ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO PERILAKU WAHAM

Disusun oleh:

RUMIYATI : G3A021251

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2022
 PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

RUANG RAWAT : Rawat TGL DI RAWAT : 10/05/2022

I. PENGKAJIAN KLIEN
NAMA :ny. S TANGGAL : 25/05/22
PENGKAJIAN
UMUR : 27 th RMO NO :
INFORMAN : keluarga

II. ALASAN MASUK

Pasien marah mengatakan merasa kesal dan jangan ganggu
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? tidak pernah

2. Pengobatan sebelumnya ? belum pernah

3. Riwayat Aniaya

a. Aniaya fisik : tidak ada

b. Aniaya seksual : tidak ada

c. Penolakan : tidak ada

d. Kekerasan dalam keluarga : tidak ada

e. Tindakan Kriminal : tidak ada

4. Adakan keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? tidak ada

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan

Tidak baik Bicara sendiri tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sering di ganggu teman
IV. STRESOR PRESIPITASI
Merasa sangat kesal

V. FISIK
1. TTD : TD : 110/80 mmHg N : 80 S : 36 P:
2. Ukur : TB : 155 BB : 95
3. Keluhan Fisik :tidak ada
Jelaskan :
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : pasien umur 27 tahun sering marah akibat tidak dihargai keluarga
2. Konsep diri
a. Gambaran diri] : tidak ada keluhan terhadap bentuk tubuhnya
b. Identitas : merasa kangen dengan bundanya
c. Peran : sebagai anak
d. Ideal diri : punya kinginan ingin berkumpul dengan keluarganya
kembali
e. Harga diri : merasa lebih sehat

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : mearasa sebagai manusia
biasa
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : terbatas

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : sering melakukan ibadah berdoa
b. Kegiatan ibadah : sering melakukan ibadah setiap waktu

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi tidak sesuai Penggunaan pakaian V Cara berpakaian tidak

biasanya seperti

Jelaskan :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren V

Apatis Lambat V Membisu Tidak mampu memulai

Jelaskan Setiap di ajak bicara nadannya pelan

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang V Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Tidak mampu memulai

Jelaskan

4. Alam perasaan
Sedih v Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan Merasa ada yang ganggu

5. Afek
Datar Tumpul Labil V Tidak sesuai

Jelaskan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif V Curiga

Jelaskan Kadang semaunya sendiri

7. Persepsi
Pendengaran V Penglihatan V Perabaan V

Pengecapan V Penciuman V

Jelaskan

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea V Blocking Pengulangan

pembicaraan

Jelaskan Pendpatnya sering berubah ubah

9. Isi Pikir
Obsesi V Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

 Jelaskan

Waham
Agama Somatik Kesabaran Curiga V

Nilistic Sisip pikir V Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan

10. Tingkat kesadaran

Bingung V Sedasi Stupor

Jelaskan

Disorientasi
Waktu Tempat Orang V

Jelaskan Merasa kangen dengan ibunya

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Ganggaun daya ingat jangka pendek V

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih V Tidak mampu Tidak mampu berhitung
konsentrasi sederhana

Jelaskan Masih labil

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan V Gangguan bermakna

Jelaskan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita Menylahkan hal hal di luar dirinya V

Jelaskan

15. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
 V Bantuan minimal Bantuan total

b. BAB/BAK
V Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan terkadang mau makan kketika diingatkan

c. Mandi
V Bantuan minimal Bantuan total

d. Berpakaian/berhias
V Bantuan minimal Bantuan total

e. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama

V Tidur malam lama 11.00- 07.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

f. Penggunaan obat
Bantuan minimal V Bantuan total

g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya V Tidak

Perawatan pendukung Ya V Tidak

h. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya V Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya V Tidak

Mencuci pakaian Ya V Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak V

i. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak V

Transportasi Ya Tidak V

Lain-lain Ya Tidak V

Jelaskan Tidak berinteraksi dengan orang lain

16. Mekanisme koping

 Adaptif Maladaptif

V Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

17. Masalah Psikososial dan Lingkungan

V Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

V Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :

V Masalah dengan pendidikan, spesifik :

V Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

V Masalah dengan perumahan, spesifik :

Masalah ekonomi, spesifik :

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

Masalah lainnya, spesifik :

18. Pengetahuan Kurang Tentang

V Penyakit jiwa V system pendukung

V Faktor presipitasi V penyakit fisik

V Koping obat-obatan

Lainnya

19. Aspek medik

a. Diagnosa medik : Resiko perilaku kekerasan
b. Terapi medik : haloperidol 5 mg/ 8jam ,thp 2 mg/ 12 jam,aripirazol 10 mg/12 jam

20. Analisa data

 DATA Masalah

DS: klien mmengatakan lauknya opornya Waham

tastenya boring,di coba lagi sayurnya
basi,tiba tiba kesal dan berkata jangan
ganggu,diam dulu
DO: sering berbicara sendiri,nampak
binggung, bicara tidak nyambung,kontak
mata kurang,

21. Diagnosa keperawatan

a. Waham
 22. Intervensi

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi

keperawatan

1 Waham Agar klien dapat Setelah di TINDAKAN PADA KLIEN

menyebutkan orientasi lakukan asuhan
terhadap suatu realita, keperawatan di 1. Kaji tanda dan gejala, penyebab, waham dan
kemampuan klien mengatasinya
menyebutkan hapakan klien :
2. Diagnosis : Jelaskan proses terjadinya
kebutuhan yang belum
1. Verbalisasi waham
terpenuhi, 3. Tindakan keperawatan
waham
menyebutkan aspek a. Sikap perawat : Kalem, lembut,
menurun
positif 2. Perilaku netral, jujur dan hindari
sesuai pertentangan
realita b. Tidak mendukung dan tidak
membaik membantah waham klien
3. Pembicaraan c. Yakinkan klien berada pada
membaik lingkungan yang aman
4. Proses pikir d. Bantu klien untuk orientasi realitas
membaik e. Diskusikan kebutuhan klien yang
tidak terpenuhi
f. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan realistis
g. Latih klien dalam melakukan
kemampuan positif yang dimiliki
TINDAKAN PADA KELUARGA

1. Kaji masalah klien yang dirasakan keluarga

dalam merawat klien
2. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda
dan gejala serta proses terjadinya waham
yang di alami klien
3. Melatih keluarga cara merawat waham
4. Melibatkan seluruh anggota keluarga dalam
membimbing orientasi realita, memenuhi
kebutuhan klien yang tidak terpenuhi,
memotivasi melakukan kemampuan positif
yang dimiliki, memberi pujian atas
keberhasilannya
5. Menjelaskan tanda dan gejala yang
memerlukan rujukan segera serta melakukan
follow up ke pelayanan kesehatan secara
teratur

TINDAKAN KELOMPOK

1. Sesi I : Pengenalan orang

2. Sesi II : Pengenalan tempat
3. Sesi III : pengenalan waktu
 TINDAKAN KOLABORASI
1. Kolaborasi dengan dokter
a. Melakukan kolaborasi dengan dokter menggunakan SBAR dan TBAK
b. Memberikan terapi dokter (obat) kepada klien : edukasi 8 benar prinsip
pemberian obat dengan menggunakan konsep safety pemberian obat
c. Mengobservasi manfaast dan efek samping obat
2. Kolaborasi dengan psikiater sesuai dengan kebutuhan

DISCHARGE PLANNING
1. Menjelaskan rencana pesiapan pasca – rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
3. Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan

IMPLEMENTASI
 Melakukan yang sudah tertulis di intervensi

EVALUASI

EVALUASI

S Pasien mengatakan bisa tidur, nyenyak sekali

O Sering berbicara sendiri, bicara kadang tidak nyambung

A Masalah belum teratasi

P Lanjuutkan intervensi

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis keperawatan
jiwa
2. Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer di
puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder, dan tersier di rumah sakit
3. Rujuk klien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa, kelompok
swabantu dan fasilitasi rehabilitasi psikososial yang tersedia di masyarakat