Skor

KUESIONER PIDAQ

Nama : ..........................................................................................................
Usia : Jenis Kelamin: L/P

Petunjuk: Bacalah pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan teliti. Jika ada yang tidak dimengerti bisa tanyakan kepada saya. Setelah
itu, jawablah setiap pernyataan dengan memberikan tanda silang (x) pada salah satu kolom jawaban. Jawablah dengan jujur, tidak perlu
khawatir ataupun takut karena jawaban tidak akan mempengaruhi nilai sekolah serta kerahasiaan identitas saudara terjamin dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Keterangan Jawaban:
Tidak setuju : Tidak sesuai dengan keadaan diri saya
Sedikit setuju : Saya menyetujui sebagian kecil dari pernyataan atau maksimal 30% sesuai dengan keadaan diri saya
Agak setuju : Saya ragu-ragu antara setuju dengan tidak setuju atau 50% sesuai dengan keadaan diri saya
Setuju : Saya menyetujui sebagian besar dari pernyataan atau 70-90% sesuai dengan keadaan diri saya
Sangat setuju : Sangat sesuai dengan keadaan diri saya

Tidak Sedikit Agak Sangat

No Pernyataan tentang diri sendiri Setuju
setuju setuju setuju setuju
1. Dental Self-Confidence
1 Saya menyukai gigi saya
2 Saya suka memamerkan gigi saya saat tersenyum
3 Saat bercermin saya puas melihat gigi saya
4 Menurut orang lain, gigi saya menarik
5 Penampilan gigi saya sudah memuaskan
6 Saya memiliki posisi gigi yang baik
2. Social Impact
1 Saya sedikit menahan diri saat tersenyum agar gigi saya tidak terlalu
terlihat
2 Saya sering khawatir dengan pendapat orang tentang gigi saya dari
orang yang tidak cukup saya kenal
3 Saya takut orang lain akan berkomentar negatif mengenai gigi saya
4 Saya kurang bisa bersosialisasi karena keadaan gigi saya
5 Kadang-kadang saya menutup mulut saya dengan tangan
6 Kadang-kadang saya merasa orang lain memperhatikan gigi saya
7 Komentar-komentar mengenai gigi saya sangat mengganggu saya
meskipun hanya untuk bercanda
8 Kadang saya khawatir dengan pendapat lawan jenis mengenai gigi
saya
3. Psychological Impact
1 Saya merasa iri dengan bentuk dan keadaan gigi orang lain yang rapi
2 Saya merasa rendah diri ketika melihat gigi orang lain
3 Kadang saya merasa tidak senang dengan penampilan gigi saya
4 Saya merasa kebanyakan orang memiliki gigi yang lebih bagus dari
saya
5 Saya merasa rendah diri jika memikirkan penampilan gigi saya
6 Saya berharap gigi saya terlihat lebih bagus
4. Aesthetic Concern
1 Saya tidak suka melihat gigi saya ketika bercermin
2 Saya tidak suka melihat gigi saya dalam foto diri saya sendiri
3 Saya tidak suka melihat gigi saya ketika menyaksikan video diri saya
sendiri