Tanggal :

Nama : __________________
KARTU STATUS Alamat : __________________
Jenis Kelamin : P / L
PASIEN Umur : ____________ tahun
Nama Operator: _________________

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Status DMF-T / def-t

*DMFT : D = karies gigi dewasa

M = gigi dewasa hilang karena karies D d
F = gigi dewasa yang telah ditambal M e
*deft : d = karies gigi sulung F f
e = gigi sulung hilang karena karies Total Total
f = gigi sulung yang telah ditambal

Status CPI
17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

*Gigi indeks yang digunakan (17/16), 11, (26/27), (36/37), 31, (46/47) untuk subjek usia 20 tahun ; jika
terdapat 2 gigi indeks dalam satu sekstan diambil skor tertinggi
*Gigi indeks yang digunakan 16, 11, 26, 36, 31,46 untuk subjek usia < 20 tahun

Skor 0 : Gigi sehat

Skor 1 : Ada perdarahan, langsung atau menggunakan kaca mulut, setelah probing
Skor 2 : Teraba kalkulus saat probing ( semua pita hitam pada probe terlihat )
Skor 3 : Poket 4-5 mm ( tepi gingiva berada diantara garis hitam probe )
Skor 4 : Poket 6 mm atau lebih ( band hitam pada probe tidak terlihat )
X : Sekstan tidak dihitung ( jumlah gigi kurang dari 2 )
9 : Tidak dihitung