunakan alat yang steril setiap
d. Materi asing dalam jalan napas bernapas dengan melakukan tindakan
e. Adanya jalan napas buatan mudah, tidak ada 7. Anjurkan px untuk istirajat dan
f. Sekresi tertahan/sisa sekresi pursed lips) nafas dalam setelah kateter
g. Sekresi dalam bronki 2. Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
3. Fisiologis napas yang paten 8. Monitor status oksigen
a. Jalan napas alergik (klien tidak merasa 9. Ajarkan px bagaimana cara
b. Asma tercekik, irama menggunakan suction
c. PPOK nafas dan frekuensi 10. Hentikan suction dan berikan
d. Hiperplasi dinding bronkial napas dalam rentang oksigen apabila px menunjukkan
e. Infeksi normal, tidak ada bradikardi, peningkatan saturasi
f. Disfungsi neuromuskular suara napas oksigen dll.
abnormal)
3. Mampu Airway management
mengidentifikasi 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
dan mencegah chin lift atau jaw thrust bila perlu
faktor yang dapat 2. Posisikan px utk
menghambat jalan memaksimalkan ventilasi
napas 3. Identifikasikan px perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10 berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
 11 Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dalam status
oksigen

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan 3. Comfort level secara komprehensif termasuk
yang aktual atau potensial atau Kriteria Hasil: lokasi karakteristik, durasi,
digambarkan dalam hal kerusakan 1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, dan faktor
sedemikian rupa (International nyeri (tahu presipitasi
Association for the study of pain): awitan penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas mampu ketidaknyamanan
ringan hingga berat dengan akhir yang menggunakan 3. Gunakan teknik komunikasi
dapat diantisipasi atau diprediksi dan teknik terapeutik untuk mengetahui
berlangsung <6 bulan. nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
Faktor yang berhubungan: untuk mengurangi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
1. Agen cedera (mis. biologis, zat kimia, nyeri, mencari respon nyeri
fisik, psikologis) bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
dengan ketidakefekstifan kontrol nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
3. Mampu mengenali dukungan
nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, pencahayaan, dan
nyeri) kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Mampu 10. Pilih dan lakukan penanganan
menyatakan rasa nyeri (farmakologi,
nyaman setelah nonfarmakologi, dan
nyeri berkurang interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat

3. Ketidakefektifan pemberian ASI
Definisi:Ketidakpuasan atau kesulitan
ibu, bayi, atau anak menjalani proses
pemberian ASI
Faktor yang berhubungan
1. Defisit pengetahuan
2. Anomali bayi
3. Bayi menerima makanan tambahan
dengan putting buatan
4. Diskontinuitas pemberian ASI
5. Ambivalen ibu
6. Ansietas ibu
7. Anomali payudara ibu
8. Keluarga tidak mendukung
9. Pasangan tidak mendukung
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Setelah diberikan NIC
asuhan keperawatan Breastfeeding Assistance
selama …x24 jam 1. Evaluasi pola
diharapkan pola menghisap/menelan bayi
menyusui ibu efektif 2. Tentukan keinginan dan
dengan kriteria hasil: motivasi ibu untuk menyusui
1. Kemantapan 3. Evaluasi pemahaman ibu
pemberian ASI: tentang isyarat menyusui dari
Bayi: perlekatan bayi (misalnya reflex rooting,
bayi dan proses menghisap dan terjaga)
menghisap 4. Kaji kemampuan bayi untuk
payudara ibu untuk latch-on dan menghisap secara
memperoleh nutrisi efektif
selama 3 minggu 5. Pantau keterampilan ibu dlaam
menempelkan bayi ke putting
10. Reflek menghisap buruk pertama pemberian 6. Pantau integritas kulit putting
11. Prematuritas ASI ibu
12. Pembedahan payudara sebelumnya 2. Kemantapan 7. Evaluasi pemahaman tentang
13. Riwayat kegagalan menyusui pemberian ASI: sumbatan kelenjar susudan
sebelumnya Ibu: kemantapan mastitis
ibu untuk membuat 8. Pantau kemampuan untuk
bayi melekat mengurangi kongesti payudara
dengan tepat dan dengan benar
menyusu dari 9. Pantau berat badan dan pola
payudara ibu untuk eliminasi bayi
memperoleh nutrisi Breast examination
selama 3 minggu Lactation Supression
pertama pemberian 1. Fasilitasi proses bantuan
ASI interaktif untuk membantu
3. Pemeliharaan mempertahankan keberhasilan
pemberian ASI : proses pemberian ASI
keberlangsungan 2. Sediakan informasi tentang
pemberian ASI laktasi dan teknik memompa
untuk menyediakan ASI (secara manual atau dengan
nutrisi bagi pompa elektrik), cara
bayo/toddler mengumpulkan dan menyimpan
4. Penyapihan ASI
pemberian ASI 3. Ajarkan pengasuh bayi
5. Diskontinuitas mengenai topik-topik seperti
progresif pemberian penyimpanan dan pencairan
ASI ASI dan penghindaran memberi
6. Pengetahuan susu botol pada dua jam
pemberian ASI: sebelum ibu pulang
tingkat pemahaman 4. Ajarkan orang tua
yang ditunjukka mempersiapkan, menyimpan,
mengenai laktasi menghangatkan dan
dan pemberian kemungkinan pemberian
makanan bayi tambahan susu formula
melalui proses 5. Apabila penyapihan dipelukan,
pemberian ASI informasikan ibu mengenai
7. Ibu mengenali kembalinya proses ovulasi dan
isyarat lapar dari seputar alat kontrasepsi yang
bayi dengan segera sesuai.
8. Ibu Lactation Counseling
mengindikasikan 1. Sediakan informasi tentang
kepuasan terhadap keuntungan dan kerugian
pemberian ASI pemberian ASI
9. Ibu tidak 2. Demonstrasikan latihan
mengalami nyeri menghisap, jika perlu
tekan pada putting 3. Diskusikan metode alternative
10. Mengenali tanda- pemberian makan bayi
tanda penurunan
suplai ASI
4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah diberikan NIC
Definisi: Disfungsi pada eliminasi urine asuhan keperawatan Urinary retention care
Faktor yang berhubungan: selama …x24 1. Lakukan penilaian kemih yang
1. Obstruksi anatomik diharapkan eliminasi komprehensif berfokus pada
2. Penyebab multiple urin pasien adekuat inkontinensia (mis. output urin,
3. Gangguan sensori motorik dengan dengan kriteria pola berkemih, fungsi kognitif,
4. Infeksi saluran kemih hasil: dan masalah kencing
1. Kandung kemih praeksisten)
kosong secara 2. Memantau penggunaan obat
penuh dengan sifat antikolinergik atau
2. Tidak ada residu properti alpa agonis
urin lebih dari 100-3. Memonitor efek dari obat-
200 cc obatan yang diresepkan, seperti
3. Intake cairan dalam calsium channel blockers dan
rentang normal antikolinergik
4. Bebas dari ISK 4. Gunakan kekuatan sugesti
5. Tidak ada spasme dengan menjalankan air atau
bladder disiram toilet
6. Balance cairan 5. Merangsang reflek kandung
seimbang kemih
6. Sediakan waktu yang cukup
untuk mengosongkan kandung
kemih (10 menit)
7. Menyediakan manuver Crede,
yang diperlukan
8. Gunakan teknik double-void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin
11. Intruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
12. Memantau asupan dan keluaran
13. Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
14. Membantu ke toilet secara
berkala
15. Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa
16. Menerapkan kateterisasi
intermiten
17. Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan NIC
Definisi: Gangguan kualitas dan
asuhan keperawatan Sleep Echancement
kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal selama... x 24 jam
 Faktor yang berhubungan diharapkan px tidak 1. Determinasi efek-efek
1) Kelembaban lingkungan sekitar
terganggu saat tidur medikasi terhadap pola tidur.
2) Suhu lingkungan sekitar
3) Tanggung jawab memberi asuhan dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
4) Perubahan pajanan terhadap cahaya-
1. Jumlah jam tidur adekuat.
gelap
5) Gangguan (mis. untuk tujuan dalam batas normal 3. Fasilitas untuk
terapeutik, pemantauan, pemeriksaan
6-8 jam/hari. mempertahankan aktivitas
laboratorium)
6) Kurang kontrol tidur 2. Pola tidur, kualitas sebelum tidur (membaca).
7) Kurang privasi, pencahayaan
dalam batas normal. 4. Ciptakan lingkungan yang
8) Bising, bau gas
9) Restrain fisik, teman tidur 3. Perasaan segar nyaman.
10) Tidak familier dengan prabot tidur
sesudah tidur atau 5. Kolaborasi pemberian obat
istirahat. tidur.
4. Mampu 6. Diskusikan dengan pasien dan
mengidentifikasi keluarga tentang teknik tidur
hal-hal yang pasien.
meningkatkan tidur. 7. Instruksikan untuk memonitor
tidur pasien.
8. Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur.
9. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.

6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC

Definis : Mengalami peningkatan resiko asuhan keperawatan Kontrol Infeksi
terserang organisme patogenik selama …. X 24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko: diharapkan status dipakai px lain
1. Penyakit kronis : DM dan Obesitas kekebalan px 2. Pertahankan teknik isolasi
2. Pengetahuan yang tidak cukup untuk meningkat dengan KH : 3. Batasi pengunjung bila perlu
menghindari pemanjangan patogen 1. Klien bebas dari 4. Instruksikan pada pengunjung
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat
adekuat : gangguan peritalsis, infeksi berkunjung dan setelah
kerusakan integritas kulit 2. Mendeskripsikan berkunjun meninggalkan px
(pemasangan kateter IV, prosedur proses penularan
 invasif) , perubahan sekresi pH, penyakit , faktor 5. Gunakan sabun antimikroba
penurunan kerja siliaris, pecah yang memengaruhi untuk cuci tangan
ketuban dini, pecah ketuban lama, penularan serta 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
merokok, stasis ciran tubuh, trauma penatalaksanaannya sesudah tindakan kolaboratif
jaringan ( mis, trauma destruksi 3. Menunjukkn 7. Gunakan baju,sarung tangan
jaringan) kemampuan untuk sebagai alat pelindung
4. Ketidak adekuatan pertahanan mencegahtimbunya 8. Pertahankan lingkungan aseptik
sekunder : penurunan Hb, infeksi selama pemasangan alat
imunosupresan (mis. Imunitas 4. Jumlah leukosit 9. Ganti letak IV perifer dan line
didapat tidak aekuat, agen dalam batas normal central dan dressing sesuai dg
farmaseutikal termasuk 5. Menunjukkan petunjuk
imunosupresan,steroid, antibodi perilaku hidup sehat 10. Gunakan kateter intermiten utk
monoklonal, menurunkan infeksi kandung
imunomudulator,suoresi respon kemih
inflamasi) 11. Tingkatkan intake nutrisi
5. Vaksinasi tidak adekuat 12. Berikan terapi antibiotik bila
6. Pemajangan terhadap patogen perlu infection protection
lingkungan meningkat : wabah (proteksi terhadap infeksi)
7. Prosedur invasif 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
8. Malnutrisi sistemik dan lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
16. Pertahankan teknik aseptik pd
px yg beresiko
17. Pertahankan teknik isolasi k/p
18. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
19. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainase
 20. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
21. Dorong masukan nutrisi yg
cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum
antibiotik sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari
infeksi
27. Laporkan kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk Self-care assistance:
asuhan keperawatan
melakukan atau menyelesaikan bathing/hygiene
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri selama …x24 jam - Pertimbangkan budaya pasien
sendiri
diharapkan sefisit ketika mempromosikan
Faktor yang berhubungan:
1. Gangguan kognitif perawatan diri pasien aktivitas perawatan diri
2. Penurunan motivasi
teratasi dengan Kriteria - Pertimbangkan usia pasien
3. Kendala lingkungan
4. Ketidakmampuan merasakan bagian hasil: ketika mempromosikan
tubuh
1. Perawatan diri aktivitas perawatan diri
5. Ketidakmampuan merasakan
ostomi: tindakan
hubungan spasial - Menentukan jumlah dan jenis
pribadi
6. Gangguan muskuloskeletal
mempertahankan bantuan yang dibutuhkan
7. Gangguan neuromuskular
ostomi untuk
8. Nyeri - Tempat handuk, sabun,
eliminasi
9. Gangguan persepsi
2. Perawatan diri: deodorant, alat pencukur, dan
10. Ansietas berat
aktivitas kehidupan
aksesoris lainnya yang
sehari-hari (ADL)
mampu untuk dibutuhkan di samping tempat
melakukan aktivitas
tidur atau di kamar mandi
perawatan fisik dan
pribadi secara - Menyediakan artikel pribadi
mandiri atau dengan
yang diinginkan (misalnya
alat bantu
3. Perawatan diri deodorant, sikat gigi, sabun
mandi: mampu
 untuk mandi, sampo, lotion, dan
membersihkan
produk aromaterapi)
tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau - Menyediakan lingkungan yang
tanpa alat bantu
terapeutik dengan memastikan
4. Perawatan diri
hygiene: mampu hangat, santai, pengalaman
untuk
pribadi dan personal
mempertahankan
kebersihan dan - Memfasilitasi pasien menyikat
penampilan yang
gigi dengan sesuai
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa - Memfasilitasi pasien mandi
alat bantu
- Memantau pembersihan kuku
5. Perawatan diri
hygiene oral: menurut kemampuan
mampu untuk
perawatan diri pasien
merawat mulut dan
gigi secara mandiri - Memantau integritas kulit
dengan atau tanpa
pasien
alat bantu
6. Mampu - Menjaga kebersihan ritual
mempertahankan
- Memberikan bantuan sampai
mobilitas yang
diperlukan untuk ke pasien sepenuhnya dapat
kamar mandi dan
mengasumsikan perawatan diri
menyediakan
perlengkapan mandi
7. Membersihkan dan
mengeringkan
tubuh
8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk 1. Activity intolerance Self Care Assistance : Feeding
melakukan atau menyelesaikan aktivitas 2. Mobility: physical 2. Memonitor kemampuan pasien
makan sendiri impaired untuk menelan
Faktor yang berhubungan: 3. Self care deficit 3. Identifikasi diet yang
2) Gangguan kognitif hygiene diresepkan
3) Penurunan motivasi 4. Self care deficit 4. Mengatur nampan makanan dan
4) Ketidaknyamanan feeding meja menarik
5) Kendala lingkungan Kriteria hasil 5. Ciptakan lingkungan yang
6) Keletihan menyenangkan selama waktu
 7) Gangguan muskuloskeletal 1. Status nutrisi makan (mis. menempatkan
8) Gangguan neuromuskular ketersediaan zat gizi pispot, urinal, dan peralatan
9) Nyeri untuk memenuhi penyedotan keluar dari
10) Gangguan persepsi kebutuhan pandangan)
11) Ansietas berat metabolik 6. Pastikan posisi pasien yang
2. Status nutrisi: tepat untuk memfasilitasi
Asupan makanan mengunyah dan menelan
dan cairan: 7. Memberikan bantuan fisik
kuantitas makanan sesuai kebutuhan
dan cairan yang 8. Menyediakan untuk
diasup ke dalam menghilangkan rasa sakit yang
tubuh selama memadai sebelum makan
periode 24 jam 9. Perbaiki makanan di nampan
3. Perawatan diri: yag diperlukan, seperti
Aktivitas kehidupan memotong daging atau
sehari-hari (ADL) menupas telur
mampu untuk 10. Buka kemasan makanan
melakukan aktivitas 11. Tempatkan pasien dalam posisi
perawatan fisikdan nyaman makan
pribadi secara 12. Lindungi dengan kain alas dada
mandiri atau dengan 13. Menyediakan sedotan, sesuai
alat bantu kebutuhan atau yang diinginkan
4. Status menelan 14. Menyediakan makanan pada
perjalanan makanan suhu yang tepat
padat atau cairan 15. Menyediakan makanan dan
secara aman dari minuman yang disukai
mulut ke lambung 16. Memantau berat badan pasien
5. Mampu makan 17. Memonitor status hidrasi pasien
secara mandiri 18. Menyediakan interaksi sosial
6. Mengungkapkan 19. Menggunakan cangkir dengan
makan secara pegangan yang besar jika perlu
mandiri 20. Gunakan piring yang berbahan
7. Mengungkapkan tidak mudah pecah
kepuasan makan 21. Memberikan isyarat dan
dan terhadap pengawasan yang tepat.
kemampuan untuk
makan sendiri
8. Menerima suapan
dari pemberi asuhan
9. Defisit perawatan diri eliminasi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk asuhan keperawatan Self-care assistance: toileting
melakukan atau menyelesaikan aktivitas selama …x24 jam 1. Pertimbangkan budaya pasien
eliminasi sendiri diharapkan defisit
ketika mempromosikan
Faktor yang berhubungan perawatan diri:
1. Gangguan kognitif eliminasi pasien aktivitas perawatan diri
teratasi dengan kriteria
2. Penurunan motivasi
hasil:
3. Kendala lingkungan
4. Keletihan 1. Pengetahuan 2. Pertimbangkan usia pasien
perawatan ostomy:
5. Hambatan mobilitas ketika mempromosikan
tingkat
6. Hambatan kemampuan berpindah pemahaman yang aktivitas perawatan diri
ditunjukkan
7. Gangguan muskuloskeletal 3. Lepaskan pakaian yang penting
tentang
8. Gangguan neuromuskular pemeliharaan untuk memungkinkan
ostomi untuk
9. Nyeri penghapusan
eliminasi
10. Gangguan persepsi 2. Perawatan diri: 4. Membantu pasien ke
ostomi: tindakan
11. Ansietas berat toilet/commode/bedpan/fraktur
pribadi untuk
12. Kelemahan mempertahankan pan/ urinoir pada selang waktu
ostomi untuk
tertentu
eliminasi
3. Perawatan diri: 5. Pertimbangkan respon pasien
aktivitas
terhadap kurangnya privasi
kehidupan sehari-
hari (ADL) 6. Menyediakan privasi selama
mampu untuk
eliminasi
melakukan
aktivitas 7. Memfasilitasi kebersihan toilet
perawatan fisik
setelah selesai eliminasi
dan pribadi secara
mandiri atau 8. Ganti pakaian pasien setelah
dengan alat bantu
eliminasi
4. Perawatan diri
hygiene: mampu 9. Menyiram
untuk
toilet/membersihkan
mempertahankan
kebersihan dan penghapusan alat (commode,
penampilan yang
pispot)
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa 10. Memulai jadwal ke toilet
alat bantu
11. Memulai mengelilingi kamar
5. Perawatan diri
eliminasi: mampu mandi
untuk melakukan
12. Menyediakan alat bantu
aktivitas eliminasi
secara mandiri (misalnya, kateter eksternal
atau tanpa alat
atau urinal)
bantu
6. Mampu duduk dan 13. Memantau integritas kulit
turun dari kloset
pasien
7. Membersihkan
diri setelah
eliminasi
 8. Mengenali dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi

10. Konstipasi Setelah dilakukan NIC

Definisi: Penurunan pada frekuensi askep selama 2 x 24 Constipation/ Impaction
normal defekasi yang disertai oleh jam diharapkan pola Management
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap eleminasi (BAB) 1. Monitor tanda dan gejala
feses/atau pengeluaran feses yang kering, pasien teratur dengan konstipasi
keras, dan banyak. kriteria hasil: 2. Monitor bising usus
Faktor yang berhubungan 1. Mempertahankan 3. Monitor feses: frekuensi
1. Fungsional konsistensi dan volume
bentuk feses lunak
a) Kelemahan otot abdomen 4. Konsultasi dengan dokter
b) Kebiasaan mengabaikan dorongan setiap 1-3 hari tentang penurunan dan
defekasi peningkatan bising usus
2. Bebas dari
c) Ketidakadekuatan toileting (mis. 5. Monitor tanda dan gejala ruptur
batasan waktu, posisi untuk ketidaknyamanan usus/peritonitis
defekasi, privasi) 6. Jelaskan etiologi dan
dan konstipasi
d) Kurang aktivitas fisik rasionalisasi tindakan terhadap
e) Kebiasaan defekasi tidak teratur 3. Mengidentifikasi pasien
f) Perubahan lingkungan saat ini 7. Identifikasi faktor penyebab
indikator untuk
2. Psikologi dan kontribusi konstipasi
a) Depresi, stress emosi mencegah 8. Dukung intake cairan
b) Konfusi mental 9. Kolaborasikan pemberian
konstipasi
3. Farmakologi laksatif
a) Antasida mengandung aluminium 4. Feses lunak dan 10. Pantau tanda-tanda dan gejala
b) Antikolinergik, antikonvulsan konstipasi
berbentuk
c) Antidepresan 11. Pantau tanda-tanda dan gejala
d) Agens antilipemik impaksi
e) Garam bismuth 12. Memantau gerakan usus,
f) Kalsium karbonat termasuk konsistensi,
g) Penyekat saluran kalsium frekuensi, bentuk, volume, dan
h) Diuretik, garam besi warna
i) Penyalahgunaan laksatif 13. Memantau bising usus
j) Agens antiinflamasi non steroid 14. Konsultasikan dengan dokter
k) Opiate, fenotiazid, sedative tentang penurunan/kenaikan
l) Simpatimimetik frekuensi bising usus
4. Mekanis 15. Pantau tanda-tanda dan gejala
a) Ketidakseimbangan elektrolit pecahnya usus atau peritonitis
b) Hemoroid 16. Menyusun jadwal untuk ke
c) Penyakit Hirschprung toilet
d) Gangguan neurologist 17. Mendorong meningkatkan
e) Obesitas asupan cairan, kecuali
f) Obstruksi pasca bedah dikontraindikasikan
g) Kehamilan 18. Evaluasi profil obat untuk efek
h) Pembesaran prostat samping gastrointestinal
i) Abses rectal
 j) Fisura anak rectal 19. Anjurkan pasien/keluarga
k) Struktur anak rektal untuk mencatat warna, volume,
l) Prolaps rectal, ulkus rectal frekuensi, dan konsistensi tinja
m) Rektokel, tumor 20. Anjurkan pasien/keluarga
5. Fisiologis untuk diet tinggi serat
a) Perubahan pola makan 21. Anjurkan pasien/keluarga
b) Perubahan makanan penggunaan yang tepat dari
c) Penurunan motilitas traktus obat pencahar
gastrointestinal 22. Anjurkan pasien/keluarga pada
d) Dehidrasi hubungan asupan diet,
e) Ketidakadekuatan gigi geligi olahraga, dan cairan
f) Ketidakadekuatan hygiene oral sembelit/impaksi
g) Asupan serat tidak cukup 23. Menyarankan pasien untuk
h) Asupan cairan tidak cukup berkonsultasi dengan dokter
i) Kebiasaan makan buruk jika sembelit atau impaksi terus
ada
24. Lepaskan impaksi tinja secara
manual jika perlu
25. Timbang pasien secara teratur
26. Ajarkan pasien atau keluarga
tentang proses pencernaan yang
normal
27. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu untuk
resolusi sembelit
11. Resiko syok (hipovolemik) Setelah diberikan NIC
Definisi: Beresiko terhadap asuhan keperawatan Shock Prevention
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan selama …x24 jam 1. Monitor status sirkulasi BP,
tubuh, yang dapat mengakibatkan diharapkan pasien warna kulit, suhu kulit, denyut
disfungsi seluler yang mengancam jiwa terhindar dari shock jantung, HR, dan ritme, nadi
hipovolemik dengan perifer, dan kapiler refill time
kriteria hasil: 2. Monitor tanda inadekuat
1. Nadi dalam batas oksigenasi jaringan
yang diharapkan 3. Monitor suhu dan pernapasan
2. Irama jantung 4. Monitor input dan output
dalam batas yang 5. Pantau nilai labor : HB, HT,
diharapkan AGD, dan elektrolit
3. Frekuensi napas 6. Monitor hemodinamik invasi
dalam batas yang yang sesuai
diharapkan 7. Monitor tanda dan gejala asites
4. Natrium serum 8. Monitor tanda awal syok
dalam batas normal 9. Tempatkan pasien pada posisi
5. Kalium serum supine, kaki elevasi untuk
dalam batas normal peningkatan preload dengan
6. Klorida dalam batas tepat
normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan
7. Kalsium dalam jalan napas
batas normal
8. Magnesium serum 11. Berikan cairan IV atau oral yang
dalam batas normal tepat
9. pH darah serum 12. Berikan vasodilator yang tepat
dalam batas normal 13. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala
datangnya shock
14. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk mengatasi
gejala shock
Shock managemen
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g. BUN
dan Cr level)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input dan
output
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
6. Monitor EKG
7. Manfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah
8. Gambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
9. Pantau tren dalam parameter
hemodinami (misalnya CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
10. Pantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(mis. PaO2 kadar hemoglobin
SaO2, CO) jika tersedia
11. Pantau tingkat karbon karbon
dioksida sublingual dan/atau
tonometry lambung
12. Monitor tanda gejala gagal
pernapasan (mis. rendah PaO2
peningkatan tingkat PaCO2,
kelelahan otot pernapasan)
13. Monitor nilai laboratorium (mis.
CBC dengan diferensial
koagulasi profil, ABC, tingkat
laktat, budaya, dan profil kimia)
14. Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV
12. Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan NIC
Definisi : ketiadaan atau difisiensi asuhan keperawatan Teaching : disease proces
informasi kognitif yang berkaitan dengan selama …x15 menit 1. Berikan penilaian tentang
topik tertentu. diharapkan defisiensi tingkat pengetahuan pasien
Faktor yang berhubungan pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
1. Keterbatasan kognitif teratasi dengan kriteria spesifik
2. Salah intepretasi informasi hasil: 2. Jelaskan patofisiologi dari
3. Kurang pajanan 1. Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
4. Kurang minat dalam belajar menyatakan tentang berhungan dengan anatomi dan
5. Kurang dapat mengingat penyakit, kondisi, fisiologi ,dengan cara yang
6. Tidak familier dengan sumber prognosis dan tepat.
informasi
program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa pada penyakit,
2. Pasien dan keluarga dengan tanda yang tepat
mampu 4. Identifikasi kemungkinan
melaksanakan penyebab, dengan cara yang
prosedur yang tepat
dijelaskan secara 5. Sediakan informasi pada pasien
benar. tentang kondisi, dengan cara
3. Pasien dan keluarga yang tepat
mampu
6. Hindari jaminan yang kosong
menjelaskan
kembali apa yang 7. Sediakan bagi keluarga atau SO
dijelaskan
informasi tentang kemajuan
perawat/tim
kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
 10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second informasi
atau opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.

4. Implementasi
Implemesntasi merupakan pelaksanaan dari rencana keperaatan
yang telah disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat.
Dimana tindakan yang diberikan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi (Tarwoto,2012).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahapan terakhir dalam proses keperawatan
dimana dilakukan evaluasi berdasarkan respon pasien terhadap tindakan
yang diberikan.