Data Anak Mengikuti Program Home Terapi

Nama :

Jenis Disabilitas :

Tempat dan Tanggal lahir :

Alamat :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Pekerjaan Ayah :

Mulai mengikuti Terapi :

Nama Terapi :

No Hp Orang Tua :

Foto

Orang tua / Wali

( )
 Identifikasi Anak

Gejala yang
No Hambatan YA TIDAK Keterangan
nampak
A Komunikasi 1. Perkembangan V Pasien untuk perkembangan
bahasa
lambat atau sama
komunikasi dan sensorisnya secara
sekali baik dan tidak mengalami kesulitan
tidak ada dalam komunikasi,dan mengajarkan
tentang huruf vokal dan anak bisa
mengikuti Masalah pada motorik
kasar pada kedua hip sampai
pergelangan kaki dan pasien belum
mampu berdiri
Kendala :pasien jarang datang terapi
karena tidak ada uang
transportasi,maka fisioterapis sulit
untuk mengevaluasi perkembangan
motoriknya. Dianjurkan untuk
memberikan terapi secra rutin agar
bisa merangsang motorik pasien.
Jika pasien tidak datang terapi
secara rutin maka tidak ditemukan
perkembangan
2. Anak tampak V
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata- V
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh V
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang tidak
dimengerti
orang lain
5. Meniru atau V
membeo
(echolalia
6. Bila senang V
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak berbicara V
(non verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering menarik.
tngdri urdny
idin UIILUK.
 melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat sensitif V
terhadap
sentuhan, seperti
tidak suka
dipeluk
2. Bila mendengar V
suara
tertentu langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang V
mencium-cium,
menjilat mainan
atau bendabenda
4. Tidak sensitif V
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain V
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka V
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain V
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada V
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku V
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan V
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada v
perubahan
4. Sering duduk v
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika v
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak v
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan, v
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak v
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa V
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek v
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa v
bicara
8 Sangat sering v
melakukan stimulasi
diri
9 Tidak bisa v
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak v
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi
Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan V
mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil V
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif V
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada V
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru V
kata-kata yang
diucapkan orang lain
6 Mulai dapat V
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
 7 Mulai dapat V
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat V
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk V
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika V
diajak bicara
Frekuensi v

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat v
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat v
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat V
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat v
mengikuti perintah
5 Tindakan yang v
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki v
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa v
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon v
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh v
stimulus eksternal
10 Mulai dapat v
menunjukan join
attention
Frekuensi v
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan v
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan v
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal v
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan v
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban v
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan v
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk v
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali V
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara v
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat v
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi v
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. V Anak bisa mendengar apa yang
Perkembangan diajarkan tetapi perlu diulang –
bahasa ulang,supaya anak dapat memahami
lambat atau dan mengerti diri sendiri dan diajarkan
sama sekali terus menerus oleh orang tua dirumah.
tidak ada Kendala : jarang mengajarkan anak
karena sibuk dengan pekerjaan,dan
tidak ada waktu mengantar anak untuk
fisioterapi maka fisioterapis mengalami
kesulita untuk mengevaluasi
perkembangan anak.
Dianjurkan untuk terapi secara rutin
karena sudah mulai latihan berjalan,jika
pasien jarang datang spastisitas pada
otot tidak berkurang dan akan
mengalami kekakuan pada sendi
2. Anak tampak V
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata- V
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh V
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau V
membeo
(echolalia
6. Bila senang V
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak V
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering V
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat V
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk

2. Bila V
mendengar
suara
tertentu
langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang V
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif V
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain V
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka V
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain V
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada V
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku V
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan V
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada v
perubahan
4. Sering duduk V
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika V
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak v
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan, V
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak v
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa V
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek v
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa V
bicara
8 Sangat sering V
melakukan stimulasi
diri
9 Tidak bisa V
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak V
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi
Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan V
mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil V
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif V
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada V
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru V
kata-kata yang
diucapkan orang lain
6 Mulai dapat V
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
 7 Mulai dapat V
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat V
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk V
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika V
diajak bicara
Frekuensi

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat V
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat V
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat V
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat v
mengikuti perintah
5 Tindakan yang v
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki V
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa V
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon v
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh V
stimulus eksternal
10 Mulai dapat V
menunjukan join
attention
Frekuensi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan V
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan V
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal V
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan V
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban V
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan V
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk V
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali V
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara V
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat V
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi V
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. V Pasien bisa bicara tetapi perlu diajarkan
Perkembangan secara terus menerus dan pasien bisa
bahasa merespon.
lambat atau Kendala : orang tua tidak bisa
sama sekali mengajarkan anaknya dirumah dan juga
tidak ada jarang datang terapi,jadi kesulitan untuk
fisioterapis mengevaluasi
perkembangan: komunikasi maupun
motorik.
Untuk keseimbangan duduk belum bisa
masih harus ada bantuan disamping
2. Anak tampak V
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata- V
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh V
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau V
membeo
(echolalia
6. Bila senang V
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak V
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering V
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat V
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk
 2. Bila
mendengar
suara
tertentu V
langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang V
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif V
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain V
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka V
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain V
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada V
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku V
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan V
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada v
perubahan
4. Sering duduk v
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika v
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak v
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan, v
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak v
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa V
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek v
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa v
bicara
8 Sangat sering v
melakukan stimulasi
diri
9 Tidak bisa v
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak v
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi
Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan V
mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil V
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif V
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada V
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru V
kata-kata yang
diucapkan orang lain
6 Mulai dapat V
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
 7 Mulai dapat V
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat V
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk V
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika V
diajak bicara
Frekuensi v

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat V
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat v
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat V
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat V
mengikuti perintah
5 Tindakan yang V
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki V
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa V
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon V
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh V
stimulus eksternal
10 Mulai dapat V
menunjukan join
attention
Frekuensi v
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan v
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan v
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal v
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan v
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban v
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan v
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk v
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali V
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara V
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat V
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi V
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. V Anak bila diajarkan oleh fisioterapis tidak
Perkembangan bisa merespon,hanya diam saja,tetapi
bahasa dengan orang tua dan pak rafael anak
lambat atau bisa merespon dan menjawab dengan
sama sekali baik,sehingga saat dirumah fisioterapis
tidak ada percayakan kepada pak rafael yang
membimbing dan mengajar.
Kendala : fisioterapi kesulitan
mengevaluasi perkembangan
2. Anak tampak V
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata- V
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh V
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau v
membeo
(echolalia
6. Bila senang V
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak v
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering v
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat V
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk
 2. Bila
mendengar
suara
tertentu V
langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang V
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif v
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain V
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka V
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain V
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada V
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku V
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada
perubahan
4. Sering duduk V
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika V
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak V
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan, V
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak V
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa V
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek V
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa V
bicara
8 Sangat sering V
melakukan stimulasi
diri
9 Tidak bisa V
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak V
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi

Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan v

mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil V
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif v
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru V
kata-kata yang
diucapkan orang lain
 6 Mulai dapat V
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
7 Mulai dapat V
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat V
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk V
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika V
diajak bicara
Frekuensi

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat
mengikuti perintah
5 Tindakan yang
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh
stimulus eksternal
10 Mulai dapat
menunjukan join
attention
Frekuensi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. V Untuk perkembangan motorik sudah
Perkembangan bisa jalan dan bisa bermain,motorik
bahasa halus : bisa makan sendri,bisa bermain
lambat atau sendiri,bisa menyusun balok.
sama sekali Pasien diajarkan 0leh terapis dan bisa
tidak ada mereapon dan dialjutkan oleh orang
tuanya dirumah secara rutin.
2. Anak tampak v
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata- V
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh V
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau v
membeo
(echolalia
6. Bila senang V
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak V
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering V
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat V
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk
2. Bila V
mendengar
suara
tertentu
 langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang V
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif V
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain V
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka V
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain V
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada V
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku V
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan v
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada V
perubahan
4. Sering duduk v
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika V
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak V
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan, V
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak V
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa V
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek V
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa V
bicara
8 Sangat sering V
melakukan stimulasi
diri

9 Tidak bisa V
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak V
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi

Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan v

mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil V
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif v
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru V
kata-kata yang
diucapkan orang lain
 6 Mulai dapat V
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
7 Mulai dapat V
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat V
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk V
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika V
diajak bicara
Frekuensi

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat V
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat V
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat V
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat V
mengikuti perintah
5 Tindakan yang V
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki V
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa V
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon V
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh V
stimulus eksternal
10 Mulai dapat V
menunjukan join
attention
Frekuensi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. Pasien tidak diajarkan materi karena
Perkembangan pasien bisa berbicara seperti orang
bahasa normal,kendala dari pasien kedua kaki
lambat atau cacat (spastik)sehingga pasien hanya di
sama sekali streaching.
tidak ada Pasien sudah diajarkan menggunakan
cruk,dan sekarang pasien sudah bisa
berjalan menggunakan cruk
2. Anak tampak
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata-
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau
membeo
(echolalia
6. Bila senang
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya

7. Tidak
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk
 2. Bila
mendengar
suara
tertentu
langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada
perubahan
4. Sering duduk
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan,
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa
Bicara
8 Sangat sering
melakukan stimulasi
diri

9 Tidak bisa
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi

Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan

mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru
kata-kata yang
diucapkan orang lain
 6 Mulai dapat
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
7 Mulai dapat
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika
diajak bicara
Frekuensi

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat
mengikuti perintah
5 Tindakan yang
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh
stimulus eksternal
10 Mulai dapat
menunjukan join
attention
Frekuensi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi
 Identifikasi Anak

No Hambatan Gejala yang YA TIDAK Keterangan

nampak
A Komunikasi 1. Pasien tidak diajarkan materi karena
Perkembangan pasien bisa berbicara seperti orang
bahasa normal,kendalanya jari jari tangan kiri
lambat atau tidak mampu untuk membuka sendiri
sama sekali saat sudah menggengam.
tidak ada Kendala : pasien jarang datang
fisioterapi sengga fisioterapis kesulitan
untuk mengevaluasi perkembangan
pasien.
2. Anak tampak
seperti tuli, sulit
berbicara, atau
pernah
berbicara
kemudian sirna
3. Kadang kata-
kata yang
digunakan tidak
sesuai
artinya atau tidak
dipahami
artinya
4. Mengoceh
tanpa arti
berulang-ulang,
dengan
bahasa yang
tidak dimengerti
orang lain
5. Meniru atau
membeo
(echolalia
6. Bila senang
meniru, dapat
hapal betul kata-
kata atau
nyanyian tanpa
mengerti
artinya
7. Tidak
berbicara (non
verbal)
atau sedikit
berbicara
8. sering
menarik. tngdri
urdny
idin UIILUK.
melakukan apa
yang \a inginkan,
misal bila
ingin meminta
sesuatu.
b. Sensoris 1. Sangat
sensitif terhadap
sentuhan,
seperti tidak
suka
dipeluk
 2. Bila
mendengar
suara
tertentu
langsung
Vmenutup
telinga
3. Senang
mencium-cium,
menjilat mainan
atau
bendabenda
4. Tidak sensitif
terhadap rasa
sakit dan rasa
takut
d. Pola bermain 1. Tidak bermain
seperti
anak-anak pada
umumnya
2. Tidak suka
bermain
dengan teman
sebaya
3. Tidak bermain
sesuai
dengan fungsi
mainan,
misalnya, mobil-
mobilan
nanya diputar
bannya saja
4. Terpaku pada
benda-benda
yang berputar,
seperti kipas
angin, roda yang
berputar

e. Prilaku 1. Berprilaku
berlebihan
(hiperaktif) atau
kekurangan
(Hipoaktif)
2. Memperlihatkan
prilaku stimu
lasi diri seperti:
Menggoyang
goyangkan
badan,
mengepakan-
ngepakan
tangan, tepuk
tangan,
berputar-putar,
melihat ujung
tangan, lari berjalan
bolak
balik, bila ada luka
lukanya
sering di
mainkan(korekkorek),
melakukan gerakan
yang diulang-ulang
(caret
yang tidak d/lakukan,
beri cek
Us pada kolom YA
dan
tambahkan pada
kolom
cataan bila ada
gerakan
stimulasi diri yang
lain)
3. Tidak suka pada
perubahan
4. Sering duduk
bengong
dengan tatapan
kosong

Halilulik :…………………………

Yang membuat Catatan

(…………………......................................)
INSTRUMEN ASESMEN
KETERAMPILAN INTERAKSI DAN KOMUNIKASI PADA ANAK
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 1 Sama sekali tidak 1 Tidak menoleh jika
terpengaruh oleh dipanggil, seperti tidak
stimulus lingkungan, mendengar
tidak a da kontak
dengan orang lain,
fokus pada diri
sendiri, tidak
merespon pada
stimulus
eksternal, terpusat
pada objek atau (
kegiatan yang disukai
dan belum ada
kontak mata
2 Jika diajak bicara tidak
ada kontak mata
3 Jika diberikan mainan,
sarna sekali tidak
merespon
4 Sama sekali tidak
berminat untuk
bermain dengan teman
sebaya
5 Tidak bisa
mengekspresikan
perasaan gembira,
sedih, marah
6 Terikat pada objek
tertentu atau kegiatan
tertentu
7 Sama sekali belum bisa
bicara
8 Sangat sering
melakukan stimulasi
diri

9 Tidak bisa
menahan/menunda
keinginan sesaat
10 Seolah-olah tidak
rnelihat dan tidak
mendengar apa yang terjadi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi- ya tidak
Komunikasi

Level 2 Mulai dapat 1 Jika menginginkan

mengungkapkan sesuatu menarik
keinginan tangan orang lain
dengan memberikan untuk mengambilnya
tanda, mulai dapat
merespon stimulus,
terjadi kontak mata,
Mulai dapat
megucapkan kata-kata
meskipun belum
memahami artinya
2 Jika dipanggil
namanya dapat
menoleh
3 Sudah ada inisiatif
untuk berinteraksi
dengan orang lain
4 Sudah mulai ada
pengertian terhadapperintah
5 Sudah mulai meniru
kata-kata yang
diucapkan orang lain
 6 Mulai dapat
memperhatikan
objek yang
ditunjukan
7 Mulai dapat
mengekspresikan
perasaan, senang dan
sedih
8 Mulai dapat
menunjukan ekspresi
marah
9 Ada minat untuk
berinteraksi dengan
orang lain
10 Ada kontak mata ketika
diajak bicara
Frekuensi

Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan

Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 3 Mulai lebih banyak 1 Mulai dapat
merespon lingkungan mengungkapkan
sekitar, mulai dapat keinginan secara
mengungkapkan verbal
keinginan secara
verbal, mulai
memahami
penjelasan singkat,
ketika malakukan
kegiatan sudah
bertujuan dan sudah
mulai dapaj
berinteraksi dua arah
2 Mulai dapat
menyatakan
penolakan secara
verbal
3 Menunjukan minat
untuk bermain
dengan teman
sebaya
4 Sudah dapat
mengikuti perintah
5 Tindakan yang
dilakukan sudah
bertujuan
6 Sudah memiliki
kecakapan bicara
timbal balik
7 Sudah bisa
menjawab
pertanyaan pendek
8 Member! respon
yang sesuai
terhadap stimulus
9 Mulai terpengaruh
stimulus eksternal
10 Mulai dapat
menunjukan join
attention
Frekuensi
Level Perkembangan No Indikator Kondisi Keterangan
Perkembangan Interaksi-Komunikasi Ya Tidak
Level 4 Mulai dapat berbicara 1 Mulai dapat mendengarkan
dengan ketika orang lain bicara
kosa kata yang lebih kepadanya
banyak,
mulai dapat
berinteraksi dan
berkomunikasi secara
verbal
engan durasi yang
cukup,
mulai timbul usaha
untuk
mengawali interaksi
dan
komunikasi dengan
orang lain
2 Dapat mengungkapkan
sesuatu dengan kalimat
pendek lengkap
3 Sudah dapat berbicara timbal
balik dengan durasi yang
panjang
4 Mulai dapat mengajukan
pertanyaar
5 Dapat memberikan jawaban
sesuai dengan pertanyaan
6 Dapat melakukan
interaksi-komunikasi
bertujuan
7 Tumbuh inisiatif untuk
bermaian dengan teman
sebaya
8 Ada inisiatif untuk mengawali
interaksi dan komunikasi
9 Dapat bermaian secara
simbolik dengan teman
sebaya
10 Sudah mulai dapat
menyapa orang lain dengan
benar
Frekuensi