174 | Infeksi Stafilokokus
Hughes WT, Annstrong D, Bodey GP, et al: Guidelines for the use of antimr-
PENYAKIT KRONIS
Banyak penyakit kronis dan lingkungan yang melemahkan
membuat penderita sangat berisiko untuk infeksi' Karena pe-
nyakit ini, seperti penyakit sel sabit, kistik fibrosis, diabetes
mellitus, malnutrisi, sindrom nefrotik, uremia, sirosis, dan
AIDS, dibahas di mana-mana dalam buku ini, tidak ada re-
ferensi lebih lanjut mengenai penyakit-penyakit ini yang akan
dibuat disini.
IMUNISASIPADA BAYI DAN ANAK DENGAN GANGGUAN IMUN
Karena banyak anak dengan gangguan imun bertahan hi-
dup menjadi orang dewasa dan beberapa pada akhirnya dapat
dipulihkan menjadi berkemarnpuan imun (imunokompeten),
imunisasi dengan vaksin hidup yang dilemahkan atau vaksin
mati pada penggunaan umum patut dipertimbangkan. Faktor-
faktor utama adalah pengaruh yang merugikan yang mungkin
datang dari penggunaan vaksin hidup yang dilemahkan. seperti
vaksin poliovirus oral, dan ketidakmampuan hospes menge-
rahkan respons imun cukup. Pada tahun 1993 the Advisory
Committee on Immunization Practices of the U'5. Public
Health Service membuat rekomendasi yang diringkas pada Ta-
bel 173-5. Rincian tambahan diberikan pada Laporan Komite
Penyakit Infeksi, tahun 1994.
American Academy of Pediatrics: Immunization in special circumstances. In:
Peter C (ed): 1994 Redbook: Report of the Committee on Infectious Dis-
eases. 23rd ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics,
1994, pp 51-71.
Armitage JO: Bone marrow transplantation. N Engl J Med 330:827 ' 1994.
Ascher NL, Stock PG, Bumgardner GL, et al: Infection and rejection of pri-
mary hepatic transplant in 93 consecutive patients treated with triple immu-
nosuppressive therapy. Surg Gynecol Obstet 167:474' 1988.
Ezekowitz RAB, Dinauer MC, Jaffe HS, et al: Partial corection of the phago-
cyte defect in patients with X-linked chronic granulomatous disease by sub-
cutaneous interferon gamma. N Engl J Med 319:146, 1988.
I Sprsr 3
Infeksi Bakteri
I Bas I7 4
Infeksi Stafilokokus
James Todd
Stafilokokus adalah bakteria yang ada di mana-mana, tidak
membentuk spora dan tahan serta berada di udara, bahan ber-
917
crobial agents in neutropenic patients with uneiplained fever. J Infect Dis
161:381, 1990. Kontny V, Hofling B, Gutjahr P, et al: CSF shunt infections
in children. Infection 2l:89. 1993.
Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R: ETficacy of antinricrobial pro-
phylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis. Clin ln-
fect Dis 17:98, i993.
Lohr JA, Donowitz LG, Salder JE: Hospital-acquired urinary tract inl'ection
Pediatrics 83:193, 1989.
Morissette I, Gourdeau M, Francoeur J: CSF shunt infectidns: a fifteen year
experience with emphasis on management and outcome. Can J Neurol Sci
20:l 18, 1993.
Patrick CC: Infections in Immunocompromised Infants and Children. New
York, Churchill Livingstone, 1992.
Pizzo PA: Management of fever in patients with cancer and treatn.ient-induced
neutropenia. N Engl J Med 328:1323, 1993.
Raad II, Hohn DC, Gilbreath J, et al: Prevention of central venous catheter-
related infections by using maximal sterile barrier precautions during inser-
tion. Infect Control Hosp Epidemiol l5:23 1, 1994.
Riikonen P, Saarinen UM, Makipemaa A, et al: Recombinant hunan
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of feb-
rile neutropenia: a double blind placcbo-controlled study in children. Pedi-
atr Infect Dis J 13:197, 1994.
Rowe JM, Ciobanu N, Assesao J, et al: Recommended guidelines for the Inan-
agement of autologous and allogcnic bone marrow transplantation: a repofi
from the Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 120:l'11.
1994.
Rubin RH, Tokoff-Rubin NE: Antirnicrobial strategies in the case of organ
transpiant recipients. Antimicrob Agents Chemother 3l:619, 1993.
Sable CA. Donowitz GR: Infections in bone marrow transplant recipients.
Clin Infect Dis 18:212,1994.
Santolaya ME, Cofre J, Beresi V: C-reactive protein: a valuable aid for the
management of febrile children with cancer and neutropenia. Clin lnfect
Dis l8:589. 1994.
So SKS, Simmons RL: Infections following kidney transplantation in chil-
dren. In: Patrick CC (ed): Infection in Imnunosuppressed infants and Chil-
dren. New York, Churchill Livingstone, 1992,pp215 230.
Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infections in adults N
Engl J Med 329: 1328, 1993.
Wong W-Y, Overturf GD, Powars DR: Infections caused by Streptococcus
pneumoniae in children with sickle cell disease: epidemiology, immuno-
logic mechanisms, prophylaxis, and vaccination. Clin Infect Dis 14:l 124'
1992.
pori dan debu atau sebagai flora normal manusia atau bina-
tang. Bakteri ini resisten terhadap panas dan kering dan dapat
ditemukan dari lingkungan nonfisiologis berminggu-minggu
sampai berbulan-bulan sesudah suntikan. Organisme ini ada-
lah gram positif dan tumbuh dalam kelompok-kelompok, seca-
ra aerob atau sebagai anaerob fakultatif. Strain diklasifikasi
sebagai Staphylococcus aureus jika mereka koagulase-positif
atau sebagai stafilokokus koagulase-negatif (misal, S. epider-
midis, S. saprophyticus, S. haemolyrlcas). Biasanya, S. aureus
menghasilkan pigmen kuning dan hemolisis-B pada organ da-
rah dan S. epidermidis menghasilkan pigmen putih dengan ha-
sil hemolisis yang berubah-ubah.
 918 BAGIAN XVll I
174.1 Infeksi karena
Staphy loc o cctts aure us
S. aureus adalah penyebab inf'eksi piogenik kulit yang pa-
ling sering; ia dapat juga menyebabkan furunkel, karbunkel,
osteomielitis, artritis septik, inl'eksi luka, abses. pneumonia,
empiema. enclokalditis, perikarditis, rneningitis dan pcnyakit
yang diperantarai toksin, tcrrnzisuk keracunan makanan, sin-
drom kulit tcrbakar dan sindrom syok toksik (TSS).
ETIOLOGI, Pcnyakit mungkin merupakan akibat invasi ja-
lingan atau dapat meng-gambarkan jejas karena belbagai toksin
dan enzirn yang dikeluark:rn oleh organisme ini. Strain S. arr-
rerrs dapat dikenali dan diklasifikasi dcngan cala penggolong-
an kclompok bakteriofaga (kelornpok I-IV, lain-lain). Peng-
golongan strain pada kelornpok I'aga tertentu selirrg utetnpu-
nyai potensi pato-qen yang serupa (rnisal, laga kelompok I
dihubungkan dengan TSS).
Banyak strain S. uureus melcpaskan eksotoksin. Ernpat he-
rnolisis yang berbedii secal'a imunologis telah diidentifikasi.
Toksin-a bekelja pada membran sel clan menyebabkan nekro-
sis jaringan, iejas leukosit rnanusia, dan rnenycbabkan agregasi
trombosit dan spasme otot polos. Hemolisin-p mcmecah sfi-
ngornielin, rncnyebabkan hemolisis sel darah merah dan he-
molisin-5 memecahkan r.ncmbran dengan kerja seperti-de-
terlen. Sedikit yang diketahui mengenai hen.rolisin-y selain
daripada hemolisin yang juga Lampak bekerja pada membran
sel.
LeLrkosidin, dihasilkan oleh kebanyakan stlain S. aureus,
berkombinasi den,ean fosfolipid memblan sel fagosit, menye-
babkan kenaikan penneabilitas. kebocolan protein, dan akhir-
nya kematian neutrofil dan makrolag.
Toksin pengelupas (e.ufoliative) A dan B adalah dua protein
yang secara serologis berbeda yang menghasilkan komplikasi
denr.ratologis lokal (misal, irnpetigo bullosa) atau menyeluruh
(misal sindrom kulit tcrbakar, erupsi skarlatinifbnn) (lihat Bab
607). Toksin pen-selupas A rnelupakan produk gena kromo-
som. dan toksin pcn_eelupas B merupakan produk gena plas-
mid. Strain khusus dapat nrenghzisilkan satu atau kedua toksin
atau tidak sama sekali; tidak ada jenis faga yang selalu disertai
dengan produksi tolisin, walaupun laga kelompok II telah dili-
batkan pada beberapa kasus. Toksin pengclupas menghasilkan
pemisahan kulit dengan mcrnecah desrnosom dan nrengubah
rnatriks inLlaseluler pada straturn granulosum.
Satu atau lebih enterotoksin stcrfilokotus (tipe A, B, Cr, Cz,
D. E) dikembangkan oleh kebanyakan strain S. cLureus. Pene-
lanan enterotoksin A atau B yairg terbentuk lebih dahulu diser-
tai dengan muntah dan diare dan, pada beberapa kasus, dengan
terjadi hipotensi yang berat. Sebenarnya, semua individu pzrda
umur 10 tahun mempunyai antibodi pada sckurang-kurangnya
satu enterotoksin.
TSS toksin-1 (TSST-l) dihubungkan dengan TSS yang rer-
kait dengan menstruasi dan infcksi stafilokokus setempat.
Enterotoksin A dan enterotoksin B dapat juga disertai dengan
TSS nonmenstrual. TSST-l menginduksi produksi interleukin
I dan faktor nekrosis tulror-, rnenyebabkan hipotensi, demam,
dan keterlibatan r.nultisistem.
Berbagai enzim dapaL dilepaskan oleh stafilokokus. Pro-
duksi koagulase mernbedakan S. aureu.s dengan S. epidernitlis
Penyakit lnfeksi
dan stafilokokus koagulase-negatif lain. Koa_gulase menyebab-
kan plasma menibeku dengan bcrintelaksi clengan librinogen.
Enzim lain yang clikembangkan oleh stafilokokus adalah kata-
lase (menginaktifkan H:O:, ntc-naikkan keiahanan hidup intra*
seluler), penisilinase atau B-laktanase (rnenginaktifkan pcni-
silin pada tingktrt molekuler), hialr-u.onidase (laktor pcnyebar).
lipase, dan fosl'odiesterase.
Kebanyakan strain S. alLreus rnemiliki uglutitrttgett 1y.aitu.
protein A). Bahan ini dapat beleaksi dengan fragmen Fc nolc-
kul IgG, menghasilkan faktor ker"notaktik berasal-kornplemen,
dan mempunyai silht-sifirt antifa-eosit. Antigen kapsul -5 dan 8
nreliputi sampai 1jVo stratn resistcn terhadap fagositosis olch
leukosit polirnorfonuklear in vitlo. Dinding scl pepricloglikan,
suatu polimer polisakarida. mendatangkan prodr.rksi pilo_uen
endogen dari monosit, yang.adalah kenrotal<tik. nren-qaktiikan
komplemen, mempunyai sifat-si1'at seperti-endotoksin, dan
mclangsang ploduksi antibodi opsonin. Banyak stalllokokus
juga menghasilkan kapsul polisakarida longgar, alau lapisan
kotoran, yang dapat mengganggu opsonolagositosis.
EPIDEMIOLOGI. Kebanyakan neonaru! dikolonisasi dalam
usia rninggu pertarna dan 20-30o/a individu normal ntentbawa
S. oureus dalanr nares anterior disegala waktu.
Olganisme dapat dipindahkan dali hidung sampai ke kLrlir.
yang agaknya merniliki kolonisasi lebil.r sementara. Penemuan
berulang S. aureLts dari kulit menrberi kesan pemindahan bcr-u-
lang bukannya kolonisasi kulit rnenetap. Pengidap urnbilikus
dan perianzil yang menetap telah diuraikan.
Pemindahan S. aureus biasanya terjadi dengan kontak
langsung atau dengan penyebaran paltikel-paltikcl berat rnelc-
bihi jarak 6 kaki atau kulang. Penyebaran oleh bal.ran bcrpori
jarang. Individu yang terkolonisasi hcrar dan pengidap (car-
rier) perianal terutama merupakan penyebar yang ef'ekril.
Neonatus sangat rentan terhadap stafilokokus; nasof-aring, ku-
lit, perineum, dan ujung distal umbilikus nterupakan tempat
kolonisasi yang paling sering. Lazirn ada autoinfcksi. dan in-
feksi minor (misal, hordeolum, pustula, paronikia) rnun-ukin.
rnerupakan surnber penyebaran. Cuci tangan antara kontak de-
ngan penderita ntengurangi penyebalan srafilokokus clari pen-
derita kc pendelita. Anak yang lebih tua dan orang dcwasa
lebih resisten terhadap kolonisasi daripada lteonatus.
Infbksi dapat menyertai kolonisasi. Terapi antibiotik de-
ngan suatu obat yang padanya S. anreus resisterr menyokong
kolonisasi dan perkembangan inleksi. Faktor-faktor lain yan,e
menambah kernungkinan inf'eksi adalah luka, penyakit kulit.
.rft,m/ ventrikuloatrial, kateterisasi intravena atau intratekal.
pengobatan kortikosteroid, kelaparan, asidosis dan iizoternia.
Infeksi virus saluran pernapasan juga dapat mernberi kecendc-
rungan terhadap infeksi bakteri sekunder dengan stafllokokus.
PATOGENESIS. Perkembangan penyakit srafilokokus ter-
kait dengan ketahanan hospes terhadap infeksi dan virulensi
organisn're. Kulit dan mernbrana mukosa utuh berperan seba-
gai perintang terhadap invasi oleh stafilokokus. Def'ek pada
perintang mukokutan karena truluma, pembedahan, pennukaan
asing (misal jahitan, slrunt, kateler intravaskuler.) cjan luka
bakar menambah risiko infeksi. Adhesi S. ar,rretts pacla sel mu-
kosa diperantarai oleh asam teikoat pada dinding sel, clan pc-
majanan pada tempat-tempat submukosa atau subkutzrn rnc-
nambah adhesi terhadap fibrinogen, fibronektin, larninin. dan
rnungkin kolagen IV. Kemantpuan stafilokokus virulcn untuk
 174 a Infeksi Stafilokokus
membentuk penyakit dapat dikaitkan secara langsung pada ka-
pasitasnya menghambat kemotaksis.
Protein A, ada pada kebanyakan strain S. aureus tetapi ti-
dak ada pada S. epidernticlis, bereaksi secara spesifik dengan
IgG l, IgG2 dan IgG4. Protein ini terletak pada selaput bakteri
paling luar dan dapat menyerap inunoglobulin serum, mence-
gah antibodi antibakteri bekerja sebagai opsonin dan dengan
demikian menghambat fagositosis. Leukosidin, menyebabkan
degranulasi leuksoit, dan hemolisin stafilokokus yang toksik
terhadap eritrosit clan ieukosit juga turut membantu terhadap
virulensi S. utrrcrts.
Proliferasi stafilokokus pada saluran gastrointestinal juga
dikendalikan olel.r plevalensi spcsies bakteli lirin. Jika keseim-
bangan ini ter-eanggu selama terapi antibiotik, stafilokokus re-
sisten dapat berploliferasi dan menginvasi dinding usus. Per-
luasan enterotoksi.n oleh stafilokokus dalam saluran gastroin-
testinal atau penelanan enterotoksin yang telah terbentuk dapat
menirnbulkan penyakit bila tidak ada invasi jaringan.
Bayi mun-skin rnendapat imunitas humolal tipe-spesifik
terhadap stafilokokus secara transplasenta. Anak yang lebih
tua dan orang dewasa mengernbangkan antibocli terhzrdap stafi-
lokokus sebagai akibat infeksi n-rinor kulit dan "iaringan lunak
sebentar-sebentar, titer antistafilokokus serum biasanya naik
pasca-penyakit stafilokokus yang jelas. Namun, adany.] anti-
bodi tidak selalu n.relindungi individu dari penyakit stafi-
lokokus. Ada beberaptr indikasi yang menyebarkan penyakit S.
aureus pada anak yang sebelunrnya sehat yang dapat terjadi
sesudah infeksi vilus yang menekan fungsi neutrofll atau scl
epitel saluran pernapasan.
Individu dengan cacat kongenital atau didapat pada sistem
komplemen yang diperlukan untuk ken.rotaksis, kernotaksis
yang tidak sempurna (sindlom Job, Ch6diak Higashi, Wiskott-
Aldrich, dan lcukosit malas), fagositosis tidak sempr-rrna, dan
imunitas humoral tidak sernpurna (antibodi dipcrlukan untuk
opsonisasi) serta individu yang dengan kapasitas bakterisid in-
traseluler terganggu bertambah risiko infeksinya dengan stafi-
lokokus. Penderita dengan pent,akit 6iranuLonntosis kronis,
yang fagositosisnya berlangsullg secara nonnal tetapi pembu-
nuhan bakteri katalase-positif yang tertelan sangat tergan-ggu,
terutama rentan terhadap penyakit stafilokokus. Mobilisasi leu-
kosit polimorfonuklear yang terganggu telah didokumentasi
pada anak dengan ketoasidosis diabetik dan pada individu sehat
sesudah minum alkohol. Penderita clen-qan infeksi vilus imuno-
defisiensi manusia (HIV) mempunyai neutrofil yang tidak sem-
purna dalam kemampuannya membunuh S. auretts in vitro.
MANIFESTASI KLlNlS. Tanda-tanda dan gejala-gcjala ber-
variasi sesuai dengan lokasi infeksi, yang walaupun paling la-
zim berlokasi di kulit, dapat melibatkan setiap organ, jalingan
subkutan, dan sistem muskuloskeletal. Status penyakit berba-
gai tingkat keparahan pada umumnya akibat pernanahan lokal,
penyebaran sisternik dengan infeksi metastatik, atau pengaruh
produksi toksin sisternik. Walaupun nasofaring dan kulit bebe-
rapa orang dapat dikolonisasi oleh S. aureus, penyakit karena
organisme ini relatif jarang. Lesi, terutama lesi kulit, sangat le-
bih menonjol pada orang-orang yang hidup pada lingkungan
sosioekonomi rendah dan terutama pada orang-orang yang
hidup di daelah tropis.
Neonatus. Infeksi nosokomial diuraikan di Bagian XII,
Seksi l. penyakit stafilokokus pada sepsis umum dan meningi-
919
tis di Bab 168, pneumonia di Bzrb 170, otitis nredia di Bab
590, konjLrngtivitis di Bab 577. serta osteomielitis dan artlitis
di Bab 172.
Kulit. Infeksi kulit berniinah mun-ekin primer atau sekunder'
pada luka atau mungkin supelinfcksi penyakit kulit noninl-cksi
lain (ekzema) atau irnpetigo kontagiosa.
Impetigo kontagiosa, eklirna, impetigo bullosa, Iblikulitis,
hidradenitis, furunkel, karbunkel, sindrom kulit terbakal stali-
It-rkokus (yaitu. pen_vakit Ritlert. dln sindlorn yiuru nrcnvclupai
ruam dernam skarlet cliuraikan pada Bab i75. Gambalan klinis
yang identik dapat cliternukan pacla penderita dcn-qan luka.
terutama luka bakar yang tcrinf-eksi sckuncicr clengan stal'ilo-
kokus. Folikulitis (misal, pioclermer Iblikel rambut) dapat me-
luas pada furunkel atau klrbunkcl yang tcrletak dalani jika
nrelibatkan lebih daripacla satu rautbut. Funutkulosis berulcng
adalah suatu gangguan. dcn_9an pcnycbab yang tidak dikctahui
dan disetai dengan episode pioderma belulang selalna periode
belbulan-bulan samltai beltahun-tahun. Penclerita harus clicva-
luasi mengenai cacat imun yang clisertai dcngan inleksi bcru-
lang, dan keluarga I'rarus dievaluasi nengenui kolonisasi hi-
dung dengan S. cwreus. Lesi kulir nosokomial ten.nasuk pus-
tula dan selulitis, diuraikan pada Bagian XIl, seksi I.
Saluran Pernapasan. Infcksi saluriin pcrnapasan atas kalena
S. auretLs jarang, rnengingat flekuensi kolonisasi dacrah ini
jarang. Otitis rnedia (liliat Bab 590) dan sinr,rsitis (lihar Bab
327) karena S. atLreus rnungkin jarang terjacli. SinLrsitus stal'i-
lokokus relatif scrin-9 pada anak de ngln kistik tibrosis zitrru cir-
cat lungsi sel darah putih. Parotitis supuratil'nrelupakan rn-
feksi yang jarang, tetapi S. or:reLts acialah pe nyebab yan_u la-
zirn. Tonsilofaringitis stafllokokus jalang kecuali pada anak
yang responsnya terhadap infeksi tergang-gu. 'l'rakeitis yang
secara klinis mengkomplikasi radang tenggolok virus (cloup)
dapat disebabkan oieh S. ctureus. Penderita kl.ras rnenderita de-
mam tinggi, lcukosistosis dan bukti adanya penyumbatan sa-
lulan pernapasan atas berat. Laringoskopi atau blonkoskopi
langsung menunjukkan epiglotitis normal dengan penyernpitrn
sub-elotis dan sekresi puruien kental dalarn trakea.
Pneuntonia (lihat Bab 170) karena S. aureLts dapat mer-upa-
kan infeksi primer (hcmatogen) atau sekundcr sesudah inleksi
virus seperti influenza. Pneumonia hematogen dapat akibar
enboli septik, endokarditis sisi-kanan, atau adanya alat intra-
vaskuler. Pneumonia inhalasi disebabkan oleh perubahan pem-
bersihan rnukosiliare, dislungsi leukosit. atau perlekatan bak-
teri yan-e dirnulai oleh infeksi vjrus. Prda anak yang lebih
rnuda dari usia I tahun, mulainya dapat ditunjukkan olch rne-
ngi ekspiratoir, dengan cepat menyerupai bronkitis. Lebih la-
zim adzilah demam tinggi, nyeri perut, takipnea, dispnea dan
bronkopneumonia setempat atau penyakit lobar. Stafilokokus
rnenyebabkan pneumonitis nekrotikans, seringkali terjadi ern-
piema, pneurnatokel, piopneumothoraks, dan llstula bronko-
pleura. Kadang-kadan-e, pneumonia stafilokokus men-eha-
silkan penyakit interstisial difus yang ditandai dengan dispnea
berat, takipnea dan sianosis. Batuk mungkin tidak plocluktif.
Lihat pembahasan pneumonia pada kistik llbrosis di Bab 363.
Sepsis (lihat Bab 168). Bakteremia dan sepsis staiilokokus
dapat dihubungkan dengan suatu ini'cksi seternpat. Mulainya
mungkin akut dan ditandai oleh mual, muntah, ntialgia, de-
mam dan menggigil. Organisme berikutnya dapat bellokalisasi
pada setiap tempat tctapi terutama ditemukan pada paru, jan.
920 BAGIAN XVII .
tung, sendi, tulang, ginjal, dan otak. Jika terapi antibiotik yang
diberikan tepat, biakan dapat tetap positif selama 24-48 jam.
Demam mulai menurun pada median waktu 22 jam (kisaran,
8-90 jam), dan suhu tubuh kembali ke normal pada median
waktu 58 jam (kisaran, 12-180 jam) pada penderita dengan
septikemia S. aureus. Membedakan sepsis dengan endokarditis
mungkin sukar. Bukti adanya vegetasi ekokardiografik, penya-
lahgunaan obat intravena, adanya kompleks imun dan antibodi
antistafilokokus, dan tidak adanya fokus infeksi primer mem-
beri kesan endokarditis.
Pada beberapa keadaan, terutama jika pengobatan infeksi
lokal tidak adekuat, teriadi penyakit stafilokokus tersebar,
yang ditandai dengan demam, nyeri tulang atau sendi, dan urti-
karia, petekie, ruam makulopapular atau pustular. Hematuria,
ikterus, kejang-kejang, kekakuan leher, dan bising jantung ku-
rang sering terdeteksi. Leukopenia atau leukositosis, protein-
uria dan sel darah putih pada sedimen urin mungkin ada.
Otot. Abses stafilokokus setempat pada otot yang disertai
dengan kenaikan enzim otot tetapi tanpa septikemia disebut
piomiositis tropis. Walaupun gangguan ini dilaporkan paling
sering dari daerah tropis, gangguan ini juga terjadi di Amerika
Serikat pada anak yang sehat. Abses multipel terjadi pada 30-
407o kasus. Gejala-gejala prodormal dapat meliputi koryza,
faringitis, diare, atau trauma sebelumnya pada tempat abses.
Drainase bedah dan terapi antibiotik yang tepat sangat penting.
Tulang dan Sendi. S. aureus adalah penyebab osteomielitis
dan artritis septik yang paling sering pada anak (lihat Bab
172).
Sistem saraf sentral. Meningitis (lihat Bab 169.1) karena S.
aureus dihubungkan dengan trauma kranium dan prosedur be-
dah saraf (misal, kraniotomi, penempatan shLtnt caftan serebro-
spinal [CSS]), dan kurang sering pada endokarditis, fokus
parameningeal (misal, epidural atau abses otak), diabetes mel-
litus atau keganasan. Profil CSS pada meningttis S. aureus tr-
dak dapat dibedakan dengan profil meningitis karena bakteri
lain.
Jantung. Endokarditis bakterial akut (lihat Bab 390) dapat
menyertai bakteremia stafilokokus. S. aureus adalah penyebab
endokarditis virulen akut yang sering ada pada katup alamiah.
Perforasi katup jantung, abses miokardium, gagal jantung,
gangguan hantaran, hemoperikardium akut, perikarditis puru-
len, dan kematian mendadak dapat terjadi.
Ginjal. S. aureus merupakan penyebab abses ginjal dan pe-
rinefrik yang sering (lihat Bab 492). Infeksi saiuran kencing
karena S. aureus tidak lazim.
Sindrom syok toksik. Lihat Bab 174.3.
Saluran intestinal. Enterokolitis stctfilokokus menyertai per-
tumbuhan berlebih flora normal usus karena stafilokokus. In-
feksi ini paling sering menyertai penggunaan terapi antibiotik
oral spektrum luas. Diare disertai dengan darah dan lendir.
Peritonitis akibat S. aureus pada penderita yang sedang
mendapat dialisis peritonium rawat jalan kronis biasanya meli-
batkan saluran kateter. Pelepasan kateter diperlukan untuk
mencapai penyembuhan bakteriologis.
Keracunan makanan (lihat Bab 171) dapat disebabkan oleh
penelanan enterotoksin yang dibentuk oleh stafilokokus yang
mengkontaminasi makanan. Dua sampai 7 jam sesudah pene-
lanan toksin, mendadak mulai muntah berat. Dapat terjadi di-
are cair, tetapi demam tidak ada atau ringan. Gejala-gejala
Penyakit lnfeksi
jarang menetap lebih lama dari 12-24 jam. Jarang, dapat ter'
jadi syok dan kematian.
DIAGNOSIS. Diagnosis infeksi stafilokokus tergantung pa-
da isolasi organisme dari lesi kulit, rongga abses, darah, cairan
serebrospinal, atau tempat-tempat infeksi lain. Organisme
penghasil toksin dapat ditemukan dari tempat-tempat kolo-
nisasi (misal, nasofaring, vagina). Organisme dapat diturnbuh-
kan dengan mudah pada media cair atau media padat. Sesudal-r
isolasi, identifikasi dibuat atas dasar pewarnaan Gram dan ko-
agulase serta reaktivitas manitol. Pola sensitivitas telhadap
antibiotik dapat dinilai dan organisme ditipe-faga jika perlu
karena alasan epidemiologis.
Diagnosis keracunan makanan stafilokokus biasanya atas
dasar penemuan-penemuan epidemiologis dan klinis. Makan-
an yang diduga terkontaminasi halus diperiksa dengan pewar-
naan Gram, dibiakkan, dan diuji untuk enterotoksin. Uji ente-
rotoksin dapat dilakukan oleh Pusat Pengendalian dan Pence-
gahan Penyakit.
DIAGNOSIS BANDING. Lesi kulit karena S. aureus dan lesi
kulit karena streptokokus B-hemolitikus grup A mungkin tidak
dapat dibedakan. Pneumoni stafilokokus dapat dicurigai atas
dasar roentgenogram dada yang dapat menampakkan pneuma-
tokel, piopneumothoraks, atau abses paru. Perubahan-peru-
bahan yang memberi kesan pneumonitis nekrotikans ini tidak
patognomonis untuk infeksi stafilokokus dan dapat dilihat
pada penderita dengan pneumonia bakteri lain, termasuk Kleb-
siella dan beberapa anaerob. Lesi kulit dan jaringan lunak
yang berubah-ubah dapat juga disebabkan oleh banyak organ-
isme, termasuk Mycobacteriunt, FranciseLla tularensis, dan
berbagai jamur serta dapat ditemukan pada penderita dengan
penyakit cakaran-kucing.
PENCEGAHAN. Infeksi stafilokokus tcrutama ditularkan
dengan kontak langsung. Perhatian yang sungguh-sL.Lrtggult
pada teknik pencucian tangon merupakan cara yang paling
efektifuntuk pencegahan penyebaran stafilokokus dari satu in-
dividu ke individu yang lain (lihat Bab 249). Penggunaan de-
terjen yang berisi iodofor, klorheksidin, atau heksaklorofen
dianjurkan. Di.Rumah sakit atau kelompok institusi lain, se-
mua orang dengan infeksi stafilokokus akut harus diisolasi
sampai mereka telah terobati dengan cukup. Harus ada penga-
wasan terus-menerus pada inf'eksi stafilokokus nosokomial di
daiam rumah sakit. Cara-cara pengendalian penyakit infeksi
dapat mengurangi penyebaran infeksi (Tabel 174-1).
Penderita pada unit perawatan intensif yang mendapat su-
kralfat sebagai pengganti agen penyekat-Hz untuk profilaksis
pada stres ulserasi terbukti telah mengurangi kolonisasi lam-
bung dengan S. aureus. Pengurangan kolonisasi adalah akibat
mempertahankan keasaman lambung alamiah dengan sukral-
fat. Perbedaan pada terapi ini disertai dengan pengurangan fre-
kuensi pneumonia.
Penderita dengan furunkulosis stafilokokus berulang dapat
diobati dengan mencuci dengan heksaklorofen dan dikloksa,
silin atau klindamisin untuk mencegah kumat.
Keracunan makanan dapat dicegah dengan mengeluarkan
individu dengan infeksi stafilokokus kulit dari mempersiapkan
dan menangani makanan. Makanan yang disiapkan harus di-
makan segera atau didinginkan (dalam lemari es) dengan tepat
untuk mencegah multiplikasi stafilokokus yang mungkin telah
mengkontaminasi makanan tersebut.
 174 t
TABEL 174-1 Cara-cara Pengendalian Penyakit Infeksi yang Digu-
nakan untuk M
*Penggunaan berlebihan heksakktrofen dapat diserap dan dapat menimbul-
kan neurotoksisitas pada bayi prematur atau penderita dengan lesi kulit yang
luas.
PENGOBATAN. Terapi antibiotik saja jarang efektif pada
individu abses dengan benda asing yang terinfeksi yang tidak
didrainase. Pengumpulan nanah dalam lokulasi harus dikeluar-
kan dengan insisi dan drainase. Benda-benda asing harus di-
buang, jika mungkrn. Terapi harus selalu dimulai dengan anti-
biotik resisten-penisilinase karena lebih dari 907o dari semua
stafilokokus yang terisolasi, tampa memandang sumbernya,
adalah resisten terhadap penisilin.
Untuk infeksi yang serius pengobatan parentral terindikasi.
Walaupun secara klinis obat-obat ini sama-sama manjur, meta-
silin dan nafsilin mempunyai cincin B-laktam yang lebih stabil
terhadap B-laktamase daripada oksasilin. Stabilitas ini paling
penting jika ada beban bakteria yang besar, karena pengaruh
suntikan yang terkait dapat menetralisasi aktivitas antibakterial
antibiotik B-laktam. Bihsanya dosis 200 mg/kgl24 jam harus
digunakan secara intravena dalam dosis terbagi enam. Infeksi
stafilokokus serius, dengan atau tanpa abses cenderung mene-
tap dan kumat, perlu terapi yang lama.
Antibiotik yang digunakan serta dosis, rute, dan lama pe-
ngobatan tergantung pada tempat infeksi, respons penderita
terhadap pengobatan, dan sensitivitas organisme yang ditemu-
kan dari darah atau dari tempat-tempat infeksi setempat. Pada
penderita dengan pneumonia stafilokokus, pengobatan intra-
vena dianjurkan sampai penderita telah tidak demam selama
72 jam dan tanda-tanda infeksi lain telah hilang. Terapi oral
dilanjutkan selama total 3 minggu, lebih lama pada kasus ter-
tentu. Pengobatan osteomielitis stafilokokus (lihat Bab 172),
meningitis (lihat Bab 168) dan endokarditis (lihat Bab 390) di
bahas di babnya masing-masing. Pada semua infeksi ini,
pengobatan oral harus diberikan bila terapi parenteral telah di-
hentikan; dikloksasillin adalah resisten penisilinase, diserap
baik secara oral, dan sangat efektif. Obat ini diberikan pada
dosis 50-75 mg/kg/24jam dalam dosis oral terbagi empat.
Lama terapi oral juga tergantung pada respons penderita seper-
Infeksi stafilokokus 921
ti ditentukan oleh penemuan klinis, roentgenografik, dan labo-
ratorium, serla oleh hasil biakan.
Infeksi kulit danjaringan lunak serta inf'eksi saluran perna-
pasan atas minor dapat ditatalaksana dengan terapi oral saja
atau dengan pemberian antibiotik awal singkat yang diberikan
secara parenteral, disertai dengan pengobatan oral. Dikloksa-
silin (25-50 mg/kg/24jam), oksasilin (100 mg/kg/24jam), atau
nafsilin (100 mg/kg/24 jam), masing-masing dalam dosis oral
terbagi empat, memberikan kadar antibiotik ini sangat baik da-
lam darah dan jaringan. Amoksisilin bersama dengan peng-
hambat B-laktamase asam klavulanat juga efektif pada dosis
yang didasarkan pada komponen amoksisiiin 40 mg/kgl211am
dalam dosis terbagi tiga. Pada penderita dengan infeksi kulit
setempat yang sangat ringan, pembersihan berulang dengan
antiseptik ringan dan penggunaan antibiotik topikal (misal, ba-
sitrasin, mupirosin) mungkin efektif. Penisilin jangan dipakai
secara topikal.
Penisilin G dapat digunakan untuk mengobati infeksi kare-
na S. aureus jika organisme terbukti sensitif terhadap antibio-
tik ini in vitro.
Individu yang sensitif terhadap penisilin dan derivatnya
harus diobati dengan antibiotik lain atau didesintisasi terhadap
derivat penisilin yang digunakan. Sekitar 5Va anak sensitif-
penisilin juga sensitif terhadap sefalosporin. Klindamisin dan
linkomisin terbukti efektif untuk pengobatan infeksi kulit, ja-
ringan lunak, tulang, dan sendi karena S. aureus. Klindamisin
dapat diberikan dalam dosis terbagi 3-4 secara parenteral atau
oral (dosis harian total, 30-40 mg/kg/24 1am). Klindamisin dan
linkomisin tidak boleh digunakan untuk mengobati endokardi-
tis, abses otak, atau meningitis karena S. aureus. Vankomisin
dapat digunakan untuk mengobati individu endokarditis
sensitif-penisilin, tetapi kadar serum antibiotik ini harus dipan-
tau bila digunakan. Kadar serum puncak harus 25-40 pg/ml-.
Obat ini diberikan dalam dosis 10-15 mg/kg/dosis diberikan
setiap 6 jam secara intravena. Vankomisin atau teikoplanin
(derivat vankomisin) harus digunakan untuk mengobati infeksi
bakteremi stafilokokus bila organisme tersebut resisten terha-
dap derivat penisilin semisintetik. Walaupun in vitro S. cLureus
rentan terhadap siprofloksasin dan antibiotik quinolon lain,
agen ini tidak boleh digunakan pada infeksi stafilokokus yang
serius, karena penggunaannya tidak disertai dengan angka
penyembuhan yang secara letap (inggi.
Infeksi stafilokokus sistem syaraf senteral dapat diobati de-
ngan metisilin intravena atau nafsilin, dan pada anak alergi-
penisilin, dengan vankomisin, trimetoprim-sulfametoksasol,
atau imepenem. Rifampin dapat ditambahkan pada vankomi-
sin untuk memperkuat..
STAPHYLOC0CCUS AUREUS BES/IEN-METISILIN. S. au-
reus resisten metisilin (methicillin-resistent .t. aureLLS
[MSRA]) telah menjadi patogen nosokomial utama. Penderita
yang berisiko infeksi MRSA adalah sakit serius (misal, mere-
ka yang dengan luka bakar, luka bedah, jalan masuk vena
lama, rawat inap rumah sakit lama, kontak dengan penderita
terinfeksi MSRA lain, dan bayi prematur). Kebanyakan strain
MSRA termasuk faga kelompok II (tipe 11,83A,84 dan 85);
namun, ledakan dengan strain tidak bertipe dan faga kelompok
I telah dilaporkan.
Resistensi terhadap penisilin semisintetik diduga terkait
dengan protein pengikat-penisilin baru yang relatif tidak sensi-
 922 BAGIAN
tifterhadap antibiotik yang men-qandung cincin B-laktam. Re-
sistensi tingkat rendah yang terkait dengzrn penambal.ran pro-
duksi p-laktamase ju-ua dapat terjadi. Strain MRSA tampak
sama virulen den-9an strainnya yang sensitif-metisilin. Van-
komisin dan derivatnya teikoplanin, sangat ef'ektif pada pengo-
batan inl'eksi ini. Vankomisin adalah obar pilihan jika MRSA
diduga merupakan kernungkinan penyebab infeksi atau telah
terisolasi. MSRA juga resisten tcrhetdap sefalosporin dan
imipenem tetapi sering tetap scnsitif terhadap trimetoplim-
sulf'ametoksasol dan siplofl oksasin.
Bila MSRA diternukan, isolasi ketat penderita yang terke-
na terbukti merupakan nietode yang paling elbktif untuk pen-
cegahan penyebaran infeksi nosokotnial. Sesudahnya, cara-cara
pengendalian harus diarahkan pada identifikasi isolat baru dan
isolasi ketat penderita yang terint'eksi atau yang baru dikoloni-
sasi. Cara-cara pengendalian ini juga rnungkin diperlukan untuk
mengenali personel rumah sakit yang terkolonisasi dan mem-
brantas pengidap pada individu yang terkena (Tabel 174-l).
PROGNOSIS. Septikemi stafllokokus yang tidak diobati di-
hubungkan dengan angka rnortalitas 807c atau lebil-r. Angka
mortalitas menurun sampai 20Vo dengan pengobatan antibiotik
yang tepat. Pneumonia stafilokokus dapat mcmatikan pacla
setiap umur tetapi lebili rrrungkin dihubungkan den_ean ntor-
biditas dan mortalitas yang tinggi pada bayi muda atau pada
pendelita yang terapinya teltunda.
Angka sel darah putih total kurang dari 5.000/mm3 atau re-
spons leukosit polimorfonuklear kurang rJai 50Vo merupakan
tanda prognostik yang bcrat. Prognosis ju_ea dapat dipengaruhi
oleh banyak faktor hospes, ternrasuk nutrisi, kernrrnpuan imu-
nologis, dan ada atau tidak adanya penyakit yang melemah-
kan lain.
174.2 Infeksi oleh Stafilokokus
Koagulase-Negatif
S. epiclernridls rncrupakan salah satu dari I 1 spcsies slafi-
lokokus koergulase-ne galt l'
o u g u I a s e - e got iv e s ta p lt
( ococct
c' r t .t'
ICONSI)yang mengcnzri alau ntcngkolonisasi manusia. Mu-
lanya diduga merupakan bakteri korncnsal avirulen, CONS,
terutama S. epidernticlis, scktirang dikctlhui nrcnimbulkan in-
f-eksi nosokomial pada pendelita dengiin penempatan alat asing
(kateter intravena-sepsis; s/zrlrrl hcrnodialisis dan cang-
kok-sepsis; sltunt cairan serebrospinal-meningitis; katcter
dialisis peritoneurn-peritonitis: kawat dan elektrode pacu jan-
tung-infeksi kantong; katup jantung prostetik-endokarditis;
kateter urin-pielonefritis; sendi prostetik-artritis; trauma be-
dah (osteornielitis sternunr, cndoftahnitis), status imun
ganggu (kcganasan. jarang,
-uranulositopenia neonatus) dan
penyakit didapat-di masyarakat pacla penderita tanpa penyakit
yang mendasari (inleksi saluran kcncing, osteomielitis). S.
henrcLiticus. spcsies CONS lain, mcrupakan penyebab penting
infeksi invasil"dan dapat berkenrbang lesistensi tcrhadap van-
komisrn dan tcikoplanin.
EPIDEMIOLOGI. CONS rerdili aras pcnghuni normal kulit,
tcnggolok. nrulut. vagina, dan ulctla manusia. S. epidernidis
rnelupakan spcsics yang paling lazim dan menetap, rnewakili
65-90% stafilokokr-rs yang ada pada kulit dan r.ncmblana ntu-
XVil r Penyakit Infeksi
kosa. Kolonisasi biasanya didapat dari staf rumah sakit,
mendahului infeksi; cara lain, pemasukan langsung selanta
pernbedahan dapat rnemulai infeksi melalui s/rrzril.r CSS ataLr
katup prostetik. Untuk tujuan epidemiologis, CONS dapat
dikenali atas dasal pernbr-ratan tipe fhga, sensitivitas antibiotik,
produksi lapisan biofilm. metodc DNA molekuler (hihridisasi
kromosom dan faga DNA-analisis penrbatasan crrzinr).
PATOGENESI S. S. e p ide rn rlrlis men gl.rasilkan biofi lm ekso-
polisakarida protektif yang mengelilingi orgiinisn.re dan dapat
memperbesar adhesi terhadap benda asing, menahan fagosito-
sis dan lnengganggu penembusan antibiotik.
MANIFESTASI KLlNlS. Bakteremia. CONS, S. epitlerntidis
secara spcsilik, adalah penyebab baktcrernia nosokomial yang
paling lazim. Pada neonatus baktcremia S. epidernidi.s, dc-
ngan atau tanpa kateter vcna.sentl'al, dapat bermanil'estasi se-
perti apnea, bradikardia, ketidakstabilan suhu, perur kcrnbung.
I'rematokesia, meningitis pada tidak aclanya pleositosis CSS,
abses kulit, dan biakan darah positif terus-mcnerus selama 2
minggu walaupun dengan terapi antimikroba cukup. Baktere-
rnia S. epiderntidis pada penderita transplantasi sunrsur.r.r tu-
lang dan keganasan (rnisal, leukemia, lirnfbrna) disertai cle-
ngan neutropenia, jalan rnasuk vena sent[a] (katetcr Hickntan
atau Broviac), dan kolonisasi gastroinrcstinum. Pada keba-
nyakan kcadaan, bakterernia S. epidermidrs adalah larnban dan
biasanya tidak disertai dengan syok septik yang menutnpan-{i.
Endokarditis. Inlbksi katup janrun_e asli atau dindin-g arriunr
kanan akibat trombosis terinleksi pada akhir pipa scntral dapat
menirnbulkan endokarditis. S. epitlernLitlls dan CONS lain da-
pat juga menimbulkan endokardiris letmban subakur karup asli
pada penderita yang sebelumnya nolmzil tanpa katcter vena
sentral. S. epidermiclis merupakan penyebab endokarditis ka-
tup prostetik yang lazim, agaknya karena pcm;rsukan pada saat
pembedahan. Infcksi jahitan cincin katup, dcngan ltcrnbentuk-
an abses dan pelobekan, lnenyebabkan clisl'ungsi, penbentu-
kan fisura, aritlnia, atau penyumbatan katup. Lihat Bab 390
untuk manifestasi klinis.
lnfeksi Kateter Vena Sentral. Kateter vcna senrral menjacli
terin{cksi melalui tempat keluar dan serluran subkutan. yang
nrenrberikan jalan langsung ke aliran darah. S. epidernidis
I
mclupakan CONS yang paling seling, sebagian kalena tinggi-
nya angka kolonisasi kulit. Sepsis saluran bermanit'estasi scba-
gai dernarn, leukositosis, nycli dan eritenta pada ternpat keluat
atau sepanjan_{ saluran subkutan, dan lrornbosis katetcr.
Shunf CSS sistem saraf sentral. S. epitlerttticLi"i, yang rnasuk
pacla saat pcmbedahan, adalah patogen palin_q lazirn yang cli-
hubungkan dengan mcningitis .shralr CSS. Kebanyakan inlcksi
(10-80%) terjadi dalam 2 bulan operasi dan dimanif'esrasikan
dengan tanda-tanda iritasi meningcal, demant, kenaikan tekan-
ter'-
an intrakranial (nycri kcpala), dan per-itonitis karcna posisi
intra-abdornen ujung distal pipa .s/irlrr.
lnfeksi Saluran Kencing. S. epiclerniclis rnenycbabkan in-
feksi saluran kencing tidak bcrgcjala pacla pcnclerita yang clir.a-
wat inap di rumah sakit dengan kateter urin dan sesudal.r
pembedahan atau tr-ansplantasi saluran kcncing. S. sttptrtpIn,ti-
cus merupakan penycbab yang lazirn infcksi salur.an kencin-e
bergcjala pada anak wanita bclasan tahun yang sccara seksual
aktil yang sebelumnya schat, sesuclah kolonisasi urctra. Mani-
lestasinya adalah sclupa dcngan nranif'cstasi khas inl'cksi sa-
luran kencing karcna Escltcric.ltirt colr (lihat Bab 492).
 174 |
S. epidernidls adalah patogen yang paling sering menye-
babkan pcritonitis pada penderita yang dilakukan dialisis peri-
toneum rawat jalan terus-menerus. Manifestasi infeksi adalah
nyeri perut, demam, lebih dali 100 neutrofil/mm3, dan biakan
atau warna Gram-negatif
DIAGNOSIS. Karena S. epidernidis merupakan penghuni
kulit yang lazim dan dapat rnengkontaminasi biakan dalah yang
diambil secara kurang baik, kontaminasi ini dapat menyulitkan
untuk membedakan bakteremia karenzr sepsis saluran dari sepsis
yang tidak terkait dengan kolonisasi saluran vena sentral. Bak-
teremia harus dicurigai bila biakan dalah tumbuh dengan cepat
(dalam 24 jarn), bila dua biakan darah atau lebih positif dengan
CONS yang sama, bila biakan darah vena perifer mempunyai
angka koloni kuantitatif satna dengan angka koloni kuantitatif
yang diambil dari kateter vena sentral, dan bila ada tanda-
tanda dan gejala-ge1ala klinis serta laboratorium yang cocok
dengan sepsis CONS dan selanjutnya sembuh dengan terapi
yang tepat. Tidak ada biakan darah yang positif terhadap S.
epidermidis harus dipikirkan terkontaminasi tanpa penilaian
yang teliti kriteria di atas dan pemeriksaan penderita.
PENGOBATAN. Kebanyakan S. epidermrdls resisten terha-
dap metisilin. Vankomisin adalah obat pilihan untuk S. epider-
nrfulis resilen-rnetisilin. Quinolon baru dan teikoplanin mem-
punyai beberapa aktivitas melawan CONS, dan tarnbahan ri-
fampin atau gentamisin pada vankomisn dapat rnenaikkan ke-
manjuran antimikroba. Pada banyak kasus infeksi CONS yang
dihubungkan dcngan benda-benda asing, kateter, katup, atau
s/rarrl hat'us diambil untuk memastikan penyernbul.ran. Katup
jantung prostetik dan shurtt biasanya harus dianlbil untuk tne-
ngobati inf'eksi dengan cukuP.
Terapi antibiotik dibelikan n.relalui kateter vena sentral
yan-e terint'eksi (ntelalui setiap lurncn) dapat secara el'cktif rrre-
nyernbulrkan sepsis S. epidernidis sttluran. Jika katetcr atau
resevoir tidak dipellukan lagi, ia harus clilepas. Sayangnya. hal
ini tidak selah-r mungkin karena keperluan telapeutik pcnyakit
yang mendasari (nutrisi untuk sindrom usus pendek, kerno-
terapi untuk keganasan). Trial vankornisin intravena terindi-
kasi untuk mctnpertahankan saluran sentral.
Peritonitis paclir penderita yang rnengalarni dialisis pclito-
neunr rawat jalan terus-mencrus kat'ena S' epiderntidls merupa-
kan infeksi lain yang dapat diobati dengan antibiotik illtravcna
atau intraperitoneum tanpa Inengeluarkan katcler dialisis. Jika
organisrne resisten terhadap metisilin, vankornisin yang disc-
suaikan untuk lungsi -uinjal rnerupakan terapi yang tepat.
PROGNOSIS. Kebanyakan episode bakteremia CONS bcre-
spons sccal'er berhasil tcrhaclap antibiotik. Plognosis yang jelck
dihutrungkan clengirn kcglnasatt, nL'utt'opcllia dan katup .ian-
tung prostetik atau asli yang tcrinl'eksi. CONS menaikkan ang-
ka molbiclitas, lzrtna rawat inap dan angka mortalitas padtr
penderita clengan dasar llcnyakit yang belkomplikasi.
174.3 Sindrom Syok Toksik (SSO
SST ldalah penyakit multisistem akut yang ditandai de-
ngan demaim tinggi, hipotensi. urunltrh, nyeri abdomcn, clialc,
miaigia, kclainan neulologis tidak setempat (nonlbkal), dan
ruam eritematostl.
lnfeksi stafilokokus 923
ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI. Banyak kasus tcriacli pacla
wanita yang sedang menstruasi antara umur l5 dan 25 talrun
yang menggunakan tatnpon atau alat-alat vagina lain (misai.
diafragma, spons kontraseptif) pada adar.rya kolonisasi rtaLr in-
feksi vagina dengan strain penghasil toksin S. tture'us. Nanrun.
SST juga terjadi pada anak. r,vanita yan-u tidak sedang men-
struasi dan orang laki-1aki. SST tanpa lncnstruasi dihubun-ekan
dengan luka, hidung terbalut, sinusitis' tlakeitis. llncumonilt.
empiema, abses, luka bakar, osteornielitis clan baktercmia plr-
mer. Tanpa terapi antimikroba, angka kuurat tinggi (30olr.)
pada SST menstruttsi, dengan kasus kcdtra lebih rin-san dan
teryadi dalam 3 bulan episocle Pertama; angka mortalitas me-
nyeluruh adalah3%.
Sebagian besar strain S. crureus yang diisolasi dari kasus
yang dipelkuat adalah faga keloppok I. noninl'asil', iidak rnc-
lekat pada epitel vagina, dan rnenghasilkan sc'iurnlah toksitl
ekstraseh-rler'. Toksin primcl yang tcr-l<ait dcngan SST adalah
sindrorn syok toksik toksin (SSTT-1). SSTI'-l rnenvcbahkan
kehilangan cairan masif dari rtrang intravaskLrlcl sccata lan-[-
sung atau pasca-produksi interleukin-I ,clan l'aktol ncklosis tu-
mor. Namun, strain ncgatil' SSTT- l te lah cliisolzrsi dali
penclerita dengan SST. mcrnberi kesan bahwa toksin lain (tcr-
rnasuk enterotoksin)tnernuinkan peranan dalatn SST(tcrLltllnla
tanpa menstl'uasi) dan hahlva prodLrksi SSTl'-l tidak esensial
untuk pato-senesis penyakit ini. Peincriksan cpiclcnriologis clan
invitro tnembeli kcsan bahr,va toksin ini sccara sclcktil'tlihasil-
kan pada lingkr-rn-uan klinis yan-e tcrdiri atas pH netral. PCO3
dan PCOz "aet-ob" tinggi, yang merupakan keadaan-keadaan
yan-q tcrdapat dalarn va-{ina clcti-9ittr pcnggunaall tatnpotr scla-
ma urcnstruasi.
MANIFESTASI KLlNlS. Diagnosis SST cliclasarkan pacla
rnanif'estasi klinis (lihat Tabel lTzl-2). Mr-rlainya nicncladak clc-
r.t-[rin dcrnarn ting-sli, tnuntall clan cliale scrta discl'tni clcttgan
nycri tcng-9orok. nycri kcpala dan tlialgia. Ruatl Inakulcr cr'
itcnratosa dil'Lrs (seperti tcrbal<ar cahiiva rtratahali) lnuncul cla-
lan 24 jarn dan rnungkin disertai clcn.ean hiperclni t.aring.
konjungtiva, dan tnentbrana mukosa vagina. Petekic dapal bcr-
kcmbang pacla hari 3-4. Gcjala--uejalii sering melipLrti pt'rtrhlh-
an pada tingkat kcsaciaran. oligurin dan hipotensi, yang pacla
kasus yang bcrat dapat mcnjclck rncnjadi syok tlan koagulasi
intravaskulel' tersebar. Manil'cstasi yang paling seling aclalall
cliarc (9ti"/o), mial-uia (96Va), muntah (L)2o/a). dcmaln lcbili ciari
40"C (&1o/o). nyeli kcpala (12Vo), clan nycli tcng.sorok tl5cic\.
Pcnycrnbuhan tcriacli clalan'r 7-10 hari clan discrtai dengan pc-
lelrasan kulit (dcskuamrtsi). tct'tttrirne tclrrpLtk tansan dan tcla-
pak kaki; rambut t'ontok dan kuku tcrlcpas juga. ditcmLrkan
scsudrtlr l-2 bulan.
Ticiak ada uji laboratoriun spcsifik; uji tcrtentu yang lcpal
rncnunjukkan kctcrlibatan sistcm banyak olgirn tct'nrasuk hliti.
ginjal. otot, gastl'oinicstitturn. kardiollulnlonal, clan sistem sa-
raf scntt'al. Tancla laboratoriuttt yang paling sering rt.llrlah kt--
naikan kreatinin (61)% ). trornbositopeni (59o/t'). hipokalscnria
(58oh). azotcrri a (57 Va), hi pcrb i I irubirrc:mi a ( 54Vc), l<cnai kan
cnz.im hati (50ah), dan leukositosis 15.000 atau lcbih (48'2,).
Biakan bakteri tenlpzit terkait (niisal. va-uina. abses), sebelutll
pemberian antibiotik, biasanya rncngliasilkan S. au retts.
DIAGNOSIS BANDING. Pcnyakit Kawasaki (sinclrom lim-
fonodi rnukokutan) sangat mcnycrupai SST sccara klinis tutapi
biasanya ticlak sanra bcratnya. Kecluanya disel'tai dcn-qan dc-
 924 BAGIAN XVII . Penyakit Infeksi

mam yang tidak berespons dengan antibiotik, hiperemia mem- TABEL 174-2Kriteia Klinis dan Laboratorium untuk Sindrom Svok
brana mukosa, dan ruam eritematosa dengan pengelupasan se- toksik
lanjutnya. Namun, banyak dari tanda-tanda klinis SST, tidak
ada atau jarang pada penyakit Kawasaki, termasuk mialgia di-
fus, muntah, nyeri perut, diare, azotemia, hipotensi, sindrom
distres pernapasan (lihat Bab 152), dan syok. Penyakit Kawasa
ki secara khas terjadi pada anak sebelum umur 5 tahun, dan be-
berapa kasus "penyakit Kawasaki dewasa" dapat merupakan
SST. Demam skarlet, demam berbintik Rocky Mountain, lepto-
spirosis, nekrolisis epidermal toksik, sepsis, dan campak harus
diperrimbangkan pada diagnosis banding. Streptokokus grup A
dapat menyebabkan penyakit seperti syok toksik yang serupa.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN. Risiko rendah yang se-
dang mendapat SST (6,2 kasus/l00.000 wanita yang sedang
menstruasi) dapat dikurangi dengan tidak menggunakan tam-
pon atau dengan menggunakannya secara sebentar-sebentar se-
lama setiap masa menstruasi.
Manajemen remaja yang dicurigai menderita SST termasuk
pembuangan setiap sisa tampon yang tertahan dengan teliti
pada saat mengambil sampel awal untuk biakan serviks dan
vagina. Penggantian cairan harus agresif untuk mencegah atau
mengobati kolaps kardiovaskuler. Agen inotropik mungkin
diperlukan untuk mengobati syok; kortikosteroid dan imuno-
globin intravena dicadangkan untuk kasus berat.
Pemberian antibiotik antistafilokokus resisten- p-laktamase
parenteral (misal, nafsilin, oksasilin, metisilin) dianjurkan se-
sudah biakan yang tepat diambil. Biakan vagina pada SST
menstruasi dan tempat-tempat yang terinfeksi atau yang ter-
kolonisasi pada SST bukan menstruasi terindikasi. Terapi an-
tistafilokokus dengan metisilin, nafsilin, atau oksasilin (150-
200 mg/24 jam, diberikan dalam dosis terbagi empat sampai Latham RH, Running K, Stamm WE: Urinary tract infections in young adult
enam [dewasa: 8-10 g24 jam]) selama l0-14 hari tidak mem- women caused by Staphylococcus saprophyticus. JAMA 250:3063, 1983.
pengaruhi hasil akhir segera tetapi mencegah kumat pada SST Patrick CC: Coagulase-negative staphylococci: Pathogens with increasrng
clinical significance. J Pediatr 116:491, 1990.
menstruasi. Antibiotik dan drainase terindikasi pada infeksi Patrick CC, Kaplan SL, Baker CJ, et al; Persistent bacteremia due to
stafilokokus spesifik seperti sinusitis atau osteomielitis. Anti- coagulase-negative staphylococci in low birth weight neonares. pediatrics
biotik alternatif untuk penderita alergi terhadap penisilin ter- 84:9'77, 1989.
Younger JJChristensen GD, Bartley DL, et al: Coagulase-negative staphylo-
masuk klindamisin, eritromisin, rifampin dan fimetoprim-
cocci isolated from cerebrospinal fluid shunts: Importance of slime produc-
sulfametoksasol. tion, species identification and shunt removal to clinical outcome. J Infect
Dis 156:548, 1987.

Staphylococcus aureus Sindrom Syok Toksik

Brumfitt W, Hamilton-Miller J: Methicillin-r€sistant Staphylococcus aureus. Ferguson MA, Todd JK: Toxic shock syndrome associated with Staphyktcoc-
N Engl J Med 320: 1 I 88, I 989. cus dureus sinusitis in children. J Infect Dis 161:953, 1990.
Eng RHK, Bishburg E, Smith SM, et al: Staphylococcus aureus bacteremia Todd JK: Toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev 1:432, 1988.
during therpy. J Infect Dis 155: 1331, 1987. Todd JK: Therapy of toxic shock syndrome. Drugs 39:856, 1990.
Hodes DS, Barzilai A: Invasive and toxin mediated Staphylococcus aureus Todd JK, Todd BH, Franco-Buff A, et al. Influence of focal infection condi-
diseases in children. Adv Pediatr Infect Dis 5:35, 1990. tions on the pathogenesis oftoxic shock syndrome. J Infect Dis 155:673,
Kim JH, van der Horst C, Mulrow CD, et al: Staphylococcus aureus meningi- t987.
tis: Review of28 cases. Rev Infect Dis 2:698, 1989.
Marrack P, Kappler: The staphylococcal enterotoxins and their relatives. Sci-
ence 248:705, 1990.
Ribner B_S: Endemic, multiply resistant Staphylococcus aweus in a pediatric
population. Am J Dis Child 141:1183, 1987.
Todd JK, Todd BH, Franco-Buff A, Smith C, Lawellin DW: Influence of focal
infection conciitions on the pathogenesis of toxic shock syndrome. J Infect
I Ban 17 5
Dis I 55, 673, 1987.

Stafi lokokus koagulase-negatif

Infeksi Streptokokus
Boyce MJ, Potter-Bynoe G, Opal SM, et al: A common-source outbreak of
Stap hy loc occ us epide rmidis infections among patients undergoing cardiac
James Todd
surgery. J Infect Dis 161:493,1990.
Gruskay J, Harris MC, Costarino AT, et al: Neonatal Staphylococcus epider-
nldis meningitis with unremarkable CSF examination results. AM J Dis Streptokokus adalah penyebab infeksi bakteri yang paling
Child 143:580.1989. lazim pada masa bayi dan anak. Streptokokus grup A, penye-
 175 . Infeksi Streptokokus
bab faringitis aktt bakterial yang paling sering, juga mengha-
silkan variasi yang luas infeksi lain dan sekuele nonsupuratif
seperti demam reumatik (lihat Bab 175) dan glomerulonefritis
(lihat Bab 465). Infeksi selama usia 3 bulan pertama dengan
streptokokus B-hemolitikus grup B adalah lazim dan dapat ada
sebagai bakteremia, meningitis, osteomielitis, atau artritis sep-
tik (lihat Bab 698).
ETIOLOGI. Streptokokus adalah kokus gram-positif yang
tumbuh dalam pasangan atau rantai dengan panjang bervariasi,
diklasifikasi atas dasar kemampuannya menghemolisis sel da-
rah merah; kelas dengan hemolisin menghasilkan hemolisis
sempurna (hemolitik-B), kelas yang menghasilkan hemolisis
sebagian (hemolitik-cr), dan kelas yang tidak menghasilkan
hemolisis (hemolitik-y). Hemolisis-u menimbulkan warna hi-
jau pada eritrosit kambing (kelompok viridan).
Lancefield selanjutnya membagi streptokokus atas dasar
perbedaan pada komponen karbohidrat (karbohidratC) dalam
dinding sel; streptokokus grup A sampai H dan K sampai V
seiauh ini telah dikenali. Dinding sel tersusun dari tiga lapisan
yang berbeda. Bagian luar berisi beberapa protein antigen;
yang paling penting adalah protein M. Streptokokus B-hemoli-
tikus grup A dapat dibagi menjadi lebih daripada 80 tipe imu-
nologis yang berbeda yang didasarkan atas perbedaan protein
M. Antigen M tahan fagositosis dan merupakan faktor virulen
utama. Asam lipoteikoat, unsur pokok lain dinding sel, merupa-
kan faktor virulen lain yang menambah kolonisasi dengan me-
lekat pada fibronektin pada permukaan sel epitel. Kapsul asam
hialuronat tahan terhadap fagositosis, lebih lanjut memperrnu-
dah virulensi. Imunitas didapat diarahkan pada protein M.
Streptokokus menghasilkan toksin, enzim, dan hemolisin.
Lebih daripada 20 antigen ekstraseluler dilepaskan oleh strep-
tokokus hemolitik grup A yang tumbuh pada jaringan manusia
telah dikenali. Produk-produk ekstraseluler yang mempunyai
arti klinis paling besar adalah eksotoksin (A, B dan C) piro-
genik (dulu eritrogenik), streptolisin O, streptolisin S, NA-
Dase, streptokinase, DNase, hialuronidase, proteinase, amilase
dan esterase. Eksotoksin piogenik menimbulkan ruam demam
skarlet dan menyebabkan syok pada penyakit seperti syok tok-
sik. Biasanya, pengeluaran eksotoksin piogenik tergantung
pada bakteriofag infeksi (lisogen) streptokokus. Streptolisin S
sebagian besar melekat sel dan merusak membran neutrofil
dan trombosit. Streptolisin O dihasilkan oleh kebanyakan
streptokokus grup A dan beberapa grup G. Bahan ini melisis
sel darah merah dan toksik terhadap neutrofil, trombosit, dan
otot jantung mamalia. Pengembangan streptolisin S dan O
menghasilkan zone terang hemolisis yang memungkinkan kla-
sifikasi organisme sebagai strain B-hemolitik. Enzim digestif
ekstraseluler mencairkan pus dan, bersama dengan hialuroni-
dase, mempercepat penyebaran streptokokus melalui bidang-
bidang jaringan. Proteinase, terutama, dihubungkan dengan
penghancuran jaringan penyakit streptokokus invasif berat.
Antibodi .terhadap streptolisin O (ASO), DNase B, hialuroni-
dase, NADase, dan streptokinase berguna dalam serodiagnosis
penyakit streptokokus grup A. Antibodi tipe-M spesifik dapat
terdeteksi 4-8 minggu sesudah infeksi; terapi antibiotik
mengikis respons ini.
Pemisahan dengan tipe hemolisis dan penggolongan
Lancefield sebagai cara mengklasifikasi streptokokus tidak
saling memperkuat. Tabel 175-1 menunjukkan klasifikasi oleh
925
kedua cara dan menggambarkan hubungan streptokokus pada
kolonisasi manusia dan penyakit.
STREPTOKOKUS GRUP A
Sekuele penyakit streptokokus B-hemolitiku! grup A (mi-
sal, demam reumatik, glomerulonefritis) dibahas pada Bab
175-l dan 465.
EPIDEMIOLOGI. Insiden sekuele supuratif dan nonsupuratif
streptokokus grup A naik pada akhir tahun 1980 dan 1990.
Alasan munculnya kembali penyakit streptokokus serius ini ti-
dak diketahui tetapi dicurigai terkait dengan naiknya preva-
lensi strain streptokokus yang menghasilkan lebih banyak fak-
tor virulensi yang disebutkan sebelumnya. Streptokokus grup
A merupakan penghuni normal nasofaling; angka kolonisasi
pada anak bervariasi antara 15-20%. Insiden penyakit tergan-
tung pada umur anak, musim dari tahun tersebut, iklim dan lo-
kasi geografis, serta tingkat kontak dengan individu terinfeksi.
Biasanya, insiden paling rendah antara bayi, yang dapat di-
proteksi oleh antibodi spesifik-tipe yang didapat transplasental
dan kurangnya reseptor faring untuk pengikatan streptokokus.
Infeksi streptokokus kulit paling sering pada anak sebelum
umur 6 tahun; faringitis streptokokus paling seling antarr
umur 5 dan 15 tahun. Penyakit streptokokus, termasuk demam
skarlet, jarang pada anak sebelum usia 3 tahun, tetapi pada ke-
luarga dengan infeksi streptokokus yang diketahui, strep-
tokokus mungkin ada sebagai infeksi saluran pernapasan atas
nonspesifik, faringitis, dan otitis media, dengan atau tanpr im-
petigo. Insiden faringitis streptokokus lebih tinggi pada iklim
sedang; insiden dan keparahan tampak bertambah pada cuaca
dingin. Penyakit kulit streptokokus lebih sering diiklim tropis
dan pada cuaca yang lebih panas di daerah iklim sedang.
Streptokokus B-hemolitikus grup A tersebar dari orang ke
orang. Infeksi dapat disebarkan oleh tetesan; pengidap hidung
dan faring adalah penyebar yang efektif. Infeksi juga dapat
tersebar dengan kontak dengan lesi kulit atau disebarkan oleh
makanan, susu dan air. Penularan streptokokus biasanya diser-
tai dengan penghuni rumah, sekolah, instalasi militer atau in-
stitusi lain yang berdesakan. Gangguan epitel kulit memberi
kecenderungan pada pioderma streptokokus atau impetigo. Pe-
nularan dari individu yang terinfeksi paling lazim selama sta-
dium kolonisasi. Kolonisasi (nasofaring) dapat mendahului
atau menyertai (2-6 minggu) infeksi yang nyata. Imunitas,
yang adalah spesifik-tipe , dapat diinduksi oleh pengidap or-
ganisme atau oleh infeksi yang nyata. Risiko penyakit strep-
tokokus mengurang selama masa dewasa karena imunitas
berkembang terhadap serotip yang lebih lazim.
PATOGENESIS. Sesudah inhalasi atau penelanan, strepto-
kokus melekatkan dirinya pada sel epitel saluran pernapasan
dengan fibril-fibril permukaannya dan asam lipoteikoat din-
ding sel. Fibril-fibril berisi epitop antifagosit protein M spe-
sifik-tipe, yang dengan asam hialuronat kapsul menahan f'a-
gositosis. Enzim digestif ekstraseluler mempermudah penye-
baran infeksi dengan mengganggu trombosis lokal {strep-
tolisin) dan pembentukan pus (DNase) dan memperbesar di-
gesti jaringan pengikat (hialuronidase, proteinase). Komplikasi
supuratif menyertai radang lokal (abses peritonsiler, abses ret-
rofaring), perluasan langsung (otitis media, sinusitis), penye-
 926 BAGIAN XVII r Penyakit Infeksi

TABEL 175-1 Hubun-san Streptokokus yang Diidentitikasi dengan Pengelornpokan Lancellelcl dan Reaksi Hcmolilik pada Tempat-rerrpat
Kolonisasi dan Penvakit
Grup . l',.3enro1i3is,,r,- ,

Anligen,, ,'tSpe.sies,; ii pada Agar Darah Tempat PCny,akit Manusia

Lancelield Stiep.lp,trok'ui' Kambin[{-: Kolonisasi ,: j;3ngll,621rn.d

,s,: i lt ?.F. !,1,!,i!,:' 0

:: Farins, kulit. rek- Faringitii. ionsilitis. erisipclls, intpetigo, scprikc-
-tuln mia, inl'eksi Iuka, lasiitii nekrotik:rrrs. seluliris.
i
,]
a l:.: .
:.:]l
.'::::::: .l I
rnenirrgitis. pncumonia, dernrrn skarlet. sin-
:. l:.. :t: I a::::. :
drom seperti-syok toksik. tlernam reutnalik.
l
.:. :tii, glornerul oriefliti s akur
S. ttgal1ititre hallllg; vagrna Sepsis puerperal, korioanrniositis. cntlokrrcli t is,
neotri11us,,,,qr.1i1rgitis; osteomielitis,
.,-selSiS
pneumonla
c_H,,Kr?,,, Bg&agai, spesies; $'g .
Mulul, farin_q, va- Inf'eksi lulth, sepsi s puirperat, seluliti s, sinusitis,
l

$ina, kulit cndokrlditjs, lbscs otrk, sepsii. irrleksi noso-

,,,, :.
. .- !rl:j,r::::.::j
I :' :l
i tt ::, komial, infeksi oporrurrisrik
Tak dapat ditipe s, v it, i.1l.a |i ; ;,.;.11,,:,t,
'n:::=::::
N irr'"r. ' Endokarditis,,, , I.::;,,, :i;li' ' :i:: I r''ir r,
-5. r,r.:il
Tak dapat,ditipe lut l aitis nuri,r! Enclokrrditis
:

r :,tt'il G.._ ,:,:i

Tak dapqt ditipe E!teroCocqui;tae; xanAii;C*,1di; Endokarditis, inleksi srlulin kencing. inlcksi sa-
Calis, faecium
]siifi+
luran crnpedu, inl'eksi usus. pcritorritis, brkrere-
rnia superinfeksi

*c
= henolisis parsial; B = hemolisis senpurnai y = tidak henolisis

baran limfangitis (lirlladenitis), atau bakteremia (sepsis, os- ngan membran pada kasus berat. Lidah mungkin edema dan
teornielitis. pneurnonia). merah, Selarna penyakit hari-hari pertama. punggun_e liclah
Streptokokus penyebab-demant skarlet menimbulkan rna- mempunyai selaput putih yang padanya ntenonjol papilla
nif'estasi klinis yang serupa dengari,manif'estasi klinis yang di- merah dan edema (yaiLu lidah strawberri putilt). Scsuclah be_
tinrbulkan oleh strain yang mcngandung-eksotoksin nonpiro- berapa hari selaput putih nlengelupas; lidah mer.ah tlengan
genik kecuali ruarn bentuk skarlatina. Secara serologis jelas papila rnenonjol menctap ber.tebaran (yaitu. lidah str(^t,berri
eksotoksin pirogen (A-C) rnenimbulkan ruam pada hospes nterah, lidah fl'ambus). Palatum dan uvula nrun_ukin cdema.
nonirnun. Ploduksi ruallt tergantung sebagian pada reaksi hi- merah dan tertutup dengan petekic.
persensitivitas hospes dan dikulangi olch sintesis antitoksin Eksantcm merah, bcrbintik-binrik atau papuler halus, clan
spesifik. Toksin ini juga menunjukkan pirogenisitas clan sito- pucat pada penekanan. Pada bebcr.apa individu, eksantern clzr_
toksisitas; mempelkuat pengaruli cndotoksin; dan dihubung- pat diraba lebih nrudah dar-ipada dilihat, mempunyai i-rnytluult
kan dengan penyakit sepcrti-syok toksik. Eksotoksin A kulit angsa iitau kcrtas antpclas yang kasar. Ruam pacla mu-
str-eptokokus pirogcnik rnempunyai hornologi asam arnino sc- lanya muncul di aksilla. sclangkangan. dan lcher tetapi clalanl
bagian dengan enteroroksin B stafilokokus, yang dihubungkan 24 jarn ntcnjadi mcnycluruh. Lcsi berbintik biasanya ticlak acia
dengan sindrom syok toksik stafllokokus. pacla rnuka. Dahi clan pipi tarnpak rnenjacli rnerah. clan dacrah
MANIFESTASI KLlNlS. Infeksi yang paling sering disebab- sekeliling nrulut pucat (yaitu pucat sekcliling rntlut Ic,i.rr:rtrrto-
kan oleh streptokokus B-hemolitikus gr-up A melibatkan salur- rall). Ruarn paling jelas di aksilla dan selangkangan dan;tada
an pernapasan, kulit. -jaringan lunak, dan dar.ah. tempat-tempat penekanan. Pcrckie dapat ter-jadi karcrra fiagili_
lnfeksi Saluran Pernapasan. Lihat Bab 32i. tas kapiler. Daerah hipcl'pigrnenlasi ynng ridak mernucat pacla
penekanan dapat tampak pacla lipatan yang dalam, terutat.na
Demam Skarlet. Penyakit ini adakih akibat infeksi oletr
pada fbssa antekubiti (yaitu gar.is pastio). pacla penyakit yang
streptokokus yan_e rnenghasilkan salah satu dari ti_ra eksotok-
berat, lesi vcsikuler kecil Qnilictri st.tduntittrt) rnun_ukin ntuncul
sin pirogenik (eritro_renik). Masa inkubasi berkisar dari l-7
pitda perut, tangan clan kaki.
hari. dengan rata-riltzr 3 h;rri. Mulainya akut dan ditandai de-
Pcngelupasan (descluamasi) nrulai pada muka dalam pe-
n-9an clemam, nrun{ah. nyeri kepala, toksisitas, faringitis, clan
ngclupasan halus sampai akhir- rnin_egu pcrtama dan bcr.lanjLrr
meng-eigil. Mungkin acla nyeri pelut; bila landa-tanda ini cliser-
terus pada tubuh dan akhir-nya pada tan-qan clan kaki. Lanra
tai muntah sebelurn munculnya ruant, mun-ukin clikcsankan
dan luas pengelupasan bcrvariasi ntcnurut intcnsitrrs r.lurm;
keadaan bedah pelut. Dalam l2-48 janr rruncul ruam khas.
pcngelr.rpasan ini dapat bcrlanjLrt untuk sclarnlL 6 ntinggu.
Biasanya, suhu naik ntcndadak clan dapat nrcmuncak pada Dentarnt skarlet daplt rncnycr-tai inlcksi luka (yaitLr. c]cntarn
39.6-40"C ( I03- 104"F) pada hali kcdua dan scdikir clcrni scdi- skarlet pcntbcdahan), lr-rka blrkar. atau inlcksi slrcpotkol(us ku_
kit ke norntal dalanr 5-7 hari pacla pcnder-ira yang ticlak dio- lit. Manil'estasi klinis scrupa dengan nianilcsrasi kulir 1,arrg
bati: biasanl,a nolnral da.lun 12-24 janr sesudah mulai tcralti baru saja diuraikan. tctapi tonsil clan fhrin-e hiasanva ticlak tcr_
penisilin. Tonsil hipcrcnris dan uclcm dart ntungkin tertutup de- libat. Garnbaran scrupa dapat clitcnrukan pacla strain stali_
ngan eksudar abu-abu-putih. Faring ntcr-adang clan tertutup cle- lokokus tcrtontu yang menghasilkan roksin pcngelupas.

175 t
Denam skarlet harus dibedakan dali penyakit eksantema
lain, termasuk campak (ditandai dengan prodronial konjung-
tivitis. fotofobia. batuk keling, dan bercak Koplik)' r'ubela (pe-
nyakit lingan. lirrlacienopati postaurikuler biasanya ada, dan
biakan tenggorok negatif). dan cksantentr vit'us lain' Penderita
dengan mononukleosis in {'eksiosa, n.renderita farin-uitis, ruarrr,
lirntadenopati dan splenomegali .iuga lirnlbsit alipik' Eksantcm
yang dihasilkan oleh beberapa errtet'ovirus dapat dirancukan
den-ean demanr skarlet, tetapi perbedaannya diipat ditentukan
selama perjalanan penyakit, gejala-gejala yang menyertai clan
hasil biakan. Roscola ditanclai dcngan penghcntian detuarn de-
ngan mulainya ruam darr sifat eksantetna sementara' Penyakit
Kawasaki, crupsi obat. dan sindroll syok toksik l'rarus juga
dipikirkan.
Dematn skarlct scptik atiiu berat yang disel'tai dengan bak-
teremia atau loksemia dapat tlcnampakkan dct.tlam tinggi dan
mungkin dipclsulit olel.r artlitis, ikterus, dan hidlops kandung
empeclu. Detnanr skarlet dapat dibeclakan dari pcnyakit Kawa-
saki pada ullul vang lebih tua pada rnulanytr, tidak erdanya
kctcrlibatan koniun-utivii, dan llencmttan strcptokoktls grtlp A'
Sincjrom seperti syok toksik strcptokokus disettai dcngan tok-
sin pirogen, rnen-chasilkrin toksisitas, dcmatn, syok, .jejas ja-
ringan (lasiitis nekrotikans, nliositis), ptrcutllonia, rttam (eri-
terna lokal atau clilus, makulopapulcr, pctckie, pcngelLrpasan),
clan disfungsi rnultiolgan (ginjal, paru-paru, sistem sztral'sen-
tral). Syok, jejas jaringan lokal, unrur lebil.r tua, dan ruam
nonskarlatiniform trenlbedakaln sindlom ini dengan dcman.t
skarl et. Ar c ct n o b ctc t e t' i u m l'tcr e t n o lt' t i c u m (dab'ulu C o ry n e b a c t e'
riLtnt lure tnoll li c Ltnr) jr"lga n.renyeb;ibkan tonsillitis, liiringitis
dan ruam skarlatinifonn pader rernaja dan orang dewasa tnuda'
Sinar tlataharri berat dapat juga lcrancukan dengan clemam
skurl et.
Pneumonia. Lihat Bab 170
lnfeksi kulit. Bentuk infcksi kulit yang paling sering karena
streptokokus B-henrolitikus grup A mclupakan pioderrna su-
perfisial (irnpctigo) (lihat Bab 605). Kolonisasi kulit utuh men-
clahului piocietr.na pada sekital l0 hari. Lesi kulit seperti im-
petigo, eritema, dan selulitis berkembtrng sesudah pemasukan
intradennal olch gigitan sel'an-qga, skabies, atau traurna kecil'
Kolonisasi kulit atau pioderr.na dapat mernberi kecendcrungan
penderita tersebut untuk kcnrudian r.r.rcngkolonisasi faling de-
ngan strain yang salna.
Ini'eksi jaringan lunak yan-q lebih dalanr dapat teladi' Selu-
litis streptokokus adalah nyeri, eritematosa, infeksi kulit dan
jarin-ean subkutan keras. Selulitis ini lebih sering nlcngkom-
plikasi variasela diin dapat berkernbang nrenjadi fasiitis nekro-
iikans atau miositis. Limfangitis dan lirlfacbnitis rcgional ada-
lah lazirn. Abses jaringan lunak strcptokokus jarang tetapi ter-
iadi pascaimunisasi dengan jarum yan-e terkontatrrinasi' Demam
dan manil'estasi penyakit sistemik lain Inungkin ditetnukan'
Erisipelas adalah infcksi kLrlit akut. dibatasi dengan baik
dengan lirnfan-eitis yalng nrelibatkan muka (disertai dengan
falingitis) dan ckstrcmitas (luka). Kulit adalah eritcmatosa dan
keras, tcpi lesi yan-e rnakin mcluas nrcnoniol, rncrupakan tepi
yang keras. Lesi kulit biasanya discrtai dcn-9an dctnatn, mun-
tah. rlan iritiibilitris. Pada beberapa kasus. strcptokokus me-
nernbus melcrvati per-intang linllalik, dan diternukan abses
subkutan. bakterernia, dan fokus infeksi metastatik. Baktere-
mia iian ken'ratian cliscrtai clcngarn selulitis streptokokus, dan
L\t7
Infeksi StrePtokokus
penjelekan dapat begitu cepat sehingga tidak ada t'cspons
terhadap pengobatan dengan penisilin. Lesi dapat bereikhil be-
belapl hrli sarnpei beberapa rninggu
-l68).
Bakteremia (lihat Bab 167 dan Bakterernia dapat nte-
nyertai infeksi kulit setempat (luka, selulitis, lesi valisela. hc-
mangion.ra, abses) atau saluran pernapasan iI'aringitis. otitis
media, sinusitis, pneurnonia) pada penderita yang scbelttmtrya
sehat atau telganggu imun (malnutrisi, ke-eanasan). Juga telah
ter.jadi pacla anak-anak tanpa fbkus infeksi yang jelas. Sepsis
dapat dengan cepat progresif, menyebabkan sakit sepelti syok
roksik dcngan hipotensi, demam, leukositosis, koagulasi intla-
vaskulcr terscbar, dan gangren perif'er. Fokus metastatik dapat
mcnirnbulkan rneningitis, abscs otak' altlitis septik' pllctnno-
nia dan peritonitis. Jarang, endokarditis clerpat mcrnpe'r'sLrliL bal
tetcmia stleptokokus grup A. Plognosis paling jelek pada pcn-
derita dengan suatu penyakit yang mendasali sepclti kcgana-
san.
Vaginitis. Streptokokus B-hemolitikus merupakan pcnyc-
bab vaginitis yang lazim pada wanita prapubertas. Bi"asanrii
ada kotoran serosa dan eritema serta iritasi daerah vulva vlLng
jelas, clisettai dengan rasa tidak enak pada saat bel'ialall clatl
kencing. Selulitrs streptokokus perianal rr.renirnbulkan gaLrl lo-
kal, nyeri, tinja bclbintik darah, et'iterna drn ploktitis.
DIAGNOSIS. Walaupun 30clo anak dcngan nycri tcnggorok
rnernpunyai biakan ten,ugorok positil untuk streptokoktls glup
A, hanya 50olo darinyt tretrtltunyai rcsp()ns antibodi positil'
yang menunjukkan infeksi akti{' bukannya kolonisasi. Faringi-
tis strcptokokus dipikirkan pada umut' lebih -5 tahun, cletnatli
tinggi, eksuclat, lir.nladenopati scrvikal allteriol' lunak, t'uatrl
skarlalina, dan riwayat per.rtajanan. Namun' hanya 1.57 anak
dengarr laringitis dtn't 25o/o diirinya yang dengan eksudat men-
derita infeksi streptokokus; 507o darinya yang dengan l'aringi-
tis stleptokokus ticlak tnempunyai cksudat tonsil. Pertim-
bangan klinis tidak meramalkan anak yang mana yang l)lung-
kin mendelita infeksi streptokokus, yang harus didiagnosis de-
ngan biakan tenggorok atau deteksi antigcn.
Biakan tenggorok adalah bantuan laboratolium yang palin-q
berguna dalam mernpcroleh diagnosis petda penclerita clengan
tonsilitis atau fairingitis akut. Media tertentu rnembclikan hasil
yang lebih tinggi daripada plat agar clarah kambing. Hasil po-
sitif biakan tenggorok dapat menunjukkan l'aringitis stlcp-
tokokus. tetapi streptokokus hernolitikus merupakan penghuni
lazirn nersofaring pada anak anak scl.rat. Isolasi streptokokus
grup A dari laring anak dengan infeksi farings tidak perlu
ru.renr.rnjukkan bahwa pcnyakit discbabkan oleh orgrtrrismc ini
Bila streptokokus diisolasi dari anak dengan l'aringitis cksucla-
tif' sedang atau herat yang mempunyai petckie pada pala-
tumnya dan adenitis servikalis, diagnosisnya lebih tcrjanrin.
Uii deteksi antigen cepat tidak cukup sensitil'untuk digunakan
tarrpa dukungan biakan. Ncrntun, pengrtbatan dirtnjurkan puclu
seirua cmak tlengcrtt faringitis dan biokan tenggrtrok cttnu uji
antigetr ceput positif utttuk streptok*us grLtp A vraluuptut
pctda beberapa kasus stt'eptokolils ntetrygtmrbarkatt l;olo'
nisctsi.
Rcspons irnunologis hospcs sesudah penrajanan pada anti-
gen streptokokus dapat dinilai dengan men-eukttr titer antis-
tleptolisin O (ASO). Kcnaikan titcl ASO lcbih bcsal clari 160
unit Todd terjadi pada lcbih dali 80% nnak dcn-{an f'aringitis
stleptokokus yang tidak cliobirti dalam 3-6 r-ninggLr pascain-
 928 BAGIAN XVil .
feksi. Respons ini dapat dimodifikasi atau ditiadakan dengan
terapi antibiotik awal dan efektif. Titer ASO mungkin amat
tinggi pada penderita demam reumatik; sebaliknya titer ASO
positif lemah atau tidak naik sama sekali pada penderita dengan
pioderma streptokokus; respons pada penderita dengan glom-
erulonefritis bervariasi. Streptokokus p-hemolitikus grup A juga
dapat ditemukan dari faring individu tidak bergejala yang men-
gembangkan respons antibodi terhadap organisme ini, sehingga
menunjukkan bahwa infeksi subklinis telah terjadi.
Individu dengan irnpetigo mungkin bereaksi dengan kuat
terhadap rangsangan oleh produk-produk ekstraseluler strep-
tokokus yang lain. Anti-DNase (deoksiribonuklease) B mem-
beri uji serologis yang paling baik untuk pioderma strepto-
kokus; ia mulai naik 6-8 minggu sesudah infeksi. Kebanyakan
penderita dengan faringitis streptokokus juga mengembangkan
kenaikan titer terhadap enzim ini. Penderita dengan pioderma
dan faringitis dapat juga mengembangkan respons antibodi ter-
hadap hialuronidase, tetapi titer antihialuronidase (AH) naik
kurang'teratur dibandingkan dengan titer ASO.
Uji slide streptozim tidak mahal, 2 menit (Wampole Labo-
ratories, Cranbury, NJ) dirancang untuk mendetekSi antibodi
terhadap banyak antigen ekstraseluler streptokokus. Uji ini
mendeteksi lebih banyak penderita dengan titer antibodi yang
naik daripada setiap uji tunggal yang lain yang sekarang terse-
dia. Reaksi nonspesifik (positif,palsu) telah dibatasi jum-
lahnya, dan uji ini mampu mendeteksi respons antibodi dalam
7-10 hari infeksi. Namun, kekuatan reagen streptozim ber-
variasi dari tempat ke tempat, dan mungkin tidak spesifik un-
tuk antibodi terhadap produk-produk ekstraseluler strepto-
kokus grup A.
Angka sel darah putih mungkin naik atau tidak. Karena
leukositosis mungkin terjadi pada banyak penyakit bakteri dan
virus, penemuan ini tidak spesifik. Sama halnya, kenaikan
pada laju endap darah dan protein C-reaktif tidak membantu
menegakkan diagnosis spesifik.
DIAGNOSIS BANDING. Faringitis akut yang tidak dapat
dibedakan secara klinis dari faringitis yang disebabkan oleh
streptokokus B-hemolitikus grup A dapat disebabkan oleh ba-
nyak virus, termasuk virus Epstein-Barr (mononukleosis infek-
siosa). Penyebab virus mungkin dikesankan oleh tidak ber-
hasilnya mengisolasi streptokokus dan dapat dikenali secara
spesifik dengan biakan virus dan pemeriksaan serologis. Mo-
nonukleosis infeksiosa mungkin dikesankan oleh manifestasi
klinis, adanya limfosit atipik dalam darah perifer, dan kenaik-
an titer antibodi heterofil dan antibodi virus Epstein-Barr. Fari-
ngitis akut yang serupa dengan faringitis yang disebabkan oleh
streptokokus B-hemolitikus dapat terjadi pada penderita de-
ngan difteria, tularemia, toksoplasmosis, infeksi dengan Myco-
plasma atau A. haemolyticum, dan jarang pada individu
dengan tuberkulosis tonsil, salmonellosis, dan bruselosis atau
infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, Neisse-
ria meningitidis dan Yersinict enterocolitica. Penyakit ini dapat
dibedakan dengan biakan dan uji serologis yang tepat.
Pioderma streptokokus harus dibedakan dari penyakit kulit
stafilokokus. Seringkali spesies bakteri ini ada bersama. Lesi
yang dihasilkan secara klinis tidak dapat dibedakan. pemi-
sahnya hanya dibuat dengan biakan.
Septikemia, meningitis, artritis septik dan pneumonia strep-
tokokus menyajikan tanda-tanda dan gej ala- gej ala y ang serupa
Penyakit lnfeksi
dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang dihasilkan oleh
organisme bakteri lain. Patogen yang mengganggu dapat
ditentukan hanya dengan biakan.
KOMPLIKASI. Komplikasi biasanya menggambarkan per-
luasan infeksi streptokokus dari nasofaring. Korrplikasi ini da-
pat menyebabkan sinusitis, otitis n.redia, mastoiditis, adenitis
servikal, abses retrofaring atau parafaring, atau bronkopneu-
monia. Penyebaran streptokokus hematogen dapat menyebab-
kan meningitis, osteomielitis atau artritis septik. Komplikasi
nonsupuratif lambat adalah demam reumatik dan glomeru-
lonefritis.
PENCEGAHAN. Pemberian penisilin akan mencegah keba-
nyakan kasus penyakit streptokokus jika obat ini diberikan se-
belum mulainya gejala-gejala. Kecuali untuk demam reumatik
(lihat Bab 175), indikasi untuk trirofilaksis tidak jelas. penisilin
G atau V oral (400.000 U/dosis) diberikan empar kali sehari
setiap hari selama 10 hari. Pilihan lainnya, 600.000 U benzatin
penisilin bersama dengan 600.000 U penisilin prokain aqua
dapat diberikan sebagai injeksi inrramuskuler tunggal. pende-
katan ini harus digunakan selama terjadi epidemi. Anak yang
terpajan pada suatu kasus khusus di sekolah dapat diamati de-
ngan teliti.
Manajemen pengidap streptokokus B-hemolitikus grup A
masih dalm perdebatan. Dikesankan bahwa pengobatan pengi-
dap menghalangi perkembangan imunitas tipe-spesifik, cte-
ngan cara demikian menyebabkan individu rentan terhadap
reinfeksi nantinya. Mungkin tidak perlu mengobati ulang pen-
derita konvalesen tidak bergejala dengan biakan tenggorok po-
sitif secara terus-menerus untuk streptokokus grup A, karena
mereka biasanya pengidap yang tidak menderita infeksi strep-
tokokus menetap atau berulang. Anak yang diduga menderita
infeksi streptokokus berulang mungkin merupakan pengidap
yang sering menderita infeksi virus pernapasan yang terkabur--
kan dengan infeksi streptokokus. Kecemasan orang tua mung-
kin bertambah sesudah beberapa episode tersebut. Pengobatan
dengan antibiotik bukan penisilin (misalnya sefalosporin, eri-
tromisin, klindamisin) mungkin berguna dalam melenyapkan
keadaan pengidapan ini tetapi harus dicadangkan pada rnasa-
lah kasus yangjarang.
Tidak tersedia vaksin streptokokus untuk penggunaan se-
cara klinis.
PENGOBATAN. Tujuan terapi adalah mengurangi gejala-
gejala dan mencegah komplikasi sepsis, supuratif dan nonsu-
puratif. Penisilin merupakan pilihan untuk pengobatan infeksi
streptokokus. Semua strain streptokokus B-hemolitikus grup A
yang diisolasi sekarang sensitif terhadap kadar.penisilin yang
dapat dicapai in vivo.
Kadar penisilin darah dan jaringan yang cukup untuk
membunuh streptokokus harus dipertahankan selama seku-
rang-kurangnya 10 hari. Anak-anak dengan faringitis strep-
tokokus harus diobati dengan penisilin (125-250 mg/dosis tiga
kali sehari) selama 10 hari. Penisilin G atau penisilin V dapat
digunakan; yang terakhir ini lebih disukai karena kadar darah
yang memuaskan dicapai walaupun lambung tidak kosong. In-
jeksi tunggal intramuskuler penisilin G benzatin berdaya lama
(600.000 U untuk anak berar badan <60 lb dan 1.200.000 un-
tuk anak >60 lb) mungkin lebih efektif untuk pengobatan arau
pencegahan kumat dan terindikasi pada semua penderita yang
 175 t Infeksi Streptokokus
tidak taat atau penderita yang mengalami mual, muntah atau
diate.
Eritromisin (40 mgkgl24 jam), klindamisin (30mglkg/24
jam), atau sef'adroksil monohidrat (15 mg/kgl24jam) dapat di-
gunakan untuk pengobatan faringitis streptokokus pada pende-
rita yang alergi terhadap penisilin. Biasanya angka kumat lebih
rendah dengan regimen yang bukan penisilin. Tetrasiklin dan
sulfonamid tidak boleh digunakan untuk pengobatan, walau-
pun sulfonamid dapat digunakan untuk profilaksis demam reu-
matik.
Kegagalan pengobatan, didefinisikan bila streptokokus me-
netap sesudah pemberian penisilin selesai, terjadi pada 5-20%
anak dan lebih sering dengan terapi oral daripada dengan intra-
muskuler. Kegagalan ini mungkin karena ketaatan yang jelek,
re-infeksi, adanya f-lora oral penghasil-B laktamase, toleransi
streptokokus, atau ada dalam keadaan pengidapan. Pengidap
tetap streptokokus memberi kecenderungan sejumlah kecil
penderita mengalami relaps bergejala. Biakan tenggorok beru-
lang sesudah penyelesaian terapi penisilin hanya terindikasi
pada keadaan yang berisiko tinggi, seperti pada penderita de-
ngan riwayat demam reumatik sebelumnya. Jika biakan teng-
gorok positif lagi untuk streptokokus grup A, beberapa klinisi
menganjurkan pem.berian pengobatan seri kedua. Persistensi
setelah penyelesaian pengobatan antibiotik kedua mungkin
menunjukkan suatu keadaan pengidap, mempunyai risiko ren-
dah untuk perkembangan demam reumatik dan tidak memerlu-
kan terapi lebih lanjut.
Penderita dengan demam skarlet berat, bakteremia strep-
tokokus, pneumonia, meningitis, infeksi jaringan lunak dalam,
erisipelas, sindrom syok toksik streptokokus, atau komplikasi
faringitis streptokokus harus diobati secara parenteral dengan
penisilin, lebih baik secara intravena. Dosis dan lama terapi
harus disesuaikan dengan sifat proses penyakitnya, dengan
diperlukan dosis harian setinggi 400.000 Ukgl24 jam pada ke-
banyakan infeksi berat. Infeksi nekrotikans, berat, mungkin
memerlukan tambahan antibiotik kedua (misal, klindamisin)
untuk memastikan pembunuhan bakteri seluruhnya.
PROGNOSIS. Prognosis untuk infeksi streptokokus yang
diobati dengan cukup sangat baik; kebanyakan komplikasi su-
puratif tercegah atau mudah diobati. Bila terapi diberikan se-
gera, komplikasi nonsupuratif tercegah dan biasanya pe-
nyembuhan sempurna. Pada keadaan jarang, terutama pada
neonatus atau pada anak yang responsnya terhadap infeksi ter-
ganggu, pneumonia fulminan, septikemia, dan kematian dapat
terjadi walaupun biasanya terapi cukup.
INFEKSI KARENA STREPTOKOKUS LAIN
Pada banyak pusat, Streptococcus grup B telah menjadi pe-
nyebab utama septikemia neonatus dan meningitis (lihat Bab
98).
Infeksi manusia dengan streptokokus grup C sampai H dan
K simpai O, serta dengan strain yang tidak dapat ditipe, telah
dilaporkan pada bayi dan anak normal. Klasifikasi organisme
ini dan infeksi yang terkait dengannya ditunjukkan pada Tabel
175-1. Penisilin G memberi terapi efektif untuk stleptokokus
non-grup A, kecuali untuk strain cr-hemolitik tertentu dan en-
terokokus; organisme ini biasanya rentan terhadap ampisilin.
929
Bila endokarditis atau infeksi serius lain disebabkan oleh
enterokokus, dianjurkan terapi dengan ampisilin ditambah de-
ngan aminoglikosid. Beberapa strain enterokokus mungkin sa-
ngat resisten terhadap ampisilin atau aminoglikosid dan harus
diobati dengan vankomisin.
Endokarditis bakteri pada anak sering disebabkan oleh in-
feksi dengan Streptococcus viridans. Varian organisme ini
yang tumbuh lambat dan memerlukan vitamin 86 atau senya-
wa thiol untuk pertumbuhan optimal juga menyebabkan endo-
karditis pada orang dewasa dan anak-anak. Penting diketahui
bahwa media yang ditambahkan diperlukan untuk isolasi dan
uji sensitivitasnya; kadar hambatan minimal (rninimaL inhibi-
tory concentration [MIC]) rendah palsu mungkin ditemukan
bila digunakan media yang tidak ditambah. Beberapa organ-
isme ini relatif toleran terhadap penisilin; terapi dengan penis-
ilin dan aminoglikosid dianjurkan sampai hasil pemeliksaan
sensitiviats tersedia. Pada beberapa keadaan, organisme ini
sensitif terhadap klindamisin dan vankomisin.
DiNubile MJ: Treatment of endocarditis caused by relatively resistant nonen
terococcal streptococci: Is penicillin enough? Rev Infect Dis 2: I 12, 1990.
1
Hodge CW, Schwartz B, Talkington DF, et al: The changing epidemiology of
invasive group A streptococcal infections and the emergence of streptococ-
cal toxic shock-like syndrome. JAMA 269:384, 1993.
Kokx NP, Comstock JA, Facklam RR: Streptococcal perianal disease in chil'
dren. Pediatrics 80:659, 1987.
Levin RM, Grossman M, Jordan C, et al: Group A streptococcal infection in
children youngerthan three years ofage. Pediatr Infect Dis J 7:581, 1988.
Miller RA, Brancalo F, Holmes KK: Corynebacteriunr hemolyticzr? as a cause
of pharyngitis and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med
105:867.1986.
Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, et al: Adverse and beneficial effects
of immediate treatment for Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngi-
tis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 6:635, 1987.
Pichichero ME, Margolis PA: A compadson of cephalospodns and penrcillin
in the treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: A
metaanalysis supporting the concept of rnicrobial copathogenicity. Pediatr
Infect Dis J 10:275,1991.
Radetsky M, Solomon JA, Todd JK: Identification of streptococcal pharyngi-
tis in the office laboratory: Reassessment of new technology. Pediatr Infect
Dis J 6:556. 1987.
Shulman ST: Streptococcal pharyngitis: Clinical and epidemilogic factors. Pe-
diatr Inf'ect Dis J 8:816, 1989.
Todd JK: The sore throat: Pharyngitis and epiglottis. Infect Dis Clin North
Am 2:149, 1988.
Wheeler MC, Roe MH, Kaplan EL, et al: Clinical epidemiological, and micro
biological correlates of an outbreak of group A streptococcal septicerr.ria in
children. JAMA 266:533, 1991.
Wittler RR, Yan.rada SM, Bass JW, et al: Penicillin tolerance and erythromy-
cin resistence of group A B-hemolytic streptococci in Hawaii and the Phil-
ippines. Am J Dis Child 144:587, 1990.
The Working Group: Defining the group A streptococcal toxic shock syn-
drome. JAMA 269:390, 1993.
175.1 Demam Reumatik
James Todd
Pada awal tahun 1960 baru-baru ini, demam reumatik dan
komplikasi utamanya, penyakit jantung valvuler, merupakan
masalah besar di seluruh dunia. Selama dekade akhir 1960 dan
1970 penyakit ini hampir menghilang di Amerika Serikat dan
Eropa Barat, walaupun penyakit ini terus tidak mereda di
negara-negara yang sedang berkembang. Namun, pemunculan
930 BAGIAN XVII I
kembali demam reurnatik yang tercatat di Amerika Serikat
pada pertcngahan dan akhir tahun 1980 telah menekankan an-
carnan sekuele nonsupuratif faringitis streptokokus grup A ini.
Munculnya kembali demam reumatik di Amerika Serikat juga
telah menekankan kembali perlunya pengertian yang lebih
baik dari patogenesisnya sehingga ca(a-cara kesehatan masya-
rakat dan cara-cara pencegahan lain dapat lebih efektif.
ETIOLOGI. Streptococcu,s B-hemolyticus grup A merupakan
agcn pencetus yang menyebabkan terjadinya demam reumatik
akut, walaupun mekanisme patogenetik yang tepat tetap tidak
terjelaskan. Tidak semua serotip streptokokus grup A dapat
menimbulkan demam reumatik. Bila beberapa strain (misal, M
tipe a) ada pada populasi yang amat rentan l'eumatik, tidak ter-
jadi demam reumatik ulang. Sebaliknya serotip lain yang la-
zim pada populasi yang sama menyebabkan angka serangan
bcrulang 20-50Vo dari mereka yang dengan falingitis. Konsep
"reumatogenisitas" lebih lanjut didukung oleh penelitian yang
rnemberi kesan bahwa serotip-serotip streptokokus grup A
yang sering dihubungkan dengan infeksi kulit, biasanya sero-
tip yang lebih tinggi, sering diisolasi dari saluran pernapasan
atas tetapi jarang menyebabkan kumat demam reumatik pada
individu yang sebelumnya dengan riwayat demam reumatik.
Selanjutnya, serotip tertentu streptokokus grup A (misal, M
tipe 1,3,5,6, 18,24)lebih sering diisolasi dari penderita de-
ngan demam reumatik akut daripada serotip lain. Namun, ka-
rena serotip tidak diketahui pada saat diagnosis klinis faringitis
streptokokus, klinisi harus menganggap bahwa semua strep-
tokokus grup A mempunyai kemampuan menyebabkan de-
mam reumatik, dan karenanya dari semua episode faringitis
streptokokus harus diobati.
EPIDEMIOLOGI. Epidemiologi demam reumatik akut pada
dasarnya adalah epidemiologi faringitis streptokokus grup A.
Demam reumatik paling sering ditemukan pada kelompok
umur yang paling rentan terhadap infeksi streptokokus grup A,
anak umur antara 5-15 tahun. Namun, kerentanan terhadap de-
mam reumatik juga nyata pada kelompok umur yang lebih tua,
seperti dicatat pada ledakan demam reumatik akut yang telah
terjadi pada populasi tertutup spesifik seperti calon militer.
Kenaikan angka kasus juga terjadi pada kelompok yang
ekonomi maupun sosialnya kurang baik. Hal ini dikaitkan de-
ngan keadaan penuh sesak, yang lebih sering pada kelompok
populasi ini. Lagipula, bertambahnya insiden faringitis strep-
tokokus grup A pada musim gugur, musim dingin dan awal
musim semi dihubungkan dengan kenaikan jumlah kasus de-
mam reumatik akut selama periode yang sama tahun tersebut.
Impetigo streptokokus grup A tidak menyebabkan demam
reumatik akut, tetapi infeksi saluran pernapasan atas atau kulit
dapat menyebabkan komplikasi infeksi streptokokus nonsupu-
ratif lain, glomerulonefritis pascainfeksi streptokokus akut.
Sebab-sebab untuk kejadian ini belum sepenuhnya dimengerti.
Hipotesis berkenaan dengan perbedaan potensi reumatogenik
"strain kulit" dan "strain tenggorok" serta perbedaan yang dia-
mati pada respons imunologik terhadap impetigo streptokokus
grup A dibanding dengan infeksi streptokokus saluran pemapas-
an atas telah diusulkan untuk menjelaskan perbedaan ini.
Faktor risiko epidemiologi utama untuk perkembangan de-
mam reumatik akut adalah faringitis streptokokus grup A.
Reservoir utama streptokokus grup A adalah saluran pernapas-
ai. atas manusia.
Penyakit Inleksi
Frekuensi serrangan demam reumatik akut pasca-infeksi
streptokokus grup A saluran pernapasan atas mendekall 3%
individu dengan infeksi yang tidak diobati atau tidak cukup
diobati. Gambaran ini sangat konstan, dan kadang-kadang di-
laporkan frekuensi yang lebih rendah yang mungkin meng-
gambarkan inklusi pengidap streptokokus grup A. Banyak
anak yang membawa Streptococcus grup A merupakan pengi-
dap streptokokus grup A pada saluran pernapasan atas. Pengi-
dap streptokokus grup A sangat menurunkan risiko untuk per-
kembangan demam reumatik akut dan untuk penyebaran or-
ganisme ini terhadap keluarga dekat atau kontak sekolah.
Yan! terutama menarik dalam epidemiologi adalah rnun-
culnya kembali demam reumatik akut yang terjadi di Amerika
Serikat pada pertengahan dan akhir tahun 1980. Walaupun in-
siden tahunan demam reumatik akut di banyak komunitas di
Amerika Serikat kurang dari I dalam 100.000 selama awal ta-
hun 1980, yang mulai pada pertengahan tahun 1980. ledakan
serangan demam reumatik akut terjadi di banyak daerah di se-
luruh Amerika Serikat. Ledakan serangan awal dan terbesar
dilaporkan dari Utah, tetapi laporan selanjutnya dari negara
bagian sebelah timur, termasuk Ohio dan Pensilvania, menun-
jukkan bahwa kemunculan kembali ini adalah di banyak tem-
pat (multifokal). Satu survei ahli jantung anak di pusat medik
rujukan yang besar di Amerika Serikat memberi kesan bahwa
kenaikan pada jumlah kasus demam reumatik akut antara ta-
hun 1985 dan tahun 1989 terjadi pada sekitar 25 negara bagi-
an. Juga sekurang-kurangnya ada dua ledakan serangan de-
mam reumatik akut pada populasi calon militer di Amerika
Serikat antara tahun 1985 dan 1988.
Sebab-sebab munculnya demam reumatik akut di Amerika
Serikat tetap belum diketahui. Walaupun demam reumatik di-
hubungkan dengan populasi yang kurang menguntungkan se-
cara sosial maupun ekonomi, namun munculnya kembali pada
tahun 1980 terkait dengan keluarga kelas menengah baik kelu-
arga suburban maupun keluarga pedesaan. Lagipula, serotip
streptokokus grup A yang telah diisolasi hanya sedikit selama
dekade 2 aLau 3 yang telah muncul dan menyebar sebelumnya.
Serotip ini mulai diisolasi dalam jumlah yang lebih besar
ketika kasus demam reumatik dilaporkan. Kenaikan jumlah
isolat dari penderita demam reumatik atau secara bersamaan
dari kontak orang serumahnya dan saudara-saudaranya ter-
bukti berupa M tipe l, 3, 5, 6 dan 18. Tipe ini secara historis
dihubungkan dengan demam reumatik. Strain yang amat mu-
koid, terutama strain M tipe 18 streptokokus grup A telah
muncul pada sejumlah masyarakat sebelum munculnya de-
mam reumatik. Strain mukoid secara historis dihubungkan de-
ngan virulensi.
PATOGENESIS. Walaupun kenaikan yang mencolok cialam
pengetahun biologi kita mengenai streptokokus grup A dan
hospes manusia dan walaupun pengamatan mengenai hubung-
an epidemiologis antara streptokokus grup A dan hospes ma-
nusia penting, mekanisme patogenetik yang menimbulkan
perkembangan demam reumatik akut tetap belum diketahui.
Ada dua teori dasar yang berupaya menjelaskan perkembang-
an sekuele faringitis streptokokus grup A ini; pengaruh toksik
yang dihasilkan oleh toksin ekstraseluler streptokokus grup A
pada organ sasaran seperti miokardium, katup, sinovium dan
otak; dan kelainan respons imun oleh hospes manusia. Peneli-
 175 t lnfeksi Streptokokus
tian untuk hipotesis yang benar telah sangat terhambat oleh
kenyataan tidak adanya model binatang yang cukup.
Hipotesis yang rnemberi kesan bahwa demam reumatik
mungkin akibat pengaruh langsung toksin ekstraseluler strepto-
kokus belum terbukti. Misalnya, walaupun streptolisin O, suatu
produk ekstraseluler streptokokus grup A merupakan kardiotok-
sik pada binatang, streptolisin O ini tidak mungkin menimbul-
kan pengaruh toksik langsung in vivo pada nriokardium dan
katup atau streptolisin O ini tidak mungkin menjejas jaringan
hospes karena pembentukan "neoantigen", yang selanjutnya
berespons imunologik dan mencederai hospes tersebut.
Hipotesis yang paling populer adalah hipotesis yang meru-
muskan respons imun abnormal oleh hospes manusia terhadap
beberapa komponen streptokokus grup A yang rnasih belum
ditcntukan. Kemudian antibodi yang terbentuk menyebabkan
cedera imunologik yang menimbulkan manifestasi klinis. Peri-
ode laten, biasanya 1-3 minggu antara mulainya infeksi strep-
tokokus grup A yang sebenarnya santpai mulainya gejala-ge-
jala demarn reurnatik akut, memberikan dukungan terhadap
mekanisme imunologis cedera jaringan. Walaupun antigen
atau antigen-antigen spesifik yang mencetuskan respons imun
demikian masih belum diketahui, namun ada beberapa ke-
mun-ekinan. Streptokokus grup A adalah mikroorganisme
kompleks yang rnenghasilkan banyak antigen somatik dan ek-
straseh.rler'yang membangkitkan respons imun kuat. Teori ini
didukung lebih lanjut oleh penelitian bahwa setiap manusia
narnpaknya berespons secara kuantitatif terhadap antigen
streptokokus. Misalnya, pada penelitian in vitro dengan lirnfo-
sit rnanusia, individu dapat dibagi menjadi responder rendah
dan tinggi terl.radap blastogen Asl-reptokokus, suatu produk ek-
straseluler organisme tersebut. Penemuan ini cocok dengan pe-
ngamatan klinis dan epidemiologis yang tidak semua orang
tanpak rentan terhadap demam leumatik yang sedang berkem-
bang tlihet di belakrng).
Dua antigen streptokokus merupakan contoh yang sangat
baik bagaimana respons irnunologik abnormal dapat menye-
babkan rnanifestasi klinis. Pertama polisakarida spesifik-ke-
lompok dinding sel streptokokus B-heurolitikus grup A secara
antigenik serupa dengan glikoprotein yang didapat pada katup
jantung manusia dan sapi. Ada persistensi antibodi yang lama
yang melawan polisakarida grup A pada individu dengan pe-
nyakit katup jantung reumatik kronis dibanding dengan indi-
vidu yang sembuh dari int-cksi stteptokokus tanpa terkom-
plikasi atau mereka yang dengan nefritis akut. Bila katup mi-
tral reumatik diarnbil secara bedah dan diganti dengan katup
prostetik, kadar antibodi serum terhadap poiisakarida grup A
turun, seolah-olah rangsangan antigenik telah diambil. Namun,
tetap ada pertanyaan penting mengenai apakah antigen ini
yang menyebabkan penyakit jantung valvulitis. Misalnya, te-
lah dibuktikan bahwa antibodi terhadap karbohidrat spesifik-
grup belkembang pascainfeksi kulit streptokokus grup A, dan
demam reumatik tidak menyertai infeksi kulit streptokokus
grup A (pioderrna). Antigen apa yang disebut reaktif-silang
kedua pada mulanya digarnbarkan dalam dinding sel atau
membran sel. Antibodi terhadap antigen somatik ini ditemu-
kan dalam serum penderita demam reumatik (yaitu, antibodi
reaktif'-jantung), dan telah dirumuskan bahwa miokarditis de-
mam reumatik akut adalah akibat respons abnolmal atau res-
pons autoimun terhadap membran sarkolemma. Namun, arti
931
dari pengamatan ini telah dipermasalalikirn kalena anribodr sc-
rum juga berkembang sesudah faringitis tidak telkornplikasi
pada individu tanpa bukti adanya karditis reumatik.
Kemungkinan kelainan respolls imun juga didasarkan pacla
reaktivitas silang antara protein M sterepokokus -err-rp A dan
jaringan manusia. Protein M adalah faktor virulen vang me-
nyebabkan organisme mampu menolak fagositosis. Lagipula.
pasca-infeksi streptokokus grup A, irnunitas spesil'ik-tipe niun-
cul terhadap protein M spesifik-tipc. Plotein M strepro)<okus
grup A memiliki bersama deretiin asam amino tel'tcntu dcngan
beberapajaringan manusia, dan hal ini telah diusulkan sebagai
kemungkinan sumber reaktivitas-silang antara or'_{anisme clarr
hospes manusianya, yang sedang menimbulkan kelainan re-
spons imun. Salal.r satu dari dua kelas protein M berkorelasi
dengan serotip streptokokus g{up A yang sering diisolasi dari
penderita demam reumatik akut.
Pada penderita dengan khorea Syde nham, anribodi yan_u la-
zim terhadap antigen ditemukan dalanr membran sel srrep-
tokokus grup A dan nukleus kaudatus otak. Pengamatan ini
mendukung lebih lanjut konsep mekanisme autoimun abnor-
mal pada manifeStasi sistem saral'sentral demam reumatik dan
khorea Sydenham.
Pengertian patogenesis demam reuntatik harus mencakup
kenyataan bahwa ada perbedaan dalam kerentanan terhziclzrp
perkembangan demam reumatik, meliputi insiden denrarn reu-
matik dan penyakit jantung reumatik yan-e tidak biasa pada
anggota kelompok keluarga tertentu. Berkenaan dengan pe-
ngaruh genetik ini, aloantigen spesifik ada pada perrnukaan
limfosit non-T pada 70-90V0 individu reumatik, tetapi kurang
dari 30Vo "kontrol" individu nonreumatik yang mempunyai
petanda tersebut. Petanda lebih sering pada anggota,keluarga
yang padanya ada kasus indeks demam reumatik daripacla
"kontrol" anggota keluarga yang tidak terkena.
Walaupun mungkin ada perbedaan genetik pada kerenta-
nan reumatik pada manusia, mekanisme yang pasti tetap bc-
lum diketahui. Tidak rnungkin ledakan serangan denrarn reu-
matik akut baru-baru ini di Amerika Serikat disebabkan olch
semakin bertambahnya populasi yang rentan yang didasalkan
hanya pada genetik. Yang paling mungkin adalah bahwa rne-
kanisme patogenitik perkembangan demam reumatik sesudah
infeksi saluran pernapasan atas dengan streptokokus B-hernol-
itikus grup A melibatkan kombinasi silat-sifat spesifik orga-
nisme dan beberapa sekarang secara ticlak sempurna didelini-
sikan scblgai kccendclungan gcnetik pada hospes rnanusia.
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS. Tidak ada satu
manifestasi klinis atau uji labolatoriurn spcsilik yang dengan
tegas menegakkan diagnosis demam reumatik. Agaknya, ada
sejumlah tanda klinis tertentu,. disebut kriteria Joncs, yang
membuat diagnosis demam reumatik akut sangat mungkin dan
memerlukan pembahasan manit'estasi klinis dan diagnosis ber-
sama. Walaupun klitelia Jones telah diubah beberapa kali se-
jak publikasi aslinya, kriteria ini tetap pada dasarnya stabil dan
merupakan metode yang diterima, yang dengan metode ini di-
agnosis penyakit diperkuat. Rekomendasi Anterican Hettrt As-
sociation baru-baru ini untuk diagnosis serangan awal demarl
reumatik disajikan pada tabel 17 5-2.
Kriteria mayor. Karena lima kriteria ini dipandang merup.i-
kan tanda yang paling spesifik, diberikan bobot yang lebih be-
rat terhadap kritelia mayor.
 932 BAGIAN XVll I
TABEL 175-2 Kriteria Jones untuk Diagnosis Serangan Awal De-
mam Reumatik
PCR = Protein C-reaktif; LED = laju endap darah.
*Dua kriteria mayor atqu satu kriteria mayor dan dua kriteyia minor plas
bukti adanya infeksi streptokokus sebelutnnya menunjukkan sangat mungkin
demam reumatik Pada kategori spesial yang didaftar dibawah, dignosis de-
mam reumatik dapat diterima tanpa dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor dan dua kriteria nrinor. Namun, fuinya untuk a dan b syarat-syarat un-
tuk bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya dapat diabaikan. (Dari Spe-
cial Writing Group of the committee on Rheumatic fever, and Kawasaki
Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the Ameri-
can Heart Association: Guidlines for the diagnosis of rheumatic fever. In:
Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268: 2069, 1992.)
a. Khorea, jika penyebab lain telah dikesampingkan.
b. Karditis yang berjalan secara tidak kentara atau mulainyalambat tanpa
penjelasan lain.
c. Reumatik kumat'. Pada penderita dengan catatan penyakit jantung
reumatik dtau demam reumatik sebelumnya ada satu kriteria mayor,
atau demam, atau artralgia atau kenaikan reaktanfase akut memberi
kesan dugaan diagnosis kumat. Bukti adanya infeksi streptokokus
se be lumnya dipe rl u ku t d is i ni.
r canggungan ini pada anak usia-sekolah adalah gangguan yang
KnnomS (lihat Bab 390). Penemuan penting pada demam
reumatik akut adalah pankarditis yang melibatkan perikar-
dium, epikardium, miokardium dan endokardium. Karditis ada
lah satu-satunya sisa demam reumatik akut yang mengakibat-
kan perubahan kronis. Manifestasi yang lazim adalah bukti
adanya insufisiensi valvula, paling sering mengenai katup mi-
tral, tetapi katup mitral dan aorta mungkin terkena. Keterli-
batan katup aorta mqrni jarang. Katup trikuspidal atau keter-
libatan katup pumonal tidak biasa. Insufisiensi katup ada pada
keadaan penyakit akut. Kemudian pada stadium kronis, parut
katup dengan kelainan khas "mulut ikan" atau bahkan jaringan
katup terkalsifikasi dapat menyebabkan stenosis. Sering ada
kombinasi insufisiensi dan stenosis. Karditis terjadi pada 40-
80% penderita demam reumatik. Pada ledakan serangan baru-
baru ini di Amerika Serikat, lebih daripada 80Vo penderita
pada satu seri yang besar mempunyai bukti adanya karditis.
Manifestasi karditis lain adalah perikarditis, efusi perikar-
dium dan aritmia (biasanya blokade jantung derajat-1, tetapi
dapat terjadi blokade jantung derjar3 atau blokade jantung to-
tal). Karditis demam reumatik mungkin ringan atau amat be-
rat, menyebabkan gagal jantung yang berlarut-larut; jarang
perlu, intervensi bedah, bahkan pada stadium penyakit akut
mungkin diperlukan jika manajemen medik tidak dapat me-
ngendalikan gagal jantung. Penderita ini biasanya mengalami
keterlibatan miokardium dan insufisiensi katup yang berarti.
Pottlnrnms. Kelainan ini merupakan kriteria mayor yang
paling merancukan dan mungkin menyebabkan kesalahan di-
Penyakit Infeksi
agnosis lebih banyak daripada setiap manifestasi lain. Artritis
akut demam reumatik adalah sangat nyeri. Tidak jarang anak
dengan bentuk artritis ini m'enolak mengijinkan menutup sendi
yang terkena, walaupun dengan penutup kasur atau pakaian.
Sendi merah, hangat dan bengkak. Artritisnya berpindah-
pindah dan mengenai beberapa sendi berganti-ganti; siku, lu-
tut, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan. Jarang terjadi
pada jari tangan, jari kaki atau kolumna vertebralis. Tidakha-
rus simetris. Mungkin ada efusi. Jika sendi diaspirasi, biasanya
ditemukan leukositosis; leukosit polimorfonuklear adalah sel
yang paling sering ditemukan . Namun, tidak ada penemuan
laboratorium spesifik pada cairan sinovial.
Artritis tidak menyebabkan penyakit sendi kronis. Sesudah
memulai terapi antiradang, artritis mungkin hilang dalam 12-
24 jam. Bila tidak diobati, artritis dapat menetap selama sem-
inggu atau lebih. Pada banyak penderita dengan artritis demam
reumatik awal, polia4ritis migrans klasik tidak timbul karena
pengobatan dengan obat anti-radang, sehingga merancukan di-
agnosis.
Knonel. Khorea Sydenham, suatu bagian unik sindrom de-
mam reumatik, terjadi jauh lebih lambat daripada manifestasi
lain. Gerakan,khorea athetoid ini dapat mulai dengan sangar ri-
dak kentara. Periode laten pasca-faringitis streptokokus dapat
selama beberapa bulan, dan gerakan sering amat sukar untuk
dideteksi pada permulaannya. Namun, anamnesis orang tua
dan guru yang teliti biasanya menunjukkan bukti bertambah-
nya kecanggungan. Salah satu tanda yang paling baik dari ke-
mencolok pada tulisan tangannya. Kelabilan emosi merupakan
penemuan yang lazim. Khorea Sydenham dapat mengenai se-
mua empat tungkai atau mungkin unilateral. Meskipun pada
satu saat khorea ini dapat ditemukan pada sebanyak 50Vo pen-
derita dengan demam reumatik akut, bukti yang Iebih baru
memberi kesan bahwa khorea ini ditemukan sekurang-
kurangnya di Amerika Serikat pada 70Vo kasus atau kur3ng.
Khorea Sydenham sering hanya merupakan satu-satunya geja-
la demam reumatik. Ini merupakan alasan bahwa satu gejala
saja adalah adekuat untuk memperkuat kriteria Jones. Khorea
Sydenham biasanya menghilang pada beberapa minggu atau
beberapa bulan. Khorea ini mungkin berulang, tetapi kejadian
ulangan ini biasanya jarang.
ERIEMA Mnnctuarum. Ruam unik yang ditemukan pada pen-
derita demam reumatik merupakan manifestasi mayor lain
yang sukar didiagnosis. Eritema ini sangatjarang terjadi, kare-
nanya sedikit klinisi yang telah mempunyai pengalaman yang
luas dalam mengenalinya. Walaupun pada awal penyakit eri-
tema ini mungkin nampak sebagai makula merah muda non-
spesifik yang biasanya ditemukan pada badan, kemudian da-
lam bentuknya yang penuh, ada pemucatan ditengah-tengah
lesi, kadang-kadang dengan fusi tepi-tepinya menimbulkan
lesi tampak-serpiginosa. Ruam ini dapat menjadi lebih jelek
dengan aplikasi panas, tetapi khas bahwa erirema ini tidak sta-
bil. Ruam ini tidak gatal. Sering terjadi pada wanita dengan
karditis kronis. Ruam eritema marginatum dapat terancukan
dengan ruam yang ditemukan pada penyakit Lyme.
Noout-us SugxuilN. Lesi ini jarang terjadi dan paling sering
diamati pada penderita dengan karditis berat. Nodulus ukuran
kacang polong adalah keras dan tidak sakit, serta tidak ada ra-
 175 r lnfeksi Streptokokus
dang. Nodulus ini khas diternukan pada perrnukaan ekstenst
stndi, seperti lutut dan siku, dan juga di atas spina.
Kriteria minor. Manifestasi ninor jauh kurang spesifik teta-
pi diperlukan untuk memperkuat diagnosis den.ram reumatik.
Kriteria minor ini rneliputi tanda-tanda klinis demam dan ar-
tralgia. Artralgia ada jika penderita merzlsa tidak enak pada
sendi ketika tidak ada tanda-tanda objektif (misalnya nyeli,
merah, hangat) pada pemeriksaan fisik. (Artr-algia tidak dapat
dimasukkan dalam mernperkuat kriteria Jones jika ada artritis).
Demam mr-rngkin erdti, biasanya tidak lebih tinggi dari 101"
atau l02o F. Demam yang tinggi 103o atau 104" F met.uerlu-
kan re-evaluasi yang teliti dan pertimbangan diagnosis lain.
Termasuk krietria minor adalah beberapa uji laboratorium.
Reaktan fase akut seperti LED atau plotein C-reaktif, mungkin
naik. Uji ini dapat tetap naik untuk masa waktu yang lama
(berbulan-bulan) dan digunakan oleh beberapa klinisi sebeigai
pedoman untuk mengubah dosis obat-obat anti-radang. (lihat
nanti). Pemanjangan intcrval P-R pada elcktr-okardiograrn juga
tennasuk pada kriteria minor. Ini juga merupakan tarnda non-
spesifik dan harus digunakan hanya sesudah pertimbangan
yang cermat.
Bukti Adanya lnfeksi Streptokokus Grup A. Bukti ini meru-
pakan salah satu dari segi-segi kriteria Jones yang paling pen-
ting. Harus ada bukti inl'e ksi streptokokus -urup A yang
mendal.rului yang tel'catat dengan biakan tenggolok yang posi-
tif, riwayat demam skarlet. atau kenaikan antibodi strep-
tokokus sepelti antistleptolisin O (ASO), antideoksilibo-
nuklease B (anti-DNAse B), atau antihialuronidase (AH). Di-
agnosis demam reumatik tidak harus dipandang secat'a setius
pada penderita tanpa adanya bukti infeksi streptokokus grup A
baru (lihat nanti kecuali untuk khorea dan karditis yang lam-
ban). Sekitar 80% individu dengan demam reut.natik menga-
lami kenaikan titer ASO, tetapi jika dua titer antibodi sti'ep-
tokokus tambal.ran juga naik atau meningkat, kenaikan setidak-
tidaknya satu antibodi terdapat lebih daripada 95Vo penderita
demam reumatik.
Ada ti-sa golongan penderita yang dapat didiagnosis seba-
gai menderita demam reurnatik akut walaupun tidak ada dua
kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor,
seperti yang disyar:atkan oleli kriteria Jones yang direvisi (lihat
Tabel 175-2). Tiga golongan ini dengan kuat mempertimbang-
kan demam reumatik jika ada khorea atau karditis yang berja-
lan lamban tanpa penyebab lain yang mungkin. Lagipula,
kumat demam reumatik hams dipikirkan pada penderita de-
ngan demarn reumatik atau penyakit jantung reumatik sebe-
lumnya yang lnenpunyai bukti infeksi streptokokus baru
dengan satu kr-iteria mayor atau dua kriteria minor.
DIAGNOSIS BANDING. Diagnosis bandingnya luas, karena
begitu banyak tanda-tanda klinis dan laboratorium yang di-
hubungkan dengan demam reurnatik adalah tidak spesifik dan
tidak ada satu uji laboratorium yang dapat memperkuat diag-
nosis. Artritis lcumatoid juvenile atau penyakit jaringan pengi-
kat lain sering perlu dipikirkan. Endokarditis infektif sering-
kali dirancukan dengan demam reumatik, terutama pada pen-
derita demam reumatik kumat. Penderita dengan riwayat de-
mam l'eumatik sebelumnya atau penyakit jantung valvuler
reumatik harus dievaluasi dengan teliti untuk endokarditis in-
fektif sebelum diagnosis dcmam leurnatik kumat ditegakkan.
Hal ini mungkin sukar karena penderita demikjan mungkin se-
933
dang minum antibiotik untuk prolilaksis sekundcr dcmarr re u-
rlatik pada dosis yang cukup tinggi untuk men-{halangi biakan
darah menjadi positif. Ruam kl'ras penyakit Lyme mun-ukin te-
rlrrcukan dengan eritcma nrlrginatum.
KOMPLIKASI. Komplikasi utama demam reurnatik akut a-
dalah perkembangan penyakit katup jantung reumatik. Tidak
ada manif'estasi lain yan-e mengakibatkan penyakit kronrs. Ka-
tup mitral paling ser-ing terlibat, tetapi katup aor-ta clan trikus-
pidal juga dapat terkena. Biasanya, katup trikuspidal men.jadi
terlibat hanya pada penderita yang menderita pcnyakit hatup
mitral dan aorta yang belarti yang rnenyebabkan hipertensi
pulmonal.
PENEMUAN LABORATORIUM. Tidar< ada satu uji laboratori-
um spesifik yang dapat rnemperkuat diagnosis demam reumzi-
tik akut. Bukti laboratorium adanya infeksi streptokokus se-
belumnya dipelkuat oleh olganisme itu sendili (yaitLr, biakan)
atau bukti adanya respons imun terhadap antigen streptokoku-s
grup A. Biakan tenggorok tetap standar baku untuk konfl'nrasi
aclanya stleptokokus grup A, walaupun uji deteksi antigen ce-
pat tersedia. Sernua penderita yang dicurigai menderita de-
mam reumalik akut harus sekuran-9-kurangnya dilakukan satu
kaii biakan tenggorok sebelum mulai terapi antibiotik. Uji de-
teksi antigen cepat dapat digunakan jika diketahui bahwa Lrji
ini men'rpunyai sensitivitas yang kurang. Untuk str"eptokokus
grup A dalam jumlah kecil, rnungkin u.ji ini menghasilkan
negatif'-palsu. Sebaliknya, kiu'ena spesifisitas kcbanyakan i-1ari
uji ini sangat baik, hasil positif uji deteksi antigen ccpat rrern-
berikan bukti adanya streptookokus grup A. Jika uji cieteksi
antigen cepat negatif, biakan tenggorok harus diambil pacla
penderita yang dicurigai n'renderita demam leumatik.
Uji antibodi streptokokus merupakan metode iain yang
mendokumentasi adanya infeksi streptokokus glup A sebe-
lumnya. Uji yang paling sering digunakan adalah uii ASO. Uji
lain yang mungkin digunakan adaiah anti-DNase B dan uji
AH. Uji skrining aglutinasi yang tersedia di pasaran kuran-9
mcmuaskan karena kesukalan tekniknya. Kenaikan titer antr-
bodi jelas merupakan bukti adanya infeksi stleptokokus glup
A sebelumnya, tetapi cara memperagakan inf'eksi sebelunrnya
yang lebih dapat dipercaya adalah dengan menunjukkan kenai-
kan titer antara serum akut dan konvalesen. Uji ASO menca-
pai puncaknya 3-6 minggu sesudah infeksi, sedang uii anti-
DNase B mencapai puncaknya sedikit lebih lambat (6-8
minggu). Jika selun.r akui dan konvalesen diuji, meleka harus
diuji secara belsamaan. Penentuan halga kenaikan titer dapat
bervariasi menurut umur penderita, interval sejak inf'eksi
strcptokokus. dan populasi.
Reaktan fase akut seperti LED atau PCR biasanya naik
pada permulaan demarn reurnatik zrkut. Namun, uii ini tidak
spesifik. Penentuan faktor reumatoid, uji untuk adanya anti-
bodi antinuklear, dan pcnentuan kadar komplemen jaran-e
membantu dalam membuat diagnosis demam reumatik akut.
Kadang-kadang, kenaikan nonspesifik gamma globulin serum
dapat ditemukan.
Elektrokardiogram dapat menunjukkan blokade jantung
pertama (pemanjangan interval PR), dan pada kcadaan yan-r
jarang, blokade derajat 2 atati 3 dapat juga ada. Pada serangan
pertama, elektrokardiogram biasanya tidak luar biasa. Pada
penderita dengan penyakit jantung reumatik kronis, manif'es-
934 BAGIAN XVII a
tasi elektrokardiografi akibat penyakit jantung, seperti pembe-
saran atrium kiri, mungkin jelas.
Tidak ada tanda-tanda spesifik yang ditunjukkan oleh ro-
entgenogram dada biasa, tetapi sering ada kardiomegali, teru-
tama pada individu dengan karditis yang berarti.
Beberapa individu dengan bukti adanya penyakit katup
subklinis mungkin menunjukkan regurgitasi katup pada eko-
kardiografi Doppler dua-dimensi. Pengamatan ini dapat men-
jelaskan mengapa banyak penderita tanpa bukti adanya kar-
ditis pada saat serangan akut pada dekade ke-4 atau ke-5 ke-
hidupan dengan bukti adanya penyakit katup mitral. Ekokar-
diogram berguna dalam mengevaluasi penderita yang dicurigai
sedang menderita demam reumatik atau penyakit jantung reu-
matik.
PENGOBATAN. Manajemen demam reumatik akut dapat di-
bagi menjadi tiga pendekatan: pengobatan infeksi sterptokokus
grup A yang menyebabkan penyakit, penggunaan agen anti-
radang untuk mengendalikan manifestasi penyakit, dan terapi
pendukung yang lain, termasuk manajemen gagal jantung kon-
gestif, jika gagal jantung ini terjadi.
Semua penderita yang datang dengan demam reumatik
akut harus diobati untuk infeksi streptokokus grup A pada saat
diagnosis dibuat, apakah organisme pada mulanya diisolasi
dari penderita atau tidak. Mungkin sukar untuk menemukan
organisme dari penderita pada mulainya sakit karena periode
laten, terutama pada penderita dengan khorea. Sepuluh hari pe-
nuh dengan agen oral yang tepat atau satu injeksi intramusku-
ler benzatin penisilin G 1.200.000 unit dianjurkan. Pengobatan
infeksi streptokokus B-hemolitikus grup A dibahas lebih rinci
pada Bab 175. Karena beberapa penderita yang sedang menda-
pat benzatin penisilin G intramuskuler dapat mengalami ke-
naikan LED nonspesifik, beberapa klinisi memilih mengobati
penderita pada mulanya dengan penisilin oral, terutama jika
mereka memantau LED sebagai pengukuran efektivitas terapi
anti-radang yang diberikan selama manifestasi penyakit reu-
matik yang lain. Sulfadiasin merupakan agen yang tidak tepat
untuk pengobatan faringitis streptokokus akut.
Ada tiga manifestasi sistemik demam reumatik akut yang
padanya terapi diberikan segera. Manifestasi ini adalah artritis,
karditis, dan khorea,Sydenham. Salisilat rnemberikan penyem-
buhan segera dan dramatis pada penderita dengan artritis de-
mam reumatik akut. Poliartritis migrans yang sangat nyeri
dapat disembuhkan dalam 12-24 jam dengan penggunaan sali-
silat. Pemberian salisilat awal pada penderita yang dicurigai
menderita demam reumatik sebelum diagnosis ditegakkan de-
ngan pasti dapat mengaburkan diagnosis dengan mengganggu
perkembangan artritis migrans. Karenanya, salisilat atau agen
anti-radang lain harus dihentikan sampai perjalanan penyakit
klinisnya cukup jelas dengan sendirinya. Untuk penderita de-
ngan artritis yang sangat sakit, dapat diberikan pereda dengan
menggunakan dosis kecil kodein atau obat yang serupa, karena
obat-obat tersebut tidak mengganggu perjalanan maju dan di-
agnosis penyakit selanjutnya. Kortikosteroid jarang terindi-
kasi untuk pengobatan artritis demam reumatik. Tidak ada
penelitian yang tersedia yang mencatat kemanjuran agen anti-
radang nonsteroid lain pengobatan demam reumatik.
Untuk pendeiita dengan karditis ringan tanpa bukti adanya
gagal jantung kongestif, terindikasi salisilat saja. Namun pada
penderita dengan gagal jantung kongestif atau manifestasi kar-
Penyakit Infeksi
ditis lain yang berarti, diperlukan kortikosteroid. Tidak ada
bukti yang memastikan bahwa penggunaan salisilat atau kor-
tikosteroid bermanfaat dalam mencegah penyakit jantung reu-
matik. Hal ini berbeda dengan kesan klinis bahwa kortiko-
steroid mungkin mempunyai pengaruh yang menguntungkan
pada penderita dengan karditis sedang sampai berat. Memba-
tasi penggunaan kortikosteroid pada penderita yang menderita
karditis sedang sampai berat adalah tepat, terutama mereka
yang dengan bukti gagaljantung.
Pemberian steroid harus dibatasi baik jumlahnya maupun
lamanya untuk mengurangi efek sampingnya yang tidak baik.
Pada kebanyakan anak, dosis total 2,5 mg/kg/24 jam predni-
son dibagi dalam dua dosis adalah tepat. Pemberian steroid
singkat sekitar 2-3 minggu biasanya cukup, tergantung pada
respons penderita secara klinis dan pada uji laboratoroum
(misal, LED, PCR). Walaupun pemberian steroid singkat da-
lam dosis ini, efek samping mungkin terjadi, termasuk bebera-
pa perubahan cushingoid dan hipertensi. Pemberian steroid
selang sehari dapat mengurangi efek samping tersebut, tetapi
penelitian terkendali belum dilakukan. Dosis harus dikurangi
sedikit demi sedikit (taperecfi, bukannya dihentikan secara
mendadak.
Salisilat harus diberikan dalam dosis yang menimbulkan
kadar darah 20-25 mg/dL. Biasanya 90-120 mg/kg/24 jam da-
lam dosis terbagi empat adalah cukup untuk mencapai kadar
ini pada anak. Namun, kadar salisilat serum harus dengan hati-
hati dipantau untuk mengurangi kemungkinan toksisitas.
Fungsi hati harus juga dipantau. Pada penderita yang sedang
mendapat kortikosteroid untuk terapi karditis, dianjurkan un-
tuk menambah salisilat pada steroid, terutama bila dosis telah
mulai diturunkan untuk mencegah kemungkinan rebound reu-
matik. Salisilat harus diberikan selama minggu terakhir pem-
berian terapi kortikosteroid dan dilanjutkan selama sekitar 3-4
minggu sesudah steroid telah dihentikan. Lama terapi salisilat
tergantung pada respons penderita dan perjalanan klinis.
Gagal jantung kongestif harus diobati dengan teknik kon-
vensional (lihat Bab 403). Diuretika terindikasi pada penderita
dengan gagal jantung kongestif berat. Glikosida jantung seper-
tidigitalis juga dapat digunakan, walaupun biasanya dengan
dosis yang relatif kecil. Masa tirah baring yang lama tidak
perlu pada kebanyakan penderita. Dahulu, tirah baring diguna-
kan terutama untuk dua kelompok penderita. Kelompok per-
tama adalah penderita yang menderita artritis, tetapi ini bia-
sanya tidak merupakair faktor sesudah terapi salisilat 24 jam.
Tirah baring yang ketat tidak diperlukan. Kelompok penderita
kedua adalah mereka yang dengan karditis, terutama mereka
yang dengan gagal jantung. Walaupun tirah baring terindikasi
untuk terapi penderita dengan gagal jantung kongestif, tirah
baring yang lama biasanya tidak diperlukan. Namun, lebih di-
sukai mempertahankan penderita tirah baring sampai LED
mendekati normal dan gagal jantung kongestif telah terken-
dali. Kadang-kadang, steroid, tirah baring dan cara-cara anti-
kongestif tidak efektif dalam mengobati karditis demam reu-
matik. Pada kasus yang jarang ini, pembedahan kardiovaskuler
dengan penggantian katup atau valvuloplasti mungkin diperlu-
kan.
Pengobatan khorea Sydenham adalah kontroversial. Pada
mulanya, fenobarbital atau sedatif lain digunakan; kemudian
klorpromazin menjadi populer, diresepkan pada penderita de-
 175 t Infeksi Streptokokus 935

ngan khorea ringan. Pada penderita dengan khorea berat, ha-

loperidol telah digunakan dengan berhasil. Anak ini harus
diamati dengan ketat, karena reaksi toksik yang berat pada
obat ini telah dilaporkan.
Tidak ada terapi spesifik untuk eritema marginatum atau
nodulus subkutan demam reumatik.
PENCEGAHAN. Pencegahan dan pengobatan infeksi strep-
tokokus grup A dapat mencegah demam reumatik. Ada dua
bentuk pencegahan untuk demam reumatik akut, profilaksis
primer dan profilaksis sekunder.
Profilaksis primer merujuk pada pengobatan antibiotik in-
feksi streptokokus saluran pernapasan atas untuk mencegah se-
rangan awal demam reumatik. Diagnosis yang tepat dan terapi
antibiotik yang cukup dengan pemberantasan streptokokus
grup A saluran pernapasan atas mengurangi risiko berkem-
bangnya demam reumatik sampai mendekati nol. Terapi anti-
biotik yang dimulai sampai sekitar I minggu sesudah mulai
nyeri tenggorok dapat mencegah demam reumatik. Lihat Bab
175 untuk pengobatan infeksi streptokokus grup A. Namun,
terapi antibiotik harus cukup. Dosis terapi oral 10 hari penuh
sangat penting jika digunakan metode oral. Dosis yang di-
sarankan ditulis pada Tabel 175-3.
Profilaksis sekunder merujuk pada pencegahan kolonisasi Diatnbil dari Rheumatic.fever and heart disese report ol IVHO Studt' Gnup
atau infeksi saluran pernapasan atas dengan streptokokus B- Geneva, World Health Organiz.ation, 1988.
hemolitikus grup A pada orang-orang yang telah menderita se-
rangan akut demam reumatik sebelumnya. Penderita yang
mendapat antibiotik terus-menerus dan tidak menderita infeksi
menderita infeksi streptokokus grup A saluran pernapasan atas
streptokokus grup A tidak menderita demam reumatik kumat. (misalnya, profesional kedokteran, guru-guru sekolah, mereka
Metode pencegahan sekunder yang dianjurkan adalah injeksi yang hidup pada kondisi yang penuh sesak), lama profilaksis
intramuskuler benzatin penisilin G setiap bulan (setiap 3-4 sekunder harus lebih lama. Beberapa pakar menganjurkan
minggu) secara teratur, pemberian penisilin oral setiap hari, bahwa pengobatan dilanjutkan selama hidup pada penderita
pemberian sulfadiazin oral setiap hari, atau pemberian eritro-
dengan penyakit katup jantung reumatik. Rekomendasi untuk
misin oral setiap hari (untuk individu yang tidak dapat minum setiap penderita harus secara individual, tergantung pada kea-
salah satu antibiotik yang disebut sebelumnya). Walaupun daan penderita dan lingkungan tempat ia hidup dan bekerja.
obat sulfadiazin atau sulfa lain seharusnya jangan pernah di- Belum tersedia vaksin streptokokus. Dokter dan pakar ke-
gunakan untuk terapi infeksi streptokokus grup A (karena ba-
sehatan masyarakat harus tetap menggantungkan pada diagno-
nyak organisme yang resisten terhadap agen antimikroba ini), sis yang akurat dan tepat waktu dan terapi inf'eksi streptokokus
sulfadiazin adalah efektif pada pencegahan kolonisasi saluran grup A saluran pernapasan atas dan pencegahan infeksi ulang
pernapasan atas dan merupakan bentuk profilaksis sekunder
pada penderita yang telah diketahui menderita demam reuma-
yang dapat diterima. Injeksi intramuskuler teratur benzatin pe-
tik sebelumnya untuk mencegah pengaruh kecacatan demam
nisilin G lebih disukai daripada profilaksis oral karena reumatik dan penyakit jantung reumatik.
ketaatannya lebih baik. Individu yang berisiko tinggi untuk ku-
mat demam reumatik harus diberi 1.200.000 unit secara intra-
muskuler setiap tiga minggu. Kadar penisilin selama minggu Berrios X, del Campo E, Guzman B, Bisno AL: Discontinuing rheumatic fe-
ke-4 pasca-injeksi dapat lebih rendah daripada MIC untuk ver prophylaxis in selected adolecents and young adults: A prospective
study. Ann Intern Med 118:401, 1993.
streptokokus B-hemolitikus grup A. Namun, pada kebanyakan Bisno AL: The concept of rheumatogenic and nonrheutnatogenic group A
keadaan di Amerika Serikat interval 4 minggu untuk injeksi streptococci. 1n: Reed SE: Zabriskie JB (eds): Streptococcal Diseases and
adalah cukup karena risiko kumat demam reumatik kecil. the Immune Response. New York, Academic Press, 1980. p.789.
Lama profilaksis sekunder yang diperlukan pada individu Denny FW Jr, Wannamaker LW, Brink WR, et al: Prevention of rheumatic fe-
ver: Treatment of the preceding streptococcal infection. JAMA 143:151.
dengan riwayat demam reumatik yang terdokumentasi atau de- 1950.
ngan penyakit jantung reumatik adalah kontroversial. Kumat Dudding BA, Ayoub EM: Persistence of streptococcal group A antibody in
demam reumatik akut kurang sering terjadi sesudah 5 tahun patients with rheumatic valvular disease. J Exp Med 128:1081, 1968.
atau lebih sesudah serangan paling baru, dan karenanya, bebe- Fischetti VA: Streptococcal M protein: Molecular design and biological be-
havior. Clin Microbiol Rev 2:285, 1989.
rapa klinisi menduga bahwa penderita mungkin tidak perlu Gerber MA, Wright LL, Randolph MF: Streptozyme test for antibodies to
profilaksis sekunder lebih dari 5 tahun sesudah serangan pa- group A streptococcal antigents. Pediatr Infect Dis J 6:36, I 987.
ling baru atau ketika mereka mencapai hari ulang tahunnya Kaplan EL: The rapid identification of group A beta-hemolytic stleptoeoeci in
yang ke-18, apapun yang tercapai lebih dahulu. Pakar lain me- the upper respiratory tract. Pediatr Clin North Am 35:535, 1988.
Kaplan EL, Berrios X, Speth J, et al: Pharmacokinetics of benzathine penicil-
rekomendasikan bahwa, pada penderita yang menderita penya- lin G: Serum levels during the 28 days after intramuscular injection of
kit jantung reumatik yang berai'ti atau yang mempunyai risiko 1,200,000 units. J Pediatr 1 15: 146, 1989.
936 BAGIAN XVII I
Kaplan EL, Hill HR: Return of rheumatic fever: Consecluences, inrplications,
and needs. J Pediatr l14244,198'7
Kaplan EL, Johnson DI{, Cleary PP: Croup A streptococcal serotypes isolated
from patients and sibling contacts during tlre resurgence of rheumatic fever
in the United States in the nid-1980s. J Infect Dis 159:101, 1989.
Kavey RW, Kaplan EL: Resurgence of acute rheumatic fever. Pediatr
tt4:585.1989.
Markowitz M. Kaplan EL: Reappealance of rlreumatic fever. Adv Pediatr
36:39.1989.
Secard E, Emre U. Shah BR, Tunnessen WW Jr: Picture of tl.re month: Ery-
thema marginaturn in acute rheumatic fever. Am J Dis Child 146637, 1992.
Special Writing Group of thc Committee ouRheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease of tl.re Council on Cardiovasculal Disease in the
Young of the Anrelicau Heart Association: Cuidelines for the diagnosis of
rheumatic fever..Lr: Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268:2069, 1992.
Swedo SE. Leonard HL. Schapiro MB, et al:Sydenham's chorea: Physical and
psychological symptons of St Vitus dance. Pediatr 9 I :706, I 993.
Siegel AC. Johnson EE. Stollerman CH: Controlled studies of streptococcal
pharyngitis ir.r a pediatlic population: Factors relatcd to the attack rate of
rheumatic fever. N Engl J Me! 265:559, 1961.
Veady LG, Tani LY, Hill HR; Persistende of acute rheumatic fever in the in-
termountain area ofthe United States. J Pediatl I24:9, 1994.
Veasy LG. Wiedmeior SE, Orsmond CS, et al: I{esurgence of acute rheumatic
fever in tlre interrnountain area of the United States. N Engl J Med 316 421,
t981.
Wald ER: Acute rheurratic fever. Curr Probl Pediatr 23:264, 1993.
Wannamaker LW, Ratr.rmelkamp CH Jr, Denny FW Jr, et al: Prophylaxis of
acute rheumatic fevel by treatment of the prcceding streptococcal infection
with various amounts of depo penicillin. Ani J Med 10:673, 1951.
Wood.HF, Feinstein AR, Taranta A, et al: Rl.reumatic fever in childrcn and
adolescents: III. Conrparative cffectiveness ofthree prophylaxis reginlens in
prevellting streptococcal infections atrd rheutnatic reccutendes. Ann lutern
Med 60 (Suppl 5):31, 1964.
World Health Organization Study Gloup: Rheumatic Fever and Rheumatic
Hea( Disease, Technical llcport Selies No. 764. Gcneva, World Health Or-
ganzalion.1988.
I Bae 176
Infeksi Pneumokokus
James Todd*
Pneumokoku s (Stieptococcus pnelultoniae), penghuni nor-
mal saluran pernapasan atas, dapat merupakan patogen invasif.
S. pneuntonia€ merupakan penyebab pneumonia bakteria dida-
pat dalam masyarakat yang paling sering dan otitis n.redia serta
penyebab paling sering ketiga meningitis. Arti agen ini diper-
besar den,{an munculnya strain resisten penisilin dan resisten
multiobat di banyrk kornunitas.
ETIOLOG|. S. pneuntoniae adalah diplokokus berkapsul,
gram positif bentuk-lanset. Dalerm cairan tubuh dan media
biakan, organisme dapat ditemukan sebagai kokus sendiri-
sendiri atau sebagai rantai. Serotip (84) dikenali dengan poli-
sakarida kapsul spesifik-tipenya. Antisera telhadap beberapa
polisakarida kapsul pneumokokus bereaksi silang dengan tipe-
tipe pneumokokus lain atau dengan spesies bakteri lain (misal,
Escherichia coli, streptokokus grup B, Haemopltiltts infLuen-
zae lipe b). Hanya stlain berkapsul halus yang patogen pada
t Dinodifikasi dari Ralph D. Feigin pada edisi ke 14.
Penyakit Infeksi
manusia. Virulensi sebagian terkait dengan ukuran kapsul, tc-
tapi tipe penumokokus dengan ukuran kapsul identik mungkin
sangat berbeda dalam virulensinya. Strain yang berkapsul pe-
nuh (misal, tipe 3) adalah sangat virulen. Bahan kapsul men-e-
halangi fagositosis; mekanismenya belum jelas.
Pada rnedia padat. bentuk pneumokokus tidak berpigmen,
koloni terietak ditengah dikeiilingi oleh z-one hemolisis (u)
yang tidak sempurna. Kapsul pneumokokus dapat dilihat dali
organisme yang ditipe dengan mgmajankannya ke antisera ho-
molog tipe-spesifik yang bergabung den-san tntslng-nrasing
polisakarida kapsuinya, menjadikan kapsul tersebut belsilat
membiaskan (refraktil) (yaitu, reaksi quellung). Substansi C
adalah antigen dinding-sel yang terkait den-9an spesies bukan-
nya serotip pneumokokus spesifik. Substansi C ini adalah fos-
fokholin yang mengandung-asarn teikhoat dan galaktosarr-rin-
6-fosfat. Substansi C berpresipitasi dengan B-globulin akut,
protein C-reaktif, yang dapat mengaktifkan komplemen dan
merangsang fagositosis. Antigen R adalah protein spesifik-
spesies pada atau dekat permukaan sel. Protein itlpe spesifik
(antigen M) juga telah dideteksi, tetapi protein ini tidak meni-
berikan sifat-sifat antifagositik yang berarti. Antibodi terhadap
antigen C, R atau M menghasilkan imunitas yang clapat dia-
baikan. Antibodi terhadap protein A permukaarn pneumokokus
(pneumococcal surface proteirL A = PspA) adalah protektif ter'-
hadap beberapa strain pneumokokus bila diuji pada tikus.
Pneumokokus menghasilkan toksjn hemolitik yang disebut
pneumolisin dan neuraminidase toksik. Selama autolisis,
pneumokokus melepaskan faktor penghasil-purpura yartg me-
nyebabkan pel'darahan dermal dan internal bila diinjeksikan
pada kelinci. Peran bahan ini, jika ada, pada patogenesis pe-
nyakit manusia beium diketahui. Pada manusia, antibodi telha-
dap polisakarida kapsul adalah protektif dengan rnenarkkan
opsonisasi dan fagositosis.
EPIDEMI0LOGI. Banyak individu sehat membawa S. pneu-
rnoniae pada saluran pernapasan atasnya. Sebanyak 91Vo anak
antara umur 6 bulan dan 4,-5 tahun membawa S. ptrcLLmoniae
pada suatu saat. Serotip 6, 19, dan 23 merupakan 50% dali se-
mua isolat pada anak. Ini semua, ditambah tipe l, 4, 9, I I, i4,
15, dan 18 merupakan 85% dari semua isolat pneurnokokus.
Seringkali, serotip yang sama dibawa terus-menerus selama
masa yang lama (45 hari-6 bulan). Pengidap setotip tertentir ti-
dak secara tetap menimbulkan irnunitas lokal atau sisternik
yang cukup untuk mencegah pemasukan kembali serotip yang
sama dikernudian hari. Banyak serotip mungkin ada betsama
dalam nasofaring yang sama. Angka isolasi pneumokokus ber-
puncak selama usia dua bulan pertama dan sedikit demi seclikit
menurun sesudahnya; angka pengidap tertinggi pada kelorn-
pok-kelompok institusi dan dari bulan Desember sampai April
dan paling rendah pada bulan Juli sampai September.
S. pneumoniae adalah penyebab bakterial bakteremia.
pneumonia, dan otitis media yang paling sering dan penyebab
ketiga meningitis yang paling sering pada bayi dan anak. Insi-
den puncak meningitis terjadi pada bayi usia 3-5 bulan, otitis
iredia dari usia 6-12 bulan, dan rawat inap rumah sakit untuk
pneumonia dari usia 13-18 bulan. Penulunan kemampuan
menghasilkan antibodi terhadap antigen kapsul polisakarida
pada anak sebelum usia 2 tahun sebagian dapat n.renjelaskan
kenaikan kerentanan telhadap infeksi pneumokokus dan penu-
runan efektivitas vaksin pada kelompok umur ini. Laki-laki le-
 176 t Infeksi Pneumokokus
bih sering terkena daripada wanita, dan orang Amerika asli
serta kulit hitam lebih serin,s terkena daripada orang kulit pu-
tih; kerenl,anan luarbiasa anak-anak kulit hitam tidak selu-
ruhnya terjelaskan oleh kenaikan risiko yang terkait dengan
penyakit sel sabit.
Penyakit pneumokokus biasanya terjadi secara sporadis. S.
pneuntoniae disebarkan dali olang ke orang dengan peminda-
han tetes respirasi. Frekuensi dan keparahannya bertambah
pada penderita dengan penyakit sel sabit, asplenia, splenosis,
defisiensi imunitas humoral (sel B), sinclrom imunodefisiensi
didapat, keganasan (misal, leukemia, limfoma, dan defisiensi
komplemen).
PATOGENESIS DAN PATOL0GI. Pneumokokus harus
menginvasi untuk rnenimbulkan penyakit. Mekanisme perta-
hanan nonspesifik, tenr.rasuk adanya bakteri lain dalam naso-
faring, biasanya membatasi multiplikasi pneurnokokus. Aspi-
rasi sekresi yang berisi pneumokokus terhalang oleh refleks
epiglotis dan oleh silia epitel saluran pernapasan, yang terus-
menefus rnenggerakkan mukus ke atas kear-ah faring. Apakah
penyakit ini berkembang bila pneumokokus mencapai alveo-
lus, tergantung pada hasil interaksi bakteri dengan makr-ofag
alveoler. Pneumokokuss sangat resisten fagositosis oleh mak-
rolag alvcolcr'.
Penyakit pneumokokus seiingka)i menyertai infeksi salur-
an pernapasan yang dapat menghasilkan kerusakan rnukosa,
menghilangkan aktivitas siliare epitel, dan menekan fungsi
makrofag alveoler'. Fagositosis dapat dihalangi oleh sekresi szr-
luran pernapasan dan eksudat alveoler. Di dalam jaringan,
pneumokokus memperbanyak diri dan menyebar melalui sa-
luran limfa atau aliran darah (bakteremia) atau dengan penye-
baran langsung dari tempat infeksi lokal.
Keparahan penyakit terkait dengan virulensi dan jumlah
organisme yang menyebabkan bakteremia dan keutuhan perta-
hanan hospes spesifik. Biasanya, prognosis yang jelek berko-
relasi dengan jumlah pneumokokus yang sangat besar atau
kadar polisakarida kapsul yang berarti dalam sirkulasi; walau-
pun terapi antibiotik efektif, penderita dengan antigenemia be-
rat dapat mendelita sakit berat dan berkepanjangan.
Defisiensi komponep komplerren terminal (C3-C9) secara
klasik dikaitkan dengan infeksi piogenik berulang, yang meli-
puti mereka vang disebabkan oleh S. pneunoniae. Delisiensi
C2 tampak juga dihungkan dengan infeksi S. ptrcwtton.iae.
Prognosis penyakit pneumokokus pada orang-orang asplenia
diduga terkait dengan opsonisasi pneumokokus yang kurang
sempurna serta tidak adanya fungsi penyaringan limpa pada
bakteri yang sedang bersirkulasi. Penyakit pneumokokus lebih
sering pada penderita dengan penyakit sel sabit dan hemo-
globinopatipati lain. Risiko ini paling besar pada bayi yang be-
rusia kurang dari 2 tahun ketika produksi antibodi kurang.
Penderita anemia sel sabit rnenderita kekurangan dalam akti-
vasi jalul komplemen properdin-tidak tergantung antibodi (al-
ternatif). Defisiensi properdin dan kekurangan produksi anti-
bodi berakibat cacat pada opsonofagositosis pneumokokus
tidak-tergantung-antibodi dan tergantung-antibodi. Dengan
makin ber,tambahnya umur, penderita dengan anemia sel sabit
memproduksi antibodi antikapsul, memperkuat opsonofagosi-
tosis tergantung-antibodi dan mengurangi tetapi tidak menghi-
langkan risiko penyakit pneurnokokus berat.
Kemanjuran fagositosis juga belkulang pada pcnderita de-
ngan sindrom inrunodefisiensi sel-B dan sel-T karena ticlnk
ada antibodi antikapsul opsonik dan gagal menimbulkan lisis
dan aglutinasi bakteri. Pengamatan ini membcri kesan bahwa
opsonisasi pneumokokus tergantung pada jalur konrplen'ren
klasik dan properdin (atau altelnatil) dan bahwe penyembuhan
penyakit pneumokokus tergantung pada perkembangan anti-
bodi antikapsul yang bcrpelan sebagai opsonin. mempelkuzLr
fagositosis dan akhilnya membunuh pneumokokus.
Dalam paru-paru dan jaringan tubuh lain. penvebaran in-
f'eksi diperbesar oleh sifat-silat antifagosit ktrpsul pner-uno-
kokus. Cairan pemrukaan saluran pernapasan hanya berisi se-
dikit IgG dan kurang komplemen. Keduanya diperlukan untuk
opsonisasi mikroorganisme berkapsul. Sesudah radang terben-
tuk dalam paru-paru, ada aliran.masuk IgG, kornplemen dan
leukosit polimorfbnuklear (PMN). Fagositosis bakreri oleh
PMN dapat terjadi, tetapi, bahkan serum manusia normal
mungkin tidak mampu mengopsonisasi pneurnokokus untuk
mempersiapkannya padzr fagositosis olel.r makrofag alveoler.
Pada akhirnya makrofag mengganti leukosit dalam eksudat,
dan lesi sembuh. Urut-urutan kejadian terjadi selarna 7-10 hari
tetapi mungkin diubah oleh terapi antibiotik yang tepar arau
oleh pemberian serum spesilik-ripe.
MANIFESTASI KLlNlS. Tanda-tanda dan ge"jala-gejala ter"-
kait pada tempat inf'eksi; lihat pneumonia (lihat Bab 170), oti-
tis media (lihat Bab 590), sinusitis dan faringitis, abses jalzrn
napas atas (lihat Bab 327), laringotrakeobronkiris (lihat Bab
332), peritonitis dan bakteren.ria (lihat Bab 167). Penyebaran
infeksi lokal dapat terjadi, menyebabkan empiema, pelikarcli,
tis, mastoiditis, abses epidui'al, atau jarang, meningitis. Kolo-
nisasi pneumokokus dapat menyebar melalui tuba eustakhii,
menimbulkan otitis media, dan aspirasi sekresi faring yang tcr'-
inf'eksi dapat menimbulkan pneumonia. Bakteremia dapat di-
sertai dengan meningitis (lihat Bab 169), artritis septik.
osteomielitis (lihat Bab 172) endokarditis (lihat Bagian XX.
seksi 4), dan abses otak (lihat Bab 554).
Insiden bakteremia, meningitis, endokarditis dan endoftal-
mitis pneumokokus semakin bertarnbah pada bayi sebclurn
umur 1 bulan.
Kapiler-glomerulus ginjal dan trombosis arterial korteks
telah dikaitkan dengan bakteremia pneumokokus. Lesi gingiva
yang terlokalisasi, gangren daerah kulit pada muka atau tung-
kai, glomerulonefritis kompleks imun dan koagulasi intra-
vaskulel tersebar. juga terjadi sebagai manifestasi penyakit
pncumokokus.
DIAGN0SIS. Diagnosis ini dapat ditegakkan dengan pene-
muan pneumokokus dari tempat infeksi atau darah. Nantun.
pneumokokus yang ditemukan dalam hidung atau rcn_egolok
penderita dengan otitis media, pneumonia, septikemizr atau
meningitis mungkin tidak terkait dengan sebab penyakitnya.
Biakan darah har-us diambil pada semua anak dengan pneu-
monia, meningitis, artritis, ostdomielitis, peritonitis, perikardi-
tis, atau lesi kulit gangrenosa. Dapat juga dianjurkan pcng-
ambilan darah biakan pada anak umur 1-24 bulan dengan de-
mam yang tidak mempunyai tanda-tanda inf'cksi serempat rern-
pi tidak dapat diredakan, toksik atau mengalami leukositosis.
Pneumokokus dapat dikenali pada cairan tubuh sebagai
diplokokus gram-nositif bentuk lanset. Pada awal perjalanan
meningitis pneumokokus, banyak bakteri yang dapat dtlihat
938 BAGIAN XVil |
pada cairan serebrospinal aseluler. Uji aglutinasi partikel
lateks dapat membantu dalam menegakkan diagnosis dengan
cepat; namun, pemeriksaan ini tidak perlu jika organisme dite-
mukan pada pewarnaan Gram. Uji lateks tidak sensitif untuk
diagnosis bakteremia pneumokokus. Pada penderita dengan
penyakit terlokalisasi (misal, pneumonia nonbakteremia, otitis
media), uji aglutinasi partikel lateks biasanya negatif.
Leukositosis biasanya mencolok, dengan angka sel darah
1'
putih 30.000/mm' merupakan hal yang biasa. Laju endap da-
rah mungkin naik.
PENCEGAHAN. Vaksin pneumokokus polivalen terbukti
imunologis dan disertai dengan sedikit reaksi yang membaha-
yakan. Namun, respons terhadap polisakarida pneumonia tidak
dapat diramalkan pada anak yang berusia sebelum 2 tahun.
Vaksin pneumokokus valensi-23 terlisensi berisi polisakarida
yang dimurnikan dari 23 serotip pneumokokus yang menye-
babkan lebih daripada 95Vo kasus bakteremia dan meningitis
dan 85Vo kasus otitis media yang ditemukan pada anak. Ke-
manjuran vaksin secara klinis masih diperdebatkan, dengan
beberapa penelitian besar yang menghasilkan hasil yang ber-
tentangan. Pada anak, rata4ata titer antibodi pasca-imunisasi
sesudah pemberian vaksinasi, rata-rata lebih rendah daripada
titer antibodi yang ditemukan pada orang dewasa sehat. Titer
minimum 300 ng/ml antibodi nitrogen untuk setiap serotip di-
pandang diperlukan untuk proteksi. Lagipula, antigen 6A, 14,
19F dan 23F kurang imunogenik pada anak usia kurang 6 ta-
hun. Serotip pneumokokus 6A merupakan salah satu strain
yang paling mungkin menyebabkan penyakit pada anak. Re-
imunisasi terbukti menaikkan kadar antibodi; namun, re-
imunisasi rutin sekarang tidak dianjurkan karena kemungkinan
reaksi yang merugikan lebih sering dan lebih berat.
Imunisasi dianjurkan pada anak usia diatas 2 tahun yang
menderita anemia sel sabit, asplenia fungsional atau anatomik,
sindrom nefrotik, splenektomi sesudah stadium laparatomi ka-
rena penyakit Hodgkin, kebocoran cairan serebrospinal, atau
infeksi virus imunodefisiensi manusia. Vaksin tidak dianjur-
kan untuk pencegahan otitis media berulang atau sinusitis. Re-
imunisasi dapat diberikan pada penderita risiko tinggi; namun,
interval waktu optimum antara imunisasi inisial dan imunisasi
booster belum diketahui. Imunisasi tidak mencegah penyakit
pneumokokus terkait serotip yang tidak terdapat dalam vaksin
dan tidak selalu mencegah infeksi dari strain pneumokokus
yang secara serotip identik pada salah satu strain vaksin. Telah
banyak dilaporkan infeksi serius dan bahkan mematikan pada
anak yang divaksinasi.
Karenanya, profilaksis penisilin masih dibenarkan pada
anak yang berisiko sepsis pneumokokus. Penisilin V kalium
(125 mg dua kali sehari untuk anak <5 tahun dan 250 mg dua
kali sehari untuk anak >5 tahun) sangat mengurangi insiden
sepsis pneumokokus pada anak dengan anemia sel sabit. La-
gipula, benzatin penisilin intramuskuler satu-bulan sekali man-
jur pada pencegahan sepsis yang menumpangi. Eritromisin
dapat digunakan pada anak dengan alergi penisilin. Jika digu-
nakan profilaksis orai, harus didorong untuk betul-betul taat.
PENG0BATAN. Secara historis, penisilin merupakan peng-
obatan pilihan untuk infeksi pneumokokus. Insiden resistensi
penisilin relatif dan total serta resistensi banyak obat (misal
penisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, rifampin, eritromisin, sul-
fonamid, klindamisin) bertambah selama dekade terakhir. Re-
Penyakit Infeksi
sistensi sedang bervariasi, tetapi dapat setinggi 40Vo padabe'
berapa daerah Amerika Utara. Strain resisten yang mem-
perbanyak diri telah dikenali di Afrika Selatan, Spanyol, Ing-
gris Raya, Austria, dan Amerika Serikat. Resisten terhadap
antibiotik paling sering ditemukan pada pneumokokus serotip
6, 74, dan 19 serta 23, serotip yang paling sering menyebab-
kan penyakit pada anak.
Masalah pada pengobatan dapat ditemukan pada orga-
nisme yang resisten sedang terhadap penisilin (kadar hambat-
an minimum [MIC] 0,1-1,0 mg/L), organisme yang sangat re-
sisten terhadap penisilin (MIC >1,0 mg/L), dan organisme
yang resisten terhadap banyak antibiotik. Karena berbagai
pola resistensi, semua isolat harus diuji untuk kerentanan ter-
hadap antibiotik. Penggunaan lempengan oksasilin merupakan
metode yang lebih disukai untuk pengukuran kerentanan pe-
nisilin karena obat ini mengenali segera strain resisten lebih
secara spesifik. Strain yang dikenali sebagai resisten sedang
terhadap penisilin harus diuji lebih lanjut untuk menentukan
MIC-nya. Resistensi vankomisin belum dilaporkan.
Pengobatan penyakit pneumokokus harus didasarkan pada
pengetahun pola kerentanan yang ditemukan pada komunitas
tertentu. Penisilin G adalah obat pilihan untuk strain rcnten-
penisilin. Dianjurkan penisilin V oral (50-i00 mglkgl24 jam,
setiap 6-8 jam) untuk infeksi minor, penisilin G intravena
(200.000-250 .000 U kg 24 j am, setiap 4 -6 jam) untuk baktere-
mia atau pneumonia, dan penisilin G intravena (300.000 U/kg/
24 jam, setiap 4-6 jam) untuk meningitis. Untuk infeksi yang
serius dengan strain yang resisten sedang terhadap penisilin
dan untuk semua infeksi dengan strain yang sangat resisten-
penisilin, vankomisin (60 mg/kg/24 jam, setiap 6 jam) meru-
pakan obat pilihan. Resistensi terhadap sefalosporin generasi-
ketiga, seperti sefotaksim dan seftriakson, serta kegagalan
pengobatan telah dilaporkan.
Untuk strain yang rentan dan penderita tanpa meningitis,
eritromisin, sefalosporin, trimetoprim-sulfametoksasol, dan
kloramfenikol memberikan terapi alternatif, efektif untuk indi-
vidu yang alergi terhadap penisilin. Pada daerah dengan insi-
den pneumokokus resisten-penisilin yang semakin bertambah.
vankomisin harus diberikan sebagai pengobatan awai pada me-
ningitis pneumokokus dan penyakit berat lain yang dicurigai.
PROGNOSIS. Prognosis ini tergantung pada keutuhan per-
tahanan hospes, virulensi organisme penginfeksi, umur hos-
pes, tempat infeksi, dan kecukupan pengobatan. Lihat seksi
yang didaftar pada Manifestasi Klinis untuk penyakit spesifik.
Alario Ai Nelson EW, Shapiro ED: Blood cultures in the management of feb-
rile outpatients later found to have bacteremia. J Pediatr I l5:195, 1989.
Bjornson A, Lobel J: Direct evidence that decreased serum opsonization of
Streptococcus pneumoniae via the alternative complement pathway in
sickle cell disease is related to antibody deficiency. J Clin lnvest 79:388,
1987.
Davidson M, Schraer CD, Parkinson AJ, et al: Invasive pneumococcal dis-
ease in an Alaska native population, 1980 through 1986. JAMA 261'115,
1989.
Friedland IR, Klugman KP: Antibiotic-resistant pneumococcal disease in
South African children._Am J Dis Child 146:920, 1992.
Hansman D: Pneumococcal carriage amongst children in Adelaide, South
Australia. Epidemiol Infect 101:411, 1988. Henderson FW, Gilligan PH,
Wait K, et al: Nasopharyngeal carriage of antibiotic-resistant pneumococci
by children in group day care. J Infect Dis l5'7 256,1988.
Jacobs MR: Treatrnem and diagnosis of infections caused by drug-resistant
Streptococgus pneumoniae. Clin Infect Dis 15:119, 1992.
 177 | Haemophilus influenzae
Jonsson S, et al: Phagocytosis and killing of common bacterial pathogens of
the lung by human alveolar macrophages. J Infect Dis 152:4,1985.
Johnston RB Jr: Pathoge llesis of pneumococcal pneumonia. Rev Infect Dis
l3:S509.1991.
Paton JC, Toogood IR, Cockington RA, et al: Antibody response to-pneumo-
coccal vaccine in children aged 5 to 15 years. Am J Dis Child 140:135,
I 986.
Tan TQ, Masoll EO Jr, Kaplan SL: Penicillin-resistant systemic pneumococ-
cal infection in children: A retrospective case-contfol study. Pediatrics
92:'161,1993.
Wong WY, Overlurf GD, Powars DR: Infection caused by Strcptococcus
pneurnoniue in children with sick cell disease: Epidemiology, immunologic
mechanisns, prophylaxis, and vaccination. Clin Infect Dis l4:1124,1992.
I Bae 111
H a e m o p hilu s influ e nza e
Lilly Cheng Immergluck dan Robert Dqum
Pengenalan pertama Haemophilus inJluenzae terjadi sela-
ma ledakan wabah influeriza di Eropa pada tahun 1889-1892,
ketika Richard Pfeiffer mengidentifikasi spesies basilus pada
sputum banyak penderita influenza selama pandemi. Ini meng-
hasilkan nama Haemophilus influenzae. Kenyataan bahwa 1L
influenzae merupakan penyebab beberapa sindrom infeksi
yang penting pada anak dan bukan penyebab influenza yang
datang dari pekerjaan Margaret Pittman, yang, pada tahun
1931, juga mengetahui bahwa kapsul serotip b merupakan fak-
tor virulen utama pada isolat yang menyebabkan penyakit in-
vasif. Penelitian selanjutnya menentukan bahwa antibodi
terhadap poliribosilribitol fosfat (PRF), serotip polisakarida
kapsul, dapat melindungi terhadap penyakit invasif, suatu pe-
ngamatan yang menganjurkan upaya-upaya untuk perkem-
bangan imunitas dengan imunisasi aktif.
Era vaksin mulai pada tahun 1985 dengan perijinan vaksin
PRF yang dimurnikan untuk penggunaan rutin pada anak usia
24 bulan atau lebih tua. Selanjutnya, Rachel Schneerson dan
John Robbin merumuskan bahwa ikatan PRF secara kovalen
pada beberapa pengidap protein akan memperbaiki imunoge-
nisitas pada bayi yang lebih muda, memungkinkan penyiapan
imunologis dan karenanya mungkin membuktikan efektif pada
pencegahan penyakit invasif. Pengenalan vaksin gabungan
PRF-protein demikian ke dalam praktek klinis telah disertai
dengan penurunan drastis insiden infeksi invasif karena H. in-
fluenzae tipeb.
MIKROBIOLOGI. H. influenzae adalah kokobasilus pleomor-
fik, gram-negatif, bersifat selektif yang memerlukan faktor X
(yaitu, hematin, stabil panas) dan faktor V (yaitu fosfopiridin
nukleotid, labil panas) untuk pertumbuhan. Faktor-faktor ini
ada dalam eritrosit, dan peragaan keperluannya untuk pertum-
buhan merupakan dasar untuk penentuan -FL inJluenzae dalam
laboratorium.
Beberapa isolat .i11. influenTae dikelilingi oleh kapsul poli-
sakarida. Isolat tersebut dapat diserotip menjadi enam tipe
yang berbeda secara antigenik dan biokimia, ditandai a-f. Iso-
lat yang paling virulen adalah serotip b; mereka menyebabkan
semua infeksi invasiffl. influenzae pada anak.
939
Beberapa skema telah dirancang untuk klasifiikasi isolat H.
influenzcte lebih lanjut, terutama untuk subklasifikasi isolat se-
rotip b. Tidak ada dari cara-cara ini yang telah secara telap
mengenali faktor-faktor bakteri yang penting dalam epide-
miologi atau patogenesis. Misalnya, H. inlluenzae dapal di-
golongkan kedalam delapan biotip yang didasarkan pada
metabolisme indol dan urea dan adanya ornitin dekarboksi-
lase. Biotip 1, isolat dari darah dan cairan serebrospinal yang
paling sering, melipuli lebih dari94o/o organisme serotip b,
dan skema ini karenanya memberikan scdikit pertolongan da-
lam mensubklasifikasi strain serotip b. Biotip II, III dan IV
terutama diisolasi dari saluran genitourinaria, dan biotip IV
menyebabkan sebagian terbesar infeksi neonatus. Isolat biotip
V sering menyebabkan otitis media atau dapat mengkolonisasi
saluran pernapasan tanpa gejala.
EPIDEMIOLOGI. H. influenrzae diten'rukan pada banyak kea-
daan klinis. Bakteri ini merupakan penyebab utama pcnyakit
invasif tertentu pada anak; isolat serotip b meliputi lebih ciari
95% dari bakteri ini. Penyakit yang disebabkan oleh serotip H.
influenzae kapsul lain jarang. Organisme H. influenzae non-
kapsul (tidak dapat ditipe) menyebabkan penyakit invasif pada
neonatus, anak dengan gangguan imun, dan anak-anak di ne-
gara berkembang tertentu. Isolat yang tidak dapat ditipe mcru-
pakan agen etiologi yang lazim pada infeksi rnukosa sepcrti
otitis media dan sinusitis. Isolat ini juga dihubungkan dengan
bronkitis kronis pada orang dewasa.
Manusia adalah satu-satunya hospes alamiah untuk H. lrr
fluenzae. Spesies ini merupakan unsur flora saluran pernzipas-
an notmal pada 60-90Vo anak sehat. Kebanyakan isolat adalah
tidak dapat ditipe. Kolonisasi oleh organisme serotip b jarang.
Sebelum penemuan imunisasi vaksin gabungan, H. influenzae
tipe b dapat diisolasi dari faring 2-5Vo anak prasekolah dan
umur sekolah sehat; frekuensi yang lebih rendah terjadi pada
bayi yang berumur sebelum 1 tahun dan pada orang dewasa.
Kolonisasi H. influenzae tipe b tidak ber-eejala tersebut mung-
kin terjadi pada frekuensi yang lebih rendah pada populasi
yang terimunisasi. Pada masa sebelum vaksin gabungan H. in-
fluenzae tipe b tersedia di Amerika Serikat, frekuensi serengan
penyakit diperkirakan ada 64-129 kasus per 100.000 anak se-
belum umur 5 tahun per tahun. Insiden ini menurun lebih dari-
pada9}Vo .
Tanda epidemiologis yang mencolok infeksi H. influenzae
tipe b invasif adalah distribusi umur. Lebih dari 90Vo dari se-
mua infeksi terjadi pada anak usia 5 tahun atau lebih muda di
Amerika Serikat, walaupun beberapa terjadi pada anak yang
lebih tua dan orang dewasa. Lagipula, 69-820/o infeksi invasif
terjadi pada anak sebelum usia 2 tahun; sekitar 5070 terladi
pada mereka yang berumur kurang da:ri 12 bulan. Angka se-
rangan puncak terjadi pada usia 6-12 buian. Kebanyakan pene-
litian menunjukkan dominasi pada laki-laki. Insiden penyakit
invasif bervariasi pada berbagai negara dan populasi tertentu.
Misalnya, pada masa pravaksin, Finlandia melaporkan insiden
tahunan dari 41 kasus per 100.000 anak; 40Vo terjadi pada
anak diatas usia 2 tahun. Populasi yang dikenali mernpunyai
kenaikan insiden penyakit invasif adalah Eskimo Alaska,
Apache, Navajo, dan kulit hitam. Pada populasi rni, plopolsi
kasus penyakit invasif pada anak sebelum umur 12 bulan re-
latif tinggi. Orang-orang yang diketahui ada pada risiko pe-
nyakit invasif yang bertambah adalah mereka yang dengan
 940 BAGIAN XVil |
penyakit sel sabit, asplenia, imunodefisiensi kongenital atau
didapat dan keganasan. Bayi ticlak tervaksinasi sebelum umur-
l2 bulan yang sebelumnya tercatar terinfeksi invasif adalah
berisiko untuk kumat.
Faktor risiko sosioekonorni untuk penyakit H. influenzae
tipe b invasif meliputi perawatan harian di luar rurnah, aclanya
saudara-saudara usia sekolah dasar atau lebih muda, pembe-
rian ASI yang sin-ekat. dan orangrua rner-okok. Rawat inap se-
belumnya untuk penyakit H. influenzae tipe b invasif dan
riwayat otitis media dihubungkan dengan kenaikan risiko un-
tuk penyakit invasif. Sedikit sckali diketahui rnengenai epide-
miologi inf'eksi H. infLuenzae selain dari serotip b.
Cara penularan yang paling sering aclalah dengan kontak
langsung atau inhalasi tet.es-tetes saluriin pernapasan yang me-
ngandun-e H. influenzae. Masa inkubasi untuk penyakit invasif
bervaliasi, dan masa penularan yang tepat tidak diketahui. Ke-
banyakan anak clen-ean penyakit H. influenzae tipe b inva5if
dikolonisasi daldm nasofarin,e sebelum mulai terapi antimik-
roba; 25-40o/o dapat tetap terkolonisasi selama terapi 24 jam
pertama.
Risiko perkernbangan penyakit invasif "sekunder', pada 30
hari pertan.ra diperkirakan 0,26a/o, pada kontak rumah tangga
umur-rentan yang terpajan pada kasns penyakit H. infLuenzae
tipe b invasif. Angka seran_gan untuk penyakit H. influenzae
tipe b "sekundsf i pada kontak rurnah tangga aclalah paling
tinggi pada altak rentan sebelum umur 24 bulan (3,ZVc) cian ja-
rang (<0,1%) pada kontak yang lebih tua dar-i umur 47 bulan.
T'idak seperti kasus pada populasi urlurlr! pengidap H. influen.-
zae tipe b tidak bergejala sering ada pada kontak rurnah tangga
pendelita belpenyakit. Lebih dar.i 75Vo keluarga rnen.rpunyai
sekurang-kurangnya satu anggota r-umah tangga yang terkolo-
nisasi disamping indeks penderita.
PATOGENESIS. Mekanisn.re yan,q tepat yang mempermu-
dah keberhasilan kolonisasi epitel saluran pernapasan belurn
dikenali. Pada biakan.jaringan organ nasofaring rnanusia, or-
ganisme H. infLuenTae strain non-b dan tipe b rnelekat pada sel
epitel kolumner tidak bersilia dan selanjutnya dapat ditemukan
dalam sel-sel tersebut dan disela interseluler.
Kejadian-kejadian yang menyebabkan organisme serotip b
masuk ke dalam rLlangan intravaskuler belurn jelas. Namun,
bila berada di ternpat tersebut, strain tipe b melawan mekanis-
me pembersihan intr-avaskuler lebih rnudah daripada strain se-
rotip lain dan organisrne nonkapsul. Apakah PRF kapsul tipe b
sendiri yang mernberikan kemungkinan untuk penyakit invasif
atau faktor virulen lain yang sangat terkait belurn dipastikan.
Kunci yang tidak terbaca rnungkin ter.letak pada kecenderung-
an gena yang mengkode PRF yang ada pada urutan susunall
yan-e tidak biasa pada genom dari 98% isolat klinis.
Sekali teqadi, bakteremi H. infLuenzae tipe b dipertahan-
kan. Data dari rnodel binatang dan penderita memberi kesan
bahwa besarnya bakteremia dan larnanya rnerupakan variabel
bebas yang menentukan kernungkinan penyebaran bakteri ke
dalam tempat-tempat seperti meningen atau sendi. Mekanisme
bakteri dan hospes yang menentukan besarnya bakteremia ku-
lang dimengelri.
Infeksi H. influenzae noninvasif seperti otitis media, si-
nusitis, dan bronkitis, biasanya disebabkan oleh strain yang ti-
dak dapat ditipe, mungkin masuk ke terrpat-tempat seperti
telinga tengah atau rongga sinus dengan perluasan langsung
Penyakit Infeksi
dari faring. Organisme serotip b n'rer.upakan penl,ebab y;ing
jarang infeksi noninvasif, barangkali lnenycbalrkan penyakir
dengan mekanisme yang sama. Faktor-faktor- _yang r)ternpcr-
mudah penyebaran dari faring belum sepenuhnya dimenger.ti
tetapi mencakup disfungsi luba eustakhii clan inl'eksi virus tet_
tentu saluran penlapasan scbelr-u-nnya.
RESISTENSI ANTIBIOTIK. Sebelurn tahun 1974, semuer iso_
lat H. influenzae diduga t-entan terhaclap ampisilin clan labor.a_
torium klinis tidak melakukan uji rutin. Isolat yang meng_
hasilkan B-laktamase dikenali pada tal.run rerscbur untr-rk pcr"_
tama kalinya dan insidennya naik pada dekade berikutnya. pt_
nelitian pengamatan ber-szrma multisenter yang palin-u bar.u
yang dilakukan di Amerika Serikat pada ral,run lggg rnenun_
jukkan balrwa 29,5o/o isolat H. influen:.cte tipe b menghasilkan
B-laktamase dan resisten ter.hadap ampisilin. Bcberapa isolat
telah dikenali resisten arnpisilin tetapi tidak men-uhasilkan
B_
laktamase. Mekanisme resistensi pada keadaan ini aclalah
pembentukan protein pengikat penisilin dcngan penurunan afi,
nitas pada senyawa B-laktan.
Ketika resistensi arnpisilin pertama kali cliketahLri, klorar.n,
fenikol menjadi agen pilihan untuk terapi melai.van penyakit
H. infLuenzae tipe b invasif. Keunrunsan kloranrltnikol meli-
puti harganya yan-{ murah clan penett-asi ke dalarn cziir.an ser.e_
brospinal baik. Kloramfenikol efektil terhedap kebanvakan
isolat H. irtfluenz.ae tipe b tanpa memandan-e pr.ocluksi
B-lak_
tamase. Kerugian kloramfenikol aclalah perlunya str.atcgi pc_
mantauall yang kompleks dan kejadian anemia aplastik icli-
osinkrasi yangjarang.
Isolart H. influenzae tipe b telah diketahui resisten ter"hadap
kloramfenikol; resistensi biasanya diperanrarai oleh ker.ja klo_
lamf'enikol asetil transferase (chlorzrmphenicol acetyl trans{'e_
rase = CAT), walaupun ada beberapa isoliit yang tidak
menghasilkan enzim ini. Isolat rcsisten-kloramlenikol tetap re_
lalif jarang di Amerika Serikat dan di seluruh clunia, walaupun
resistensi lebih lazim pada beberapa lokal seperri Biu"celona
dan Taiwan. Isolat resisten terhadap klor-amf"enikol maupun
ampisilin jarang diidentifikasi. Di Amerika Serikat, kurang
dari lVa isolat resisten terhadap kedua senyawa. Resistensi ter.-
hadap trimetoprim-sulfametoksasol (TMP-SMX) arau amok-
sisilin-klavulanat terjadi pada kur-ang dari lVc isolat klinis
pada survei nrisional paling baru yang dilakr,rkan di Arnerika
Serikat pada tahun 1987- 1988. penelitian rersebur ju-ua
menguatkan lagi kurangnya aktivitas eritromisin terhaclap F1.
influetrcae. Resistensi terl-radap spektr-r-un selalospor.in yan-e
diperluas, yang biasa digunakan pada terapi, dan fluoroclui-
nolon, yang jarang digunakan pada populasi pediatr.i, belurr
terdokumentasi.
IMUNITAS. Pada tahun 1930, Le Roy Fothergill dan Joyce
Wright mernperagakan bahwa kerentanan ter.hadap pcnyakit
H. influenzctc tipe b invasif adalah akibat kekur-an.qan ,'kckua-
tan bakterisid" dalarn darah. Mereka menunjukkan bahwa
kekuatan bakterisid didapat clengan cara terkait-urnui yang ter._
proyeksi secara terbalik dengan distribusi urnur penyakit 11.
inflttenzae tipe b. Sekarang diketahui bahwa kekuatan bakteri-
sid darah rnenggarnbarkan jumlah beber.apa elemen perta_
hanan hospes. Sejauh ini yang paling penting adalah antibodi
yang diarahkan terhadap polisakar:ida kapsul tipe b, pRF. An_
tibodi anti PRF didapat dengan cara rerkair-umur dan mempel._
mudah pembersihan H. inJltLenzcte tipe b dari clarah pada
 177 . Haemophilus influenzae 941

TABEL 177-1. Vaksin Kon h

model binatang percobaan; keberadaannya dikorelasikan de-
ngan perlindungan pada beberapa trial klinis yang mengguna-
kan imunisasi aktif dan pasif. ConnaughtLatro- PRF-D* P;hih'ir i r Tcikaoid.difred

Mekanisme kerja antibodi anti-PRF sebagian terkait de- ratories

ngan aktivitas opsoniknya; antibodi lain yang diarahkan mela-

r"oilid.nraxis '.HbOCf. HIBTITER CRM,,, (toksin diftcri
:::=', I
niutan nontoksik)
wan antigen seperti protein membran luar atau lipopoli- PRP,OMP. Pedvax HIB QMP, (kontPleks Pro-
sakarida dapat juga memainkan peran pada opsonisasi' Jalur t l.t"t, Sira.p a , {i:iii membran luar
komplemen klasik rnaupun alternatif penting pada opsonisasi Dohmi .
.,,:
:.'
: Nb i s s a-,iu' nfe'n i n I i'
IT(IN
,r,,Vu;rutA l', ,
Pasreui-Merieux I

H. influenzae tipe b. Makrofag sistem retiku.loendothelial

nrembantu pada pembersihan 1L influenz.ae tipe b intravasku- *iOuii,:irteti PRF-T* ActHlB/On-
ler dengan mempengaruhi pembunuhan intraseluler sesudah iilkiine . ',i.'t"" rniHiB Toksoid Lctrnus
-':;b."cht# dio :,.rii :.

opsonisasi. .
,r,,cdnnauilrrttf;i ,,, 1,111

Sebelum pengenalan vaksinasi dan pada resipien vaksin Labbratories) ri:r::::

PRF tidak terkonyugasi, proteksi dari infeksi H. influenzae
tipe b dianggap berkorelasi dengan kadar antibodi anti-PRF
dalam sirkulasi pada saat pemajanan' Kadar antibodi serum
0,15-1,0 pgAnl dipandang protektif terhadap infeksi invasif;
semakin tinggi kadar vaksin PRF semakin dapat meramalkan
ketahanan kadar yang lebih dari 0, i 5 pg/ml selama waktu ter-
tentu. Kebanyakan bayi kekurangan kadar antibodi anti PRF
setinggi ini dan rentan terhadap penyakit pada saat bertemu
dengan H. infltLenzae tipe b' Kekurangan antibodi ini pada ba-
yi muda mungkin menggambarkan keterlambatan pematangan
dalam respons imunologis terhadap antigen tidak-tergantung-
timus tipe 2 (TI-2) seperti PRF. Imunisasi dengan PRF meng-
induksi respons yang secara mencolok dipengaruhi oleh umur
pada saat imunisasi. Bayi yang lebih muda dari 6 bulan meng-
hasilkan sedikit antibodi anti PRF jika ada' Kenaikan sedrkit
demi sedikit pada rata-rata respons geometrik antibodi anti-
PRF dengan semakin bertambahnya umur pada imunisasi tetap
ada. Bayi umur 18-24 bulan dan yang lebih tua rnempunyai
rata-rata respons geometrik anti-PRF'lcbih bcsar dari 1 pg/ml-,
suatu penganatan yang memberikan kegembiraan awal pada
imunisasi anak kelon-rpok umur tersebut dan yang lebih tua'
Serum konvalesen anak yang tidak divaksinasi sebelum umur
24 bulan yang menderita penyakit H. influenzae tipe b menun-
jukkan respons antibodi anti-PRF yang tidak tetap atau dapat
diabaikan, tetapi penderita yang lebih tua dati 24 bulan yang
tidak divaksinasi mengalami kenaikan kadar antibodi pada se-
rum konvalesen.
Tidak seperti vaksin PRF yang tidak dikonyugasi, vaksin
konyugasi pengecualian PRF-OMP' yang juga
-dengan
mempunyai sifat tidak-tergantung timus tipe 1 (TI-l)-ber-
peran sebagai antigen tergantung-timus (TD) (Tabel 171-1)'
Vaksin ini menimbulkan respons antibodi serum pada bayi
muda, walaupun mungkin diperlukan dosis multipel, dan res-
pons antibodi memori paling baik pada pertemuan dengan
PRF berikutnya. Kadar antibodi anti-PRF dalam sirkulasi pada
anak yang dipancing oleh vaksin konyugasi mungkin tidak
berkorelasi secara tepat dengan proteksi, karena respons me-
mori dapat terjadi dengan cepat pada pemajanan dengan PRF
dan memberikan proteksi.
Respons antibodi anti-PRF terhadap infeksi alamiah dan
imunisasi mungkin sebagian dibawah pengendalian genetik
pada individu tertentu tersebut yang mempunyai risiko relatif
lebih tinggi pada penyakit H. influenzae tipe b invasif dan da-
4PRF-D tlianjurkan hdtrj-a untLk bayi usiu 12 bukut alau lebih na H|OC'
PRF-oMP, r)un PRF-T dianjtrrkan tutttrk bityi 1'ttrtg tttului puda sekitur usitt 2
hulan.
'iHbOC juga tersedia sebagai vaksin kombinasi dengan DTP (Tetratnunc)'
fPRF-T dapat disusun kembali dengan U S. Connaught DTP segera sebclun-t
pemberian dalam satu scmprit
Sedikit yang diketahui mengenai imunitas terhadap H. irr-
fluenzae yang tidak dapat ditipe. Bukti memberi kesan bahwa
antibodi yang diarahkan terhadap satu atau lebih protein mem-
bran luar (outer membrane protein = GMP) adalah bakterisid
dan melindungi terhadap tantangan eksperimental. Misalnya,
P6, OMP utama, ada pada semua strain H. infLuenzae dzrn sa-
ngat dihemat pada strain berkapsul dan yang tidak dapat di-
tipe. Pada bayi tikus, antibodi terhadap P6 adalah baktelisid
untuk H. influenzae berkapsul dan tidak dapat ditipe dan pro-
tektif terhadap penyakit H. infleunzae tipe b' OMP lain, P2
mempunyai banyak heterogenisitas antar strain. Antibodi yang
diperoleh pada P2 daerah yang tidak dilindungi mempunyai
aktivitas bakterisid tergantung-komplemen terhadap stlain ho-
moiog. Antibodi monoklonal yang diarahkan melawan kelom-
pok OMP berat molekul tinggi yang terpajan permukaan
mempunyai aktivitas bakterisid terhadap isolat tertentu.
DIAGNOSIS LABORAT0RIUM. Identifikasi dugaan H. influ-
enzae dibuat dengan pemeriksaan langsung spesimen yang
dikumpulkan sesudah pewarnaan Gram' Karena ukurannya ke-
cil, pleomorfisme, ambilan warna jelek oleh beberapa isolat,
dan kecenderungan pada cairan, terutama bila proteinaseosa,
mempunyai latar belakang merah, visualisasi H' inJluenzae
kadang-kadang sukar; pewarnaan dengan metilen biru mung-
kin membantu. Dengan teknik ini, H. influenz.ae tampak seba-
gai kokobasilus biru-hitam terhadap latar belakang abu-abu
biru muda. Karena identifikasi mikroorganisme pada pulasan
dengan salah satu teknik memerlukan sekurang-kurangnya
10r bakteri/ml, kegagalan menampakkannya tidak mengc-
sampingkan keberadaannya.
Biakan H. influenzae memerlukan pengangkutan dan pem-
prosesan spesimen segera, karena organisme ini bersifat se-
lektif. Spesimen tidak boleh terpajan pada kekeringan atau
suhu yang ekstrem. Isolasi primer H. infLunezae dapat disern-
purnakan pada agar coklat, agar isolasi Hemophilus' atau pada
plat agar darah dengan menggunakan teknik penggoresan

pat juga berespons secara suboptimal terhadap pernberian vak- Staphylococcus.

sin. Diperlukan informasi lebih banyak untuk menjelaskan Penggolongan serotip H. influenzae disempurnakan de-
kemungkinan yang menarik ini. ngan slide agglutinasi dengan antisera spesifik-tipe' Dalam
 942 BAGIAN XVII I
praktek banyak laboratorium klinik yang mengenali isolat se-
bagai serotip b dengan uji suspensi atau supernatan bakteri
biakan kaldu untuk adanya PRF. Isolat yang darinya PRF tidak
terdeteksi disebut tipe non b.
Deteksi PRF pada cairan serebrospinal (CSS), serum, urin
dan cairan tubuh relevan yang lain dengan menggunakan tek-
nik seperti kounterimunoelektroforesis, aglutinasi partikel la-
Ieks (latex particle agglutination = LA),koaglutinasi protein A
stafilokokus, dan immunoassay enzim, telah dilakukan. LA
mungkin merupakan metode yang paling sensitif, serbaguna
dan dapat diterima untuk deteksi langsung PRF. penggunaan
metode imunologi untuk deteksi antigen kapsul PRF tipe b pa-
ling membantu untuk mendiagnosis infeksi H, influenzae tipe
b pada penderita yang mendapat terapi antimikroba sebelum-
nya bila hasil biakan tidak dapat menunjukkan.
MANIFESTASI KLINIS DAN PENGOBATAN. penyakit tnvasif.
Isolat serotip b mencakup hampir semua infeksi invasif. pe-
nyakit invasif yang disebabkan oleh organisme berkapsul lain
jarang terjadi. Penyakit invasif yang ridak dapat ditipe jugaja-
rang dan mungkin meliputi sekitar 5Vo dari semua infeksi _F1,
influenzae invasif sesudah masa neonatus. Penyakit invasif
yang tidak dapat ditipe ternyara lebih sering pada isolat yang
diambil dari neonatus, penderita imunodefisien, dan anak-anak
di beberapa negara yang sedang berkembang dengan penyakit
invasif. Manifestasi klinik dan pengobatan semua penyakit 1L
influenzae invasif tampak serupa tanpa memandang serotip.
Terapi antibiotik awai infeksi invasif yang mungkin dise-
babkan oleh 1L influenzae tipe b harus merupakan agen anti-
mikroba yang diberikan secara parenteral yang efektif dalam
mensterilisasi semua fokus infeksi dan melawan strain re-
sisten-ampisilin. Sefalosporin spektrum-luas, seperti sefotak-
sin atau seftriakson, digunakan sebagai agen antimikroba awal
bila dipikirkan kemungkinan parogen adalah H. influenzae tipe
b, dan obat-obat tersebut telah memperoleh popular-itas karena
relatif kurang berpengaruh merugikan dan pemberiannya mu-
dah (lihat Bab 161 untuk dosis). Pilihan lain, kloramfenikol
dapat digunakan bersama dengan ampisilin. Sesudah kerentan-
an antimikroba isolat telah ditentukan, agen yang tepat dapat
dipilih untuk menyelesaikan terapi. Ampisilin tetap merupakan
obat pilihan untuk terapi infeksi yang disebabkan oleh isolat
yang rentan. Jika isol?rt resisten terhadap ampisilin, sefalos-
porin spektrum luas seperti sefotaksim atau seftriakson bergu-
na; yang terakhir dapat diberikan satu kali sehari pada ling-
kungan tertentu penderita rawat jalan. Kloramfenikol juga te-
lah mendapat pengalaman klinis yang luas.
Agen antimikroba oral kadang-kadang digunakan untuk
menyempurnakan perjalanan terapi yang dimulai dengan cara
parenteral. Jika organisme rentan terhadap ampisilin, ampisilin
atau amoksisilin adalah senyawa pilihan. Sefiksim atau amok-
sisilin-klavulanat dapat digunakan bila isolat resisten terhadap
ampisilin. Kloramfenikol merupakan pilihan lain yang terus
populer di beberapa negara karena harganya murah.
Merutruoms (lihat Bab 169). Sebelum perkembangan vaksin
gabungan H. influenzae tipe b, H. influenzae merupakan pe-
nyebab utama meningitis bakteri pada anak di Amerika Seri-
kat. Walaupun insidennya telah menurun, ia tetap merupakan
penyebab yang penting. Secara klinis, menin gitis karena H. in-
fluenzae tipe b tidak dapat dibedakan dari meningitis karena
Neisseria meningitidis atau Streptococcus pneumoniae dan da-
Penyakit Infeksi
pat dipersulit oleh fokus infeksi lain, seperti paru-paru, sendi,
tulang, perikardium, orbita, atau bola mata.
Terapi antimikroba harus diberikan secara parenter"al sela-
ma l-14 hari untuk kasus yang tidak terkomplikasi. Seforak_
sim, seftriakson, dan kloramfenikol semuanya diduga mele-
wati sawar darah-otak selema radang akut dalam kadar cukup
untuk membuatnya efektif. Kioramfenikol diberikan secara
oral untuk menyempurnakan regimen terapeutik untuk meni-
ngitis. Obat ini diserap dengan baik dari saluran pencernaan
dan mencapai kadar tinggi dalam CSS (=5020 kadar dalam se-
rum), tidak tergantung pada radang meningen. Namun, pcng-
gunaannya harus dicadangkan pada penderita yang tidak se_
dang muntah, bila ada alasan yang memaksa mengapa anti-
mikroba parenteral tidak dapat diberikan, bila kadar kloram-
fenikol serum dapat dipantau dan bila ketaatan dapat di-
pastikan. ,!
H. influenzae tipe b tergantung pada
Prognosis meningitis
umur penyajian, lama sakit sebelum terapi antimikroba yang
tepat, kadar polisakarida kapsul CSS, dan kecepatan pember_
sihannya dari CSS, darah, dan urtn. Intelligence quotients (le)
rendah berkorelasi dengan sekresi hormon antidiuretik yang ti_
dak tepat yang bermanifestasi secara klinis dan bukti adanya
defisit neurologis setempat pada saat datang. Sekitar 6Vc pen_
derita dengan meningitis H. influenzae tipe b sembuh dengan
gangguan pendengaran, mungkin karena radang koklea dan
labirin, Beberapa penelitian yang mengevaluasi peran deksa_
metason (0,6 mgkg24 jam terbagi setiap 6 jam selama 4
hari), terutama bila diberikan segera sebelum atau bersama de-
ngan mulainya terapi antimikroba, menampakkan penurunan
dalam insiden kehilangan pendengaran biiateral akibat meni_
ngitis tL influenzae tipe b. Namun, karena deksametason tidak
dapat mencegah kehilangan pendengaran akibat meningitis ka-
rena sebab-sebab lain, harus dipertimbangkan kemungkinan
bahwa H. influenzae tipe b merupakan penyebab dan risiko
steroid. Sekuele neurologis utama yang terjadi pada anak yang
sembuh dari meningitis H. influenzae tipe b adalah masalah
perilaku, gangguan bahasa, dan keterlambatan perkembangan
bahasa. Sebelum penggunaan vaksinasi gabungan, sekjtar 9Vo
anak yang sembuh dari meningitis H, influenzcte tipe b mem_
punyai masalah perilaku. Sekuele neurologis lain adalah
gangguan penglihatan, retardasi mental, kelainan motor. atak-
sia, kej ang-kej ang dan hidrosefalus.
Selulrts. H. influenzae tipe b menyebabkan 5_14% kasus
selulitis pada anak muda; lebih d,ari 85Vo anak dengan selulitis
H. influenzae tipe b berumur 2 tahun atau kurang. Seringkafi,
anak ini menderita infeksi saluran napas sebelumnya. Biasa_
nya tidak ada riwayat trauma, dan infeksi sebelumnya diduga
menggambarkan pembenihan organisme pada jaringan lunak
yang terlibat selama bakteremia. Kepala dan leher, terutama
pipi dan daerah praseptum, merupakan tempat-tempat keterli_
batan yang paling lazim. Daerah yang terlibat biasanya mem-
punyai tepi yang tidak terpisah dan nyeri serta keras. Selulitis
bukal secara klasik eritematosa dengan warna yang mencolok,
walaupun tanda ini mungkin tidak ada. H. influenzae ttpe b
mungkin sering ditemukan secara langsung dari aspirat dengan
atau tanpa injeksi 0,1 ml larutan steril nonbakterial sebelum-
nya ke dalam area yang terlibat. Biakan darah dapat menun_
jukkan organisme penyebab. Fokus infeksi lain seperti me_
ningitis dan artritis septik dapat mempersulit selulitis, teru_
 177 | Haemophilus influenzae
rama jika penderita berumur kurang dari 18 bulan atau demam.
Pung$i lumbal diagnostik harus dipikirkan pada saat diagnosis.
Terapi antimikroba parentral terindikasi sampai penderita
menjadi tidak demam, biasanya segera terjadi. Namun, radang
lokal pada tempat yang terlibat tidak dapat berkurang sampai
24-48 jam kemudian. Demam yang lama dapat merupakan in-
feksi jauh, yang terjadi bersamaan (misal, meningitis, artritis).
Sesudah penderita menjadi tidak demam dan tanda-tanda ra-
dang mengurang, agen antimikroba yang tepat yang diberikan
secara oral dapat digantikan. Lazimnya lama pemberiannya a-
dalah 7-10 hari.
INFEKSI ORBITA DAN PRASEPTUM. Sindrom klinis mata
merah dan bengkak mencakup beberapa penyakit infeksi. In-
feksi yang melibatkan lapisan jaringan superfisial sebelah an-
terior sekat orbita disebut selulitis praseptum. H. influenzae
tipe b merupakan penyebab yang penting. Proses infeksi yang
melibatkan orbita dan isinya adalah selulitis orbita, abses or-
bita, atau abses subperiosteum.
Selulitis praseptum yang tidak berkomplikasi tidak mem-
berikan risiko perluasan gangguan penglihatan atau sistem
saraf sentral langsung. Namun, bakteremia yang terjadi ber-
sama dapat disertai dengan terjadinya meningitis. Selulitis
praseptum H. influenzae tipe b ditandai dengan demam, ede-
ma, nyeri, panas pada kelopak mata, dan kadang-kadang peru-
bahan warna ungu. Bukti adanya gangguan kulit biasanya ti-
dak ada. Mungkin disertai drainase konjungtiva. S. pneumo-
niae, Staphytococcus aureus, dan streptokokus B-hemolitikus
grup A menyebabkan selulitis praseptum yang tidak dapat
dibedakan secara klinis. Dua patogen terakhir lebih mungkin
bila demam tidak ada dan pada gangguan kulit (misal, gigitan
serangga).
Infeksi yang melibatkan orbita jarang terjadi. Infeksi ini
dapat juga bervariasi menderita edema kelopak mata tetapi
mempunyai tanda-tanda yang membedakan seperti proptosis,
kemosis, penglihatan terganggu, keterbatasan gerakan ekstra-
okuler, penurunan mobilitas bola mata, atau nyeri pada gerak-
an bola mata. Perbedaan antara selulitis orbita dan praseptum
mungkin sukar dibuat. Luasnya infeksi sering dapat digambar-
kan oleh tomografi terkomputasi atau ultrasonografi.
Jika anak dengan selulitis, mereka yang dengan selulitis
praseptum dipikirkan penyebabnya adalah H. inftuenzae tipeb
atau S. pneumoniae (yaitu, umur muda, demam tinggi, kulit
utuh) harus telah diambil darah untuk biakan, dan pungsi lum-
bal diagnostik harus dipertimbangkan.
Antibiotik parenteral terindikasi untuk infeksi praseptum
dan orbita. Karena S. aureus, S. pneumoniae dan streptokokus
B-hemolitikus grup A merupakan penyebab yang sering sin-
drom ini, terapi empirik harus mencakup agen yang aktif ter-
hadap patogen ini. Anak-anak dengan selulitis praseptum tidak
berkomplikasi yang berumur diatas 5 tahun mungkin tidak me-
merlukan terapi yang diarahkan melawan H. influenzae tipeb.
Penderita dengan selulitis praseptum tanpa bersama meni-
ngitis harus mendapat terapi parenteral selama sekitar 5 hari
sampai demam dan eritema mereda. Pada kasus infeksi orbita,
terapi parenteral diteruskan selama pengobatan. Untuk kedua
sindrom, pada kasus yang tidak berkomplikasi, terapi antimik-
roba harus diberikan selama total 10 hari.
Abses dalam orbita biasanya memerlukan drainase bedah
segera dan terapi antimikroba yang lebih lama. Jika pada
943
evaluasi awal tidak ditemukan abses, keperluan untuk eksplo-
rasi bedah untuk pengaliran abses subperiosteum atau abses
orbita harus dipikirkan kembali jika respons terhadap terapi ti-
dak segera.
SUPRAGLOTITIS ATAU EPIGLOTITIS AKUT (lihat Bab 332).
Epiglotitis adalah selulitis jaringan yang terdiri dari jalan
masuk laring yang meliputi epiglotis, lipatan ariepiglotis, dan
kartilago aritenoid. Penyebabnya hampir selalu 1L influenTae
tipe b. Epiglotitis yang disebabkan oleh patogen lain sangatja-
rang. Invasi langsung jaringan yang terlibat oleh H. infLuenzae
tipe b mungkin merupakan pencetus kejadian patofisiologis.
Keadaan yang dramatis, yang berkemungkirian mematikan ini
biasanya terjadi pada anak umur 2-'7 tahun. Karena risikonya
mendadak, penyumbatan jalan napas yang tidak dapat dira-
malkan, supraglotitis merupakan gawat darurat medik. Pneu-
monia tampak pada radiografi dada pada sekitar 25% kasus.
Fokus infeksi lain, seperti meningitis, jarang. Terapi antimik-
roba yang diarahkan melawan H. influenzae tipe b harus di-
berikan secara parenteral tetapi hanya sesudah jalan napas
aman, dan terapi harus dilanjutkan sampai penderita mampu
minum cairan melalui mulut. Lama terapi antimikroba khas a-
dalah 7 hari.
UVULITIS. Uvulitis H. influenzae tipe b jarang; penyakit ini
dapat terjadi sendirian atau bersama faringitis atau epiglotitis.
Seperti supraglotitis, infeksi uvula paling mungkin timbul ka-
rena invasi langsung oleh H. influenzae tipe b. Tidak seperti
epiglotitis, biasanya tidak disertai distres pernapasan. Bila
uvulitis terjadi bersama epiglotitis, gejala-gejala dan tanda-
tandanya lebih khas pada yang terakhir; demam tinggi, dis-
fagia, dan distres pernapasan progresif. Radiografi leher lateral
dapat membantu mengesampingkan keterlibatan struktur lar-
ing supraglotis. Karena streptokokus B-hemolitikus grup A da-
pat juga menyebabkan uvulitis, terapi'antimikroba paren- teral
yang ditargetkan melawan bakteri ini dan H. influenzae tipe b
harus segera dimulai bila didapat biakan yang tepat, biasanya
dari darah dan permukaan uvula serta glotis.
PNEUM0NIA (Lihat Bab 170). Insiden pneumonia H. influ-
enzae tipe b yang sebenarnya pada anak tidak diketahui karena
prosedur invasif diperlukan untuk mendapatkan biakan. Bak-
teri ini diduga penyebab pneumonia yang penting pada anak
umur 4 tahun atau kurang yang tidak divaksinasi. Tanda-tanda
dan gejala-gejala pneumonia karena H. influenzae tipe b tidak
dapat dibedakan dari tanda-tanda dan gejala-gejala pneumoni
yang disebabkan oleh banyak mikroorganisme lain. Fokus in-
feksiosa yang terkait seperti meningitis dan epiglotitis lazim
ada. Uji deteksi antigen yang dilakukan pada darah atau urin
mungkin membantu diagnosis.
Anak-anak yang dicurigai menderita pneumonia H. influ-
enzae tipe b yang berumur sebelum 12 bulan harus mendapat
terapi antimikroba parenteral pada mulanya, karena bertam-
bahnya risiko untuk bakteremia dan komplikasinya. Anak
yang lebih tua yang tidak nampak sangat sakit dapat ditatalak-
sana dengan pemberian antimikroba secara oral. Terapi dite-
ruskan selama 7-10 hari terapi kombinasi parenteral-oral.
Efusi pleura tidak berkomplikasi akibat pneumonia H. in-
fluenzae tipe b tidak memerlukan intervensi khusus. Namun,
jika terjadi empiema, pemasangan pipa dada dan pemberian
terapi antimikroba.yang lebih lama mungkin diperlukan,
 944 BAGIAN XVII .
Anrnrts Senrtr (lihat Bab 172). Sendi besar, seperti lutut,
ping-eul, pergelangan kaki dan siku paling serin-e terkena. In-
t-eksi terkait seperti nieningitis sering terjadi; pungsi lumbal di-
agnostik halus dipikilkan. Walaupun biasanya terlibat satu
scndi. keterlibatan banyak sendi terjadi pada sekitar 67o kasus.
Tanda-tanda dan gejala-gejala artluitis septik kar"ena H. infLu-
enzae tipe b tidak dapat dibedakan clari randa-tanda dan gejala-
gejala artritis yang disebabkan olcl.r bakteri lain.
Artritis septik tidak bclkomplikasi harus diobati den-ean
antirnikroba yan-q tepat yang dibelikan secara palenteral sela-
ma sekuran-9-kurangnya 5-7 hali. Jika rcspons klinis memuas-
kan (1,aitu, tidak acla clcmam, tanda-tanda radang bcrkurang,
dan penurunan plotein C-reaktif atau laju cndap dalal-r) sisa
pcmberian obat antirnikroba dapat diberikan per oral (arnok-
sisilin. 100 mg/kg/Z4 jam, diba,ei tiga kali setiap hari jika iso-
lat rentan, atau sef iksirn, 8 mg/kg/24 jam, diberikan sebagai
dosis tunggal atau terbagi menjadi dua kali sehari 4mg/kg).
Memastikan kelaatan merupakan pertimbnngan yang penting
dalam rnemilil'r calon untuk terapi oral. Beberapa pakar men-
duga bahwa dosis a-een antimikroba harus disesuaikan sehing-
ga titer bakterisid selunr setidak-tidaknya 1:8. Terapi khas di-
berikan selama 3 minggu untuk artritis scptik tidak berkom-
plikasi, tetapi terapi clapat diteruskan sesudah 3 n.ringgu sam-
pai laiu endap darah normal.
Osreouteltrts llihar Bab 112). H. influenz,ae tipe b merupa-
kan penyebab osteomiclitis yang tidak lazim. Namun. or-qan-
ismc ini harus dipikirkan sebagai penyebtrb etiologi pada anak
scbelum umur 3 tahun dcngan dugaan osteomielitis, tcrutama
bila bersama dengan altritis supuratif. Pedoman pengobatan
serupa den_9an pedoman pengobatan untuk artritis septik kecu-
ali bahwa lebih disukai pernberian 4 rninggu.
Prntrnnoms (Bagian XX, Seksi 7). H. influenzae tjpcb me-
rupakan agen ctiolo-ei pada sekitar 15%t anak dengan perikardi-
tis bakteri" Anak yang paling scring adalab umur 2-4 tahun dan
sering menderita infeksi saluran pernapasan sebelumnya. De-
mam. distres pernapasan, dan takikardia merupakan tanda-tan-
da yan-e tetap. Sering bersamaan dengan lbkus ini'eksius lain.
Diagnosis dapat ditcgakkan dengan penemuan organismc
dari darah dan cairan pelikardium. Pewarnaan Gram atau de-
teksi PRF clalant cairan pelikardium, darah atau urin dapat
membantu diagnosis. Antimikroba harus diberikan secara pa-
renteral dalam regimen yang serupa dengan regimen yang di-
gunakan untuk meningitis (lihat Bab 169). perikar-diektomi
berguna untuk pen,galiran bahan purulen secara cfektif dan
mencegah tamponade dan perikarditis konstr.iktif.
Bnxrrneun Tnrupn Forus Trnxnrr (Lihat Bab 167). Baktere-
mia karena H. inflLtenzae tipe b dapat disertai dengan demam
tanpa fbkus inf'eksi yang nampak. Pada keadaan ini, faktor.
risiko untuk bakteremia "yang tcrsembunyi" adalah tingginya
demam (>39'C) dan adanya leukositosis ()15.000/ntm''.t.
Diperkirakan bahwa 26,6Va anak dengan bakteremia H. influ-
enzae lipe b tersembunyi belkembang rneningitis jika ticlak
diobati. Semua anak dengan baktcrernia H. infLuenzae Lipe b
pada kelompok klinis ini harus dievaluasi untuk fokus inf'eksi
bila hasil biakan claral-r diperoleh. Jika tidak diternukan sumber
infeksi tetapi anak tetap demam atau tampak sakit, peman-
tauan biakan darah, pr.rngsi lumbal diagnostik, dan racliografi
dada dianjurkan. Anak demikian hat.us dirawat inap di rLrmah
sakit dan diberi terapi antimikroba parenteral. Jika fokus tidak
Penyakit Infeksi
diketahui, terapi antimikroba olal dapat diganti scsudah 2-5
hali sampai selesai 7-10 hari pembelian obat.
Jika tidak terdapat sumber pada saat re-evaluasi dan anak
tidak demam serta tampak baik, pernantauan biakan clar:ih ha-
rus ju-ea dilakukan. Pada keadaan ini. evaluasi diagnosrik lebih
lanjut (misal pungsi lumbal) nrungkin tidak diper-lukan. Na- '
mun, banyak pakar menduga bahwa terapi antimikr-oba muns-
kin tidak cukup karena risiko ftrl<al inf-eksi yan_s serius. Ka-
renanya, satu dosis harian scftriakson (50 mg/kg) dapat diberi,
kan. Anak lrarus dipantau secara ketat sampai jelas bal.rwa cle-
mam tidak terjadi, biakan darah kcdua dikeraliui sreril, dan
tidak ada fokus infeksi yan-e turnbuh.
lrurrxst Lntru-Lntru. Inf'eksi salur an kencing, epiciichmo-
orkitis, adenitis servikal, glositis kista dukrus thiroglosus
akr-rt,
yang terinf'eksi, endokarditi s, endoftalmitis, per.i toni ti s prinr er..
dan abses periapendiks jaran-e disebabkan oleh 11. injluenuttt
tipe b.
Penynfrr lruvnstr PADA NEoNATUs (lihat Bab 9g). pacla neona,
tus dengan infeksi H. influenzae invasi{', isolzir yan_s tidak da-
pat ditipe (nontypable) lebih lazim daripada isolat scrotip b,
walaupun keduanya jaran_u. Bila penyakit ter.3adi pada usia 24
jan.r pertama, terutama dalam kaitannya den_9an korioamnioni-
tis ibu atau robekan membran (ketuban) yang larria, penularzrn
organisme pada bayi mungkin terjadi nielalui saluran genital
ibu, yang mungkin (<17o) dikolonisasi clengan H. inJlttenirre,
yang tidak dapat di tipe (nontypable). Penularan pada neoniirus
oleh ibu yang dikoloni dapar terjadi pada ll-ekuensi sarnpai
50%. Manilestasi infeksi invasil neonarlls meliputi baktcrernia
dengan gambalan klinis seperti sepsis, pneumonia, sindrorn
distres pernapasan dengan syok, konjungtivitis, abses kulir ke-
pala atau selulitis, alau meningitis. Kurang sering, dapat terla-
di mastoiditis, arthitis septik, atau erupsi vesikuler kongenital.
Penyakit Noninvasif. Ortrrs Mrorn (tihat Bab 590). Oritis
media akut merupakan salah satu penyakit inleksi nrasa iinak
yang paling sering. Diduga akibat dari bakteri yan-q rncnyebar.
dari nasofaring melalui tuba eustachii ke dalam ron-qga telin-ea
tengah. Karena biasanya telkait infeksi saluran pernapasiill
atas, mukosa di daerah tersebur menjadi hiperemis dan beng_
kak, suatu kejadian yang berakibat penyumbatan dan peluang
untuk multiplikasi bakteri dalam teiinga tengah.
Isolat klinis yang diperoleh dengan timpanosinrcsis jarunt
dari efusi telinga tengah selzima otitis media akut menunluk-
kan bahwa patogen bakteri yang palin,e sering adalah S. pneu-
ntonia, H. influenzae, dan Moraxella catctrrlmlrs. Kebanyakan
isolat H. influenzae adalah non tltpable, walaupun beber.apa
adalah serotip b. Amoksisilin (arau ampisilin) adalah agen an-
timikloba oral garis-pertama yang cocok; kemungkinan isolat
kombinasi resisten terhadap amoksisilin clan kemun-ekinan in-
vasif cukup jarang untuk memper-timbangkan penclekatan ini.
Pilihan lain, dosis tunggal sel'triakson dapat mer.upakan ter.api
yang cukup.
jika isolat penghasil
Pada kasus kegagalan pengobatan atau
- diperoleh
B-laktamase dengan timpanoseniesis atau dari drai-
nase cairan, sefaklor, amoksisilin klavulanat, trimetopr.im_
sulfametoksasol atau eritromisin-sulllsoksazol merupakan pil i-
han yang te|sedia.
Koruuruclvrrs flihar Bab 517). Infeksi akur konjungriva
melupakan infeksi mata yan-q paling ser.ing plda rlrasa anak.
Pada neonatus, H. influenzae merupakzin penyebab yang tidak
 177 a Haemophilus influenzae
lazim. Narnun. organisme ini merupakan patogeli yang pentlng
pada anak yang lebih tua, sebagaimana S. pneutttoniae dan S.
eureus. Kebanyakan isolat 11. influenzae yang terkait dengan
konjungtivitis adarlah nontypable, walaupun isolat serotip b oleh organisme ini pacla anak muda yang ialn clalatri kcluar-ua
dan mikroor-ganisme lain kadang-kadang ditemukan. Pengo-
batan konjungtivitis enpirik sesudah masa neonatus biasanya
terdiri atzrs terapi antimikroba dengan sulf'asetimid dan eritro-
rnisin.
Struusms (lihat Bab 321). H. influenz,ae merupakan penye-
bab sinusitis akut penting pada anak, fi'ekuensinya kedua sesu-
dah, S. pneunroniae. Sinusitis kronis berakl-ril lebitr lama dari 1
tahun atau sinusitis berat yang memerlukan rawat inap rurnah
sakit atau mana.jemen gabungan medik dan bedah sering dise-
babkan oleh S. aureus atau anaerob seperti Peptococcus, Pep-
tostreptococcus atau spesies BcLcteroicles. H. influenTae non-
typable dan Streptococcr.lr grup viridans juga sering ditemu-
kan.
Pada sinusitis yan-e tidak belkorrplikasi, amoksisilin meru-
pakan terapi yang dapat diterima. Natnun, jika perbaikan klinis
tidak terjadi, regimen spektrum yan-e lebih luas mungkin tepat,
seperti arroksisilin-klavulanat atau eritromisin-sulfisoksazol;
rawat inap rumah sakit dengan terapi parenteral kadang-
kadang dipellukan. Untuk sinusitis yang tidak berkomplikasi,
pemberian 10 hari cukup.
PENCEGAHAN INFEKSI SEROTIP B. Kemoprofilaksis. Pen-
clerita kontak dekat yang tidak divaksinasi yang umurnya ku-
ran-s dari 48 bulan dengan inf'eksi H. influenzae tipe b invasif
risiko inf'eksi invasilnya bertambali bila terpajan pada kasus
indcks. Risiko penyakit sekunder berbanding terbalik dengan
umur (untuk anak lebih tua dali 3 bulan). Sekitar setengah ka-
sus penyakit sekunder pada kontak rumah tangga yang rentan
terjadi pada minggu pertama sesudah rawat inap penderita in-
deks, dan kasus baru pada kontak rumah tangga yang rentan
teryadi 1-11 bulan sesudtrh sakit pada penderita indeks. Lebih
dari 25Vo kasus sekunder dikenali sesudah 30 hali. Namun,
sekarang banyak anak yang dilindungi terhadap penyebaran H'
influenzae tipe b dengan mengimunisasi sebelumnya. Dengan
penggunaan vaksin gabungan berken.ranjuran-tinggi, telah di-
lakukan pelubahan penting pada rekomendasi untuk kemopro-
filaksis kontak keluarga.
Tujuan kemoprofilaksis adalah mencegah anak yang rentan
dari rnendapat H. in;fltterrzae lipe b dari kontak dengan me-
lenyapkan kolonisasi pada kontak dekat. Profilaksis rifampin
terindikersi padzr setnua anggota kelornpok kontak dekat, ter-
masuk penderita indeks, jika satu anak atau lebih umur kurang
dari 48 bulan belum terimunisasi penuh. hnunisasi penuh pada
keadaan ini didefinisikan sebagai telah mendapat sekurang-
kurangnya satu dosis vaksin gabungan H. influenTae tipe b
pada umur l5 bulan atau lebih tua, dua dosis pada umur 12-14
bulan, atau dua dosis atau lebih ketika umur kurang dari 12
bulan dengan dosis booster pada umur 12 bulan atau lebih. Di-
buat pengecualian bila kelompok kontak keluarga termasuk
anak tergan-egu imun yang divaksinasi penuh, karcna vaksi-
nasinya mungkin tidak efektif. Kelompok kontak rumah
tangga didefinisikan sebagai individu yang tinggal bersama
penderita indeks atau bukan penghuni yang bersama-sama 4
jarn atau lebih dengan penderita indeks selama sekurang-
kurangnya 5 dari 7 hari sebelurn hari rawat inap penderita in-
deks.
945
Orang tua anak yang dirar.vat inap cli rumah saktt liarcna
penyakit H. influenzcrc tipe b invasil'halr.rs diberitahu bah*'a
ada kenaikan risiko untuk inleksi sekuncler yarrg discbabkrn
yang sama, jika n'rereka terimunisasi sebagian. Olang t-ua l'ia-
rus diingatkan pada setiap tanda-tancla atau gejala-gejala yang
mungkin terkait dengan infbksi clemikian clan hatus clirninLa
mencari pertolongan rnedik segerzi bila tanda-tanda denlikian
muncul. Walaupun orang tLlti anak terpajan pada satu kasu-s
penyakit H. it(luenzlte tipe b invasif di pirsat perawalan attitli
atau sekolah tan.ran kanak-kanak halus .ii,rga cliingatkan. ltll
ketidaksesuaian pendapat tnc tt gc- n ri f c tlggLIIllrlll ril'atllpi n un-
tuk anak ini. Karena data mengenai lisiko inl'cksi sekundel f1.
influenza tipe b pada anak yang mendatangi kelon.rpok pera-
watan harian sedang dalam perdebatan, beberapa lrakat'tnen-
duga bal.rwa risiko tersebut terlalu rendah uutuk trernbenar:kan
kcmoprofilaksis. Sukat untuk nretrber ikan kebijakan yang
sera,qam yang harus mencakup sernuli pengurus clan clolitct'
yang terlibat yang sangat berbcda-beda.
Beberapa pedolnan untuk profilaksis berguna dalatn ll-rerts-
evaluasi kelompok perawat-halirrn untuk kcrnungkinan pcm-
belian rifampin. Pada perawatan anak yan-u menyet'upai rumal-t
tangga, seperti rumah pet'awatiitt den-9an anak umut' kttrang
dari 2 tahun dirnana kontak sekurang-kurangnya 25 jam pcr-
minggu, profilaksis rifermpin rnungkin bcrmarnlaat. Bila clua
kasus penytikit invasil atau lebih telah ter.jadi cialarn 60 l.rari
pada parar pengunjun-e, tanpa rnernandang besar' ['asilitas lrela-
watan, pembelian rilarnpin pada setttua pengunjr-ing clan llcr'-
sonel pengawas dianjurkan. Jika setnua I<onlak perar'r,aLarl
harian umurnya melebihi 2 tahun, kcmoprofilaksis ticlak perlLr
diberikan.
Untuk kemoprofilaksis, anak harus diberi rifampin secara
olal (urnur 0-1 bulan, 10 mg/kg/dosis: >1 bulan. 20 nig/k-e/do-
sis, tidak melebihi 600 mg/dosis) sekali sehali selarna zl hali
berturut-tulut. Dosis orang dewasa adalah 600 mg sekali sc-
hari. Ticlak dianjurkan padzr wanita hamil. karena pengaruhnya
pada janin belum ditentukan. Karena rilhntpin mcrilngsan-g t: 11-
zim yang memetabolisrne kontlaseptil' oral, I'rarus cligunakan
netode kontlasepsi lain sclzrrna masa pembcrian rilampisin.
Rifampin menimbulkan warna oranye kemerahan pada cait'an
tubuh (misal ulin, lidah, air nlala) clan dapat mewarniri lenstL
kor"rtak lunak secala pel'manen.
Vaksin lmunoprofilaksis (lihat Bab 247). Vaksin PRF tidak
terkonyugasi generasi pertalna telah diganti emp;rt vaksin ga-
bungan H. influerqae tipe b yang berlisensi yang berbcda da-
lam pembawa protein yang digunakan, ukuran nolckul sl-
karida dan metode penggabungan sakarida pada protcin (lihat
Tabel 111-1); PRF-D (ProHIBit, Connaught Laboratorrcs)
menggunakan toksoid difteria sebagai pernbawa proteinl
HbOC (HIBTITER, Ledcrle-Palis) mempunyai oligosakalida
yang terikat pada difteri mutan nontoksik yang disebut CRM
197; PRF-OMP (Pedvax HIB, Merck, Sharp & Dohme) mem-
punyai kompleks protein membran luar N. nteningitidis grup B
sebagai pembawa; dan PRF-T (ActHIB/OmniHib, Pasteur'-
Merieux-Connaught [Smith Kline Beecharn]) menggunakan
pembawa tetanus toksoid. Ada dua kesernpatan mcnggabung
vaksin yang berisi vaksin gabungan H. influen:,cte tipe b cle-
ngan DTP. Pada satu, HbOC digaburrg clen-ean DTP (TETRA'
MUNE, Lederle-Paris) sebelum clistribusi. Pzrda yzrng lain.
 946 BAGIAN XVII I
PRF-T disusun kembali dengan DPT U.S. Connaught segera
sebelum pemberian. Pemberian imunisasi efektif terhadap 1L
influenzae tipe b dengan penggunaan vaksin gabungan sangat
menurunkan kejadian infeksi H. influenzae tipe b.
Barenkamp SJ: Outer membrane proteins and lipopolysaccharides of nontypa-
ble HaemophiltLs inlluenTae. J Infect Dis 165 (Suppl):Sl8l, 1992.
Committee on Infectious Diseases: Haemophilu.s inJluenzae type b conjugate
vaccines: Recommendations for irnmunization with recently and previ-
ously licensed vaccines. Pediatrics 92:480, 1993.
Daum RS, Granoff DM: Lessons from the evaluation of the immunogenicity.
/n: Ellis RW, Granoff DM (eds): Development and Clinical Uses of llaa-
nrophilus b Conjugate Vaecines. New York, Marcel Dekker, 1994,pp291-
3t2.
Holmes SJ, Granoff DM: The biology of Haemophilus influenzae type b vac-
cination failure. J Infect Dis (Suppl):S121, 1992.
Jorgensen JH, Doern CV, Maher LA, et al: Antimicrobial resistance among
respiratory isolates of Haenophilus irtfluenz.ae, Moraxella catarrhalis, and
Streptococcus prLetnutniae in the United States. Antimicrob Agents Che-
mother Infect 3420'15, 1990.
Jorgenson JH: Update on mechanisms and prevalence of antimicrobial resis-
tance in H ae tnop hi lus infl tLe rtza e. Clin Infect Dis 1 4: 1 119, 1992.
Liu VC, Smith AL: Molecular mechanism of H. influenzae pathogenicity.
Antrbiot Chemother 45:30. 1992.
Mendelman PM: Talgets of B-lactam antibiotics penicillin-binding proteins in
ampicillin-resistant, non-B-lactamase-producing Haefiophihts influen2ae. J
Infect Dis 165(Suppl):S107, 1992.
Murphy TV, White KE, Pastor P, et al: Declining incidence of Haemophilus
inlluenz.ae type b diseases since introduction of vaccination. JAMA
269:246,1993.
Takala AK, Clements DA: Socioeconomic risk factors for invasive Haetnophi-
Ius influenzae type b disease. J Infect Dis_165(Suppl):S5, 1992.
Tuomanen E, Powell KR, Laferriere CI, et al: Oral chloramphenicol in the
treatment of Hae mop hil us i nfl ue nz.ae meningitis. J Pediatr 99 :968, 198 1.
Vadheim CM, Greenberg DP, Bordenave N, et al: Risk factors for invasive
Haemophilus influenzae type b in LA County children, l8-60 months of
age. Am J Epidemiol 136:221,1992.
Vadheim CM, Ward JI: Epiderniology in developed countries. /n: Ellis RW, .
Granoff DM (eds): Development and Clinical Uses of Haemophilus b Con-
jugate Vaccines. New York, Marcel Dekker, 1994,pp231-245.
van Alphen L: Epidemiology and prevention of respiratory tract infections
due to nonencapsulated Haenophilus influenzae. J Infect Dis 165
(Suppl):S177,1992.
r Bae 118
Infeksi Meningokokus
Michele Estabrook
Penyakit meningokokus, pertama diuraikan oleh Vieus-
seaux pada tahun 1805 sebagai demam serebrospinal epide-
mik, tetap merupakan masalah kesehatan yang berarti, teru-
tama di negara yang sedang berkembang. Walaupun kolonisasi
nasofaring jarang menyebabkan penyakit tersebar, perj alanan
mendadak (fulminant), yang dengan cepat mematikan anak de-
ngan meningokoksemia tidak segera terlupakan.
ET|OLOGI. Neisseria meningitidis adalah diplokokus gram-
negatif (0,6 x 0,8 pm) yang sering digambarkan sebagai ben-
tuk biskuit. Organisme ini merupakan organisme komensal
biasa nasofaring manusia dan telah diisolasi dari sumber bina-
tang atau lingkungan. Meningokokus bersifat selektif, dan per-
Penyakit lnfeksi
tumbuhannya dipermudah pada lingkungan basah pada 35-
37oC dalam atmosfer karbondioksid 5-l0To.Ia tumbuh baik
pada beberapa media yang diperkaya, termasuk yang ditambah
agar coklat, agar Mueller-Hinton, agar basa darah, dan agar
triptikase kedelai. Pada media padat, koloni transparan, tidak
berpigmen, dan nonhemolitik. N. ntenin.gitidis dikenali karena
kemampuannya meragi (ferntent) glukosa dan maltosa men-
jadi asam dan ketidakmampuannya meragi sukrosa atau lak-
tosa. Tidak dibentuk indol dan hidrogen sulfid. Dinding sel
berisi sitokrom oksidase, yang memberikan hasil uji oksidase
posirif.
Meningokokus dibagi menjadi serogrup yang didasarkan
pada perbedaan antigenik dalam polisakarida kapsulnya.
Sekurang-kurangnya telah dikenali 13 serogrup, tetapi grup A,
B, C, W dan Y mencakup \ebanyakan penyakit meningo-
kokus. Serogrup yang lain sering mengkoloni nasofbring tetapi
jarang menyebar. Lipooligosakarida (misal, endotoksin) dan
protein yang terdapat pada kompleks membran luar juga digu-
nakan untuk serotip strain meningokokus.
EPIDEMI0LOGI. Penyebaran meningokokus terjadi sebagai
penyakit endemik yang disela dengan ledakan serangan kasus
yang sering terkelompok secara geografis. Epidemi yang sebe-
narnya telah menjadi jarang di negara maju tetapi tetap meru-
pakan masalah yang berarti di banyak negara yang sedang
berkembang. Penyakit endemik tampak disebabkan oleh kc-
lompok serotip meningokokus heterogen, dan epidemi dise-
babkan oleh satu serotip. Analisis dengan metode enzim gene-
tik multilokus telah memperkuat bahwa epidemi meningo-
kokus disebabkan oleh strain yang berasal dari satu klonotip.
Pusat Pengendalian Penyakit (PPP) melaporkan hasil pe-
ngamatan penyakit meningokokus yang berdasarkan laborato-
rium pada populasi besar Amerika Serikat selama tahun-tahun
1989 sampai tahun 1991. Rata-rata fiekuensi penyakit invasif
tahunan tetap agak konstan sekitar i,l per 100.000 anggota
populasi. Diperkirakan bahwa 2.600 kasus penyakit meningo-
kokus terjadi setiap tahun di Amerika Serikat selama masa ini.
Angka serangan tertinggi adalah selama bulan-bulan musim
dingin dan awal musim semi. Anak laki-laki meliputi 55%
dari kasus total, dan 29Vokasus terjadi pada anak umur kurang
dari 1 tahun, dengan insiden puncak penyakit adalah 26 per
100.000 bayi usia kurang dari 4 bulan. Empar puluh enam pcr-
sen kasus terjadi pada anak umur 2 tahun atau kurang, dan
tambahan 25Vo kasus terjadi pada orang-orang umur 30 tahun
atau lebih. Meningokokus serogrup B dan serogrup C diperki-
rakan mempunyai proporsi penyakit hampir sama (masing-
masing 46Vo dan 45Vo), tetapi 69Vo penyakit grup C terjadi
pada anak-anak yang umurnya lebih dari 2 tahun. Lima puluh
delapan persen kasus dilaporkan menderita meningitis. N.
meningitidis diisolasi dari darah pada 66Vo kasus, cairan ser-e-
brospinal (CSS) pada 5lVo, dan cairan sendi pada lTa.
Penyakit meningokokus, terutama grup A, tetap merupa-
kan masalah kesehatan utama pada banyak negara berkem-
bang. Banyak daerah seperti Cina dan Afrika, mempunyai
angka endemik penyakit 10-25 per 100.000 orang dan epide-
mik periodik besar (100-500 kasus/100.000). Penyakir epide-
mik khas melibatkan individu yang lebih tua daripada individu
dengan penyakit endemik.
PATOG ENESI S. N. me nin g itidi s did',:,ga didapat melalui rure
pernapasan. Kolonisasi nasof'aring dengan meningokokus bia-
 178 | Infeksi Meningokokus
sanya menimbulkan pengidap tidak bergejala, dan hanya ja-
rang terjadi penyebaran. Kolonisasi dapat menetap selama be-
berapa minggu atau bulan. Angka pengidap bervariasi dari 2-
30Vo pada populasi normal selama masa nonepidemik tetapi
lebih tinggi pada anak di pusat perawatan harian dan pada kea-
daan yang penuh sesak. Angka pengidap dapat mendekati
100Vo pada populasi yang berdekatan selama epidemik.
Agar kolonisasi terjadi, meningokokus harus meghindari
IgA mukosa dan melekat pada sel epitel dalam nasofaring. Ke-
adaan ini dipermudah oleh sekresi protease yang memecah
daerah hingelgA kaya prolin dan membuatnya tidak berfungsi.
Meningokokus dan gonokokus menghasilkan enzim ini, tetapi
organisme Neisseria nonpatogen tidak. Kemudian meningo-
kokus melekat secara selektif pada sel epitel tidak bersilia. Pili
tampak sangat penting pada perlekatan meningokokus pada
nasofaring manusia. Bakteri memasuki sel epitel tidak bersilia
dengan proses endositotik yang diarahkan-parasit dan dibawa
melewati sel dalam vakuole telkait-membran.
Meningokokus menyebar dari saluran pernapasan atas me-
lalui aliran darah. Antibodi serum yang menyebabkan lisis
bakteri yang ditengahi komplemen terbukti memblokade pe-
nyebaran ini, dan defisiensi antibodi anti-meningokokus di-
hubungkan dengan perkembangan meningokoksemia. Anti-
bodi bakterisida diarahkan melawan polisakarida kapsul, pro-
tein subkapsuler, dan antigen lipooligosakarida. Bayi neonatus
mempunyai antibodi protektif yang terutama berasal dari IgG
ibu. Karena antibodi ini menyusut, bayi umur 3-24 bulan
mengalami insiden penyakit meningokokus tertinggi. Pada
masa dewasa, kebanyakan individu mengembangkan imunitas
alamiahnya terhadap N. meningitidis.
Sumber imunitas ini berasal dari kolonisasi N. meningitidis
nasofaring dan kolonisasi saluran pencernaan dengan bakteri
usus yang mengekspresikan antigen reaktif-silang. Bayi mem-
punyai angka pengidap (carrier) tinggi strain neisseria tidak
berkapsul nonpatogenik, N. lactamica, yang menyebabkan
perkembangan antibodi bakterisida terhadap meningokokus.
Kepentingan sistem komplemen pada pertahanan hospes
terhadap N. meningitidls ditekankan oleh kenyataan bahwa in-
dividu dengan defisiensi komplemen primer atau didapat ber-
tambah risiko terjadi penyakit meningokokus, dari 50-60V0
individu dengan defisiensi properdin, faktor D, atau kom-
ponen-terminal berkembang infeksi bakteri yang disebabkan
hampir selalu oleh N. meningitidls. Infeksi berulang sering
pada defisiensi komponen terminal tetapi jarang pada defisi-
ensi properdin. Defisiensi komplemen didapat juga menyebab-
kan kenaikan risiko dan dapat ditemukan pada penyakit
sistemik yang menghabiskan komplemen serum. Contohnya a-
dalah lupus eritematosus sistemik, sindrom nefrotik, mieloma
multipel dan gagal hati.
Kapsul grup B merupakan homopolimer asam sialat, yang
diketahui menghambat aktivasi jalur komplemen alternatif.
Antibodi yang mengaktitkan jalur klasik dapat mengatasi ham-
batan ini. Tidak adanya antibodi spesifik bersama dengan ham
batan jalur alternatif dapat menjelaskan prevalensi penyakit
meningokokus grup B pada anak muda.
PATOLOGI. Penyakit meningokokus tersebar disertai de-
ngan respons radang akut. Perdarahan dan nekrosis dapat dili-
hat pada setiap sistem organ dan tampak ditengahi oleh koa-
gulasi intravaskuler dengan pengendapan fibrin dalam pembu-
947
luh darah kecil. Sistem organ utama yang terlibat pada kasus
meningokoksemia yang mematikan adalah jantung. sistem
saraf sentral, kulit, membrana mukosa dan serosa, serta adre-
nal. Miokarditis terdapat pada lebih dari 50o/o penderita yang
meninggal karena penyakit meningokokus. Perdarahan kulit,
berkisar dari petekie sampai purpura, terjadi pada kebanyakan
infeksi yang mematikan dan disertai dengan vaskulitis akut
dengan pengendapan fibrin pada arterioi dan kapiler. Perda-
rahan adrenal difus dapat terjadi pada penderita dengan meni-
ngokoksemia mendadak (fulminant) (yaitu sindrom Water-
house-Friderichsen). Meningitis ditandai dengan sel radang
akut pada leptomeningen dan ruang perivaskuler. Keterlibatan
otak setempat jarang.
Interaksi endotoksin yang dilepaskan oleh N. nteningitidis
dan sistem komplemen barangkali. merupakan kunci dalam pa-
togenesis manifestasi klinis penyakit meningokokus. Aktivasi
komplemen berkorelasi dengan kadar lipooliglosakarida me-
ningokokus dalam plasma. Kadar endotoksin dalam sii'kulasi
secara langsung berkorelasi dengan aktivasi sistem fibronoli-
tik, perkembangan koagulopati intravaskuler tersebar, kega-
galan banyak sistem organ, syok septik dan mati. Kadar endo-
toksemia berkorelasi dengan kadar sitokin dalam sirkulasi.
yang dilepaskan dari monosit dan makrofag terangsang-endo-
toksin. Kadar faktor-g nekrosis tumor dan interleukin secara
langsung terkait dengan penyakit meningokokus yang memati-
kan.
MANIFESTASI KLlNlS. Spektrum penyakit meningokokus
dapat sangat bervariasi, dari demam dan bakteremia tersem-
bunyi sampai sepsis, syok dan mati. Pola penyakit yang dike-
nali adalah bakteremia tanpa sepsis. sepsis meningokoksemia
tanpa meningitis, meningitis dengan atau tanpa meningokok-
semia, meningoensefalitis dan infeksi organ spesifik.
Wujud yang dikenali dengan baik adalah bakteremia ter-
sembunyi pada anak demam. Gejala saluran pernapasan atas
dan saluran pencernaan atau ruam makulopapuler mungkin je-
las. Anak sering dipulangkan tanpa antibiotrk atau antibiotik
oral untuk infeksi minor. Penyembuhan spontan tanpa antibio-
tik telah dilaporkan, tetapi pada beberapa anak telah berkem-
bang meningitis.
Meningokoksemia akut dapat menyerupai penyakit seperti
virus dengan faringitis, demam, mialgia, kelernahan dan nyeri
kepala. Dengan penyebaran hematogen yang luas, penyakit
dengan cepat menjelek menjadi syok septik yang ditandai de-
ngan hipotensi, koagulasi intravaskuler tersebar, asidosis, per-
darahan adrenal, gagal ginjal, gagal miokardium dan koma.
Meningitis mungkin berkembang atau tidak. Pneumonia, mio-
karditis, perikarditis purulen, dan artritis septik yang bersa-
maan telah diuraikan. Penyakit meningokokus lebih sering
tampak sebagai meningitis akut yang berespons terhadap anti-
biotik yang tepat dan terapi pendukung. Kejang-kejang dan
tanda-tanda neurologis setempat terjadi kurang sering daripada
pada penderita dengan meningitis yang disebabkan oleh pneu-
mokokus atau H aemophilus. Meningoensefalitis j arang dapat
terjadi dengan keterlibatan otak difus.
Tinjauan kembali 100 anak dengan penyakit meningo-
kokus invasif menunjukkan bahwa 71% datang dengan de-
mam, 4Vo dengan hipotermia dan 42% dengan syok. Lesi kulit
terjadi pada 7|Vo kasus dengan petekie dan/atau purpura, dan
pada 49Vo dengan keduanya. Purpura mendadak (fulminant)
 948 BAGIAN XVll a
timbul pada 167b. Ruam lain yang digambarkan adalah lesi
makulopapuler, pustula dan bullosa. Gejala-gejala dan tanda-
landa tambahan yang ada adalah iritabilitas pada2lo/a,letargi
pada 30o/c dan muntah pada 34Vc. Diare, batuk rinorrea, ke-
jan-q-kejang dan artritis terjadi sangat kurang sering (6-10olo).
Leukopenia clan angka tlombosit rendah masing-masing me-
ngenai IZo/a dan l4V.o, dan angka sel dalah putih berkisar dari
0,9 sampai 46lmn' x l0r. N. ntutittgiridrs diisolasi pacia
biakan darah 487o anak, dan rneningitis didiagnosis pada 55Vc.
Enam anak telah diisolasi meningokokus dari CSS pada tidak
adanya pleositosis CSS, hipoglikorhakia, atau olganisrnr- ter-
deteksi den-gan pewarnaan Grain. Lima dari delapan altak yang
datang dengan artritis telah diisolasi N. nrcttingitidis dari aspi-
rasi cairan sendi. Delapan persen anak mernpunyai tanda-tanda
radiografi pneumonia pada saat datan-q.
Manifestasi penyakit meningokokus yang tidak lazim ada-
lah endokarditis, perikalditis purulen, artritis septik, endofial-
mitis. adenitis mesentelika dan osteomielitis. Konjungtivitis
purulen plirner dapat ntenyebabkan penyakit invasif. Sinusitis,
otitis media, dan selulitis periorbital dapat juga disebabkan
oleh meningokokus. Pr.reurnonia meningokokus plimel melu-
pakan wujud klinis yang dikenali yang disertai dengan efusi
pleura atau empiema pada 15Vo kasus. N. ttteningitidis merupa-
kan isolat saluran genitourinaria yang jarang pada rndividu
yang tidak bergejala atau bergejala dan merupakan organisme
penyebab pada uretritis, servisitis, vaginitis dan proktitis.
Meningokoksemia kronis melupakan manrfestasi penyakit
menin-eokokus yan_q dapat terjadi pada anak dan dewasa. Pe-
nyakit ini clitanclai dengan demam, ltenarnpakan nontoksik, ar-
tlalgia, nyeri kepala dan luam. Ruam menyerupai ruam infeksi
gonokokus terscbar. Cejala-gejala intermiten, dengan ruam
muncul bersama dentant. Rata-rata lama sakit adalah 6-8
minggu. Biaktrn darah pada rnulanya mungkin steril. Tanpa
terapi spesifik, kornplikasi sepelti rneningitis dapat teqadi.
DIAGNOSIS. Diagnosis penyakit n'reningokokus yang pasri
dibuat dengan isolasi organisnre dari cairan tubuh yang biasa-
nya steril seperti clarah, CSS, atzru cairan sinovia. Isolasi me-
ningokokus dari nasofarings tidak diagnostik untuk penyakit
tersebar. Daral.r dan CSS merupakan sumber isolasi organisme
yang lazim. Biakan darah menghiisilkan Nt nteningiticlis pada
sekitar 50olc kasus penyakit telsebar, dan biakan atau pewar-
naan Gram biasanya menampakkan organisrne tersebr.rt pada
mereka yang dengan meningitis. Biakan atau pcwarnaan Gram
lesi petekie atau papuler berhasil secara berbeda dalarn mengi-
dentifikasi meningokokus. Kadang-kadang bakteri dapat dite-
mukan pada pewarnaan Gram lapisan bt(Jy coat satnpel daralt
tersentriltse-
Pada meningitis, sifat-sifat molfologis dan klinis CSS ada-
lah sifat-sifat meningitis bakterial akut (lihat Bab 169. l).
Biakan CSS dapat menjacli positif pada penderita dengan me-
ningokoksemia tetapi tanpa bukti klinis meningitis atau pleosi-
tosis CSS. Biakan CSS mungkin negatif jika pungsi lumbal te-
lah dilakukan awal pada perjalanan penyakit atau jika pen-
derita telah rnendzrpat pengobatan antibiotik sebelurnnya.
Teknik kounterimunoelektrofbresis dan aglutinasi mende-
teksi polisakharida kapsul meningokokus dalam CSS, serum,
cairan sendi dan urin. Terjadi hasil negatif palsu, dan spesifisi-
tas mungkin terbatas bila organisme dengan antigen reaktif-
silang dilibatkan, seperti Eschericltia coli Kl, yang bereaksi
Penyakit
silang dengan mcningokokus _elup B. Antisera dan antiboili
monoklonal dapat digunakan untuk rncngenali berba-eai sero-
grup meningokokus. Penelitian ini berguna pada ar.val inleksr
dan jika penderita telah mendapat antibiotik, membuai biakan
steril.
Data tambahan dapat nrendukung inl'eksi bakreri sistentik
dan rneliputi kenaikan laju enclap darah dan protein C r-eaktil,
leukositopenia atau leukosilosis, trombosrtopr.n re, pr.oternur.iri
dan hemzrturia. Penderita dengern koagulasi intrav:rskuler tet-se-
bar rnun-9kin rnernpunyai kadar protrontbin dan fibrino-qen se-
rum yang menurun. Sklining untuk dellsiensi konrplcrlen
dianjurkan pada indivrdu yan-q didiagnosis dengan penyakir
meningokokus. Pada satu seri 20 pender-it:r cleng:rn episoclc
pertama meningitis meningokokus, nreningokosernia aLau
pelikarditis meningokokus, ti-{a n'render.ita cle{'isiensi kompoi
nen jalul terminal dan tiga rnenderita def isiensi banyak ki_rm-
ponen komplemen bersiirna dengan pcnyakit sisternik yan-u
rnendaseli.
DIAGNOSIS BANDING. Diagnosis banding ini meliputi me
ningitis bakteli atau virus akut, inf'eksi r.nikoplasnra, Ieptospi,
rosis, sifllis, ensefalitis hen'roragik akut. cnselhlopati, pcnyakit
serum, penyakit kolagen vaskuler, purpura Henoch-Schonlein.
sindrom hemolitik uremik, dan penelanan berbagai racun. pe-
tekie atau l'uam purpura meningokoksernia ser-upa dengan
yang ditemukan pada setiap penderila den-{irn penyakit yanu
ditandai dengan vaskulitis rnenyeluruh. penyakit rni melipLrti
septikemin karena banyak organismc _ur-an-r-ne-uatil; se ptikemia
dengan organisme glam-positil' yan-e banyak sekali; endol<ar-
ditis bakterial; demam berbintik Rocky Mounrain; ri1,us epide,
mik, infeksi Ehrlichiu canrs; infeksi den,ean ekovir.us, teru-
tarna tipe 6,9 dan 16; infeksi koksakievirus, terutzula tipe .A2.
A4, A9 dan Al6; rubela; rubeola dan rubeola aripik; purpLrr.a
Henoch-Schonlein; penyakit Kawasaki, trombosiropenia iclio-
patik; dan eritema multifor"me atau eritelna noclosum karena
obat-obat atau proses infeksi atau penyakit noninlcksi. Ruanr
morbilifbrmis kadang ditemukan yang rnr-rngkin rcrancr:kan
dengan eksantem virus makular atau makulopapuler.
KOMPLIKASI. Kornplikasi akut adalah akibar pcrubahan r-a
dang. vaskulitis, koa-eulasi intravaskuler tersebar, dan hipo-
tensi penyakit menin_eokokus invasii. Komplikasi ini dapat
meliputi perdarahan adrenal, artritis, miokarditis, pneumonia,
abses paru, peritonitis dan inlark ginjal. Vaskulitis dapat n-re-
nyebabkan kerusakan kulit dengan infcksi sekunder-, nckr.osis
jaringan dan ganglen. Pengelupasan kulit riapat rnenierlukan
penggunaan cangkok kulit. Keterlibatan tulan-e dapat menye-
babkan gangguan perturnbuhan dan deformitas skelet lambar
akibat nekrosis epifisis avaskuler dan cacat epifisis-metafisis.
Amputasi rungkai telah dilaporkan pada penderita clengan pur_
pura rnendadak berat.
Meningitis jarang dipclsulit oleh efusi atau enlpiema sub-
dural atau oleh abses otak. Ketulian aclalah sekuele neurologis
yang paling sering, tetapi insiden yang clilapor-kan bcrvar.iisi
dali 0-38%. Sekuele jalang lain rcr.masuk irtaksia, ke.jan-u-
kejang, kebutaan, palsi saraf kranial, hemiparesis atau kr:adri-
paresis dan hidrosefalus obstruktif.
Komplikasi lambat penyakit meningokokus dicluga ciitc_
ngahi-kompleks inrun dan menjadi jelas 4-9 har-i sesudah nru_
lainya penyakit. Manifestasi yang biasa aclalah artritis dan
vaskulitis kuiit. Artritis biasanya monoartikuler. atau oligoar_
 179 I Infeksi Gonokokus
tikuler. Efusi biasanya steril dan berespons terhadap agen anti-
radang nonsteroid. Defbrmitas sendi permanen jarang. Karena
kebanyakan penderita dengan meningitis meningokokus tidak
demam pada hari ke tujuh rawat inap, menetapnya atau beru-
langnya demam sesudah 5 hari antibiotik menguatkan evaluasi
untuk komplikasi yang ditengahi kompleks imun,
PENCEGAHAN. Kontak dekat penderita dengan penyakit
meningokokus menambah risiko infeksi dan harus secara teliti
dipantau dan dibawa ke pemeriksaan medik jika timbul de-
mam. Profilaksis terindikasi sesegera mungkin pada kontak ru-
mah tangga, perawatan harian dan perawaran sekolah. Plofi-
laksis juga dianjurkan pada orang-orang yang telah berkontak
dengan sekresi mulut penderita. Profilaksis tidak secara rutin
dianjurkan pada personel medik kecuali mereka yang dengan
pemajanan yang rnendalam, seperti resusitasi dari mulut ke
mulut, intubasi atau pengisapan sebelum terapi antibiotik di-
mulai. Rifampin diberikan (10 rng/kg; dosis maksimum
600mg) secara oral setiap 12 jam selama 2 hari (total 4 dosis).
Dosis dikulangi sampai 5rng/kg untuk bayi yang amat muda.
Jika isolat diketal-rui sensitif terhadap sulfonamid, profilaksis
sulfisoksazol lebih baik. Penisilin tidak melenyapkan pengidap
nasof'aring, dan penderita dengan penyakit meningokokus ha-
rus mendapat rifampin sebelum pulang.
Vaksin quadrivalen yang terdiri atas polisakarida kapsul
meningokokus grup A, C, Y dan W-135 dilisensi di Amerika
Serikat. Vaksin ini imunogenik pada orang dewasa tetapi tidak
dapat dipercaya pada anak dibawah umur 2 tahun, Polisakarida
grup B kurang imunogenik pada anak dan orang dewasa, dan
tidak ada vaksin yang tersedia telhadap sel'ogrup ini. Imunisasi
rutin populasi Amerika Serikat tidak dianjurkan pada saat ini,
tetapi vaksin secara rutin diberikan pada semua calon militer
Amerika.
Imunisasi berguna mengendalikan ledakan serangan penya-
kit meningokokus serogrup yang terwakili dalam vaksin qua-
drivalen. Juga dianjurkan pada pelancong ke negara-negara de-
ngan insiden penyakit mdningokokus tinggi. Imunisasi kontak
erat individu dengan penyakit A, C, Y atau W dipeltimbang-
kan karena vaksinasi ini berguna dalam pencegahan kasus se-
kunder. Individu dengan asplenia anatomik atau fungsional
dan mereka yang dengan.defisiensi komponen komplemen ha-
rus diimunisasi.
Vaksin gabungan polisakarida-protein sedang dikembang-
kan untuk pencegahan penyakit meningokokus, dan protein
subkapsular serta lipooligosakarida detoksifikasi sedang dite-
liti sebagai kemungkinan vaksin.
PENGOBATAN. Penisilin G aqua merupakan obat pilihan
dan harus diberikan dalam dosis 250.000 sampai 300.000
U/kg/24 jam, diberikan secara intravena dalam dosis terbagi
enam. Kloramfenikol natrium suksinar (75-100 mg/kg/24 jam,
secara intravena dalam empat dosis terbagi) memberi pengo-
batan efektif pada penderita yang alergi terhadap penisilin. Se-
fotaksim (200 mgl24 jam) dan seftriakson (100 mg/kg/24 iam)
adalah telapi empiris yang efektif untuk penyakit meningo-
kokus dan mungkin bet'guna pada penderita yang alergi terha-
dap penisilin. Terapi dilanjutkan selama 7 hari.
Isolat N. nteningitidis telah dilaporkan dari Spanyol, Afrika
Selatan, dan Kanada sebagai resisten relatif terhadap penisilin,
didefinisikan sebagai mempunyai kadar. hambatan minimal pe-
nisilin 0, l-l,0pgiml-. Resistensi sedang, setidak-tidaknya se-
949
bagian disebabkan oleh perubahan prorein 2 pengikar-penr-
silin. Resistensi tingkat tinggi karena produksi B-laktamase rc-
lah dilaporkan dari Aliika Selatan. PPP memperkirakan lrahri'a
sekitar 4% penyakit meningokokus pada tahun 199 I di
Amerika Serikat disebabkan oleh strain N. nteningiticLls yang
secara relatif resisten terhadap penisilin. Tidak ada dari str.ain
yang diisoiasi menghasilkan B-laktamase. Arti klinis rcsisten
penisilin sedang belum diketaliui. PPP mernuruskan bahrva u.1i
kerentanan rutin isolat meningokokus klinis rnLrngkin tidak
terindikasi di Amerika Serikat saat ini, tetapi pcn-garnarrrn
terus-lnenerus diperlukan.
Penderita den_9an inf'eksi meningokokus akut lrarus dipan-
tau secara teliti. Perawatan pendukung dan terapi lain dibahas
pada Bab 60.5.
PROGNOSIS. Walaupun penggunaan antibiotik repat, an-q-
ka mortalitas untuk penyakit mcnin_eokokus tersebar tcrap pa-
da 8-12V0 di Amerika Serikat. Faktor-f'aktor prognosrik yang
jelek adalah hipotermia, hiporensi, purpura firlminan. kclanu-
kejang atau syok pada saat diitang, leukopenia. rrontbosircr
penia, dan kadar endotoksin dan faktor tumor nekr.osis vanc
bersirkulasi tinggi. Beberapa penelitian telah memasukkan ter
jadinya petekie dalam l2 jam masuk rumal-r sakrt, hiperpirek-
sia dan tidak adanya meningitis.
Centers for Disease Control: Laboratory-based survcrillance fbr rneningococ-
cal disease in selected areas-United Srates, 1989-1991. MNIWR -ll:ll.
I 993.
DeVoe IW: The meningococcus and ntechanisnt ol pathogenicity. N,licrcbiol
Rev 46:162. 1982.
Edwards MS, Baker CJ: Complications and sequelae o1'rnenin_rocaccal ini.ec-
tions in children. J Pediatr 99:540. 198 l.
Ellison RT, Kohler PF, Gird JG, et al: Prevalent of congenital or accluirerJ
complement deficiency in patients with sporadic rneningococcal disease. N
Engl J Med 308,913, 1983.
Figueroa JE, Densen P: Infection diseases associated with contpletnent defi-
cicncies. Clin Microbiol Rev 4:359. 1991.
Frasch CE: Vaccines for prevention of rneningococcal disease. Clin lvJicnrlrrol
Rev 2(Suppl):S134, 1989.
Gedde-Dahl TW, Bjalk P, Hoiby EA, et al: Sevcliry of n.rcrirgococcai drs-
ease: assessment by tactors and scores and intplications for prticnt nlrlir-r(-
ment. Rev Infect Dis 12:913.1990.
Jacksorr LA, Tenover FC, Baker C, et al: Prevalence of Neis.seriu ntetti.rtuititli.s
relatively resistant to penicilfin in the United States, 1991. J Inf'eu Dis
169:438.1993.
Leggiadro RJ: Prevalence of complement deficiencics in children with sys
temic meningococcal infections. Pediatr h.rfect Dis J 6:7-5. 1987
Wong VK, Hitchcock W, Mason WH: Meriingococcal infections in childrenl a
review of I 00 cases. Pediatr Infecr Dis 8:224. I989.
I Bae Il9
Infeksi Gonokokus
Michele Estabrook
Neisseria gonorrltoeae nienghasilkan berbagai bentuk go-
norrea, suatu infeksi membrana tnukosa saluran gt-nitour.inrr-ir
dan kadang-kadang nrukosa rektum. or.ofhring clan konjun-e-
tiva. Gonorrea yang ditularkan dengan kontak seksual ataLl se-
950 BAGIAN XVil |
cara perinatal adalah penyakit menular yang paling sering
dilaporkan di Amerika Serikat dan mengenai anak-anak dari
segala umur. Prevalensi yang tinggi ini dan timbulnya strain
resisten antibiotik lelah menghasilkan morbiditas yang berarti
pada para lemajr.
ETIOLOGI. N. gonorrhoeae adalah diplokokus intraseluler
gram-ne,eatif. bukan pembentuk spor;i, aerob, tidak bergerak
dengan permukaan yang berdekatan piprh. Pertumbuhan opti-
mal terjadi pada suhu 35-37oC dan pada pH 7,2-7,6 dalan'r at-
mosfer 3-5Vo COz. Spesimen harus diinokulasi segera ke da-
lam media rnoditikasi Thayer-Martin segar, dan lembab atau
media transport khusus (Transgrow) karena gonokokus tidak
tahan kekeringan. ldentifikasi dugaan dapat didasarkan pada
penampakan warna, pewarnaan Gram, dan produksi sitokhtom
oksidase. Gonokokus dibedakan dari spesies Neisseria larn
dengan fermentasi glukosa tetapi bukan maltosa, sukrosa atau
laktosa. Diplokokus Gram-negatif ditemukan pada bahan ter'-
infeksi, sering dalam ler-rkosit polimorfonuklear.
Permukaan sel gonokokus serupa dengan permukaan bak-
teri gram-negatif lain dan berisi pili, protein membran luar,
dan lipooligosakarrda (endotoksin), yang ikut menyebabkan
perlekatan sel, invasi jaringan, dan lesisten terhadap pertaha-
nan hospes. N. gonorrhoeae dapat dibagi atas dasar aclanya
pili, pen-qgolongan serologis, penampakan koloni dan kebutuh-
an nutrisi. Dua sistem yang terutama digunakan untuk menan-
dai strain gonokokus adalah auxotl,ping (yaitu kebutuhan nu-
trisi) dan serctt,tping. Sistem serotyping yang paling luas di-
gunakan didasarkan pada perbedaan antigenik pada protein I
yang terdapat dalarn menrbran luar. Protein I dapat diklasifi-
kasi secara antigenik menjadi dua kelompok: IA dan IB. Anti-
bodi monoklonal digunakan untuk mernbagi strain lebih lanjut
sebagai serovar (misal IA-1, IB-12.).
EPIDEMIOLOGI. lnleksi N. gotrttrtltoea tejatli hanya pedl
manusia. Organisrne dilepaskan dalam eksudat dan seklesi
permukaan mukosa yang terinfeksi dan ditularkan melalui
kontak intim, seperti kontak seksual atau proses persalinan dan
jalang oleh kontak dengan benda berpori. Infeksi gonokokus
pada masa neonzltus biasanya didapat selama persalinan. In-
f'eksi gonokokus pada anak sesudah masa neonatus dan sebe-
lum masa pubertas jarang didapat rnelalui pemajanan rumah
tangga terhadap pengasuh yang terinfcksi. Pada kasus demiki-
an, kemungkinan penyalahgunaan seksual harus dipikirkan se-
cara serius.
Hampir I juta kasus.gonorrea dilapolkan setiap tahun di
Arnerika Serikat. Sekitar 507o kasus yang diobati dilaporkan;
jumlah kasus tidak bergejala yang tidak ditemukan mungkin
dua kali angka yzing dilaporkan, sehingga pelkiraan insiden ta-
hunan Amerika Serikat melebihi 3 juta. Insiden infeksi
gonokokus tertinggi dilaporkan pada laki-laki umur 20-24 ta-
hun, disertai oleh mereka yang berurnur l5-19 tahun. Angka
tertinggi untuk wanita adalah untuk mereka yang berumur l5-
19 tahun. Faktor risiko adalah ras bukan kulit putih, homosek-
sualitas, jumlah pasangan seksual yang bertambah, prostitusi,
adanya penyakit yang ditularkan secara seksual lain, status ti-
dak kawin, kerniskinan, dan kegagalan menggunakan kondom.
Insiden puncak terladi pada Juli-September, dan terendah ada-
lah Januari-April. Tcknik-teknlk auxotvping dan serotyping
dapat digunakan bersama untuk menganalisis penyebaran
strain N. gonorrhoecLe khusus dalarn masyarakat.
Penyakit lnfeksi
Rurnatan clan penyebaran infeksi gonokokus berikutnya
dalam masyarakat memerlukan hiperendemik, kelompok inti
risiko tinggi seperti pelacur atau pemuda kota. Penulalxn ter-
jadi sesudah berl'rubungan seksual dengan penclcrita tidak ber-
gejala atau seseorang yan-e rnengabaikan tanda-tancla infeksi
atau mempunyai akses terbatas pada perawatan keschatan.
Si:ringkali, penularan klona dari s:itu strain mcnyctrar clalarr.r
gelombnng ke seluruh masyarakat. Pcndidikan yang tepat.
tdentifikasi kontak, dan pengobatan klinis lokal dapat mcnrba-
tasi penularan.
lnf'eksi gonokokus neonatus biasanya akibat dari perna-
janan peripartum terhadap eksudat yang terinfeksi dari sen'iks
ibu. Inf'eksi akut mulai 2--5 hari sesudah lahir. Insiden inltk:;i
neonatus tergantung pada prevalensi inf'cksi gonokokus padlL
wanita hamil, pada apakah sklining prenatal untuk gonorrea
digunakan, dan pada apakah neonatus mendapat profilaksis oi'-
talrnik. Prevalensi gonorrea adalah < 1oft, pada kebanvakan
populasi prenatal A.S. tetapi n.rungkin lebih tinggi pada bcbc-
rapa daerah.
PAT0LOGI. Invasi mukosa oleh gonokokus meninrhull<an
respons radang lokal yang menghasilkan eksuclat purulen yang
terdiri atas leukosit polimorfonuklear, serum, clan cpitel yanu
mengelupas. Lipooligosakalida gonokokus (endotoksin; nre-
nunjukkan sitotoksisitas langsung, n'renyebabkan siliostasis
dan pengelupasan sel epitel bersilia. Bila gonokokus melewati
penghalang (barier) mukosa, lipooligosakalida mengikat anti-
bodi IgM bakterisida dan kornplcmen serutn, menyebabkan re-
spons radang akut dalam sela subepitel. Faktol nekr-osis tumi-r
dan sitokin lain diduga menengahi sitotoksisitas inf'eksi -eono-
kokus.
Kotoran purulen yang dihasilkan oleh inl'eksi sronokokus
urogenital dapat nremblokade duktus kelenjar paraurethral
(Skene) atau vagina (Bartholini), rnenyebabkan kisra atau ab
ses. Pada penderita yang tidak diobati, eksudat ladang diganri
oleh fibroblas, dan jaringan fibrosa yang menyebabkan str-ik-
tura urethra. Gonokokus dapat naik ke salulan urogenital. ntc-
nyebabkan endornetritis akut, salpingitis, dan peritonitis (sc-
cara bersama disebut penyakit ladang pelvis akut) pada wanita
pasca-pubertas dan uretritis atau epididirnitis pada orang lakr-
laki pasca-pubertas. Perihepatitis (sindlom Fitz-Hugh-Curtis)
menyeltai penyebaran melalui peritoncurn tuba tallopii kc
kapsula hati. Gonokokus yang menginvasi lirnfhtik dan perrr-
buluh darah dapat menyebabkan limf'adenopati inguinal.
perineum, perianal, iskhiorektal, dan abses peliprostat; clan pe-
nyakit gonokokus tersebar.
PATOGENESIS. Sejurnlah fhktor vilulensi gonokokus clan
ir.nun hospes terlibat pada penerrasi perintang (barrier 1nu-
kosa dan rnanif'estasi infeksi Iokal clan sistemik berikutnya
Tekanan tertentu dari berbagai lingkr"rngan mukosa mun-ukin
menyebabkan perubahan di menrbran lual orglnismc.. telrli.l-
suk ungkapan varian pili, kekeruhan atau protein Opa (sebe
lumnya plotein II), dan lipooligosakarida. Perubal-ran ini daptil
memperbesar perlekatan gonokokus, invasi sel manusia.
replikasi dan penyingkiran respons imun hospes.
Agar infeksi terjadi, gonokokus mula-mula harus melekat
pada sel hospes. Protease IgA gonokokus menginaktivasi
IgAl dengan memecah molekul pada daerah /zrrrgz dan mung-
kin merupakan faktor penting pada kolonisasi arau invlrsi pet'
mukaan mukosa hospes. Conokokus rnelekat pada mikrovilli
 179 t lnfeksi Gonokokus
sel eprtel rronstli:r dcrtgan bangunan pl'otullr scpeltt rdrllbut
(pili) yang rneluas dari dinding sel. Pili diduga melindungi go-
nokokus dari tagositosis dan pernbunuhan diperantalai-kom-
plemen. Pili n.rengalarni variasi antigenik lrekuensi ting-ti yrng
dapat rnembantu dalam rneloloskan organisme derri respons
iinun hospes dan clapat tnernheri ligand spesif ik pada belbtigai
rrrseptol' sel. Kekeruhan plotein. kebanyakan darinya ntembcrl-
kan penampakan keruh pada koloni,.1uga diduga berlungsi se-
bagai ligand untuk rrempermudah pengikatan terhaclap sel
manusin. Gonokokus yang mengungkapkan protein Opa ter-
tentu melekat dan dilagositosis oleh neutrofil manusia bila ti-
clak ada seruilr.
Perubahan fenotip lain yang terjacli pada respons telhadap
stres hngkungan memungkinkan gonokokus untuk melakukan
infeksi. Contol.r adalah protein yan-s dapat merepresi-besi kare-
na lren-qikuitan transferin atau laktolerin, yang secara anaerob
diungkapkan protein, dan sistesis protein yang ditengahi oleh
kontak dengan sel epitel, Gonokokus dapat tumbuh in vivo
pada keadaan-keadaan anaerob atau lingkungan dengan keku-
rangan besi relatil.
Sekitar 24 jarn sesudah perlekatan, permukaan sel epitel
melingkupr clan mengelilingi gonokokus dalam vakuole fago-
sit. Irenomen ini diduga diperantarai oleh protein I nrembran
gonokokus yang masuk ke dalarn sel hospes dan rnenyebabkan
perubahan dalarn permeabilitas mernbran. Selanjutnya vakuole
l'a-eosit mulai melcpaskern gonokokus ke dalam sela subepitel
dengan cara eksositosis. Organisme yang hidup kemudian da-
pat menyebabkan penyakit lokal (yaitu salpingitis) atau me-
nycbar melalui aliran daral.r atau aliran linrfa.
I-eG dan IgM sgrunr yang diarahkan terherdap proterr gono-
kokus dan lipooligosakarida menyebiibkan lisis bakteli yang
diperantarai komplemen. Daya tahan serum yang stabil terha-
dap antibodi bakterisida ini barangkali akibat dalr jenis plotein
porin tertentu yan-e diungkapkan pada gonokokus, dan strain
ini sering merupakan penyebab penyakit tersebar. Strain lain
adalah sensitif bila tumbuh in vitro tetapi tidak terbunuh in
vivo karcna blokade antibodi yang diarahkan pacla protein III
atau sialisasi lipooligosakarida yang mungkin mengganggu
iiksasi komplemen. Adaptasi gonokokus juga tampak penting
pada penghindaran dari penrbunuhan oleh neutrofil. Contoh
adalah sialisasi lipooligosakarida menaikkan produksi kata-
lase. dan perubahan dalam ungkapan plotein permukeran.
Isolat N. gonorrhoeae dali penderita dengan inf'eksi gono-
kokus tersebar (disseninutecl gonoc'occal inlection IDGI])
sama-sama rnemiliki tanda-tancla yang lazim yang mernbeda-
kannya. dari gonokokus lain. Kebanyakan gonokokus yang
menghasilkan bentuk DGI berkoloni tlansparan (Opa-). Keba-
nylkan berisi pltrtein lA membran luar'. Isola( ini lesislen ter'-
hadap aktivitas tt'akterisida serum manusia normal. Infeksi
lokal dengan organisme ini gagal menimbulkan respons ra-
clang clan tidak bergejala. Antibodi IgG manusia ("antibodi
pernblokaclc") yang rnelekat pada gonokokus DGI dapat
rnengganggu lisis yang diperantarai antibodi bakterisida dan
diperantarai kornplemen. Isolat DGI mempunyai kebutuhan
nutrisi unik (58% telmasuk Arg-Hyx-Ura-auxotype) dan sensi-
tivitas ter:hadap penisilin lebih besar.
Faktor hospes dapat mempengaruhi insiden dan manif'es-
tasi infeksi gonokokus. Wanita prapubertas rentan terhadap
vulvovaginitis dan jarang menderita saipingitis. N. gonor-
951
' tLocLLe menginf'eksi epitcl yang tanpa penandukan (nonktit-ttt-
iikasi), dan epitel vagina nonkornifikasi tipts dan pH nrukus
vagina alkali mcrnbcli kecenderungan kelompok urnur ini
pada int'eksr saluran genital bawah. Kornifikasi epitcl vagrna
akibat estrogen pacla nc()natus dan wanita dewasa tncnaltan rn-
f'eksi. Wanita pascapr-rbeltas. lebih rentan terhaclap salpingitis.
terutafra seiama menstruasi. ketika aktivitas bakterisida nru'
kus serviks hilang dan refluks dirt'ah clan kavum utcri kc clalanr
tuba firllopii mempermuclah rnasuknl,a gonokokus ke daliurr
siilurern reproduksi atas.
Populasi yang berrsrko utttuk DGI adalah pengidap LrclaL
bergejala; neonatus; wanita menstruasi. harnil dan pascapar-
tum, homoseksual; dan hospes giingguan imun. Status pc:ngr
dap tidak bergejala n.renunjukkan kegagalan sistetn itnutt hos'
pes mengenali gonokokus seba-sai. patogen, kemarnpuan go
nokokus menghindari pembunuhan atau keduanya. l(olontsasr
faring telah dianggap sebagai faktor risiko untuk DGL Angkir
infeksi tidak bergejala yang tinggi terhadap gonolreii fartnS'
mungkin mcmperkuat fenornen ini. Wanita berisiko lebih bc-
sar untuk pengembangan DGI selarna menstruasi clan I<ehanril-
an serta pzrscapartum, rigaknya ka|ena pelepasan cndoser-r,iks
rnaksimal dan kalena penllrunan aktivitas baktclisida pcrol<sr
dase mukus servik selama pcriodc ini. Tidak adanva antibodr
I,eM bakterisida neonatus cliduga mc'nyebabkan l<enaikan kc
rentanan neonatus terhadap DCl. Orang-or:unv dcngan tlcflsr
ensi komponcn kornplernen Lorminal (C-5-C9) san.sat i)crisikr)
terjadinya episode DGI belulang
Serr-rzrkin bertarnbahnya jumlah isolat gonokokus ,vrLri.e rrrt
nun.jukkan resistensi penisilin yang berai'ti, menrpunyai durr
tipe clasar: produksi B-laktarnase yang diperantarai plasnriti
(penisilinase), yang rnemberi lesistensi absolut (MIC l0-10()
pg/ml) dan resistcnsi yang diperantarzri 'seciira kronrosum.
yang tidak tergantung pada produksi B-laktamase dan me rrbe
ri resistensi relatif (MIC 1,0-4,0 pg/rnl-).
N. gonorrlrceae penghasil-penisilinase (NGPP) reslsten
terhadap semua penisilin dan selalosporin generasi pcrtrrnrr tr'
tapi ticlak pada sefalosporin generasi keclua dan ketiga. Bcr
tarrbahnya .jurnlah strains -qonokokus yang lesisten terhadap
tetrasiklin (NGRT), dapat diperantarai plasmicl atau secar.i,
kromosom. Banyak strain resisten terhadap penisilin dan teti'a-
siklin. Hasil data kerentanan yang dikumpulkan oleh Pusat Pe-
ngendalian Penyakit (PPP) selama tahun 199 I rnenunjukkan
bahwa 32o/o strain resisten terhadap penisilin atau tetrasiklin.
Sebelas persen isolat aclalah NGPP, 5.7o/( aclalah NCRT. d:rn
2o/o adalah NGPP dan NGRT. Hampir i47o t"csislcn cliperanta-
rai kromosom terhadap satu atau kedua obat ini.
MANIFESTASI Kl-lNlS. Gonorrea Tidak Bergejala. Insiden
bentuk gonorrea ini pada anak belum dipastikan. Conokokus
telah diisolasi dari orofaring anak muda (umur 2-9 tahun) yang
telah disalahgunakan secara seksual oleh kontak laki-laki.
gejala-gejala orofaring biasanya trdak ada. Pada penelitian
anak wanita umur 12 sampai l9 tahun di sekolah untuk anak
nakal, insiden gonorrea adalal-r 72Vo, dan kebanyakan wanita
yang terkena tidak bergejala. Sekitar' 684/o militer laki-laki
Amerika Serikat yang terinfeksi tidak bergejala; 66% dari
kelompok ini mempunyai biakan tetap positif tetapi tidak ber-
gejala selama beberapa bulan. Sebanyak 804/r: wnnitn yung
matang secara. seksual dengan inf'eksi gonorren uro-eenital ti
dak bergejala; pengidap N. gonorrhoear rektum yang ticlak
952 BAGIAN XVII I
bergejala terdokumentast 40-60V0 wanita dengan infeksi uro-
genital. Sekurang-kurangnya 20Vo infeksi rektum tidak mem-
punyai gejala dan 78Vo infeksi gonokokus faring tidak ber-
gejala pada orang laki-laki homoseksual. Individu dengan go-
norrea tidak bergejala merupakan reservoir infdksi yang pen-
ting dan dapat menjadi penyakit tersebar.
Gonorrea Tidak Berkomplikasi. Gonorrea genital mempu-
nyai masa inkubasi 2-5 hari pada orang laki-laki dan 5-10 hari
pada wanita. Infeksi primer berkembang di uretra orang laki-
laki, vulva dan vagina wanita prapubertas, dan serviks wanita
pascapubertas. Oftalmitis neonatus terjadi pada kedua jenis ke-
lamin.
Uretritis biasanya ditandai dengan kotoran purulen dan
rasa panas pada saat kencing tanpa sesak kencing (urgency)
atau sering kencing (frequency). Uretritis yang tidak diobati
pada laki-laki sembuh secara spontan dalam beberapa minggu
atau dapat dikornplikasi dengan epididimitis, edema penis,
iimfangitis, prostatitis atau vesikulitis seminalis. Diplokokus
intraseliler Gram negatif ditemukan pada kotorannya (dis-
charge).
Pada wanita prapubertas, vulvovaginitis biasanya ditandai
oleh kotoran vergina purulen dengan vulva bengkak, eritema-
tosa, nyeri, dan ekskoriasi. Dapat terjadi disuria. Pada wanita
pascapubertas, servisitis dan uretritis gonokokus ditandai de-
ngan kotoran purulen, nyeri suprapubik, disuria, perdarahan
intemenstrual dan dispaleunia. Serviks mungkin meradang
dan nyeri. Pada gonorrea urogenital terbatas pada saluran geni-
tal bawah, nyeri tidak diperberat oleh gerakan serviks, dan ad-
neksa tidak nyeri pada palpasi. Bahan purulen mungkin
dikeluarkan dari uretra dan duktus kelenjar Bartholini. Gonor-
rea rektal, walaupun sering tidak bergejala, dapat menyebab-
kan proktitis dengan gejala kotoran (discharge) anus, pruritis
dan perdarahan, nyeri, tenesmus, dan konstipasi. Gonorrea
rektum tidak bergejala mungkin bukan karena berhubungan
seksual melalui anus, tetapi dapat merupakan kolonisasi dari
infeksi vagina.
Oftalmitis gonokokus dapat unilateral atau bilateral. Oftal-
mitis ini dapat terjadi pada setiap kelon-rpok umur pasca-
inokulasi mata dengan sekresi yang terinfeksi. Oftalmia neo-
natorum karena N. gonorrheae biasanya tampak dari 1-4 hari
sesudah lahir (lihat Bab 517). Infeksi okuler pada penderita
yang lebih tua akibat dari inokulasi atau autoinokulasi dari
tempat genital. Infeksi mulai dengan radang ringan dan ko-
toran serosanguinis. Dalam 24 jam, kotoran menjadi kental
dan purulen, dan edema tegang kelopak mata dengan terjadi
kemosis yang mencolok. Jika penyakit tidak segera diobati,
dapat menyertai ulselasi kornea, robekan dan kebutaan.
lnfeksi Gonokokus Tersebar. Penyebaran hematogen terjadi
pada 1-3% dari semua infeksi gonokokus, pascainfeksi primer
tidak bergejala lebih sering daripada infeksi bergejala. Wanita
meliputi sebagian besar kasus, dengan gejala-gejala yang mu-
lai 7-30 hari sesudah infeksi dan dalam 7 hari menstruasi.
Manifestasi paling sering adalah artritis, tenosinovitis, derma-
titis dan manifestasi jarang adalah karditis, meningitis dan os-
teomielitis. Gejala awal yang paiing sering adalah mulainya
poliartralgia akut dengan demam. Hanya 25Vo pendertta yang
mengeluh lesi kulit. Kebanyakan menyangkal gejala genitouri-
naria; namun, infeksi mukosa prirner terdokumentasi pada
biakan genitourinaria. Sekitar 80-90V0 biakan serviks positif
Penyakit Infeksi
pada wanita dengan DGI. Pada laki-laki, biakan urelra positil
pada 50-60V0, biakan faring positif pada I0-20V0, dan biakan
rekturn positif pada 157o kasus.
DGI digolongkan menjadi sindrom klinis yang mempunyai
beberapa tanda-tanda yang tumpang tindih. Sindrom pel'talna
dan yang lebih sering adalah sindrom tenosinovitis-delma-
titis, yang ditandai oleh demam, menggigil. lesi kulit dan do-
minasi poliartralgia yang melibatkan pergelangan tangan, ta-
ngan dan jari. Biakan darah positif pada sekitar 30-40% kasus,
dan biakan cairan sinovia hampir secara ser-agam negatif. Sin-
drom kedua adalah sindrom artritis supuratif yang gejala-
gejala dan tanda-tanda sistemiknya kurang menonjoi dan artri-
tis monoartikuler, yang seringkali melibatkan lutut, iebih se-
ring. Fase poliartralgia mungkin mendahului infeksj monoar-
tikuler. Pada kasus yang melibatkan monoartikuler, biakan
cairan sinovia positif pada sekitar 45-55o/o, sedang biakan da-
rah biasanya negatif. DGI pada neonatus biasanya terjadi seba-
gai artritis septik poliartikuler.
Lesi dermatologik biasanya mulai sebagai makuia mcrah
atau merah muda, 1-20 mm, bergejala nyeri yang berkembang
menjadi lesi makulopapular. vesikuler, bullosa, pustuler atar-l
petekie. Pustula nekrotik khas atas dasar eritematosa disebar-
kan tidak rata pada tungkai, termasuk permukaan telapak ta-
ngan dan kaki, biasanya muka dan kulit kepala bebas. Jurnlah
lesi antara 5 dan 40; 20-30Vo dapat mengandung gonokokus.
Walaupun kompleks imun mungkin ada pada DGI, kadar
komplemen normal, dan peran kompleks imun dalam pato-
genesis tidak pasti.
Endokarditis akut merupakan rnanifestasi DGI yang jalan-e
(1-2%) tetapi sering mematikan, yang biasanya menyebabkan
penghancuran yang cepat katup aorta. Perikarditis akut meru-
pakan wujud klinis yang jiirang diuraikan pada penderita de-
ngan gononea tersebar. Meningitis dengan N. gonorrheae ter-
sebar telah terdokumentasi. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya
serupa dengan tanda dan gejala meningitis bakteli.
KOMPLIKASI. Komplikasi gonorea akibat dari penyebaran
gonokokus dari tempat invasi lokal. Interval waktu antara in-
feksi primer dan terjadinya komplikasr biasanya berhari-hari
sampai berminggu-minggu. Pada wanita pascapubertas dapat
terjadi endometritis, terutama selama menstruasi. Endometritis
ini dapat berkembang menjadi salpingitis dan peritonitis (pe-
nyakit radang pelvis - pelvic inflantntatorl, disease [PID]).
Manifestasi PID meliputi tanda-tanda infeksi saluran _genital
bawah (misal, kotoran vagina, nyeri suprapubik, nyeri serviks)
dan infeksi saluran genital atas (misal demam, leukositosis,
laju endap darah naik, dan massa atau nyeri adneksa). Diagno-
sis banding meliputi patologi ginekologis (kista ovalii, tumor'
ovarium, kehamilan ektopik) dan intra-abdomen (appendisitis,
infeksi saluran kencing, penyakit radang usus).
Bila masuk peritoneum, gonokokus dapat tumbuh pada
kapsul hati, menyebabkan perihepatitis. Akibatnya nyeli kuad-
ran kanan atas, dengan atau tanpa tanda-tanda salpingrtis, di-
kenal sebagai sindrom Fitz-Hugh-Curtis. Perihepatitis dapat
juga disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Perkembangan
menjadi PID terjadi pada sekitar 207o kasus servisitis gono-
kokus. N. gonorrhoeae diisolasi pada sekitar 40% kasus PID
di Amerika Serikat. Kasus yang tidak diobati dapat menyebab-
kan hidrosalpinks, piosalpinks, abses tuboovarian, dan akhir-
nya sterilitas. Walaupun pengobatan PID cukup, risiko sterili-
 179 a Inleksi Gonokokus
tas yang disebabkan oleh penyumbatan tuba bilateral mende-
kati 20% sesudah satu episode salpin-qitis dan melebihi 60%
dengan tiga episode atau lebih. Risiko kehamilan ektopik naik
sekitar 7 kali sesudah satu episode salpingitis atau lebih. Seku-
ele PID tambahan meliputi nyeri kronis, dispareuni4, dan ke-
naikan risiko PID belulang.
Infeksi gonokokus urogenital didapat selama trimester per-
tama menimbulkan risiko tinggi abortus septik. Sesudah 16
minggu, inleksi menyebabkan korioamnionitis, penyebab uta-
ma robekan prematur membran dan persalinan pl'ematur.
Karena penderita ini berisiko tinggi untuk penyakit yang
ditularkzin secara seksual, semua penderita dengan gonorrea
harus mengalami uji serologis untuk sifilis dan dievaluasi un-
tuk inf'eksi C. trachonnrls berulang pada saat diagnosis. Uji
virus imunodefisiensi manusia (HIV) juga terindikasi. VDRL
harus diulangi 3 bulan kemudian.
DIAGNOSIS DAN DIAGN0SIS BANDING. Diagnosis pasti pe-
nyakit gonokokus tergantung pada isolasi M g,nnorchoeae.Ti-
dak mungkin mernbedakan gonokokus dari uretritis nongo-
nokokus hanya atas dasar gejala-gejala dan tanda-tanda. Ure-
tritis gonokokus dan vulvovaginitis harus dibedakan dari in-
feksi lain yang rnenghasilkan kotoran purulen, termasuk
streptokokus B-hemolitikus, C. trochonmtis, Mycoplasnru ho-
minis, Trichonrcnas vaginalis dan Candida albicans. Infeksi
dengan herpes virus manusia tipe 2 jarang dapat menghasilkan
gan gej ala- gej ala gonoff ea.
gej ala- gej al a serupa den
Pada orang laki-laki dengan uretritis bergejala, diagnosis
dugaan gonorrea dapat dibuat dengan identifikasi dipolokokus
intraseluler gram-negatif (dalam leukosit) dalam kotoran ure-
thra. Penemuan serupa pada wanita tidak cukup katena Mitna
polinnrplru tltrn Moraxella (flora normal vagina) mempunyai
gambaran serupa. Sensitivitas pewarnaan Gram untuk mendi-
agnosis scrvisitis gonokokus dan infeksi tidak bergejala juga
rendah. Adanya spesies NeissericL komensal dalam orofaring
menghalangi penggunaan pewarnaan Gram untuk diagnosis
gonon'ea faring. Walaupun neisseria nonpatogen adalah
diplokokus gram-negatif, mereka tidak intraseluler atau diser-
tai dengan neutrofllia.
Biakan bakteriologis tetap merupakan baku emas untuk di-
agnosis N. gonorrea. Spesimen uretra laki-laki diperoleh de-
ngan lnenempatkan pulasan kecil 2-3 cm ke dalam uretra.
Bahan untuk biakan serviks diperoleh sesudah pengusapan ek-
soserviks dan menempatkan pulas pada os serviks dan memu-
tarnya pelan-pelan selama beberapa detik. Agar hasil biakan
optimal, spesimen harus diambil dengan pulas bukan kapas,
ditanam secara langsung pada plat biakan, dan diinkubasi se-
gera. Sampel dali uretra harus dibiakkan untuk orang laki-laki
heteroseksual, dan sampel dari endoserviks serta rektum untuk
semua wanita, tanpa memandang tidak adanya riwayat hu-
bungan seksual rnelalui anal. Tempat-tempat yang bergejala
ditambah faring dibiakkan pada penderita dengan pemajanan
ologenital. Spesimen dari tempat-ternpat (misalnya, serviks'
rektum, faring) yang secara nonnal dikolonisasi oleh organ-
isme lain harus diinokulasi pada media biakan tertentu, seperti
medium Thayer-Martin yang dimodifikasi (diperkaya dengan
vankomisin, kolistin, nistatin dan trimethopriln untuk meng-
hambat pertumbuhan flora yang asli). Spesimen dari tempat-
tempat yang secara normal steril atau terkontaminasi minimal
(yaitu cairan sinovia, darah, cailan serebrospinal [CSS]) harus
953
ditanarnkan pada media agar coklat nonselektif. Jika dicuirgai
DGI, duah, faring, rektum, uretra. scrviks dan ecit'an sint'r irL
(ika terlibat) harus dibiakkan. Spesimen yang dibiakkern harus
diinkubasi segera pacla 35-37oC dalan 3-5Vo C02. Bila spe-
simen harus dibawa ke laboratorium pusat untuk plat biakan,
medium penyimpan yang direduksi, nonnutrietr (yaitu media
Stuart yang dimodifikasi Amies) memelihala spesitren clengan
kehilangan ketahanan hidup minimal satmpai selerma 6 .1am.
Bila pengangkutan mungkin menunda penetnilman biakan le-
bih larna dari 6 jam, lebih baik menanerm sampcl lcrsebut scca
ra langsung pada media biakan dan mengangkutnya pada suhu
sekitar dalam botol iilin. Sistem Tlansgrow danJEMBEC mc-
dium Thayer-Martin yang climodifikasi melupakan sistenr
pengangkutan alternatif. Koloni N. gctrtorrlrceae adalah oksi-
dase positif. Differensiasi lebih lanjut dari M. pohJrtrttta dttn
N. Iactantica oksidase-positil (kcduanya ditemukan clalarn va
gina normal dan sekresi olal) dapat dibuat dengrn u.1i pen-ugu
naan karbohidrat; gonokokus r.neragi glukosa tetapi bukan
maltosa, laktosa atau sukrosa. Organisme harLrs cliLr.li untuh
ploduksi B-laktamase.
Bila fasilitas laboratorium rniklobiologi tidak terscclia cle-
ngan rnudah atau bila penderitzr mungkin l.rilan,q unluk polnrn-
tauan, teknik diagnostik cepat mungkin terbr-rkti manjur. Halus
hati-hati dalarn mernilih cl;rn nrenginterpt'etlsi hasil karcna ke-
banyakan uji cepat kurang spesifik daripada biakan. Uji koa-
glutinasi slide cepat (Phadebact) mempunyai sensitivitas 96-
98% untuk identifikasi gonokokus pada spesirren anogenital
dari wanita dan spesimen uretra dari laki-1aki. Uji ini bercaksi
silang dengan spesies Neisseria komensal. Uji enzim imunors-
say seperti Gonozin.r sama dengan pewarnaan Gt'am clalanr
sensitivitas dan spesifisitasnya untuk mendiagnosis ulctljtis
gonokokus pada orang laki-laki. Gonozim lebih sensitil'dari-
pada pewarnaan Gram dalam rnendiagnosis se't'\'isil-is sr)n()-
kokus (80-92Vo pada kebanyakan penelitian). Uji ini dibatasi
oleh nilai normal positif rendah pada populasi dengan pleva-
lensi gonorrea rendah dan tidak dapat digunakan untuk infbksi
rektum atau faring. Setelah dipertimbangkan, uji ini rnernbeli-
kan rata-rata yang lebih sensitif untuk membuat diagnosis
gonorrea urogenital dugaan pada wanita tetiipi manfaatnya ti-
dak melebihi pewarnaan Gram untuk mendiagnosis ulclt'itts
gonokokus pada laki-1ak. Uji ini tidak daprt nrenggirnti
biakan bakteriologis untuk diagnosis pasti N. gonctrrltoeue
atau untuk uji kerentanan antimikroba. Uji ini dapat berperan
sebagai alat diagnostik tambahan yang berguna pada populasi
sementara, prevalensi tinggi (yaitu, pada penyakit yang clitu-
larkan secara seksual [STD] remaja klinis), dirnana diagnosis
dugaan cepat dan akulat diperlukan untuk pcmbt'r'iln telilpi s('-
mentara.
Artritis gonokokus halus dibedakan dari bentuk-bentuli ar'-
tritis septik lain, juga dari demam reun'ratik. artritis reumatoid,
sindrorn Reiter, penyakit radang usus dan artritis akibat lubclla
atau imunisasi rubella. Konjungtivitis gonokokus pada r.ttasa
neonatus harus dibedakan dari konjungtivitis kimia yang dise-
babkan oleh tetesan perak nitlat. juga clari konlLrngtivitis yang
disebabkan oleh C. trac hontcrt is, StcLp lu loc occr.t .rrrl'ctr.t. strcp-
tokokus grup A atau B, PseLLcLontoncts aerugittosu, atau hct'pcs
vilus manusia tipe 2.
PENCEGAHAN. Upaya untuk mcngembangkan vaksin pilus
gonokokus sejauh ini belurn berhasil. Tingkat vat'iabilitas in-
954 BAGIAN XVll r
ter- dan intrastrain yang tin-egi merupakan penghalang yang he-
bat untuk perkembangan vaksin pilus ef'ektif. Struktur permu-
kaan gonokokus lain sepcrti protein porin, protein stres, dan li-
pooligosakarida dapat membuktikan lebih memberi harapan
sebagai calon vaksin. Bila tidak ada vaksin, pencegahan gonor-
rea dapat dicapai melalui pendidikan, penggunaan kontrasepsi
perintang (terutarna konclom dan spermisid), pengamatan epide-
miologi dan bakteriologi intensif (skrinin-e kontak seksual), dan
identifikasi awal dan pengobatan kontak terinleksi.
Oftalmia neonatorum gonokokus dapat dicegah dengan
nreneteskan larutzin perak nitrat lVc kedalam konjungtiva se-
gela sesudah lahir (lihat Bab 577). Salep mata eritrornisin
(0,5Vc) atau tetrasiklin (1Va) dapat juga digunakan' Bayi yang
dilahirkan oleh ibu dengan gonorrea aktif, berisiko tinggi un-
tuk menderita o1'tahnitis gonokokus dan harus diberi satu in-
jeksi intramuskuler 125 mg seftriakson untuk profilaksis.
Untuk bayi berat badan lahir-rendah, dosis 25-50 mg/kg,
PENGOBATAN. Prinsip-prinsip umurn dalam pengobatan
gonorrea adalal.r pellunya memikirkan terapi penyakit yang di-
tularkan secara seksual yang lain (sifilis, infeksi Chlamydia,
HIV) dan infcksi katena NGPP dan N. gonorrhoeae lesisten-
tetrasiklin. Insiden ko-inf'eksi ChlanryclicL adalah 15-25Vo pada
laki-laki dan 35-50o/a pada wanita. Dianjulka:r bal.rwa infeksi
Chlaml,dia diobati secara simultan dengan gonorrea (lihat Bab
197). Mitra seksual yang terpajan dalam 30 hari sebelumnya
harus diperiksa, biakan harus diambil, dan pengobatan dugaan
dimulai.
Karena plevalensi lesistensi ltl. gonorrhoeae terhadap pe-
nisilin beltambah, sefalospolin generasi-tiga, seftriakson seca-
ra spesifik, dianjurkan sebagai terapi inisial untuk semua
umur. Biakan clan uji kcrentanan antimikroba rutin harus digu-
nakan sebagai pcdon'ran terapi. Satu injeksi seftriakson intra-
rnuskuler ( I 25mg) untuk anak prapubertas dengan berat badan
kurang dari ,15 kg dan I 25 rng untuk dewasa adalah pengobat-
an pilihan untuk uretlitis, vulvovaginitis, proktitis atau faringi-
tis tidak terkomplikasi. Seftriakson dapat juga efektif terhadap
sifilis yang sedang diinkubasi tetapi tidak efektif terhadap in-
leksi Chlctnrydia. Pada individu yang aktif secara seksual yang
terinfeksi dengan N. gonorrltoeaa, infeksi l'rersama dengan C.
tracltonntis sering ada, mencakup sebagian terbesar uretritis
pasca-gonokokus, dan turut menyebabkan parut tuba fallopii
dan inf'ertilitas. Tambahern doksisiklin (100 rng oral dua kali
sehari selama 7 hari) dianjurkan. Anak-anak sebelum umur 9
tahun dan wanita hamil tidak boleh diberi obat-obat tetrasiklin.
dan eritromisin dianjulkan untuk mereka.
Ada beberapa pilihan untuk pengobatan gonorrea tidak ber-
komplikasi pada individu alergi-penisilin. Satu dosis spektino-
rnisin dapzrt diberikan, 40 mg/kg untuk anak berat badan ku-
rang dari 45 kg. dan 29 untuk orang dewasa. Obat ini relatif ti-
dark efektif pada gonolrea laring, tidak efektif terhadap infeksi
sifllis dalam inkubasi atau Chlanrydia, tetapi efektif terhadap
NGPP. Spektinomisin harus disertai dengan pengobatan dok-
sisiklin. Pilihan lain, seftr-iakson dapat digunakan karena insi-
den r,eaktivitas-silan-e terhadap sefalosporin rendah. Telapi
tambahan untuk penderita alergi-penisilin adalah siprofloksa-
sin (-500 mg dalap satu dosis oral). Selama kehamilan eritro-
misin harus ditambah spektinomisin atau seftriakson. Tetra-
siklin tidak boleh digLrnakan sebagai terapi satu-obat untuk
gonorrea.
Penyakit lnfeksi
Walaupun banyak isolat -qonokokus yan-u nten)icbar'i\iLri
penyakit tersebar sensitil' terhadap penisilin. sel'tri akson d rarr
jurkan sebagai pengobatan pilihan awal DGI. Dianjurkan ra
wat inap di rurnah sakit. Pemberian seftriakson parenteral
hari (50 mglkgl24jarn, maksirnum diberikan 1g/24 jarn) dibc
rikan secara intravena atau intramuskulcr untuk orang clewasl
dianjurkan kecuali kalau organisrne sensitif terhadap penisilrn
Endokarditis atau meningitis halus diobati dengan -50 mg/lig
seftriakson (dosis maksimurl 29) dua kali sehari Lrntuk anak
anak dan 1-2 g setiap l2 jam untuk oran-e dewasa. Endokaltli
tis diobati sclama sekurang-kuraugnya 4 rninggu dan rneningr
trs diobati selama l0-l4 hari. Anak den-ean penyakit gono
kokus tersebar yang sensitif telhadap penisilin harr-rs djlawlr
inap di rurnah sakit dan diobzrti dengan pcnisilin G aqua inrla
vena dalam dosis I00.000-20Q.000 U/kgl2a jilm dalanr dosrs
terbagi enam selama 7-10 hali. Unruk nteningitis gonokokLrs
dan endokarditis, dosisnya adalah 250.000 U/kg/2a .;am sela
ma masing-masin-u l4 hari dan 4 minggu. Penderitir alelgi
penisilin dapat diobati dengan seftriakson atau spekttnornisin
dalam dosis 2 g diberikan secara intramuskuler setiap l2.jarrr.
Terapi bersama dengan doksisiklin terindikasi untuk pen-9o
batan infeksi Cltlantyclia genital pada penderita yang aktil' se
cara seksual.
Bayi yang dilahirkan darr ibu yang dikerahur rerinfcksr
gonokokus halus dievaluasi untuk sepsis den.qan biakan cllirah
dan CSS. Seltriakson (50 mg/kg intramuskuler rrilu inrrr\L-nir
diberikan sekali, inaksimum 125 mg) merupakan obar pililian
Profiiaksis toprkal dengan obat ini tidak cukup. Neonarus de
ngan oftalmitis gonokokus harus dirawat inap di rumah sakir
dan dievaluasi untuk DGI. Seftriakson (25-50 mg/kg 24 .jarn
secara intravena atau intramuskulel setiap hali selama 7 hari)
adalah pengobatan pilihan. Bila tidak ada inf'eksi sisrcrnik. be-
berapa spesialis mengobati oftalmia gonokokus dengan serrLr
injeksi seftriakson. Irigasi garam fisiolo_eis mata bcrsanraan cli-
anjurkan. Bayi dengan DGl, termasuk mcningitis. artriris darr
septikemia diobati selama 10-14 hari.
PID memerlukan rawat inap di rumah sakit dan mulai
pengobatan. PID mencakup spektrum penyakit infeksi saluran
geniqal atas karena N. gonorrltoeae, C. trachorralis, dan flora
endogen (streptokokus, anaelob, basili gram-negatif). Telapi
harus rnencakup spektrurn luas dan harus dibelikan pada re-
rnaja sebagai rawat inap. Re_eimen telapeutik yang biasa dian-
jurkan adalah sefoksitin 2 g yang diberikan secara intlavcr.xi
setiap 6 jam atau 2 g sefotetan yang diberikan sccare inrlavenir
setiap l2 jam, plus 100 m-s doksisiklin yang diberikan secar-ir
oral atau intravena setiap 12 .jam. Terapi diterr-rskan selan'ur
sekurang-kurangnya 48 jam sesudah penderita rnenunjukkiin
perbaikan. Sesudahnya doksisiklin oral dilanjutkan selama ro-
tal l0-l4 hari. Regimen alternatil'yang dianjurkan adalah klin
damisin (900 m-e secara intravena setiap 8 jam) plus dosis
pembebanan gentamisin (2 mg/kg setiap 8 .jam1. clisertai de-
ngan gentamicin rumatan (1,5 mg/kg setiap 8 jam). Telapi ke-
mudian dilanjutkan selalna 48.jarn sesudal-r penclerita mcmbaik
dan disertai dengan doksisiklin oral selama l0-14 hari. .lika
ada alat intrautelin (IUD). alat tersebut harus diambil cian di-
gunakan bentuk keluarga berencana lain. Mitra seksual harus
diperiksa dan diobati untuk gonorrhea yang tidak bcrkonr
plikasi. Pemantauan biakan (uji penyembuhan) terapi sefh
losporin-doksisiklin STD gonokokus tidak dianjurkan karena
 180 .
angka kegagalan rendah. Pemeriksaan pemantauan dan biakan
dianjurkan pada 1-2 bulan untuk mengevaluasi kernungkinan
reinfeksi atau kegagalan pengobartan yang jarang'
PROGNOSIS. Diagnosis segera dan terapi yang benar me-
mastikiin penyembuhan total penyakit gonokokus tidak ber-
komplikasi. Kompiikasi dan sekuele permanen dapat akibat
penundaan pengobatan, inf'eksi berulang, tempat-tempat meta-
statis infeksi (meningen, katup aorta) dan penundaan atau
terapi topikal oftalmia gonokokus.
Cates W. Wasselheit JN: Conorrhea, chlamydia, and pelvic inflammatory dis-
ease. Curr Opin Int'ect Dis 3:10, 1990.
Centers for Disease Control: 1993 Sexually transmitted disease treatlnent
guidelines. MMWT 42:56, 1993.
Centers for Disease Control: Special focus: surveillance fot sexually transmit-
ted disease. MMwlt 42:56, 1993.
Cohen MS, Sparling PF: Mucosal inltction with Nei'r.rella gonorrltoeae' bac-
terial adaption and mucosal defences. J Clin Invest 89:1699' 1992.
Hook EW, Holnres KK: Gonococcal infections. Ann lnteru Med 102:229,
I 985.
O'Brien JP. Coldenberg DL, Rice PA: Disseminated gonococcal infection: A
prospectivc analysis of 49 patients and an review of pathopliysiology and
immune mechanisrn. Medicine (Baltimore) 62:395, 1983.
Rawstlon SA, Hammerscl.rlag MR, Cullans C, et al: Ceftriaxoll treatment of
penrcillirrase-producing Neisserla gorutrrhoeae infection in children Pedi-
atr lnfect Dis J 8:445, 1989.
Treatrnent of sexually transmitted disease. Med Lett 32:-5, 1990.
Whitington WL. et al: Incorrect identiflcation of Neisseriu gorutrrltoeue ftotn
infants and children. Pediatr Infect Dis J 7:34' 1988.
T Bee 180
Difteri
Sarah S. Long
Difteria adalah toksikoinf'eksi yang disebabkan oleh Corl-
nebacteriunx diphtheriae. Difteri adalah penyakit infeksi per-
tama yang ditaklukkan atas dasal prinsip-prinsip miklobiologi
dan kesehatan lnasyarakat. Penurunan penyebab utama kema-
tian anak di Barat pada awal abad ke 20 sampai menjadi kasus
medik yang jalang, tanda mata moderen kerapuhan keberhasi-
lan tersebut nenekankan perlunya pemakaian secara sungguh-
sunguh prinsip-prinsip pemberantasan yang sama pada zaman
ketergantungan vaksin dan satu masyarakat global.
ET|OLOGl. Spesies Con'nebacterium adalah basil aerob, ti-
clak berkapsul, ttdak membentuk spora, kebanyakan tidak
bergerak, pleomor:fik, gram-negatif. Tidak bersifat selektil da-
lam pertumbuhannya, isolasinya dipermudah dengan media
tertentu (yaitu, sistin telurit agar darah) yang menghambat per-
tumbuhan organisme yang menyaingi, dan bila direduksi oleh
C. diphtheriae, membuat koloni menjadi abu-abu hrtam. Tiga
biotip (yaitu, ntitis, gravis dan internrcdius), masing-masing
mampu menyebabkan difteria, dibedakan oleh morfologi ko-
loni, hemolisis dan reaksi fermentasinya. Bakteriofag liso-
genik membawa genanya yang mengkode untuk produksi en-
dotoksin yang rnemberikan kemungkinan penghasil-difieria
terlradap strain C. dilththeriae, tetapr bakteriofag ini ntemberi
Difteri 955
protein esensial pada bakteri. Pengzrmatan wabah dif'teri di
Ing-eris dan Amerika Serikat dengan t'ttenggunakatr teknik rlio-
lekuler memberi kesan bahwa C. cliphtheria nontoksik asli
yang diberi bertoksin, menirnbulkan penyakit setelah pe
masukan C. diphtherirLe bertoksin telsebut. Toksin difteli da-
pat diperagakan in vitro dengan teknik irnunoplesipitin lglr'
(uji Elek), suatu uji reaksi rantai polimerase pengamatan' atau
dengan uji netralisasi toksin in vivo pada marmut (uji kemati-
an). Strain toksik tidak dapat dibedakan dengan u.ii tipc' koloni,
mikroskopi atau biokirnia.
EPlDEM|OLOG|. Tidak seperti difteroid lain (bakteria kori-
neform), yang berada di mana-mana clalam ailam, C. cliphthe-
riae adalah penghuni tersendili membrana mukosa dan kultt
manusia. Penyebaran terutama melalui uclara bersama tetes-
tetes pernapasan atau kontak langsung dengan sekresi pcrna-.
pasan individu bergejala atau eksudat dari lesi kulit yang terin
feksi. Pengidap (carrier) pernapasan tidak bergejala penting
dalam penularan. Dimana difteri endemik, 3-5% indiviclu se-
l.rat dzrpat mengandung organisme bettoksrn, tetapi pengidap
sangat jarang jika difieri jarang. Inf'eksi kulit dan pengidap ku-
li1 merupakan teservoir difteriei diam-diam. Ketahanan hiclup
dalarn debu dan pada benda berpori sarnpai 6 bulan kut'ans
berarti secara epidemiologis. Penulalan melalui susu vang
terkontaminasi dan pengurus makanan yang tcrkontcntinlLsi tr--
lalr terbukti rtau diculigri.
Pada tahun 1920, lebih dari 125.000 kasus dan 10.000 ke-
matian karena difteria dilaporkan setiap tahun cli Arnerika Se-
likat, dengan angka kematian tertinggi padzi pendelittt 1,1n*
amat muda dan yang lebih tua. Dari tahun 192 l-1924. diftct'i
melupakan penyebab utama kematian pada anak-anak Kanacla
umur 2-14 tahun. Insidennya mulai tut'un, dan dengan pcnggu
naan toksoid difteri yang luas di Ameriker Serikat sesudah
Perang Dunia II, insiden ini menurun secara mantap dengarr
pengurangan dramatis pada akhil tahun 1970. Sejak saat tersc'-
but hanya ada kasus nol sampai 5 pertahun dan iidak acla cpi
demik difteri saluran pernapasan. Penurunan yang serupa di-
temukan di Eropa. Walaupun insiden penyakit turun di selut'ult
dunia, difteri tetap enden'rik di banyak ne-s.irn bcrkernbang. In-
siden difteli yang bertahan rendah dan tingkat vaksinasi anal.
tinggi menyebabkan para pakar menetapkan tujuan sasaran pe-
lenyapan difteli pada orang-orang berumur 25 tal'run atau se-
belumnya di Amerika Serikat pada tahun 2000.
Bila difteria merupakan endemik, ia terutatna mcngenai
anak sebelum umur l5 tahun, tetapi epidemiologi sckarang te-
lah ber-eeser ke dewasa yang kurang terpa.ian secara alamiah
terhadap C. diphtheriae bertoksin pada zzrman vaksin dan
mempunyai angka injeksi booster rendah. Ptrdtr 2J kasus clil-
teri saluran pernapasan sporadik yang dilapolkan cli Amerika
Serikat pada tahun 1980,70Vc terladi pada orang-orang yang
berumur lebih tua dal 25 tahun. Wabah terbesal dil'teri cli ne-
gara maju sejak tahun 1960 terjadi dari tzrhun 1990-1995 di sc-
luruh Negara Bagian Balu Bebas di Uni Soviet yang clahulu,
dimana lebih dari 41 .000 kasus dan 1.700 kenatian terjadi
pada tahun 1994 saja. Wabah ini karena kekut-arlgan irtrunisasi
untuk difteria. Kebanyakan individu yang terkcna berumur le
bih tua dari l4 tahun. Wabah serupa yallg seczua epidentiolo-
gis lebih kecil telah terjadi di Denmark dan Swedia.
Survei kadar antitoksin cli Swedia sangat berharga. kat'ena
angka imunisasi masa anak melebihi 95o/o, tetapi l9c/,, orang
 BAGIAN XVII .
muda yang berumur sebelum 20 tahun dan 8l% wanita serta
56Vo laki-laki yang berumur lebih tua dari 60 tahun kekurang-
an antibodi protektif. Serosurvei luas lain telah mengenali sub-
kelompok besar individu yang kurang terimunisasi di Amerika
Serikat dan di mana-mana, dimana irnunisasi adalah "menye-
luruh" yang akan menjadi berisiko mernbahayakan jika organ-
isme dirnasukkan. Hanya 40-60% anak miskin di kota dan
desa umur 2 tahun terimunisasi dengan tepat. Duapuluh persen
dari 396 anak yang berumur sebelum 5 tahun di Dade County,
Florida, serosurvei menunjukkan kekurangan imunitas protek-
tif terhadap difteri (kadar anritoksin > 0,01IU/mL). Hukum ne-
gara bagian yang mempersyaratkan vaksinasi untuk masuk
sekolah telah memastikan imunitas protektif untuk lebih dari
70Vo anak umur 5-14 ta[.run. Pada serosurvei di Amerika Seri-
kat dan negara berkernbang lain dengan imunisasi harnpir
menyeluruh selama masa anak, seperti Swedia, Itali dan Den-
mark, 25Vo sampai lebih dari 60Vo onng dewasa kekurangan
kadar antitoksin protektif, dengan kadar terutama rendah yang
ditemukar.r pada orangtua.
Difieri kulit, suatu barang aneh ketika difteri sering ada,
meliputi lebih daripada 50% isolat C. diphtheriae dilaporkan
di Amerika Serikat pada tahun 1975 dan tanda-tanda menonjol
pada perubahan epidemiologi difteri pada tahun 1990. Infeksi
kulit, infeksi lokal yang lamban dengan komplikasi toksik
yan-e jarang, dibanding dengan inf'eksi mukosa, yang disertai
dengan pelepasan bakteri yang lebih lama, menambah kon-
taminasi lingkungan, dan menatnbah penularan pada faring
dan kontak kulit yang dekat. Wabah dihubungkan dengan
tunawisma, berjejal-jejal, kemiskinan, alkoholisme, higiene je-
lek, benda terkontaminasi, dermatosis yang mendasari, dan pe-
masukan strain baru dari sumber eksogen. Tidak ada lagi
perryakit tropis dan subtropis, 1.100 infeksi C. diphtheriae ter-
dokumentasi di perkampungan Skid Row, Seattle, Washing-
ton, dari 1971-1982; 86% adalah melibatkan kulit, dan 40Vo
adalah strain bertoksin. Difteri kulit merupakan reservoir pen-
ting untuk C. diphtheriae bertoksin di Amerika Serikat dan
sering merupakan cara pemasukan sumbel kasus untuk difteria
saluran pernapasan spoladik berikutnya. Dalam upaya mem-
fbkuskan perhatian pada difteri saluran pernapasan, yang jauh
lebih mungkin menyebabkan komplikasi penyumbatan (ob-
struksi) akut dan manif'estasi toksik, isolat kulit C. diphtheriae
dikeluarkan dari statistik difteri tahunan yang dilaporkan oleh
Pusat Pengendalian Pcnyakit (PPP) sesudah tahun 1979.
PATOGENESIS. Organisrne C. diphtheriae tidak bertoksin
dan bertoksin menyebabkan infeksi kulit dan mukosa dan be-
berapa kasus infeksi jauh sesudah bakteremia. Organisme ini
biasanya tetap pada lapisan superfisial lesi kulit atau mukosa
pernapasan, menginduksi reaksi radang lokal. Virulensi utama
organisme terletak pada kemampuannya menghasilkan ekso-
toksin polipeptida 62-KD kuat, yang menghambat sintesis pro-
tein dan n.renyebabkan neklosis jaringan lokal. Dalam bebe-
rapa hari pertama infeksi saluran pernapasan, koagulum organ-
isrne nekrotik tebal, sel epitel, fibrin, leukosit, dan bentuk eri-
trosit, berlanjut dan rnenjadi pseudomembran melekat abu-abu
coklat. Pengambilan sukar dan menampakkan perdarahan ede-
ma submukosa. Paralisis palatum dan hipofaring merupakan
pengaruh toksin lokal awal. Penyerapan toksin dapat menye-
babkan nekrosis tubulus ginjal, trombositopenia, miokardio-
pati, dan demielinasi saraf. Karena dua komplikasi terakhir
Penyakit Infeksi
dapat terjadi 2-10 minggu sesudah infeksi mukokutan, meka-
nisme patofisiologi pada beberapa kasus mungkin diperantarai
secara imunologik.
MANIFESTASI KLlNlS. Difteri Saluran Pernapasan. Pada
uraian klasik 1400 kasus difteri darr Kalifornia yang dipub-
likasi pada tahun 1954, fokus infeksr primer adalah tonsil atau
fating pada 94V0, dengan hidung dan laring dua tempat beri-
kutnya yang paling lazim. Sesudal'r sekitar masa inkubasi 2-4
hari, terjadi tanda-tanda dan gejala-gejala radang lokal. De-
mam jarang lebih tinggi dari 39oC. Infeksi nares anterior (1e-
bih sering pada bayi) menyebabkan rhinitis erosif. pululen,
serosanguinis dengan pembentukan membran. Ulserasi dang-
kal nares lual dan bibir sebelah daiam adalah khas. Pada drf-
teri tonsil dan faring, nyeri tenggorok merupakan gejala awal
yang umum, tetapi hanya setengah penderita mendelita dc-
mam, dan lebih sedikit yang menderita disfagia, serak, ntalaise
atau nyeri kepala. Injeksi faring ringan disertai dengan pem-
bentukan rnembran tonsil unilateral atau bilateral, yang meluas
secara berbeda-beda mengenai uvula, palatum mollc, oro-
faring posterior, hipofaring dan daelah glotis. Edema jaringan
lunak dibawahnya dan pembesaran limibnodi dapat menye-
babkan gambaran "bull neck". Tingkat perluasan lokal berko-
relasi secara langsung dengan kelernahan yang berat. garn-
baran bill neck, dan kematian karena gangguan jalan napas
atau komplikasi yang diperantarai toksin.
Membrana pelekat seperti-kulit, meluas ke belakan-e dae-
rah tenggorok, relatif tidak panas, dan disfagia rnembantu
membedakan difteri dari faringitis eksudat karena Streptctcoc-
cus p)togenes dan virus Epstein-Barr. Angina vincent, f-lebi-
tis infektif dan trombosis vena jugularis, dan mukositis pada
penderita yang mengalami kemoterapi kanker biasanya dibe-
dakan oleh keadaan klinis. Infeksi laring, trakea dan bronkus
dapat merupakan perluasan primer atau sekunder dari infeksi
faring. Parau, stridor, dispnea, dan batuk radang tenggorok
(croup), merupakan kunci. Perbedaan dari epiglotis bakteli,
lalingotrakeitis virus berat, dan trakeitis stafilokokus sebagian
berhubungan relatif kecil dengan tanda-tanda dan gejala-gejala
pada penderita dengan difteri dan terutama pada visualisasi
perlekatan pseudomembran pada saat laringoskopi dan in-
tubasi.
Penderita dengan difter-i laring sangat cenderung tercekik
karena edema jaringan lunak dan penyumbatan lepasan epitcl
pernapasan tebal dan bekuan nekrotik. Pembuatan salulan na-
pas buatan dan pemotongan pseudomembran menyelarnatkan
jiwa, tetapi sering ada komplikasi obstrukrif lebih lanjut, dan
komplikasi toksik sistemik tidak dapat dihindarkan.
Difteri kulit. Difteri kulit klasik adalah ini'eksi nonprogresif
lamban yang ditandai dengan ulkus yang tidak menyembuh,
superfisial, ektimik dengan membran coklat keabu-abuan. In-
feksi difteri kulit tidak selalu dapat dibedakan dari impetigo
streptokokus atau stafilokokus, dan mereka biasanya bersama.
Pada kebanyakan kasus, dermatosis yang mendasari, luka go-
resan, luka bakar atau impetigo telah terkontaminasi sekunder.
Tungkai lebih sering terkena daripada badan atau kepala.
Nyeri, sakit, eritema, dan eksudat khas. Hiperestesi lokal atau
hipestesia tidak lazim. Kolonisasi saluran pernapasan atau in-
feksi bergejala dan komplikasi toksik terjadi pada sebagian ke-
cil penderita dengan difteri kulit. Pada orang dewasa Seattle
yang terinfeksi,3Vo dengan infeksi kulit dan 217c dengan in-
 180 1 Difteri
t'eksi nasofaring bergejala, dengan atau tanpa keterlibatan ku-
lit, menderita miokarditis toksik, neuropati, atau komplikasi
saluran pernapasan obstruktif. Semuanya telah mendapat seku-
rang-kurangnya 20.000 unit antitoksin kuda pada saat rawat inap.
lnfeksi di Tempat Lain. C. diphtheriae kadang-kadang me-
nimbulkan infeksi mukokutan pada tempat-tempat lain, seperti
telinga (otitis eksterna), mata (konjungtivitis purulenta dan
ulseratif) dan saluran genital (vulvovaginitis purulenta dan
ulseratif). Wujud klinis, ulserasi, pembentukan membran dan
perdarahan submukosa membantu membedakan difteri dari
penyebab bakteri dan virus lain. Kasus septikemi yang jarang
dan secara umum mematikan telah diuraikan. Kasus endokar-
ditis sporadik terjadi, dan kelompok-kelompok pengguna obat
intravena telah dilaporkan di beberapa negara; kulit adalah
tempat masuk yang mungkin, dan hampir semua strain adalah
nontoksigenik. Kasus artritis piogenik sporadis terutama kare-
na strain nontoksigenik, dilaporkan pada orang dewasa dan
anak-anak. Difteroid yang diisolasi dari tempat-tempat tubuh
steril tidak boleh dianggap sebagai kontaminan tanpa pertim-
bangan wujud klinis yang teliti.
Miokardiopati Toksik. Miokardiopati toksik terjadi pada se-
kitar 10-25Vo penderita dengan difteri dan menyebabkan 50-
60Vo kematian. Tanda-tanda miokarditis yang tidak kentara da-
pat terdeteksi pada kebanyakan penderita, terutama pada anak
yang lebih tua, tetapi risiko komplikasi yang berarti berkore-
lasi secara langsung dengan luasnya dan keparahan penyakit
orofaring lokal eksudatif dan penundaan pemberian antitoksin.
Bukti adanya toksisitas jantung khas terjadi pada minggu ke-2
dan ke-3 sakit ketika penyakit faring membaik tetapi dapat
muncul secara akut seawal 1 minggu bila berkemungkinan ha-
sil akhirnya meninggal, atau secara tersembunyi lambat sam-
pai sakit minggu ke-6. Takikardi diluar proporsi demam lazim
dan dapat merupakan bukti efektif toksisitas jantung atau dis-
fungsi sistem saraf autonom. Pemanjangan interval PR dan pe-
rubahan pada gelombang ST-T pada elektrokardiogram relatif
merupakan tanda yang lazim, dan kardiomiopati dilatasi dan
hipertrofi yang terdeteksi dengan ekokardiogram telah diurai-
kan. Disritmia jantung tunggal atau disritmia progresif dapat
terjadi, seperti blokade jantung derajat I, II dan III, dissosiasi
atrioventrikuler, dan tak'ikardi ventrikuler. Gagal jantung ko-
ngestif klinis mungkin mulai secara tersembunyi atau akut.
Kenaikan kadai aminotransferase aspartat serum sangat paralel
dengan keparahan mionekrosis. Disritmia berat meramalkan
kematian. Penemuan histologik pascamati dapat menunjukkan
sedikit mionekfosis atau difus dengan respons radang akut.
Yang bertahan hidup dari disritmia yang lebih berat dapat
mempunyai defek hantaran perrnanen; untuk yang lain, pe-
nyembuhan dari miokardiopati toksik biasanya sempurna.
Neuropati Toksik. Komplikasi neurologis paralel dengan
luasnya infeksi primer dan pada mulainya yang multifasik. Se-
cara akut atau 2-3 minggu sesudah mulai radang orofaring,
seiing terjadi hipestesia dan paralisis lokal palatum molle. Ke-
lemahan nervus faringeus, laringeus, dan fasialis posterior da-
pat menyertai, menyebabkan suara kualitas hidung, sukar me-
nelan, dan risiko kematian karena aspirasi. Neuropati kranial
khas terjadi pada minggu ke-5 dan menyebabkan paralisis
okulomotor dan paralisis siliaris, yang nampak sebagai strabis-
mus, pandangan kabur, atau kesukaran akomodasi. Polineuro-
pati simetris mulainya 10 hari sampai 3 bulan sesudah infeksi
957
orofaring dan terutama menyebabkan defisit motor dengan hi-
langnya refleks tendon dalam. Kelemahan otot proksimal
tungkai menyebar ke distal dan, lebih sering, kelemahan distal
yang menyebar ke arah proksimal telah diuraikan. Tanda-tan-
da klinis dan cairan serebrospinal pada yang kedua tidak dapat
dibedakan dari tanda-tanda klinis dan cairan serebrospinal
polineuropati sindrom Landry-Guillain-Barr6. Paralisis dia-
fragma dapat terjadi. Mungkin terjadi penyembuhan sempur-
na. Dua atau 3 minggu sesudah mulai sakit jarang ada disfung-
si pusat-pusat vasomotor yang dapat menyebabkan hipotensi
atau gagaljantung.
MANAJEMEN. Penderita. Uji Diagnostik. Spesimen untuk
biakan harus diambil dari hidung dan tenggorok dan salah satu
tempat lesi mukokutan lain. Sebagian membran harus diambil
dan diserahkan bersama eksudat dibawahnya. Laboratorium
harus diberitahu untuk menggunakan media khusus. C. diph
teriae tahan kekeringan. Pada daerah yangjauh, spesimen pulas
dapat ditempatkan pada bungkus silika gel dan dikirim ke labo-
ratotrium rujukan. Evaluasi pulasan langsung dengan menggu-
nakan warna Gram atau antibodi fluoresens spesifik tidak dapat
dipercaya. Organisme coryneform harus diidentifikasi sampai
tingkat spesies dan uji toksigenisitasnya serta kerentanan enti-
mikrobanya harus dilakukan untuk isolat C. diphtheriae.
AHrrorstru. Antitoksin spesifik merupakan terapi utama
dan harus diberikan atas dasar diagnosis klinis, karena ia
hanya menetralisasi toksin bebas. Kemanjuran berkurang de-
ngan berjalannya waktu sesudah mulai gejala-gejala mukoku-
tan. Hanya preparat kuda yang tersedia di Amerika Serikat,
dari Connaught Laboratories (Swiftwater, PA) atau dari PPP
(404-639-8000 hari kerja, 406-639-2888 malam, akhir minggu
dan liburan). Antitoksin diberikan sekali dengan dosis empiris
didasarkan pada derajat toksisitas, tempat dan ukuran mem-
bran, dan lama sakit (Tabel 180-1). Kebanyakan pakar lebih
menyukai lewat intravena, dengan infus diatas 30-60 menit.
Antitoksin mungkin tidak bermanfaat untuk manifestasi lokal
difteri kulit, tetapi.penggunaannya hati-hati karena dapat ter-
jadi sekuele toksik.
Sekitar \Eo penderita yang diberi antitoksin kuda menderi-
ta penyakit serum. Sebanyak 107o individu sebelumnya men-
derita hipersensitivitas terhadap protein kuda, bahkan pende-
rita yang sangat sakit harus diuji sebelum diinfus, dengan
menggunakan kontrol negatif (garam fisiologis) dan kontrol
positif (histamin) dengan epinefrin dan tersedia peralatan re-
susitatif. Uji intradermal yang digunakan 0,02 mL antitoksin
dilarutkan dalam garam fisiologis 1:100 atau antitoksin yang
dilarutkan dalam garam fisiologis 1:1000jika individu terse-
but mempunyai riwayat alergi binatang atau terpajan sebelum-
nya pada serum binatang. Reaksi segera ditentukan sebagai
indurasi dengan eritema sekitarnya sekurang-kurangnya 3 mm
lebih besar daripada hasil uji kontrol negatif, dibaca pada 15
sampai 20 menit. Desensitisasi dilakukan pada mereka yang
menunjukkan reaksi segera menurut protokol yang dianjurkan
oleh American Academy of Pediatrics (Tabel 180-2) dengan
dosis berturut-turut setiap 15 menit. Untuk mereka yang de-
ngan hasil negatif, dosis awal 0,5 mL antitoksin diencerkan
dalam 10 mL garam fisiologis atau larutan glukosa 5Vo diberi-
kan selambat mungkin dengan pengamatan 30 menit: sisanya
kemudian dilarutkan l:20 dan diberikan pada kecepatan tidak
melebihi I ml/menit.
958
Preparat imunoglobulin yang tersedia dipasaran untuk
penggunaan intravena berisi antibodi terhadap toksin difteri;
penggunaannya untuk terapi dilieri tidak terbukti atau disetu-
.jui. Antitoksin tidak dianjurkan pada pengidap tidak bergeiala.
Tennpt AHIUIKROBA. Terapi antimikroba terindikasi untuk
menghentikan produksi toksin, inengobati infeksi yang terlo-
kalisasi, dan mencegal'r penularan organisme pada kontak. C.
diphtheriae biasanya rentzln terhadap berbagai agen in vin'o.
termasuk penisilin, elitromisin. klindamisin, rifampin dan tet-
rasiklin. Seling ada resistensi tell.radap eritrornisin pada popu-
lasi yang padat jika obat telah digunakan secar:r luas. Yang
dianlurkan hanya penisilin aiau eritronrisin; eritrotnisin sedtkit
lebih ung-eul daripada penisilin untuk pemberantasan pengidap
nasofaring. Telapi yang tepat aclalah eritromisin yan-e diberi-
kan secara oral atau palenteral (40-50 mg/kgl24 jam; maksi-
mum 29/24 jam), penisilin G kristal aqua diberikan secara
intramuskuler atau intravena (100.000-150.000 Ulkg/24 1am
diba,ei dalam empat dosis), atau penisilin prokain (25.000-
50.000 Ulkg/24 jam dibagi dua dosis) diberikan secara intra-
muskuler. Terapi antibiotik bukan pengganti terapi zintitoksin.
Terapi diberikan selama l4 hari. Bebelapa penderita dengan
difteri kulit diobati 7-10 hari. Lenyapnya organisme harus di-
dokumentasi sekurang-kurangnya dua biakan berturut-turut
dari hidung dan tenggorok (atau kulit) yang diambil berjarak
24 jam sesudah selesai terapi. Pengobatan dengan erithromisin
diulangi jika hasil biakan positil.
Cnnn-CnRn Lntru. Penderita dengiin difteri faring ditempat
kan dalam isolasi yang ketat, dan penderita dengan difteri kulit
ditempatkan pada isolasi kontak sampai biakan yang cliarnbil
sesudah pen-el.rentian terapi negatif. Luka kulit dibersihkan me-
nyeluruh dengan sabun dan air. Tirah baring sangat penting se-
lama fase akut penyakit, dengan pengentbalian aktivitas fisik
berpedoman pada tingkat toksisitas dan keterlibatan jantung.
Komplikasi penyumbatan jalan napas dan aspirasi harus secartr
agresif dicegah pada penderita difteri orof'aring dan laring, de-
ngan pembentukan jalan nafbs artifisial lebih dahulu. Gagal
jantung kongestif dan malnutrisi harus dipikirkan dan dicegah,
jika mungkin. Untuk 66 anak dengan difteri saluran pernapas-
an yang secara berselang-seling diobati dengan prednison atau
tanpa terapi steroid sslama l4 hari pada saat diagnosis, mio-
karditis toksik terjadi pada260/0, neuritis pada 17Vo dan difieri
buLl neck pada l0%, tanpa pelbedaan kejadian atau kematian
pada mereka yang mendapat steroid. Terapi steroid tidak dian-
jurkan. Penggunaan digitalis untuk pengobatan miokarditis
yang disertai dengan terlalu banyak kejadian disritmia, harus
ciikhususkan.
TABBL 180-1. Peurberian Antitoksin unruk Pengobatan Di.fteli
I{ y=g1i&ut.it','.'.=.,, i,, -:=-::..,t,i
,
i20.q€..0
Penyakit laring/laring, lamalya < 48jam '
;iffi00.:
L'esi nasofaring
Penyakit meluls lama 212 jam
' 8Ji.0ffi'6.o,oot"
8o.f
,g,;E.,r1.\Pr9.i0..9,,,9=
r@rrgggk+niarr"ia@ ri1,,,,,' i"',;|1.. ..,80-i000;ii100,000
BAGIAN XVil r Penyakit lnfeksi
TAIIEL 180-2. Skema Desensitisasi Intravena
0.'t;0.3;'0j,: l
!'!.0'3;:0.6
,9;:L;:0;3; o,f ,
0;l; 0,2; 0t6; 1ji0
Sisa drtilil trita|,',
Plognosis untuk pender-ita difteri terganrung parda virulensi
organisme (subspesies grnvi.r' nrcrnpunyai kematian reltinggir.
umur, status irnunisasi, tempat inleksi, dan kccepiitan pembe-
rian antitoksin. Penyurnbatan mekanik k:rrena clifteri laring
atau difieri bnLl neck dan komplikasi miokarditis menyebab-
kan kematian difieri yang paling besar. Angka kematian kasus
harnpir 10% Lrntuk difteri salulan pcrnapasan ridak berubah
dalam 50 tal-run; angka ini l8o/a pada ledakan serungun di
Sweclia. Pada penyembuhan, pemberian toksoid diiieri terindi-
kasi untuk menyempurnakan seri primer alau dosis irnunisasi
booster, karena tidak semua penderita mengembangkan anfi-
bodi pascainfeksi.
Orang-orang yang Terpajan. Perugas kesehatan masyarakar
lokal harus segera diberitahu bila diagnosis difteri dicurigar
atau terbukti. Pengamatan ditujukan pada pencegahzrn kiLsus
sekundel pada individu yang terpajan dan pada penenruan
sumber dan pengidap untuk menghentikan penyebaran pada
individu yang tidak terpajan. Angka pengidap yang dilaporkan
pada kontak rurnah tangga kasus penderita adalah 0-25o/r.
Risiko terjadinya difteri sesudah pajanan lumah tangga terha-
dzrp kasus sekitar 2Va, dan risikonya 0,37c sesudah pemajanan
yang sama telhadap pengidap,
KoNrnx Kasus ynruc Ttonr BrRcilALA. Iclcntil,ikasi scgera
dan penelitian kontak erat (yaitu semua kontak rur.r.rah tang-ua
dan mereka yang lain yang telah melakukan kontak inlim per-
napasan atau kebiasaan fisik dengan penderita) rnerupakan pri-
oritas tertinggi. Beberapa langkah drambil. Pertama. individLr-
individu ini dipantau secara ketat untuk sakitnya selamzi masa
inkubasi 7 hari. Kedua. biakan hidung, tenggorok dan lesi ku-
lit apapun dilakukan. Ketiga, diberi profilaksis anriniikroba,
tanpa memandan-e status irnunisasi, dengan menggunakan er-i-
tromisin (40-50 mglkg/24 jam selarna 7-10 hari; maksimurr
29/24 jan'r) atau, jika tidak tahan eritromisin atau jika ketaatan
sempurna tidak rneyakinkan, gunakan benzatin penisilin intra-
muskuler (600.000 U) untuk mereka < 30kg arau 1.200.000 U
untuk mereka ) 30kg). Kernanjuran profilaksis antimikroba
diduga tetapi belum terbukti. Keempat, vaksin toksoid dilier-i.
dalarn kadar sesuai-umur, diberikan pacla inciividu yang telal.r
diirnunisasi yang belum mendapat dosis boosrer clalam 5 ta-
hun. Beberapa pakar mernberi sarzrn bahwa larnanya antibocli
protektif cukup bervaliasi, sehing-ea boosrer harus diberikan
pada kontak erat jika 1 tahun telah dilewati sejak imunisasi.
LQq.0:
Anak-anak yang belum mendapat dosis yang keempat haru_s
0iBo{1 '..
divaksinasi. Mereka yang telalr me'ndapar kur-ang daripada riga
dosis toksoid dil'teri atau yang kuran.e infbrmasi mengenai
status imunologinya diirnunisasi dengan preparat sesulri-unrur.
pada skema primer'.
 180 .
Peructolp ttpar BeRoe;ALA. Bila pengidap tidak berge.iala
clirdentifikasi. cliarnbil beberapa langkah. Pertarna, profilaksis
antinrikroba dibenkan selama 7-i0 hari. Kedua, preparat tok-
soid difteri sesuai umur diberikan segera jika belun'r dibooster
dalam I tahun. Ketiga, individu diternpatkan pada isolasi yang
ketat (kolonisasi seilurarn pernapasan) atau isolasi korltak (ha-
nya kolonisasi kulit) sampai sekurang-kurangnya dua biakan
berturut-turut yang dirirrbil berselang 24 1am sesudah peng-
hentian terapi negatif. Keempat, biakan ulangan itilakukan mi-
nirnum 2 minggu sesudah selesainya terapi untuk kasus dan
pengidap, .iika positil talnbahtrn 10 hari prln.rberian eritromisin
oral halus diberikan dan dilakukan pemantauan biakan. Tidak
ada agen antimikroba yang melenyapkan pengidap pada 100Vo
individu. Pirda satu laporan, 21Vc pengidap mengalami kc-qa-
galan pemberantasan sesudah satu pernber,ian terapi. Antitok-
sin tidak dianjurkan untuk kontak erat tidak bergejala atau
pengidap, walaupun diimunisasi secara tidak adequat. Penu-
laran dilteri di rurnal.r sakit moderen jarang. Hanya mereka
yang den-ean kontak tidak biasa dengan sekresi saluran jalan
napas atau oral yang l.rarus ditatalaksana sebagai kontak. Pene-
litian penyebab kontak penderita dan pengidap atau orang-
orang dalam komunitas yang tanpa diketahui pajanan rnengha-
silkan angka pengidap yang sangat rendah dan tidak secara ru-
tin dianjurkan.
PENCEGAHAN. Imunisasi umurn dengan toksoid difteri se-
lama hidup untuk memberikan kadar antitoksin protektif kon-
stan dan untuk mengurangi penghuni C. diphtheriae meru-
pakan satu-satunya cara pengendalian yang efektif. Walaupun
imunisasi tidak menghalangi pengidap C. diplttheriae tokst-
genik saluran pernapasan atau kulit, imunisasi mengurangi
penyebaran .jaringan lokal, mencegah komplikasi toksik,
nrenghilangkan penularan organisme, dan memberikan imuni-
tas kelompok bila sekurang-kurangnya 10-80Va dari populasi
cliirnunisasi. Kadar aintitoksin serunr 0,01 IU/mL biasanya
diterirna sebagai kadar plotektif mininiurn dan 0, 1 IU/rnL
memberi kadar perlindungan tertentu.
Persiapan. Toksoid difteri dipersiapkan dengan pengobatan
formaldehid toksin, kekuatannya dibakukan, dan diserap pada
garaln alumuniurn, yang rnemperbesar imunogenisitas, Dua
preparat toksoid difieri dirurruskan sesuai dengan kandungan
batas flokulasi (Bf), suatu pengukuran kuantitas toksoid. Pre-
parat pediatlik (yartu DTP, DT, DTaP) mengandung 6,1-12,5
Bf unit toksoid dilteri per dosis 0,5 mL; preparat dewasa (yaitu
Td) mengandung tidak lebih dari 2 Bf unit toksoid per 0,5 rni-
dosis. Formulasi toksoid potensi yang lebih tinggi (yaitu D) di-
gunakan untuk closis seri primer dan booster untuk anak umur
6 tahun kalena irnr-urogenisitasnya superiol dan reaktogenisi-
tasnya minirnal. Untuk individu umur 7 tahun dan yang lebih
tua, Td dianjurkan untuk seri primer dan dosis booster, karena
kadar toksoid difteri yang lebih rendah oukup imunogenik dan
karena semakin tinggi kadar toksoid difteri makin tinggi reak-
togenisitas pada umtrr yang sernakin tinggi.
Rencana (Jadwal). Untuk ancLk umur 6 ntinggu satnpai hari
uiang tahtnmla ),ang ketujuh, beri 0,5 mL dosis vaksin
mengandung-difteri (D). Seri pertama adalali dosis pada seki-
tar umur' 2. 4 dan 6 bu1an. Dosis keernpat adalah bagian inte-
pertama dan diberikan sekitar 6-12 bulan sesudah
-sral seri
dosrs ketiga. Dosis booster diberikan pada umur 4-6 tahun
(kecuali kalau dosis prinrel ke eurpat diberikan sesudah hari
Difteri 959
ulang tahunnya yang kc empat). Untuk anak-anak 1.'an-u ber-
umur 7 tahun atau lebih, gunakan tiga dosis 0,5 mL yang rre-
ngandung vaksin (D). Seri prirner meliputi dua closis yang ber-
jarak 4-8 nringgu dan dosis ketiga 6-12 bulan scsudah closis
kedua. Satu-satunya kontraindikasi terhadap tetanus toksoici
dan dilteri adalah riwayat reaksi hipersensitivitas neur.ologi:;
atau reaksi hipersensitivitas berat sesudah dosis sebelurnni,a.
Untuk anak yang imunisasi pertusisnl,a terkontrainclikasi digu-
nakan DT atau Td. Mereka yang mr,rlai dengan DTP atau D-l'
pada sebelurri usia I tahun harus rnengalarni Iirna closis vaksin
vang mengandung difteri (D) 0,5 mL pada usia 6 tahun. Untuk
mereka yang mulai pada atau sesudah umur I tahun, scri perta-
tura aclalah tiga dosis 0.,5 rnl- vaksin nrenglndung difteri. clc-
n-qan booster yang diberikan pada usia 4-6 tahun. kecuali kl-
lau dosis ketiga diberikan sesudah l.rari ulang tzrhun kcernltai .
Pengurangan lebih lanjut clalam .jurnlah kasus di{tcri cli ne-
-uaraindustri akan memerlukan imunisasi boostel urrivelsnl
seunrur hidup. Dosis bboster 0,-5 mL Td harus diberikan setialr
10 tahun sesudah dosis terakhir' (secara tepat dibclikirn prdl
kebanyakan mulai umur 15 tahun). Vaksinasi den-ean toksoicl
difteri harus digunakan kapanpun teternus toksoid telintlikasi
untuk meyakinkan irnunitas difteri berkelanjutan.
Tidak diketahui hubungan DT atau Td dengan bcrtam,
bahnya risiko konvulsi. Efek sarr-rping lokal saja ticlak rnengha-
lan-ei penggun:ian terus. Orang-orang vang mengalanri r-eiiksi
hipelsensitivitas tipe-Arthus atau suhu rnen jacli 103'r Ir
(39,4oC) sesudah dosis Td (arang pacla anakl biasanya rncrl-
punyai kadar antitoksin tetanLrs serulr tinugi tlan tidak l'rarus
diberi Td lebih sering dari setiap l0 tahun, walaupun ccclerzL
yang sangat cenderung-tetanus bertahan. Preparat DT dan Tcl
dapat diberikan bersama dengan vaksin lain. Vaksin gabungan
Haentophilus influenz.ae yang mengandung toksoid dr1'teli
(PRP-D) atau toksin varian difteri, protein CRMtq; (HbOCr
adalah bukan pengganti untuk imunisasi toksoid dil'teri clan ti-
dak mernpcngaruhi r-eaktogenisitls.
Advisory Comrnitte on lmmunization Practices, CDC: Drphtheria. telanus.
and pertussis: guidelines for caccine prophylaxis and othel preyenlive
ineasures. MMWR 40:1. 1991.
Centers for Disease Control: Diphtheria epidernic-New lndependent Stltes
of the former Soviet Union. 1990-1994. MMWR 44:ll7 " lL)95.
Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pe diatric: Diphthc-
ria. /l: Peter G (ed): (Red Book) Reporr of the Cornmittec on Inlectious
Diseases, 23rd ed. Elk Crove Village, Arnerican Academy o1' Petliatrids,
1994. p. l'77.
Expanded Program on Immunization, World Hcalth Organization: OutbrerJi
ofdiphtheria, update. Wkly Epiderniol Rec 68:134, 1993.
Farizo KM, Strebel PM, Chen RT, et al: Fatal rcspiratory disease dtie to Con'-
rtebacteriunr diplttheria: Case repoLl and review of _euidelines for rnanage
ment, investigation, and control. Clin Inf'ect Dis l6:59. 1993. Harnisch Jl'.
Tronca E, Nolan CM, et al: Diphtheria arnong alcoholic urban acjults: A
decade of experience in Seattle. Ann Intern Med I I I :7 I . I 989.
Kjeldsen K, Simonsen O, Hclon I: Imnrunity against dipthlrcria 25-30 ycals
trfter primary vaccination in childhood. Lancet 1:990, 198-5.
Koblin BA, Townsend TR: Imrnunity to diphtheria and lerrnus in rnncr-trt;
wonen of cl.rildwearing age: Arn J Public Health 83:802, i983.
Thisyakorn U, Wongvanich J, Kurnpeng V: Failure of corticosteroid therapy
to prevent diphtheritic myocarditis or neudtis. Pediatric lntecr l)is ll l26.
1984.
Weiss BP, Strassburg MA, F'eeley JC: Tetanus and diphthelir imnrrrnity rn:rrr
elderl;, population in Los Angeles County. Arn J Public Health 73:802.
I e93.
960 BAGIAN XVII .
I Bas 181
Pertusis
Sarah S. Long
Pertusis adalah infeksi saluran pernapasan akut yang diu-
raikan dengan baik pada tahun 1500. Prevalensi di seluruh
dunia sekarang berkurang hanya karena imunisasi aktif. Sy-
denham yang pertama kali menggunakan istilah pertussis (ba-
tuk kuat) pada tahun 1670; istilah ini lebih disukai dari "batuk
re.ian (whooping cough)", karena kebanyakan individu yang
terinfeksi tidak berteriak (whoop = berteriak).
ETl0L0Gl. Bordetella pertussis merupakan satu-satunya
penyebab pertusis epidemik dan melupakan penyebab biasa
pertusis sporadis. B. pertussis merupakan penyebab pertusis
kadang-kadang, merupakan kurang dai 5Vo isolat spesies Bor-
detella di Amerika Serikat. B. parapertussls sangat menambah
kasus pertusis total di daerah lain seperti Denmark, Republik
Ceko, Slovakia, dan Republik Rusia. B. pertussis dan .8.
parapertussis merupakan patogen manusia tersendiri (eksklu-
sif) (dan bebelapa primata). B. bronchisepllca merupakan pa-
togen binatang yang lazim; kadang-kadang laporan kasus pada
manusia melibatkan setiap tempat di tubuh dan khas terjadi
pada penderita terganggu irnun atau anak muda yang terpajan
secara tidak biasa pada binatang. Batuk yang tidak sembuh-
sembuh dapat disebabkan oleh M),coplasma, virus parainflu-
enza atau influenza, enterovirus, virus sinsitial respiratori, atau
adenovirus. Tidak ada yang merupakan penyebab pertusis
yang penting.
EPlDEMIOLOG|, Di seluruh dunia ada 60 juta kasus pertusis
setahun dengan lebih dari setengah juta meninggal. Selama
masa pravaksin tahun 1922-1948, pertusis adalah penyebab
utama kematian dari penyakit menular pada anak dibawah usia
14 tahun di Amerika Serikat. Penggunaan vaksin pertusis yang
meluas menyebabkan penurunan kasus yang dramatis. Insiden
penyakit yang tinggi di ne-eara-negara sedang berkembang dan
maju, seperti Itali dan'daerah-daelah tertentu Jerman, dimana
cakupan vaksin rendah, atau Nova Scotia, dimana mungkin te-
lah digunakan vaksin kurang poten, dan munculnya kembali
penyakit secara dramatis bila imunisasi dihentikan menyokong
peran vaksinasi yang sangat penting. Di Amerika Serikat, pe-
nerapan kebijakan yang lemah seba-9ian menyebabkan naiknya
insiden pertusis pertahun sampai 1,2 kasus/l00.000 populasi
dari tahun 1980 sampai tahun 1989 dan pertusis epidemik di
banyak negara bagian pada tahun 1989-1990 dan 1993. Lebih
daripada 4.500 kasus yang diiaporkan pada Pusat Pengendali-
an dan Pencegahan Penyakit pada tahun 1993 merupakan insi-
den tertinggi sejak tahun 1967.
Pertusis adalah endemik, dengan ditumpangi siklus epide-
mik setiap 3-4 tahun sesudah akumulasi kelompok rentan yang
cukup besar. Sebagian besar kasus terjadi dari bulan Juli sam-
pai dengan Oktober. Pertusis sangat menular, dengan angka
serangan setinggi l00Vo pada individu rentan yang terpajan
pada tetes-tetes aerosol pada rentangan yang rapal. B. pertussis
tidak tahan hidup untuk masa yang lama dalam lingkungan-
Penyakit Infeksi
nya. Pengidap kronis oleh manusia tidak terdokumenrasi. Pas-
capemajanan yang intens seperti di rumah tangga, angka in-
feksi subklinis setingggi 50Vo pada individu imun karena imu-
nisasi penuh dan alamiah. Bila dicari dengan teliti, sumber
kasus bergejala dapat ditemukan pada kebanyakan penderita.
Baik penyakit alamiah atau vaksinasi tidak memberi imu-
nitas sempurna atau seumur hidup terhadap reinfeksi atau pe-
nyakit. Proteksi terhadap penyakit khas mulai berkurang 3-5
tahun sesudah vaksinasi dan tidak dapat terukur sesudah 12 ta-
hun. Reinfeksi subklinis pasti turur menimbulkan imunitas cu-
kup besar terhadap penyakit yang berkaitan dengan vaksin
maupun infeksi sebelumnya. Orang dewasa di Amerika Seri-
kat tidak mempunyai antibodi yang cukup untuk B. pertussis.
Walaupun ada riwayat penyakit atau imunisasi sempurna, le-
dakan serangan pertusis telah terjadr pada orang tua, di rumah-
rumah perawatan, di fasilitas pemukiman dengan pajanan ter-
batas, di daerah suburban yang sangat terimunisasi, dan pada
remaja dan orang dewasa dengan selang waktu sejak imu-
nisasi. Remaja dan dewasa yang batuk (biasanya tidak dikenali
sedang menderita pertusis) sekarang merupakan reservoir
utama untuk B. pertussis dan merupakan sumber yang lazim
untuk "kasus indeks" pada bayi dan anak.
Pada masa pravaksinasi dan di negara-negara seperti Jer-
man, Swedia, dan Itali dengan imunisasi rerbatas, insiden pun-
.l
cak pertusis adalah pada anak umur -5 tahun; bayi sebelunl
umur 1 tahun meliputi kurang dari l5o/o kasus. Sebaliknya
hampir 5000 kasus pertusis dilaporkan di Amerika Serikat se-
lama tahun 1993, 44% berumur sebelum I tahun, ZlVo beru-
mur antara 1-4 tahun, 11% berumur 5-9 tahun, dan24Vober-
umur 12 tahun atau lebih. Untuk mereka yang berunrur sebe-
lum 1 tahun, J9Vo sebelum umur 6 bulan dan manfaat sedikit
dari imunisasi. Anak dengan pertusis antara J bulan dan 4 ta-
hun kurang terimunisasi. Proporsi anak belasan tahun dan
orang dewasa dengan pertusis naik secara bersama, dari ku-
rang daripada 20% pada masa pravaksinasi sampai 27Vo pada
tahun 1992-1993. Pengendalian sebagian dengan vaksinasi te-
lah menimbulkan epidemiologi pertusis sekarang di Amerika
Serikat dan menyebabkan kerentanan kelompok umur yang
belum pernah terkena sebeiumnya. Tanpa reinfeksi alamiah
dengan B. pertussis atau vaksinasi booster berulang, anak
yang lebih tua dan orang dewasa rentan terhadap penyakit
klinis jika terpajan, dan ibu hanya memberikan sedikit proteksi
pasif pada bayi muda. Pengamatan yang terakhir memberi ko-
reksi pada pendapat lama bahwa ada sedikit proteksi trans-
plasenta terhadap pertusis.
PATOGEN DAN PATOFISIOLOGI. Borcletetta merupakan
kokobasili gram-negatif yang sangat kecil yang tumbuh secara
aerobik pada agar darah tepung atau rnedia sintetik keseluruh-
an dengan faktor pertumbuhan nikotinamid, asam amino untuk
energi, dan arang atau resin siklodekstrin untuk menyerap ba-
han-bahan berbahaya. Spesies Bordetella memiliki bersama
tingkat homologi DNA yang tinggi pada gena virulen, dan acla
kontroversi (perdebatan) apakah cukup ada perbedaan untuk
menjamin klasifikasi sebagai spesies yang berbeda. Hanya B.
pertussis yang mengeluarkan toksin pertusis (TP), protein
virulen utama. Penggolongan serologis tergantung pada agluti-
nogen K labil panas. Dari 14 aglutinogen, 6 adalah spesifik
untuk B. pertussis. Serotip bervariasi secara geografis dan se-
suai waktu.
960 BAGIAN XVII I
I Bns 181
Pertusis
Saralt S. Long
Pertusis adalah infeksi saluran pernapasan akut yang diu-
raikan dengan baik pada tahun i500. Prevalensi di seluruh
dunia sekarang berkurang hanya karena imunisasi aktif. Sy-
denham yang pertama kali menggunakan istilah penussis (ba-
tuk kuat) pada tahun 1670; istilah ini lebih disukai dad "batuk
re.ian (whooping cough)", kalena kebanyakan individu yang
terinfeksi tidak berteriak (whoop = berteriak).
ET|OLOG|. Bordetella pertussis merupakan satu-satunya
penyebab pertusis epidemik dan merupakan penyebab biasa
pertusis sporadis. B. pertussis merupakan penyebab pertusis
kadang-kadang, merupakan kurang da::i 5Vo isolat spesies Bor-
detella di Amerika Serikat. B. parapertussis sangat menambah
kasus pertusis total di daerah lain seperti Denmark, Republik
Ceko, Slovakia, dan Republik Rusia. B. pertussis dan
parapertussis merupakan patogen manusia tersendiri (eksklu-
sif) (dan bebelapa primata). B. bronchisepllca merupakan pa-
togen binatang yang lazim; kadang-kadang laporan kasus pada
manusia melibatkan setiap tempat di tubuh dan khas terladi
pada penderita terganggu imun atau anak muda yang terpajan
secara tidak biasa pada binatang. Batuk yang tidak sembuh-
sembuh dapat disebabkan oleh M),coplasrnct, virus parainflu-
enza atau influenza, enterovirus, vilus sinsitial r'espiratori, atau
adenovirus. Tidak ada yang merupakan penyebab pertusis
yang penting.
EPlDEMlOLOGl. Di seluruh dunia ada 60 juta kasus pertusis
setahun dengan lebih dari setengah juta meninggal. Selama
masa pravaksin tahun 1922-1948, pertusis adalah penyebab
utama kematian dari penyakit menular pada anak dibawah usia
14 tahun di Amerika Serikat. Penggunaan vaksin pertusis yang
meluas menyebabkan penurunan kasus yang dramatis. Insiden
penyakit yang tinggi di negara-negara sedang berkembang dan
maju, seperti Itali dan daerah-daerah tertentu Jerman, dimana
cakupan vaksin rendah, atau Nova Scotia, dimana mungkin te-
lah digunakan vaksin kurang poten, dan munculnya kembali
penyakit secara dramatis bila imunisasi dihentikan menyokong
peran vaksinasi yang sangat penting. Di Amerika Serikat, pe-
nerapan kebijakan yang lemah sebagian menyebabkan naiknya
insiden pertusis pertahun sampai 1,2 kasus/l00.000 populasi
dari tahun 1980 sampai tahun 1989 dan pertusis epidemik di
banyak negara bagian pada tahun 1989-1990 dan 1993. Lebih
daripada 4.500 kasus yang dilaporkan pada Pusat Pengendali-
an dan Pencegahan Penyakit pada tahun 1993 merupakan insi-
den tertinggi sejak tahun 1967.
Pertusis adalah endemik, dengan ditumpangi siklus epide-
mik setiap 3-4 tahun sesudah akumulasi kelompok rentan yang
cukup besar. Sebagian besar kasus terjadi dari bulan Juli sam-
pai dengan Oktober. Pertusis sangat menular, dengan angka
serangan setinggi l007o pada individu rentan yang terpajan
pada tetes-tetes aerosol pada rentangan yang rapat. B. pertussis
tidak tahan hidup untuk masa yang lama dalam lingkungan-
Penyakit lnfeksi
nya. Pengidap kronis oleh manusia tidak terdokumentasi. Pas-
capemajanan yang intens seperti di rumah tangga, angka in-
feksi subklinis setingggi 50% pada individu imun karena imu-
nisasi penuh dan alamiah. Bila dicari den_ean teliti, sumber
kasus bergejala dapat ditemukan pada kebanyakan penderita.
Baik penyakit alamiah atau vaksinasi tidak memberi imu-
nitas sempurna atau seumur hidup terhadap reinfeksi atau pe-
nyakit. Proteksi terhadap penyakit khas mulai berkurang 3-5
tahun sesudah vaksinasi dan tidak dapat terukur sesudah l2 ta-
hun. Reinfeksi subklinis pasti turut menimbulkan imunitas cu-
kup besar terhadap penyakit yang berkaitan dengan vaksin
maupun infeksi sebelumnya. Orang dewasa di Amerika Serj-
kat tidak mempunyai antibodi yang cukup untuk B. pertussis.
Walaupun ada riwayat penyakit atau imunisasi sernpurna, le-
dakan serangan pertusis telah terjadi pada orang tua, di r.umah-
rumah perawatan, di fasilitas pemukiman dengan pajanan ter'-
batas, di daerah suburban yang sangat terimunisasi, dan pada
remaja dan orang dewasa dengan selang waktu sejak irnu-
nisasi. Remaja dan dewasa yang batuk (biasanya tidak dikenali
sedang menderita pertusis) sekarang merupakan reservoiL
utama untuk B. pertussis dan rnclupakan sutnbel yang lazim
untuk "kasus indeks" pada bayi dan anak.
B.
Pada masa pravaksinasi dan di negala-negara seperti Jer-
man, Swedia, dan Itali dengan irnunisasi terbatas, insiden pun-
cak pertusis adalah pada anak umur l-5 tahun; bayi sebelum
umur 1 tahun meliputi kurang dart 15Vo kasus. Sebaliknya
hampir 5000 kasus pertusis dilaporkan di Amerika Serikat se-
lama tahun 1993, 44% berumur sebelum i tahun. 21% beru-
mur antara l-4 tahun, 11% berumur 5-9 tahun, dan 24%, ber-
umur 12 tahun atau lebih. Untuk mereka yang berumur sebe-
lum 1 tahun, '79Vo sebelum umur 6 bulan dan manfaat sedikit
dari imunisasi. Anak dengan pertusis antara J bulan dan 4 ta-
hun kurang terimunisasi. Proporsi anak belasan tahun dan
orang dewasa dengan pertusis naik secara bersama, dari ku-
rang daripada 20% pada masa pravaksinasi sampai 27Vc pada
tahun 1992-1993. Pengendalian sebagian dengan vaksinasi te-
lah menimbulkan epidemiologi pertusis sekarang di Amerika
Serikat dan menyebabkan kerentanan kelompok umur yan-e
belum pernah terkena sebelumnya. Tanpa reinfeksi alamiah
dengan B. pertussis atau vaksinasi booster berulang, anak
yang lebih tua dan orang dewasa l'entan terhadap penyakit
klinis jika terpajan, dan ibu hanya memberikan sedikit proteksi
pasif pada bayi muda. Pengamatan yang terakhir membcri ko-
reksi pada pendapat lama bahwa ada sedikit proteksi trans-
plasenta terhadap pertusis.
PATOGEN DAN PATOF|S|OLOG|. BorcletellcL merupakan
kokobasili grarn-negatif yang sangat kecil yang rumbuh secara
aerobik pada agar darah tepung atau media sintetik keselurul.r-
an dengan faktor pertumbuhan nikotinamid, asam amino untuk
energi, dan arang atau resin siklodekstrin untuk menyerap ba-
han-bahan berbahaya. Spesies Bordetella memiliki bersama
tingkat homologi DNA yang tinggi pada gena virulen, dan ada
kontroversi (perdebatan) apakah cukup ada perbedaan untuk
menjamin klasifikasi sebagai spesies yang berbeda. Hanya B.
pertussis yang mengeluarkan toksir.r pertusis (TP), protein
virulen utama. Penggolongan serologis tergantung pada agluti-
nogen K labil panas. Dari 14 aglutinogen, 6 adalah spesifik
untuk.B. pertttssis. Serotip bervariasi secara geografis dan se-
suai waktu.
 181 |
B. pertussis menghasilkan beberapa bahan aktif secara bio-
logis, banyak darinya dimaksudkan untuk memainkan pelan
daiam penyakit dan irnunitas. Pascapenambahan aerosol, he-
maglutinin filamentosa (HAF), beberapa aglutinogen (teru-
tama FIM2 dan FIM3), dan protein permukaan nonfimbria 69-
kD yang disebut pertaktin (PRN) penting untuk perlekatan ter-
hadap sel epitel bersilia saluran pernapasan. Sitotoksin tra-
khea, adenilat siklase, dan TP tampak menghambat pembersih-
an organisme. Sitotoksin trakea, faktor dermonekrotik, dan
adenilat siklase diterima secara dominan menyebabkan cedera
epitel lokal yang menghasilkan gejAla-gejala pernapasan dan
mempermudah pcnyerapan TP. TP terbukti mempunyai ba-
nyak aktivitas biologis (misal, sensitivitas histamin, sekresi in-
sulin, disfungsi leukosit), beberapa darinya merupakan mani-
festasi sistemik penyakit. TP menyebabkan limfositosis segera
pada binatang percobaan dengan pengembalian limfosit agar
tetap dalam sirkulasi darah. TP tampak memainkan peran sen-
tral tetapi bukan pcran tunggal dalam patogenesis.
MANIFESTASI KLlNlS. Pertusis adalah penyakit yang lama
yang dibagi menjadi stadium kataral, paroksismal, dan kon-
valesen, masing-masing berakhir 2 minggu. Secara klasik,
pasca-masa inkubasi yang belkisar dari 3 sampai 12 hari, geja-
la katalal tidak khas, terjadi kongesti dan rhinorrea, secara ber-
beda disertai dengan demam, belsin, lakrimasi, dan penutupan
konjungtiva. Ketika gejala semakin belkurang, batuk mulai
mula-mula sebagai batuk pendek iritatif, kering, interrnitten
dan berkembang menjadi paroksismal yang tidak berhenti-
henti yang merupakan tanda khas pertussis. Pasca-kekagetan
yang paling tidak berarti dari aliran udara, cahaya, suara,
pengisapan atau peregangan, bayi muda yang tarnpak sehat
mulai tercekik, menghembuskan napas dan tungkai berjuntai,
mata bet'air dan cembung, muka merah. Batuk (dengkur ekspi-
rasi fexpirator\, grLtntl) mungkin tidak ada, mgncolok, atau
diperkirakan pada fase dan umur ini. Teriakan (hembusan in-
spirasi yang kuat) jarang terjadi pada bayi sebelum umur 3 bu-
lan yang kekuatan ototnya lemah atau kurang untuk mernbuat
tekanan intratoraks negatif mendadlk. Anak belajar jalan yang
sedang bermain-main yang tampak sehat dengan provokasi
yang sama tidak berarti secara mendadak rnengungkapkan
pancaran rnuka kecemasan dan rnungkin mencengkeram orang
tua atau menenangkan orang dewasa sebelurn mulai ledakan
batuk terus menerus seperti senapan mesin, dagu dan dada
membungkuk ke depan, lidah menonjol maksimal, mata
mencembung dan berair, muka berwarna merah lembayung'
sampai pada saat-saat terakhir sadar, batuk berhenti dan te-
riakan kuat menyertai ketika udara inspirasi melewati saluran
napas yang sebagian masih tertutup. Episode dapat berakhir
dengan pengeluaran secara paksa (ekspulsi) penyumbat sekresi
trakga yang kental, silia yang lepas, dan epitel nekrotik' Orang
dewasa menggambarkan rasa pencekikan yang disertai dengan
batuk terus menerus, rasa kekurangan napas, nyeri kepala pe-
nuh, kesadaran berkurang, dan kemudian dorongan dada dan
desakan udara ke dalam paru-paru, biasanya tanpa teriakan.
Muntah pascabatuk sering ada pada pertusis pada semua umur
dan merupakan kunci utama untuk diagnosis pada remaja dan
orang dewasa. Kelelahan pascabatuk adalah menyeluruh. Jum-
lah dan keparahan paroksismal menjelek selama beberapa hari
sampai satu minggu (lebih cepat pada bayi muda) dan tetap
pada platcau tersebut selama beberapa hari sampai beberapa
Pertusis 961
minggu (lebih lama pada bayi rnuda). Pada puncak stacliunr
paroksismal, penderita mungkin mengaiarni lebih dali satr-r
episode per jam. Ketika stadium paroksismal mengl'rilang
menjadi konvalesen, frekuensi, keparahan, dan lanla episoclc
berkurang, Sebaliknya pada bayi dengan pertumbuhan dan
bertambahnya kckuatan, batuk dan rejan dapat menjadi lcbih
keras dan lebih klasik pada konvalesen.
Anak yang diimunisasi mengalami pemendekan semua stil-
dium pertusis. Orang dewasa tidak mempunyai stadiunl vang
berbeda. Pada bayi sebelurn umur 3 bulan fase kataral biasa-
nya beberapa hari dan tidak dikenali sama sekali kapan apnca.
tercekik, batuk ngorok yang menandai mulainya penyakit; tcr-
masuk konvalesen batuk paroksismal interrnitten selatna umut'
tahun pertama termasuk "berulang" dengan penyakit perna-
pasan selanjutnya; keadaan ini bukan karena inf'eksi berulang
etau reektivasi B. pertussis.
Pemeriksaan fisik biasanya tidak informatif. Tanda-tanda
penyakit siiluran pernapasan bawah tidak diharapkan. Selin-u
ada perdarahan konjungtiva dan petekie pada tubuh bagian
atas.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Pertussis halus cli-
curigai pada setiap individu yang mempunyai keluhan batul<
murni atau dominan, termasuk jika yang berikut ini tidak acla:
demam, malaise, atau mialgia, eksantema dan enantettta. n1'1'11
tenggolok, parau, takipnea, rnengi dan ronki" Untuk kasus spo-
radik, definisi kasus klinis batuk yang lamanya l4 hali atau lc-
bih dengan sekurang-kurangnya disertai satu ge.jal;r palok
sismai, rejan atau muntah pasczrbatuk mernpunyli sensitivitrs
81Vo dan spesifisitas 58% untuk konfirmasi biakan. Sekitar'
25Vo mahasrswa universitas yang diteliti secara acak di Kali-
fornia dan Australia tanpa kontak dengan pertusis yang diketa-
hui menderita batuk selama 7 hari atau lebih, menderita pcr-
tusis. Apnea atau sianosis (sebelum adanya batuk) tt.rerupakan
kunci pada bayi sebelum 3 bulan. B. perntssis kadan-u-kadan-u
merupakan penyebab kernatian bayi.
Infeksi adenovirus biasanya dapat dibedakan oleh tanda-
tanda yang menyeltai, seperti demant, nyeri teng-eorok, dan
konjungtivitis. Mycoplctsntct menyebabkan batuk episodik
yang berjalan lama, tetapi biasanya ada riwayat demam. nyeri
kepala, dan gejala sisternik pada perrnulaan pcnyakit scrta
sering ada ronki pada auskultasi dada. Waleupun pcltusrs
sering dimasukkan dalam evaluasi laboratoriunr bayi muda de-
ngan "pneumonia tidak demam", B. pertussis jarang disertai
dengan batuk terputus-putus (setiap batuk bernapas), konlung-
tivitis purulen, takipnea, ronki atau mengi yang menandakan
infeksi karena ChlcLnrydia trachontcLtis, atau dominasi tanda-
tanda saiuran pernapasan yang menandakan inf-eksi karcna vi-
rus sinsitiai pernapasan. Kecuali kalau bayi pertusis menclerita
pneumoni bakteri sekunder (dan kemudian tampak sakit), pe-
meriksaan antara paroksismal seluruhnya normal, tennasuk
frekuensi pernapasan.
Leukositosis (15.000-100.000 sel/mm3) karena liml'ositosis
absolut adalah khas pada akhir stadium kataral dan paroksis-
mal. Limfositosis berasal dari sel T dan B dan rr.rerupakan sel
kecil normal, bukannya lirnfosit etipik besrl yang ditemukan
pada infeksi virus. Orang dewasa dan sebagian anak vang
imun mempunyai limfositosis yang kurang mengestinkan. Pe-
nambahan neutrofil absolut mcmberi kesan berbagai clagnosis
atau akibat infeksi bakteri. Eosinofllia tidak lazim pada pcrtu-
 962 BAGIAN XVll .
sis, bahkan pada bayi rnuda sekalipun. Perjalanan bclar dan
kematian berkorelasi dengan lcukositosrs ekstrem (puncak rne-
dian anska sel darah pr-rtil.r kasus faral vs kasus nonfatal,94 vs
l8 x l0' sc-l/l-.t dan trombositosis (puncak median angka trom-
bosit kasus latal vs nonfatal,782 vs 556 x l0e/L). Hiperinsu-
linemia ringan dan respons glikcmia terhadap epinefi-in vang
menurun telah dipera_qakan; hipoglihemia hanya kadang-
kadang dilaporkan. Radiografi dada sedikit abnormal pada se-
bagian besal bayi rawat inap yang menunjukkan infiltrar peri-
hilus atau cdema (kadang-kadang den-uan -eambaran kupu-
kupu) dan berbagai atelcktasis. Konsolidasi parenkirn mernberi
kesan inf'eksi bakteri sekunder. Pneur.notolaks, pneumomedr-
astinum, dan uilala di dalarn jaringan lunak kadang dapat terli
hat.
Sekalang semua metode untuk konfirmasi rnfeksi kalena B.
pertussis nternpunyai keterbatasan dalam sensrtivitas, spesi-
fisitas atau praktisinya. Isolasi B. pertussit^ d;ilam biakan tctap
baku er"nas dan merupakan r.netocle diagnosis yang lebih sensi-
tif'dan spesifik daripada uji antibodi fluolesens langsung (di-
rect flttorest'ent dntibo6, [DFA] ) sekrcsi nasofalin,e jika
perhatian dilakukan dengan teliti pada pengur.npulan spesir.nen.
pengangkutan dan teknik isolasi. Biiikan positif selan.ra sta-
diurn katar;rl dan meningkat selama stadiurn paroksisrnal retapi
agaknya kurang positif pada sebagian individu yang irnun dan
pada mereka yang telah mendapat amoksisilin atau eritro-
rnisin. Spesimen diambil pada aspirasi nasofaring dalarl atau
pada penggunaan pulasan lentur (lebih disukai Dakron atau
kalsium alginat) vang ditahan di nasolhring posterior selantzr
l5-30 detik (atau sampai batuk). Lzrrutan 1,0% asam kasamino
tlapat diterirna untuk menahan spesimen sarnpai 2 jam; kaldu
Stainer-Scholte atau ntedia h-anspor setengah padat Regan,
Lowe di-eunakan untuk waktu yang lebih lanra, sampai 4 hari.
Agar arang Regan-Lowe dengan l0%; darah kuda dan 5-10
pg/ml sefaleksin atau rnedia Stainer-Scholte dengiin siklodek-
stlin resin adalah media isolasi yang lebih disukai. Biakan di-
rnkubasi pada suhu 35-37oF pada lingkungan yang lernbab
(dengan atau tanpa 5% CO2) dan diperiksa setiap hari selama
7 hari untuk pertumbuhan larnbat, koloni kecil sekali mengki-
lap. Uji DFA kernun-ekinan isolat dengan menggunakan anti-
bodi spesifik untuk B. pertussis dan B. parapertussis r.nemak-
simalkan penemuan. Uji sekresi nasolaring langsung dengan
DFA merupakan uji cepat, terutalna ntembantu pada pendelita
yang telah mendapat antibiotik, retapi hanya dapat dipercaya
pada laboratorium dengan pengalaman tel'us-lnenerus. Penga-
laman dengan reaksi rantai polimerase untuk menguji spe-
simen nasofaring nrakin bertambah cepat. Uji serologis untuk
deteksi berbagai antibodi tcrhadap komponen organisme pada
sampel akut dan konvalesen adalah uji yang paling sensitil dan
belguna secara epiden-riologis. Uji ini biasanya tidak telsedia.
tidak membantu selama penyakit akut, dan sukar untuk diinter-
pretasi pada individu yang diimunisasi.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS. Frekuensi komplikasi su-
kar ditentukan karcna hasil akhir berat yang terutama dila-
porkan. tetapi bayi sebelum umur 6 bulan rnempunyai ntorta -
litas dan morbiditas berlebihan. Mereka yang berumur sebe-
lum 2 bulan mernpunyai l'rekuensi yang dilaporkan tertinggi
kasus rawat inap karcna pertusis (82ak), pneumonia (25Va).
kejang-kcjang (4a/o), cnsefalopati l% dan kemattan lo/o
Penyakit lnfeksi
Komplikasi pertusis utzuna adalah apnea, irri-eksi sekirnder-
(sepertr otitis rnedia dan pneunronia). dan sekuele lisik barLrk
kuat. Kebutuhan untuk pel'awatan intensif clan ventilasi erti-
fisial biiisanya terbatas pada bayi sebelurr unrur 36 bulan. Ap.
nea, siarnosis, dan pneumonia bakteri sekunder incrupakan kc
jadian-kejaclian yang mempercepat intubasi clrrtr vcntrlasi
Pneumonia bakteri danlarau sindroni clistres pernapasan dc-
wasa merupakan penyebab kematian yan_e lazirn pacla setiap
umur; perdalahan paru terjadi pada neonatus. Dentarr, takip-
nea atau distres pernapasan antara paroksisrnal, den neutrol'ilia
absolut melupakan kunci terhadap pneurnonia. Patogcn yanu
diharapkan adalah S tnplt1, I o c rt c c r,t s uu re Lt.\, S. p ne n o n icLe clul
u t
bakteri flora rnulut. Bronkiektasis dilaporkan .jalang pzrsc:rpcr.
tusis. Kelainan lungsi palu mungkin menetap selalna ll bulan
pascapertusis tidak berkontplika"si pada anak sebelitm ur.nur 2
tahun.
Kenaikan tekanan intratoraks dan intra-abdr)nren selan-iti
batuk dapat menyebabkan peldarahan konjungtiva dan sklera.
petekie pada tubuh ba-tian atas. epistaksis. per.clanhan pada
sistenr salal sentr-al dan letina. pneumotor.aks dan crnl'iscr.r-r;,
subkutan, dan hernia unbilikalis serta inguinalis. I-ul<a robc-k
frenulum lidah tidak jarang. Prolaps rektunr, perni,rh clilrpor.
kan sebagai komplikasi pertusls yang lazim, rnungkin karcnir
pertusis pada anak rnalnutrisi atau salah dia,enosis dengarr
kistik l-ibrosis. Sangat tidak lazim clan akan menterlukan r-r,a,
luasi untuk keadaan yang mendasari. Terutama pada bavi cli ne
gara yang sedang berkembang, dehidrasi clan rnalnurrisi
pascamuntah-pascabatuk dapat mempunyai dantpetk yan-e ber.ar
Tetani telah disertai dengan alkalosis pasca-batuk yang lrerat.
Kelainan sistem saraf sentral te{adi r-elatiI sangar ser-inu
dan hampir selalu akibat hipoksemia atau pcrdarahan akrbrr,
batuk atau apnea pada bayi muda. Apnea atau bradikarclr ataLr
keduanya dapat terladi karena laringospasme iitau rangsan_san
vagus tepat sebelum episode batuk, riali obstruksi selarna cpi
sode, atau dari hipoksemia pasca-episode. Tidak adanya tanda-
tanda yang menyertai pada beberapa bayi rnuda den-gan apneir
rnenaikan kemungkinan pengalul'r primer pacla sisrem saraf
sentral. Kejang-kejang biasanya akibat hipoksernia, tetapi hi-
ponatremia karena sekresi honnon anticliuretik yang tidak re
pat selama pneurnonia dapat tcrjadi. Walaupun l-ripoglikenria.
pengaruh langsung TP, atau inl'eksi sekunder karena vlrus ncu.
rotlopik merupakan mekani sme al a- gej al a neur-ol oei s y an.e
-uej
telal-r disimpulkan, tidak ada data binatang yang rnenclukung
teori demikian, dan satu-satunya neuropatologi yang terdoku-
mentasi pada manusia adalah perdarahan parenkim ilan nek-
rosis iskemia.
PENGOBATAN. Penilaian dan Perawatan pendukung. 't'u
juan telapi adalah membatasi.jurlrlah paroksismal. untuk n.ierr-
gamati keparahan batuk, men'rberi banruan bila perlu. dal
ntemaksimalkan nutrisi, istiiahat dan penycrnbuhan tanpii
sekuele (Tabel l8l-1). Bayi sebelurn 3 bulan dimasukkan kr
rumah sakit hampil tanpa kecuali, pada antara untur 3 bulan
dan 6 bulan kecuali kalau paroksismal tan.rpak tidak berar, clan
pada setiap umur jika komplikasi terjadi atau keluiirga ticlak
mampu n.remberikan perawatan pendukun,s. Bayi niuda yan-u
dilahirkan prematul' dan anak den-gan dasar gan-ugLlxn Jrntun-s,
pal'u-paru, muskuler, iitau neurologis rncntpunyai r"isiko ting-ri
untuk penyakit berat.

Tujuan rawat inap spesifik, terbatas, adalah (1) menilai ke-
ma-iuan penl,akit dan kemungkinan kejadian yang mengancam
jiwa pada puncak penyakit, (2) mencegah atau rnengobati
komplikasi, ,-lan (3) mendidik orang tua pada riwayat alamiah
penyakit dan pada perawatan yang akan diberikan di rurnah.
Llntuk kebanyakan bayi yang tanpa kornplikasi, keadaan ini
disenrpurnakan dalam 48-72 1an. Frekuensi jantung, fiekuensi
pernapasan, dan oksirnetri nadi dirnonitor terus, perda keadaan
yang membahal,zikan. sehingga setiap paroksismal disaksikan
oleh personel perawal kesehalan. Rekaman batuk yang linci
dan pencatatan pemberitrn makan, rruntah dan perubahan berat
mernberikan datir untuk penilaian keparahan. Paroksismal khas
yang tidtik membahayakan mcmpunyai tanda-tanda berikut:
lama kulang dari 45 detik, pelubahan warna rnerah tetapi tidak
biru; takikardi; bradikardi (tidak < 60 denyut/rnenit pada bayi),
atau desaturasi oksigen yang secara spontan selesai pzida akhir
paroksismal; berteriak atau kekuatan untuk menyelamatkan
diri pada akhil paroksisrnal; mengeluarkan sumbatan mukus
sendiri; kelelahan pascabatuk tetapi bukan tidak berespons.
Penilaian kebutuhan penyediaan oksigen, stimulasi,
pengisapan memerlukan personel trampil yang dapat menczrtal
kemampuan bayi untuk mengamankan dili tetapi yang akan
menghalangi dengan cepat dan dengan keahlian bila diperlu-
kan. Bayi yang paloksismalnya berulang membawa pada ke-
.ladian yang mengancam jiwa walaupun penghantaran pasif
oksigen memerlukan intubasi, paralisis dan., ventilasi. Manaje-
men berikutnya sukar, dengan sering memerlukan pengisapun
.jalan napas dern campur tangan bila terjadi bradikardi atau pro-
ses paru-paru sekunder. Pen-ekabutan dengan tenda, sangat
dihindari oleh beberapa pakar, nrungkin berguna pada bebera-
pa bayi dengan sekresi kental liat dan jalan napas sangat ilita-
bel. Manfirat lingkungan tenang, cahaya redup, tidak ter-
ganggu. menyenangkan tidak dapat ditaksir terlalu tinggi atau
TABEI- 181-1. Peringatan dengan Pe'nilaian dan Perawatan Bayi de-
ngan Pertusis
.,,;::1,.,e, r,a'l.1.r...5l4vfiiuhba,i,.{ tlfa,rq,,eri56s[s,::';,;:;-1 :,::,i.
a am me m D U a! Kpp utu s al 4n r,ai& p Pf q.w. alan
.:D::?.:lim'emjb:tr;61ufiulqlan@;g,Brqwaf
l
rji4ahl pa'fdk's:iirnal,hafus,dilihaL=,..,, ,:::
anrumap-s:a]<.-!t:q.ffi
rumat!11s..a.KE;,O.1&-t1;{!!
r ri
+lany,a ko likts.ii r"e-'ka .an'a lSit patuk yahg+liti me-
rr ngkink;n td.h!.1it n trqp ialj,ani .iCI$djpidk4h pen ,,akil,i
;,xPengisapan irictungr:.oi iing atAu 19.!,$!ill$b.l'aldild.empeL.'epat ba-
, tuk, ksdang-kadah'9,'mq!15,eUaUtan-.b.i9.,1,,,E-qg,F atau apnea,
dan tidak boIeh dilakukan pada progiam;l6ienc-egahan".
, Iika:pen<f pji iA, was pad 0 :dan, k ek tl a[ an .gi ppjti itii.l,bn p as c a -
61-:i ei.b.at ,pgmbeiiah m:akah palin$,biiil< di'kiku'kan--d-an--.. ...,
aiperralantan ama peffic:l
aktei batuk sin$*ni ini
Fernrrlanganr i4af,i;iuruah $akit tep€.ilia;peldma lnaqh ;t8,jap fr.e1
p:uahan peryalcj tllid beiubah atau.,:b.c.ik$f;gl]8.1$iclak dipgrlu,
kan.inrorvensi sglam:a:,paroksismat,-nu.ti,1.$j:]ldUkuil, lidak lbriaOi
w ab h i cl u parr,an *i pAd a {j m p eipW-aQ'n:,ke.f.e,! an,
gambarkanpenilaiandanpengobalanyangaitakut<ln.
Fdlidi d,i $an kdl s aigg penaii
i \,r-",,P9
p"a,gial,,.-d4i 1j
kungan dilanjutkan sesudah pulang Sangat penting.
181 . Pertusis GAQ
dihilangkan untuk keperluan pernantauan dari itenyentbulran.
Pemberian makan anak dengan peltusis met'upiikan tantitngan.
Risiko rnempercepat batuk dengan pcrhberian minunr dengan
puting tidak memerlukan petnbelian rnakan nasogasu'ik, nirso-
jejunum atau pat'entelal pada kebanyakan bayi. Komposlsi
atau kekentalan forrluia tidak mcn.rpengaruhi kualitas sckresi.
batuk atau retensi. Peniberian trinun.r banyak dihindali.
Dalam 48-12 jan, arzrh dan kepat'ahan penl,akir ltrasarrya
jelas dengan menganalisis infbnnasi ynng terekam. Banvlk
bayi rnengalarni pe rbaikan yang san_sat nyati,l plse r-r'xwat rnrr1.
runrah sakit dan telapi zrntibiotik, terutama jika pacla awal pcr-
jalanan penyakit atau telah dikcluarkan clari lingkung.ur irsrilp.
rangsangan berlebihan atau sumber panas atuiLr kering yang
terpolusi. Apnea dan kejang-kejang terjadi pada l'asc nail< liir-
cremelial) penyakit clan pada rlrerekzr dengan penyakit yang
berkomplikasi. Oksigen portohle, pemantaualt atau alar isap ti,
clak akan diperlukan di runrah.
Agen Terapeutik, Agen Antimikroba. A-een anrimikroba ie-
lalu diberikan bila pertusis dicurigar atau diperkr-rzrt karcna ke-
atau mungkinan rnanl'aat klinis dan membatasi penyebarzin inf cksi.
Eritromisin, 40-50 nr-e/kgl24 jarn. secar-a oral dalam dttsis rer.
bagi enipat (maksimum 2 gl24 jan) selama l4 hari rncrupakirn
pengobatan baku. Beberapa pakar lebilt rnenyukai preparat es-
tolat. tetapi etilsuksinat dan stearat juga rnanjur'. Penclitian ke.
cil eritrornisin etilsuksinal yang dibetikan clengan dosis -50
mg/kg/Z4 jarn diba-ei menjadi dua closis. dengan closis (r0
mglkg/Z4 jarri diba-ui menjacli ti_ea dosis. dan clitlonrisin cslu
lat diberikan dengan dosis 40 nrg/kg/24 .lanr clibagi rnen-jaclr
clua dosis menunjukkan pelenyapan olganisme pada 9fi7r
anak. Ampisilin, rifampin, trintcthopr"inr-sulfetmetoksasoI cu-
kup aktif tetapi sefalosporin gcnerasi perrama dln ke 2 ticlak.
Pada penelitian klinis, eritroniisin lebih ung-sul claripacla
amoksisilin untuk peienyapan B. pertussis dan melupai<an
satu-satunya agen dengan keman juran yang terbr.rkti.
Sllgura[40t. Sejurnlah keci] trial klinis chn lapuriin nrern,
beri kesan cukup pengurangan -ee.jala-ge.lala dari stirnulan B2
adlenergik salbutamol (albutelol). Tidak ada tlial klinis tcpar
yang telah menun jukkan pengarulr manfaat; satu penelitian ke-
:
cil tidak menunjukkan pengaruh. Pengobatan dengan eierosol
i mernicu paloksismal.
KonlxosrenotD. Tidak ada trial klinis buta acak cukup be-
i
srr yang tclah dillkukirn untuk mensevllurrsi pt,negunaurr k.r'.
tikosteroid clalam nranlrjemen pertusis. Penelitian pacla binii-
tang menunjukkan pengaruh yang berntanfaat pacla manifes-
tasi penyakit yang tidak nempunyai kesimpularr pada inlel<si
pel'napasan padzr rnanusia. Penggunaan klinisnya ridak dihe-
narkan.
GLosuLtt't lNuru PeRrusts. Serurn hiperirnun, berasal dan
masa konvalesen pertusis delvasa, banyak dilesepkan dan cli
pandang bermanf-atit pada tal.run 1930 dan 1940; penelitian se-
lanjutnya dan trial kendali-plasebo satu-sarunya tidak rne-
nunjukkan nranfaat atau sedikit berrnanfaat. Pacla penelitran
buta-ganda balu-balu ini di Swedia dengan meng-{unakan
hiperimun serum dclsis intramuskuler besar (diambil dari or,
d an
_1ne
n g. ang dewasa yang diimunisiisi), rejan (tetapi bukan batuk atau
muntah) sangat berkuran,e pada bayi yang diobati pada
m, da n du - rninggu pertama penyakit dibanding dengan penderira yang
,,t "
, diberi plasebo. Penggunarn prcpal'at imunoglobr-rlin .jenis
 964 BAGIAN XVll I
apapun tidak dibenarkan kecuali kalau penelitian lebih lanjut
memperkuat pengaruh manf'aat.
CARA-CARA PENGENDALIAN. lsolasi. Penderita ditempat-
kan pada isolasi pernapasan sekulang-kurangnya 5 hari sesu-
dah mulai tclapi eritromisin.
Perawatan Rumah Tangga dan Kontak Rapat Lain. Erirro-
misin, 40-50 mglkgl24 jam, secara oral dalam dosis terbagi
empat (maksimum 2 g/24 jam) selama 14 hali harus diberikan
segera untuk semua kontak rurnah iangga dan kontak rapat
yang lain, seperti meleka yang dalam perawatan harian, tanpa
memandang umur, riwayat imunisasi, atau gejala-gejala. Kun-
jungan dan perpindahan anggota keluarga yang batuk di rumah
sakit harus dengan rajin kontrol sampai eritromisin dibelikan
selama 5 hari. Kontak rapat yang lebih muda dari umur 7 ta-
hun yang kurang terimunisasi harus diberi vaksin berisi pertu-
sis, den_9an dosis lebih lanjut untuk menyelesaikan seli yang
dianjurkan. Anak-anak yang lebih muda dari umur 7 tahun
yan-e mendapat dosis ke-3, enam bulan atau lebih sebelum pa-
janan atau dosis ke-4 tiga tahun atau lebih sebelum pajanan,
harus mendapat satu dosis boostcr. Jika inleksi dengan B.per-
itu.rsis terdokumentasi pada setiap r-rmur, individu telsebut
dibebaskan dari imunisasi pertusis rutin. Profllaksis antimik-
roba tidak secara rutin dianjurkan pacla pekerja perawat kese-
hatan yang terpajan. Pekelja pet'awat kesehatan yang batuk,
dengan atau tanpa diketahui terpajan pada peltusis, harus diuji
untuk pertusis segera. Untuk ledakan serangan rumah sakit be-
sar, prosedur pengendalian berbagai segi termasuk pen-qobatan
eritromisin yang diarahkan pacla individu batuk dan selanjur
nya profilaksis eritromisin massa dapat menahan penyebaran
rumah sakit.
PENCEGAHAN (lihatjuga Bab 241 clan 248). Inrunisasi
umum anak dengan vaksin pertusis, mulai pada masa bayi,
adalah intipengendalian pertusis. Walaupun banyak upaya,
mekanisme penting imunitas pascapenyakit atau imunisasi, se-
rologis berkorelasi proteksi dan penyebab kejadian-kejadian
yang merugikan-akibat vaksin belum diketahui. Satu-satunya
standar-untuk manfaat vaksin sekarang adalah kernanjulan dan
keamanan. Tujuan imunisasi sekarang adalah proteksi individu
dari sakit batuk belat dan pengendalian penyakit endemik dan
epidemik.
Vaksin Seluruh Sel. Vaksin yang sekarang digunakan untuk
seri imunisasi primer di Amerika Setikat dan dianjurkan oleh
organisasi kesehatan sedunia (WHO) untuk penggunaan selu-
ruh ba-eian terbesar dunia adalah vaksin seluruh sel rnati yang
membentuk suspensi B. pertussis yang diinaktifkan, digabung
dengan toksoid difteri dan tetanus (DT) dan tambahan berisi
aluminum (vaksin DPT). Kekuatan vaksin pertusis diassal,da-
lam tikus dengan uji proteksi-tantangan intraserebral, suatu
standar yang telbukti berkorelasi dengan kemanjuran protektif
vaksin pada manusia. Kekuatan vaksin diwujudkan pada unit
kekeruhan (uga standar keamanan) aiau unit protektif. Prepa-
rat Amerika Serikat berisi 4-12 unit protektif dan tidak lebih
dari 16 unit kekerul.ran per 0,5 mL dosis. Kemanjuran vaksin
sel utuh bervariasi menurut definisi kasus dari 64Vo untukba
tuk ringan, sarnpai 81% untuk batuk paroksismal, dan sampai
95% untuk penyakit klinis berat. Kornposisi preparat yang di-
gunakan, tingkat kecocokan antal'a lipe-tipe aglutinogen dalam
vaksin dan stlain tantangan, tipe pajanan, waktu sesudah imu-
nisasi, dan kebutuhan untuk konf irmasi biakan kasus semua
Penyakit lnfeksi
beldampak pada perkiraan kemanjuran vaksin. Individu diatas
usia 7 tahun tidak secara rutin diberi vaksin berisi pertusis.
Bila digunakan pada orang dewasa untuk mengendalikan leda-
kan serangan rumah sakit, vaksin seluruh sel ternyata kurang
rcaktogenik daripada yang dilaporkan pada anak.
Keterbatasan utama penggunaan vaksin seluruh sel adalal-r
reaktogenisitas terkaitnya, yan_q dilaporkan satu dekade yan-q
lalu teryadi pada sekitar'75Vo vaksin. Dibanding dengan vaksin
DT, DTP mempunyai reaksi lokal yang lebih bermakna, scper-
ti nyeri, pembengkakan, eritema, dan reaksi sistemik, seperti
demam, rewel, menangis, rnengantuk, dan muntah. Manif'es-
tasi ini terjadi dalam beberapa jam intunisasi dan rnengurang
secara spontan tanpa sekuele. Penelitian baru-barr-r ini mela-
porkan frekuer.rsi reaksi lokal dan sistemik yang lazim menu-
run, memberi kesan bahwa modifikasi vaksin seluruh sel telah
terjadi. Anafilaksis berat atau abses steril sangat jarang pascu-
vaksin DTP. Urtikaria sementara jarang, mungkin terkait de-
ngan kompleks antigen antibodi dalam sir-kulasi. dan jika
reaksi tidak terjadi dalam beberapa menit imunisasi adalah ti-
dak mungkin rnenjadi leaksi serius yang diperantarai lgE, atau
kumat pada imunisasi berikutnya.
Kejang-kejang, terlacli dalarn 48 jam dari sekirzrr l:1.750
dosis yang diberikan, singkat, menyeluruh, dan sentbuh sen-
diri, terjadi pada anak demam pada hampir semua keadaan.
Terjadi lebih lazim pada mereka dengan riwayat pribacli atau
keluarga konvulsi dan tidak berakibar epilepsi atau sckuele
neurologis permanen. Menangis terus menerus yang tidak da-
pat dihibur atau berteriak selama 3 jam atau lebih dilaporkan
sesudah diberikan 1% dosis, biasanya pada bayi muda yang
menderita reaksi lokal, tidak aneh pada imunisasi per"tusis dan
tampak merupakan manifestasi nyeri pada banyak kcadaan.
Keadaan kolaps atau seperti syok (episode hipotonik-hiper-
tonik) biasanya tidak terkait dengan demam atau reaksi lokal,
telah diamati sesudah sekitar 1: 1.750 vaksinasi pertusis, biasa-
nya pada bayi muda. Reaksi ini tampak terkait secara unik dc-
ngan vaksin pertusis dan tidak mernpunyai sekuele neurologis
permanen. Enam puluh anak dievaluasi secara teliti scgera
pasca-kejadian-kejadian yang merugikan akibat vaksin pertu-
sis, termasuk kejang-ke"jang, nangis terus-menerus yang tidak
dapat dihibur', demam san-qar tinggi, dan episode hipotonik-
hipolesponsif. Sembilan puluh persen kejang adalalr khas ke-
jan-e demam. Tidak ada kekacauan metabolik ateiu toksin per-
tusis yang dapat diukur ditemukan dalam dafah. Bayi sebclum
umur I tahun cenderung mempunyai kadar insulin lebih tinggi
daripada yang diharapkan, memberi kesan kemungkinan
kerentanan terkait-umur individu atau perubahan irkibat vaksin
dalam pengaturan insulin.
Amat jarang (dengan dosis 1:140.000) vaksin perrusis da-
pat dihubungkan dengan penyakit neurologis akut pada anak
yang sebelumnya normal. Kejadian berat yang merugikan se-
perti kematian, ensefalopati, mulai gangguan kejang, perkem-
bangan lambat, atau masalah belajar atau perilaku, telah ter--
jadi pada individu yang berkaitan secara ternporal dengan
imunisasi pertusis atau diduga keras ada hubungan sebab aki,
bat. Lima penelitian epidemiologr utama telah memeriksa
risiko neurologis akibat imunisasi pertusis. Kematian bayi
mendadak (stLddert infant death = SIDS) dan spasme infantil
ditemukan tidak terkait sementara atau tidak terkait sebah aki-
bat. Analisis dan ieanalisis oleh tujul-r kornisi besar tidak rnen-
 182 | Infeksi Salmonella
dapatkan informasi yang cukup untuk mendapatkan hubungan
sebab-akibat antara DTP dan gangguan neurologis kronis. Per-
timbangan manfaat lawan risiko vaksin seluruh sel telah ber-
ulang-ulang menyimpulkan setuju meneruskan penggunaannya.
Vaksin Aseluler. Komponen vaksin pertusis asbluler yang
dimurnikan (aP), pada mulanya berkembang di Jepang, adalah
imunogenik dan disertai dengan kejadian kurang merugikan
bila dibandingkan dengan DTP. Vaksin yang disediakan oleh
enam pabrik telah digunakan secara luas di Jepang sejak tahun
1981, dan penggunaannya telah mengendalikan pertusis. Trial
kemanjuran kendali-piasebo, acak (tetapi bukan kendali-DTP)
dua vaksin pertusis aseluler (dikembangkan oieh Institut Kese-
hatan Jepang dan dilakukan di Swedia selama tahun 1986 dan
tahun 1987 dibawah sponsor Amerika Serikat) menunjukkan
kemanjuran vaksin aseluler ini sedikit kurang dibanding secara
historis dengan vaksin pertusis seluruh sel yang digunakan di
Amerika Serikat. Reaktogenisitas vaksin aseluler yang lebih
rendah dan imunogenisitas yang baik pada anak Amerika yang
baru belajar jalan, digabung dengan bukti kemanjuran pada
pemajanan-rumah tangga dan penelitian berdasar populasi dari
Jepang, menyebabkan keluarnya lisensi Amerika Serikat (ta-
hun 1991 dan tahun 1992) pada DTaP untuk penggunaan pada
anak umur 15 bulan atau lebih tua sebagai dosis ke-4 danlatau
ke-5 seri DTP yang dianjurkan. Vaksin ini ditoleransi dengan
baik, dan penggunaannya disertai dengan lebih sedikit reaksi
lokal yang lazim dan gejala-gejala sistemik, demam dan ke-
jang demam. Apakah kejadian buruk, jarang, yang lebih se-
rius, akibat DTP akan kurang sering terjadi sesudah DTaP be-
lum diketahui.
Imunogenisitas dan reaktogenisitas rendah dari 13 calon
vaksin aseluler, yang diproduksi secara multinasional, dan me-
ngandung berbagai TP, FHA, PRN, FIM2, FIM3 telah ter-
dokumentasi. Trial kemanjuran untuk imunisasi primer sedang
berlangsung di beberapa negara. Pengalaman penggunaan vak-
sin aseluler sedang bertumpuk juga pada orang dewasa.
Lisensi satu DTaP atau lebih di Amerika Serikat untuk imu-
nisasi primer menunggu hasil trial ini. Di negara dimana pertu-
sis telah terkendali sebagian, pengurangan kasus lebih lanjut
akan memerlukan penerapan dosis booster vaksin pertusis se-
lama hidup.
Amedcan Academy of Pediatrics: Pertussis. /n. Peter G (ed): 1994 Red Book:
Report of the Comnittee on Infectious Disease, 23rd ed. Elk Grove Village,
IL, American Academy of Pediatrics, 1994, pp 355-367.
Binkin NJ, Salmaso S, Tozzi AE, et al: Epidemiology of pertussis in a devel-
oped country with low vaccination coverage: The Italian experience. Pedi-
atr Infect DisJ I 1:653. 1992.
Centers for Disease Control: Diphtheria, tetanus, and perlussis: Recommenda-
tions for vaccine use and other preventive measures. MMWR 40:1, 1991.
Centers for Disease Control: Resurgence of pe(ussis-United States, i993.
MMWR 42:952. 1993.
Cherry JD: Acellular pertussis vaccines-a solution to the pe(ussis problem. J
Infect Dis 168:21, 1993.
Christie CDC, Marx ML, Marchant CD, et al: The 1993 epidemic of pertussis
in Cincinnati: Resurgence of disease in a highly immunized population of
children. N Engl J Med 331:16, 1994.
Edwards KM: Acellular pertussis vaccines: A solution _ to the pertussis
problern? J Infect Dis 168:15, 1993.
Edwards KM, Decker MD, Graham BS. et al: Adult imrnunization with acel-
lular pertussis vaccine. JAMA 269:53, 1993.
Farizo KM, Cochi SL, Zell ER, et al: Epidemiologic features of pertussis in
the United States, 1980-1989. Clin Infect Dis l4:708. 1992.
965
Gale JL, Thapa PB, Wassilak SGF, et al: Risk of serious acule neurological
illness after immunization with diphtheria-tetanus-peftussis vaccine: A
populationbased case-control study. JAMA 21 1:31, 1994.
Halperin SA, Bortolussi R, Maclean D, et al: Persistence of pertussis in an
immunized populations: Results of the Nova Scotia Enhanced Pertussis
Surveillance Program. J Pediatr 1989; I I 5:686, 1989.
Hewlett EL: Brtrdetella species. In: Mandell GL, Douglas RG Jr. Bennett JE
(eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 3rd ed. New Yord,
Churchill Livingstone, 1990, pp 1756-1762.
Howson CP, Fineberg HV: Adverse events following pertussis and rubella
vaccines: Summary of a report of the Institute of Medicine. JAMA
267:392.1992.
Long SS, Welkon CJ, Clark JL: Widespread silent transmission of pefiussis
in families: Antibody conelates of infecrion and synptomatology. J Infect
Dis 161:480. 1990.
Mink CAM, Sirota NM, Nugent S: Outbreak of pertussis in a fully irnrr.ru-
nized adolescent and adult population. Arch Pediatr Adolesc Med 148:153,
1994.
Onorato IM, Wassilak SG, Meade B: Efficacy of rvhole-cell pefiussis vaccine
in preschool children in the United Srates. JAMA 261:2i45, 1992. preston
NW: Pertussis vaccination: Neither panic_ nor complacency. Lancet-
344:491 , 1994.
Sutter RW, Cochi SL: Pertussis hospitalizations and mortality in the United
States, 1985-1988: Evaluation of the completeness of national repofiing.
JAMA267:386, 1992.
t Bes lB2
Infeksi Salmonella
Shai Ashkenuzi dan Thomas G. Cleary
Infeksi Salmonella terjadi di seluruh dunia. Gastroenteritis
akut, tanda yang paling sering, biasanya sembuh sendiri, wa-
laupun bakteremia dan infeksi ekstraintestinal setempat mung-
kin terjadi, terutama pada penderita dengan gangguan imun.
Kelompok terakhir menjadi lebih penting dan kompleks kare-
na semakin bertambahnya jumlah anak yang terganggu imun
karena sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS), transplan or-
gan, atau kemoterapi. Demam enterik, penyakit sistemik berat
khas disebabkan oleh Salmonella typhi, ditemukan terutama di
negara yang sedang berkembang, lelapt SalmoneLlct tni dapat
ditemukan dimana-mana karena perjalanan internasional.
ETIOLOGI. Salmonella adalah genus yang termasuk famili
Enterobakteriasiae dan berisi tiga spesies: S. typhi, S. chole-
raesuis dan S. enteritidis. Dua spesies pertama masing-masing
mempunyai satu serotip, tetapi S. enteritidis berisi lebih dari
1800 serotip yang berbeda. Agar tidak repot, serotip kadang-
kadang secara artifisial dfuentifikasi seakan-akan mereka spe-
siesSalmonella (misal, S. typhimu rium).
Salmcinella adalah motil, tidak membentuk spora, tidak
berkapsul, batang gram-negatif. Kebanyakan strain meragi
glukosa, manosa, dan manitol untuk menghasilkan asam dan
gas, tetapi mereka tidak meragi laktosa atau sule'osa. S. typhi
tidak menghasilkan gas. Organisme Salmonella tumbuh seca-
ra aerobik dan mampu tumbuh secara anaerobik fakultatif.
Mereka resisten terhadap banyak agen fisik tetapi dapat
dibunuh dengan pemanasan sampai 130oF (54,4oC) selama 1
jam atau 140oF(60oC) selama 15 menit. Mereka terap dapar
hidup pada suhu sekeliling atau suhu yang rendah selama be-
966 BAGIAN XVII t
berapa hari dan dapat bertahan hidup selama benninggu-
minggu dalam sampah, bahan makanan kering, agen farma-
keutika dan bahan tinja. Seperti anggota lain Enterobakte-
riaseae, SaLnutnella memiliki anti-{en somatik O dan antigen
flagella H. Antigen O adalah komponen lipopolisakarida din-
ding sel stabil panas; antigen H adalah protein labil panas yang
dapat muncul pada fase 1 atau 2. Skema Kauffmann-White
biasa digunakan untuk rnengklasifikasi serotip salmonellae
yang didasarkan pada antigen O dan H. Penggolongan serotip
penting secara klinis karena selotip tertentu cenderung untuk
disertai dengan sindrom klinis spesifik dan karena deteksi se-
rotip yang tidak biasa kadang-kadang secara epidemiologi ber-
guna. Antigen lain adalah polisakarida kapsul virulen (Vi) ada
pada S. b,phi danjarang ditemukan pada strain S. parathyphi C
(5. hirschfeldii).
Skema klasifikasi didasarkan pada reaksi biokimia atau se-
rologis. Tehnologi molekuler telah memungkinkan klasifikasi
pada tingkat gena. Hibridisasi DNA telah membuktikan bahwa
organisme Salmonella sangat terkait secara genetik sebagai
satu spesies dengan enam subkelompok; kebanyakan isolat
yang menyebabkan penyakit manusia atau binatang termasuk
subkelompok 1.
1 82. 1 S almonello sis I,,l ontifoid
EP|DEMIOLOG|. Sekitar 50.000 kasus salmonellosis yang
terbukti dengan biakan, rnendekati 98Vo darinya disebabkan
oleh salmonella nontifoid, yang dilaporkan setiap tahun di
Amerika Serikat. Karena biakan dan pelaporan tidak sempur-
na, jumlah kasus yang sebenarnya diperkirakan sekitar 1-5 juta
pertahun. Gambaran ini lebih tinggi daripada gambaran tahun
1970 dan mungkin terkait dengan parktek-praktek moderen
produksi makanan besar-besaran, yang menambah kemung-
kinan salmonellosis epidemik. Sekitar setengah dari kasus
yang dilaporkan ter.jadi pada orang-orang sebelum umur 20 ta-
hun dan sepertiga terjadi pada anak umur 4 tahun atau lebih
muda; angka isolasi tertinggi adalah pada bayi sebelum umur 1
tahun. Infeksi SalmonelLa nontifoid tersebar di seluruh dunia,
dengan insiden terkait pada air yang dapat diminum, pem-
buangan sampah dan praktek-praktek persiapan makanan.
Infeksi Salmonella terjadi dengan frekuensi tertinggi
dibulan-bulan panas, Juli sampai November di Amerika Seri-
kat. Walaupun kebanyakan kasus salmonellosis nontifoid yang
dilaporkan terjadi secara sporadik, ledakan serangan terdoku-
mentasi dengan baik, biasanya karena disebarkan makanan
(yaitu "keracunan makanan"). Setiap tahun, sekitar -500 leda-
kan serangan Salmonella yang disebarkan makanan dilapor-
kan, mewakili diatas 50% semua ledakan serangan gastroen-
teritis dengan penyebab bakteri yang terdokumentasi. Bebera-
pa dari ledakan serangan Salmonella tersebar antar negara
bagian atau bahkan internasional
-
dan mengenai beribu-ribu
- serangan telah membaik
individu. Perbaikan rekaman ledakan
bersama dengan perkembangan teknik epidemiologi moleku-
ler, seperti analisis plasmid dan digesti endonukleosis gena
kromosom untuk pengenalan perbedaan kecil dalam struktur
kromosom. Hal ini dapat "membekasi" suatu klon tertentu dan
terutama berguna pada rekaman ledakan serangan yang dise-
babkan oleh serotip yang lazim. Serotip Salmonella paling se-
Penyakit lnfeksi
ring ditemukan di Amerika Serikat termasuk S. typhimuriunt,
S. enteritidis, S. heidelberg dan S. newport.
Reservoir utama salmonellae nontifoid adalah binatang
yang terinfeksi, yang merupakan sumber utama penyakit ma-
nusia. Binatang yang terinfeksi sering tidak bergejala. Orga-
nisme Salmonella telah diisolasi dari banyak binatung, tenna-
suk unggas (yaitu ayam, kalkun, bebek), kambing, sapi, babi,
binatang rumah dan burung. Perpindahan dari binatang ke bi-
natang dapat terjadi. Binatang yang makan makanan yang mc-
ngandung ikan atau tulang yang terkontaminasi dengan
salmonella merupakan sumber penting infeksi untuk binatang.
Lagipula, kadar subterapeutik antibiotik sering ditarnbahkan
pada makanan binatang. Praktek-praktek demikian menambal'r
munculnya bakteria resisten-antibiotik, termasuk SolntoneLla,
dalam flora usus binatang. Selama penyembelihzrn, organisme
usus ini dapat mengkontaminasi daging, yang selanjutnya di-
makan oleh manusia. Data memberi kesan bzihwe pemajlnan
antibiotik binatang dapat menyebabkan infeksi Salnnnellct
resisten-antibiotik pada manusi a.
Penelitian wabah telah memungkinkan pengunpulan ba-
nyak data mengenai sumber salmonellosis manusia. Unggas
dan produk-produk unggas (terutama telur) menyebabkan sc-
kitar setengah dari sumber wabah yang lazim. Makanan yang
mengandung telur mentah atau setengah matang (misal salad
Caesar, roti dimasukkan telur, rninuman telur kopyok buatan
sendiri) khusus penting. Infeksi scLlntonella pada ayam me-
nambah risiko untuk kontarninasi telur. Salmonellae dapat
mengkontaminasi permukaan kulit, menembus telur', atau di-
pindahkan dari infeksi ovarium secara langsung ke kuning te-
lur. Serotip SalntonellcL telah diisolasi pada sebanyak 50ol,:
unggasJ 16% dagingbabi, 5Vo daging sapi, dan 407o produk te-
lur didinginkan yang dijual pada toko eceran. Daging tcrurarnl
daging sapi dan babi, menyebabkan sekitar l3alo ledakan sc-
rangan dan susu mentah serta tepung susu dan produk-produk
perusahaan susu adalah sumber sekitar 57o ledakan. Ledakan
serangan terkait produk makanan sering disebabkan oleh pera-
latan yang terkontaminasi dalam tempat-tempat pemprosesan
atau pedagang makanan yang terinf'eksi. Binatang kesayangan,
terutama kura-kura menyebabkan sekitar 3Vo ledakan serangzln.
Jumlah bakteri yang diperkirakan harus ditelan agar me-
nimbulkan penyakit bergejala pada orang dewasa sehat adalah
l0o-105 organisme Saltnonella. Pada bayi dan pada orang de-
ngan keadaan-keadaan tertentu yang mendasari, besarnya ino-
kulum yang dapat menimbulkan penyakit lebih kecil. Karena
ukuran inokulum infeksi salmonella relatif tinggi, penelanan
makanan yang terkontaminasi, dimana organisme dapat mern-
perbanyak diri merupakan sumber utama infeksi manusia. Ti-
dak seperti S. typhi, infeksi dengan salmonella nontifoid oleh
air yang terkontaminasi jarang. Karena dosis penginfeksi ting-
gi, penularan dari orang ke.orang dengan penyebaran fekal-
oral tidak biasa tetapi dapat terjadi, terutama pada anak kecil
(muda) yang belum dilatih membersihkan dubur (cebok; dan
tidak membiasakan higiene yang tepat. Penularan perinatal se-
lama persalinan per vagina telah dilaporkan.
Infeksi nosokomial telah dikaitkan dengan peralatan medik
(terutama endoskopi) dan preparat diagnostik atau farmakolo-
gis, terutama bahan-bahan yang berasal dari binatang (misal,
ekstrak pankreas, ekstrak pituitaria, garam empedu, pepsin,
gelatin, vitamin, cat karmin). Penularan nosokomial yang dise-
 182 . Infeksi salmonella
barkan makanan juga mungkin. Penderita yang dirawat inap
menambah risiko infeksi ScLlnton.ella berat dan terkomplikasi.
Penularan intravenosa dengan transfusi trombosit telah dila-
porkan.
Sesudah inf'eksi. salmonella nontifoid diekskesi dalam
tinja selama median 5 minggu. Pada anak kecil (muda) dan
pada individu dengan infeksi bergejala, masa ekskresi lebih
lama. Pengidap (carrier) organisme Salmonella yang lama ja-
ran,e pada anak sehattetapi telah dilaporkan pada mereka yang
dengan dasar defisiensi irnun. Selama periode ekskresi Sctlmo-
nella, indivtdu tersebut dapat menginf'eksi yang lain, secara
langsung dengan lute fekal-oral atau secara tidak langsung de-
ngan makanan yang terkontaminasi. Jika satu anggota rumah
tangga terinfeksi, kemungkinan bahwa yang iain akan juga ter-
infeksi adalah sekitar 60Vo.
PATOLOGI, Enterokolitis adalah gangguan khas yang dise-
babkan oleh infeksi Salmon.ella nontifoid. Tanda-tandanya me-
liputi radang dan edema mukosa difus, kadang-kadang dengan
erosi dan mikroabses. Walaupun organisme Salmonella mam-
pu menembus mukosa usus, penghancuran sel epitel mukosa
maupun produksi ulkus biasanya tidak ditcmukan. Radang
usus, dengan leukosit polimorfonuklear dan makrofag, biasa-
nya melibatkan lamina propia. Jaringan limfoid usus yang
mendasari dan limfonodi mesenterika membesar dan dapat ter-
jadi daerah nekrosis kecil. Hipertrofi limfoid demikian dapat
menyebabkan gangguan pada pasokan darah pada mukosa
usus. Hiperplasia sistem retikuloendotelial ditemukan juga da-
lam hati dan limpa. Jika terjadi bakteremia, ia dapat menye-
babkan infeksi setempat dan pernanahan (dengan respons
leukosit polimorfbnuklear) pada hampir setiap olgan.
PATOGENESIS. Perkembangan penyakit sesudah infeksi
dengan Salmonella tergantung pada jumlah organisme pengin-
feksi, pada sifat virulensinya, dan pada beberapa faktor pertal
hanan hospes. Penelanan organisme Salmonella mencapai
lambung, dimana keasaman lambung merupakan perintang
protektif pertama. Keasaman lambung menghambat multi-
plikasi salmonellae, dan bila pH lambung mencapai 2,0, keba-
nyakan organisme dengan cepat terbunuh. Aklorhidria, obat-
obat yang berperan buffer, pengosongan lambung yang cepat
sesudah gastrektomi atau gastroenterostomi, dan inokulum be-
sar memungkinkan organisme dapat hidup sampai mencapai
usus halus. Neonatus dan bayi muda yang rnenderita hipoklor-
hidria dan pengosongan lambung yang cepat, ikut menyebab-
kan kenaikan kerentanannya terl.radap salmonellosis bergejala.
Karena waktu transit melalui lambung lebih cepat pada mi-
numan daripada makanan, lebih sedikit inokulum dapat me-
nyebabkan penyakit pada infeksi yang disebarkan air.
. Pada usus halus dan besar, salmonella harus bersaing de-
ngan flora bakteri normal untuk memperbanyak diri dan me-
nyebabkan penyakit sebelum terapi antibiotik mengganggu
hubungan kompetitif ini. Penurunan mobilitas usus karena pe-
nyebab anatomi atau obat-obatan menambah waktu kontak sal-
monella yang tertelan dengan mukosa dan berkemungkinan
penyakit bergejala. Sesudah multiplikasi dalam lumen, organ-
isme menembus mukosa, khas pada bagian distal ileum dan
bagian proksimal kolon, dengan lokalisasi berikutnya dalam
lempeng Qtcttches) Peyer. Proses penembusan meliputi per-
lekatan spesifik pada permukaan lumen sel epitel, internalisasi
ke dalam sel oleh endositosis yang diperantarai reseptor, trans-
967
lokasi sitoplasmik endosom yang terinfeksi ke memblana ba-
salis epitel, dan melepaskan salmonella dalam lamina propria.
Peran sitotoksin, yang dihasilkan oleh kebanyakan salmonella.
belum pasti. Penembusan biasanya terjadi tanpa penghanculan
sel epitei, dan ulkus tidak terjadi.
Enterotoksin seperti kolera, labil panas, dihasilkan oleh be-
berapa isol,at Salmonella. Toksin ini dan prostaglandin yang
dihasilkan secara lokal menambah kadar adenosin monofbsfat
siklik dalam kripta usus, menyebabkan aliran keluar elektlolit
dan air ke dalarn lumen usus. Kode gena untuk pellekatan sel
epitel, invasi sel epitel, enterotoksin scpcrti toksin-kolera,
menyebar keluar lempeng Peyer ke limfonodi mesentelika.
pertumbuhan intraseluler dalam hati dan limpa, bertahan hidup
dalam makrofag, resisten selum, dan resisten komplemen. Be-
berapa dari sifat ini dimiliki bersama oleh semua salmonella,
tetapi yang lain dibatasi serotip. Sifat virulen ini telah dilentu-
kan dalam biakan jaringan dan model tikus; adalah mungkin
bahwa tanda klinis infeksi Salnrcnella manusia akhirnya akan
terkait pada rangkaian DNA spesifik.
Pada kebanyakan salmonellosis nontifoid terkait diare. in-
feksi tidak meluas keluar larnina propria dan limfatik lokal. S.
dublin dan S. choleraesuis dengan cepat menginvasi aliran da-
rah dengan sedikit keterlibatan usus atau tidak samasekali.
Gena virulens spesifik dihubungkan dengan kemampuan me-
nyebabkan bakteremia. Gena ini ditemukan sangat lebih sering
pada strain S. 4,phimurium yang diisolasi dari darah daripada
yang dari tinja manusia. Namun, bakteremia secara teoritis
mungkin dengan setiap strain Salntonella, terutama pada indi-
vidu dengan pertahanan hospes yang menurun. Respons imun
retikuloendotelial atau imun seluler yang tergang_uu penting.
Anak-anak dengan penyakit granulomatosis kronis, gangguon
sel darah putih lain, dan AIDS, rcsikonya bertambah. Anak-
anak dengan penyakit sel sabit cenderung menderita septike-
mra SalmonelLa dan osteomielitis. Banyakny.a daerah inlark
dalam saluran pencernaan, tulang, dan sistem retikuloendote-
lial pada mulanya dapat memungkinkan organisme masuk le-
bih besar ke sirkulasi dan usus dan kemudian menyediaketn
lingkungan optimal untuk berlokalisasi. Kemampuan fagositik
dan opsonisasi penderita yang menurun pada penyakit sel sabit
juga turut menyebabkan naiknya frekuensi inf'eksi.
Infeksi klonis dihubungkan dengan kolelitiasis, keterli-
batan hepatosplenik Schistosonn ntctnsoni, dan int'eksi Sc/zis-
tosoma hematobium saluran kencing. Inf'eksi setempat lebih
sering pada daerah dengan pertahanan lokal terganggu (misal,
efusi, tumor, hematoma).
MANIFESTASI KLlNlS. Beberapa sindrom klinis tersendiri
dapat terjadi pada anak yang terinfeksi dengan Saltnurtelltr
nontifoid, tergantung pada faktor hospes dan serotip spesifik
yang terlibat.
Gastroenteritis Akut. Ini adalah tanda klinis yeng palin-e
sering. Sesudah masa inkubasi 6-72 jam (rata-rata 24 jam),
mendadak mulai mual, muntah, dan kejang perut yang nyeri
terutama di daerah periumbilikalis dan kuadran kanan bawah,
disertai dengan diare air yang berat dan kadang-kadang oleh
diare disentri, berisi darah dan lendir. Demam sedang 101-
102oF (38,5-39oC) mengenai sekitar 10Vo penderita. Pada be-
berapa anak terjadi penyakit berat dengan demam tinggi. nyc-r'i
kepala, mengantuk, bingung, meningismus, kejang-kejang.
dan perut kembung. Pemeriksaan perut menunjukkan beberapa
968 BAGIAN XVII .
TABEL 182.1. Keadaan-keadaan yang Menambah Risiko Baktere-
mia Salmonella Selama Gastroenteritis S almonella
rasa nyeri. Tinja, yang biasanya tidak berdarah, khas berisi cu-
kup banyak leukosit polimorfonuklear dan darah tersembunyi.
Leukositosis ringan dapat terdeteksi. Gejala-gejala mengurang
dalarn2-l hari pada anak sehat, kematian jarang.
Pada kelompok risiko tinggi tertentu, perjalanan gastroen-
teritis Salmonella berbeda. Neonatus, bayi kecil (muda) dan
anak dengan defisiensi imun primer atau sekunder dapat mem-
punyai gejala menetap selama beberapa minggu. Pada penderi-
ta dengan AIDS, infeksi dapat menjadi tersebar dan
berlebihan, menyebabkan keterlibatan multisistem, syok sep-
tik, dan kematian. Pada penderita dengan penyakit radang
usus, terutama kolitis ulseratif aktif, gastroenteritis Salmonella
dapat menyebabkan invasi usus dengan perkembangan cepat
megakolon toksik, toksisitas sistemik, dan kematian. Penderita
dengan skistosomiasis telah menaikkan kerentanannya terha-
dap salmonellosis dan rnenunjukkan infeksi terus-menerus
kecuali kalau skistosomiasisnya juga diobati. Organisme Sal-
monella mampu memperbanyak diri dalam skistosoma, di-
mana mereka terlindung dari antibiotik.
Bakteremia. Bakteremia sementara selama gastroenteritis
Salmonella nontifoid diduga terjadi pada l-5Vo penderita. Insi-
den yang tepat belum jelas, karena bahan darah sering tidak
diambil dari penderita dengan gastroenteritis SalmoneLla, teru-
tama mereka yang tidak dirawat inap, dan karena kebanyakan
penelitian retrospektif. Bakteremia Salmonella disertai dengan
demam, menggigil, dan sering dengan gambaran toksik. Na-
mun, bakteremia telah didokumentasi pada anak yang tidak
demam, nampak sehat, terutama neonatus. Bakteremia lama
atau sebentar-sebentar disertai dengan demam ringan, anorek-
sia, kehilangan berat badan, diaforesis dan mialgia. Anak-anak
dengan keadaan dasar tertentu yang menderita gastroenteritis
Salmonella menambah risiko bakteremia (Tabel 182-1), yang
dapat menyebabkan infeksi ekstraintestinal. Septikemia Sal-
monella berulang merupakan salah satu kriteria untuk diagno-
sis AIDS menurut definisi kasus Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (PPP). Pada penderita ini, septikemia
berulang muncul walaupun dengan terapi antibiotik, seringkali
dengan biakan tinja untuk Salmonella negatif dan kadang-
kadang tanpa fokus infeksi yang dapat dikenali. Bakteremia
Penyakit Infeksi
Iama atau berulang juga ditemukan pada penderita dengan
skistosomiasis. Anemia hemolitik, malaria, dan bartonellosis
disertai dengan kenaikan risiko bakteremia, agaknya karena
disfungsi sistem retikuloendotelial. Pada kehamilan, septike-
mia Salmonella dan kehilangan janin telah dilaporkan. S. 4,-
phimurium adalah serotip yang paling sering menyebabkan
bakteremia Salmonella di Amerika Serikat.
Infeksi Ekstraintestinal Setempat. Sesudah salmonella
telah masuk aliran darah, mereka mempunyai kemampuan
unik untuk metastasis dan menyebabkan infeksi supuratif se-
tempat pada hampir semua organ (Tabel 182-2). Tempat ke-
lainan yang ada sebelumnya khas terlibat. Infeksi setempat
yang paling sering melibatkan sistem skeleton, meningen, dan
tempat-tempat intravaskuler. S almone lla merupakan penyebab
penting osteomielitis pada anak dengan penyakit sel sabit. Os-
teomielitis Salmonella dan artritis supuratif juga terjadi pada
tempat-tempat trauma sebelumnya atau prostesis skeleton. Ar-
tritis reaktif dapat menyertai gastroent erilis Salmone lla, biasa-
nya pada anak dengan antigen HLA-821 . Meningitis terutama
muncul pada bayi. Penderita biasanya datang dengan sedikit
atau tidak demam dan gejala-gejala minimal, tetapi kemundu-
ran yang cepat, angka mortalitas yang tinggi (- 50Vo), dan
sekuele neurologis terjadi walaupun dengan terapi antibiotik
yang tepat. Meningitis Salmonella terjadi juga pada penderita
dengan AIDS, padanya angka mortalitas lebih dari 50V0, dan
dapat terjadi relaps serta abses otak. Bak(eremia menetap
memberi kesan endokarditis, arteritis, atau aneurisma terin-
feksi. Serotip yang paling banyak menyebabkan infeksi ek-
straintestinal setempat adalah S. typhimurium dan S. cho-
leraesuis.
Infeksi Tidak Bergejala. Ekskresi tinja salmonellae tidak
bergejala pascainfeksi dengan organisme ini telah tercatar,
misalnya sebagai bagian dari pengamatan ledakan serangan.
Insiden yang tepat belum jelas. Sesudah penyembuhan klinis
dari gastroenteritis SaLmonella, ekskresi tinja salmonellae ti-
dak bergejala terjadi selama beberapa minggu. Keadaan pengi-
dap kronis didefinisikan sebagai ekskresi organisme Sal-
monella tidak bergejala selama lebih dari I tahun. Walaupun
keadaan pengidap terjadi sesudah salmonellosis nontifoid,
pengidap ini jarang (< 1%), dan ia berkembang terutama pada
penderita dengan penyakit saluran empedu. Satu-satunya arti
ekskresi Salmonella nontifoid tinja tidak bergejala adalah ke-
mungkinan penularan infeksi pada individu lain.
DIAGNOSIS. Diagnosis pasti berbagai sindrom klinis masih
didasarkan pada biakan dan identifikasi organisme SalmoneLla
berikutnya. Pada anak dengan gastroenteritis, biakan tinja
mempunyai hasil yang lebih tinggi daripada pulasan rektum.
Pada penderita dengan tempat-tempat pernanahan lokal, spe-
simen aspirasi harus digunakan untuk pewarnaan Gram dan
biakan. Organisme Salmonella tumbuh baik pada media non-
selektif dan media yang diperkaya, seperti agar darah, agar
coklat, atau kaldu nutrien. Secara normal cairan tubuh steril
(misal, cairan serebrospinal, cairan sendi, urin) dapat dibiak-
kan pada salah satu dari media-media ini. Untuk spesimen-
spesimen yang secara normal mengandung flora bakteri
(misal, tinja), media selektif, seperti agar MacConkey, XLD,
agar bismuth sulfit (BBL) atau Sttlmonella-shigella (SS), yang
menghambat pertumbuhan flora normal, harus digunakan.
 182 .
SaLmoneLIa Ekstraintestinal
AIDS = sindront inturutdefisiensi didapat (actluired intntutodeficienty syndronte)
Beberapa metode telah dikembangkan untuk menjawab ke-
butuhan diagnosis cepat. Dua uji, yang didasarkan pada agluti-
nasi lateks dan fluoresens, secara dagang tersedia untuk
diagnosis cepat koloni Salntonella yang sedang tumbuh dalam
biakan tinja kaldu atau plat media yang diperkaya. Pengalam-
an klinis terbatas. Pilihan lain, fragmen kromosom yang unik
pada genus SaLmonella telah digunakan sebagai probe DNA
untuk mendeteksi spesies Salmonella. Metode ini masih eks-
perimental dan perlu evaluasi dengan spesimen klinis. Assay
serologis untuk mendeteksi antibodi terhadap S. typhimurium
dan S. enteritidis telah dilaporkan, tetapi penggunaan klinis
masih belum jelas.
DIAGNOSIS BANDING. Gastroenteritis Salmonella harus di-
bedakan dari penyebab diare bakteri lain, virus dan parasit.
Tanda diare radang dengan demam sedang terutama harus Ci-
bedakan dari infeksi Shigella, Eschericia coli enteroinvasii
Yersinia enterocolitica dan Clostridium dfficile. Infeksi rota-
virus pada bayi dapat menyerupai enterokolitis Salmonella.
Diagnosis etiologi atas dasar gambaran klinis tidak mungkin.
Data epidemiologis mungkin membantu. Jika sakit dan nyeri
abdomen berat, appendisitis, viskus perforata, dan kolitis
ulseratif merupakan pertimbangan yang pantas pada diagnosis
banding.
PENCEGAHAN. Air yang diklorinasi, sistem sanitasi yang
tepat, dan praktek-praktek higiene makanan yang cukup diper-
lukan untuk mencegah salmonellosis nontifoid pada manusia.
Cuci tangan sangat penting dalam mengendalikan penularan
orang ke orang dengan melalui makanan. Pada penderita yang
lnfeksi Salmonella 969
dirawat inap, tindakan pencegahan enterik harus digunakan
selama sakit. Individu dengan ekskresi strain Salmonella ber-
gejala atau tidak bergejala harus dibebaskan dari aktivitas
yang melibatkan persiapan makanan atau perawatan anak sam-
pai biakan tinja berulang negatif. Promosi ASI dapat men,qu-
rangi infeksi, terutama di masyarakat yang sedang berkem,
bang.
Pengendalian penularan infeksi Salmonella telhadap ma-
nusia memerlukan pengendalian infeksi pada reservoir bina-
tang, penggunaan antibiotik yang bijaksana pada perusahaan
susu dan peternakan, pencegahan kontaminasi bahan makanan
yang disiapkan dari binatang, dan penggunaan standar yang re-
pat dalam pemprosesan makanan dalam dapur restauran dan
dapur pribadi. Kapanpun melakukan pemasakan. tidak me-
manasi makanan sampai 150oF (65,5oC) selama lebih dari l2
menit, salmonellosis dapat ditularkan. Karena ledakan seran-q-
an besar sering terkait dengan produksi makanan besar-be-
saran, harus diketahui bahwa kontaminasi hanya satu potong
mesin yang digunakan dalam pemprosesan makanan dapat
menyebabkan ledakan serangan; pembersihan peralatan yang
teliti sangat penting. Tidak tersedia vaksin terhadap infeksr
Salmonella nontifoid.
PENGOBATAN. Terapi yang tepat tergantung tanda klinis
spesifik infeksi Salmonella. Penilaian status hidrasi, koreksi
dehidrasi dan gangguan elektrolit, dan perawatan suportif (li-
hat Bab 60) merupakan segi yang paling penting dari pengelo-
laan gastroenterilis Salmonellct pada anak. Agen antimotilitas
memperpanjang waktu transit usus dan diduga menaikkan
 970 BAGIAN XVII 1 Penyakit lnfeksi
risiko invasi; mereka tidak boleh digunakan bila dicur-igai sal-
monellosis. Pada penderita dengan gastroenteritis, agen anti-
mikroba tidak mernperpendek perjalanan klinis, maupun me-
reka tidak melenyapkan ekskresi Salntonella tinja. Dengan
menekan flora intestinal normal, agen antimikloba dapat mem-
perpanjang ekskr-esi Salmonella dan menaikkan risiko mencip-
takan status pengidap kronis. Karenanya, antibiotik tidak ter-
indikasi secara rutin dalam menangani gastroenteritrs salmo-
nella. Mereka harus digunakan pada bayi muda dan anak lain
yang menaikkan risiko penyakit tersebar (lihat Tabel 182-1)
dan pada mereka dengan perjalanan berat atau berlarut-larut.
Anak dengan bakteremia atau infeksi Salmonella ekstra-
intestinal setempat harus mendapat terapi antimikroba. Am-
pisilin (200 mg/kglZ4 jam dalam empat dosis terbagi) manjur
dan digunakan menjadi obat pilihan; trimethoprim-sulfa-
metoksasol (TMP-SMX; l0-50 rng/kg/24 jam dalam dua dosis
terbagi) dan kloramfenikol (75 mgkg/24jam dalam empat do-
sis terbagi) juga efektif. Karena makin bertambahnya resis-
tensi antibiotik strain Salntonella di seluruh dunia, perlu di-
lakukan uji kerentanan pada isolat manusia. Sekitar 20Vo isolat
SalmoneLla di Arnerika Serikat resisten terhadap ampisilin.
Multiresistensi terhadap ampisilin, TMP-SMX, dan kloramfe-
nikol telah dilaporkan. Sefalosporin generasi-ketiga, Sefotak-
sim (150-200 mg/kgll4 jam dalam tiga sampai empat dosis
terbagi) atau seftriakson (100 mg/kg/24 jam dalam satu atau
dosis) efektif pada kasus ini, walaupun pengalaman klinis ma-
sih terbatas. Quinolon juga efektif, tetapi obat ini tidak disetu-
jui untuk penggunaan pada anak karena kerrungkinan cedera
pada kartilago yang sedang tumbuh. Pada anak dengan penya-
kit berat, pengobatan inisial dengan sefalosporin generasi keti-
ga dianjurkan sampai kerentanan antibiotik diketahui. Sesudah
itu, antibiotik harus diubah sesuai dengan kerentanannya.
Lama terapi antimikroba adaiah 10-14 hari pada anak de-
ngan bakteremia, 4-6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4
minggu selama meningitis. Pada anak dengan proses pernana-
han setempat, drainase bedah diperlukan disamping pengobat-
an antibiotik. Intervensi bedah sering diperlukan pada inf'eksi
salmonella intravaskuler (misal pelbaikan aneurisma, peng-
gantian katup) dan pada kasus osteomielitis kronis.
PROGNOSIS. Penyembuhan sempurna adalah peran pada
anak sehat yang berkembang gastroenteritis Salmonella. Bayt
muda dan penderita dengan gangguan imun sering mempunyai
keterlibatan sistemik, perjalanan penyakit yang 1ama, dan
komplikasi. Prognosis jelek pada anak dengan meniirgitis Sal-
monella (-aagka mortalitas 50Vo) atau endokarditis.
Centers for Disease Control: SalmonelLu surveillance-annual summary. At-
lanta, GA, Public Health Services, 1990.
Cohen JI, Bartlett JA, Corey GP: Extra-inrestinal manifestations of Solmonella
infections. Medicine (Baltimore) 66:349, 1987.
Coldberg MB. Rubin RH: The spectrum of Saltnonella infection. Infect Dis
Clin North Am 2:571. I988.
Hedberg CW. David MJ, White KE, et al: Role of egg consurrprion in spo-
radic SulnoneLla enletiti,t and Salntonella 4,phimurium infection in Minne-
sota. J Infect Dis 167:107, 1993.
Isomaki O, Vuento R. Granfors K: Serologic diagnosis of Salmonella infec-
tions by enzyme immunoassay. Lancet I : 41 I, 1 989.
1
Sperber SJ. Schleupner CJ: Salrnonellosis during infection with human immu-
nodeficiency virus. Rev Infect Dis 9:925, 1987.
St. Geme JW. Hodes HL, Marcy SM, et al: Consensus: Management of Sal-
ntonelkt infection in the first year of life. Pediatr Infect Dis J 7:61 5, I 988.
182.2. Demam Enterik
Demam enterik adalah sindrom klinis sistemik yang diha-
silkan oleh organisme Salmonella tertentu. Istilah ini menca-
kup istilah demam yang disebabkan oleh S. typhi, dan demam
paratifoid, yang disebabkan oleh S. para\phi A, S. schort
muelleri (dahulu S. paratyphi B) S. hirsclfelrlll (dahulu S.
paratyphi C), dan kadang-kadang serotip SalmoneLlcL lain. De-
mam tifoid, jenis demam tifoid yang paling sering dan dipela-
jari paling baik, cenderung untuk menjadi iebih berat dadpada
bentuk-bentuk yang lain.
EPlDEM|0LOG|. Insiden, cara penyebaran, dan konsekuensi
demam enterik sangat berbeda di negara maju dan yang se-
dang berkembang. Insiden sangat menurun di negara maju. Di
Amerika Serikat, sekitar 400.kasus demam tifoid dilaporkan
setiap tahun, memberikan insiden tahunan kurang dari 0,2 per
100.000, yang sel'upa dengan insiden tahunan di Eropa Barat
dan Jepang. Di Eropa Selatan insiden tahunan adalah 4,3-14,5
per 100.000. Di negara yang sedang berkembang S. ryphi
sering merupakan isolat Salntonellu yang paling sering, de-
ngan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 (0,5%)
dan angka mortalitas tinggi. Organisasi Kesehatan Sedunia
(WHO) telah mernperkirakan bahwa 12.5 juta kasus terjadi
setiap tahun di seluruh dunia (tidak termasuk Cina).
Karena manusia merupakan satursatunya reservoir alamiah
S. typlti, kontak langsung atau tidak lan_rsung dengan orang
yang terinfeksi (pengidap sakit atau kronis) diperlukan untuk
infeksi. Penelanan makanan atau air yang terkontaminasi de-
ngan tinja manusia merupakan cara penularan yang paling
sering. Ledakan serangan.yang disebarkan air karena sanitasi
jelek dan penyebaran fekal-oral karena ditemukan higiene per'-
sonal jelek, terutama di negara yang sedang berkembang. Ke-
rang dan binatang kerang-kerangan lain yang ciitanam di air
yang terkontaminasi oieh sampah juga rnerupakan sumber in-
feksi yang tersebar. Di Amerika Serikat. sekiar 657c kasus aki-
bat dari perjalanan internasional. Perjaianan ke Asia (terutama
ke India) dan Amerika Tengah atau Selatan (terutama Mck-
siko) biasanya terlibat. Secara donrestik demam entcrik dida-
pat paling sering di Amerika Serikat selatan dan barat dan
biasanya disebabkan oleh konsumsi makanan yang terkon-
taminasi oleh individu yang merupakan pengidap kronis.
Penyebaran demam enterik kongenital dapat terjadi rhelalui in-
f'eksi transplasenta dari ibu bakteremia pada janinnya. Perye-
baran intrapartum juga mungkin, yang te{adi dengan jalan
fekal-oral dari ibu pengidap.
PATOLOGI. Pada anak yang lebih muda, perubahan mor-
fologi infeksi S. typlti kurang mencolok daripada pada anak
yang lebih tua dan dewasa. Hiperplasia lempengan Peyer de-
ngan neklosis dan pengelupasan epitel yang menutupi, yang
menimbulkan ulkus, adalah khas. Jaringan mukosa dan lirnl'a-
tik saluran usus teradang dan nekrosis berat. Ulserasr me-
nyembuh tanpa jaringan parut adalah lazim. Striktur clan
penyumbatan usus sebenarnya tidak pernah terjadi sesudah de-
mam tifoid. Dapat terjadi perdarahan. Lesi r-adang kadang-
kadang dapat menembus tunika muskularis dan serosa usus
dan menyebabkan perforasi. T imfonodi mesenterika, hati dan
limpa hiperemia dan biasanya menunjukkan daerah nekrosis
setempat. Hiperplasia jaringan endotelial dengan prolifer-asi
sel mononuklear merupakan penemuan dominan. Respons
 182 t lnfeksi Salmonella
mononuklear dapat ditemukan pada sumsum tulang yang di-
sertai dengan daerah neklosis fokal. Radang vesika felea ada-
lah setempat, tidak tetap, dan pertengahan dalam proporsi ter-
hadap luasnya multiplikasi bakteri lokal. Bronkitis lazim. Ra-
dang juga dapat ditemukan dalam bentuk abses terlokalisasi,
pneumonia, artritis septik, osteomielitis, pielonefritis, endoftal-
rnitis dan meningitis.
PATOGENESIS. Invasi aliran darah oleh S. typhi atau ka'
dang-kadang oleh serotip lain diperlukan untuk menghasilkan
sindrom demam enterik. Ukuran inokulum yang diperlukan
untuk menyebabkan penyakit pada relawan adalah 10-'-10' or-
ganisme S. ryphi. Perkiraan ini mungkin lebih tinggi daripada
infeksi yang didapat secara alamiah karena relawan meneian
organisme dalam susu; asiditas lambung merupakan penentu
penting kerentanan terhadap salmonella. Sesudah perlekatan
terhadap miklovilli tepi bersekat ileum, bakteri masuk epitel
usus, tampaknya melalui lempengan Peyer. Organisme diang-
kut ke folikel lin'rfa usus, dimana multiplikasi terjadi dalam sel
mononuklear. Monosit tidak mampu menghancurkan basili
pada awal proses penyakit, membawa organisme ini ke dalam
limfonodi mesenterika. Organisme kemudian mencapai aliran
darah melalui duktus torasikus, rnenyebabkan bakteremia se-
mentera. Organisme yang sedang bersirkulasi mencapai sel re-
tikuloendotelial dalam hati, limpa dan sumsum tulang serta
dapat menumbuhi organ-organ lain. Sesudah proliferasi dalam
sistem retikuloendotelial, bakteremi kumat. Vesika felea teru-
tama rentan terinfeksi dari aliran darah atau melalui sistem bil-
iaris. Multiplikasi lokal dalam dinding kandung empedu
menghasilkan sejumlah besar salmonella, yang selanjutnya
mencapai usus melalui empedu.
Beberapa faktor virulensi agaknya penting. Antigen Vi
kapsul perrnukaan ditemukan pada kebanyakan S. ryphi dan
beberapa serotip lain; ia mengganggu fagositosis dengan men-
cegah pengikatan C3 pada permukaan bakteri dan berkorelasi
dengan kemampuan invasi. Urut-urutan gena (Via-B) yang
mengkode Vi, telah ditentukan. Kemampuan organisme berta-
han hidup dalam maklofag sesudah fagositosis merupakan si-
fat virulensi penting yang dikode oleh regulon plto P; ke-
mampuan ini mungkin terkait dengan pengaruh metabolik
pada sel hospes. Endotoksin dalam sirkulasi, komponen lipo-
polisakarida dinding sel bakteri, diduga menyebabkan demam
dan gejala roksik demam enterik yang lama, walaupun ka-
darnya rendah pada penderita yang bergejala' Pilihan lain, pro-
duksi sitokin akibat-endotoksin pada makrofag manusia dapat
menyebabkan gejala sistemik. Kadang-kadang kejadian diare
dapat dijelaskan oleh adanya toksin yang terkait dengan toksin
kolera dan enterotoksin E. coLi labil panas.
Imunitas seluler adalah penting dalam melindungi hospes
manusia terhadap demam tifoid. Jurnlah limfosit T yang terda-
pat pada penderita demam tifoid berat menurun. Pengidap
menunjukkan gangguan reaktivitas seluler terhadap antigen S.
typhi pada uji hambatan migrasi leukosit. Pada pengidap, se-
jumlah besar basili virulen masuk ke dalam intestinum setiap
hari dan diekskresi di dalam tinja, tanpa masuk epitel hospes.
MANIFESTASI KLlNlS. Masa inkubasi biasanya 1-14 hatt,
tetapi dapat berkisar antara 3-30 hari, tergantung terutama
pada besar inokulum yang tertelan. Manifestasi klinis demam
enterik tergantung umdr.
971
Anak Usia-Sekolah dan Remaia. Mulainya gejala tersen.r
bunyi. Gejala awal demam, malaise, anoreksia, nlialgia. nyeri
kepala dan nyeri perut berkembang selan'ra 2-3 hali. Walupun
diare berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama awal per-
jalanan penyakit, konstipasi kemudian menjadi gejala yang le-
bih mencolok. Mual dan muntah adalah jarang dan memberi
kesan komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua
atau ketiga. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuan berat
dapat terjadi pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara
bertingkat menjadi tidak turun-turun dan tinggi dalam I
minggu, sering mencapai 40oC (l04oF).
Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi bertahan,
dan kelelahan, anoreksia, batuk, dan gejala-gejala perut ber-
tambah parah. Penderita tampak sangat sakit, bingung dan
lesu. Mengigau dan pingsan (s.tupor) mungkin ada. Tanda-
tanda fisik adalah bradikardia relatif, yang tidak seimbang de-
ngan tingginya demam. Hepatomegali. splenomegali dan perut
kembung dengan nyeri difus amat lazim. Pada sekitar' 50ol.
penderita dengan demarn enterik, ruam makula atau makulo-
papular (yaitu bintik rnerah) tampak pada sekitar hari ke 7
sampai hari ke 10. Lesi biasanya, berciri sendiri, etitcmrtosa,
dan diametei 1-5 mm, lesi agak timbul, dan pada penekanan
pucat. Mereka tampak dalam kelornpok 10-15 iesi pada dada
bagian bawah dan abdomen dan berakhir 2 alau 3 hari. Pada
penyembuhan meninggalkan perubahan warna kulit kecokla-
tan. Biakan lesi 60Vo menghasilkan organisme Salmonella.
Ronki dan rales rersebar dapat terdengar pada auskultasi dada.
Jika tidak terjadi komplikasi, gejaia-gejala dan tanda-tanda
fisik sedikit demi sedikit sembuh dalam 2-4 minggu, tetapi
malaise dan kelesuan dapat menetap selama 1-2 bulan lagi.
Penderita mungkin menjadi kurus pada akhir penyakit. De
mam enterik yang disebabkan oleh SalmonelLa nontifoid bia-
sanya lebih ringan, dengan lama demam lcbih pendek dan
angka komplikasi lebih rendah.
Bayi dan Anak Muda (< 5 tahun). Demam entelik lelatif ja-
rang pada kelompok umur ini. Walaupun sepsis klinis dapat
terjadi, penyakit pada saat datang sangat ringan, membuatnya
sukar didiagnosis dan mungkin tidak terdiagnosis. Demam ri-
ngan dan malaise, salah interpretasi sebagai sindrom virus, di-
temukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara
biakan. Diare lebih lazim pada anak muda dengan demam ti-
foid daripada pada oran-9 dewasa, membawa pada diagnosis
gastroenteritis akut. Yang lain dapat datang dengan tanda-
tanda dan gejala-gejala infeksi saluran pernapasan bawah.
Neonatus. Disamping kemampuannya menyebabkan abor"si
dan persalinan prematur, demam enterik selama kehamilan da-
pat ditularkan secara vertikal. Penyakit neonatus biasanya mu-
lai dalam 3 hari persalinan. Muntah, diare, dan kembung
sering ada. Suhu bervariasi tetapi dapat seting,si 40,59C
(105oD. Dapat terjadi kejang-kejang. Hepatomegali, ikterus,
anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata.
PENEMUAN-PENEMUAN LABORATORIUM. Anemia normo-
sitik normokromik sering ditemukan sesudah sakit beberapa
minggu dan dihubungkan dengan kehilangan dalah usus atau
penekanan sumsum tulang. Angka leukosit darah sering len-
dah dalam hubungan dengan demam dan toksisitas, tetapi
ada kisaran yang lebar dalam angka; leukopeni biasanya tidak
dibawah 2500 se1/mm3, sering ditemuk'an sesudah sakit
minggu pertama atau kedua. Bila terjadi abses bernanah, leu-
 972 BAGIAN XVil .
kositosis dapat mencap ai 20.000 -25 .000/mm3. Trombositopeni
dapat mencolok dan menetap selama I minggu. Hasil uji fung-
si hati sering terganggu. Sering ada proteinuria. Leukosit tinja
dan darah tinja amat sering ada.
KOMPLIKASI. Komplikasi yang sering adalah perforasi
usus, miokarditis, dan manifestasi sistem saraf sentral. perda-
rahan usus berat dan perforasi usus terjadi masing-masing
pada 1-10Vo dan 0,5-3% penderira. Komplikasi ini dan keba-
nyakan komplikasi lain biasanya terjadi sesudah I minggu pe-
nyakit. Perdarahan, yang biasanya mendahului perforasi, di-
tampakkan oleh penurunan suhu dan tekanan darah serta ke-
naikan frekuensi nadi. Perforasi biasanya sebesar ujung jarum
tetapi dapat sebesar beberapa senti meter, khas terjadi pada
ileum distal dan disertai dengan penambahan nyeri perut yang
mencolok, sakit, muntah dan tanda-tanda peritonitis. Sepsis
dengan berbagai basili enterik Gram-negatif aerob dan anaerob
dapat terjadi. Walaupun hasil uji fungsi hati terganggu pada
beberapa penderita dengan demam enterik, hepatitis dan kole-
sistitis yang nyata dipandang merupakan komplikasi. Kenai-
kan kadar amilase serum kadang-kadang dapat ditemukan
pada pankreatitis yangjelas secara klinis.
Pneumonia yang sering disebabkan oleh superinfeksi de-
ngan organisme yang sel.atn Salmonellalebih sering pada anak
daripada pada orang dewasa. Pada anak, pneumonia atau
bronkitis sering ada (sekitar I0%). Miokarditis toksik mungkin
ditampakkan oleh aritmia, blokade sinoatrial, perubahan ST-T
pada elektrokardiogram, syok kardiogenik, infiltrasi lemak,
dan nekrosis miokardium. Trombosis dan flebitis jarang ter-
jadi. Komplikasi neurologis termasuk kenaikan tekanan intra-
kranial, trombosis serebrai, ataksia serebelar akut, khorea,
afasia, ketulian, psikosis dan mielitis transversal. Neuritis pe-
rifer dan optik telah dilaporkan. Sekuele pernanen jarang.
Komplikasi lain yang dilaporkan merupakan nekrosis sumsum
tulang yang mematikan, pielonefritis, sindroma nefrotik, meni-
ngitis, endokarditis, parotitis, orkitis dan limfadenitis supu-
ratif. Walaupun osteomielitis dan artritis septik dapat terjadi
pada hospes normal, mereka lebih sering ditemukan pada anak
dengan hemoglobinopati.
DIAGNOSIS. Keterlibaran biakan strain Salmonella biasa-
nya merupakan dasar untuk diagnosis. Biakan darah positif
pada 40-60Vo penderiia ditemukan pada awal perjalanan pe-
nyakit, dan tinja serta biakan urin menjadi positif sesudah
minggu pertama. Biakan tinja kadang-kadang juga positif sela-
ma masa inkubasi. Karena bakteremia sebentar-sebentar (inter-
mittent) dan ringan, biakan ulang harus dilakukan. Biakan
sumsum tulang sering positif selama stadium akhir penyakit,
ketika biakan darah mungkin steril; walaupun jarang dilaku-
kan, biakan limfonodi mesenterika, hati dan limpa dapat juga
positif pada saat ini. Biakan sumsum tulang merupakan satu
metode diagnosis yang paling sensitif (positif pada 85-90V0)
dan kurang dipengaruhi oleh terapi antimikroba sebelumnya.
Biakan tinja dan kadang-kadang biakan urin positif pada pe-
ngidap kronis. Pada kasus yang dicurigai dengan biakan tinja
negatif, biakan aspirasi cairan duodenum atau kapsul bertali
duodenum dapat membantu dalam mengkonfirmasi infeksi.
Karena identifikasi S. typhi dari biakan biasanya membu-
tuhkan sekurang-kurangnya tiga hari, beberapa metode untuk
mendiagnosis lebih awal sedang dikembangkan. Deteksi lang-
sung antigen S. 4rplzi-spesifik dalam serum atau antigen Vi
Penyakit lnfeksi
S.typhi dalam urin telah diupayakan dengan metode imunolo-
gis, sering dengan menggunakan antibodi monoklonal. Reaksi
rantai polimerase (RRP) telah digunakan untuk memperbesar
gena spesifik S. typhi dalam darah penderita, sehingga me_
mungkinkan diagnosis dalam beberapa jam. Metode ini spesi-
fik dan lebih sensitif daripada biakan darah yang dilakukan
pada bakteremia kadar rendah pada dernam enterik. pengalan.r-
an yang lebih lama pada metode baru ini diperlukan sebelum
mereka dapat didukung.'
Serologi sedikit membantu dalam menegakkan diagnosis,
tetapi mungkin berguna pada penelitian epidemiologi. Uji Wi_
dal klasik mengukur antibodi terhadap antigen O dan H S. ry-
phi. Karena banyak terjadi hasil positif-palsu dan negatif-
palsu, diagnosis demam tifoid dengan uji Widal saja cende_
rung salah. Pengalaman masih terbatas pada assay serblogis
baru.
DIAGNOSIS BANDING. Selama sradium awal demam enre-
rik, diagnosis klinis dapat terkelirukan dcngan gastroenreriris,
sindrom virus, bronkitis, atau bronkopneumonia. Selanjutnya
diagnosis banding meliputi sepsis dengan bakteri patogen lain,
infeksi yang disebabkan mikroorganisme intraseluler, seperti
tuberkulosis, bruselosis, tularemia, leptospirosis dan penyakit
riketsia; infeksi virus, seperti mononukleosis infeksiosa dan
hepatitis aniketrik; dan keganasan seperti leukemia dan lim_
loma.
PENCEGAHAN. Pada daerah endemik, sanitasi diperbaiki
dan bersih, air mengalir sangat penting untuk mengendalikan
demam enterik. Untuk meminimalkan penularan dari orang ke
orang dan kontaminasi makanan, eara-aara higiene personil,
cuci tangan, dan perhatian terhadap praktek,praktek persiapan
makanan diperlukan. Upaya untuk memberantas S. typtti d,ari
pengidap direkomendasi, karena manusia merupakan satu_
satunya reservoir S. typhi. Bila upaya demikian tidak berhasil,
pengidap harus dicegah bekerja pada pemprosesan makanen
atau air para pekerja, di dapur, dan pada jabatan yang terkait
dengan perawatan penderita. Individu ini harus disadarkan ter_
hadap kemungkinan penularan keadaannya dan perlunya cuci
tangan dan higiene perseorangan
Beberapa vaksin terhadap S. typhi tersedia. Vaksin peren_
teral yang diinaktifkan-panas-fenol memberikan proteksi ter_
batas (kemanjuran 51-76V0) dan disertai dengan pengaruh
yang merugikan termasuk demam, reaksi lokal, dan nyeri ke_
pala pada sekurang-kurangnya 25Vo p;snsy1na. Dua dosis 0,5
mL diberikan secara subkutan berjarak 4 minggu atau lebih te_
lah direkomendasikan untuk anak usia l0 tahun atau lebih:
0,25 mL perdosis direkomendasikan untuk anak yang lebih
muda. Vaksin berlisensi baru kedua (Vivotif) adalah preparat
oral, hidup yang dilemahkan dari strain Ty21a S. typhi. Bebe_
rapa penelitian besar terbukti manjur (6j-g2Eo). pengaruh
merugikan yang berarti jarang. Empat kapsul enterik berse-
laput diberikan selang sehari. Vaksin oral tidak dianjurkan
pada anak sebelum umur 6 tahun karena pengalaman yang ter_
batas. Bayi dan anak yang belajarjalan tidak mengembangkan
respons imun pada preparat ini. preparat ini jangan cligunakan
pada orang dengan sindrom imunodefisiensi. Vaksin terhadap
demam tifoid yang dibuat dari kapsul polisakarida Vi; dengan
atau tanpa konyugasi protein, sedang dalam penelitian.
Vaksin tifoid dianjurkan pada wisatawan ke daerah ende_
mis, terutama Amerika Latin, Asia tenggal-a dan Afrika. Wisa_
 182 . lnfeksi Salmonella
tawan demikian perlu diperingatkan bahwa vaksin bukan
pengganti higiene perseorangan dan pemilihan makanan dan
minuman hati-hati, karena tidak ada vaksin yang mempunyai
kemanjuran mendekati 1007o. Vaksinasi juga dianjurkan pada
individu yang berhubungan intim dengan pengidap yang telah
terdokumentasi dan untuk mengendalikan ledakan serangan.
PENGOBATAN. Terapi antimikroba sangat penring dalam
mengobati demam enterik, terutama untuk demam tifoid. Na-
mun, karena semakin bertambahnya resistenti antibiotik, pe-
milihan terapi empirik merupakan masalah dan kadang-kadang
kontroversial. Kebanyakan regimen antibiotik disertai dengan
5-20Vo risiko kumat. Kloramfenikol (50 mg/kg/24 jam per oral
atau 75 mg/kg/2a jam secara intravena dalam empat dosis
yang sama), ampisilin (200 mg/kg 24 jam, secara intravena da-
lam empat sampai enam dosis), amoksisilin (100 mg/kg/24
jam, secara oral dalam tiga dosis), dan trimetoprim-sulfa-
metoksasol (10 mg TMP dan 50 mg SMX/kg/24 jam, secara
oral dalam dua dosis) telah memperagakan kemanjuran klinis
baik. Walaupun terapi kloramfenikol disertai dengan penurun-
an panas dan sterilisasi darah yang lebih cepat, frekuensi ku-
mat agak lebih tinggi, dan agen ini dapat secara potensial me-
nyebabkan pengaruh yang merugikan. Kebanyakan anak men-
jadi tidak demam dalam 7 hari; pengobatan penderita tidak
berkomplikasi harus dilanjutkan selama setidak-tidaknya 5-7
hari sesudah demam turun. Pada anak dengan gangguan yang
mendasari termasuk malnutrisi berat, perluasan terapi antibio-
tik 2l hari dapat mengurangi angka komplikasi.
selama
Walaupun isolat S. typhi yang resisten antibiotik di Ame-
rika Serikat relatif rendah (3-4Vo), kebanyakan infeksi didapat
diluar negeri, dimana terjadi resistensi. Frekuensi S. typhi re-
sisten antibiotik yang diperantarai plasmid telah dilaporkan
dari Asia Tenggara, Meksiko, dan negara-negara tertentu di
Timur Tengah. Laporan dari India menggambarkan banyak re-
sistensi pada kloramfenikol, ampisilin dan TMp-SMX pada
49-83Vo isolat S. typhi. Strain resisten biasanya rentan terhadap
sefalosporin generasi ketiga. Sefotaksim (200 mgkg/24 jam,
secara intravenosa dalam tiga sampai empat dosis) telah digu-
nakan secara berhasil untuk mengobati demam tifoid yang di-
sebabkan oleh strain yang resisten, walaupun respons terhadap
seftriakson agak lebih baik. Aztreonam juga telah digunakan
dengan berhasil. Fluoroquinolon manjur, tetapi obat ini tidak
disetujui untuk anak. Pada orang dewasa, siprofloksasin de-
ngan dosis 500 mg dua kali sehari selama 7-10 hari adalah
efektif dan disertai dengan angka kumat yang rendah. pada
penderita dengan strain yang dicurigai resisten, kami mengan-
jurkan terapi empiris dengan seftriakson (atau sefotaksim)
sampai pola kerentanan antibiotik tersedia.
Disamping terapi antibiotik, pemberian cepat deksameta-
son, dengan menggunakan 3 mglkg untuk dosis awal, disertai
dengan I mg/kg setiap 6 jam selama 48 jam, memperbaiki
angka ketahanan hidup penderita dengan syok, menjadi lemah,
stupor, atau koma. Ini tidak menambah insiden komplikasi jika
terapi antibiotik cukup. Pengobatan pendukung dan rumatan
cairan dan keseimbangan elektrolit yang cukup sangat penting.
Bila perdarahan usus berat, transfusi darah diperlukan. Inter-
vensi pembedahan dengan antibiotik spektrum luas dianjurkan
untuk perforasi usus. Transfusi trombosit telah disarankan un-
tuk pengobatan trombositopenia yang cukup berat untuk me-
973
nyebabkan perdarahan usus pada penderita yang padanya
pembedahan dipertimbangkan.
Walaupun upaya untuk memberantas pengidap S. ryphi
kronis dianjurkan untuk pertimbangan kesehatan masyarakat,
pemberantasan sukar walaupun kerentanan in vitro digunakan
terhadap antibiotik. Pemberian 4-6 minggu ampisilin dosis
tinggi (atau amoksisilin) dirambah probenacid atau TMp-SMX
mengakibatkan angka penyembuhan pengidap sekitar B\Vo ji-
ka tidak ada penyakit saluran empedu. Siprofloksasin telah di-
gunakan secara berhasil pada orang dewasa. Bila ada kolelitia-
sis atau kolesistitis, antibiotik saja tidak mungkin berhasil;
kolesistektomi dalam 14 hari pengobatan antibiotik dianjurkan.
PROGNOSIS. Prognosis untuk penderita dengan demam en-
terik tergantung pada terapi segera, usia penderita, keadaan
kesehatan sebelumnya, serotip . Salmonella penyebab, dan
munculnya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi anti-
mikroba yang tepat, angka mortalitas dibawah l%. Di negara
yang sedang berkembang, angka mortalitas lebih tinggi dari-
pada l}Vo, biasanya karena keterlambatan diagnosis, rawat
inap di rumah sakit, dan pengobatan. Bayi umur sebelum I ta-
hun dan anak-anak dengan gangguan dasar yang melemahkan
berada pada risiko yang lebih ringgi. S. typhi menyebabkan pe-
nyakit yang lebih berat, dengan angka komplikasi dan kemati-
an yang lebih tinggi, daripada serotip lain. Munculnya
komplikasi, seperti perforasi saluran pencernaan atau perdara-
han berat, meningitis, endokarditis dan pneumonia disertai de-
ngan angka morbiditas dpn mortalitas tinggi.
Relaps sesudah respons klinis awal terjadi pada 4-8Vo pen;
derita yang tidak diobati dengan antibiotik. pada penderita
yang telah mendapat terapi antimikroba yang tepat, manifes-
tasi klinis relaps menjadi nyata sekitar 2 minggu sesudah
penghentian antibiotik dan menyerupai penyakit akut. Namun
relaps, biasanya lebih ringan dan lebih pendek. Dapat terjadi
relaps berulang. Individu yang mengekskresi S. typlli 3 bulan
atau lebih lama sesudah infeksi biasanya pengekskresi 1 tahun
dan ditetapkan sebagai pengidap kronis. Risiko menjadi pengi-
dap rendah pada anak dan bertambah pada semakin tua; dari
semua penderita dengan demam tifoid, l-5Vo menjadi pengi-
dap kronis. Insiden penyakit saluran empedu lebih tinggi pada
pengidap kronis daripada pada populasi umum. Walaupun
pengidap saluran kencing kronis dapat juga terjadi, pengidap
ini jarang dan ditemukan terutama pada individu dengan
skistosomiasis.
Butler T, Islam A, Kabir I, Jones PK: Patterns of morbidity and mortality in
typhoid fever dependent on age and gender: A review of 552 patients hospi.
talized with diarrhea. Rev Infect Dis 13:85, 1991.
Centers of Disease Control: Typhoid immunization: recomendations of the
Immunization Practices Advisory Committee. MMWR 39:1,1990. Edelman
R, Levine MM: Summary of an international workshop on typhoid fever.
Rev Infect Dis 8:329, 1986.
Mahle Wt, Levine MM: Salmonella typhi infection in children younger than
five years of age. Pediatr Infect Dis I l2:62j, 1993.
Mosley JG, Chaudhuri AK: Surgery and Salmonella: Compications require
prompt diagnosis and treatment. Br Med J 300:552, 1990.
Ryan CA, Hargrett-Bean NT, Blake pA Salmonella
rypftl infections in the
United States, 1975-1984 Increasing role of foreign travel. Rev Infect Dis
l1:1,1989.
Soe GB, Overturf GD: Treatment of typhoid fever and other systemic salrno_
nelloses with cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone and other newer cepha_
losporins. Rev Infect Dis 9:719. 1987.
974 BAGIAN XVII I
Song JH, Cho H, Park MY, et al: Detection of Sulnutnella t1,phi inthe blood
patients with typhoid fever by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol
3l:1439.1993.
Thisyakorn U, Mansuwan P, Taylor DN: Typhoid and paratyphoid fever in
192 hospitalized children in Thailand- Am J Dis Child 141:862, 1987.
I Bne 183
Shigella
Henry F. Gornez dan Thomas G. Cleary
Walaupun sindrom disentri telal.r lama diketahui sebagai
bencana manusia, sindrom ini hanya pada 90 tahun terakhir
menjelaskan bahwa bakteriologi bentuk disentri epidemik
yang paling sering telah diketahui lebih dahulu. Empat spesies
ShigelLa yang menimbulkan sakit: S. dysen.teriae (serogrup A),
S. flenteri (serogrup B), S. bot,dii (serogrup C), dan S. sonnei
(serogrup D). Ada 12 serotip pada grup A,6 serotip dan 13
subserotip pada grup B, 18 serotip di grup C dan 1 serotip di
grup D.
PATOFISIOLOGI. Sitat vilulensi dasar yang dimiliki ber-
sama oleh sernua shigella adalah kemampuannya menginvasi
sel epitel kolon. Sifat ini dikodekan pada plasmid besar (120-
140 MD) yang menyebabkan sintesis kelompok polipeptida
yang terlibat pada invasi dan pen'rbunuhan sel. Shigella yang
kehilangan virulensi plasmidnya tidak lagi berperan sebagai
patogen. Eschericia coli yang secara alamiah atau artifisial
rnengandung plasmid berperilaku seperti shigella. Disamping
sifat virulensi utama yang dikode plasmid, f'aktor-faktor yang
dikode secara kromosom juga diperlukan untuk virulensi pe-
nuh; beberapa dali sifat kromosom ini penting untuk semua
shigella (misal, sintesis lipopolisakarida), sedang yang lain
hanya penting pada beberapa serotip (misalnya, sintesis shigo-
toksin). Shigotoksin, suatu eksotoksin kuat penghambat-sin-
tesis protein, dihasilkan dalam jumlah yang berarti hanya oleh
serotip 1 S. dl,ssTtsviae dan E. coli tertentu (E. coli enterohe-
moragik atau E. coli penghasil toksin-seperti-shiga). Fase diare
berair shigellosis dapat disebabkan oleh enterotoksin unik;
enterotoksin shigella 1 (ShET-1), dikode pada kromosom bak-
teri, dan ShET-2 dikode pada plasmid virulens.
Shigella memerlukan amat sedikit inokulum agar menim-
bulkan sakit. Penelanan sebanyak 10 organisme S. dysenteriae
serotip I dapat menyebabkan disentri pada beberapa individu
yang rentan. Hal ini berbeda dengan organisme seperti Vibrio
cltolerae. yang memerlukan penelanan 108-1010 organisme
agar menimbulkan sakit. Pengaruh inokulum menjelaskan ke-
mudahan penularan shigella dari orang ke orang yang berbeda
dengan V. cholerae.
Respons lmun. IgA sekretori dan antibodi serum berkem-
bang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah
infeksi dengan Shigella. Walaupun antilipopolisakarida mau-
pun antibodi polipeptida plasmid antivirulens telah diuraikan,
identifikasi determinan proteksi utama terhadap infeksi selan-
jutnya tetap belum jelas. Ada bukti bahwa proteksi adalah spe-
sifik serotip, tetapi ada juga kesan bahwa tingkat proteksi
Penyakit lnfeksi
of silang terhadap semua shigella menyertai infeksi dengan sero-
tip tertentu. Imunitas seluler juga memainkan beberapa peran
dalam proteksi, walaupun tampaknya kecil.
PATOLOGI. Perubahan-perubahan patologis shigellosis ter-
jadi terutama pada kolon, organ sasaran untuk shigella. Peru-
bahan-perubahannya paling kuat dalam kolon distal, walaupun
pankolitis dapat terjadi. Secara umum, dapat ditemukan edema
mukosa setempat atau dilus, ulserasi, mukosa rapuh. perdarah-
an dan eksudat. Secara mikroskopis, ulserasi, pseudornem-
bran, kematian sel epitel, infiltrasi sel polimorfonuklear dan
mononuklear meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan
muskularis, dan terjadi edema submukosa.
EPIDEMIOLOGI. Infeksi dengan shigella terjadi paling se-
ring selama bulan-bulan panas di daerah beriklim sedang dan
selama musim hujarr di daerah beriklirn tropis. Jenis kelarnin
yang terkena sama. Walaupun infeksi dapat terjadi pada setiap
umur, paling sering pada usia tahun ke-2 dan ke-3. Inf'eksi
pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum jelas.
ASI, yang pada daerah endcmik mengandung antibodi terha-
dap antigen virulen yang dikode-plasmid maupun lipopoli-
sakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden terkait umur.
Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat ter-
jadi tetapi tidak lazim.
Di masyarakat industri, S. sonnei adalah penyebab disentri
basiler yang paling sering, dengan S. Jlexneri penyebab paling
sering kedua; di masyarakat praindustrt, S. Jlerneri adalah
yang paling sering, dengan S. sonnei penyebab yang palin-e
sering kedua. S. dysen.triae serotip 1 cenderung terjadi pada
epidemik masif, walaupun basil ini juga endemik di Asia. Ma-
kanan yang terkontaminasi (seringkali salad atau makanan lain
yang memerlukan penanganan bahan-bahan yang luas) dan
air merupakan vektor penting. Namun, penularan dari orang
ke orang mungkin merupakan mekanisrrre utama infeksi pada
kebanyakan daerah di dunia. Penyebaran dalarn keluarga, pe-
tugas institusi, dan pusat perawatan harian memperagakan ke-
mampuan bahwa jumlah organisme yang kecil dapat menye-
babkan penyakit atas dasar dari orang ke orang.
MANIFESTASI KLlNlS. Disentri basiler secara klinis serupa
tanpa memandang apakah penyakitnya disebabkan oleh E. coli
enteroinvasif (lihat Bab 184) atau salah satu dari empat spesies
Shigella; namun ada beberapa perbedaan klinis, terutama yang
berkaitan dengan keparahan dan risiko komplikasi dengan in-
feksi S. dysentericLe serotip l.
Sesudah penelanan shigella acla masa inkubasi beberapa
hari sebelum terjadi gejala-gejala. Khas adalah nyeri abdomen
berat, demam tinggi, muntah, anoreksia, toksisitas menyelu-
ruh, mendadak ingin buang air besar, dan terjadi nyeli de-
fekasi. Pemeriksaan fisik pada saat ini dapat menunjukkan
kembung perut dan nyeri, suara usus hiperaktif, dan nyeri rek-
tum pada pemeriksaan digital.
Diare mungkin berair dan banyak pada mulanya, berkem-
bang menjadi sering sedikit-sedikit, tinya berlendir darah; na-
mun, beberapa anak tidak pernah menjelek sampai stadium
diare berdarah, sedang pada yang lain tinja pertama berdarah.
Dapat terjadi dehidrasi yang berat yang terkait dengan kehi-
langan cairan dan elektrolit pada tinja maupun muntah. Diare
yang tidak diobati dapat berakhir 1-2 minggu; hanya sekirar
10Vo penderita menderita diare menetap selama lebih dari 10
hari. Diare kronis jarang kecuali pada bayi malnutrisi.
 183 t
Tanda-tanda neurologis adalah manifestasi ekstraintestinal
disentri basiler yang paling sering, yang terjadi pada sebanyak
40Vo anak terinfeksi yang dirawat inap. Kejang-kejang, nyeri
kepala, lesu, bingung, kaku kuduk, atau halusinasi mungkin
ada sebelum atau sesudah mulai diare. Penyebab tanda-tanda
neurologis ini belum dimengerti. Dahulu, gejala-gejala ini di-
anggap berasal dari neurotoksisitas shigatoksin, tetapi seka-
rang jelas bahwa penjelasan tersebut salah. Kejang kadang-ka-
dang terjadi ketika ada sedikit demam, memberi kesan bahwa
kejang demam sederhana tidak menjelaskan kemunculannya.
Hipokalsemia atau hiponatremia dapat disertai dengan kejang-
kejang pada sejumlah kecil penderita. Walaupun gejala-gejala
sering memberi kesan infeksi sistem saraf sentral, dan pleosi-
rosis cairan serebrospinal dengan kenaikan kadar protein mini-
mal dapat terjadi, meningitis karena shigella jarang.
Komplikasi shigellosis yang paling sering adalah dehidrasi
dengan risiko gagal ginjal atau kematianyang menyertainya
(lihat Bab 56.1). Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat
dengan hiponatremia yang berat dapat mengkomplikasi disen-
tri, terutama bila S. dysenteriae merupakan agen etiologi.
Komplikasi utama lain, terutama pada anak kurang gizi
yang amat muda, adalah sepsis dan koagulasi intravaskuler ter-
sebar. Kecenderungan bahwa organisme ini dapat menefllbus
perintang mukosa usus, namun kejadian ini herannya sangat ja-
rang. Shigella dan kadang-kadang bakteri enterik gram-negatif
lain ditemukan dari biakan darah pada 1-5% kasus yang diambil
biakan darahnya; karena penderita yang dipilih untuk biakan da-
rah mewakili sampel bias, risiko pada kasus yang tidak terpilih
agaknya lebih rendah. Bakteremia lebih lazim dengan S. dysen'
Idaripada dengan shigella yang lain. Angka
teriae serotip
mortalitas adalah tinggi (20-50Va),bila terjadi sepsis.
Pada mereka yang menderita infeksi S. dysenteriae serotip
l, hemolisis, anemia, dan sindrom hemolitik uremik merupa-
kan komplikasi yang lazim; kejadian ini kadang-kadang dapat
menyertai infeksi S. flexneri. Sindrom ini diduga terkait de-
ngan shigatoksin, karena E. coli yang menghasilkan toksin sa-
ngat terkait dengan shigatoksin (enterohemoraglk E. coli) juga
menyebabkan sindrom hemolitik uremik (lihat Bab 184).
Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudo-
membranosa (biasanya disertai dengan S. dysenteriae), hepati-
tis kolestasis, konjungtivitis, iritis, ulkus kornea. pneumonia.
artritis (biasanya 2-5 minggu sesudah enteritis), sindrom Re-
iter, sistitis, miokarditis, dan vaginitis (khas kotoran berbercak
darah yang disertai dengan S. flexneri) merupakan kejadian
yang jarang. Sindrom toksisitas berat yang jarang, kejang-ke-
jang, hiperpireksia dan nyeri kepala yang disertai oleh edema
otak dan hasil akhirnya mematikan dengan cepat tanpa sepsis
atau dehidrasi yang bermakna (sindrom Ekiri atau "ensefalo-
pati toksik mematikan") belum dimengerti dengan baik. Ke-
matian merupakan hasil akhir yang jarang pada anak gizi baik,
yang lebih tua; malnutrisi, sakit pada usia tahun pertama, hipo-
termia, dehidrasi berat, trombositopenia, hiponatremia, gagal
ginjal dan bakteremia adalah lazim pada anak yang meninggal
selama menderita disentri basil.
DIAGNOSIS. Walaupun tanda-tanda klinis memberi kesan
shigellosis, tanda-tanda ini tidak cukup spesifik untuk membe-
rikan diagnosis yang meyakinkan. Infeksi dengan Campylo-
bacter jejuni, Salmonella sp, E. coli enteroinvasif , E. coli
Shigella 975
enterohemora glk, Ye rs inia e nt e ro c o I it ic a, dan Entamo e b a hi s'
tolytica juga penyakit radang usus dapat menyebabkan ke-
rancuan. Sayangnya, laboratoriumnya sering tidak mampu
memperkuat kecurigaan klinis, walaupun laboratorium ada.
Data dugaan mendukung diagnosis disentri basiler tetmasuk
tanda leukosit tinja (memperkuat adanya kolitis) dan adanya
leukositosis darah perifer dengan pergeseran kekiri yang
dramatis (sering dengan neutrofil bentuk pita lebih banyak
daripada segmex). Angka leukosit perifer total biasanya 5.000-
15.000 sel/mm', walaupun leukopenia dan reaksi leukemoid
terjadi.
Biakan tinja maupun spesimen pulas mengoptimiskan pe-
luang diagnosis infeksi shigella. Media biakan harus me-
masukkan agar MacConkey serta media selektif seperti xilase-
lisin deoksikolat (XLD) dan agar SS. Media transport harus
digunakan jika spesimen tidak dapat dibiakkan segera. Harus
digunakan media yang tepat untuk mengesampin gkan Camp1,-
lobacter dari agen lain. Biakan merupakan standar emas untuk
diagnosis, tetapi tidak absolut. Biakan tinja relawan dewasa
dengan disentri sesudah penelanan shigella gagal mendeteksi
organisme pada hampir 20Vo subjek. Penelitian ledakan se-
rangan yang disebarkan makanan memberi kesan satu biakan
memungkinkan diagnosis pada sekitar setengah penderita
shigellosis bergejala. Walaupun alat tambahan yang memper-
baiki diagnosis (misal probe gena) sedang dikembangkan,
ketidakcukupan diagnostik biakan membuatnya wajib pada
klinisi menggunakan pertimbangan pada manajemen sindrom
klinis yang sesuai dengan shigellosis. Pada anak yang tampak
toksis, biakan darah harus diambil; ini terutama penting pada
bayi yang amat muda karena risiko bakteremia bertambah.
PENGOBATAN. Seperti pada gastroenteritis sebab lain, per-
hatian pertama mengenai anak dengan dicurigai shigellosis ha-
rus dikoreksi dengan cairan dan elektrolit dan rumatan (lihat
Bab 54 dan 56.1). Obat-obat yang memperlambat motilitas
usus tidak boleh digunakan karena risiko memperlama sakit.
Perhatian berikutnya adalah keputusan tentang penggunaan
antibiotik. Walaupun beberapa pakar menganjurkan tidak
memberi terapi antibakteri karena sifat infeksi yang sembuh
sendiri, biaya obat, dan risiko munculnya organisme resisten,
merupakan logika yang meyakinkan yang menyokong pengo-
batan empirik semua anak yang dicurigai shigellosis. Walau-
pun tidak mematikan, penyakit yang tidak diobati dapat me-
nyebabkan anak menjadi sangat sakit selama 2 minggu atau le-
bih; dapat terjadi diare kronis atau berulang. Ada risiko terjadi
malnutrisi atau penjelekan selama sakit yang lama, terutama
pada anak-anak di negara yang sedang berkembang. Risiko
ekskresi berlanjut dan infeksi kontak keluarga selanjutnya
memperdebatkan terhadap strategi tidak memberi antibiotik.
Ada variasi geografik besar dalam kerentanan obat. Di
Amerika Serikat, shigella begitu sering resisten terhadap am-
pisilin sehingga ampisilin tidak boleh digunakan untuk terapi
empirik; kadang-kadang strain juga resisten terhadap trime-
toprim-sulfametoksasol (TMP-SMX). Sefiksim dan seftriakson
merupakan obat alternatif efektif pada daerah dimana resisten
TMP-SMX lazim. Asam nalidiksid juga merupakan pilihan
yang dapat diterima dalam kelompok ini. Jarang ada resisten
terhadap asam nalidiksik. Dengan pengecualian asam nalidik-
sid, quinolon yang telah dianjurkan untuk penggunaan pada
976 BAGIAN
orang dewasa belum digunakan pada anak (karena diduga beri-
siko artropati). Regimen pengobatan berlangsung selama
hari. Untuk strain yang diketahui rentan terhadap ampisilin,
obat ini diberikan dengan 100 mg/kg/24 jam terbagi dalam
empat dosis setiap hari. Pilihan empirik biasa sebelum tersedi-
anya data kerentanan adalah TMP-SMX, diberikan dengan 5-
10 mgkgl24 jam komponen TMP dalam dua dosis terbagi.
Untuk strain yang diketahui resisten terhadap obat-obat biasa,
dapat diberikan sefiksin (8 mg/kg/Z4 jam dalam dua dosis
terbagi diberikan peroral selama 5 hari), seftriakson (50 mg/
kgl24 jam sebagai dosis tunggal perhari diberikan secara pa-
renteral selama 2-5 hari), atau asam nalidiksik (55 mg/kg/24
jam dalam empat dosis terbagi selama 5 hari). Dari agen-agen
ini, yang cenderung organisme rentan, TMP-SMX lebih disu-
kai karena kecepatannya menyembuhkan gejala-gejala.
penderita yang sangat sakit untuk minum obat, terapi intravena
dengan TMP-SMX efektif jika organisme rentan. Sefalosporin
generasi pertama dan kedua peroral tidak cukup sebagai obat
alternatif. Amoksisilin kurang efektif daripada ampisilin dalam
terapi strain sensitif-ampisilin.
Pengobatan penderita yang dicurigai atas dasar klinis men-
derita infeksi shigella harus dimulai bila penderita diperiksa
pertamakali. Biakan tinja diambil untuk mengesampingkan pa-
togen lain dan membantu pemilihan antibiotik seandainya
anak gagal berespons terhadap terapi empirik. Anak yang
menderita disentri khas dan yang berespons terhadap pengo-
batan antibiotik empirik awal harus dilanjutkan dengan obat
tersebut selama 5 hari pemberian penuh walaupun biakan tinja
negatif. Logika rekomendasi ini didasarkan pada kesukaran
pembiakan shigella dan pada kenyataan bahwa E. coli entero-
invasif, yang menyebabkan disentri tidak dapat dibedakan dari
gejala karena shigella, tidak dapat didiagnosis dalam laborato-
rium mikrobiologi klinik rutin. Pada anak yang gagal bere-
spons terhadap terapi sindrom disentri pada adanya biakan
tinja negatif pada mulanya, biakan harus dilakukan kembali
dan dievaluasi lagi untuk kemungkinan diagnosis lain.
PENCEGAHAN. Dua cara sederhana mengurangi risiko
shigellosis pada anak. Pertama adalah mendorong pemberian
ASI yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada.
ASI menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi
keparahannya pada bayi yang mendapat infeksi walaupun de-
ngan ASI. Cara kedua adalah mendidik keluarga dalam teknik
mencuci tangan, terutama sesudah buang air besar dan sebe-
lum mempersiapkan dan mengkonsumsi makanan. Cara-cara
kesehatan masyarakat lain, adalah penanganan air dan sampah,
mahal dan tidak mungkin secara umum tersedia dalam waktu
dekat di negara yang sedang berkembang.
Ashkenazi S, Amir J, Waisman Y, et al: A randomized, double-blind study
comparing cefixime and trimethoprim sulfamethoxazole in the treatment of
childhood shigellosis. J Pediatr 123:817 , 1993.
Nelson JD, Kusmiesz H, Shelton S: Oral or intravenous trimethoprim-
sulfamethoxazole therapy for shigellosis. Rev Infect Dis 4:546,1982.
Salam MA, Bennish ML: Therapy for shigellosis: I. Randomized, double-
blind trial of nalidixic acid in childhood shigellosis. J Pediatr 113:901,
1988.
Varsano I, Eidlitz-Marcus T, Nussinovitch M, Elian I: Comparative efficacy
of ceftriaxone and ampicillin for treatment of severe shigellosis in children.
J Pediatr 118:627 , 1991.
XVil ) Penyakit lnfeksi
5
I Bes I84
Escherichia coli, Aeromonas, dan
Plesiomonas
Donald K. Winsor dan Thomas G. Cleary
ESCHERICHIA COLI
Pada ET|OLOG| DAN PATOGENESIS. Dikenal 5 kelas E. coli se-
bagai agen yang dihubungkan dengan gastroenteritis anak. Ka-
rena organisme E. coli merupakan flora normal tinja, peragaan
sifat-sifat virulens merupakan satu-satunya cara yang dapat di-
gunakan untuk menentukan E coli yang diaregenik. Mekanis-
me bagaimana E. coli menimbulkan diare khas melibatkan
perlekatan organisme pada reseptor glikoprotein atau gliko-
lipid, disertai dengan produksi beberapa bahan beracun yang
menjejas sel-sel usus atau mengganggu fungsi usus. Gena un-
tuk sifarsifat virulens dan untuk resisten antibiotik sering dite-
ruskan plasmid atau bakteriofag yang dapat dipindahkan. Kla-
sifikasi sekarang diringkaskan disini; klasifikasi berubah
ketika gena virulensi baru diklon dan diurutkan.
E. coli Enterotoksigenik (ETEC), Serogrup E. coli ini meng-
hasilkan enterotoksin labil panas (LT) dan/atau enterotoksin
stabil panas (ST). LT, molekul besar yang terdiri dari lima
subunit pengikat reseptor dan satu subunit yang aktif secara
enzimatis, actralah terkait pada toksin kolera secara struktural,
fungsional dan imunologis yang dihasilkan oleh Vibrio chole-
rae. ST adalah molekul kecil (18-19 asam amino) tidak terkait
dengan LT atau toksin kolera, walaupun ST terkait dengan
enterotoksin yang dihasilkan oleh beberapa strain Yersinia en-
terocolitica. Toksin ini tidak menjejas atau membunuh sel;
agaknya toksin ini mengganggu cairan yang diatur nukleotid
siklik dan absorpsi elektrolit. ST merangsang guanilat siklase,
menyebabkan penambahan GMP siklik, tetapi LT (seperti tok-
sin kolera) merangsang adenilat siklase, menyebabkan penam-
bahan AMP siklik. ETEC khas juga mempunyai fimbria atau
kolonisasi faktor antigen (colonization factor antigen = CFA)
yang memungkinkan mereka melekat dengan kuat pada epitel
usus, karenanya secara efisien berkolonisasi dan menghantar-
kan toksin ke epitel. Beberapa CFA telah dikenali karena pen-
ting dalam mempengaruhi perlekatan ETEC pada sel mukosa
usus. CFA ini disebut CFA I, CFA II, CFA III, CFA IV, CS7,
csl'l,2230,8786, PCF 09, PCF 0166, pCF 0148, dan pCF
0159. Sesudah kolonisasi epitel intestinum, ETEC melepaskan
ST atau LT. Gena untuk kedua faktor kolonisasi dan entero-
toksin khas dikode pada plasmid yang sama. Dari 170 lebih
subgrup E. coli hanya sejumlah relatif kecil yang secara khas
adalah ETEC; subgrup ini (06, 08, 015, 020,025,021,063,
078, 080, 085, 0115, 0128ac I tetapi bukan subgrup 0128ab
atau 0128ad1, 0139, 0148, 0153, 0159, dan 0167) biasanya
berbeda dari subgrup-subgrup yang ditemukan pada E. coli
terkait diare lain.
 184 a Escherichia coli, Aeromonas, dan Plesiomonas
E. coli Enteroinvasif (EIEC). Serogrup E. coli ini berperilaku
seperti shigellae dalam kapasitasnya menginvasi epitel usus
dan menghasilkan penyakit seperti disentri. EIEC melekat
pada dan menginvasi epitel usus. Perilaku seperti Shigella ini
terjadi karena E. coli ini memiliki virulensi plasmid besar yang
sangat terkait dengan plasmid yang membantu Shigella dengan
sifat invasifnya (lihat Bab 183). Seperti pada Shigella. seke-
lompok kecil polipeptid yang dikode pada plasmid ini adalah
penting untuk invasi epitel usus. Invasi epitel menyebabkan
kematian sel dan respons radang cepat (secara klinis dikenali
sebagai kolitis). Produk bakteri yang membunuh sel usus be-
lum diketahui. EIEC mencakup sejumlah kecil serogrup
(028ac, 029, 0124, 0t36, 0143, 0144, 0152, 0164, 0161 dan
beberapa strain yang tidak dapat ditipe). Serogrup ini mempu-
nyai antigen lipopolisakarida (LPS) yang terkait dengan LPS
Shigella, dan seperti shigella, organismenya tidak bergerak
(mereka tidak mempunyai antigen H atau flagella) dan biasa-
nya peragi nonlaktosa.
E. coli Enteropatogenik (EPEC) E. coli diaregenik ini ter-
masuk serogrup (antigen O atau antigen lipopolisakarida) yang
disertai dengan ledakan serangan gastroenteritis infantil tetapi
tidak menghasilkan enterotoksin konvensional atau mengin-
vasi sel epitel. Invasi ringan teramati pada beberapa sistem as-
say. Namun, organisme dalam serogrup ini juga telah diisolasi
dari individu sehat. EPEC melekat pada mukosa usus dengan
cara khusus. Pola perlekatan ini, terlihat pada pemeriksaan
mikroskop elektron, disebut perlekatan "melekat erat dan ber-
tumpu" atau perlekatan "bentuk tumpuan". Lesi terdiri atas ke-
hilangan mikrovilli dengan perlekatan bakteria pada sel epitel,
yang membentuk piala atau alas yang padanya bakteri dapat
diternukan. Radang kronis dengan villi rata juga ditemukan
pada biopsi usus kecil anak yang terkena. EPEC menyebabkan
perlengketan setempat atau difus yang didasarkan pada assay
sel HEp-2. EPEC dengan perlekatan setempat melekat longgar
pada mikrovilli sel epitel melalui bangunan seperti tali disebut
pilli pembentuk-berkas, yang dikode pada plasmid (EAF plas-
mid), disertai dengan perlekatan pada sel epitel melalui kerja
gena eae (E. coli bertumpu-melekat). Perlekatan menyebabkan
kenaikan kadar kalsium intraseluler dan polimerisasi aktin pa-
dat pada sisi perlekatan; Bagaimana perubahan sitoskletal ini
menyebabkan diarrea belum jelas. EPEC, yang melekat secara
difus pada sistem assay sel HEp-2, menghasilkan adhesin yang
terlibat pada perlekatan difus (AIDA-I), yang mempunyai ho-
mologi terhadap protein S. flexneri yang disertai dengan
penyebaran interseluler (VirG). Beberapa serogrup dihubung-
kan dengan perlekatan setempat dan probe EAF positif (0,55,
086, 0l I l, 01 19, 0125, 0126,0121, 0l28ab, dan 0142) sedang
yang lain tidak melekat atau melekat secara difus (018, 044,
0l 12, dan 01 l4).
E. coli Enterohemoragik (EHEC). Serogrup E. coli ini meng-
hasilkan satu toksin atau lebih yang membunuh sel mamalia.
Mereka juga disebut E. coli enterositotokslk, E. coli penghasil
toksin seperti Shiga (SLT-EC), dan E. coli penghasil-vero-
toksin (VTEC). Dua toksin utama dihasilkan oleh EHEC. Satu
pada dasarnya identik dengan shigatoksin, eksotoksin Shigella
dysenteriae serotipe I penghambat-sintesis protein. Kedua le-
bih jauh terkait dengan shigatoksin (hanya 557o homologi
asam amino). Toksin pertama disebut SLT-I (VT-1) dan yang
kedua SLT-II (VT-2). Mungkin ada banyak varian dari toksin
977
ini. Beberapa EHEC menghasilkan hanya SLT-I, yang lain
hanya SLT-II, tetapi kebanyakan EHEC menghasilkan kedua
toksin. Toksin ini membunuh sel dengan memecah sisa adenin
dari RNA ribosom pada tempat dimana terjadi pemanjangan
perlekatan aminoasil I-RNA tergantung faktor-1; hasilnya ada-
lah hambatan sintesis protein dan kematian sel. EHEC melekat
pada sel usus dan menghasilkan lesi melekat-bertumpu yang
menyerupai lesi yang terlihat pada EPEC, pada mikroskop
elektron, walaupun keserupaan lesi ini lebih terbatas pada dis-
tribusinya (yang ditemukan terutama di kolon) dibanding de-
ngan EPEC (yang menempati seluruh usus). Produk protein
gena eae EHEC sangat terkait tetapi tidak identik dengan in-
timin, produk gena eae EPEC, dan dengan invasin, yang diha-
silkan oleh Yersinia pseudotubercalosis. Serotip yang paling
sering adalah E. coli 0151:Hi dan E. coli 026:H11, walaupun
sejumlah serotip lain juga telah diuraikan. E. coLi 026:H11 da-
hulu diduga EPEC.
E. coli Enteroaggregatif (EAggEC). Serogrup E.coti ini
mempunyai kemampuan melekat pada sel HEp-2 dalam biak-
an jaringan. Mereka juga disebut sebagai E.coli autoaglutinasi
dan enteroadheren-aggregatif. Mungkin kelompok ini akan di-
bagi lebih lanjut, dan beberapa dari organisme ini akan ter-
bukti nonpatogen. EAggEC melekat pada sel HEp-2 dan sel
epitel kolon dengan dikode-plasmid fimbriae adheren aggrega-
tif (aggregative adherence fimbriae = AAF/I). Organisme ini
tidak memiliki gena eae ataa menghasilkan lesi perlekatan-
bertumpu. Toksin EAST 1 stabil panas 4,l-kD, terkait dengan
toksin ETEC stabil panas, dikode pada plasmid. Toksin kedua
adalah protein labil panas 120-kD terkait dengan keluarga tok-
sin sitolitik pembentuk-pori, yang mengandung hemolisin
adenilat siklase Bordetella pertussis. Toksin labil-panas ini
menaikkan kadar kalsium intraseluler. Peran toksin ini pada
patogenesis EAggEc belum diketahui. EAggEc rampak meng-
kolonisasi kolon.
EPIDEMIOLOGI. Di negara yang sedang berkembang, ber-
bagai serogrup diaregenik E.coli sering menyebabkan infeksi
pada usia beberapa tahun pertama. Frekuensi penyakit ini ber-
tambah selama bulan-bulan panas dalam daerah beriklim se-
dang dan selama bulan-bulan musim penghujan di daerah
beriklim tropis. Kebanyakan strain E. coli (kecuali EHEC dan
mungkin beberapa EPEC) memerlukan inokulum organisme
yang besar untuk menimbulkan penyakit; penyebaran dari
orang ke orang tidak khas, tetapi penyakit yang disebarkan
makanan atau air lazim. Infeksi paling mungkin terjadi bila
pengelola makanan atau praktek-praktek pembuangan sampah
suboptimal. Walaupun infeksi terjadi pada anak di Amerika
Serikat, infeksi ini lebih sering ditemukan pada mereka yang
hidup di atau baru saja mengunjungi negara yang sedang ber-
kembang. Organisme EHEC dan EPEC ditularkan dari orang
ke orang juga melalui makanan, memberi kesan bahwa pene-
lanan sejumlah organisme yang lebih sedikit ini cukup untuk
menimbulkan penyakit. Hamburger yang kurang dimasak me-
rupakan penyebab yang paling sering ledakan serangan EHEC
yang disebarkan makanan.
PATOLOGI. ETEC tidak menyebabkan arau sedikit mengu-
bah struktur dalam mukosa usus. EIEC menyebabkan lesi
kolon seperti lesi disentri basil; ulserasi, perdarahan, dan infil-
trasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edema mukosa
dan submukosa. EPEC disertai dengan penumpulan villi, peru-
978 BAGIAN XVll I
bahan ladang dan pengelupasan sei-sel rnukosa superlisial
pada mikroskop cahaya, dan perlekatan serta perubahan per-
tumpuan pada pemeriksaan mikroskop elektron; lesi ini dite-
mukan dari duodenum sampai kolon. EHEC mengenai kolon
paling parah. Organisme ini menyebabkan edema, pengenda-
pan fibrin, perdarahan dalam submukosa, ulserasi mukosa, in-
filtrasi neutrofil, dan trombus mikrovaskuler. Beberapa dari
pengaruh ini dapat akibat dari keria sinergis toksin seperti-
Shigci dan bagian lipid A LPS. Patologi EAggEC terdiri dari
diare sekretori yang disebabkan oleh toksin stabil-panas atau
labil panas.
MANIFESTASI KLlNlS. Seperti dapat diharapkan dari berba-
gai mekanisme produksi penyakit, tanda-tanda klinis diare aki-
bat E. coli bervariasi dari kelompok ke kelompok. ETEC
merupakan penyebab utama dehidrasi diare infantil di negara
yang sedang berkembang. Tanda-tanda dan gejala-gejala khas
adalah diare cair yang mendadak, nyeri abdomen, nausea,
muntah, dan sedikit atau tidak ada demam. Penyembuhan bia-
sanya terjadi dalam beberapa hari. Infeksi ini mempunyai pe-
ngaruh yang tidak baik pada status nutrisi bayi.
EIEC menyebabkan sakit yang tidak dapat dibedakan dari
disentri basil klasik. Demam, toksisitas sistemik, nyeri kejang
abdomen, tenesmus, dan terburu-buru buang ail besar dengan
diare cair atau darah adalah khas. EPEC biasanya diisolasi dari
bayi dan anak pada usia beberapa tahun pertama yang mende-
rita diare tidak berdarah dengan mukus; mungkin terjadi de-
mam. Tidak seperti ETEC, EIEC atau EHEC, organisme ini
sering menyebabkan penyakit diare yang lama.
EHEC dapat menyebabkan penyakit diare tersendiri atau
penyakit yang ditandai dengan nyeri abdomen dengan diare
yang pada mulanya cair tetapi dalarn beberapa hari menjadi
berdarah yang nampak (kolitis hemoragik). Walaupun gamba-
ran ini menyelupai gambaran shigellosis atau penyakit EIEC,
gambaran ini berbeda dalam hal demam yang merupakan
manifestasi yang tidak lazirn. Risiko utama EHEC adalah bah-
wa sekitar 107o infeksi bergejala dipersulit oleh perkembangan
sindlom hemolitik-uren'rik.
EAggEC menyebabkan kehilangan cairan yang cukup ba-
nyak dengan dehidrasi, tetapi muntah dan tinja berdarah tam-
pak relatif jarang. Organisme ini, seperti EPEC sering disertai
diare yang lama.
KOMPLIKASI. Komplikasi utama adalah komplikasi akibat
dehidrasi dan kehilangan elekttolit. Beberapa komplikasi ada-
lah akibat patogen spesifik. EPEC dan EAEC mungkin menye-
babkan diare persisten. Infeksi dengan EHEC sering disertai
dengan sindrom hernolitik-uremik.
DIAGNOSIS. Tanda klinis penyakit jarang cukup berbeda
untuk memungkinkan diagnosis yang meyakinkan, dan peme-
riksaan laboratorium rutin bernilai sangat terbatas. Diagnosis
sekarang sangat tergantung pada pemeriksaan laboratorium
yang tidak dengan mudah tersedia pada praktisi. Biakan tinja
rutin yang darinya organisme E.coli dlisolasi diartikan sebagai
menunjukkan "flora normal". Kliteria biokirnia (misal, pola
fermentasi) bernilai minimal. Serotip EHEC O157:H7 dike-
sankan oleh kegagalan koloni yang dicurigai memfermentasi
sorbitol pada medium sorbitol MacConkey; aglutinasi lateks
memperkuat bahwa organisme berisi O157 LPS. EHEC lain ti-
dak dapat dideteksi pada laboratorium rumah sakit rutin, wa-
laupun mungkin bahwa assay yang didasarkan pada deteksi
Penyakit Infeksi
toksin akan menjadi tersedia. Biakan cairan duodenum mung-
kin membantu dalam mendiagnosis EPEC karena keccnde-
rungannya mengkolonisasi usus halus. Perneriksaan ini biasa-
nya terindikasi hanya pada anak dengan diara kronis.
Data laboratorium lain merupakan indikator etiologi non-
spesifik yang paling baik. Perneriksaan leukosit tinja biasanya
positif pada EIEC tetapi negatif pada semua E.coll diaregenik
lain. Angka darah, terutama pada EIEC dan EHEC, seling nre-
nunjukkan kenaikan angka leukosit dengan pergeseran kekiri.
Perubahan elektrolit adalah nonspesifik, hanya menggambar-
kan kehilangan cairan.
Metode identifikasi tradisional organisme ini memellukan
model biakan binatang atau jalingan yang sangat tidak praktis
dan mahal untuk penggunaan rutin oleh laboratorium rumah
sakit. Beberapa dari organisme.ini, terutama EPEC, sccara teo-
ritis dapat ditentukan secara serologis. Namun, fi'ekucnsi re-
aksi silang, tidak tersedianya reagen yang baik, dan kejarang-
annya sehingga dengan serogrup ini saja tidak cukup untuk
menentukan suatu patogen, menyebabkan metode ini tidak
baik. Probe DNA untuk gena yang mengkode berbagai sifht
virulens paling memberikan harapan untuk masa yang akan
datang; pemeriksaan ini sekarang cocok hanya dalam peneli-
tian kelompok laboratorium. Probe telah dikembangkan untuk
ETEC, EIEC, EAggEC dan EHEC.
Organisme yang dicurigai harus dikitimkan ke labolatori-
um rujukan atau laboratorium penelitian untuk evaluasi pasti.
Upaya demikian jarang diperlukan, tetapi upaya ini mungkin
penting untuk diagnosis anak yang benar dengan komplikasi
yang berat dan membahayakan jiwa atau untuk pengamatan
ledakan serangan sekali-sekali.
PENGOBATAN. Dasar manajemcn yang tepat dihubungkarr
dengan terapi cairan dan elektrolit. Pada umumnya, telapi rni
harus mencakup penggantian dan rumatan oral larutan lehi-
drasi seperti larutan yang ditetapkan oleh Organisasi Kese-
hatan Sedunia (WHO). Pemberian makan kembali dengan
ASI atau formula encer harus didorong sesegera dehidrasi
teratasi. Penghentian makanan yang lama sering menyebabkan
diare klonis dan malnutrisi.
Terapi antimikloba spesifik E.cr.tli diarcgcnik merupakan
masalah karena kesukaran membuat diagnosis yang tepat pato-
gen ini dan kerentanan antibiotik yang tidak dapat diramalkan.
ETEC berespons terhadap agen antimikroba sepcrti trimcto-
prim-sulfametoksasol (TMP-SMX) bila strain E. coli rentan.
Namun, selain daripada anak yang baru pulang dari berwisata
ke negara yang sedang berkembang, pengobatan empirik diare
cair berat dengan antibiotik jarang tepat. Walaupun pengobat-
an infeksi EPEC dengan TMP-SMX (6,4 mg/kg/24 jam kom-
ponen trimetoprim dalam dosis terbagi empat secara intravcna
atau peroral selama 5 hari) efektif dalam mernpercepat pe-
nyernbuhan, tidak adanya uji diagnostik yang cepat memper-
sukar membuat keputusan pengobatan. Infcksi EIEC biasanya
diobati sebelum ada hasil biakan karena klinisi mencurigai
shigellosis yang khas dan mulai terapi empiris. Jika organisme
rentan, TMP-SMX adalah pilihan yang tepat. EHEC mewakili
dilema terapeutik yang sangat sukar. Data memberi kesan bah-
wa pengobatan antibiotik, terutama dengan regimen mengan-
dung sulfa, dapat menaikkan risiko sindrom hemolitik-uremik;
namun, tidak adanya trial prospektif terkendali menyebabkan
 184 a Escherichia coli, Aeromonas, dan Plesiomonas
pengamatan ini bermasalah. Terlalu awal untuk menilai peng-
gunaan antibiotik pada pengobatan EAEC.
Resistensi antibiotik s6ring dikode pada plasmid yang
sama yang membawa sifarsifat virulen dan berlanjut sehingga
membuat keputusan rasional mengenai terapi antibiotik sukar'
Karena munculnya resistensi terhadap regimen yang secara
luas digunakan adalah khas, agen antimikroba baru harus terus
dievaluasi.
Terapi antibiotik profilaksis, walaupun efektif pada wisata-
wan dewasa, belum dipelajari pada anak dan biasanya tidak di-
anjurkan. Cara-cara kesehatan masyarakat termasuk pem-
buangan sampah dan praktek-praktek penanganan makanan,
telah membuat patogen yang memerlukan inokula besar me-
nimbulkan sakit yang secara relatif tidak lazim di negara-
negara industri. Ledakan serangan EHEC yang disebarkan ma-
kanan merupakan masalah yang padanya tidak ditemukan
penyelesaian yang cukup. Saat ledakan serangan penyakit
EPEC di rumah sakit, perhatian pada tindakan isolasi pencega-
han enterik dan pengelompokan mungkin penting.
PENCEGAHAN. Di dunia yang sedang berkembang, pence-
gahan penyakit yang disebabkan oleh E coli diaregenik mung-
kin paling baik dilakukan dengan memperlama pemberian
ASI, perhatian yang teliti pada higiene perseorangan dan me-
ngikuti prosedur penanganan makanan dan air yang tepat.
Anak yang bepergian ke tempat-tempat ini mungkin paling
baik diproteksi dengan perhatian yang teliti terhadap diet, teru-
tama hanya mengkonsumsi air yang dimasak, minuman botol,
roti, sari buah, buah yang dapat dikupas, atau makanan yang
disediakan dalam keadaan hangat.
AEBOMONAS
Aeromoncts dapat menyebabkan penyakit pada binatang
berdarah dingin dan berdarah panas. Spesies yang menyebab-
kan penyakit pada binatang berdarah dingin tidak bergerak
(nonmotil) dan psiklofilik, dan spesies yang menyebabkan pe-
nyakit pada binatang berdarah panas adalah motil dan me-
sofilik. Spesies yang paling sering menyebabkan penyakit ma-
nusia adalah A. hydrophila, A. sobria dan A. caviae.
BAKTERIOLOGI. Organisme Aeromonas adalah batang
gram-negatif, anaerobik fakultatif, oksidase-positif yang ter-
masuk famili Vibrionaseae. Fermentasi laktosanya bervariasi.
Ae romonas dibedakan dari Enterobakteriaseae karena mereka
adalah sitokrom oksidase positif. Organisme ini tidak dapat
terdeteksi kecuali kalau dilakukan uji oksidase.
Spesies Aeromonas dengan mudah dibiakkan pada media
yang secara rutin digunakan dalam laboratorium klinik, seperti
agar darah dan agar MacConkey. A. hydrophila dan A.sobria
adalah hernolitik pada darah dan A. caviae tidak. Media ter-
tentu $an yang diperkaya tersedia pada biakan Aeromonas dari
spesimen tinja, termasuk air alkali pepton, agar darah yang
mengandung ampisilin (kepadanya Aeromonas ini secara rutin
resisten), dan agar sefsulodin-irgasan-novobiosin.
EPIDEMIOLOGI. Aeromonas ditemukan dalam air tawar dan
asin. Infeksi saluran pencernaan akibat minum air sumur dan
prapengobatan dengan antibiotik (terutama ampisillin atau
obat-obat lain yang rentan terhadap p-laktamase), dan infeksi
luka dihubungkan dengan kontaminasi oleh air lingkungan.
979
Spesies Aeromonas diisolasi dari ayam mentah dan ada pada
toko bahan makanan. Infeksi lebih lazim di cuaca panas. Ter-
jadi infeksi bergejala dan tidak bergejala.
PATOGENESIS. Beberapa strain A. hidrophiLa dan A. so-
bria menghasilkan hemolisin, sitotoksin dan enterotoksin. Sa-
lah satu dari enterotoksin menyebabkan kehilangan air, kaliun.r
dan sodium pada usus tikus dan secara antigenik terkait de-
ngan toksin kolera. Toksin kedua adalah B-hemolisin yang
menghasilkan pengumpulan cairan pada lengkungen usus ti-
kus dan kelinci yang menyusui. Sitotoksin stabil panas A.
caviae berbeda dari sitotoksin yang dibuat oleh A. hydrophila
dan A. sobria. Beberapa strarn Aeronroiras melekat pada biak-
an sel jaringan, tetapi peran pili pada perlekatan ini dan pada
patogenesis tidak jelas. A. lrydropltila dan A. sobria mengin-
vasi sel HEp-2; mereka juga menginvasi mukoszr dan mengha-
silkan bakteremi pada model binatang. Relawan yang diberi
sejumlah besar organisme yang diduga sangat virulen tidak
menderita diare. Adalah mungkin bahwa seperti pada E.coLi,
beberapa organisme Aeromonas kekurangan gena virulen dan
tidak patogen.
MANIFESTASI KLlNlS. Aeromonas telah dihubungkan de-
ngan penyakit saluran pencernaan, septikemia, dan inf'eksi ku-
lit, saluran pernapasan, abdomen, pelvis dan jar-ang mata atzru
tulang.
Gastroenteritis adalah penyakit yang paling lazim disebab-
kan oleh Aeromonas pada manusia. Aeronrcnas teiah diisohsi
dari 2-10Vo penderita dengan diare akut dan l-5%o kontrol ti-
dak bergejala pada banyak lokasi yang berbeda. A. caviae jauh
lebih lazim daripada A. hydrophila atat A. sobria. Diare lebih
lazim pada usia 3 tahun pertama daripada usia lebih tua. Or'-
ganisme ini mungkin kurang terdiagnosis karena laboratoliurn
klinik tidak secara rutin melakukan uji oksidase pada flora
tinja. Penderita biasanya datang dengan diare yang dapat se,
perti kolera, tetapi 10-30% penderita menderita diare demam
seperti disentri dengan tinja berdarah (dengan A. cayiae atau
kadang-kadangA. sobria). Leukosit tinja tidak lazim. Diare
yang disebabkan oleh A. caviae dapat berakhir selama
berbulan-bulan.
Septikemia Aeromonas biasanya diternukan pada penderita
dengan penyakit lain yang mendasari. Angka mortalitas tinggi
(30-7}Vo). Septikemia juga terjadi pada hospes imunokompe-
ten sesudah trauma atau infeksi saluran pernapasan. A. lq'clro-
phila dan A. sobria adalah spesies yang paling lazim yang
menyebabkan sept ikemia.
Trauma tembus atau fraktur terbuka dengan kontaminasi
tungkai terjejas dengan air atau bahan tinja dapat menyebab-
kan infeksi luka. Infeksi jaringan lunak bernanah, selulitis, mi-
onekrosis mendadak dengan atau tanpa bakteremia, atau
ektima gangrenosa yang menyerupai infeksi pseudomonas da
pat ditemukan. Infeksi campuran dengan organisme lain ter-
jadi pada lebih dari 80% kasus akibat trauma.
PENCEGAHAN. Walaupun penelitian klinis terkendali pe-
ngobatan antibiotik telah dilakukan, pengamatan klinis dan pe-
nelitian kerentanan memberi kesan bahwa pengobatan infeksi
saluran pencernaan memperpendek lamanya sakit. Terapi anti-
mikroba dengan trimetoprim-sulfametoksasol dianjurkan pada
penderita dengan bentuk sakit disentri dan pada mereka yang
menderita keluhan usus kronis yang dihubungkan dengan
Aerontonas. Septikemia harus diobati dengan aminoglikosid
 980 BAGIAN XVil 1
atau sefalosporin generasi ketiga secara parenteral sampai ter-
sedia data kerentanan.
P LEI SI O M ONAS S HI GE LLO I D ES
Pleisiomonas shigelloides dilaporkan pada kasus sporadik
dan ledakan serangan penyakit diare. Ada perdebatan menge-
nai apakah hubungannya dengan gastroenteritis merupakan se-
bab akibat. Infeksi biasanya akibat penelanan makanan. sepelti
kerang, yang mungkin terkontaminasi dengan enteropatogen
lain, dan faktor virulen sukar diperagakan. Namun, kejadian
diare berdarah dan demam tinggi yang responsif terhadap anti-
biotik memberi kesan bahwa P. shigellosis merupakan patogen
yang sebenarnya.
BAKTERIOLOGI. Organisme P. shigelloides adalah gram-
negatil tidak membentuk spora, anaerobik fakultatif, peng-
hasil-indol, peragi laktosa lambat yang adalah katalase positif.
Organisme ini meragi glukosa tetapi tidak meragi sukrosa atau
manitol, dan mereka memiliki dua sampai tujuh flagella kutub.
Organisme ini dibedakan dengan Enterobakteriaseae oleh
adanya oksidase positif dan dengan anggota Vibrionaseae lain
(yaitu Aeromonas dan Vibrios) oleh ornitin dekarboksilase po-
sitif dan fermentasi inositol. Beberapa strain (serotip C27)
mempunyai lipopolisakarida (LPS) yang secara antigenik
identik dengan antigenik LPS Shigella sonnei fase I. Laborato-
rium rumah sakit sering gagal mengenali organisme ini karena
koloni tampak seperti flora usus normal kecuali u.li oksidase
di lakukan.
PATOGENESIS DAN PATOLOGI. Tanda-tanda klinis mem-
beri kesan bahwa enteroinvasifnya merupakan mekanisme pe-
nyakit. Sifat-sifat virulen sukar diperagakan, dan penelitian
relawan gagal membuktikan patogenisitas, tetapi hasil negatif
dapat menggambarkan keadaan pertumbuhan yang tidak sesuai
untuk ekspresi virulensi.
EPIDEMIOLOGI. Organisme ini dibiakkan dari air tawar dan
sampah, terutama selama bulan-bulan musim panas. Banyak
kasus mempunyai riwayat baru berwisata atau menelan ma-
kanan laut, terutama kerang mentah. Orang-orang dengan pe-
kerjaan yang membawanya berkontak dengan air, risiko infek-
sinya bertambah. Binatang berdarah dingin (misal, ikan, ko-
dok, penyu, ular, kadal, kerang) dan binatang berdarah panas
(misal anjing, kucing, sapi, biri-biri, babi, kambing, kera, sim-
panse) kadang-kadang dikolonisasi. Anak-anak dan orang de-
wasa dapat terkena, walaupun risiko tampak bertambah pada
usia 5 tahun pertama. Kasus gastroenteritis dilaporkan dari
negara-negara industri dan yang sedang berkembang.
MANIFESTASI KLlNlS. Diare mungkin air, dengan atau tan-
pa darah dalam tinja, dan demam lazim. Nyeri perut dan mun-
tah sering ada. Penyakitnya biasanya berakhir selama 1-2
minggu. Jarang terjadi bakteremia, selulitis, meningitis (teru-
tama pada neonatus), atau infeksi ekstraintestinal lain. Biasa-
nya,, komplikasi ini terjadi pada hospes dengan gangguan
imun (misal orang-orang dengan penyakit kolagen vaskuler,
keganasan, penyakit hepatobiliare).
DIAGNOSIS. Media biakan tinja rutin mendukung perrum-
buhan P. shigellosis, tetapi karena laboratorium mikrobiologi
klinik tidak secara rutin melakukan uji oksidase, organisme
sering tidak terdeteksi. Leukosit tinja sering terdeteksi.
Penyakit lnfeksi
PENGOBATAN. Karena gastroenteritis biasanya sembuh
sendiri, tidak ada terapi yang diagjurkan secara rurin. TMP-
SMX digunakan pada penderita dengan diare berdarah atau di-
are persisten. Pada penderita infeksi ekstraintestinal yang ja-
rang terjadi, aminoglikosid sering dipilih, walaupun organisme
biasanya rentan terhadap kloramfenikol dan sefalotin serta se-
falosporin generasi ke-2 dan ke-3.
Baldwin TJ, Knutton S, Sellers L, et al: Enteroaggregative Escherithiu clli
strains secrete a heat-labile toxin antigenically related to E. coli hernolysin.
Infect Irnmun 602092, 1992.
Donnenberg MS, Kaper JB: Enteropathogenic Eschericltla colr. Infect Immun
60:3953, I992.
Holmberg SD, Farmer JJ: Aeromonas hydrophilaand Plesiorrutnas ,thigelbi-
des as causes ofintestinal infections. Rev Infect Dis 6:633. 1984.
Kelly J, Oryshak A, Wenesteck M, et al: The colonic pathology of Esclrcri-
chia coli 0157 :Hi infection. Am J Surg Pathol I 4:87, 990.
1
Knutton S, Shaw RK, Bhan MK, et al: Ability of enreroaggregative Escheri
chia coli strains to adhEre in vitro to human intestinal mucosa. Inf-ect Im-
mun 60:2083, 1992.
Mathewson JJ, Dupont HL'. Aeromonas species: Role as human pathogens.
Cun Clin Top Infect Dis 12:26, 1992.
Tesh VL, O'Brien AD: Adherence and colonization mechanisms of entero
pathogenic and enterohemorrhagic Esclrcrichia coli. Microb Pathog 12:245.
1992.
184.1 Infeksi y&ng Disebsbkan oleh
Pseudomonqs
*
Ann M.Affin
PseLtdomonas hidup berlimpah di tanah dan air dan menye-
bar ke seluruh alam. Kebanyakan infeksi adalah opoftunistik
dan terjadi pada bayi berat badan lahir rendah dan pada bayi
yang lebih tua dan anak dengan pertahanan hospes terganggu,
seperti mereka yang dengan kistik fibrosis, gangguan imuno-
defisiensi, keganasan, luka bakar luas, atau mainutrisi (teru-
tama pada populasi yang miskin) dan pada mereka yang
sedang mendapat terapi imunosupresif (lihat Bab 173).
ETIOLOG|. Ada sejumlah spesies Pseudomonas yang dike-
nali, tetapi hanya beberapa yang patogen pada manusia; dari
yang ini, adalah P. aeruginosa yang sejauh ini paling lazim.
Spesies lain yang kadang-kadang dikenali sebagai patogen
manusia adalah P. cepacict, P. maltophilia, p. Jluorescens, p.
putrefaciens, dan P. mallei.
Pseudomonas adalah batang gram-negatif dan adalah
benar-benar aerob. Karena mereka dapat menggunakan sum-
ber karbon apapun, mereka memperbanyak diri pada keba-
nyakan lingkungan basah yang berisi jumlah senyawa organik
minimal. Strain dari spesimen klinis dapat menghasilkan B-
hemolisis pada agar darah; lebih dari 90Vo strain menghasilkan
pigmen fenazin hijau kebiruan (nanah biru) serta fluoresein,
yang berwarna kuning-hijau dan berfluoresen. pigmen ini ber-
difusi ke dalam dan mewarnai medium yang mengelilingi
koloni. Strain Pseudomonas dapat diferensiasi untuk tujuan
epidemiologi dengan penggolongan serologis, faga dan piosin.
xDimodifikasi dari Bab di Edisi ke- 14 oleh R.D. Feigin.
 184 r Escherichia coli, Aeromonas, dan Plesiomonas
EPIDEMIOLOGI. Pseudomonas sering masuk lingkungan ru-
mah sakit pada pakaian, kulit, atau sepatu penderita atau per-
sonel rumah sakit, pada tumbuh-tumbuhan atau sayuran yang
dibawa masuk rumah sakit, dan dalam saluran pencernaan
penderita. Kolonisasi dapat terjadi dari setiap bahan basah atau
cair; misalnya, mereka dapat ditemukan sedang tumbuh dalam
aqua destilata, dapur rumah sakit dan tempat cuci, beberapa la-
ru.tan antiseptik, dan peralatan yang digunakan untuk terapi
pernapasan. Kolonisasi kulit penderita, tenggorok, tinja dan
mukosa hidung adalah rendah pada saat masuk rumah sakit te-
tapi bertambah sampai setinggi 50-10Vo pada rawat inap yang
lama dan penggunaan antibiotik spektrum luas, kemoterapi,
ventilasi mekanik dan kateter urin.
PATOGENESIS. Kebutuhan oksigen unruk pertumbuhan da-
pat menyebabkan tidak adanya invasi Pseudomonas sesudah
berkolonisasi atau bahkan sesudah menginfeksi kulit. pseudo-
monas ini menghasilkan endotoksin yang lemah dibanding de-
ngan endotoksin basili gram-negatif lain dan eksotoksin A,
yang menyebabkan nekrosis lokal dan invasi bakteri sistemik.
Eksotoksin S adalah faktor virulen toksik yang lain. Pseudo-
monas menimbulkan penyakit melalui tiga fase. Kolonisasi
dan perlekatan bakteri dipermudah oleh pili atau fimbria dan
oleh adhesi oportunis terhadap epitel yang rusak karena jejas
sebelumnya seperti keratitis ulserativa atau pneumonia influ-
enza. Mukopolisakarida dapat menghambat fagositosis, sedang
protein ekstraseluler, proteasis, elastasis dan sitotoksin (dahulu
leukosidin) mendigesti membran sel dan antibodi menghasil-
kan permeabilitas vaskuler kapiler dan menghambat fungsi
leukosit. Penyebaran dan invasi aliran darah pasca-perluasan
cedera jaringan lokal dan dipermudah oleh sifat-sifat anri-
fagosit eksopolisakarida mukosa, pemecahan protase IgG, dan
sifat-sifat lain yang menahan fagositosis serum. Hospes beres-
pons terhadap infeksi dengan menghasilkan antibodi terhadap
eksotoksin Pseudonircnas (eksotoksin A) dan lipopolisakarida.
Mekanisme pertahanan hospes yang terganggu (karena trauma
fkulit] neutropenia, mukositis, imunosupresi, gangguan peng-
angkutan mukosiliare) menjelaskan peran dominan organisme
dalam menimbulkan infeksi oportunistik
MANIFESTASI KLlNlS. Walaupun kebanyakan gambaran
klinis (Tabel 184-1) terkait dengan infeksi oporrunisrik (lihar
Bab 173), P. aeruginosayang masuk ke dalam luka kecil anak
sehat dapat disertai oleh selulitis dan abses yang terlokalisasi
yang meneteskan nanah hilau atau biru. Lesi kulit khas Pser-
domonas, yang disebabkan oleh inokulasi langsung atau akibat
septikemia, mulai sebagai makula merah muda dan berkem-
bang menjadi nodul hemoragik dan akhirnya menjadi area
nekrosis dengan pembentukan eschar, dikelilingi areola yang
sangat merah (eritema gangrenosum).
Ledakan serangan dermatitis dan infeksi saluran kencing
yang disebabkan oleh P. aeruginosa telah dilaporkan pada
anak sehat pasca-penggunaan kolam renang umum, pusaran air
rekreasi, atau bak mandi panas milik keluarga. Lesi kulit ter-
jadi beberapa jam sampai 2 hari sesudah kontak dengan sum-
ber air ini. Lesi kulit mungkin eritematosa, makular, papular,
atau pustular. Penyakit dapat bervariasi dari beberapa lesi yang
tersebar sampai keterlibatan tubuh yang luas. pada beberapa
anak, malaise, demam, muntah, nyeri tenggorok, konjungtivi-
tis, rhinitis dan pembengkakan buah dada dapat disertai de-
ngan lesi kulit.
981
Pseudornonas selain dari P. oeruginosa jarang menyebab-
kan penyakit pada anak sehat. tetapi pneumonia dan abses ka-
rena P. cepacia, otitis media karena P. putrefacie,ns atau
P.stutzeri. abses karena P. fluorescen:. dan seluliris serta sep-
tikemia karena P. maltophilia telah dilaporkan. Septikemia
dan endokarditis karena P. maltophilia juga telah dihubungkan
dengan penyalahgunaan obat-obat intravena.
Shunt, Kateter, dan Peralatan Qihat Bab 173 dan Tabel 184-1).
Luka Bakar dan Luka Infeksi. Permukaan luka arau luka
bakar sering ditempati oleh Pseudomonas dan organisme
gram-negatif lain; keadaan ini tidak perlu berarti infeksi tetapi
merupakan prasarat yang diperlukan untuk penyakit invasif.
Septikemia dengan P. aeruginosa merupakan masalah utama
pada penderita luka bakar (lihat Bab 60 dan 173). Septikemia
ini adalah akibat multiplikasi organisme pada jaringan yang
mati atau akibat penggunaan kateter intravena atau kateter urin
yang lama. Pemberian .antibiotik dapat menghilangkan flora
mikrobiologi yang rentan tetapi memungkinkan strain tettentu
Pseudomona,s tumbuh dengan baik.
Kistik Fibrosis (lihar Bab 363).
Keganasan. Anak dengan leukemia atau keganasan lain
yang melemahkan, terutama mereka yang sedang mendapat
terapi imunosupresifdan yang neutropeni, sangat rentan terha-
dap septikemia dari invasi aliran darah oleh pseudomonas
yang dengannya penderita telah dikoloni. Anoreksia, malaise,
nausea, muntah, diare, dan demam dapat terjadi. Vaskulitis
menyeluruh berkembang, dan lesi nekrotik perdarahan dapat
ditemukan pada semua organ, termasuk kulit, dimana rnereka
tampak sebagai nodul ungu atau daerah ekimosis yang men- '
jadi gangren. Selulitis perirektal perdarahan atau gan_qrenosa
atau abses dapat terjadi, disertai dengan ileus dan hipotensi
yang dalam.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Diagnosis ini rer.-
gantung pada penemuan organisme dari darah, cairan serebro-
spinal, urin atau aspirasi jarum paru-paru atau dari bahan
purulen yang diperoleh melalui aspirasi abses subkutan atau
daerah selulitis.
Lesi kulit noduler, kebiru-biruan, dan ulkus dengan ekimo-
sis dan pusat gangren dan areola terang (eritema gangreno-
sum) sebenarnya patognomonis infeksi Pseudomonas kulit.
Lesi kulit jarang secara klinis tidak dapat <tibedakan dari lesi
yang disebabkan oleh P. aeruginosa mungkin pasca-septi-
kemia karena Aeromonas hydrophila. Diagnosis bandingnya
adalah penyakit lokal atau tersebar karena batang gram-
negatif, jamur atau virus.
PENCEGAHAN. Sebagian, ini terganrung pada pengawasan
terus-menerus lingkungan rumah sakit untuk mengenali dan
selanjutnya melenyapkan sumber organisme secepat mungkin.
Pseudomonas dapat tumbuh dalam air destilata, desinfektan,
larutan makanan parenteral dan obat-obatan. pada perawatan
neonatus, infeksi biasanya ditularkan pada bayi melalui tangan
personel, dari permukaan bak cuci, dari kateter; dan dari larut_
an yang digunakan untuk mencuci kateter pengisap.
Perhatian yang ketat terhadap cuci tangan, terutama de_
ngan cairan yang berisi iodofor, sebelum dan antara kontak
dengan neonatus dapat mencegah atau menghalangi majunya
penyakit epidemi. Pertumbuhan pseudomonas pada kareter
penghisap dapat dicegah dengan membilas kateter dalam laru_
tan asam asetat 3Vo. Perawatan yang sangat teliti dalam persia_
982 BAGIAN XVII I
TABEL 184-1. Inf'eksi Pseudontorns aeruginosa
pan larutan untuk makanan ilarenteral total dan pada pema-
sukan serta perawatan kateter juga seringkali pergantian alat-
alat yang digunakan untuk pemberian secara intravenosa sa-
ngat mengurangi bahaya kontaminasi ekstrinsik oleh Pseudo-
monas dan organisme gram-negatif lain.
Pencegahan dermatitis folikuler yang disebabkan oleh kon-
taminasi Pseudontotrus pusaran air atau bak mandi panas ada-
lah mungkin dengan mempcrtahankan kolam air pada pH 7,2-
7,8 dan kadar klorin bebas pada 70,5 mg/I-.
Penderita luka bakar dapat secara aktif diimunisasi dengan
vaksin Pseuclontottas polivalen yang mengurangi bakteremia
dan mortalitas. Pemberian globulin hiperimun spesifik juga
mencegah septikemia. Infeksi dapat juga diminimalkan dengan
isolasi protektif yang teliti, dengan pemakaian sulfadiazin
topikal atau krim maf'enid asetat l)Ea, dan dengan debridemen
jaringan yang mati.
Infeksi Pseudomonas sinus dermal yang rnenghubungkan
dengan sela serebrospinal dapat dicegah dengan penemuan
awal dan perbaikan pembedahan. Infeksi Pseudomonas salur-
an kencing dapat diminimalkan atau dicegah dengan identifi-
kasi awal dan pembedahan korektif lesi obstruktif.
PENGOBATAN. Infcksi sistemik dengan Pseudomonas ha-
rus diobati segera dengan antibiotik yang secara in vitro or-
ganismenya sensitif. Respons terhadap pengobatan mungkin
terbatas dan pengobatan yang lama mungkin dipellukan untuk
infeksi sistemik pada hospes yang terganggu.
Septikemia biasanya diobati dengan karbenisilin (200-400
mg/kg/24 jam dalarn enam dosis terbagi) atau tikarsilin (200
mg/kg/24 jam dalam enam dosis terbagi secara intravena).
Gentamisin harus digunakan bersarna untuk kemungkinan pe-
Penyakit lnleksi
Karakteris.fik
ngaruh sinergis,, dalam dosis 5-7,5 mglkg/24 jam daitim tiga
dosis terbagi. Dosis yang lebih tinggi mungkrn digunakan se-
sudah berumur I minggu pertama. Obat ini dapat diberikan se-
cara intramuskuler atau intravena (ika diinfuskan lambat me-
lebihi masa I jam). Karbenisilin atau tikarsilin saja tidak dian-
jurkan, karena strain organisme ini dengan cepat menjadi le-
sisten terhadap agen-agen ini. Tobramisin (3-5 nglkgl24 jam)
atau amikasin (15-25 mg/kg/24 jam) dalam tiga dosis telba-ei
secara intramuskuler atau intravena (melebihi I jam) dapat di-
gunakan untuk mengganti gentarnisin pada regimen terapeutik.
Dari antibiotik B-laktam yang lebih baru, seftazidim paling
aktif terhadap P. aerugittosa dan iajuga terbukti sangat elektif
pada penderita dengan kistik flbrosis (150-200 mg/kg/24 jam
dalam tiga atau empat dosis terbagi). Azlocilin dan piperasilin
juga terbukti merupakan terapi efektif untuk strain P. aerugi-
,?o.r4 tertentu bila dikombinasi dengan aminoglikosid; obat-
obat ini dapat diberikan dalam dosis 300 mg/kg/24jam secara
intravena dalam tiga atau empat dosis terbagi. Antibiotik efek-
tif tambahan adalah imipenem, aztreonam dan siprofloksasin.
Meningitis harus diobati dengan seftazidin atau karbenis-
ilin atau tikarsilin bersama dengan gentamisin, yang diberikan
secara intravena. Pengobatan bersama intraventrikuler atau in-
tratekal dengan gentamisin (1-2 mg sekali sehari, tidak tergan-
tung berat badan, sampai cairan serebrospinal steril) mungkin
diperlukan.
PROGN0SIS. Prognosis tergantung sebagian besar pada si-
fat penyakit yang mendasari; misalnya, penyebab utama ke-
matian pada leukemia anak adalah septikemia, dan setengah
dari kasus ini adalah karena Pseudonnnas. Hasil pacla pende-
rita dengan sepsis P. aeruginosa yang diperbaiki dengan terapi
 185 .
antimikroba kombinasi. ternpat masuk saluran kencing, tidak
ada neutropenia atau sembuh dari neutropenia dan drainase
tempat-tempat infeksi lokal. PseudonTonas diternukan dari
paru-paru kebanyakan anak yang meninggal karena kistik fi-
brosis dan mungkin menyebabkan kemerosotan perlahan-lahan
penderita ini1' P. cepacia, yang seringkali resisten telhadap
agen antimikroba standar dihubungkan dengan penurunan
fungsi paru yang lebih cepat dan ketahanan hidup lebih ren-
dah. Prognosis untuk perkembangan nolmaljelek pada bebera-
pa bayi yang bertahan hidup karena meningitis Pseuclontonas.
Penyakit Karena Pseudomonas Lain
Qlander
Glander adalah penyakit infeksi kuda berat karena P. mal-
lei yang kadang-kadzing menular pada manusia. Penyakit ini
relatif lazim di Asia, Afrika dan Timur Tengah. Manifestasi
klinis meliputi pneumonitis akut atau klonis dan lesi neklotik
kulit, membrana mukosa hidung dan limfonodi hen.roragik.
Melioidosis
Penyakit Asia Tenggara dan Australia utara yang penting
ini ditemukan di Amerika Serikat terutama pada orang-orang
dari daerah endemis. Agen penyebabnya adalah P. pseudomal-
/el, penghuni tanah dan air di daerah tropis. Infeksi pasca-
hirupan debu atau kontaminasi langsung luka lecet atau luka.
Melioidosis rrrungkin datang sebagai lesi kulit primer tunggal
(vesikel, bulla, atau urtikaria). Inleksi paru mungkin subakut
dan menyerupai tuberkulosis. Kadang-kadang, septikemia ter-
jadi dan banyak abses ditemukan pada berbagai organ tubuh.
Miokarditis, pelikarditis, endokarditis, abses usus, kolesistitis,
gastroentelitis akut, inf'eksi saluran kencing, artritis septik, ab-
ses paraspinal, osteomielitis dan limfadenopati menyeluruh,
semuanya telah ditemukan. Melioidosis dapat juga ada sebagai
penyakit enselalitis dengan demam dan kejang-kejang; biasa-
nya terapi antibiotik rnenghasilkan penyembuhan. Penyakit ini
tetap laten dan muncul bila pertahanan hospes tnenurun,
kadang-kadang bertahun-tahun sesudah pemajanan inisial.
Glander diobati dengan tetlasiklin atau kloramfenikol dan
streptomisin selama masa beberapa bulan. Melioidosis diobati
dengan seftazidim atau kloramfenikol dengan doksisiklin dan
TMP-SMX.
Adam D: Use of quinolones in pediatlic patients. Rev lnfect Dis I I (Suppl
5):Sl I 13. 1989.
Chaowagul W. White NJ. Dance DAB, er al: Melioidosis: A major cause of
community-acquiled septicemia in noftheastern Thailand. J Infect Dis
159:890.1989.
Feder HM Jr. GrantKels JM, Tilton RG: Pseudonnncs whirlpool dermatitis.
Clin Pediatr 22:638, 1983.
Hill'M, Yu VL, Shalp JS, et al: Antibiotic therapy for Pseudontonas aerugi-
[osri bacteremia: Outcome correlations in a prospective study of 200 pa-
tients. Am J Med 87:540, 1989.
Isles A, Maclusky I, Corey M. et al: P.rettclomonus ('epdL.iuinfection in cystic
fibrosis: An emerging problern. J Pediatr 104:206, 1984.
Jones RJ, Roe EA, Cupta JL: Controlled trials of a polyvalent Pseudotttonas
vaccine in burns. Lancet 2:971.1919.
Kolera 983
Ker-em E. Corey M, Gold R, et al: Pulmonary function and clinical coursc in
patients witl.r cystic fibrosis alter pulrnonary colonization with P.seutkrno,
rttts uerugittosu. J Pediatr I 16:1 14, 1990.
Kusne S, Eibling DE, Yu VL, et al: Gangrenous cellulitis assocrated u,rth
gram negative bacilli in pancytopenic patients: Dilemnra with respect Lo el
fective therapy. Am J Med 85:490, 1988. McManus AT, Mason AD.
McManus_WF, et al: Twenty-five ycar review of PsetLdorttr'tutr L)et uXint).ttt
bacterenia in a burn center. Eur J Clin Microbiol 4:219, 198-5.
Olgle JW, Janda JM, Woods DE, et al: Characterization and use of a DNA
probe as an epiderniologic marker for P.seudontona.s aerugittosa. J lnfect
Dis 155: I 19. 1987.
Reed MD, Stern RC, O'Brien CA, et al: Randomized double blind evaluation
of ceftazidime dose ranging in hospitalized patierlts with cystic liblosis.
Antinricrob Ag Che rnother' 3 I :698, 1987.
Reed RK, Lafter WE. Sieber OF Jr, et al: Peripheral nodulal lcsions in Pser-
donnruts sepsis: Thc impofiance of incision and drainage. J Pediatr' 88:977.
1916.
Rodriguez WJ, Khan WN. Cocchetto DM, et al: Treatment of Pseutlonronu.r
meningitis with or without concurrent'therapy. Pediatr Infect Dis J 9:83.
I 990.
Salnren T, Dwyel DM, Vorse H, et al: Whirlpool associated PseLrclonnnus ue
rugirnsa urinaly tract infections. JAMA l5:2025, 1983.
Whirrbey E, Kiehn TE, Brannon P, et al: Bacteremia and fungenrr nt prricnts
with neoplastic disease. Am J Med 82:723. 1987.
E Ben 185
KoIera
Henry F. Gomez dan Thomas G. Cleary
Tahun 1990 telah tampak perubahan dramatis pada pema-
haman kolera. Perkembangan yang besar adaiah penyebalan
kolera epidemik ke belahan Dunia sebelah Barat, muncul cli
India dengan sffain Vibriocltoleroe baru dan unik, dan pene-
muan gena vilulen baru pada V. cholercte. Kolera adalah diare
cair akut yang disebabkan oleh kelompok enterotoksin yang
dihasilkan oleh V. cholerae serotip O1 atau serorip O139 (Be-
ngal). Spektrurr klinis meliputi infeksi tidak bergejala, diale
cair ringan, dan diare cair berat dengan muntah yang dengan
cepat menimbulkan syok hipovolemik, asidosis metabolik dan
kematian.
Etiologi. V.cholerae adalah batang sedikit lengkung, grarn-
negatif, tidak membentuk spora, bergerak (1,5-3,0 x 0,5 prm).
masing-masing dengan fla-eella kutub. Mereka tumbuh d:ilarn
rnedia alkali dengan galarn empedu. Dua biogrup (yaitu, bio-
tip) V. cholerae Ol diklasifikasikan sebagai klasik dan El Tor
didasarkan atas hemolisin, hemaglutinasi, kerentanan terha-
dap polimiksin B, dan kerentanan terhadap bakteriofag. Basil
ini juga dibagi menjadi seloglup (yaitu, serovar') didasarkan
pada aniten somatik atau O. V. cltolerae Ol rnempunyai clua
tipe antigenik O major (Ogawa dan India) dan tipe inrer-medi-
ate tidak stabil (Hikojima). Strain epidemik batu, V. clnle-
raeO139 (Bengal) tidak mengaglurinasi antiserum O1 tetapi
sangat Lerkait dengan biotip El Tor. V. choLerae Non-Ol (Z
cholerae nonagglutinasi atau NAG) telah lama ada di negara
bagian Teluk Amerika Serikat, tidak seperri str-ain baru O139,
V. cholerae NAG tidak dihubungkan dengan koler-a epidemik.
984 BAGIAN XVil |
EPIDEMIOLOGI. Organisme V. cltolerae dapat hidup di air
panas, asin dengan nutrien dan oksigen. Mereka ditemukan di
akar-akar tumbuh.tur.nbuhan, kerang kurang dimasak (misal-
nya, udang, kepiting), lokan yang mentah (misal remis, ke-
rang, kepah). Penularan langsung dari orang ke orang jarang.
Di daerah endemik, kolera terutama mengenai anak usia 2-15
tahun. ASI dapat memainkan peran penting dalam mempro-
teksi anak dari kolera berat selama usia 2 tahun pertama.
Pada Januari 1991, kolera epidemik muncul di belahan
bumi sebelah Barat untuk pertama kalinya pada abad ini. Pe-
nyakit ini mulai di pantai utara Peru dan dengan cepat menye=
bar jauh ke Amerika Selatan dan Tengah. Ketika tahun 1933,
dilaporkan total 820.135 kasus dan 6942 meninggal. Angka
kematian kasus rendah (0,8Vo) menggambarkan keberhasilan
terapi sekarang bukannya penurunan virulensi strain epidemik.
Epidemik ini ditandai oleh penyebaran yang cepat, angka se-
fangan tinggi (300-900 kasus per 100.000 penduduk), dan ang-
ka mortalitas rendah. Anak dan orang dewasa terkena.
Beberapa ledakan serangan kolera telah terjadi di Amerika Se-
rikat sebagai akibat dari epidemi ini.
Pada tahun 1992, strain V. cholerae serotip baru, V. chol-
erae o-139, diisolasi selama ledakan serangan di Madras, In-
dia. Ledakan serangan ini menggambarkan epidemi kolera
pertama karena organisme yang bukan serotip 01. Pada 3,5
bulan pertama tahun 1993, 13.215 penderita dirawat inap dan
tercatat 434 meninggal. Penyakit karena patogen ini tidak da-
pat dibedakan dari kolera khas dalam tanda-tanda klinis dan
potensi untuk penyebaran epidemik. Data memberi kesan bah-
wa strain baru ini lebih tahan daripada O1 dan karenanya dapat
member:ikan risiko penularan yang lebih besar. Ledakan se-
rangan ditandai oieh frekuensi sekunder yang tinggi, rasio in-
feksi bergejala der.rgan tidak bergejala tinggi, dan angka se-
rangan tinggi pada orang dewasa.
PATOLOGI DAN PATOFISIOLOGI. Vibrio adalah amat sensi-
tif; lambung adalah perintang yang hebat dalam mencegah or-
ganisme ini untuk mencapai usus halus. Vibrio harus meng-
kolonisasi usus haius untuk menegakkan infeksi dan menye-
babkan penyakit. Mereka melekat pada mukosa usus dan ber-
proliferasi (10'-10"/mL cairan usus). Lapisan mukosa usus
berisi faktor-faktor yang kemotaktik untuk vibrio. Vibrio
menghasilkan ehzim proteolitik, termasuk musinase. Motilitas
juga dianggap sebagai suatu sifat virulensi yang penting. Kolo-
nisasi duodenum dan jejunum, disertai dengan sekresi cairan
yang diperantarai enterotoksin. menimbulkan tanda-tanda
klinis. Mukosa tidak dihancurkan selama proses ini, walaupun
edema mengisi ruang interstisial, dan kapiler serta limfatik
pada ujdngvilli menjadi dilatasi. Beberapa sel radang ada di
lamina propia. Cairan yang hilang adalah isotonis dengan
plasma dan mempunyai kadar bikarbonat dan kalium tinggi.
Walaupun ada suatu gangguan disakaridase jejunum, termasuk
laktase, penyerapan glukosa biasa dilindungi.
Kehilangan cairan pada kolera akibat dari produksi entero-
toksin yang dikode pada kromosom bakteri dalam kaset viru-
lensi. Yang paling penting dari toksin ini adalah toksin kolera,
protein periplasmik besar yang struktur genanya (ctxA dan
crxB) mengkode secara enzimatis subunit A aktif dan subunit
sel penyekat B. Strain klasik mempunyai dua kopi ctrAB tidak
terikat, tetapi strain EI Tor biasanya mempunyai satu kopi. Re-
septor untuk subunit B adalah gangliosid GMI. Bagian A1
Penyakit lnfeksi
subunit A adalah ADP-ribosiltransferase yang mengaktifkan
subunit- cx protein G perangsang untuk mengikat dan mengak-
tifkan adenilat siklase, mengakibatkan kenaikan kadar adeno-
sin mon6fosfat siklik (cAMP) yang lama. Kadar cAMP tinggi
menyebabkan penurunan penyerapan aktif natrium dan klorida
oleh sel villus dan penambahan sekresi klorida aktif oleh sel
kripta.
Peran toksin kedua yang dihasilkan oleh V. cholerae jelas
dari penelitian vaksin yang mana strain direkayasa secara ge-
netik dengan pengosongan subunit A toksin kolera masih me-
nimbulkan diare. Faktor ini mengubah sambungan ketat inter-
seluler dengan mengurangi kerumitan helai zonula yang rapat,
menyebabkan persilangan helai mengurang. Fungsi zonula ra-
pat usus adalah untuk membatasi atau mencegah difusi mole-
kul larut air melalui ruang interseluler kembali ke dalam lu-
men. Bila fungsi ini diubah oleh toksin zonula yang rapat (1o-
ttula occludens toxin - zot), mukosa usus menjadi lebih per'-
meabel, dan air serta elektrolit bocor ke dalam lumen karena
tekanan hisdrostatik dan menyebabkan diare.
Gena enterotoksin potensial ketiga (enterotoksin kolera
tambahan laccesory cholera enterotoxin = acel) menunjukkan
kemiripan yang mencolok dengan ekanotik ion pengangkut
ATPase, termasuk produk gena konduktans kistik fibrosis
(cystic fibrosis transmembran = CFTR). Gena c/,r, zot dan ace,
bersama dengan gena pilin, diapit oleh elemen yang dapat di-
pindahkan yang disebut RS1, mewakili "kaset virulen" V. chol-
erae. Keparahan kehilangan cairan dan elektrolit pada kolera
dibanding dengan kehilangan karena enteropatogen lain yang
menghasilkan enterotoksin yang sangat terkait dengan toksin
kolera (misal Es cherichia coli, enterotoksigenik, C ampy lob ac -
ter, Salmonella) dapat akibat dari toksin lain dalam kaset viru-
len V. cholerae.
V. cholerae non 01, non-Ol39 (NAG) menghasilkan
enterotoksin yang tidak terkait dengan toksin kolera. Toksin
ini stabil panas dan dikaitkan dengan enterotoksin stabil panas
Ye rs in ia ente rocol itica.
MANIFESTASI KLlNlS. Diare cair dan muntah timbul sesu-
dah masa inkubasi 6 jam sampai 5 hari (rata-rata 2-3 hari). De-
mam ringan terjadi pada beberapa anak. Pada kasus berat, ada
diare cair yang banyak, tidak nyeri, mempunyai konsistensi
"air cucian beras" dengan bau amis, kadang-fta6ung dengan
bintik-bintik mukus tetapi bukan darah. Kehilangan cairan dan
elektrolit menyebabkan haus dan takikardia, disertai oleh
takipnea, iritabilitas, fontanela anterior cekung, dan turgor ku-
lit jelek, dan menjelek menjadi kolaps sirkulasi, stupor dan ga-
gal ginjal jika tidak diobati. Diare mungkin begitu masif
sehingga kolaps vaskuler terjadi kurang daripada 24 jam sesu-
dah menular. Kehilangan cairan dapat berlanjut selama satu
minggu.
KOMPLIKASI. Lesu, kejang-kejang, kesadaran berubah, de-
mam, hipoglikemia, dan kematian terjadi lebih sering pada
anak daripada orang dewasa. Penggantian cairan dan elektrolit
yang tidak adekuat dapat menyebabkan gagal ginjal akut kare-
na nekrosis tubuler akut. Pada anak yang sakit berat dengan
pengurangan kalium dan asidosis, aritmia hipokalemik, dapat
menyebabkan kematian mendadak, Anak dengan kadar kalium
rendah dapat terjadi ileus paralitikus dan perut kembung yang
menyebabkan rehidrasi oral tidak mungkin. Pada sebanyak
l0% dafi. anak kecil, mengantuk yang lama, koma, at_au
 185 .
adi. B ila kej ang-kej ang dihubungkan den gan
kej an g-kej an g terj
hipoglikemia, kejang-kejang ini sering disertai dengan koma
dan kematian. Penelitian telah mendapatkan bahwa 74,3V0
anak dengan kolera yang dikomplikasi dengan hipoglikemia
meninggal, dibanding dengan 0,7Vo anak tanpa hipoglikemia.
Edema par-u terjadi pada beberapa anak, mungkin karena be-
ban cairan berlebihan selama rehidrasi. Tetani sementara dapat
terjadi selama koreksi keseimbangan elektrolit. Pada anak
yang diobati dengan gula dan garam berlebihan sebelum pe-
meriksaan rnedik, dapat ditemukan hipernatremia. Walaupun
kadar natrium tinggi, Larutan Rehidrasi Oral Organisasi Kese-
hatan Sedunia (LRO-WHO) tidak disertai dengan hipernatre-
mia jika digunakan dengan tepati LRO ini dapat digunakan
untuk mengobati anak dengan dehidrasi hipernatremia.
DIAGNOSIS. Di daerah endemik, setiap anak dengan diare
cair berat harus dipikirkan kemungkinan kasus kolera sambil
menantikan pengamatan laboratoriurn. Di Amerika Serikat, di-
agnosis harus dicurigai pada setiap anak dengan diare cair, be-
rat, dan riwayat perjalanan baru ke daerah endemis.
Dua media selektif digunakan untuk biakan V. cholerae;
agar gelatin tiosulfat-sitrat-empedu-sukrosa (TCBS) dan telu-
rit-taurokolat (TTGA). Pada TCBS, organisme V. cholerae
menonjol sebagai koloni besar, kuning halus berlatar belakang
medium hijau-kebiruan. Pada TTGA, koloni kecil, opak, de-
ngan zone perkabutan sekelilingnya. Koloni strain O139 yang
tumbuh pada TTGA digambarkan sebagai koloni opak, ke-
abuan dengan pusat gelap. Biotiping V. cholerae ke dalam kla-
sik dan El Tor dapat diperoleh atas dasar hemaglutinasi lang-
sung dengan sel darah merah ayam atau kambing (yaitu, aglu-
tinat strain El Tor), sensitif terhadap polimiksin B (yaitu, strain
klasik sensitif), atau rentan terhadap faga-kolera grup IV
(yaitu, strain klasik rentan). Uji antibodi berdasar poliklonal
dan monoklonal digunakan untuk deteksi langsung V. cholerae
01 dalam sampel tinja. Berbagai assay imunosorben terkait
enzim untuk deteksi toksin dan metode DNA (misal, probe,
reaksi rantai polimerase) sedang dievaluasi sebagai alat untuk
diagnosis cepat. Assay serologis dapat digunakan untuk de-
teksi retrospektif antibodi vibriosid, pengaglutinasi atau anti-
bodi neutralisasi toksin 1-14hari sesudah mulainya penyakit.
PENGOBATAN. Pengobatan utama untuk kolera adalah
penggantian cairan dan elektrolit. Apakah penggantian cairan
yang optimal adalah LRO-WHO atau salah satu dari larutan
oral yang lebih baru seperti LRO dengan dasar bubur nasi, ma-
sih dalam pengamatan. LRO-WHO perliter mengandung 90
mmol Na+, 20 mmol K+, 80 mmol Cl-, 111 mmol glukosa dan
30 mmol bikarbonat (sitrat dapat digantikan pada karbonat).
Walaupun LRO dengan dasar bubur nasi mungkin superior
daripada LRO-WHO, larutan ini lebih bermasalah dalam pe-
nyediaan, karena larutan ini perlu memasak tepung beras (50
g/L selama 7 meniQ sebelum menambahkan garam dan kare-
nanya harus dibuang dan dipersiapkan yang baru setiap 8 jam.
Rehidrasi oral yang diberikan secukupnya adalah pengobatan
pilihan, kecuali kalau anak kesadarannya kurang, menderita
ileus, atau dalam keadaan syok; pada kasus ini yang tepat ada-
lah rehidraSi intravena bukannya oral. Muntah bukan kontrain-
dikasi rehidrasi oral. Walaupun semua penderita dengan kolera
harus secara teliti dipantau, perhatian pada masukan dan ke-
Kolera 985
luaran sangat penting pada bayi yang dapat minum secalra oral
dari satu-satunya cairan yang diberikan. Makanan harus dimu-
lai sesegera defisit telah terganti untuk meminimalkan danrpak
nutrisi pada penyakit; pemberian makan lagi tidak mempenga-
ruhi frekuensi mencret atau lama diare. Keberhasilan rehidrasi
oral diperagakan dengan baik ketika kolera epidernik menca-
pai Peru pada tahun 1991; angka mortalitas kurang dari lVc
walaupun kenyataan bahwa ledakan serangan masif ini secara
total tidak diharapkan (tidak diantisipasi).
Antibiotik merupakan terapi yang kurang penting, walau-
pun obat ini berguna dalarn memperpendek iama penyakit. Se-
ring ada resistensi antibiotik. Agen antirnikroba yang diguna-
kan adalah trimetopritn-sulfametoksasol (10mg/kg/24 jam tri-
metoprim dan 50 mg/kg/24 jam sulfametoksasol sebagai dua
dosis terbagi selama tiga hari) atau pada anak yang lebih tLra,
tetrasiklin (50 mg/kg/24 jam dibagi dalam en.rpat dosis terbagi
selama 2-3 harr). Senyawa antidiare lain biasanya tidak tepat.
PENCEGAHAN. Metode yang paling praktis mencegah ko-
lera yang membahayakan jiwa pada bayi adalah pemberian
ASI yang lama. Makanan dan air yang aman dan penanganan
sampah yang tepat merupakan penyelesaian masalah jangka
lama. Biaya, kebodohan, dan politik teiah menahan kebutuhan
dasar ini dari terpenuhi, dan untuk segera yang akan datang,
perkembangan vaksin yang diperbaiki merupakan priolitas
tinggi. Vakin yang sekarang tersedia berguna membunuh or-
ganisme, diberikan secara parenteral sebagai dua-dosis seri
pertama disertai dengan booster setiap 6 bulan. Vaksin ini
mempunyai kemanjuran sekitar 50Vo pada 3-6 bulan sesudah
vaksinasi. Karena kemanjurannya rendah dan frekuensi reaksi
tinggi (yaitu nyeri, eritema, indurasi lokal, demam, nyeri kepa-
la), vaksin ini mungkin harus digunakan hanya pada hospes
yang sangat berisiko tinggi (misal, mereka yang dengan aklor-
hidria) dengan kemungkinan pemajanan yang sangat tinggi.
Tidak dianjurkan untuk anak usia sebelum 6 bulan.
Perkembangan vaksin V. choLera yang lebih baik telah ma-
ju. Beberapa strategi berbeda telah digunakan dalam memper-
siapkan vaksin baru ini. Pendekatan ini termasuk kornbinasi
sel utuh yang dimatikan dengan toksin kolera subunit B, or-
ganisme V. cholera hidup rekombinan dimana gena toksin te-
lah diubah secara genetik (strain CVD 103-HgR), sintesis
peptida yang meliputi epitop imunodominan, dan manipulasi
jaringan idiopatik, dengan menggunakan antibodi rnonoklonal
tikus spesifik untuk epitop pengikat GMI untuk menginduksi
antibodi terhadap epitop toksin kolera. Tiga dosis vaksin olal,
sel utuh yang dimatikan dengan subunit B (yang terbukti
menurunkan keparahan infeksi bergejala) dan satu dosis oral
CVD 103-HgR (yang terbukti menginduksi antibodi vibriosid
dan memberikan proteksi selama tantangan eksperimental)
merupakan vaksin baru yang paling memberi harapan, walau-
pun tidak ada dari vaksin-vaksin ini yang dilisensikan di
Amerika Serikat pada saat publikasi ini. Namun, aniibodi vi-
briosid (diarahkan terutama pada lipopolisakarida), bukannya
antibodi toksin kolera, tampak menjadi sangat penting dalam
proteksi dari penyakit berat. Kenyataan ini, digabung dengan
pengalaman dengan V. cholerae O139 (Bengal), dimana orang
dewasa pada daerah endemik kolera telah mengembangkan
kolera berat, memberi kesan bahwa vaksin sekarang tidak
mungkin efektif melawan strain epidemik baru ini.
 BAGIAN
Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Balakrish-Nair G, et al: Clinical profile
of acute diarrhoea cases infected with tlie nerv epidernic strain of Vlbrlo
cholerue 0139: Designation ofthe disease as cholera. J lnfect 27;ll, 1993.
Calia KE. Munagh M, Feraro IvIJ, et al: Compalison of Vibrio cholerue 0139
with V. clutlerae 01 classical and El Tor biotypes. Infect Lnmun
62:1504, 1994
Fasano A. Baudry B, Pumplin DW, et al: Vibrio cholerue produces a second
enterotoxin, which affects intestinal tight junctions. Ploc Natl Acad Sci
USA 88:5242. 1991.
Trucksis M. Calen JE, Michalski J. et al: Accessory cholera enterotoxin
(Ace), the thild toxin of ,t Vibrio cholerae virulence cassette. Proc Natl
Acad Sci USA 90:5267. 1993.
World Health Organization: WHO guidelines for cholera control. Geneva,
World Health Organization. 1993.
T BAB 186
Campylobacter
Shai Askenazi dan Tltontas G. Cleary
Pada mulanya dipandang hanya patogen binatang. Organ-
isme Cantpl,lobacter sekarang diketahui sebagai penyebab
penting gastroenteritis bakteri dan inf'eksi sistemik, telutama
pada neonatus dan pcndelita lergtnggu imun.
ETl0L0Gl. Genus Canrpylobctcter (berarti batang lengkung)
meliputi l4 spesies, delapan darinya yang dipandang patogen
terhadap manusi:i adalah: C. jejuni, C. fens, C. coLi, C. hipoin-
testinalis, C. laridis, C. cina.edi, C. fenn.elliae, dan C. upsalien-
sls. Ada lebih dari 90 selotip C. je juni yang berbeda. Heli-
cobacter ptlori (dahulu C. pylori) adalah genus baru, dibeda-
kan dari Cantpylobacter oleh perbedaan deretan RNA (lihat
Bab 187).
Tanda klinis tergantung pada spesies (Tabel 186-1). Penya-
kit usus biasanya dihubungkan dengan C. jejuni, dan inf'eksi
ekstraintestinum serta sistemik dihubungkan dengan C. fetus.
Enteritis yang kurang sering disebabkan oleh C. coli, C. laridis
atau C. /erus: infeksi sistemik mungkin jarang disebabkan oleh
C. jejuni
atau C. coli.'
Organisme Campylobttcter, adalah batang tipis, glam nega-
tif: organisme ini pendek dan berbentuk S atau panjang, ber-
spiral banyak, dan berfilamen. Pada biakan yang lebih tua
bentuk kokus dapat ditemukan. Organisme ini bergerak,
TABEL 186-1. Spesies Cunp1,l6$66ssr Utama Menyebabkan Penya-
kit Manusia
Sr[.C-.$ies]',:....:,'r,:',, ., Tan-d,e.iffiinis : ,lii i ,ll,$umner
XVll t Penyakit Infeksi
ngan flagellum pada satu atau kedua kutub. Organisme tampak
kecil (0,5-1 mm), koloni halus, agzik mengelompok pada me-
dia padat. Pertumbuhan yang dapat dilihat pada biakan darah
sering tidak tampak sampai 5-14 hari sesudah inokulasi awal.
Organisme C antpy lo b act e r adal ah rnikloaerofiiik, memerlukan
pengurangan tekanan oksigen untuk pertumbuhan, dengan per-
tumbuhan optimal pada oksigen 5-6Va. Mereka tidak dioksi-
dasj atau tidak rnelagi kalbohidrat.
EPlDEM|0LOGl. Infeksi Cantpt,lobacter melupakan penye-
bab gastroer.rteritis yang paling lazim di seluruh dunia. Di ne-
gara maju, gastroenteritis C. je.jutti biasanya lebih lazim
daripada int'eksi Salmonella alau SlilgeLla. C. coli juga menye-
babkan gastroenteritis, walaupun frekuensinya sekitar 400 kali
lebih rendah daripada frekuensi untuk C. .jejuni. Penelitian
berdasarkan-populasi di Arner'.ika Scrikat rnenunjukkan lic-
kuensi isolasi Campyktbctcler berkisar dari 28 sampai 71 per
100.000 penduduk setiap tahun. Gastroenteritts Cantpt,lobctc-
ter terjadi paling sering pada rnusim panas dan musim gugur.
di daerah subtropis, puncaknya pada musim hu.jan.
Distribusi umur gastritis Ccuttpltlobctcter di negara maju
adalah bimodal, dengan satu puncak pada anak sebelum umur
4 tahun dan puncak kedua pada remaja dan orang der.vasa
muda. Insiden tertinggi terjadi pada usia tahun pertama. Di ne-
gara yang sedang berkembang, infeksi terjadi pada usia awal.
biasanya sebelurn umur 5 tal.run. Banyak inf'eksi tidak berge-
jala, terutama pada anak yang lebih besar.
Enteritis Campl,lobctcter merupakan zoonosis di selurul.r
dunia. Saluran gastrointestinal banyak binatang domestik dan
binatang buas merupakan teservoir utama inl'eksi. C. jejuni tc-
lal-r diisolasi dari tinja ayarn 30-100%, kalkun, dan burung.
Kebanyakan binatag ternak, sumber daging, dan binatang ke-
sayangan dapat menyimpan organisrne. Penelitian rclawan ti-
dak rnenunjukkan pola close-respotts yang konsisten, beberapu
individu mcndclita diale pasca-mcrrelan 2, x l0' orgrnisrnc
dan yang lain tetap sehat pasca-rnenelan 10n olganisme. Penr-r-
laran C. jejuni dari binatang ke orang terjadi paling scrin-{ me-
lalui rute fekal-oral karena matkan makanan yang ter-
kontaminasi, terutama claging unggas setengah matang, susu
yang tidak dipasteurisasi, dan air yang tidak diobati. Penularan
perinatal dan dari orang ke orang terjadi, nalnun jauh kurang
lazim. Pcnulalan rumah tan_qga dari anjing dan kucing muda
dengein diare juga terjadi. Ledakan seranguin diare Can4tt,lo-
bacter dilaporkan pada rumah perawatan dan pusat perawatan
de- harian. Penularan paling besar selama lasc akut penyakit dan
dapat berakhir selama 2-3 minggu, tetapi pengobatan antibio-
tik yang tepat dapat mempelpendek masa ini sampai 2-3 hari.
Jarang ada pen,eidap kronis. Orang laki-laki, homoseksuzrl me-
nambah risiko infeksi C. cinaedi dan C. fennelLicte.
Analisis pembatasan cnzim kromosorl DNA atziu libosou.r
RNA bakterr dapat digunakan untuk menganalisis distribusi
inlcksi Cantpl,lctbacter. Assctl, cap jari rezrksi rantai polimerase
(RRP) berguna untuk mengl.rasilkan spesies-spcsilik dan fi'ag-
men DNA isolat-spesifik.
PAT0LOG|.Infeksi C. jejmi mclibatkan ileum rerniinal dan
kolon. sering menimbulkan diare radang. Secara makroskopis,
mukus, nanah dan darah ada pada lumen usus, dengan mukosa
ulserasi yang rapuh. Secara mikroskopis, biopsi rektum pendc-
rita demikian memperagakan kolitis dengan infiltr.at radang
akut dan pembengkakan lamina propia dan abses kripta. Tanda
 186 f
ini serupa dengan tanda yang ditemukan pada shigellosis. Ce-
dera pada mukosa usus mungkin juga minimal.
PAT0GENESIS. Invasi, produksi enterotoksin, dan produksi
sitotoksin telah diperagakan pada infeksi C. jejuni.Invasi mu-
kosa, yang diperantarai oleh protein permukaan bakteri dan
terjadi sesudah pengikatan spesifik, agaknya merupakan sifat
virulensi yang paling penting. Kadar sitotoksin rendah yang
rnencederai sel mamalia dihasilkan oleh beberapa isolat dan
dapat membantu dalam proses invasi. Beberapa sfiain C. jeju-
nltm menghasilkan enterotoksin sepelti kolera, yang dapat
menjclaskan diare cail yang tampak secara klinis. Tidak jelas
apakah semua C. jejuni memtliki sifat virulen. Infeksi tidak
bergejala dapat mencerminkan fenomen ini. C. ferus cende-
rung menembus mukosa intestinum tanpa kerusakan yang je-
las, mencapai sistem retikuloendotelial dan aliran darah. Or-
ganisme ini
mengandung protein kapsul permukaan yang
menghal.rbat opsonofagositosis dan memungkinkan infeksi
sistemik.
MANIFESTASI KLlNlS. Beberapa tanda-tanda klinis infeksi
Cantpyk;bacter mungkin tergantung pada spesies yang terlibat
dan faktor hospes. seperti umur, imunosupresi, dan keadaan-
keadaan yang mcndesali.
Gastroenteritis akut. Ini melupakan perwujudan infeksi
Cantpllobacter yang paling lazirn, biasanya disebabkan oleh
C. jejuni (95-99Vo kasus); C. toli dan C. laridis menyebabkan
sisanya l-57o kasus. Masa inkubasi adalah 1-7 hari. Diare ter-
diri dari tinja cair encer atau tinja berdarah dan mengandung
lendir (khas disentri). Darah tampak dalam tinja 2-4 hari sesu-
dah mulai serangan gejala. Demam, muntah, malaise dan mial-
gia sering ada. Demam mungkin satu-satunya rnanifestasi
awal, tetapi 60-90% anak yang lebih tua juga mengeluh nyeri
perut. Nyeri abdornen adaiah periumbilikal; kram dapat men-
dahului gejala-gejala lain atau menetap sesudah tinja kembali
normal. Nyeri abdomen menyerupai appendisitis atau intus-
sussepsi.
Inleksi ringan berakhir hanya 1 sampai 2 hari dan menye-
rupai gastroenteritis virus. Kebanyakan pendelita sembuh da-
lam waktu kulan-e dari satu minggu, tetapi 20Vo mengalami
relaps atau sakit larna atau berat. Gastroenteritis Canryl,lobac-
/er berulang atau mon€tap dan kemunculan resistensi eritro-
misin selama terapi dilaporkan pada penderita dengan hipo-
gamaglobulinemia (kongenital atau didapat) dan sindrom irnu-
nodefisiensi didapat (AIDS), Inl'eksi menetap mcnyelupai pe-
nyakit radang akut usus. Pelepasan ot'ganisme dalam tinja
pada penderita yang tidak diobati biasanya berakhir selama 2-
3 rninggu, dengan kisaran bebelapa hari sarnlrai bcberapa bu-
lan. Anak muda cendelunu mengeluarkan olganisme untuk
lnasa yan-s lcbih lama.
Bakteremia. Bakteremia tanpa infeksi tcrlokalisasi adalah
infeksi sisternik yang palin-v sering yang disebabkan oleh
Cantpvlobacter'. Gastroenteritis C. jejuni atau C. coli jarang
(<1,Vo) nenyebabkan baktercrnia. C. .fetus biasanya menyebab-
kan baktcrernia tanpa gejala-gejala diale; diare yarrg clisebab-
kan organisme ini cliternukan pada pcndcrita lemah atau ter-
gan-9gu imun.
Baktclenria datang dcngan demarn, nycri k-cpala. diui nra-
Iaise. Dernam rclaps ritau intcrnritten discrtai clcngan kcringut
rnalam, rnerrg-eigil clan kel.rilangan berat badan bila sakrtnya
lama. Lesu dan kcbingungan lazim ada. tetapi r.:rnda-tancla
Campylobacter 987
neurologis spesifik tidak biasa pada tidak adanya penyakit
serebrovaskuler atau meningitis. Sering ada nyeri abdornen;
diare, ikterus dan hepatorncgali kurang lazim. Batuk ntun-ekirt
ada tetapi keterlibatan parenkim paru tidak lazint. Pemeriksa-
an fisik tidak mengesankan kecuali untuk penampakan anak
sakit. Mungkin ada leukositosis sedang. Bakteremizr tidak ber'-
gejala sementara yang menghilang tanpa terapi antibiotik ter-
jadi, seperti halnya septikemi yang mematikan dengan cepat.
Bakteremia lama 8-13 minggu digambarkan dengan ren.risi
spontan dan relaps, terutilma pada hospes dengan gangguan
imun.
lnfeksi Ekstraintestinal Setempat. Inf'eksi seternpat yang di-
sebabkan oleh C. jejwti seperti meningitis, pankreatitis. kole-
sistitis, inf'eksi saluran kencing, artritis dan peritonitis tcrjadi
terutama pada neonatus atau penderita dengan grnggurn ilnun.
Bakteremia C. fetus lebih sering disertai dengan infeksi setem-
pat. Organisme ini menunjukkan kecenderungan pada endotel
vaskulel, menyebabkan endokarditis, perikarditis, trombofle-
bitis, dan aneurisma jamur; inf-cksi setempat tennasuk meni-
ngitis, artritis septik, infeksi saluran kencing, abses palu dln
kolangitis.
lnfeksi perinatal. Inf'eksi perinatal berat bi:isanya disebab-
kan oleh C. fetus dan jarang oleh C. jejuni. C. fZrus cenderung
mengkolonisasi saluran genital dan menginfeksi jaringan jr-
nin. Infeksi C. fens dan C. jejtuti ibu, yang mungkin tidak ber-
gejala, menyebabkan aborsi, lahir mati, persalinan prenretur',
atau infeksi neonatus dengan sepsis dan meningitis. Intcksi
neonatus dengan C. jejuni dikaitkan dengan diare yang mung-
C. fetus jarane menyebabkan diale.
kin berdarah;
KOMPLIKASI. Sindrorn Guillan-Barr6 telah dilaporkan 1-3
minggu sesudah gastroenteritis C. jejuni telbukti dcngan
biakan. Biakan tinja yang diambil dari penderita dengan sin-
dron-r Guillan-Barr6 pada awal gejala neurologis telah menun-
jukkan C. jejuni pada lebih dari 25Vo kasus. Penelitian se-
lologis memberi kesan bahwa 20-40% penderita sindrom
Guillain-Barr6 baru rnenderita infeksi C. jejuni. Penderita
memmpunyai antibodi terhadap gangliosidei (GMl dan GDlb)
yang memicu demiclinasi.
Artritis reaktif merupakan komplikasi irnunoreaktil yang
ditemukan pada rernaja dan orang dewasa; artritis ini tampak
5-40 hari sesudah mulainya diare, melibatkan terutama sendi-
sendi besar, dan sembuh dalam 1-21 minggu tanpa sekucle
apapun. Khas, artritis berpindah-pindah, tetapi anak tidak de-
marn. Cairan sinovia selalu steril. Sinclrom Reiter (yaitu altri-
tis reaktif dengan kon.jungtivitis. uretritis dan ruam) dan
eritetna nodosum kurang lazirn terjadi. Neliopati IgA dan
glomelulonc{iitis kompleks imun dengein antigen C. jejuni da-
Jarn ginjal dilapolkan. Kornplikasi lain adalah anemia hernoli-
lik dan perdiirahan rektur.n.
DIAGNOSIS. Dia-errosis Carnp1,l6l2ay7er biasanya dipelkuat
dengan iclentillkasi organisme dalam biakan. Media tertentu,
sepcrti rncclia Skirlr)w atau Batzler, kcadaan-keadaan rnikro-
acrol'ilik (5-10% oksigen), dan untuk C. jejmi, suhu optimal
42oC diperlukan. Untuk diagnosis cepat enteriti s Cantp:,Lobctc-
1?/', pewarnaan karbollirksin lzrngsung pulasan tinja, u1i antr-
bodi l-luolescn ticiak lan_usung, mikroskop medan gelap, atau
agiutinasi liitcks claltlt digunakan, tetapi sensitivitas metode
ini biasanya rcnclah (- 7}Vo). Probe DNA spesifik-spcsies dan
penjclasan gcna spesifik PCR telah diuraikan, walaupun 1te-
 988 BAGIAN XVil r
ngalaman klinis terbatas. Diagnosis serologis telah dilaporkan,
dengan menggunakan imunoassay terkait-enzim untuk mengu-
kur kadar antibodi (IgG, IgM, IgA) terhadap C. jejuni. Metode
ini dapat membantu menggambarkan individu-individu dengan
pemajanan antigen C. jejuni akut, kronis, atau tidak ada pema-
janan tetapi sekaran-e belum merupakan pendekatan diagnosis
baku.
PENGOBATAN. Penggantian cairan, perbaikan ketidakseim-
bangan elektrolit, dan perawatan pendukung adalah utama da-
lam manajemen anak dengan gastroenteritis Campylobacter.
Agen antimotilitas dapat menyebabkan penyakit menjadi lama
atau mematikan dan tidak boleh digunakan. Ada pertentangan
mengenai ketrutuhan terapi antibiotik pada penderita dengan
gastroenteritis tidak berkomplikasi. Beberapa penelitian tidak
menunjukkan perbaikan pada gejala klinis atau pemendekan
perjalanan penyakit. Bila suspensi eritromisin etilsuksinat di-
mulai pada awal perjalanan penyakit pada penderita dengan
bentuk disentri enteritis Campylobacter, lamanya gejala dan
pelepasannya diperpendek. Terapi antibiotik sangat memper-
pendek ekskresi tinja Campylobacter dari 2-3 minggu tanpa
pengobatan sampai sekitar 2 hari dengan pengobatan.
Eritromisin (50 mglkg/24 jam dalam empat dosis terbagi
selama 5 hari) merupakan obat-obat pilihan, Terapi lambat (4
hari atau lebih sesudah mulainya gejala) tidak menimbulkan
perbaikan klinis, walaupun pelepasan organisme masih menu-
run. Resistensi eritromisin telah dilaporkan di Thailand,
Spanyol, Kanada, dan Swedia, tetapi resistensi terhadap eritro-
misin ini jarang (l-7Vo). C. coli mungkin lebih resisten dari-
pada C. jejuni. Agen antibiotik alternatif adalah tetrasiklin
(berguna pada anak > 7 tahun), siprofloksasin ( berguna untuk
remaja > 17 tahun), dan furazolidin. Makrolid baru, klaritro-
misin dan azitromisin, menunjukkan aktivitas baik in vitro, te-
tapi evaluasi klinis diperlukan. Antibiotik dianjurkan pada
penderita dengan bentuk penyakit disentri, demam tinggi atau
perjalanan berat; anak yang mengunjungi pusat perawatan
anak atau institusi lain; dan anak dengan gangguan imun atau
menderita gangguan yang mendasari.
Bakteremia Campylobacter atav infeksi ekstraintestinal
yang disebabkan oleh C. fetus memerlukan terapi antibiotik
parenteral selama 3-4. minggu. Gentamisin adalah pengobatan
yang dianjurkan sampai kerentanan antibiotik isolat diketahui;
dilaporkan ada isolat C. fetus yang resisten terhadap eritro-
misin.
PROGNOSIS. Walaupun gatroenteritis C ampy lobacter bia-
sanya sembuh sendiri, anak dengan gangguan imun, teimasuk
mereka yang dengan AIDS, dapat mengalami perjalanan yang
lama, berkepanjangan, atau berat. Septikemia pada neonatus
dan hospes dengan gangguan imun mempunyai prognosis je-
lek, dengan perkiraan angka mortalitas 30-40Vo.
PENCEGAHAN. Seperti pada banyak infeksi enrerik, minum
ASI yang lama mengurangi risiko infeksi Campylobacter ber-
gejala. Penanganan makanan yang tepat, terutama ayam, me-
ngurangi frekuensi infeksi C. jejuni.
Ashkenazi S, Danziger Y, Varsano Y, et al: Treatmentof Campylobacter gas-
troenteritis. Arch Dis Child 62:84, 1987.
Blaser MJ, Sazie E, Williams LP: The influence of immunity on.raw milkas-
s ociated C a mpy I o b a u e r _infection. JAMA 257 : 43, 1987 .
Penyakit Infeksi
Ciesendorf BA, vanBelkum A, Koeken A, et al: Development of species-
specific DNA probes for Campyktbacter jejuni, Cantpyktbacter mli. and
Campybbacter hridis by polymerase chain reaction fingerprinting. J Clin
Microbiol 3 I :1541, 1993.
Mishu B, Blaser MJ: Role of infection doe to Campylobdcter jejuni in the ini-
tiatiorr of Guillain-Barrb syndrome infect Dis 11:104, 1993.
Reina J, Borrell N, Sena A: Emergence of resistance to erythromycin and
fluoroquinolones in thennotolerant Cumi)tbbacler strains isolated from fe-
ces, 1987-1991. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1 l:1163. 1992.
Ruiz-Palacios GM, Calva JJ, Pickering LK, et al: Protection of breast-fed in-
fants against Campylobucter dianhea by antibodies in human milk. J Pedi
atr 116:707, 1990.
Salazar-Lindo E, Sack RB, Chea-Woo E, et al: Early treatment with erythro-
mycin of Campylobacter jeflnl-associated dysentery in childrep. J Pediatr
109:355, 1986.
I Ban l9l
Helicobacter
June T. Atkins dan Thomas G. Cleary
Walaupun organisme spiral telah ditemukan clalam lam-
bung manusia dan binatang sejak 1893, namun baru tahun
1983 Wanen dan Marshall menghubungkan basili spiral ben-
tuk S ini dengan gastritis kronis. Organisme mula-mula dise-
but Campylobacter pyloridis tetapi diklasifikasi lagi sebagai
Helicobacter pylori. H. pylori sekarang secara umum diterima
sebagai salah satu dari kebanyakan penyebab gastritis antral
akut dan kronis yang lazim. Penyakit ini juga disertai dengan
penyakit ulkus peptrkum, karsinoma lambung, dan lirnfbma,
walaupun hubungan dengan kanker masih terbuka untuk per-
debatan.
ETIOLOGI. H. pylori adalah organisme spiral gram-negatif
dengan permukaan halus dan flagella unipolar, berselaput, ba-
nyak. Organisme ini bersifat selektif dan tumbuh lambat pada
agar coklat, menghasilkan koloni kecil tembus cahaya (trans-
lucent) sesudah inkubasi selama 72-96 jam dalam keadaan
mikroaerofilik pada suhu 37oC. Koloni yang lebih tua sering
berbentuk kokoid. Produksi urease yang berlebihan adalah si-
fat yang membedakan H. pylori dan merupakan dasar untuk
beberapa uji diagnostik. Walaupun spestesHelicobacter d,an
Campylobacter serupa satu sama lain dalam syarat pertumbu-
han dan morfologi; H: pylori mempunyai komposisi asam le,
mak unik, untaian RNA ribosom 165, dan sifat-sifat ultra-
struktural yang membedakannya dari spesies Campylobacter.
EPIDEMIOLOGI. H. pylori tersebar di seluruh dunia. preva-
lensi infeksi bervariasi menurut umur, latar belakang etnik,
dan status sosioekonomi. Faktor,faktor yang dihubungkan de-
ngan kenaikan risiko infeksi adalah keadaan hidup yang penuh
sesak dan tidak sehat, tidak ada air mengalir, dan tidur satu
tempat tidur. Di negara yang sedang berkembang, separuh
anak terinfeksi pada umur 10 tahun, pada masa dewasa lebih
dari 80Vo populasi terinfeksi. Di negara maju, infeksi dengan
H. pylori pada masa anak tidak lazim, dan hanya 40Vo orang
dewasa terinfeksi. Anak-anak dengan status sosioekonomi ren-
dah mempunyai angka infeksi yang paralel dengan anak-anak
dari negara yang sedang berkembang. Angka prevalensinya
 187 |
yang tinggi menyebabkan banyak kerancuan mengenai arti
dari FL pylori, tetapi sekarang jelas bahwa gastritis kronis pada
orang dewasa adalah akibat dari infeksi H. pylori klonis yang
dapat disembuhkan dengan terapi.
Tidak ada reservoir binatang atau lingkungan untuk .FL py-
lorl. Mekanisme penularan H. pylori tidak diketahui. Isolasi H.
pylori dari plak gigi dan tinja memberi kesan bahwa penularan
dari orang ke orang te{adi. Kecenderungan penyakit ulkus
peptikum pada keluarga juga mendorong penularan dari orang
ke orang. Apakah penularan ini terjadi dengan rute oral-oral
atau fekal-oral tidak jelas. Penularan nosokomial H. pylori dari
endoskopi yang terkontaminasi telah dilaporkan.
PATOGENESIS DAN PATOLOGI. H. pylori mempunyai hos-
pes dan jaringan yang sangat spesifik. Organisme ini terutarna
terdapat dalam lapisan mukosa yang menutupi epitel lambung
dalam antrum. Waiaupun beberapa organisme telah ditemukan
antara sambungan yang rapat sel epitel yang berdekatan, 11.
pylori tidak menginvasi mukosa lambung. Organisme telah
diisolasi dari daerah metaplasia lambung dalam usus, tetapi ti-
dak ditemukan pada epitel intestinum atau daerah metaplasia
usus dalam lambung.
Faktor-faktor virulen yang memungkinkan organisme bera-
daptasi dengan lingkungan lambung adalah produksi amonia
yang diperantarai urease untuk menetralisasi pH asam, mor-
fologi spiral dan flagella yang memungkinkannya menembus
lapisan mukosa protektif dan menahan peristaltik, dan adhesin
yang memungkinkan organisme melekat pada epitel gastrik. In
vivo perlekatan ini rnenyerupai perlekatan Escherichia coli en-
teropatogenik pada epitel usus. Faktor virulen lain adalah pro-
duksi sitotoksin dan mediator radang.
Infeksi dengan H. pl,lori sebenarnya selalu berakibat ra-
dang lambung. Walaupun infeksi akut dihubungkan dengan in-
filtrasi neutrofilik, tanda histopatologis infeksi H. p),lori ada-
lah radang kronis. Pada orang dewasa, karakteristik respons ra-
dang adalah radang akut dan kronis dengan infiltrat neutrofil
dan limfosit. Respons radang pada anak adalah limfosit dan
biasanya disertai dengan hiperplasia limfonoduler.
MANIFESTASI KLlNlS. Infeksi dengan H. pylori biasanya
secara klinis tenang. Manifestasi utama infeksi H. pylori yang
bergejala adalah gastritis, penyakit ulkus peptikum, dan ke-
mungkinan karsinoma lambung. H. pylorijuga telah dimasuk-
kan sebagai penyebab dispepsia nonulkus atau fungsional.
Tampaknya.bahwa refluks gastroesofagus, esofagitis, pengo-
songan lambung lambat, dan berbagai gangguan motilitas le-
bih penting pada dispepsia daripada H. pylori.
Infeksi akut dengan H. pylori biasanya tidak bergejala, wa-
laupun sindrom ditandai dengan nyeri perut, aklorhidria dan
gastritis neutrofilik telah diamati pada orang dewasa yang se-
cara eksperimen telah ditantang dengan H. pylori dan kadang-
kadang ditemukan pada wujud klinis. Gastritis klonis adalah
manifestasi infeksi H. pylori yang lebih lazim; kebanyakan
penderita tidak bergejala. Walaupun tanda klinis khas anak de-
ngan gastritis kronis adalah nyeri perut dan muntah berulang,
kebanyakan nyeri perut berulang kronis pada masa anak tidak
disebabkan oleh H. pylori. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang
dihubungkan dengan gastritis aktif kronis tidak spesifik. Pene-
muan endoskopi berkisar dari mukosa dengan penampakan ka-
sar normal dengan bukti secara mikroskopis adanya gastritis
sampai artritis noduler dengan hiperemia antral.
Helicobacter 989
Istilah penyakit ulkus peptikum dahulu mencakup ulkus
lambung dan duodenum. Penyakit uikus peptikum tidak lazim
pada anak; insiden yang sebenarnya pada masa anak tidak di-
ketahui. Walaupun H. pvlori ditemukan pada 50-807o orang
dewasa dengan ulkus lambung, perannya pada ulkus lambung
pada anak tidak jelas. H.ptlori memainkan peran penting pada
ulkus duodenum pada anak dan orang dewasa dan diperagakan
pada antrum lambung pada90-l007o penderita ini. Pelenyapan
H. pyLori menyebabkan ulkus duodenum berulang pada0-21a/c
penderita, dibanding dengan angka kumat 61-95V0 jika H. p_r,-
Iori tidak dilenyapkan. Tanda klinis penyakit ulkus peptikum
pada anak bervariasi. Tanda klasik nyeri epigastrik yang diper-
buruk dengan puasa dan berkurang dengan makan tidak lazim
pada anak yang lebih muda, walaupun tanda ini diternukan
pada anak yang lebih tua dan remaja. Kurang dari 20Vo anak
dengan penyakit ulkus peptikum mengalami hematemisis dan
melena.
Bukti adanya kaitan infeksi kronis H.pyLori dengan penya-
kit ulkus peptikum dan karsinoma lambung, namun tidak se-
perti gastritis, hubungan sebab akibat belum ditegakkan de-
ngan tegas. Tampak ada hubungan terbalik antara penyakit ul-
kus peptikum dan kanker lambung. Diduga bahwa I0-15Vc
penderita dengan infeksi H. pylori kronis akan berken'rban-e
penyakit ulkus peptikum dan l-27o lainnya akan berkembang
karsinoma lambung. Faktor-faktor yang menentukan penderita
mana yang timbul penyakit ulkus peptikuin atau kanker lam-
bung mungkin melibatkan kombinasi faktor hospes, organisme
dan lingkungan.
DIAGN0SIS. Walaupun keadaan-keadaan lain (misal, obat-
obat anti radang, sindrom Zollinger-Ellison, gash'oenteropeti
eosinofilik, anemia pernisiosa) yang menyebabkan radang dan
ulkus lambung juga diuraikan, H. pylori ada diantara penye-
bab yang paling lazim. H.pylori dapat didiagnosis dengan me-
tode invasif dan noninvasif. Metode invasif memerlukan en-
doskopi fleksibel untuk biopsi mukosa lambung untuk biakan.
histopatologi, atau uji urease cepat. Uji noninvasif termasuk
serologi dan uji pernapasan urea.
H.pylori adalah organisme yang tumbuh lambat yang seca-
ra teknis sukar diisolasi. Biakan jaringan yang dibiopsi meng-
hasilkan pertumbuhan pada sekitar 90% kasus yang mana
organisme terdeteksi dengan analisis histopatologis. Biakan si-
katan lambung (gastric brushing) kurang sensitif daripada
biakan jaringan. H.pylori dapat diperagakan pada jaringan de-
ngan pewarnaan Gram, pewarnaan Giemsa, pewarnaan hema-
toksilin-eosin, pewarnaan perak Warthin-Starry, pewarnaan
akridin oranye, dan mikroskopi fase kontras. Tidak ada dari
teknik ini yang spesifik untuk 11. pyLori, tetapi pemeriksaan
histologis jaringan memberi informasi penting pada tingkat ra-
dang. Uji urease cepat seperti uji CLO huruf besar menyata-
kan bahwa H. pylori menghasilkan banyak sekali urease. Hasil
positif dapat diperoleh dalam jam-jam endoskopi. Sensitivitas
dan spesifisitas uji ini tampak sama dengan histologi dan
biakan. Reaksi rantai polimerase juga digunakan sebagai uji
diagnostik cepat untuk H. pyLori.
Serologi membantu dalam pemantauan respons terhadap
terapi antimikroba, tetapi serologi ini sedikit menambah pada
diagnosis akut. Jika pengobatan adekuat, uji antibodi serum
kembali menjadi negatif atau turun ke kadar rendah dalam 6
bulan terapi. Serologi juga merupakan cara yang dapat diper-
990 BAGIAN XVII .
caya untuk memperkirakan prevalensi infeksi. Uji pernapasan
l3c otnu l4c du,', mengukur
urea menggunakan urea teriabei
pelepasan COz radiolabel pada pernapasan sesudah menelan
senyawa ini. Uji ini dilaporkan mempunyai sensitivitas 97%
dan spesifisitas l00%o; uji ini dapat juga digunakan untuk me-
mantau respons tclhadap telapi.
PENG0BATAN DAN PR0GN0SIS. Keberhasilan pengobatan
adalah faktor yang paling penting dalam menegakkan I/. p.v-
/ori sebagai patogen utama lnanusia. Terapi antibiotik mem-
bersilrkan inf'eksi fI.pl'l6vi dan menyembuhkan gastritis serta
penyakit ulkus peptikum. Pemberantasan jangka lama dihu-
bungkan den-qan kesehatan ytrng berlanjut. Pernberantasan in-
feksi H. p,v/orl sukar', dan seling relaps. Tidak ada indikasi
pengobatan pada penderita gastritis tidak bergejala atau tidak
terkomplikasi kar-ena H. pt,lori. Bila subpopulasi penderita ti-
dak bergejala berisiko kanker lambung dan ulkus duodenum
lebih baik ditentukan, penderita ini dapat diobati secara em-
piris untuk H. p)'Lori.
Terapi terindikasi pada penderita dengan gastritis atau
ulkus duodenum yang bergejala. Penyekat H2 secara dramatis
kurang efektif dalan mencapai remisi jangka lama daripada
regimen antibiotik. In vitro, H. pylori rentan terhadap kisaran
agen antimikloba yang lebar, termasuk penisilin G, ampisilin,
tetrasiklin, klindarnisin, siprofloksasin, metronidazol, dan eri-
tromisin. In vivo, tidak ada satu agenpun yang efektif mele-
nyapkan organisme ini; jangan pernah digunakan monotelapi.
Terapi tripel dengan senyawa bismuth dan ampisilin (atau te-
trasiklin) selama 4-6 minggu ditambah metlonidazol selama 3-
4 minggu melenyapkan organisme pada75-95o/o penderita. Pe-
nelitian sekelompok kecil penderita pediatri menunjukkan
bahwa terapi ganda dengan bismuth subsaiisilat dan amok-
sisilin selama 6 minggu adalah sama ef'ektifnya dengan terapi
tripple. Pada orang dewasa, kombinasi dengan omeprazol (in-
hibitor pompa proton) dan anroksisilin ditoleransi dengan baik
dan efektif pada pelenyapan H. p1'lori. Pada penelitian tidak
terkendali, amoksisilin dan metronidazol berkombinasi dengan
inlribitor pompa proton mengakibatkan pelenyapan H. pvlori
pada anak yang gagal terapi ganda dengan amoksisilin dan
metronidazol. Penelitian iebih lanjut diperlukan untuk menen-
tukan terapi optimal untuk infekst H. pylori bergejala pada
anak.
Terapi tripel penyakit ulkus H. pylori telah rnengubah
prognosis keadaan ini secara dramatis. Angka kumat yang
tinggi (sarnpaiT0%) disertai dengan penyekat Hz, antasid, ma-
nipulasi diet, dan psikoterapi telah diganti dengan harapan
sembuh jika organisrne dilenyapkan. Tidak ada data yang
membuktikan bahwa pengobatan inf'eksi H. pylori menurun-
kan li'ekuensi adenokarsinorna lambung. Namun, limfbma sel-
B lambung rin,ean terbukti surut dengan pengobatan antibiotik
terhadap H. ltvlori pada sejumlah kecil penderita.
Blaser MJ: Helicobucter p-vlorl: its role in disease. Clin Infect Dis l5:386,
t992.
Drumnr B: Helicobutter pylori in the pediahic patient. Gastroenterol Clin
North Anr 22:169. 1993.
Forbes GM, Claser ME, Cullen DJE, et al: Duodenal ulcer treated with Heil-
cobucter pylori eradication: sgven-year fbllow-up. Lancet 343:256, 1994.
Israel DM, Hassall E: Treatmcnt and long-tertn follow-up of Helicobucter py-
/ori associated duodenal ulccr disease in children. J Pediatr 123:53. 1993.
Penyakit Infeksi
Raymond J, Bergeret M, Benhamou Ph, et al: A 2-year study of HeLicobat:ter
pyktri in children. J Clin Microbiol 32:461. 1994.
Solnick JV, Tompkins LS: Helicobucter pybri and gastrointestinal disease:
pathogenesis and host-parasite interaction. [nfect Agents Dis I :294. I 993.
Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al: Regrcssion of prilnat'y low-
grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated Iymphoid tissue type
after eradication of H e lic o ba c te r py I o r i. Lrncet 342:5'7 5, 1993.
@ Bae 188
Yersinia
William Albritton
Infeksi Yersinia adalah enzootik pada banyak spesies bina-
tang, tel'masuk burung, rodensia, dan rnamalia liar serta do-
mestik. Genus Iersinla mempunyai l1 sebutan spesies. te tapi
hanya tiga spesies yang diketahui secara teratur ditularkan
pada manusia'. Yersinia eryterocolit.icct (enterokolitis), Y. pseu-
dotuberculosls (adenitis mesenterika), dan Y. peslis (pes). Bi-
natang domestik, terutama babi, dan binatang kesayangan
rumah tangga, seperti kucing dan anjing, merupakan reservoit'
utama Y. enterocolitica dan f. pseudotuberctilosis. Y. pestis
adalah endernik pada rodensia liar di Arnerika Serikat Barat
dan pada banyak daerah lain di dunia. Manusia merupakan
hospes kebetulan (aksidental) untuk Y. enterocilitica dan Z
p s e udot ub e rc u Lo s is dan biasany a terinf'eksi den gan meme gan g
jaringan binatang terkontaminasi atau menelan daging, air cian
susu yang terkontaminasi. Y. pestis ditularkan pada manusia
dari rodensia yang terinfeksi oleh gigitan pinjal.
YERSINIA ENTEROKOLITIKA
Infeksi yang disebabkan oleh Y. enterocolillca jauh rnele-
bihi infeksi yang disebabkan oleh Y. pseuclohLberculosis dan
Y. pestis. Penyakit biasanya bermanilestasi sebagai enteritis
akut dengan dernam, diare, nyeri perut, mual dan muntah.
Tinja mungkin mukoid dan berdarah atau jarang, berair.
ETIOLOGI. Genus Iersinla dipindahkan dari familia Pas-
teurellaseae ke fanrilia Enterobakteriaseae atas dasar peneli-
tian hibridasi DNA-DNA dan adanya arntigcn enterobakterial
biasa. Mereka menyerupai bentuk koli "atipik" secara morfo-
logi darr biokimia. Olganisme Y. enterocolirlca adalah oksi-
dase-negatif, peragi-non-laktosa, basili gram-negatif yang
bergerak pada suhu 22oC tetapi tidak bergerak pada sul-ru
37oC. Strain yang menyerupai I/. enterocoliticct diisolasi dari
inf'eksi ekstraintestinal dan tinja dari pendcrita tidak bergejala
atau penderita dengan gastroenteritis ringan. Strain ini dian-r-
gap tidak enteropatogenik karena stlain ini tidak rner.npunyai
-qena
yang diperlukan untuk invasi dan sekarang te Ial.r diserzrh-
kan pada spesies baru.
x Dimodifikasi dari seksi pada edisi ke l4 oleh R.D.Feigin.
 188 1Yersinia
EPIDEMIOLOGI. Binatang, makanan, dan air merupakan re-
servoir utama /. enterocolitica. Banyak spesies binatang
menyembunylkan Yersinia, tetapi babi, ternak, kambing, an-
jing, dan kucing lebih sering terlibat. Y. enterocolitica telah
diisolasi atau dideteksi dengan reaksi rantai polimerase pada
produk-produk daging komersial, terutama daging babi. In-
feksi terjadi terutama pada anak dan orang dewasa muda, de-
ngan paling banyak terjadi pada anak dibawah usia 7 tahun.
Serogrup penginfeksi menunjukkan penyebaran geografi yang
berbeda-beda dengan dominasi strain O:3, O;5, O:8, dan O:9.
Penyakit lebih lazim pada bulan-bulan yang lebih dingin dan
pada laki-laki daripada wanita. Sumber ledakan serangan yang
lazim dilaporkan biasanya disebabkan oleh makanan atau air
yang terkontaminasi dengan masa inkubasi berkisar dari 1
sampai 1 I hari. Penyebaran dari orang ke orang institusional
dan rumah sakit, termasuk penularan neonatus dari ibu yang ti-
dak bergejala dan penyakit akibat transfusi produk yang me-
r,gandung sel darah merah dilaporkan. Infeksi ekstraintestinal
krrena Y. entcrocolitica jarmg.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. Patogenesis Y. enterocoli-
tica adalah multifaktorial, melibatkan gena kromosom dan
plasmid. Semua strain patogen untuk manusia membawa plas-
mid virulen terkait yang mengkode beberapa faktor virulen
yang diatur kalsium dan secara termal. Mekanisme yang sa-
ngat penting yang dilibatkan dalam patogenesis adalah per-
lekatan, produksi toksin, dan invasi. Perlekatan dan produksi
enterotoksin stabil panas tampak cukup untuk menimbulkan
diare cair, dengan perluasan sitotoksin dan satu atau lebih gena
invasi diperlukan untuk menimbulkan patologi enterik klasik;
ileokolitis ulseratif superfisial dengan adenitis mesenterik, hi-
perplasia limfoid dan abses lempengan Peyer. Granuloma nek-
rotikans pada nodus mesenterika tidak tampak pada Y.
pseudotubercrtlosis.
Beberapa sifat organisme adalah penting bagi penyakit aki-
bat-transfusi. Pertama, strain patogen memerlukan besi dan
bertahan hidup hanya pada produk-produk yang berisi sel da-
rah merah. Peran besi didukung oleh laporan septikemia pada
penderita dengan hemokromatosis dan sesudah overdosis tidak
sengaja besi oral pada'anak yang sebelumnya sehat. Kedua,
risiko penyakit akibat transfusi naik pada darah yang tersim-
pan lebih dari 2 minggu. Y. enterocolitica ttmbuh pada suhu
4oC, dan melepaskan organisme dari fraksi sel fagosit dalam
unit yang tersimpan lama memungkinkan organisme ber-
proliferasi pada keadaan penyimpanan normal. Pertumbuhan
yang diperbesar-dingin ini berguna untuk pengisolasian organ-
isme dari sumber-sumber tercampur, seperti tinja, tetapi me-
nambah beban bakteri dalam produk-produk daging dan pro-
duk-produk darah yang tersimpan.
MANIFESTASI KLlNlS. Tanda-tanda dan gejala saat datang
yang paling sering adalah demam (kadang-kadang sarnpai
40'C), nyeri perut (biasanya kolik), dan diare (air dan mukoid)
dengan leukosit tinja. Penyakit dapat sependek 2 hari atau me-
netap selama 3-4 minggu. Biasanya pada anak yang lebih tua
sembuh sendiri, tetapi bakteremi berkembang pada 20-30Vo
bayi sebelum usia 3 bulan. Demam terjadi pada 40-50% kasus,
nyeri perut pada20-80%, dan diare pada80-95V0. Infeksi tidak
bergejala lebih mudah terdeteksi pada kontak keluarga.
991
Komplikasi jarang pada anak. Eritema nodosum, anemia
hemolitik, trombositopenia, dan penyebaran bakteremia ke
tempat-tempat lain dengan meningitis, abses hati dan pneumo-
nia semua telah dilaporkan, tetapi komplikasi yang paling se-
ring adalah artritis reaktif. Sendi ekstremitas biasanya terkena,
dengan satu sampai empat sendi terlibat. Organisrne utuh tidak
terdeteksi dalam spesimen sinovia yang diketahui berisi anti-
gen bakteri, memberi kesan hanya produk-produk hancur yang
stabil atau kompleks imun yang terperangkap dari sirkulasi di-
sertai dengan artritis reaktif terpicu Yersinia.
DIAGNOSIS. Riwayatnya dapat memberi kesan enterokoli-
tis karena Y. enterocolitica yang didasarkan pada kontak de-
ngan binatang atau penelanan produk-produk daging yang
tidak dimasak, terutama babi. Pemeriksaan langsung tinja di-
are untuk leukosit tinja membrintu dalam menegakkan diare
invasif. Biakan merupakan uji diagnostik yang paling berguna.
Karena banyak laboratorium yang tidak secara rutin membiak-
kan Yersinia, adalah penting untuk memberitahu laboratorium
kasus yang dicurigai. Agar selektif Yersinia ditanam dengan
tinja dan diinkubasi pada suhu yang direndahkan 25o atau
32oC. Beberapa laboratorium menggunakan metode peng-
kayaan dingin (cold enrichment) dan bahan subkultur ditahan
pada suhu 4oC selama 4 minggu. Isolasi dari sumber bukan
tinja dan cairan tubuh steril dapat dibuat pada media rutin.
Pengkhususan dari sumber nonenterik penting. Stra:n Y.ente-
rocolitica tinja patogen dapat dibedakan dari strain nonpato-
gen dengan menggunakan agar magnesium oksalat Kongo me-
rah, uji pirazinamidase, fermentasi salisin dan hidrolisis eskulin.
Serotiping isolat dan serodiagnosis pada kasus biakan ne-
gatif hanya bermanfaat untuk tujuan epidemiologi.
DIAGN0SIS BANDING. Enterokolitis karena Y. enterocoli-
tica dalam penyajian klinis serupa dengan penyakit diare inva-
sif karena patogen enterik lain, seperti shigellcL atau Esche-
richia coli enteroinvasif, adenitis mesenterika karena Y. pseu-
dotuberculosls, penyakit radang usus, dan artritis reaktif kare-
na penyebab lain.
PENCEGAHAN. Infeksi dapat dicegah dengan perhatian
yang teliti terhadap daging, terutama penyembelihan babi dan
dengan menghindari makan daging yang tidak dimasak, pro-
duk-produk daging babi yang belum dimasak (precctoked)
pada suhu 4oC, air yang dapat diminum yang kemurniannya
dipertanyakan dan susu tidak dipasteurisasi atau produk-pro-
duk susu yang dibuat dari susu yang tidak dipasteurisasi, Pe-
nularan dari orang ke orang dapat dikurangi dengan higiene
perseorangan yang teliti, terutama cuci tangan, dan melakukan
tindakan pencegahan enterik pada penderita-penderita yang di-
rawat inap di rumah sakit. Vaksin tidak tersedia.
PENGOBATAN. Enterokolitis tidak terkomplikasi karena L
enterocolitica merupakan penyakit yang sembuh sendiri, dan
manfaat terapi antimikroba ditegakkan. Septikemia terbukti
dengan biakan pada setiap umur dan pada penderita sebelum
umur 3 bulan yang frekuensi septikemianya tinggi harus dio-
bati. Pada satu penelitian retrospektif, aminoglikosid dikombi-
nasi dengan sefalosporin generasi ketiga, fluoroquinolon, atau
agen lain, seperti rifampin, dan trimetoprim-sulfametoksasol,
efektif, sedang p-lactam lain, seperti amoksisilin dengan arau
tanpa klavulanat dan benzilpenisilin dihubungkan dengan ke-
gagalan pengobatan.
992 BAGIAN XVil .
YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS
Infeksi karen{ Y. p s e uclotub erc ulos is palitg sering ditemu-
kan sebagai sindrom pseudoapendisitis tanpa diare'
EflqLOGl. Y. pseudotuberculosis dibedakan secara bioki-
mia dari Y. enterocolitica atas dasar aktivitas dekarboksilase
ornithin, fermentasi sukr-osa, sorbitol, selulosa dan uji 1ain, wa-
laupun mungkin ditemukan beberapa tumpang tindih antara
spesies. Antisera terhadap antigen O somatik dan sensitivitas
pada faga yersinia dapat juga digunakan untuk membedakan
dua spesies. Deretan DNA subspesies-spesifik telah diisolasi
yang memungkinkan diferensiasi probe langsung dan primer-
spesifik Y. pestis, Y. pseudotuberculosis, danY. enterocolitica.
EPIDEMIOLOGI. Kurang diketahui epidemiologi infeksi Y.
ps eudotub erculo s is daripada epidemiologi infeksi Y. ente ro co-
Litica atau Y. pestis.Insiden musiman pada manusia paralel de-
ngan insiclen musiman binatang buas dan domestik. Penularan
dari kucing dan bahan-bahan yang terkontaminasi kucing
ditegakkan. Pada kisaran usia 5-12 tahun dilaporkan insiden-
nya rendah.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. Patologinya serupa dengan
patologi yang diuraikan untuk Y. enterocolitica, dengan ul-
serasi mukosa ileum dan kolon dan adenitis mesenterika. Gra-
nuloma epiteloid neklotikans diterlrukan pada nodus mesen-
terika. Appendiks seringkali normal secara mikroskopis dan
secara terbuka. Nodus mesenterika seringkali hanya merupa-
kan sumber biakan positif. Antigen Y. pseudotuberculosis me'
lekat secara langsung pada molekul HLA kelas II dan
berfungsi sebagai superantigen, yang sebagian dapat menjelas-
kan sindrom klinis yang menyerupai sindrom Kawasaki yang
disebabkan oleh organisme ini.
MANIFESTASI KLlNlS. Anak biasariya datang dengan de-
mam dan nyeri perut yang difus atau terlokalisasi pada kua-
dran bawah kanan. Seringkali ada nyeri di atas titik Mc.Bur-
ney dan kecurigaan appendisitis klinis kuat. Pada pembedahan'
ileum terminal menebal dan mengkilap dengan nodus mesen-
terika membesar, yang mungkin nampak neklotik. Appendiks
normal atau hanya radang lingan.
Dilaporkan adanya tanda-tanda yang menyerupai demam
skarlet atau sindrom Kawasaki.
DIAGNOSIS. Adenitis mesenterika harus dicurigai pada
anak dengan demam yang tidak terjelaskan dan nyeri abdo-
men. Gambaran pembesaran limfonodi mesenterika, penebalan
ileum terminal, khas dan tidak tampak bayangan apendiks
mungkin tampak pada ultrasonografi. Y. pseudotuberculosis
jarang terisol asi. Y. pseudotuberculosis ini hampir tidak pernah
terisolasi dari tinja, dan sumber yang paling baik adalah keter-
libatan limfonodi mesenterika. Sifarsifat biakan sama seperti
untuk l enterocolitica.
Uji serologis telah diuraikan, tetapi uji yang tersedia secara
komersial atau antigen yang distandarisasi belum tersedia'
DIAGNOSIS BANDING. Appendisitis adalah diagnosis yang
paling lazim. Penyakit radang usus dan infeksi intraabdomen
nonspesifik juga dipikirkan.
PENCEGAHAN. Cara-cara pencegahan spesifik selain
menghindari pemaj anan terhad ap binatan g yan g kemun gkinan
terinfeksi dan praktek-praktek penanganan makanan yang hati-
hati tidak tampak. Vaksin untuk pencegahan Y' pseudotuber-
c ulo s is belum dikembangkan.
Penyakit Infeksi
PENGOBATAN. Adenitis mesenterika tidak terkomplikasi
karena Y. pseudotuberculosis merupakan penyakit yang sem-
buh sendiri, dan terapi antimikroba tidak diperlukan' Baktere-
mia yang diperkuat'biakan harus diobati dengan atnino-
glikosid bersama dengan agen lain, seperti pada infeksi karena
Y. enterocolitica.
YERSINIA PESTIS
Pandemi pes pertamakali (Kematian Hitam) diuraikan pada
tahun 541 A.D. Pandemi berikutnya selama Abad Pertengahan
menghancurkan bagian Eropa, dengan kehilangan 30-50%
populasi. Pengaruh psikologik dari mortalitas salah pengertian
demikian tampak dalam sajak anak-anak "Ring arround the
roses; A pocked full of posies" (cincin sekeliling warna me-
rah; kantong penuh bunga) menggambarkan tanda-tandanya,
dan "We all fall down" (kita semua berjatuhan) menggambar'-
kan akibat akhir pes.
Basil pes dimasukkan ke Amerika Serikat barat pada tahun
1800 dari tikus yang terinfeksi yang dibawa oleh kapal yang
sedang kembali dari Asia. Penyakit ini adalah endemik pada
populasi rodensia liar Amerika Serikat barat dan tenggara.
ETIOLOGI. Yersinia pertamakali diuraikan oleh Yersin pada
tahun 1894. Didasarkan pada analisis hibridasi DNA-DNA f.
pestis dan Y. pseudotuberculosis adalah subspesies dari spe-
sies yang sama. Y. pestis dengan Y. pseudotuberculosis memL
liki sifat pewarnaan bipoler yang sama (epit penyelamat) teta-
pi dibedakan darir Y. pseudotuberculosls dengan reaksi bioki-
mia, serologi, dan kerentanan terhadap faga yersinia tertentu'
EPIDEMIOLOGI. Pes silvatik terjadi sebagai infeksi enzoo-
tik yang stabil atau sebagai penyakit epizootik dengan angka
mortalitas tinggi untuk hospes, biasanya populasi rodensia. Bi-
natang hibernasi (tidur dimusim dingin) dapat mempertahan-
kan infeksi selama musim dingin, dan penularan dari binatang
ke binatang dicapai dengan cara siklik pinjal-rodensia. Spesies
pinjal yang berbeda, menunjukkan berbagai efisiensi penu-
laran, didasarkan pada kecenderungan relatifnya pada hospes
lain dan apakah mereka memuntahkan bahan yang terinf'eksi
bila mereka makan.
Pes ditularkan pada manusia dengan gigitan pinjal yang
makan binatang terinfeksi, dengan kontak langsung dengan bi-
natang domestik atau buas, atau dengan inhalasi langsung
tetes-tetes (droplet) dari penderita yang terinfeksi atau bina-
tang dengan bentuk penyakit pneumoni.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. Y. pestis tertelan oleh pin-
jal yang berproliferasi dalam ususnya dan dimuntahkan ke da-
lam limfatik kulit hospes manusia ketika kutu makan beri-
kutnya. Organisme pada mulanya terperangkap dalam limfo-
nodi regional, yang menjadi membesar dan sakit (yaitu bubo).
Pada pes bubo yang berat, organisme masuk ke limfatik eferen
dan menyebar, menyebabkan septikemia, meningitis, dan pneu-
monia sekunder, organisme dengan mudah diperagakan dalam
bubo dan pada pulasan langsung darah perifer septikemia.
Pes pneumoni primer terjadi bila bahan yang terinfeksi di-
aspirasi. Organisme dalam bentuk ini sangat mudah menular
dari orang ke orang. Tetes-tetes yang berisi sejumlah besar or-
ganisme terlontar keluar dan dapat menyebabkan infeksi ful-
minan yang mematikan bila terhirup.
 188 t
Y. pestis membawa tiga plasmid virulen, dua darinya di-
miliki bersama oleh L enterocolitica dan Y. pseudotuberculo-
sls dan yang menaikkan ketahanan hidup intraseluler dan
menekan sintesis sitokin. Satu plasmid unik pada Y. pestis
memperbesar penyebaran dan resistensi terhadap fagositosis.
Gena adhesin dan invasin yang ditemukan dalam spesies en-
teropatogenik adalah tidak jelas pada Y. p e stis.
MANIFESTASI KLlNlS. Masa inkubasi pes bubo adalah 2-6
hari, dan bahwa pes pneumoni adalah 1-72 jam. Kebanyakan
kasus pada anak adalah pes bubo. Mulai demam mendadak
dan sering ada limfadenopati yang nyeri. Limfonodi femoral,
inguinal, aksiler dan servikal dapat terlibat, tergantung pada
tempat pemasukan. Meningitis dapat ada sesudah mulai terapi
untuk pes bubo, terutama bila digunakan streptomisin sebagai
satu-satunya agen dan terjadi dalam kaitannya dengan bubo
aksilla dan servikal atau septikernia tanpa limf'adenopati yang
jelas. Septikemia yang tidak terdiferensiasi dilaporkan lebih
sering pada orang dewasa. Pneumonia sekunder terjadi pada
sebanyak 25Va penderita dengan pes bubo atau septikemia. Pes
pneumonia didapat primer karena inhalasi tetes-tetes yang ter-
infeksi dari orang ke orang atau penularan dari binatang ke bi-
natang jarang. Tanda-tanda dan gejala-gejala paru tidak dapat
jelas sampai tepat sebelum meninggal. Gejala-gejala dan tan-
da-tanda gastrointestinal, tetmasuk nyeri perut, mual, muntah
dan diare berdarah, terjadipada lebih dari 50% penderita de-
ngan pes. Manifestasi kulit termasuk petekie atau purpura dan
ruam vesikuler atau pustuler tidak spesifik.
DIAGNOSIS. Diagnosis pes sporadis tergantung pada tinggi=
nya indeks kecurigaan. Di luar daerah endemis, riwayat per-
jalanan ke daerah endemik, terutama berkemah, atau kontak
dengan bajing tanah dan adanya gigitan pinjal adalah pegang-
an yang amat penting untuk diagnosis klinis. Angka fatalitas-
kasus lebih tinggi pada penderita yang terdiagnosis di luar
daerah endemik, mungkin karena salah diagnosis atau terlam-
bat. Sputum, darah, eksudat purulen, dan aspirat limfbnodi ha-
rus diperiksa secara langsung dengan warna Gram dan Giemsa
atau Wayson untuk pewarnaan organisme bipolar dan harus
dibiakkan untuk Y. pesfls. Sistem identifikasi komersial tidak
dapat mengidentifikasi Y. pestis.Isolat Y. pestis yang dicurigai
harus dikirimkan ke la,boratorium kesehatan masyarakat untuk
konfirmasi. Uji serologis secata klinis tidak berguna dalam
mendiagnosis penyakit akut tetapi dapat membantu menegak-
kan diagnosis retrospektif pada penderita yang secara tidak se-
ngaja diobati dengan antibiotik yang tepat.
DIAGNOSIS BANDING. Bentuk ringan dan subakut pes bubo
mungkin terancukan dengan gangguan lain yang menyebabkan
limfadenetis dan limfadenopati terlokalisasi. Pes septikemik
mungkin dapat dibedakan dari bentuk sepsis bakteri lain.
P-ENCEGAHAN. Pencegahan primer memerlukan penghin-
darafi pemajanan terhadap binatang yang terinfeksi dan pin-
.lalnya. Di daerah endemik, masyarakat harus dididik
menghindari liang, untuk menahan diri dari memegang rodensi
yang sakit atau mati, memberi antikutu binatang peliharaan ru-
mah tangga, dan mengurangi tempat tinggal (habita| tikus do-
mestik. Prevalensi dan distribusi pes dapat ditentukan pada
populasi rodensia liar dengan pengamatan penyakit atau de-
ngan menggunakan reaksi rantai polimerase untuk mendeteksi
Y. pestis dalam pinjal.
Yersinia 993
Penderita dengan pes harus dikarantina sampai diobati dan
ditangani pada isolasi pernapasan yang ketat jika mereka bel-
gejala paru-paru. Bahan yang terinfeksi harus ditangani dc-
ngan sangat hati-hati, dan laboratorium harus diberi tahu
mengenai kasus yang dicurigai.
Vaksin seluruh sel yang dimatikan tersedia untuk personel
laboratorium dan lapangan yang bekerja secara langsung de-
ngan organisme, orang-orang yang digunakan pada percobaan
aerosol, dan orang-orang yang digunakan dalam operasi la-
pangan dimana pes enzootik diketahui dan pencegahan pema-
janan terhadap rodensia dan pinjal tidak mungkin. Imunisasi
anak rutin di daerah endemik tidak dianjurkan.
PENGOBATAN. Pengobatan pilihan adalah streptomisin in-
tramuskuler (30 mg/kg/24 jam) dibagi setiap 12 jam untuk pes
bubo. Septikemia dan meningitis biasanya diobati dengan klo-
ramfenikol intravena (100 mg/kgl24 jam) dibagi setiap 6 1am.
Penyakit ringan dapat diobati dengan kioramfenikol atau tctra-
siklin oral pada anak yang lebih tua dari 10 tahun. Pengobatan
profilaksis atau yang mengandung harapan harus diberikan
pada kontak erat dengan penderita pes pneumoni. Regimen
yang dianjurkan termasuk tetrasiklin atau trimetoprim-sulfa-
metoksasol. Kasus kontak pes bubo yang tidak terkomplikasi
tidak memerlukan profilaksis.
PROGNOSIS. Pes bubo akut menjelek menjadi delirium.
syok, dan meninggal dalam 3-5 hari jika tidak diobati. Angka
mortalitas keseluruhan untuk pes bubo yang tidak diobati ada-
lah 60-90Vo. Penjelekan pes pneumonia cepat dan hampir sela-
lu mematikan dalam24-48jam jika tidak diobati.
Bila pes bubo diobati awal, angka mortalitas kurang dari
10%. Prognosis pada pes pneumonia primer tetap jelek jika
pengobatan spesifik tidak diberikan dalam 18 hari dari mulai-
nya.
Brubaker RR: Factors prornoting acute and chronic diseases caused by
yersiniae. Clin Microbiol Rev 4:309, 1991.
Butler T: The black death past and present: L Plague in the 1980s. Trans R
Soc Trop Med Hyg 83:458, 1989.
Gayraud M, Scavizzi MR, Mollaret HH, et al: Antibiotic treatment of YersirLiu
enterocolitica septicemia: A retrospective review of 43 cases. Clin Infect
Dis l7:405,1993.
Gong J, Hogman CF, Hambraeus A, et al: Transfusion-transmitted yersl,?l.r
enterocolitica infection. Vox Sang 65 42, 1993.
Kane DR, Reuman PD Yersinie enterocolitica causing pneumonia and em
pyema in a child and and a review of the literature. Pediatr lnfect Dis J
ll:591,1992.
Krogstad P, Mendelman PM, Miller VL, et al: Clinical and microbiologic
characteristics of cutaneous infection with Yersinia enterocelitica. J Infect
Dis 165:740, 1992
Naqvi SH, Swierkosz EM, Geiard J, et al: Presentation of Yersinia enrerocoLi-
tica enteritis in children. Pediatr Infect Dis J l2:386, 1993.
Nikkari S, Merilahti-Palo R, Saario R, et al'. Yersinia-triggered reactive ar-thri-
tis. Arthitis Rheum 35:682, 1992.
Sato K, Ouchi K, Taki M Yersiniu pseudoruberculrtri.r infection in chrldren,
resembling Izumi fever and Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis J 2: I 23,
1983.
Tertti R, Vuento R, Mikkola P, et al: Clinical manifestations of Yersinia pseu-
dotubercuktsis infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 8:-587.
I 989.
Uchiyama T, Miyoshi-Akiyama T, Kato H, et al: Superantigenic properties of
a novel mitogenic substance produced by Yersinia pseudotubercukt.ris iso-
lated from patients manifesting acute and systemic symptoms. J lmmunol
l5l:44O7. 1993.
Weber J, Finlayson NB, Mark JBD: Mesenteric lymphadenitis and ternrinal
ileitisdueto Yersiniapseudotuberculo:;is. N Engl J Med 283:172. 1970.
994 BAGLAN XVII I
E Bae 189
Tularemia
Wil.liant Albritton'
Tularemia adalah penyakit infeksi zoonotik yang disebab-
kan oleh Francisella tulctrensis, bakteri gram negatif yang per-
tama kali diisolasi dari tupai darat di desa Tulare, California,
pada tahun 1906. Manif'estasi klinis tcrgantung pada biovarie-
tas penginfeksi dan cala pemasukan. Pada populasi pediatrik,
infeksi terjadi lebih sering pada dekade kedua, biasanya diser-
tai dengan kontak binatang langsung, dan datang sebagai pe-
nyakit ulseroglanduler (60-80Ec). Penyajian klinik yang lain,
seperti tif oid (5 - 1 5 o/o), gl andul ar' (10- 1 5 Vo), orofari n g (5 - 1 }Vo),
dan okuloglandular (1%) kurang lazim, dan infeksi subklinis
jarang.
ETl0LOGl. Francisella tLiarensis adalah kokobasilus pleo-
morfik gram-negatif, tidak bergerak, tidak membentuk spora,
pendek, aerobik, yang rnemiliki kapsul tipis dan terdiri dari
dua subspesies. F.tularensis subsp. tularensis (Jellison tipe A)
ditemukan hanya di Amerika
Utara, dihubungkan dengan
sengkenit dan liigomorf' (yaitu, kelinci, terwelu), dan sangat
virulen pada rnanusia. F. tularensis subsp. paLaeartica (Jelb.-
son tipe B) terjadi di Eropa, Asia dan Amerika Utara; di-
hubungkan derigan nyamuk dan rodensia; dan kurang virulen
untuk manusia dan avirulen untuk kelinci. Biovarietas ttrlat'en-
sls dapat dibedakan dari biovarieLas pcrlaeartica oleh kemam-
puannya meragi gliserol dan adanya sitlulin ureidase. Probe
rRNA 165 spesilik-genus dan spesifik-tipe telah diuraikan.
EPIDEMIOLOGL F. tularensis ditularkan pada manusia ka-
rena kontak langsung dengan binatang yang terinfeksi, melalui
gigitan sengkenit atau serangga lain, karena inhalasi debu dari
lingkungan yang terkontaminasi, atau karena mengkonsumsi
air yang terkontaninasi. Lebih dari 100 spesies binatang buas
telah dihubungkan dehgan penularan rnanusia, termasuk tikus,
tikus kecil, tupai, tikus kesturi, berang-berang, tikus clurut,
dan birung, serta dengan sembilan spesies binatang domestik,
termasuk biri-biri, ternak dan kucing. Vektor yang lazirn ada-
lah, lalat rusa, lalat kuda, pinjal, nyamuk, dtrn kutu. Hubungan
musim dan geografik juga telah diamati. Di Amerika Serikat,
60 % kasus dilaporkan dari Timur tengah, dimana kelinci dan
sengkenit merupakan reservoir utama, tel'utama selama musim
berburu. Penularan dengan aerosol dilapolkan sesudah aktivi-
tas pertanian seperti menangani jelami atau penebahan gan-
dum karena kontaminasi rodensia dan bila kelinci terinfeksi
yang mati dilindas dcngan mesirr penrotong rumput alau diper-
mainkan oleh anak-anak. Penularan dari orang ke orang tidak
terdokumentasi.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. Hospes mungkin terinfeksi
dengan pemasukan melalui kulit yang lusak atau utuh atau
membrana mukosa, penelanan (termasuk penetrasi mukosa fa-
Dimodifikasi dari seksi di edisi ke 14 oleh R.D. Feigin
Penyakit lnfeksi
ring oleh organisme yang terinfeksi), inhaiasi. atau gigitun
vektol artlopda yang terinfeksi. Sepuluh sampai 50 olganisn.re
menimbulkan penyakit jika dihirup atau disuntikkan, tapi
diperlukan beribu-ribu organisme jika ditelan. Dalam 48-72
jam sesudah organisme masuk kulit, lesi makuiopapuiar erite-
matosa mungkin ditemukan, yang segera disertai dengan ul-
serasi dan lirnfadenopati legional. Organisnre memperbanyak
diri dan menghasilkan granuloma dalam limfonocli. Selanjur
nya, bakteremia dapat terjadi. Waiaupun setiap olgan tubul.r
mungkin terlibat, inf'eksi sistem retikuloendotelial adalah yang
mencolok dan paling seling.
Pneumonia mungkin menyertai inhalasi F. tuJarettsis.
Rekasi radang terjadi sekitar tempat penempatan baktefi, dan
nekrosis dinding alveolus menyertai. Organisme yang menca-
pai paru-paru ditelan oleh makiofag alveolal dan masuk hrnfa-
tik hilus dan kcmudian darah.
F. tularetnis resisten terhadap pengaruh baktelisid selum
dan lekosit polirnorfbnukleal normal, agaknya karena adanya
kapsul. Olganisme ini adalah parasit intraseluler atau inrr-ase-
luler fakultatif yang mampu beradaptasi dengan lingkung:in
intraseluler monosit dan dapat dibunuh hanya sesudah aktivasi
oleh limfosit T yang secara spesifik dilakukan. lnfeksi disertai
dengan proteksi imunospesifik protektif, dengan infeksi kronis
atau reinfeksi yang jarang terdokumentasi.
MANIFESTASI KLlNlS. Masa inkubasi bervariasi dari bebe-
rapa jam sampai beberapa rninggu, tetapi bisanya 3-5 hali.
Mulainya adalah akut dan ditandai dengan mialgia. artralgia,
menggigil, demam 40-41oC, mual, muntah dan keringat ba-
nyak (diaforesis). Nyeri kepala mencolok dan dapat diseltai
dengan fotolbbia. Ruam makulopapuler, papuler, atau pusruler
menyelurulr te4adi pada 20Vo penderita.
Pada bentuk ulseroglanduler, lesi makulopapular primer
ditemukan dalam 12 jam dan berulserasi dalam 4-5 hari.
Ulserasinya nyeri, memerlukan waktu sebulan untr"rk sernbuh,
dan telletak pada tempat inokulasi (masuk), biasrnya trnuan
bila dihubungkan dengan pembersihan permainan yang telin-
feksi. Limfadenopati regional terjadi biasanya ranpa limfangi-
tis. Limfbnodi nyeri dan menjadi berdenyut (fluktr,ran) pada
sekitar 25Vo dari kasus yang tidak diobati. Limladenopati
r.nenyeluruh, splenomegali, atau keduanya dapat terjadi.
Tularemia orofaring ditandai dengan tonsilitis dan i'aringi-
tis purulen dan kadang dengan stomatitis ulseratif.
Tularemia glanduler serupa dengan bentuk ulseroglan-
duler, namun tidak ada lesi lokal yang tampak.
Penyakit okuloglanduler serupa dengan bentuk ulseroglan-
duler kecuali bahwa lesi primer adalah konjungtivitis berat,
nyeri disertai dengan limfadenitis preaurikuler atau servikal.
Bentuk tifoid menyerupai demam tifoid. Dernarnnya lama,
dan lesi kulit serta membrana mukosa mungkin ticlak tampak.
Batuk kering, nyeri dada retrosternal berat, dan batuk darah
(hemoptisis) sering ada. Bukti klinis bronkitis, pncumoniris
atau pleuritis dapat ditemukan pada 207o kasus, dan bukti
roentgenografik adanya keterlibatan paru-paru dan pernbesa-
ran nodulus mediastinum ditemukan pada kebanyakan kasus.
Sering ada hepatosplenomegali.
Meningitis, ensefalitis, perikarditis, endokarditis, peritoni-
tis, tromboflebitis dan osteomielitis telah dilaporkan bersama
dengan infeksi karena F. tularensis.
 189 I
DIAGNOSIS. Riwayat dan penemuan fisik dapat memberi
kesan tularemia, terutarna rir.vayat pemajanan terhadap bina-
tang, kl-rususnya kelinci, sengkenit, dan serangga penggigit
lain. Datii hematologis tidak membedakan. Pulasan pewar-
naan-Gram langsung biasanya negzrtif, dan laboratorium diag-
nostik lutin tidak akan rnencoba membiakkan karena bahaya-
nya terhadap personel leiboratoliurn. Bila biakan dilakukan, di-
gunakan agar darah-gukosa-sistin, kaldu Muller-Hinton, agal
cokelat clen-ean lsovitaleX, agar arang ragi yang dirrrodifikasi.
Koloni transparan, kecil, halus tampak sesudah 24-48 jam de-
ngan zonc kecil cx-l-rernolisis pada rnedia agar daral-r. Organ-
isme juga turnbuh pada kantong putih telur atau elnbrio ayam
dan ptrda mamut, tetapi pl'osedul isolasi ini bahkan lebih ber-
bahaya pacla pet'sonel laboratorium daripada media buatan dan
harus l.ranya dicoba pada tingkat 3 fasilitas binatang. Sumber
bahan biakan biasa adalah darah, cucian lambung, dan drai-
nase dari luka.
Uji aglutinasi serum merupakan uji diagnostik yang paling
berguna untuk tularemia. Uji aglutinasi tabung konvensional
digunakan secara luas dan kenaikan titer empat-kali atau lebih
besar biasanya didapatkan sesudah 1 minggu sakit. Modifikasi
mikloaglutinasi yang sensitif tanpak menjadi lebih sensitif,
dan aglutinin selum teldeteksi pada sekitar t hali lebih awal,
Imunoassay enzim kompetitif yang rnenggunakan protein
nrembran luar 43-kD (outer ntentbrane protein [OMP]) juga
telah dilaporkan. Respons antibodi adalah spesifik, tetapi
reaksi silang pada uji tertentu telah dilaporkan pada BrucelLa,
Yersinia, Proteus vulgaris OX19, dan vaksin kolera. Antibodi
IgM dapat muncul bebcrapa hari lebih arval atau bersama
dcngan antibodi IgG, tergantung pada uji yang digunakan. Titer
antibocli maksimum selama bulan kedua sesudah mulai, dan anti-
bodi IgM selta IgG deipat menetap selama bertahun-tal'run.
Uji lain, seperti uji kulit, dan uji rangsangan limfosit, juga
telah diuraikan tetapi biasanya tidak tersedia.
DIAGN0SIS BANDING. Tularemia ulseroglanduler dan glan-
dulel dapat menyerupai penyakit cakaran kucing, mono-
nukelosis inf-eksiosa, sporotrikosis, pes, anthraks, meliodosis,
glander (bakteri kuda yang menular), demam gigitan-tikus,
atau liml'adenitis karena MycobcLcteritttit tuberctllosls, rniko-
bakteria atipik, atau StaphyLococclts aurcus.
Tularemia orofaring harus dibedakan dari penyakit yang
sama dan dari inl'eksi sitornegalovirus didapat, toksoplasmosis,
dan firringitis berat karena adenovirus dan herpes simpleks.
Tularemia pneumoni halus dibedakan dari pneumonia bak-
teri dan nonbakteri yang lain, terutama yang karena Myco'
pLcLsnlcr, Chlanrydia, mikobakteria, jamur, dan riketsia.
Tularemia tifoid harus dibedakan dari tifoid dan demam en-
terik lain, brusellosis, dan penyakit septikemia berat yang lain.
PENCEGAHAN. Menghindari pemajanan adalah cara men-
cegah penularan yang paling pcnting. Anak harus diajari tidak
memegan,g binatang sakit atau rnati, dan sarung tangan karet
halus digunakan dalam men.rbersihkan atau memegang daging
binatang buas. Anak yang hidup di daerah endemik harus me-
makai pakaizrn pelindung dengan manset yang sangat pas pada
pelgelangan kaki dan pergelangan tangan bila keluar rumah
dan harus seringkali diperiksa terhadap adanya sengkenit.
Sengkenit harus dibuang dengan alat atau sarung tangan dan
Tularemia s95
tidak boleh dipencet. Daaerah perlekatan harus dibersihkiirr
dengar.r alkohol.
Masker muka, sarung tangan karet, dan jas berisi bahan br-
ologis harus digunakan oleh ahli teknologi yang bekcrja pada
biakan atau bahan inf'ektif di laboratorium.
Strain hidup F. tulctrensis yang dilemahkan (LVS) telah
mengurangi insiden tularemia tifoid dan keparahan tulalemia
ulseroglanduler pada penyakit yang didapat di laboratorium.
Kemanjuran vaksin diilam pencegahan penyakit yang terjacli
secara alamiah pada anak belum diketahui.
PENGOBATAN. Streptomisin 30 mg/kgl24 .iam mcrLtpakan
pengobatan pilihan. Gentamisin intravena merupakan altcr'-
natif yan-e dapat diterima. Antibiotik bakteriostatik, seperti te-
tlasiklin dan kloramfenikol ef-ektif pada anak yang lebih tua
dan orang dewasa, tetapi relaps secara klir.ris dapat terjadi lika
tidak dilanjutkan selama periode yang lama. Kerentirnlrn in vi-
tlo mungkin tidak berkorelasi dengan kemanjuran klinis in
vivo karena sifat inf'eksi intraseluler, dan B-laktam yang tne-
nunjukkan kerentallan in vitro mungkin tidak berguna. Kelen-
tanan pola rr.rakrolit tercampur (rnisal, et'itl'omisin, klarito-
misin) narnun kerentanan sera-qam terhadap f'luoroquinolon te-
lah dilaporkan. Laporan kasus keberhasilan dengan cluinolon
dan imipenen.r dengan silastin telah dipublikasi. Karena sif'at
tularemia spor-adik, trial pengobartan yang terkontrol dengan
baik tidak ada.
PR0GNOSIS. Tularemia ulseroglanduler yang tidak diobati
rnempunyai angka kematian-kasus yang dilaporkan adalah 2-
5Vo, tetapi angka kematian kasus ini padii tularemia pnr'urno-
nia dapat mencapai 30o/o. Ketnatian tclah dilaporkan lcbih se-
ring pada penderita urnur' 50 tahun atau lebih. Penderita yang
tidak diobati yang bertahan hidup mengalami gejala selan'ra 2-
4 rninggu dan selanjutnya mnsa kecacatan 8- l2 rninggu.
Penyembuhan biasanya memberikan imunitas seumul hidLrp.
Jika terjadi serangan ke dua, adalah ringan. Jika pengobatan
diberikan segera, penyembuhan biasanya cepat dan kematiar.r
sangat jarang.
Bevanger L, Maeland JA, Nrress AI: Competitive enzyrne immLtnoassay 1br
antibodies to a 43,000-molecular-rveight Fronci.se Lh tuhtretst.r outcr mcm
brane protein for thg diagnosis of tnlaremia. J Clin Microbiol 21:t)22-
1989._
Forsman M, Sandstrorn C, Jaunn B: ldentification of Fruttciselkr spccies and
discrimination of type A and type B strains of E tulurertsi.s by ltiS rltNA
analysis. Appl Environ Microbiol 56:949, 199O.
Rohrbach BW, Westeln.ran E, lstre GR: Epiderniology and clinical character-
istics of tularemia in Oklahoma. 1979 to 1985. South Me d J 84: 109 I. 199 L
Sato I Fujita H. Ohara Y, et al: Microagglutination test for eally and specilic
serodiagnosis of tularen.ria. J Clin Microbiol 28:2312. 1990.
Scheel O, Floel T,,Sandvik T. et al: Susceptibility pattern of Scandinaviarr
FratrciselkL tuku'en.ris isolates with legard to oral and pan:ntelal antirnicto
bial agents. APMIS l0l:33, 1993.
Tarnvik A: Nature of protective immunity to F'runciseLlu la1zrrer.rl.r'. Rcv In-
fecr Dis I I :440, 1e89.
Taylor JP, Istre GR, McChesney TC, et al: Epideniologic chalacteristics o1'
human tularemia in the Southrvest-Central states, l98l-1987. Am J Epide-
miol 133:1032.1991.
Uhari M, Syrjala H, Salnrinen A: Tularemia in children caused by Frarcise lLu
tularernisbiovar palaeurtica. Pediatr Infect Dis J 9:80, 1990.
 996 BAGIAN
E Bae 190
Brusellosis
' William Albrittort.
Brusellosis aclalah penyakit infeksi zoonotik yang disebab-
kan oleh satu dari empat spesies atau biovar BrtLcelLa yang di-
ketahui menginf'eksi manusia: Brucella melitensis (kambing
dan biri-biri), B. cLbortns (ternak), B. suis (babi), dan B. canis
(anjing). B. neotonru (rodensia) dan B. oris (biri-biri) menye-
babkan infeksi binatang tetapi tidak ditularkan pada manusia.
Pada populasi pediatrik, infeksi terjadi dari kontak iangsung,
dari inhaiasi aerosol, dan karena minum susu mentah atau
produk-produk susu dari binatang yang terinfeksi. Upaya un-
tuk mengendalikan penyakit pada binatar.rg domestik dan pas-
teurisasi susu telah sangat nrengurangi insiden penyakit di
negara-negara industri, narllln ledakan serangan sporadik ter-
jadi, dan penyakit tetap endetnik pada binatang buas. Tanda
klinis pada anak serupa dengan pada orang dewasa. Hanya se-
kttar 50Vo penderita datang dengan penyakit akut; sisanya
menderita inf'eksi subklinis atau subakut.
ETIOLOGI. Brucellae, dinamakan untuk menghornmati Sir
David Bluce, yang pertama mengisolasi organisme pada tahun
1887 dari penderita dengan demam Malta, merupakan geno-
spesies tunggal, namun mereka secarii historis dibagi rnenjadi
spesies-spesies didasarkan pada hospes binatang alamiahnya.
Spesies selain B. ovis dan B. canis memperagakan perbedaan
koloni dan varian koloni halus (S) lebih .virulen dan lebih
bereaksi-silang secara antigenik daripada varian koloni yang
kasar (R). Organistne adalah basilus gr.am-negatif bukan pem-
bentuk spora, kecil, aerob, tidak bergerak dan tanpa kapsul
yang tampak. Syarat-syarat pertumbuhan bersifat selektif, dan
pertumbuhan dalam COz diperkuat untuk beberapa biovar.
EPIDEM|OLOG|. Di negara-negara indusrri, pajanan peker-
jaan atau lekleasi pada binatang yang terinfeksi merupakan
rute infeksi yang lazim. Kontak langsung dan pajanan aerosol
jaringan yang terinfeksi telah terdokumentasi dengan baik
pada pekerja rumah potong, dokter hewan, petani, pemburu,
dan lain-lain yang sering kontak dengan binatang. Di Amerika
Serikat, kurang dari 10Vc kasus yang dilaporkan terjadi pada
populasi anak. Brusellosis endemik biasanya ditularkan karena
minum susu yang tidak dipasteurisasi, krim, mentega, keju
atau es krim. Olganisme dapat juga secara langsung mengin-
vasi mata, nasofaring dan saluran genital. Organisme dapat te-
tap hidup selama tiga minggu dalam bangkai yang didinginkan
dalam lemari es dan dapat hidup dalam daging babi (ham)
yang diawetkan. Kewajiban pasteurisasi susu, imunisasi ter-
nak, dan cat'a-cara pengendalian lain telah sangat mengurangi
penyakit endemik di Amerika Serikat.
Penyakit endemik dipertahankan pada binatang melalui
eksklesi sejur-nlah besar mikroolganisme daiam sekresi genital
dan susu, dengan penularan vertikal dan horizontal. Penularan
t Dimodifikasi dari seksi pada edisi ke l4 oleh R.D. Feigin.
XVil t Penyakit lnfeksi
adalah melalui kontak oral atau pernapasan. Adanya erithritol
penguat-pertumbuhan dalam jaringan plasenta beberapa bina-
tang telah terkesein sebagai faktor predisposisi aborsi pzrda spe-
sies ini.
Penularan dari manusia-ke-manusia jarang, tetapi telah di
laporkan pada kaitannya dengan transfusi darah, transplantasi
sumsum tulang, dan pemajanan transplasenta atau perinatal.
Ledakan serangan pada pekcrja labolatoriurn mikr-obiologi
sering, terutama bila organisme tidak dicurigai atau salah idcn-
tifikasi dengan sistem identifikasi yang biasa digunakan. pe-
nyakit iatrogenik karena pemasukan yang tidak disengarja
strain vaksin hidup yang dilemahkan untuk ternak dan babi
dan menghasilkan abortus telah dilaporkan pada orang cle-
wasa.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. Brusettae adatah parasit
intraseluler fakultatif dan mampu hidup dan bermultiplikasi
dalam fagosit dan beberapa jenis sel lain, termasuk sel darah
merah. Pada permulaan infeksi faktor hospes nonspesifik, se-
perti aglutinin spesifik, kornplemen, dan leukosit polimorlb,
nuklear', n.renycbabkan opsonisasi dan fagositosis, tetapi
pembunuhan intraseluler kurang ef-ektif daripada organisme
lain, dan organisme intraseluler dalam monosit jaringan sistem
retikuloendothelial tidak dibunuh dalam hospes alamiah.
Multiplikasi organisme dalam hospes tampak sangat pen-
ting untuk induksi imunitas. Respons hospes dengan mengem-
bangkan antibodi spesifik, termasuk aglutinin, opsonin, pr.e-
sipitin, antibodi pengikat-komplemen. Antibodi IgM spesifik
tampak dalam 1 minggu dan menurun pada 3 bulan. Antibodi
IgG naik pada 2-3 minggu dan menetap pada kasus yang tidak
diobati atau diobati sebagian. Antibodi reaksi-silang clengan
Yersinia, Francisella, Vibrio cholercte, dan SaLntoneLlct adalith
akibat kesamaan rantai samping spesifik-O polisakaricla.
Brusellae tidak merangsang degranulasi efektif atau ledak
an pernapasan. Strain halus yang lebih virulen lebih r.esisten
terhadap pembunuhan intraleukosit. pembunuhan intraselulcr
brusellae oleh makrofa_e dalam-jaringan memerlukan aktivasi
oleh lirnfosit T yan-e dilakukan secara spesifik.
Semua spesies Brucellae menimbulkan granuloma clalanr
hati, limpa, limfonodi, dan sumsum tulang. Radan_e granulo-
matosa kandung empedu, orkitis interstisial den_ean daerah
atrofi flbroid tersebar, endokarditis dengan ve-getasi katup. lesi
granulomatosa miokardium, dan keterlibatan otak, ginjal, telah
terjadi.
MANIFESTASI KLlNlS. Bila tidak ada riwayar pajanan bina-
tang atau minum susu yang tidak dipasteurisasi, diagnosis
klinis brusellosis pada anak sukar. Manifestasi nonspesifik de-
mam, artralgia, malaise, lemah, dan manif'estasi sistem saraf
sentral, terutama depresi adalah paling lazim. Dilaporkan masa
inkubasi beberapa hari sampai beberapa bulan. Interval antara
muiainya gejala dan diagnosis adalah selama 150 hari, dengan
rata-rata 4 minggu. Hepatomegali dan splenomegali ditemu-
kan pada 30-40V0 kasus. Lokalisasi sistem organ spesifik, se-
perti osteomielitis, miokarditis, endokarditis, dan infeksi sa_
luran genitourinaria jarang. Skintigrafi (scintigraphy) tulang
lebih sensitif daripada radiografi dalam mendeteksi brusellosis
skelet. Brusellosis neonatus tidak dapat dibedakan dari inf-eksi
perinatal lain.
DIAGNOSIS. Riwayatnya dapat memberi kesan brusellosis,
terutama pemajanan terhadap binatang atau minum susu atau
 191 I
makan produk-produk susu yang tidak dipasteurisasi. Telah di-
laporkan adanya anemia, hemolisis, leukopenia, trombosi-
topenia atau pansitopenia karena hiperspienisme, hemo-
fa-eositosis, dan keterlibatan sumsum tulang. Biakan tulang
adalah positif untuk sebanyakT5Vo penderita penyakit akut se-
belum antibiotik. Isolasi biakan darah jauh kurang sering pada
penyakit subakut. Diagnosis biakan dapat diperbaiki pada le-
bih daripada 90Va dengan menggunakan biakan sumsum tu-
iang. Media biakan darah komersial yang biasa dapat
digunakan dengan membuat lubang dan menambah COz. Me-
tode sentrifuse lisis dapat memperbaiki angka isolasi karena
lokasi organisme intraseluler. Penting memberitahu laboratori-
um pada kasus yang dicurigai brusellosis, karena biakan darah
harus ditahan selama 4 minggu, dan biakan darah rutin ditahan
hanya untuk selama 7-10 hari.
Bila tidak ada diagnosis biakan, diagnosis serologis di-
mungkinkan. Uji aglutinasi tabung baku digunakan pada keba-
nyakan laboratorium kesehatan. Antibodi IgM diukur dengan
pengurangan titer sesudah pengobatan 2-merkaptoetanol
(2-ME). Antibodi IgM tampak pada infeksi awal, disertai oleh
antibodi IgG dalam l-2 minggu. Karena penundaan daiam me-
rnikirkan diagnosis, serum titer tinggi mungkin menunjukkan
hambatan "prozone", dan serum ini perlu diencerkan untuk
mendeteksi antibodi. Terapi yang berhasil disertai dengan pe-
nurunan yang cepat antibodi IgG, tetapi antibodi IgM dapat
menetap selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Antibodi
IgG yang tinggi atau kenaikan titer sesudah pengobatan mem-
beri kesan infeksi menetap atau relaps. Infeksi dengan strain
Brucella kasar, terutama B. canis, tidak terdeteksi dengan uji
aglutinasi baku, yang menggunakan antigen B. abortus halus
sebagai bahan uji antigen. B. canis atau,B. ovis spesifik dapat
digunakan untuk mendiagnosis secara spesifik infeksi ini, teta-
pi dibutuhkan riwayat pemajanan yang tepat. Dengan uji yang
bcrdasar imunoassay enzim yang lebih sensitif ditemukan hasil
yang serupa. Pembeda antara infeksi aktif dan inaktifjuga te-
tah dilaporkan dcngan menggunakan protein sitoplasma yang
dikosongkan dari lipopolisakarida.
DIAGN0SIS BANDING. Brusellosis akur dapar menyerupai
banyak penyakit, termasuk tularemia, demam tifoid, penyakit
riketsia,'influenza, tuberkulosis, histoplasmosis, koksidioi-
domikosis, dan mononukleosis infeksiosa. Brusellosis menetap
dapat menyerupai histiosis maligna, limfoma atau penyakit
neoplastik lain. Anamnesis yang tepat, penemuan radiologis,
biakan dan serologi, dapat membantu membedakan gangguan
ini. Biopsi jaringan yang sesuai mungkin berguna.
PENCEGAHAN. Pengendalian dicapai paling baik dengan
imunisasi ternak-ternak domestik dan pasteurisasi susu. U.ji
aglutinasi susu dan darah secara periodik harus digunakan un-
tuk mengenali binatang yang terinfeksi, dan ternak yang terin-
feksi harus disembelih. Minum susu dan makan produk-pro-
duk susu yang tidak dipasteurisasi harus dihindari. pemburu
harus hati-hati saat memegang binatang yang kemungkinan
terinfeksi, seperti rusa, rusa besar, bison dan kerbau.
PENGOBATAN.Tetrasiklin dalam terapi kombinasi merupa-
kan regimen pilihan untuk pengobatan brusellosis. Doksisiklin
dalam dosis 5 mgkg/24 jam (maksimum 200 mg/24 jam),
diberikan secara oral dalarn dua dosis dengan streptomisin in-
tramuskuler (30 mglkg/24 jam) dibagi setiap 12 jam atau gen-
tamisin intravena (5-7,5 mg/kg/24 jam) dibagi setiap 8 jam,
Listeriosrs 997
merupakan regimen yang biasa digunakan. Karena pada anak
dibawah umur 10 tahun, tetrasiklin ada masalah dan ada kcbu-
tuhan untuk terapi aminoglikosid intramuskuler atau rnrr.avcnr,
maka regimen alternatif perlu dipikirkan. Pada satu trial pro-
spektif kombinasi dua agen oral, trimetoprim-sulfametoksazol
(10-12 mg/kg trimetoprim) dan rifampin (15-20 mg/kg; adalah
efektif. Kegagalan pengobatan dengan B-laktam, termasuk se-
falosporin generasi ketiga seperti seftriakson, mungkin karena
sifat patogen intraseluler daq adanya sel yang tidak membelah
pada infeksi subakut atau menetap. Lama total pengobatan
biasanya 3-6 minggu.
Permulaan terapi antibiotik sesudah keterlambatan di agnos i s
dapat disertai dengan reaksi seperti-Jarisch-Herxheimer yang
diuraikan untuk sifilis, agaknya karena beban antigen yang bc-
sar. Jika perlu, steroid dapat diberikan bila reaksi ini muncul.
PR0GNOSIS. Angka kematian kasus untuk brusellosis yang
tidak diobati adalah sekitar 3Vo. Kebanyakan kematian adalah
karena keterlibatan sistem organ spesifik, seperti endokarditis.
Prognosis yang disertai pengobatan spesifik adalah baik. per-
jalanan yang lama biasanya karena keterlambatan diagnosis.
dan penyembuhan sempurna mungkin memerlukan wakiu 6
bulan. Imunitas spesifik sel-T dan -B berkembang sesudal'r in-
feksi, dan infeksi ulang tidak lazim. Individu yang imun dapat
rnenderita reaksi lokal dan penyakit sistemik ringan jika secara
tidak sengaja diinjeksi dengan strain vaksin yang digunakan
untuk mencegah penyakit pada ternak.
Al-Eissa YA. Al-Mofada SM: Congenrtal brucellosis. pediatr Infcct Dis
ll:667.1992.
AI-Eissa Y, Al-Nasser M: Haematological manifestations of childhood
brucellosis. Infection 21 :23, 1993.
Al-Eissa YA, Kambal AM, Al-Nasser MN, et al: Childhood brucellosis: A
study of 102 cases. Pediatr Infect Dis 9:74, 1990.
Ariza J, Pellicer T, Pallares R, et al: Specific antibody_in human brucellosis.
Clin Infect Dis l4:131. 1992.
El-Desouki M: Skeletal brucellosis: Assessment with bone scintigraphy. Ra-
diology l8l:415, 199t.
Khuri-Bulos NA, Daoud AH, Azeb SM: Treatment of childhood br.ucellosis: Re-
sults ofa prospective trial on I l3 children. Pediatr Infect Dis l2:3jj. 1993
Montejo JM, Alberola l, Glez-Zarate P, et al: Open, randomizccl therapeuric
trial of six antimicrobial regimens in thc treatmcnr of hurnan bruceilosis.
Clin Infect Dis l6:671, 1993.
Staszkiewicz J, Lewis CM, Colville J, et al: Outbreak of Brucellu ,rclttett.tt.;
among microbiology laboratory workers in a community' hosprtal. .l Clin
Microbiol 29:287, 1991.
Young EI: Serologic diagnosis of human brucellosis: Analysis of 2l'1 cases by
agglutination tests and review of the literature. Rev Infect Dis I 3:35g. 199 I
t Bes I9I
Listeriosis
William Albritton
Listeriosis disebabkan oleh salah satu dari tujuh spesies
nus Listeria, terutama L. ntonocytogenes Listeriae discbarkan
-qe-
*Dimodifikasi darri
seksi pada edisi ke l4 oleh R.D Feigin.
998 BAGIAN XVll )
secara luas dalam lingkungan dan melalui rantai makanan' In-
feksi dilaporkan paling sering pada umur yang ekstrem' Pada
populasi pediatri, infeksi perinatal dominan dan biasanya ter-
jadi akibat infeksi atau kolonisasi ibu. Di luar masa neonatus,
penyakit paling sering ditemukan pada anak dan orang dewasa
serta pada orang tua yang dengan imunosupressi.
Listeria adalah basili gram-po-
ET|OLOGI. Anggota gents
sitif, bergerak, tidak membentuk spora, anaerob fakultatif. Ge-
nus Listeria dibagi menjadi tujuh spesies dengan dua kelom-
pok 1'ang berbeda secara genomik didasarkan pada penelitian
hibridasi DNA-DNA. Satu kelompok berisi spesies L. murayi
dan L. grayi, sekarang dianggap nonpatogen. Kelompok kedua
berisi lima spesies: spesies nonhemolitik L. innocua dan L.
welshimeri, dan spesies hemolitik L. monocytogenes, L. seeli-
geri dan L. ivanovii. L. ivanovii adalah terutama patogen pada
binatang, dan sebagian terbesar penyakit manusia maupun bi-
natang adalah karena L. monocytogenes.
Uji biokimia tertentu bersama dengan peragaan pembentu-
kan gerakan "berguling", tipe-"payung" di bawah permukaan
medium setengah padat, hemolisis, dan uji adenosin monofos-
fat siklik (cyclic adenosine monophosphat [cAMP]) khas bia-
sanya cukup untuk menegakkan identifikasi dugaan L. mono'
cytogenes.
Pengelompokan subtipe isolat l. monocytogZnes untuk tu-
juan epidemiologi telah dicoba dengan menggunakan antigen
somatik O stabil panas dan flagela H labil panas, pengelom-
pokan tipe faga, ribotipe, dan elektroforesis enzim multifokus.
Pengr-:lompokan tipe elektroforesis memperagakan struktur
klona populasi L. monocytogenes, serta populasi bersama anta-
ra sumber manusia dan binatang
EPIDEMIOLOGI. L. monocyrogenes diisolasi diseluruh ling-
kungan dan dihubungkan dengan penyakit epizootik dan pe-
ngidap tidak bergejala pada lebih dari 42 spesies binatang buas
dan domestik serta 22 spesies burung. Organisme ini diisolasi
dari sampah, makanan ternak, dan tanah, dimana ia bertahan
hidup selama lebih dari 295 hai. Listeriosis manusia epidemik
dihubungkan dengan penularan yang disebarkan makanan
pada beberapa ledakan serangan besar. Kelompok-kelompok
kecil penularan nosokomial dari orang-ke-orang telah terjadi
di bangsal anak rumah sakit dan kamar-kamar bersalin. Ende-
mik sporadis listeriosis kurang ditandai dengan baik. Kemung-
kinan cara penularan adalah melalui makanan, penyebaran
zoonotik, dan penularan dari orang-ke-orang. Survei United
States Food and Drug Administratiorz menunjukkan kontami-
nasi l. monocytogenes pada produk-produk daging mentah
dan siap dimakan serta unggas. Kemampuan L. monocyto-
genes tumbuh pada 4oC menambah risiko penularan dari ma-
kanan terkontaminasi yang disimpan. Penularan zoonotik juga
diuraikan dalam kepustakaan, terutama infeksi kulit pada dok-
ter hewan dan petani yang memegang binatang sakit.
Kasus listeriosis dilaporkan pada umur yang ekstrem, dan
beberapa penelitia'n menunjukkan angka lebih tinggi pada laki-
laki dan dominasi musim pada akhir musim panas dan musim
gugur di Belahan Bumi Utara. Di luar masa neonatus dan sela-
ma kehamilan, penyakit biasanya dilaporkan pada penderita
dengan penyakit yang mendasari dan imunosupresi, terutama
keganasan limforetikuler, dan baru-baru ini, infeksi virus imu-
nodefisiensi manusia (HIV).
Penyakit lnfeksi
Masa inkubasi ditentukan hanya untuk penyakit dengan
sumber dari makanan biasa dan adalah 2l-30 hari. Pengidap
tidak bergejala dan ekskresi tinja dilaporkan pada IVo orang-
orang normal dan 5Vo pekerja pemotongan hewan, tetapi lama
ekskresi, bila diteliti, pendek. Infeksi laten atau tidak bergejala
yang lama belum diuraikan, kecuali untuk infeksi berikutnya
pada neonatus.
Penyakit epizootik pada binatang besar seperti biri-biri dan
ternak dihubungkan dengan abortus dan penyakit "melingkar
(circling)" , suatu bentuk meningitis basiler.
PATOLOGI DAN PATOGENESIS. L. Monocytogenes meng-
hasilkan penyakit multisistem, terutama meningitis piogenik.
Reaksi granulomatosa dan pembentukan mikroabses telah di-
laporkan pada banyak organ, termasuk hati, paru, adrenal, gin-
jal, sistem saraf sentral (SSS), dan terutama plasenta. Model
binatang memperagakan pemindahan melewati mukosa usus
yang utuh; apakah ini terjadi pada manusia atau tidak dan apa-
kah juga melewati kulit normal, belum diketahui. Empat lang-
kah patogen telah diuraikan: internalisasi, lolos dari vakuole
fagosit, nukleasi filamin aktin, dan penyebaran dari sel-ke-sel.
Gena yang terlibat pada setiap langkah diketahui, dan mutan
isogenik terbukti telah mengurangi virulensi. Listeriolisin,
suatu hemolisin dan menandai paling baik faktor virulensi,
mungkin menengahi lisis vakuola. Pada penyebaran dari sel-
ke-sel, polimerisasi filamen aktin sensitif-sitokalasin menon-
jolkan bakteri dalam pseudopodia, yang difagositosis oleh sel
yang berdekatan, perlu lolos dari vakuola membran-ganda.
Mekanisme ini melindungi bakteri intraseluler dari penga-
ruh imunitas humoral dan bertanggung jawab pada keperluan
aktivasi monosit yang dipe;antarai sel-T yang telah dikenal
dengan baik dengan limfokin untuk membersihkan infeksi dan
membentuk imunitas. Peran antibodi opsonisasi dalam me-
lindungi terhadap infeksi belum jelas. Pertumbuhan L. mono-
cytogenes pada 4oC menaikkan resistensi terhadap pembu-
nuhan oleh neutrofil darah perifer..
MANIFESTASI KLlNlS. Tanda klinis listeriosis sangat ter-
gantung pada umur penderita.
Listeriosis pada Kehamilan. Listeriosis kehamilan awal ti-
dak dipahami secara baik. t. monocytogenes telah ditumbuh-
kan dari plasenta dan biakan janin kehamilan yang berakhir
dengan abortus spontan. Tanda umum pada trimester ke 2 dan
ke 3 merupakan penyakit "seperti flu". Pengenalan dan pengo-
batan pada stadium ini telah dihubungkan dengan hasil akhir
kehamilan normal, tetapi janin mungkin tidak terinfeksi, wa-
laupun listeriosis pada ibu tidak diobati. Pada keadaan lain,
listeriosis plasenta berkembang dengan infeksi janin dan mulai
kelahiran dan persalinan prematur serta dapat disertai dengan
lahir mati. Kelahiran bayi prematur terinfeksi dihubungkan de-
ngan 50-90Vo mortalitas bayi. Pennyakit tersebar tampak pada
saat lahir, sering dengan ruam pustular difus. Infeksi pada ibu
biasanya sembuh tanpa terapi spesifik sesudah melahirkan, te-
tapi dapat terjadi demam pasca-lahir dan lokia terinfeksi.
Listeriosis Neonatus. Diketahui dua tanda klinis pada liste-
riosis neonatus: mulai serangan awal (<5 hari, biasanya dalam
l-2 harr, rata-rata 14 hari), terutama bentuk septikemia dan
serangan akhir (>5 hari, rata-rata 14 hari), bentuk meningitis
menonjol. Sifat-sifat utama dua tanda tersebut ditulis pada Ta-
bel 191-1 dan menyerupai sindrom klinis yang diuraikan pada
Streptococcus grub B.
 191 .
Penyakit yang mulai awal terjadi dari infeksi transplasenta
atau asendens yang lebih ringan dari saluran genital wanita.
Ada hubungan yang kuat dengan prematuritas, komplikasi ob-
stetrik, penemuan L. monocytogenes dari saluran genital ibu,
dan sepsis tanpa lokalisasi SSS, dan mortalitas sekitar 307o .
Epidemiologi penyakit yang mulai akhir kurang dime-
ngerti. Mulai serangan biasanya pada masa sesudah 5 hari, te-
tapi sebelum 30 hari. Seringkali bayi lahir cukup bulan dan ibu
tidak bergejala serta biakan negatif. Sindrom pada saat datang
biasanya sindrom meningitis purulenta, yang jika diobati seca-
ra cukup, mortaiitasnya <20Vo.
lnfeksi Pasacalahir. Listeriosis di luar masa neonatus dapat
terjadi pada anatk lainnya yang sehat tetapi kebanyakan sering
ditemui bersama dengan keganasan dan/atau imunosupresi
yang mendasari. Tanda klinis biasanya meningitis, atau kurang
sering sebagai infeksi SSS nonmeningitis difus atau terloka-
lisasi. Sepsis yang tidak terdiferensiasi, juga keterlibatan sis-
tem organ spesifik dapat juga ditemukan, dan tandanya adalah
seperti yang diharapkan untuk tempat iokalisasi. Tidak diketa-
hui apakah tanda-tanda dan gejala-gejala saluran pencernaan
yang sering ada akibat dari infeksi enterik sebagai cara masuk
atau tidak spesifik.
DIAGNOSIS. Listeriosis harus dirhasukkan dalam diagnosis
banding inieksi pada kehamilan, sepsis neonatus, dan meningi-
tis, serta sepsis atau meningitis pada anak yang lebih tua de-
ngan keganasan atau terapi imunosupresif yang mendasari.
Diagnosis ditegakkan dengan biakan L. monocytogenes dari
darah dan cairan serebrospinal (CSS). Biakan dari serviks, va-
gina, lokia ibu, dan jika mungkin, plasenta, harus diambil bila
infeksi intrauterin menyebabkan kelahiran prematur itau pada
sepsis neonatus mulai- awal. Bermanfaat mengingatkan labo-
ratorium untuk kasus yang dicurigai sehingga isolat Listeriati-
dak dikesampingkan sebagai difteroid yang mengkontaminasi.
Prosedur pen gkay aan-d ingin (c o Id- e nr ic hme nt p ro c e dur e s) ja-
rang digunakan untuk spesimen klinis tetapi memperbaiki ang-
ka isolat dari sumber yang sangat terkontaminasi, seperti tinja,
makanan, atau sampel lingkungan.
Pemeriksaan histologis plasenta bermanfaat. Assay reaksi
rantai polimerase mendeteksi L. rnonocytogenes, tetapi sistem
komersial tidak tersedia. Uji serodiagnostik belum terbukti
bermanfaat.
DIAGNOSIS BANDING. Listeriosis tidak dapat dibedakan se-
cara klinis dari sepsis dan meningitis piogenik karena organ-
isme lain. Infeksi setempat yang dalam, seperti endokarditis,
osteomielitis, dan abses hati, karena L. monocyrogenes jugali-
dak dapat dibedakan secara klinis dari organisme yang lebih
sering dihubungkan dengan tempat-tempat ini. Infeksi kulit
harus dicurigai pada penderita dengan riwayat kontak dengan
binatang, terutama produk-produk kontrasepsi.
PENCEGAHAN. Konsumsi daging tidak dimasak atau sebe-
lum dimasak, terutama daging yang disimpan tanpa pendingi-
nan pada 4oC yang lama, harus dihindari. Hal ini terutama
benar selama hamil dan pada penderita imunosupresi. Bina-
tang domestik yang terinfeksi harus dihindari bila mungkin.
Cuci tangan yang cermat sangat penting untuk mencegah
penyebaran nosokomial dalam unit obstetri dan neonatus.
PENGOBATAN. Ampisilin saja atau dalam kombinasi de-
ngan aminoglikosid merupakan terapi pilihan. L. monocyto-
genes tidak rentan terhadap sefalosporin, termasuk sefalos-
Listeriosis 999
TABEL L91-1. Tanda-tanda Khas Listeriosis Neonatus Mulai Se-
rangan Awal dan Lambat
ilrI\rffili
porin generasi ketiga. Jika agen ini digunakan untuk terapi
empiris pada neonatus, sangat penting untuk menambah amp-
isilin. Vankomisin, atau vankomisin dan aminoglikosid, meru-
pakan alternatif, sebagaimana trimetoprim-sulfametoksazol
untuk anak yang lebih tua. Lama terapi biasanya 2 minggu dan
dan dapat diperpanjang pada penderita imunosupressi.
Strain l. nlonocytogenes diisolasi dari orang laki-laki umur
84 tahun dengan meningitis yang mengalami resistensi yang
diperantarai plasmid kloramf'enikol, eritromisin, streptomisin
dan. tetrasiklin. Plasmid yang dapat pindah sendir-i ke l,.
monocytogenes, juga dapat dipindahkan ke enterokokus, strep-
tokokus, dan S. aureus. Munculnya resistensi banyak antibio-
tik mengharuskan dilakukan uji kerentanan rutin pada isolat.
PROGNOSIS. Listeriosis kehamilan awal dapat disertai de-
ngan abortus atau lahir mati, walaupun infeksi ibu dengan
janin bebas infeksi telah dilaporkan. Tidak ada bukti yang me-
yakinkan bahwa L. ntonocl,Tlgerzes dihubungkan dengan abor-
tus berulang pada manusia. Mortalitas melebihi 50Vo padabayi
prematur yang terinfeksi dalam uterus, 30% pada sepsis neo-
natus mulai serangan-awal, dan 15Vo pada meningiris neonarus
mulai serangan-akhir. Mortalitas seharusnya <lTVo pada anak
yang lebih tua dengan pemberian segera terapi antirnikroba
yang tepat. Retardasi mental, hidrosefalus dan sekuele SSS
lain dilaporkan pada meningitis Listeria yang bertahan hidup.
Appleman MD, Cherubin CE, Heseltine PNR, et al: Susceptibility testing of
Lisleria monogocytogenes: A reassessment of bactericidal activity as a pre-
dictor for clinical outcome. Diagn Microbiol Infect Dis l4:3 I l, 199 I .
Gellin BG, Broome CV: Listeriosis. JAMA 261:1313. 1989.
Gellin BG, Broome CV, Bibb WF et al: The epidemiology of listeriosis in the
United States-I986. Am J Epidemiol 133:392, 1991.
Mclauchlin J: Human listeriosis in Britain, 1987-85, a summary of 722
cases: I. Listeriosis during pregnancy and in the newborn. II. Listeriosis in
non-pregnant individuals, a changing pattern of infection and seasonal inci_
dence, Epidemiol Infect 104:181, 191, 1990.
Michelet _C, Avril JL, Cartier F, et al: Inhibition of intracellular
growth of aisteriu monogcytogenes by antibiotics. Antimicrob Agents Che-
mother 38:438, 1994.
Piffaretti J-C, Kressebuch H, Aeschbacher M, et al: Genetic characterizatioll
of clones of the bacterium Listeria ntonogcytogenes causing epidemic dis-
ease. Proc Natl Acad Sci USA 86:3818, 1989.
Portnoy DA, Chakaborty T, Goebel W, et al: Molecular determinants of ll.r-
teria monogcytoyene.s pathogenesis. Infect Immun 60:1263, 1992.
Skogberg K, Syrjanen J, Jahkola M, et al: Clinical presentation and outconte
of listeriosis in patients with and without inmunosuppressive therapy. Clin
Infect Dis 14:815, 1992.
Topalovski M, Yang SS, Boonpasat y: Listeriosis of the placenta: Clinicopa_
thologic study ofseven cases. Am J Obstet Gynecol 169:616,1993.
1 000 BAGIAN XVll . Penyakit

ia mengikat secarer ireversibel, n.ren'rblokade pelepasan asetil-

kolin dan menyebabkan pcnghantalan autonom dan neuro-
@ Bas 192 nuskulel terganggu. Bctyi br.ttulisnre merupakan penyakit in-
feksi akibat dari penelanan spora dari salal.r salu clari tiga strain
Botulisme klostridium penghasil-toksin botulinurn, dengiin scl;rnjutnya
pertun'rbul'ran spora, nultiplikasi, dan procluksi toksin botu-
linum daiam usus besar. BottLlisme yung diseborkcut n'Lakunttn
Steltltett S. Arrtort
adalah intoksikasi akibat teltelan toksin botulinum yang telal.r
dibentuk sebelumnya yang dikandung didalarn makanan yang
cliawetkan atar,r dimasak secilra ticlak lep^t. Botttlisnrc Luku ttki-
bat dali pertunrbuhan dan kolonisasi spora C. botuLiwrt pada
DEFlNlSl. Botulisme adalah penyakit akut, paralitik flasid
jaringan yang kena traumir; analog dengan tetanus, tetapi jaLrh
yang disebabkan oleh ncurotoksin yang dihasilkan oleh Clos-
lebih jalnng.
rriclium botilinurtt. atau .jiuang, dihasilkan neurotoksin ekuiva-
EPIDEMIOLOGL BonLLisme bayi telah dilaporkan dari selu-
len oleh strain unik C. ltutt'ricmn dan C. baratil. Diketahui tiga
ruh benua yang berpenduduk kecuali Afiika. Kl-rususnya. bayi
bentuk botulisme rnanusia: botulisme bayi (paling sering), bo-
merupakan satu-satunya anggota keluarga yang sakit. Tanda
tulisme yang disebarkan Inakanetn (kiasik), dan botulisme luka.
epidemiologis yang paling mencolok bayi botulisme adalah
AGEN ET|OLOG|. Toksin Botr-rlinum adalah bahan yang pa-
distribusi umurnya, dimana 95olo kasus berumur antat'a 3
ling beracun dali yang dikctahui, dosis letal parenteral untuk
rninggu dan 6 bulan, dengan puncak lebar antala un.rur 2 dan .1
manusia clipclkirakan 10-7 mg/kg. Toksin memblokade trans-
bulan. Pola ini hanya ditandingi, oleh satu kezLdann lain, sin-
misi neulonruskulel dan menyebabkan kernatian karena parali-
dlom bayi rnati mendadark. Narnun, kasus semuda 6 hali atau
sis jalan napzrs dan otot pcrnapasan. Tujuh tipe toksin anti-
setua 363 hari pada mulainya telah dilaporkan. Rasio kasus
genik, ditandai huluf A-G, dibedakan olel-r ketidakmampuan
laki-laki:wanita pada dasarnya 1:1, dan kasus telah terjadi
antibodi protektil'(neutralisasi) terhadap satu tipe toksin untuk
pada semua kelompok ras dan etnik besar.
rnelindr-rngi tcrhadap tipe yang berbeda. Tujuh tipe toksin ber-
Botulisme bayi merupakan penyakit yang jarang dan ser-
peran sebagai petanda yang cocok sccala klinis dan epiderni-
ing tidak dikenali. Di Amerika Serikat didiagnosis sekitar 75-
olo-eis. Strain C. buNricunt neurotoksigenik rnenghasilkan
100 kasus setiap tal.run; 1.-l45 kasus dilaporkern dari tahun
toksin sepelti-tipe E. sedang slrain C. barcttii toksigenik rneng-
1976 sampai tahun 1992. Harr.rpir setengali kasus A.S. dila-
hasilkan toksin sepelti tipe-F. Toksin tipe A, B, E, dan F me-
porkan dari Kalifbrnia. Menggambalkan distribusi tipe-tipc
rupakan penyebab botulisme manusia yang telah dikenali
dengan baik, sedan-e C dan D menyebabkan penyakit pada bi-
toksin C. botulinum tanah yzrng cliketahui, kebanyakan kasr-rs
sebelah barat Sungai Missisipi disebabkan oleh stlarn tipe A,
natang lain. Tipe G belum ditegakktin sebagai penyebab pe-
sedangkan kebanyakan kasus sebelah timurnya disebabkan
nyakit rnanusia atau binatang.
oleh strain tipe B. Setiap satu kasus di negara bagian New
Toksin botulinum adalah protein dua-rantai sedelhana yang
Mexico dan Oregon diakibatkan dari C. bctratii dan toksin
terdiri rantzri berat 100 kD yang bcrisi tcmpat perlekatan neu-
seperti-tipe F, sedang dua kasus di Ronra, Itali, akibat dari C.
ron dan rantai lingan 50 kD yang dibawa ke dalam sel sesudah
pengikatan. Kekuatan toksin botulinurn yang luar biasa dije-
btiyrlgr,r, darn toksin seperti tipe-E. Faktor risiko yang dike-
nali untuk penyakit ini adalah minurn mzrdu dan waktu tr';Lnsit
laskan oleh kenyi.rtaan bahwa tujul'r rantai ringannya adalah
usus lambat (kurang dari satu kali buang ziil besar pel hali).
Znl+-endopepticlesc', yang substratnya adalah salah satu dari
ASI tanipaknya memberikan proteksi terhadap kematian belat
tiga kornponen protein kompleks pemotong dirnana vesikula
mendadak karena botulisme bayi. Pada lingkungln yirng Jl-
sinapsis ber'f'usi den-e:in membran sel terminal dan melepaskan
rang dari anatomi, fisiologi, dan mikloflora usus yang bcru-
asctilkolin ke dalanr celah sinapsis.
bah, anak yang lebih tua dan orang dewasa dapat mengidap
Clostridiunt botuLinltm adalah anaerob obligat pembentuk
botulisme.
spora, grarn positil-yarng habitat alamiahnya di seluruh dunia
BotuLisnte yang Disebctrkan Makanan akibat dari makan
adalah tanal.r, debu, cian seclimen laut, dan terdapat pada berba-
giii produk pertanian segar dan dimasak. Spora beberapa makanan dimana C. botulintmt telah rnemperbanyak dili dan
telzrh rnenghasilkan toksinnya. Ledakan serangan baru-baru ini
strain C. botulinunt bertahan hidup dalam air mendidih selama
beberapa jam, yang rnemungkinkan organisme selamat dari
di Arnerika Utara dihubungkan dengan restaurah dimana
makanannya seperti kentang goreng, bawang goreng cepal,
upaya-upaya mtrnusia pada pengawetan makanhn. Sebaliknya,
toksin botulisme labil panas dan dengan rnudah dihancurkan dan potongan bawang putih yang dilibatkan telah mengubah
pandangan tradisional mengenai botulisme yang disebarkan
dengan pemanasan pada suhu 80oC atau lebih selama 5-10
makanan terutama sebagai akibat dari pengalengan makanan
menit. Sedikit diketahui tentang ekologi strain neurotoksigenik
buatan sendiri. Ledakan serangan Amerika Serikat yan,e lain
C. bttn'tictutr dan C. hararii.
telah teryadi dari makanan pasaran yang dibungkus dalant kan-
PATOGENESIS. Sen'rua tiga bentuk botulisme menghasil-
kan penyakit melalui jalur akhir biasa: Toksin botulinum di- tong plastik yang hanya dipercayakan pada pendinginan untuk
mencegah peltumbuhan berlebih spora C. botulinttnt. Makan-
bawa oleh alilan darah ke sinapsis kolinergik perifer, dimana
an bukan kalengan yang menyebabkan episode botulisme ka-
rena makanan meliputi perencah buah kemiri yang ditambah-
'3Senlua nratr:ri pada bab ini ada pada rvewenang publik, kecuali setiap gambar kan pada yogul-t, bawang goreng cepat pada "isi" sanclyvic'h.
dan tahcl yarrg tlipinjlrr. salad kentang, dzrn ikan tanpa dibuang perutnya yang segar
 192 |
dan kering. Kecenderungan sekarang kearah satu kasus per le-
dakan serangan atau kasus-kasus yang datang secara terpisah
di berbagai kota atau rumah sakit berarti bahwa dokter tidak
dapat mendasarkan pada kelompok penyakit sementara dan
geografis (sering pada keluarga) untuk memberi saran diagno-
sis.
Kebanyakan makanan yang diawetkan telah dilibatkan pa-
da botulisme yang disebarkan makanan, tetapi pelanggar biasa
di Amerika Serikat adalah kalengan sendiri "asam rendah" (pH
6,0 dan keatas) seperti merica jalapeno, asparagus, buah zai-
tun, dan buncis. Kemungkinan botulisme yang disebarkan
makanan ada di seluruh dunia, tetapi ledakan serangan terjadi
lebih sering di zone iklim sedang bukannya di zone tropis, di-
mana pengawetan buah, sayuran. dan makanan lain kurang
biasa.
Pada 10 tahun terakhir sekitar 250 kasus botulisme yang
disebarkan makanan dari sekitar 15 ledakan serangan per ta-
hun telah terjadi di Amerika Serikat. Kebanyakan ledakan se-
rangan benua A.S. akibat dari strain proteolitik tipe A atau tipe
B, yang menimbulkan bau busuk yang sangat kuat pada ma-
kanan yang beberapa orang berpendapat perlu membuktikan
dengan rasa. Sebaliknya, di Alaska kebanyakan ledakan se-
rangan yang diseb'arkan makanan akibat dari strain nonproteo-
litik tipe E pada makanan Asli Amerika, seperti telur salmon
dan sirip anjing laut, yang tidak menunjukkan tanda-tanda
pembusukan. Bahaya strain tipe E lebih lanjut adalah kemam-
puannya untuk tumbuh pada suhu" serendah 5o, suhu dingin
kulkas rumah tangga.
. Botulisme luka adalah penyakit yang sangat jarang, dengan
kurang dari 100 kasus yang dilaporkan di seluruh dunia, tetapi
infeksi ini penting untuk pediatri karena sekitar seperempat
kasus yang terkena adalah remaja atau orang-orang yang lebih
muda. Kebanyakan kasus terjadi pada orang laki-laki muda
yang aktif secara fisik yang berisiko terbesar berjejas trauma-
tis, tetapi botulisme luka juga terjadi pada jejas remuk dimana
tidak nampak kulit pecah. Pada 10 tahun terakhir botulisme
luka menjadi bertambah sering pada penyalahgunaan obat,
akibat dari menyuntik sendiri atau inhalasi hidung produk-
produk jalan tidak steril, tidak selalu dengan bukti adanya
pembentukan abses.
PATOLOGI. Toksin botulinum adalah racun fisiologis bu-
kan sitotoksik, yang tidak menyebabkan patologi makroskopis
atau mikriskopis yang jelas. Namun perubahan patologis se-
kunder (misalnya, pneumonia, petekie pada organ intratho-
raks) dapat ditemukan pada autopsi. Tidak ada teknik
diagnostik yang tersedia untuk mengenali toksin botulinum
yang terikat pada sambungan neuromuskuler. Proses penyem-
buhan pada botulisme terdiri dari pertumbuhan motoneuron
terminal baru yang tidak bermielinasi. Gerakan mulai lagi
ketika cabang baru ini menetap pada serabut otot yang tidak
berkontraksi dan diinnervasi mereka kembali dengan mengin-
duksi pembentukan plat ujung motor (motor end-plate) baru.
Secara klinis dan pada binatang percobaan, proses ini memer-
lukan waktu sekitar 4 minggu.
MANIFESTASI KLlNlS. Toksin botulinum disebarkan secara
hematogen. Karena aliran darah dan densitas inervasi relatif
terbesar di otot bulber, semua tiga bentuk botulisme menam-
pakkan secara neurologis sebagai pardlisis flasid menurun si-
metris muskulatur saraf kranial. Tidak mungkin menderita
Botulisme 1 001
botulisme tanpa menderita keluntpuhan (palsi) buLber, telapi
pada bayi yang bergejala demikian seperti makan jelek. me-
ngisap lemah, menangis lemah, mengeluarkan air liur, dan
bahkan apnea obstruktif sering tidak dikenali sebagai berasal
dari bulber. Penderita dengan penyakit yang berkembang
mungkin telah menderita kelemahan dan hipotonia menyelu-
ruh disamping kelumpuhan bulber ketika pertama ditemui.
Pada anak yang lebih tua dengan botulisme yang disebar-
kan makanan atau luka, mulainya gejala neurologis menyertai
gambaran diplopia, penglihatan kabur, ptosis, mulut kering,
disfagia, disfonia, dan disartria, dengan mati tercekik dan re-
fleks kornea yang khas. Karena toksin bekerja hanya pada sa-
raf motoris, adalah penting bahwa parestesia tidak ditemukan
pada botulisme, kecuali bila penderita mengalami hiperventi-
lasi karena kecemasan. Pancaindra tetap jernih, tetapi ini
mungkin sukar dipastikan karena bicaranya terganggu.
Botulisme yang disebarkan makanan mulai dengan gejala
saluran. pencernaan mual, muntah, dan diare pada sekitar
sepertiga kasus. Gejala-gejala ini diduga akibat dari hasil sam-
ping metabolik pertumbuhan C. botulinum atau dari adanya
kontaminan toksik lain pada makanan, seperti distress saluran
pencernaan tidak ditemukan pada botulisme luka. Konstipasi
lazim pada botulisme yang disebarkan makanan bila paralisis
flasid menjadi nyata. Penyakit bisanya mulai l8-36 jam sesu-
dah makan makanan yang terkontaminasi tetapi dapat berkisar
dari secepat 2 jam sampai selambat I hari. Masa inkubasi pada
botulisme luka adalah 4-14 hari. Demam mungkin ada pada
botulisme luka tetapi tidak ada pada botulisme yang disebar-
kan makanan kecuali kalau ada infeksi sekunder (misalnya
pneumonia). Semua tiga bentuk botulisme menampakkan
spektrum lebar pada keparahan klinisnya, dari yang amat ri-
ngan dengan ptosis minimal, ekspresi wajah datar, disfagia
minor, dan disfonia sampai paralisis mendadak berat, dengan
mulainya cepat meluas, distres pernapasan, dan apnea yang je-
las. Kelelahan dengan aktivitas otot berulang merupakan tan-
da botulisme kLinis.
Bayi botulisme berbeda dalam penampakan gejala-gejala
penyakit awal hanya karena bayi tidak dapat mengungkapkan
dengan kata-katanya. Hampir selalu petunjuk penyakit per-
tama adalah konstipasi, didifinisikan sebagai 3 hari atau lebih
tidak buang air besar, walaupun tanda ini seringkali diabaikan.
Orang tua biasanya melihat kelemahan, gelisah, nafsu makan
kurang, menangis lemah, dan kehilangan gerakan spontan.
Disfagia mungkin nyata sebagai sekresi pengeluaran air liur
dari mulut. Refleks tercekik, mengisap, dan kornea hilang ke-
tika paralisis berlanjut. Kelumpuhan okulomotor mungkin je-
las hanya dengan pengamatan terus-menerus. Sebaliknya re-
fleks cahaya pupil mungkin tidak terkena sampai anak para-
lisis berat, atau mungkin pada mulanya lamban. Kehiiangan
kendali kepala merupakan tanda mencolok yang khas. Henti
pernapasan dapat terjadi mendadak karena penyumbatan jalan
napas karena sekresi tidak tertelan atau karena otot-otot faring
flasid obstruktif. Kadang-kadang diagnosis botulisme bayi
dikesankan oleh henti pernapasan yang terjadi sesudah bayi
dilengkungkan pada posisi untuk pungsi lumbal.
Pada kasus penyakit ringan atau pada stadium awai, tanda-
tanda fisik botulisme bayi mungkin tidak kentara dan mudah
terlewatkan. Pemeriksaan yang teliti diperlukan untuk mene-
mukan adanya kelumpuhan saraf kranial dan kelelahan fungsi
1002 BAGIAN XVil .
Tabel 192-1. Diagnosis Dipertimbangkan pada Penderita dengan
Botulisme yang Disebarkan Makanan dan Luka
..rK.4 |$aanp,,,ex.ebi$v,askulgr
P"otiomielitis
Hipotiroidisme
otot. Ptosis mungkin tidak terlihat kecuali kalau kepala anak
dipertahankan tegak. Adanya penurunan tonus sfingter ani da-
pat memberi kesan pcnyakit neuromuskuler menyeluruh.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Gambaran klasik
botulisme adalah permulaan paralisis flasid desendens akut de-
ngan panca indra tidak terganggu, tidak ada demam, tidak ada
parestesia. Kejarangan botulisme yang disebarkan makanan
dan botulisme luka membuatnya dengan mudah terancukan
dengan penyakit lain (Tabel 192-1). Pemeriksaan laboratorium
rutin, termasuk cairan serebrospinal (CSS), normal pada botu-
lisme jika tidak ada dehidrasi atau ketosis karena kelaparan.
Elektromiografi (EMG) dapat memperagakan cacat pada pen-
jalaran neuromuskuler, dan penemuan EMG khas pada botu-
lisme yang disebalkan makanan dan botulisme luka adalah
kemudahan (penguatan) potensial aksi yang ditimbulkan otot
pada rangsangan frekuensi tinggi (50H2). Gambaran khas pada
botulisme bayi, dikenal dengan akronim BSAP (singkatlbrref,
kecil [small], potensial aksi unit-motorik berlimpah [abundant
motor-unit action [potensiai]), hanya ada pada otot yang lemah
secara klinis.
Botulisme yang dibawa makanan atau botulisme luka se-
ring sukar dibedakan dari miastenia gravis dan sindrom
TABEL 192-2.Diagnosis Banding Botulisme Bayi
Penyakit Infeksi
Guillain-Ban6 (SGB). Uji edrofonium (Tensilon) membantu
pada miastenia grafis, dan punksi lumbal serta EMG memban-
tu pada SGB. Pada SGB, kadar protein CSS biasanya naik dan
kecepatan penghantaran saraf melambat pada 4-6 minggu se-
sudah mulai penyakit. Parestesia sering ada pada SGB. Ke-
mungkinan intoksikasi organofosfat harus dikejar secara
agresif karena antidotum spesifik (PAM) tersedia dan karena
penderita mungkin bagian dali kelompok yang sering terpajan.
beberapa darinya sekarang berkembang penyakit.
Botuiisme bayi memeriukan kecurigaan yang sangat tinggi
untuk diagnosis awal (Tabel 192-2). Bahkan sekarang, hampir
20 tahun setelah pengenalannya, "mengesampingkan sepsis"
merupakan diagnosis pemulangan yang paling sering. Jika
bayi sebelumnya sehat, biasanya umur 6 bulan atau kurang,
mempunyai riwayat konstipasi dan kemudian berkembang ke-
lemahan akut dengan kesukaran dalam mengisap, menelan,
menangis, atau bernapas, dia-unosis yang paling mungkin ha-
rus dipikirkan adalah botulisn.re bayi. Kemudian pemeriksaan
saraf kranial yang teliti sangat membantu.
Diagnosis botulisme tanpa ragu-ragu ditegakkan dengan
peragaan adanya toksin botulinum dalam serum, atau toksin C.
botulinunt atau organisme pada bahan luka atau tinja. C. bo-
tulinum bukan merupakan bagian dari penghuni flora usus
normal manusia, dan keberadaannya pada keadaan paralisis
flasid akut adalah diagnostik. Departemen Kesehatan Negara
Bagian (panggilan pertama) serta Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (panggilan ke dua; telpon: 404-639-
331 1 pada hari-hari kerja dan 404-639-2888 disaat lain) dapat
merencanakan uji spesimen, pengamatan epidemiologi, dan
penyediaan antitoksin kuda. Kecurigaan botuListne nrerupa-
kan gawat darurat medik dan keseltalan masl,arakat yang se-
benantya segera dapat dilaporkan di semua dcterah hukunt
kesehatan Amerika Serikat. Diagnosis epidemiologis botu-
lisme yang disebarkan makanan dapat dibuat bila organisme
dan toksin C. botulinum ditemukan dalam makanan pokok
yang diduga pada riwayat makanan.
PENGOBATAN. Manajemen botulisme berdasarkan padzr
tiga prinsip: (1) kelelahan pada aktivitas otot berulang meru-
pakan tanda klinis penyakit; (2) komplikasi paling baik dihin-
dari dengan mengetahui lebih dahulu penyakit ini; dan (3) pe-
rawatan dukungan yang sangat cermat merupakan kebutuhan.
Prinsip pertama menerapkan terutama pemberian makan dan
pernapasan. Menempatkan pada posisi yang benar diharuskan
untuk melindungi jalan napas dan memperbaiki mekanik per-
napasan. Penderita ditidurkan telentang pada tempat tidur bctyi
yang keras (atau bed), kepala di miringkan 30 derajat. Gulung-
an pakaian kecil ditempatkan di bawah vertebra servikalis un-
tuk memiringkan kepala ke belakang sehingga sekresi menga-
lir ke faring posterior dan menjauh dari jalan napas. Pada
posisi miring ini, visera abdomen menarik diafragma kc ba-
wah, dengan demikian memperbaiki mekanik pernapasan. Ke-
pala penderita jangan ditinggikan dengan meninggikan se-
tengah tempat tidur; jika ini dilakukan, thoraks hiporoni akan
merosot ke dalam abdomen dan pernapasan akan terganggu.
Intubasi endotrakea harus dilakukan secara profilaktik un-
tukmempertahankan terbukanya lubang pernapasan dan
menghindari aspirasi. Kenaikan PCO2 mengisyaratkan hi-
poventilasi alveoler dan kelelahan otot ireversibel. Sekitar se-
tengah penderita yang dirawat inap di rumah sakit akan
 192 .
memerlukan intubasi. Trakeostomi hampir tidak pernah diper-
lukan karena penderita berposisi tepat dengan paralisis flasid
global dapat mentoleransi intubasi selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan tanpa sekuele permanen.
Pemberian makan harus dilakukan dengan pipa nasogastrik
atau nasojejunum sampai kekuatan dan koordinasi orofaring
cukup memungkinkan pemberian makan menyeluruh dengan
ASI atau susu botol, ASI yang diperas adalah makanan yang
paling baik, sebagian karena komponen imunologisnya (sigA,
laktoferin, leukosit). Pipa makan juga membantu dalam men-
gembalikan peristaltik, tidak spesifik tetapi mungkin bagian
yang sangat penting dalam pelenyapan C. botulinum dari flora
usus. Pemberian makan intravena (hiperalimentasi) dicegah
karena kemungkinan infeksi dan manf'aat pipa makanan.
Terapi antibiotik bukan merupakan pengobatan botulisme
bayi atau botulisme yang disebarkan makanan yang tidak ber-
komplikasi karena toksin ini terutama adalah molekul intrase-
luler yang dilepaskan ke dalam lumen usus pada kematian sel
bakteri dan lisis. Antibiotik dicadangkan untuk pengobatan in-
feksi sekunder, dan pada keadaan ini dipilih antibiotik non-
klostridiosid seperti trimetoprim/sulfametoksasol atau asam
nalidiksik. Antibiotik glikosid harus dihindari karena mereka
dapat memperkuat daya blokade toksin botulinum pada sam-
bungan neuromuskuler. Namun, botulisme luka memerlukan
pengobatan yang agresif dengan antibiotik dan antitoksin de-
ngan cara yang analog dengan tetanus (Bab 193). Antitoksin
botulinum yang sekarang tersedia adalah produk yang berasal
dari serum kuda yang mempunyai efek samping penyakit serum,
anafilaksis, dan kemungkinan sensitisasi selama hidup terhadap
protein kuda; penggunaannya pada anak memerlukan perlimban-
gan yang hati-hati. Trial klinis globulin imun botulisme, antitok-
sin botulinum yang berasal dari manusia, untuk pengobatan
botulisme bayi sekarang sedang dilakukan di Kalifornia.
Karena sensasi tetap utuh, memberikan rangsangan pen-
dengaran, perabaan, dan penglihatan bermanfaat. Memperta-
hankan kekuatan dorongan pusat pernapasan sangat penting,
sehingga sedatif atau depresan SSS (misal, Reglan) adalah
terkontraindikasi. Hidrasi penuh dan pelunak tinja dapat mere-
dakan konstipasi yang b.erlangsung lama. Obat pencahar tidak
dianjurkan. Penderita dengan botulisme yang disebarkan ma-
kanan dan botulisme bayi mengekskresi toksin dan organisme
C. botulinunt pada tinjanya selama berminggu-minggu, dan
harus hati-hati dalam menangani ekskretanya. Terjadi atonia
kandung kencing, dan penekanan suprapubik secara halus de-
ngan penderita pada posisi duduk dengan kepala ditopang da-
pat membantu mencapai pengosongan sempurna dan mengu-
rangi risiko infeksi saluran kencing.
KOMPLIKASI. Penghindaran komplikasi paling baik diker-
jakan dengan mencatat pengalaman yang lalu (Tabal 192-3).
Walaupun demikian, pada beberapa penyakit kritis, penderita
paralisis yang harus berada dalam ventilator beberapa minggu
atau beberapa bulan dalam unit perawatan intensif akan selalu
berkembang komplikasi. Semua dari komplikasi yang terdaftar
pada Tabel 192-3 adalah didapat secara nosokomial; beberapa
darinya adalah iatrogenik. Bayi botulisme tidak mengalami
kumat, dan dugaan "kumat" biasanya menggambarkan pemu-
langan terlalu awal dari rumah sakit atau tidak ditemukan
komplikasi yang mendasari. seperti pneumonia.
Botulisme 1 003
TABEL 192-3. ikasi botulisme
*
Pe ngaLunnn sattL rtuttult suki:
PR0GNOSIS. Bila tidak ada komplikasi, terutama mereka
yang terkait dengan hipoksia, progn-osis pada botulisme bayi
adalah untuk penyembuhan penuh dan sempurna. Bila ujung
saraf yang sedang beregenerasi telah menginduksi pembentuk-
an plat-ujung motorik baru, penghantaran neuromuskuler
membaik. Di Amerika Serikat, rasio kematian kasus untuk
botulisme bayi yang dirawat inap di rumah sakit <1%. Rasio
kematian bayi pada botulisme yang disebarkan makanan dan
botulisme luka bervariasi menurut umur, dengan penderita
yang semakin muda mempunyai prognosis yang paling baik.
Beberapa orang dewasa dengan botulisme telah melaporkan
sekuele kelemahan dan kelelahan kronis.
Lama tingal botulisme bayi di rumah sakit tata-rara sekitar
1 bulan tetapi sangat berbeda menurut tipe toksin, pada kasus
tipe B dirawat rata-rata 3,7 minggu dan kasus tipe A 5,6
minggu. Botulisme bayi juga merupakan penyakit yang mahal.
Untuk semua penderita Kalifornia dalam tahun 1984-1993,
biaya rumah sakit rata-rata $2.400 perhari pada dollar 1993
yang konstan. Dua puluh lima persen penderita biaya tinggal
di rumah sakit $100.000 atau lebih.
PENCEGAHAN. Botulisme yang disebarkan makanan pa-
ling baik dicegah dengan menaati metode aman pengalengan
di rumah Qtressure cooker dan pengasaman), dengan meng-
hindari makanan yang mencurigakan, dan dengan memanasi
semua makanan kaleng buatan sendiri sampai 80oC sekurang-
kurangnya 5 menit. Botulisme luka paling baik dicegah de-
ngan melalui pbmbersihan dan pemotongan secara bedah jejas
trauma yang terkontaminasi dengan menyediakan antibiotik
yang tepat dan tidak menyalahgunakan obat terlarang. Keba-
nyakan penderita botulisme bayi mungkin menghisap dan ke-
mudian menelan spora klostridium yang disebarkan udara;
kasus-kasus ini tidak dapat dicegah. Kita mengenali, sumber
spora botulinum untuk bayi yang dapat dihindari adalah nncLu.
Madu adalah makanan yang tidak aman untuk setiap anak
umur kurang dari 1 tahun. Sirup jagung dulu pernah diduga
merupakan sumber spora botulinum yang mungkin, tetapi
bukti baru-baru ini menunjukkan lain. ASI tampak melambat-
kan mulainya botulisme bayi dan mengurangi risiko henti per-
napasan pada bayi yang menjadi sakit. Cara-cara pencegahan
lain dapat muncul dari pengertian yang lebih baik mengenai
komposisi dan faktor yang menentukan mikroflora usus bayi,
kunci patofisiologi pada penyakit yang unik ini.
 1 004 BAGIAN XVil .
Arnon SS: Infant botulisnr: anticiplting thc second decade. J Infect Dis
l-54:201. 1986.
Arnon SS. I)arlLrs K. Chin J: Infant botLrlism: epidemiology and relation to
sudden infant death syndronre. Epidemiol Rev 3:4-5, 1981.
Arnon SS. Da;nLrs K. Thompson B, et al: Protective role of human nrilk
against sudden death liom inftrnt botulisn. J Pediatr 100:568, 1982.
Arnon SS. Werner SIl. Faber HK, Farr WH: lnfant botulism in 1931: Discov-
ery of a rnisclassilled case. Arn J Dis Child 133:580, 1979.
Auleli P. Fenicia L. Pasolini B. et al: Trvo cases of type E infant botulisrn in
Italy causcd by ncurotoxigcnic Clostridiwn butyricunt. J Infect Dis -54:207.
I 986.
Hurst DL. ir4arsh WW: Early sevele infantile botulis;n. J Pcdiatr 122:909,
1 993
Long SS: Epidemiologic study of infant botulism in Pennsylvania: report of
the infint botulisrn study group. J Pediatr 75:928. 198.5.
Long SS. Cajelvcski JL, Brorvn LW. Gilligan PH: Clinical, laboratory, and
cnvironmental features of infant botulisrn in southeastern Pennsylvania. Pe-
diatncs 75:935. 1985.
MacDonald KL. Cohen ML. Blakc PA: The changiug epidemiology of adult
botulisnr in the Unitcd States. Arn J Epiden-riol 124.791, 1986.
Montecucco C. Schiavo C: Tetanus and botulisrr neurotoxins: a new group of
zirlc proteases. Trends Biochenr Sci I 8:324. 1993.
Schreiner MS, Field E. Ruddy R: Infant botulism: a roview of l2 years' expe-
rience at the Children's Hospital of Philadelphia. Pediatrics 87: I 59, I 99 I
.
Snrith LDS, SLrgiyarna H: Bt;tulistn: Tlte Orgtutistrt, its truins, tlte Disease,
2nd ed. Springlield. IL. Charles C. Thornas, 1988.
Thilo EH. Townscncl SF. Deacon J: Inlant botulisrn ar I lveek of age: report of
two cases. Pediatrics 92: l5l. I993.
Weber JT. Goodpasture HC. Alexander H, et al: WoLrnd botLrlism in a patient
witl.r atooth abscess: case repoft and levielv. Clin Infect Dis l6:635, 1993.
Woodrul'f BA. Griffin PM, McCroskey LN4. ct al: Clinical and laboratory
conrparison o1'botulism flom toxin types A. B. and E in the United Statcs,
1975-81t. J Inlict Dis 166: I281. 1992.
g Bae 193
Tetanus*
Stephen S. Anton
DEFlNlSl. Tctanus (ral'ran-q lerkunci llockja,,v)) adalah pe-
nyakit akut, par-alitik spastik yang disebabkan oleh tetanospas-
min. neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridiwtt tetatti.
AGEN ETIOLOGl. C. tetatti adalah obligar anaerob pemben-
tuk spora. gram-positii. ber_9erak, yang tempat tinggal (habitat)
alarniahnya di selurr-rh dunia yaitu di tanah, debu dan saluran
pencernaan berbagai binat;rn-e. Pada ujungnya ia rnembentuk
spora. sehingga secara mikroskopis tampak seperti pukulan
genderang atau raket tenis. Spora tetanus dapat bertahan hidup
dalam air mendidih retapi tidak di dalarn autoklaf, tetapi sel
vegetatif terbunuh oleh antibiotik, panas dan desinf'ektan baku.
Tidak seperti banyak klostridia, C. tetani bukan organisme
yang menginvasi jaringan, malahan menyebabkan penyakit
melalui pengaruh toksin tunggal, tetanospasnin yang lebth
sering disebut sebagai toksin tetanus. Toksin tetanus adalah
bahan kedua yang paling beracun yang diketahui, hanya di-
Semua bahan dalam bab ini boleh dipakai oleh umum dengan pengecualian
setiap gambar-ganrbar dan tabei-tabel yang dipinjarn.
Penyakit lnfeksi
ungguli kekuatannya oleh toksin botulinr-rm; dosis letzrl toksin
6
tetanus cliperkirakan 10 rn-u/kg.
EPIDEMIOLOGI. Tetanus teriadi di scluruh clunia dan ende-
mik pada 90 negara yang sedang berkernbang, tetapi insidcn-
nya san.qat bervariasi. Bentuk yang paling sering. tctunUs
neonatorum (umbilikus), membunuh sekurang-kurangnya
500.000 bayi setiap tahun kalena ibu tidak telimunisasi; lcbih
dari l0% kematian ini terladi pada sekitar 10 ncgara Asia dan
Afr-ika tropis. Lagipula, diperkirakan 15.000-30.000 wanita
yang tidak terimunisasi di seluruh clunia meninggal setiap ta-
hun karena tetanus ibu yang merupakan akibat dari inf'eksi clc,
ngan C. tetcui luka pasiapartus, pascaabortus. atau pas-
cabedah. Sekitar'50 kasus tetanus dilaporkan setiap tahun di
Amerika Serikat, kebanyakan pada oran,g-o1'zing Lunul bU tu-
hun atau lebih tua, tetapi seusia anak belajar jalan dan kasus
neonatus juga terladi.
Kebanyakan kasus tetanus non-neonatorum dihubunckan
dengan jejas traumatis, scring luka tembus yan_e diakibatkan
oleh benda kotor. seperti paku, serpihan, fragurcn -qelas, irtau
injeksi tidak stelil, tetapi suatu kasus yang jarang rnungkin
tanpa riwayat traunta. Tetanus pascainjcksi obat terlaran-u
meniadi lebih sering, semcntarzl keadaan yang tidak lazirn ada-
lah gigitan binzrtang, abses (termasuk abses _ei-ei). pelubangan
cupin-s telinga, ulkus kulit kronis, luka bakar', fi'aktul kom-
plikata, radang dingin (f.zsrbite), gangren. pembcdahan usus.
gol'esan-goresan upacara, dan sirkumsisi wanita. Penyakit ini
juga terjadi sesudah penggunaan benang jahit yang rerkonrami-
nasi atau sesudah injeksi intramuskuler obat-obatan, paling rnc-
nonjol kinin untuk malaria falsiparum resisten-kloroquin.
PATOGENESIS. Tetanus terjadi sesudah pernasr,rkan sporii
yan-q sedan-q tumbuh, mempcrbanyak diri clan men-ghasilkan
toksin tetanus pada potensial oksidasi-rccluksi lendth 1Eg.)
tempat jejas yang terinfeksi. Plasntid mernbawa _qena toksin:
toksin dilepaskan bersama" dengan sel bakteri vegctatif yan_s
mati dan selaniutnya lisis. Toksin tetanus (dan toksin botu-
linum) adalah protein sederhana 150 kD yang ter.diri atas r.an-
tai berat (100 kD) dan ringan (50 kD) yang digabun_e oleh ika-
tan disulfit. Toksin tetanus melekat pada sambun_qan neuro-
muskuler dan kemudian diendositosis oleh saraf motoris. sesu-
dahnya ia rnengalami pengangkutan akson retrograd ke sito-
plasmin motoneuron-alfa. Pada saraf skiatika kecepatan pen-u-
angkutan ternyata 3,4 mm/jam. Toksin keluar motoneuron dii-
lam medulla spinalis dan selanjutnya mesuk interneur-on peng-
hambat spinal, dimana toksin ini menghalangi pelepasan
neurotransmiter. Toksin tetanus dengan demikian memblo-
kade hambatan normal otot antagonis yang merupakan clasar
gerakan disengaja yang terkoordinasi; akibatnya, otor yang
terkena mempertahankan kontraksi maksimalnya. Sistem saraf
autonom juga dibuat tidak stabil pada tetanus.
Kekuatan toksin tetanus yang luar biasa adalah bersifat en-
zimatik. Rantai ringan toksin tetanus (dan beberapa dari toksin
botulinum) adalth Znt+ yang mengandung endoproteasc ycns
substratnya adalah sinaptobrevin, suatu unsur pokok protein
kompleks yang berkaitan yang memberi kesempatan vesikula
sinaptik berfusi dengan membran sel terninal. Rantai ber.at
toksin mengandung daerah (domain) pengikatnya.
PATOLOGI. C. tetani bukan.organisme invasif dan sel
vegetatif penghasil toksinnya tetap ditempat climana ia rnasuk
ke dalam luka, yang mungkin menampakkan atau tidak me-
 193 a
nampakkan perubahan-perubahan lokai dan tercampur flora in-
feksius.
MANIFESTASI KLlNlS. Tetanus nrungkin terlokalisasi atau
rnenyclurul.t. yang terakhir ini lcbih lazirn. Periode inkubasi
khas 2-14 hali, tetapi dapat selama berbulan-bulan sesudahje-
jas. Pada tetanus ntenyeluruh, tlisnus (spasme muskulus mas-
seter, atau "r'ahang terkunci:') merupakan gejala yang ada pada
sekitar 50% kasus. Nyeri kepala, gelisah, dan irjtabilitas meru-
pakan gejala a."val, sering diseltzii oleh kekakuan, sukar me-
ngunyal.r, disfagia dan spasme otot leher. Apa yang disebut
senyuman sengit (rlsas sardortikus) tetanus akibat dari spasme
otot-otot n'ruka dan mulut yang tidak henti-henti. Bila paralisis
meluas ke olot-olot perut. punggung. pinggang dan paha, pen-
clerita dapat berpostur lengkung, opistotonus, dimana hanya
punggung kepala dan turnit yang menyentuh dasar (tanah).
Opistotonus adalah posisi scirnbang yang adalah akibat dari
kontraksi yang tidak henti-hentinya semua otot yang berlawa-
nan. semuanya menampakkan kekakuan tetanus khas "seperti
papan". Spasme otot-otot laring dan pernapasan dapat menye-
babkan obstruksi saluran pernapasan dan asfiksia. Karena tok-
sin tetanus tidak mcngenai salal'sensoris atau fungsi korteks,
sayangnya penderita tetap sadar', dalam nyeri yang sangat, dan
dalam harapan ketakutan kejang tetani berikutnya. Kejang-
kejang ini ditandai dengan kontraksi otot tonik berat, mcnda-
dak. dengan tinju rnenggenggam, lengan fleksi clan adduksi
serta hiperekstensi kaki. Tanpa pengobatan, kisaran kejang da-
ri beberapa detik sampai bebelapa menit lamanya dengan masa
berhenti diantaranya, tetapi ketika penyakit menjelek spasr"ne
meniadi bertahern dan rnelellhkan. Gangguan paling kecil pada
pandangan, suara atau sentuhan dapat memicu spastne tetani.
Disuria dan retensi urin akibat dari spasme sfingter kandung
kencing; mengejan waktu bertinja dapat terjadi. Demam, ka-
dang-kadan-e setinggi 40"C, adalah lazim karena banyak
energi metabolik dihabiskan oleh otot-otot spastik. Pengarul'r
autonom yang utanla adalah takikardi, aritmia, hipertensi labil,
cliaforesis, dan vasokonsttiksi kulit. Palalisis tetanus biasanya
rnenjadi lebih berat pada n.ringgr-r pertama sesudah mulai, stabil
pada minggu kedua dan sedikit demi sedikit menjadi lebih
blik selema rnrsa l-4 rninggu.
Tetanus neonatus (telzrnus neonatorurn), bentuk infantil
tetanus generalisata, khas nampak dalarn 3-12 hari kelahiran
seba-eai rnakin sukal dalam pernberian makanan (yaitu, rnengi-
sap dan menelan), dengan disenai lapal dan menangis. Para-
lisis atau kehilangan gerakan, kekakuan pada sentuhan, dan
spasme, den-ean atau tanpa opistotonus. menandai penyakit.
Sisa umbilikus dapat menahan sisa-sisa kotoran, kotoran sapi,
darah membeku atau serum, atau ia dapat tarnpak relatif be-
nigna.
Tetartus terlokalisasi mengakibatkan spasme otot dekat
tempat luka, nyeri dan dapat rncndal.rului tetanus generalisata.
Tetanus sefalikcr merupakan bentuk jarang tetanus terlokalisasi
melibatkan muskulatur bulbar yang terjadi akibat luka atau
benda asing di kepala, lubang hidung atau muka. Ia juga ter-
jadi bersama dengan otitis media kronis. Tetanus sefalika di-
tandai oleh kelopak mata yang retraksi, penglihatan me-
nyimpang, trismus, risus sardonikus, dan paralisis spastik otot
lidah dan faring.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Gambaran tetanus
rnerupakan salah satu gambaran yang paling dramatis dalam
Tetanus* 1 005
kedokteran. dan diagnosis dapat dibuat secara klinis. Kelonr-
pok khas adalah penderita yang tidak terimunisasi (dan/atau
ibu) yang terjejas atau dilahirkan dalam 2 minggu sebelumnl'a
dan yang datang dengan trismus, otot-otot kaku yang lain, dan
sensor-ium y an g tidak ter-qan g-qu.
Penelitian laboratorium rutin biaisanya norrnai. Leukosito-
sis perifcl dapat akibat dari inf'eksi baktcri luka sekundcr atau
akibat stres dari spasme tetanus yang tertahan. Cairan selcbro-
spinal normiil, walaupun kontraksi otot yang kuat dapat rne-
naikkan tekanannya. Eiektroensefalogram rnaupun eiektr"o-
miogranr tidak menunjukkan pola yang khers. C. tetctni ticlak
selalu dapat dilihat pada walna Gram bahan luka, cian organ-
isme ini diisolasi pada hanya sckitar sepertiga kasr-rs.
Tetanus generalisata yang belkembang scpenuhnya tidal(
dapat dikelirukan dengan penyakit lain apapun. Nzrmun. tlis-
mus, dapat akibat dari abses parafaring, retrofaring atau abscs
gigi, atau jarang dari ensefalitis akut yan,e melibatkan batan-s
otak. Baik rabies atau tetanus dapat rnenyertai gigitan bina-
tang, dan rabies dapat datang sebagai trismus dan kclang-
kejang. Namun, rabies dapat diLredakan dari tetanus oleh hi-
drofobianya, disfagia yan-q mencolok, kejang-kejang klonik
yang dominan, serta pleositosis CSS. Walaupun kelacunan
striknin dapat berakibat spasrne otot. dan aktivitas ke.jang
menyeiuluh, keracunan ini jarang menimbulkan tlismus. dan
tidak seperti tetanus relaksasi umum biasanya terjadi tintara
spasr.nus. Hipokalsemia dapat mengl.rasilkan tetatli. ditandai
oleh spasme laring dan kalpopeilal. tctxpi trismus ticlak akan
ada. Kadang-kadang kejang epileptik, pengl'rentian narkotik.
atau reaksi obat lain dapat memberi kesan tetanus.
PENGOBATAN. Manajemen tetanus memerlukan pelenyap-
an'C. tetani dan lingkungan iuka yang sesuai dengan multi-
plikasi anaerobnya, neutralisasi semua toksin tetanus yang da-
pat dicapai, mengendalikan kejang-kejang dan pernirpasan.
meringankan dan rnenyediakan perawatan pendukung yang sa-
ngat cermat, dan akhirnya, pencegahan kumat.
Pengirisan luka bedah dan debridernen sering diperlukan
untuk membuang benda using atru jalingcn yang mati yeng
menciptakan pertumbuhan anaerob. Pembedahan harus dilaku-
kan segera, sesudali pemberian globulin imun tetanus (GIT)
manusia dan antibiotik. Eksisi sisa umbilikus pada tetanus
neonatorum tidak lagi dianjurkan.
Bila toksin tetanus telah mulai menaiki aksonnya pada me-
dulla spinalis, toksin ini tidak dapat dinetralisasi oleli GIT.
Karenanya, GIT diberikan sesegel'a mungkin untuk menetral,
kan toksin yang berdifusi dari luka ke dalarn sirkulasi sebclurn
toksin dapat melekat pada kelompok otot yang jauh. Dosis op-
timal GIT belumditentukan. Satu injeksi intramuskuler 500 U
GiT cukup untuk menetralisasi toksin tetanus sistemik, tctapi
dosis setinggi 3.000-6.000 U juga dianjurkan. Infiltrasi GIT
kedalam luka sekarang dianggap tidak perlu. Jika GIT ridak
ada, penggunaan globulin imun manusia intravena (GIIVl
yang mengandung 4-90 U/mL GIT atau antitoksin tetanus
(ATT) yang berasal dari kuda atau sapi, mungkin diperlukan.
GIIV dapat dipertimbangkan untuk pengobatan tetanus jika
GIT tidak ada, tctapi dosis belum diketahui, dan obar rni bc-
lum disetujui pemakaiannya. Dosis ATT biasanya 50.000-
100.000 U, dan setengahnya diberikan secara intravena dan
setengahnya intramuskuler, tetapi rnungkin diperlukan sedikit
yaitu 10.000 U sudah cukup. Sekitar 15Va penderita yang
 1 006 BAGIAN XVil .
diberi dosis biasa ATT akan mengalami penyakit serum. Bila
memberikan ATT. sangat penting mencegah untuk kemung-
kinan sensitivitas pada serum kuda, dan desensitisasi mungkin
diperlukan. Globulin imun yang berasal dari manusia jauh le-
bih disukai karena waktu paruhnya lebih lama (30 hari) dan
sebenarnya karena tidak adanya alergi dan efek samping pe-
nyakit serum. GIT intratekal, yang diberikan untuk mene-
tralisasi toksin tetanus dalam medulla spinalis, tidak efektif.
Penisilin G tetap antibiotik pilihan karena kerja klostridio-
sidnya dan difusibilitasnya efektif, suatu pertimbangan penting
karena aliran darah ke jaringan terjejas dapat terganggu. Do-
sisnya adalah 100.000 U/kg/Z4jam terbagi dan diberikan pada
interval 4-6 jam selama 10-14 hari. Metronidazol tampak sama
efektifnya. Eritromisin dan tetrasiklin (pada penderita usia > 9
tahun) merupakan alternatif untuk penderita alergi-penisilin.
Semua penderita dengan tetanus menyeluruh memerlukan
relaksan otot. Diazepam memberikan relaksasi maupun pe-
ngendalian kejang; dosis inisialnya 0,1-0,2 mg/kg setiap 3-6
jam diberikan secara intravena kemudian dititrasi untuk me-
ngendalikan spasme tetanus, sesudahnya dipertahankan selama
2-6 minggu sebelum penghentian secara bertahap (tapereQ.
Juga digunakan magnesium sulf'at, benzodiazepin, klorpro-
mazin, dantrolen dan baklofen. Baklofen intratekal menghasil-
kan relaksasi otot sempurna sehingga sering terjadi apnea;
seperti kebanyakan agen lain yang terdaftar, baklofen harus di-
gunakan hanya pada lingkungan unit perawatan intensif. Ang-
ka ketahanan hidup terbaik pada tetanus menyeluruh dicapai
dengan agen penyekat neuromuskuler seperti vekuronium dan
pankuronium, yang menghasilkan paralisis flaksid umum yang
kemudian ditangani dengan ventilasi mekanik. Ketidakstabilan
autonom diatur dengan agen penyekat-alfa dan -beta (atau ke-
duanya); morfin juga terbukti berguna.
Perawatan pendukung yang cermat dalam tempat yang ter-
pencil, tenang, gelap adalah yang paling diinginkan. Karena
spasme tetanus mungkin terpicu oleh rangsangan kecil, pende-
rita harus disedasi dan dilindungi dari semua suara, penglihat-
an dan sentuhan yang tidak perlu dan semua terapi dan
manipulasi lain harus secara teliti direncanakan dan dikoordi-
nasi. Intubasi endotrakea mungkin tidak diperlukan, tetapi ha-
rus dilakukan untuk mencegah aspirasi sekresi sebelum terjadi
laringospasme. Peralatan trakeotomi harus segera ada di ta-
ngan untuk penderita yang tidak diintubasi. Namun, intubasi
endotrakea dan pengisapan dengan mudah mendatangkan re-
fleks kejang dan spasme tetanus, dan trakeostomi awal perlu
mendapat pertimbangan pada kasus-kasus berat yang tidak di-
tatalaksana secara farmakologis yang menginduksi paralisis
flaksid. Pemantauan kardiorespirasi, pengisapan yang sering,
dan mempertahankan cairan, elektrolit dan kebutuhan kalori
yang penting adalah mendasar. Perawatan yang teliti dengan
perhatian pada mulut, kulit, kandung kencing dan fungsi usus
diperlukan untuk menghindari ulserasi, infeksi dan obstipasi.
Penggunaan heparin subkutan profilaktis adalah bijaksana.
KOMPLIKASI. Kejang-kejang dan paralisis reranus kaku
bertahan berat memberi kecenderungan penderita terhadap ba-
nyak komplikasi. Aspirasi seklesi dan pneumonia dapat mulai
sebelum pemeriksaan medik pertama diterima. Mempertahan-
kan terbukanya jalan napas sering mengharuskan intubasi en-
dotrakea dan ventilasi mekanik dengan risiko yang me-
nyertainya, termasuk pneumothoraks dan emfisema mediasti-
Penyakit Infeksi
num. Kejang-kejang dapat menyebabkan luka robek muiut dan
lidah, pada hematoma intramuskuler atau rhabdomiolisis de-
ngan mioglobinuria dan gagal ginjal, atau pada tulang panjang
atau fraktur spinalis. Trombosis venosa, emboli pulmonal.
ulserasi lambung dengan atau tanpa perdarahan, ileus parali-
tikus, dan ulserasi dekubitus merupakan bahaya terus-mene-
rus. Penggunaan relaksan otot terus menerus, suatu bagian
menyeluruh perawatan, dapat menghasilkan apnea iatrogenik.
Aritmia jantung termasuk asistole, tekanan darah yang tidak
stabil, dan pengaturan suhu yang tidak stabil menggambarkan
pengendalian sistem saraf autonom terganggu yang dapat
diperburuk oleh kurang perhatian terhadap rumatan kebutuhan
volume intravaskuler.
PROGNOSIS. Penyembuhan tetanus terjadi meialui regene
rasi sinapsis dalam medula spinalis dan dengan demikian pe-
ngembalian relaksasi otot. Namun, karena episode tetanus ti-
dak berakibat produksi antibodi penetralisasi toksin, imunisasi
aktif dengan tetanus toksoid pada pemulangan dengan pernbe-
rian penyempurnaan seri pertamanya adalah suatu keharusan.
Faktor yang mempengaruhi hasil akhir yang paling penting
adalah kualitas perawatan pendukung. Mortalitas paiing tinggi
pada anak yang amat muda dan pada orang yang amat tua.
Prognosis yang paling baik dihubungkan dengan masa inku-
basi yang lama, tanpa demam, dan dengan penyakit terloka-
lisasi. Prognosis yang tidak baik dihubungkan dengan antara
jejas dan mulainya trismus seminggu atau kurang dan dengan
tiga hari atau kurang antara trismus dan spasme tetanus me-
nyeluruh. Sekuele jejas otak hipoksik, terutama pada bayi,
adalah serebral palsi, kemampuan mental yang menurun dan
kesukaran perilaku, Kebanyakan kematian terjadi dalam se-
minggu sakit. Angka kematian kasus yang dilaporkan untuk
tetanus menyeluruh berkisar antara 5Va dan 35% dan untuk
tetanus neonatorum meluas dart <10% dengan penanganan
perawatan intensif sampai >75Vo tanpa perawatan tersebut.
Tetanus sefalik terutama mempunyai prognosis jelek karena
kesukaran pernapasan dan pemberian makan.
PENCEGAHAN. Tetanus adalah penyakit yang sepenuhnya
dapat dicegah; kadar antibodi serum >0,01 U/mL dianggap
protektif. Imunisasi aktif harus mulai pada awal masa bayi de-
ngan vaksin gabungan toksoid difteri-toksoid tetanus-pertusis
(DTP) pada usia 2, 4, dan 6 bulan, dengan booster pada usia 4-
6 tahun dan pada interval 10 tahun sesudahnya sampai dewasa
dengan toksoid tetanus-difteri (Td). Imunisasi wanira dengan
toksoid tetanus mencegah tetanus neonatorum; dosis tunggal
toksoid yang berisi 250 Lf unit mungkin aman diberikan pada
trimester ketiga kehamilan dan memberi cukup antibodi trans-
plasenta untuk melindungi anak untuk sekurang-kurangnya 4
bulan. Untuk orang-orang umur 7 tahun atau lebih yang belum
diimunisasi, seri imunisasi primer terdiri dari 3 dosis toksoid
Td yang diberikan secara intramuskuler, yang kedua 4-6
minggu sesudah yang pertama dan yang ketrga 6-12 bulan se-
sudah yang kedua.
Cara-cara pencegahan tetanus pascatrauma terdiri dari
menginduksi imunitas aktif terhadap toksin tetanus dan secara
pasif memberi antibodi antitoksin. Profilaksis tetanus merupa-
kan bagian yang penting dari semua manajemen luka, tetapi
cara-cara spesifik tergantung pada sifat jejas dan status imu-
nisasi penderita. Toksoid tetanus harus selalu diberi sesudah
gigitan anjing atau binatang lain, walaupun, C. tetani jarang
 194 t
ditemukan dalam flora mulut anjing. Semua luka, kecuali
luka-luka pada penderita yang terimunisasi penuh, memerlu-
kan GIT manusia. Pada setiap keadaan lain (misal, penderita
dengan riwayat imunisasi tidak diketahui atau tidak sempurna;
luka remuk, luka tusuk atau luka proyektil; luka:luka yang
terkontaminasi dengan ludah, tanah atau tinja; jejas tarikan;
fraktur komplikata; radang dingin), harus diberi 250 U GIT se-
cara intramuskuler, dan naik sampai 500 U untuk luka yang
sangat cenderung-tetanus (yaitu tidak dapat dibersihkan, de-
ngan banyak kontaminasi bakteri atau lamanya >24 jam). Jika
GIT tidak tersedia, maka penggunaan GIfV manusia dapat
dipertimbangkan. Jika tidak ada dari produk ini yang tersedia,
maka 3.000-5.000 U antitoksin tetanus yang berasal kuda atau
sapi (ATT) dapat diberikan secara intramuskuler sesudah uji
untuk hipersensitivitas; walaupun pada dosis ini penyakit se-
rum dapat terjadi.
Luka itu sendiri harus dilakukan pembersihan dan debride-
men secara bedah untuk membuang benda asing dan jaringan
nekrotik apapun yang memungkinkan keadaan anaerobik ter-
jadi. Toksoid tetanus harus diberikan untuk merangsang imu-
nitas aktif dan dapat diberikan bersama dengan GIT (atau
ATT) jika diberikan dalam semprit yang berbeda pada tempat
yang berbeda. Booster toksoid tetanus (lebih baik Td) diberi-
kan pada semua orang dengan luka apapun jika status imu-
nisasinya tidak diketahui atau tidak sempurna. Booster diberi-
kan pada orang yang terjejas yang telah menyelesaikan seri
imunisasi primernya jika (a) luka bersih dan kecil tetapi telah
>10 tahun sejak booster yang terakhir, atau (b) luka lebih
serius dan telah >5 tahun sejak booster terakhir. Pada luka
yang perawatannya tertunda, imunisasi aktif harus dimulai se-
gera. Walaupun toksoid tetanus cair menghasilkan respons
imun lebih cepat daripada toksoid terserap atau terpresipitasi,
toksoid terserap dapat menahan titer lebih lama.
Abrutyn E, Berlin JA: Intrathecal therapy in tetanus: a meta-analysis. JAMA
226:2262, 1991.
Dastur FD, Awatramani VP, Chitre SK, et al: A single dose vaccine to pre-
vent neonatal tetanus. J Assoc Phys India 41 :97, 1 993.
Expanded Program on Immunization: The global elimination of tetanus: prog-
ress to date. WHO Wk Epidepiol Rec 68:277,1993.
Fauveau V, Mamdani M, Steinglass R, et al: Matemal tetanus: magnitude,
epidemiology and potential control measures. Int J Gynecol Obstet 40:3,
1993.
Lee DC, Lederman HM; Anti-tetanus antibodies in intravenous gamma
globulin: an altemative to tetanus immune globulin. J Infect Dis 166:642,
1992.
Luisto M: Unusual and iatrogenic sources of tetanus. Ann Chir Gynaec Fenn
82:25,1993,
Luisto M, Iivanainen M: Tetanus of immunized children. Dev Med Child Neu-
rol35:346,1993.
Montecucco C, Schiavo G: Tetanus and botulism neurotoxins: a new group of
zinc proteases. Trends Biochem Sci l8:324, 1993.
Muguti Gl, Dixon MS: Tetanus following human bite. Br J Plastic Surg
45:614,1992. Wk Epidemiol Rec 68:277,1993.
Saissy JM, Demaziere J, Vitris M, et al: Treatment of severe tetanus by in-
trathecal injections of baclofen without artificial ventilation. Intensive Care
Med l8:241, 1992.
Sesardic D, Wong MY, Gaines Das RE, et al: The first international standard
for antitetanus globulin, human; pharmaceutical evaluation and intema-
tional collaborative study. Biologicals 2l:67, 1993.
Wesley AG, Pather M: Tetanus in children: an ll-year review. Ann Trop Pe-
diaft 7:32,1987.
Wright DK, Lalloo UG, Nayiger S, et al: Autonomic nervous system dysfunc-
tion in severe tetanus: current perspectivps. Crit Care Med 17:371,1989.
Infeksi Anaerob 1007
Yen LM, Dao LM, Day NPJ, et al: Role of quinine in the high mortality of in
tramuscular injection tetanus. Lancet 344:786, 1994.
I Bee 194
Infeksi Anaerob
Stephen S. Amon*
INFEKSI KLOSTRIDIUM LAIN
Genus Closl ridium mencakup semua basili gram-positif,
anerob, pembentuk spora, yang bersifat tersebar secara luas
dan menyebabkan berbagai sindrom infeksi, termasuk baktere-
mia dan infeksi intra-abdomen, saluran empedu, paru-paru, sa-
luran genital, sistem saraf sentral, dan jaringan lunak, terma-
suk gas gangren (mionekrosis).
ET|OLOG|. Lebih dari 6 spesies termasuk klostridia, tetapi
hanya beberapa yang merupakan patogen penting pada manu-
sia. Di negara maju, C. dfficile adalah spesies yang paling se-
ring ditemukan karena peran etiologinya dalam kolitis terkait-
antibiotik (kolitis pseudomembranosa), yang terutama menge-
nai orang dewasa. Di mana-mana, mungkin dengan pengecua-
lian C. tetani (llhat Bab 193), C. perfringen^r retap merupakan
patogen manusia yang paling sering; ditemukan di seluruh
dunia dalam jumlah sebesar 5 x 104/9 ranah dan 10919 pada isi
usus manusia normal. Spesies klostridia lain yang ditemukan
pada penyakit manusia adalah C. sordellii, C. histoLyticum, C.
septicum, C. tertium, C. novyi, C. butyricum, C. bifermentans,
C. paraputrificum, dan C. botulinum (lihat Bab 192).
PATOGENSIS C. perfrengens menghasilkan fakror virulen
yang lebih banyak daripada organisme-organisme anerob lain.
Lima tipe C. perfringens, ditandai dengan A-E, dibedakan ber-
dasarkan produksi satu atau lebih dari empat toksin "utama"
yang mematikan (alfa, beta, epsilon dan iota). Semua strain C.
prefringens menghasilkan toksin-alfa, suatu fosfolipase C
yang menghidrolisis sfingomielin dan lesitin. Hidrolisis fos-
folipid dalam serum atau media bakteriologis menghasilkan
kenaikan kekeruhan, yang dikenal sebagai reaksi Nagler, yang
dapat digunakan untuk identifikasi pendahuluan organisme
tersebut. Toksin-alfa intravena menimbulkan hemolisis masif,
lisis thrombosit, kenaikan permeabilitas kapiler, dan hepato-
toksisitas, sedang toksin-alfa intramuskuler bekerja pada mem-
brana sel lokal dengan akibat edema, dengan demikian mence-
tuskan infeksi gas gangren. Toksin-beta, dihasilkan oleh tipe
B dan C, menimbulkan nekrosis hemoragik dalam usus halus.
Toksin-epsilon, dihasilkan oleh tipe B dan D, mencederai sel
endotel vaskuler, dengan akibat permeabilit* vaskuler, edema
dan disfungsi organ. Toksin-iota, suatu toksin ADp-ribosilasi
* Dimodifikasi dari seksi pada edisi ke l4 oleh R.D.Feigin.
Semua bahan dalam bab ini boleh dipakai oleh umum dengan pengecualian
setiap gambar-gambar dan tabel-tabel yang dipinjam.
1 008 BAGIAN XVil 1
kembar (binary,) yang pada penyuntikan menyebabkan edema
dermal dan kematian, dihasilkan hanya oleh strain tipe E. Ba-
nyak strain C. perfringens tipe A, dan beberapa strain tipe C
dan D, menghasilkan enterotoksin, yang menyebabkan gastro-
enteritis dan diare dengan mencederai sel endotel. Toksin lain
yang dihasilkan oleh C. perfringens adalah hemolisin dan en-
zim kolagenase, protease, hialuronidase, deoksiribonuklease
dan aktivitas neuraminidase.
Produksi toksin pada tempat infeksi, menyebabkan keru-
sakan jaringan lokal dan selanjutnya penyerapan sistemik, ada-
lah yang bertanggung jawab pada patogenesis banyak infeksi
karena C. pefringens. Produksi gas lokal adalah khas C. per-
fringens dan dapat menyebabkan selulitis krepitasi dan kole-
sistitis emfisematosa, gastritis, atau sistitis. Escherichia coli,
streplokokus, dan infeksi campuran aerob dan anerob dapat
juga rnenghasilkan gas pada infeksi jaringan yang dalam.
lnfeksi
GAS GANGREN. Mionekrosis, atau gas gangren. adalah in-
feksi jaringan lunak yang serius dan jarang, ditandai dengan
nekrosis otot dan toksisitas sistemik, keduanya adalah akibat
pengembangan toksin. C. perfringens mencakup 80% kasus;
C. novyi, C. septicunt, C. histolyticum, C. faLlax, dan C. biftr-
nrcntans juga telah dilibatkan. Gas gangren pasca luka pembe-
dahan (reseksi kantong empedu atau kolon) atau cedera
traumatis (kecelakaan mobil, pertanian, tabrakan atau kecela-
kaan industri) dikontaminasi oleh spesies Clostridium. Ka'
dang-kadang gas gangren dapat dihubungkan dengan gangren
vaskuler, dekubitus atau ulkus diabetikum, atau aborsi septik.
Faktor-faktor jaringan lokal yang menaikkan replikasi bentuk-
bentuk vegetatif dan produksi toksin berikutnya adalah hipok-
sia jaringan, benda asing, insufisiensi vaskuler, jaringan nekro-
sis, dan koinfeksi dengan bakteri lain. Toksin menyebabkan
edema, trombosis, dan nekrosis, sedang bakteri yang sedang
berproliferasi memproduksi gas lokal, selanjutnya septikemia,
dan syok. C. septicunt, suatu Clostridium yang aerotoleran,
menghasilkan gas gangren spontan meskipun tidak ada cedera
jaringan yang jelas, paling sering menyertai penyebaran aliran
darah dari saluran gastrointestinal. Penyakit saluran cerna pri-
rner (ulserasi, mukositis, kolitis, intussussepsi) atau defek imun
(neuffopenia, leukemia, limfoma) merupakan faktor-faktor yang
memberi kecenderungan pada gas gangren C. septicum
Manfestasi klinis utama gas gangren adalah infeksi men-
dadak yang berat (fulminan) dengan tanda-tanda lokal infeksi
jaringan dan toksisitas sistemik yang berarti. Masa inkubasi 1-
4 hari. Nyeri berat, mendadak, menetap pada tempat luka me-
rupakan gejala pertama. Tanda-tanda lokal adalah edema yang
kencang; nyeri, dan adanya gas, yang dapat juga tampak pada
rontgenogram atav scan. Kulit mungkin pucat, coklat, atau
keungu-unguan (magenta); selanjutnya muncul bulla haemor-
ragik. Bau manis khas ada pada kotoran serosanguinosa cok-
lat, yang berisi banyak batang gram-positif atau gram-negatif
bervariasi dan sedikit atau tidak ada leukosit. Otot-otot pada
tempat infeksi pucat, kontraktilitasnya berkurang, dan tidak
ada perdarahan. Manifestasi sistemik meliputi berkeringat, de-
mam yang tidak tinggi,takikardi, kecemasan dan anemia
hemolitika, hipotensi, hemoglobinuria, gagal ginjal, koma, dan
kematian yang mulainya lambat.
Penyakit Infeksi
Diagnosis gas gangren didasarkan pada riwayat pembedah-
an dan trauma sebelumnya, tanda-tanda fisik lokal edema te-
gang, gas, bulla hemorragik, dan bukti adanya organisme
dengan pewarnaan Gram dan biakan eksudat atau darah. Diag-
nosis banding meliputi selulitis, fasiitis streptokokus, fasiitis
nekrotikans aerobik-anerobik, dan gangren sinergis karena
Stap hy lo c o c c us aureus dan streptokokus anerob.
Karena penghancuran jaringan dapat memburuk dengan
cepat, pengobatan gas gangren mulai dengan pemberian anti-
biotik segera dan debridement segera yang mungkin memerlu-
kan amputasi atau eksisi sekelompok otot yang luas. Pilihan
penisilin (250.000 U/kg/24jam terbagi dalam 4 dosis) sebagar
terapi antibiotik baku untuk mionekrosis perlu reevaluasi
mengingat penelitian binatang yang dirancang dengan baik
baru-baru ini dimana klindamisin (40 mg/kg) terbukti lebih
efektif daripada penisilin, metronidazol, atau imipenem. Oksi-
gen hiperbarik tidak qremperbaiki kemanjuran lebih lanjut dan
pada keadaan klinis ini mungkin tidak perlu menunda pembe-
dahan. Dosis pediatri klindamisin untuk infeksi serius adalah
10 mglkg secara intravena setiap 4-6 jam. Antitoksin tidak ter-
sedia.
Prognosisnya jelek pada adanya hemolisis intravaskuler,
gagal ginjal, keterlibatan otot perut, dan gas gangren spontan.
Mortalitas keseluruhan mendekati 25Vo . Pencegahan didasar-
kan pada debridement total, awal dan cermat. Tidak ada imu-
nisasi aktif yang efektif.
BAKTEREMIA.C. perfringens, C. tertium, C. septicum, dan
spesies lain jarang menghasilkan bakteremia tanpa fokus in-
feksi yang nyata. Bakteremia sekunder dapat menyertai aborsi
septik atau infeksi loltal (ulkus dekubitus, saluran cerna) de-
ngan atau tanpa produksi toksin.
Bakteremia C. septicum dihubungkan dengan keganasan
(leukemia, kanker kolon) dan neutropenia (kemoterapi, neu-
tropenia siklik). Septikemia ditandai oleh demam, nyeri abdo-
men, diare, muntah dan syok. Patologi usus menunjukkan ede-
ma, perdarahan, nekrosis, dan organisme yang invasi: tempat-
tempat metastasis termasuk mionekrosis, osteomielitis, meni-
ngitis, arthritis septik, atau panofthalmitis. Penisilin G intrave-
nosa atau klindamisin (kecuali untuk meningitis) merupakan
pengobatan pilihan.
INFEKSI SETEMPAT. Tempat-tempat infeksi lain termasuk
infeksi intra-abdomen (abses subdiafragmatika) pasca trauma
tembus atau pembedahan; infeksi saluran empedu yang diser-
tai dengan kholisistitis emfisematosa, tubo-ovarium, dan abses
pelvis; gas gangren uterus pasca abortus sepsis; empiema
pasca aspirasi orofarings; abses otak pasca trauma penetrasi.
sinusitis atau otitis; dan infeksi jaringan lunak. Kategori kedua
ini meliputi miositis supuratif, infeksi luka yang lazim, seluli-
tis krepitasi, dan gas gangren.
lnleksi Usus
KERACUNAN MAKANAN CLOSTBIDIUM PERFRINGENS.
C. perfringens tipe A penghasil enterotoksin menyebabkan
bentuk keracunan makanan yang ringan dan lazim. Enterotok-
sin, komponen struktural bungkus spora, adalah protein dengan
berat molekul 35.000 dalton, resisten terhadap tripsin pencer-
naan, melekat pada reseptor membran tepi bersilia, meng-
 194 .
ganggu keutuhan sel, dan menyebabkan kematian se1. Kera-
cunan makanan pasca penelanan daging masak yang terkon-
taminasi, unggas, rebusan, pastel daging dan saus daging yang
telah lama didinginkan perlahan-lahan dan penyimpanan suhu
kamar, yang mempermudah spora bertahan hidup' Makanan
demikian biasanya berisi sedikitnya l0o organisme Clostrid-
iunt penghasil enterotoksin, yang selama melewati usus ber-
proliferasi dan menghasilkan toksin.
Manifestasi klinis termasuk diare (90Vo), kram perut
(80Vo), nausea (25Vo), muntah (15Vo) dan demam (25V0) yang
menyembuh secara spontan dalam 6-24 jam. Masa inkubasi
pendek (7-15 jam) dan riwayatnya mungkin menunjukkan pe-
majanan biasa dengan orang lain yang sakit. Diagnosis di-
perkuat dengan deteksi l0r C. perfringens.dalam sumber ma-
kanan atau lebih, sekurang-kurangnya 10o organisme/g tinja
dalam 48 jam dari mulai serangan, dan deteksi enterotoksin
dengan ELISA atau imunoassay lain. Diagnosis banding meli-
puti keracunan makanan dari toksin yang dibentuk sebelumnya
(.5. aureus, B. cereus, C. botulinunr), pembentukan toksin in
vivo (8. cereus, E. coli toksigenik), patogen enterik invasif (C.
jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia), logam berat
(tembaga, timah, seng), skombroid (histamin) dan jamur.
Pengobatan terdiri dari perawatan pendukung dan penggantian
cairan serta elektrolit untuk kehilangan dalam saluran cerna
yang disebabkan oleh enterotoksemia yang sembuh sendiri ini.
ENTERITIS NEKR0TIKANS ' PIGBEL. Toksin $ C. pefri-
ngens tipe C menyebabkan enterotoksemia berat pada biri-biri,
anak sapi, babi kecil, dan manusia kurang gizi. Penyakit ini
terjadi selama masa perubahan diet mendadak yang melibat-
kan pesta makan daging babi dan makan kentang manis pada
populasi kurang gizi di dataran tinggi New Guinea (Irian
Timur) dan daerah Asia lain. C. perfringens tipe C ada dalam
tinja penderita asimtomatik dan binatang serta dalam tanah.
Toksin, suatu protein 40.000 dalton, peka terhadap enzim pro-
teolitik. Selama pesta makan daging babi penderita mungkin
terpajan pada pemasukan spora klostridium yang tinggi karena
pemanasan daging yang tidak adekuat. Bakteri melekat pada
usus kecil dan menghasilkan toksin p. Proteolisis diperlemah
pada populasi ini karena malnutrisi, masukan penghambat trip-
sin pada kentang manis, dan kolonisasi oleh Ascaris lumbri-
c oi des y angmensekresi-penghambat tripsin.
Penyakit adalah manifes secara klinis sebagai penyakit
segmental usus halus dengan bercak-bercak nekrosis hemor-
ragik tebal yarig mengganggu. Nyeri perut, kembung, muntah
dan tinia berdarah, dengan atau tanpa pneumatosis sistoides in-
testinalis (gas intramural), pasca masa inkubasi l-7 hari (rata-
rata 2 hai). Babi kecil dapat tetap menderita diare ringan atau
memburuk menjadi enteritis akut yang mendadak berat dengan
peritonitis dan kematian dalam 24 jam. Diagnosls jelas dari
data epidemiolo"gis dan dapat diperkuat dengan identifikasi or-
ganisme dengan menggunakan antibodi fluoresens terhadap
antigen kapsul. Pengobatan meliputi penisilin G atau klinda-
misin, resusitasi cairan intravenosa, dekompresi usus dengan
pipa nasogastrik, dan pembedahan untuk perforasi usus, perda-
lahan berat terus menerus, obstruksi, atau toksisitas yang lama.
Tanpa memasukkan enteritis ringan, penderita lain mempunyai
mortalitas l5-457o. Pencegahan telah diperoleh di New
Guinea dengan vaksin B-toksoid.
Infeksi Anaerob 1 009
KOLITIS AKIBAT.ANTIBIOTIK, KOLITIS PSEUDOMEMBRA.
NOSA. Diare adalah komplikasi penggunaan antibiotik yan-u
lazim dan biasanya sembuh sendiri, tidak memerlukan peme
riksaan dan berhenti bila antibiotik dihentikan" Diare akibat-
antibiotik ringan ini dapat karena perubahan keseimbangan
flora mikrobiologi sementara dan tidak menyebabkan kolitis
pseudomembranosa yang jelas. Sebaliknya, kolitis pseudo-
membranosa akibat-antibiotik merupakan penyakit yang sa-
ngat serius yang disebabkan oleh Clostridiunt dfficile roksi'
genik, pembentuk spora, basilus anerobik obligat gram-positif
yang merupakan bagian flora normal sebanyak 3Vo pada orang
dewasa dan persentase yang jauh lebih tinggi pada neonatus
(50-70%) dan bayi (20-50V0) yang asimtomatik, yang dapat te-
tap tidak sakit walaupun sebagai pembawa, karena epitei
ususnya belum mengungkapkan reseptor toksin. C. dfficile Ii-
dak invasif dan menyebabkan kolitis pseudomembranosa kare-
na produksi dua toksin berat molekul besar dalam kolon.
Toksin A (308.000 dalton) bekerja terutama pada mukosa usus
menimbulkan diare dan diduga merupakan mediator utamf, pe-
nyakit, sementara toksin B (210.000 dalton) pada dosis rendah
meningkatkan permeabilitas kapiler dan pada dosis tinggi me-
matikan binatang percobaan. Pada binatang imunisasi terhadap
kedua toksin diperlukan untuk melindungi terhadap penyakit
usus. Toksin B telah ditemukan dalam serum dan cairan asites
pada kasus kolitis pseudomembranosa pediatrik yang niati de-
ngan penyakit Hirschprung yang mendasari atau keganasan
hematologis.
Terapi antibiotik dapat memberi kecenderungan untuk per-
tumbulran C. dfficile dengan menekan mikroorganisma lain
yang menyebabkan proses normal keterlibatan bakteri yang
mencegah pertumbuhan organisme ini. Alternatif lain, antibio-
tik dapat merangsang C. dfficile untuk menghasilkan toksin.
Penderita hipogamaglobulinemia mungkin datang dengan pe-
nyakit diare C. difficile karena seringnya infeksi saluran perna-
fasan atas yang mendapat pengobatan antibiotik secara teratur.
Faktor-faktor lain yang memberi kecenderungan pada kolitis
pseudomembranosa dan mengubah fungsi usus adaiah metho-
trexat dan agen kemoterapeutik lain, obat-obat antivirus, peru-
bahan diet, gangguan gerakan usus (penyakit Hirschprung),
uremia, den anestesi.
Penderita dengan kolonisasi asimtomatik atau terinfeksi se-
cara aktif dapat merupakan sumber pcnularan baru C. ctfficite.
Organisme ini paling mungkin ditularkan oleh tangan-tangan
personel rumah sakit; spora telah ditemukan dari fasilitas pera-
watan rumah-rumah sakit, dan alas tempat tidur, toilet, bak
cuci, lantai dan endoskop. Spora resisten terhadap banyak
desinfektan tetapi terbunuh dengan alkali glutaraldehid, na-
trium hipokhlorit dan khlorin dioksida.
Manifestasi k/inls kolitis C. dfficile akibat antibiotik meli-
puti gejala-gejala dengan kisaran keparahan yang lebar, ber'-
variasi dari ringan tidak berdarah, diare air-coklat dengan ke-
jang perut sampai kolitis hemorragik berat dengan enteroprti
kehilangan protein, hipoalbuminemia. syok, demam, leukosi-
tosis, nyeri perut dan kembung, megakolon toksik, perforasi
kolon, peritonitis, sepsis sekunder dan kematian. Gejala-gejala
biasanya mulai saat terapi antibiotik (hari 4-8) tetapi dapat di-
tunda selama 21 hari (rata-rata 5 hari) setelah antibiotik dihen-
tikan. Hampir semua antibiotik tampaknya dapat men-
datangkan pepyakit, dan biasanya antibiotik diresepkan sangat
 1010 BAGIAN XVil t
sering. Pengganggu yang sering pada pediatri adalah ampisil-
lin, amoksisilin, penisilin, sefalosporin dan klindamisin, biasa-
nya tetapi tidak selalu pasca pemberian oral. Lama terapi
antibiotik sebelumnya tidak penting karena kolitis aktibat-
antibiotik berkembang sesudah pemberian antibiotik singkat
untuk profilaksis atau pengobatan infeksi kecil.
Kriteria diagnostik untuk diare C. dfficile dan kolitis me-
merlukan deteksi toksin B tinja (sitotoksin) pada penderita ti-
dak berge.jala; biakan untuk konfirmasi lebih disukai karena
kit identifikasi komersial untuk toksin A dan B bervariasi da-
lam sensitivitas dan spesifisitasnya. Tehnik deteksi toksin me-
liputi srtotoksisitas seluler in vitro, aglutinasi lateks, ELISA,
kounterimunoelektroforesis, antibodi fluoresens, dan reaksi
rantai polimerase. Peragaan pembentuk pseudomembran de-
ngan sigmoidoskopi tidak penting dan dapat berisiko perforasi
usus pada kasus yang berat. Tinja berisi leukoiit dan kadang-
kadang darah tetapi juga mempunyai organisme l0a-105 or-
ganisme/g. Biakan dipermudah dengan medium tertentu yang
mengandung sikloserin, sefoksitin, dan fruktose dalam agar
(cycloserin, cefoxitin dan fructose inagar tCCFAI).Isolasi C.
dfficile saja tidak merupakan bukti patogenesis karena bebera-
pa orang dewasa dan beberapa neonatus mengandung organ-
isme ini, walaupun dalam kadar yang jauh lebih rendah, dan
beberapa organisme C. dfficile adalah tidak toksigenik. Titer
toksin B pada filtrat tinja biasanya pengenceran setinggi l0-''-
l0--' tetapi tidak berkorelasi dengan keparahan penyakit.
Kolonoskopi dapat memperagakan nodul atau plak pseudo-
membran khas dalam rektum, sigmoid, dan kolon distal. Ka-
dang-kadang lesi ada hanya dalam sekum atau kolon transver-
sal, memerlukan pemeriksaan kolonoskopi penuh. Lesi tampak
sebagai eksudat abu-abu putih yang kurang melekat dan dike-
lilingi oleh respon radang edema dan erithematosa.
Diagnosis banding meliputi enterokolitis Staphylococcus
aureus akibat-antibiotik, penyebab diare infeksi lain (Salnto-
nella, Shigella, Helicobacter, Yersinia, Entantoeba histo-
lytica), sindrom hemolitik uremik (E. coli 0157 H7), penyakit
radang usus, keadaan malabsorbsi, dan kolitis neutropeni atau
sesitis pada penderita imunosupresi,
Pengobatan meliputi penghentian antibiotik terkait dan re-
susitasi cairanjika ada dehidrasi. Penderita dengan penyakit ri-
ngan sembuh sendiri sering menampakkan perbaikan men-
colok dalam 48 jam penghentian antibiotik terkait, dengan pe-
nyembuhan sempurna dalam 7-10 hari. Penderita yang sakit
berat dan mereka yang tidak membaik dalam 48-72jam sesu-
dah penghentian antibiotik terkait memerlukan terapi anti-
mikroba spesifik terhadap C. dfficile. Pertimbangan harus
diberikan juga pada penggunaan Sacharomyces boulardii, ragi
pemasak bir yang relatif dekat, penggunaan oralnya telah
membuktikan berhasil dalam mengobati diare C. dfficile
kronik dan kumatan pada bayi dan anak muda. Vankomisin
oral (20-40 mg/kg/24 jam setiap 6 jam selama 7-14 hari) me-
rupakan pengobatan pilihan pada penderita pediatri. Perbaikan
terjadi dalam 48 jam, seperti tampak dengan penurunan de-
mam, k-ram perut, diare, dan malaise. Terapi metronidazole
yang sama efektifnya dan kurang mahal tetapi tidak dianjurkan
pada penggunaan rutin pada anak. Jika terapi antibiotik oral ti-
dak mungkin karena megakolon toksik atau ileus adinamik,
kombinasi vankomisin dan metronidazol intravena dianjurkan
karena tidak ada agen tersendiri yang secara tetap mencapai
Penyakit Infeksi
kadar tinja kolon yang cukup tinggi untuk meleny apkan C. dif-
ficile dan karena tanda penyakit ini amat membahayakan.
Terapi oral dengan vankomisin harus dimulai sese_qera mung-
kin; vankomisin dapat juga diberikan melalui ileostomi atau
kolostomi atau dengan enema. Agen anti diare (opiat), kholes-
tiramin (dapat mengikat vankomisin). dan kor-tikosteroid tidak
terbukti bermanfaat. Pembedahan terindikasi pada megakolon
toksik, perforasi sekum, atau jarang, pada kinerja ileostomi
melalui tempat tersebut vankomisin diberikan.
Prognosis untuk penyakit berat adalah buruk, dengan mor-
talitas 20-30Vo . Kebanyakan kasus dapat dikenali awal sebagar
penyakit yang sembuh sendili. Beruiang atau kumat teryadi pada
10-20% pengobatan dengan vankomisin atau metronidazol.
Penc e gahan penyebaran nosokomial dipermudah dengan mengi-
solasi bahan tubuh, penggunaan desinfektan yang tepat, dan sa-
rung tangan vinil. Tidak ada imunisasi aktif atau antitoksin.
INFEKSI ANEROBIK SELAIN KLOSTRIDIA
Kemajuan dalam tehnik untuk menemukan bakteri anerob
dan kesadaran kemungkinan peran yang mereka mainkan pada
penyakit klinis telah memungkinkan penilaian prevalensi dan
arti mikroorganisme anerob sebagai penyebab infeksi.
ETIOLOGI. Bakteri anerob ada pada ranah dan merupakan
bagian dari flora manusia norrnal; mereka ditemukan pada se-
mua membrana mukosa. Rasio bakteri anerob terhadap aerob
bervariasi pada berbagai tempat mukokuran: 1:1 dalam ludah,
pada permukaan gigi, dalam lambung, usus kecil, dan ileum;
3-5:1 pada pencucian hidung dan vagina; dan 1000:l dicelah
ginggiva dan kolon. Infeksi dimulai oleh flora endogen bukan-
nya oleh tambahan spesies patologis.
Bakteri anerob adalah mikrogrganisme yang kepadanya
oksigen adalah toksik, tetapi strain sangat bervariasi dalam ke-
mampuannya mentoleransi oksigen. Beberapa strain bertahan
hidup bila ada oksigen tetapi rumbuh lebih baik bila oksigen
dalam' lingkungannya dikurangi (anerob fakultatif). Anerob
obligat tidak tumbuh pada permukaan plat agar yang di-
inkubasi secara aerob atau bahkan dalam lingkungan yang di-
perkaya dengan COz. Anerob obligat dominan dalam flora
manusia normal. Oksigen secara langsung toksik terhadap
anaerob obligat, sedang strain aerotoleran sebagian diproteksi
oleh adanya enzim superoksida dismutase yang mengurangi
radikal supraoksida toksik.
EPlDEMIOLOG|. Darah, sumber intra-abdomen, sisrem sya-
raf sentral, saluran pernafasan (atas dan bawah), dan jaringan
lunak merupakan tempat-tempat utama dimana anerob ditemu-
kan selama infeksi pada masa bayi dan anak (Tabel 194-l).
Kecuali pada biakan darah, beberapa anerob atau anerob mau-
pun aerob ditemukan bersama dari tempit-tempat infeksi.
Infeksi anerob bergejala jarang terjadi pada populasi anak
umum. Anerob meliputi 15-20Vo dari semua episode bak-
teremi (8-20Vo pada masa neonatus dan 5Vo pada anak umur I
tahun). Pada neonatus yang penyakitnya disertai dengan bak_
teremia, 10,1V0 patogen adalah anerob yang tidak disertai bak_
teri aerob.
Kelompok klinis utama dimana infeksi anerob anak mung-
kin diharapkan adalah (l) kelahiran pasca robekan membran.
amnionitis, atau kesukaran obstetri, (2) peritonitis atau sep_
 194 . lnleksi Anaerob 101 1

TABEL 194-1. Infeksi Akibat Bakteri Anaerob

B=h'kteli Ane.nnb.f
if,.e.m.p$

$li evard'ifiUUt Polimikroba, B. fra gi lis,t Fusobacteriurn.

Peptostreptococcus, Veillonella.
F ep to s t re p t ctcocc us, Fusobac le, ri u tn.
$aluraniPor$athssn
B.nzelaninogerticus

tuea $lbuloFtlmonAl Polimikroba

B. melaninogeticus
B. intermerlius
Fusobacteiium. Peptostreptococcus. Eu-
bacterium, B. fragilis, Veillonella.
Po li mi kroba, .B . fra gi li s, Ba ct e r i o id e s lain.
Eaerah inrta.abdpryq
:::,:l:rii .:,r: i : t,::: ium spp.. P e p t ost re pl oco(
C I ost ri d r' t ts,

Eu bacre rium, F us obac te r i um

aiuiargtnmwinlpa B. fragilis, B, biuius, Pcplo.slrcptococ(us,

" {"lk'Ai4g.il4rcn:P;
il1{tO.,Wliii.E: ,tttt)l

Jaringan lunak
:
l

: :rl::::::r::.:.:: :

,'lii$":1 .:i€,Xnsi:tldiriii te{titr,iiiiie,,:ibiiticwn :,'

B. tiagilis. Ctostridium, streptokokus
B#rc*e.lnia,t.tr'-,.,
i':.:- it. :r" anerob.
Tulang dart sendi A ct in omycos is, C lo st rid ium, Bacte ri oitle s,

Fusobacterium

* Infeksi dapat juga karena atau melibatkan bakteri aerob sebagai sdtu-satunya atau bagian fuiri inJbksi campurart: abses }tak dapat mengandung streptokokus
aerob; .re2.rl.r intra-abdonlen dapat berisi coliform, enterococcus, salJingitis daput mengandung N. gonorrhoeae, C. tracltomatis.
lBacterbides.fragilis biasanya diist.tlasi dari infeki dibawah diafragma kecuali untuk abses otak-

tikemi yang disertai dengan obstruksi dan perforasi usus atau
dengan apendisitis; (3) gangguan yang mengganggu resions
hospes terhadap infeksi; (4) abses subkutan dan infeksi saluran
genital wanita; (5) infeksi orofasial; (6) pneumoni aspirasi;
dan (7) infeksi klonik pada lokasi membrana mukosa yang
terisolasi (otitis, mastoiditis, sinusitis) yang memberi kecende-
rungan pada infeksi otak yang berdekatan. Gabungan perin-
tang fisik yang berubah terhadap flora endogen, jaringan hidup
terganggu imun, perubahan pada flora endogen. neutropenia
dan mukositis, infeksi sinergik campuran, dan faktor virulens
coli) dan anerob (8. fragiLis) telah diajukan untuk penjelasan
stadium peritonitis awal (E.coli) dan stadium abses intraabdo-
men lambat (8. fragilii) pasca perforasi usus. Sinergi antara
bakteri aerob dan anerob menjelaskan beberapa manifestasi
penyakit. Gangren sinergis melibatkan S. aureus penghasil hi-
aluronidase, yang memungkinkan streptokokus mikroerofllik
menginvasi sela jaringan; pilihan lain, produksi asam lemak
rantai-pendek (suksinat) oleh anerob dapat mengharnbat fago-
sitosis neutrofil bakteri aerob.
P eny akit p I euro p u n to nal aner ob' biasanya dimulai den gan
I

bakteri anerob turut menyebabkan infeksi.
PATOGENESIS. Secara notmal, anerob adalah kurang viru-
len pada manusia. Multiplikasi dan invasinya didukung oleh
setiap cara yang membuang oksigen dari lingkungannya yang
lain mengurangi kemungkinan oksidasi-reduksinya. Pada be-
berapa kasus, pembuangan aerob mempetmudah invasi anerob.
Namun, lebih sering, aerob mempermudah pembentukan in-
f'eksi anerob dengan penghancuran jaringan yang sebelumnya
teroksigenasi baik.
Faktor virulensi meliputi polisakharida kapsul pendorong-
abses (Bacterioides fragilis), produksi asam lemak rantai pen-
dek toksik (B.frag ilis, B. ntelanin o g enicus), endotoksin (F uso -
bacteriunt), dan enzim digestif (hialuronidase, kolagenase,
fibrinolisin). Membantu pada infeksi adalah cedera jaringan
lokal, obstruksi, aliran darah terganggu dan benda asing. In-
feksi polimikroba dengan inter-aksi antara organisme aerob (E
aspirasi (anestesia umum, disfungsi esofagus, tonsilektomi,
ekstraksi gigi); kurang sering oleh infeksi anerob ekstrapul-
monal yang mendahului (otitis media, faringitis, peritonitis),
luka dada tembus, atau pembedahan jantung terbuka. Abses
otak anerob polimikroba dapat menyertai otitis media kronik
mastoiditis, sinusitis, abses paru, infeksi muka atau kulit kepa-
la, trauma kepala, atau pembedahan intrakranial. Abses otak
akibat penyakit jantung kongenital dan shunt dali kanan ke
kiri sering rnenunjukkan hanya satu patogen, biasanya strcp-
tokokus aerob, mikloaerofilik, atau anerob. Infeksi anerob lain
dicatat pada Tabel 194-1.
PATOLOG|. Pembentukan abses dan penghancuran jarin-ean
luas dihubungkan dengan infeksi anerob. Patologi spesifik
bervariasi dengan tempatnya.
MANIFESTASI KLlNlS. Infeksi yang dihasilkan oleh mikro-
organisme anerob terjadi pada setiap bagian tubuh.
 1012 BA,GIAN XVII a
infeksi anerob salLtrttn pertraJltsan atos laLit:rr ada. inlcksi
periodontal didukung oleh higienc gigi yang jclek atau olch
rnaloklusi. Jalingan ginggiva raclang dar.r ederna, dan kotolan
berbau busuk dapat diperoleh clengan mcnekan seprujirng gusi.
Angina Vincent (rnulut sariawan) adalah ging-eivitis ulseratif
nekrotikans. lLrlnrinan. akut yang ciitandai dengan pembentu,
kan pseudorncnbr.an. pcnghallcuran jaringan. nyeri dan ball
busuk.Noma. suiltu penyakit ler-kait mukosa or:il dengan pe-
nyebirran ke tr-rlang dan jalingan n.ruka, terjadi pada anak ku-
rang gizi atau sakrt kr-onik dan tanpa telapi yang tepat dapat
mcmatikan. Abscs pelialtikal atau osteolrielitis anerob man-
dibula ataLr nraksilla ciapiit belkembang pasca ginugivitis.
Mikroolganisme aner-ob .juga dapat dilibatkzrn pada sinusi-
tis kronik, otitis media. rnastoiditis, abses per:itonsillel dan re,
tro faling, piu-otilis clan limfadenitis servikal. Karena orgzrn-
isma aerob yan-q berkcnlun,qkinan patogen biasanya ditemukan
bcrsama, adalah sukar untuk ntenegakkan peran yang tepat
aclob prtdrr 1rcn) nkit ini.
Angina Ludwig adalal.r seh"rlitis l'ongga sublingual dan sub-
mandibula erkut. men'rbahayakan jiwa yang cenderung rnenye-
bar dengan cepat tanpa kctcrlibatan liml'onodi atau pentben-
tukan abses. Obstruksi salulan pcmzifasan lnungkin rnerrellu-
kan trakher)torni.
Infeksi anerob salurnn pernat'usrut batvtth biasanya rneng-
ambil bcntuk pneumonia nekrotikans, er.npiema yang berbilll
busuk atau abses parLl. Riwayat aspirasi biasanya dapat dipelo-
lch. Biasanya, mula-ntula berkenibang pncumonia, dan pem-
bentukan abses akibat clali pencailan jalingan paru.
Inf'eksi anerob sistent sorof sentral dapat te{adi sebagai
abses otak, ernpierna subclural, atau rhlolnboflebitis septik ve-
na korteks dan sinus \/ellosus. Lesi intrakranial rnungkin mulai
dengan penycbaran langsun_u infeksi dari sebelahnya atau
penyebaran hematogen dali inf'eksi yang jar"rh. Lihat Bab 554
untuk pernbahasan tancia-tanda araLl gejala-gejala abses otak.
Meningitis purulcn jarang disebabkan oleh anerob: ditemukan-
nya anerob pada cairan serebrospinal rnemberi kesan abses
otak atau empiema subchu'al.
Karena kadar ancrob secara norrn:rl paling tinggi pada salur-
iln cerna barvali. adalah tidak rnenghelankan bahwa luapan isi
salurzin cerna pcritonqum dihubunglian dengan insiclens yang
tinggi inl'eksi anerob intlaabdornen. Biasanya ael'ob clan anerob
yang diteniukan dari rsi pclitoneum arda secara belsama.
Bakteremia anerob secara klinis tidak dapat dibedakan dari
biikteremia aerob. Dernarn, leukositosis. anemia hernolitik dan
syok dapat te4zrdi. Bakteremia anerob selingkali dihubungkan
dengan penyakit saluran cerna (rnisalnya. tifilitis, nrukositis
neutlopenia) dan sisten.r genitourinalia (rnisal, kalkuli).
Sindrorn infeksi anerob lain dicatat pada Tabel I 94- 1 . r/es tclah clibuat clengan men_q-gunakan assuty imuno[-luorcsens
DIAGNOSIS. Diagnosis inf'eksi anerob terganrung pada (l)
rnenyadari bahwa infeksi terkait dengan zrnerob, (2) pemilihan
dan pengunipulan spesirnen yang tepat untuk biakan, dan (3)
pcng-qunaan media dan tehnik yang akan mernpcrrnudah pene-
muannyzr. Spesirnen klinis yang harus seoara rutin dibiakkan
untuk anerob adalah darah; empedu; cailan perikardium, peri-
Loneum, pleura atau cairan sereblospinal; abses; aspirasi luka
dalam; aspirat transtrakhea; dan spesimen pembedahan yang
diperoleh dari tcmpat-tcnpat yang normalnya steril.
Pegangan klinis untuk diagnosis infeksi aner<tb dicatat
pada Tabel 194-2
Penyakit lnfeksi
Lrtbksi-Vang berseberlahan dcn_{nn atau dekat dengan perrrr-rkarn
, ,,uukosa yang dikoloni deugan bakteri anerob (or'ofaling. s;rlur
rrn i ntcstinaJ-gerritorrrinariu.,t.
Bru hrrsuk. bru Lcngik (aJr prdr 50'1 inlt'k.i ;rrrcloh)
Ncklosis jnlingan bcLlt, irlrre:. grr)Srcn. :rllu lir]itis.
Pcntbcntr"r klrrr glts <Jrllln j;rri rrran.
C agal menernukaq -o,-,r'gani
stne ! an g rner-r-sgr: n ak an utc ro dL- nt i -
k robitrltrgi a.'rob korrvcnsiorrel.
Gagal oigrrnrule tumbuh sesudah prapengobatan dengirn rnti-
tj.iotik anerob c'l'ektifl (klinclami.si n, metroniclazol).
Gagal..orgtrni srle bclespon terhadap rntibiolik clengiin kem ur1 u -
riln yar)g buruk tcllr;rJlrp buktclr rnclob tarnirro.:likoiiJJ
SinLlrom y.urg dicctusklrr olelt toksin rbotulisrnc, lt'tilr)u\. !tirr
glnrrcrl. kcrltcunln rnlkun:rn. (h,srritlitrntlrr.r/iiiir,..r.r'. li,,liris
' :psCudonrembr,anosa C. d ilfic it e).
Ilifcksi klras yang dihubLrngkan dengan btrkteri anercb liihar'l-r-
bcl l9"l- I t.
Pus steril
Thibmboilebi tis,ieptik
Sindrom septikemia,clengan iktelLrs atiru hernolisis irrtr avaskuler
Otganismc po!irnor:tik campuran peda pewarnran Granr
Penanr pakan pewarnaan Crarl kl-ras :
"Bqcterioirles spesfes - basilli kccil, lrrngsing, pleonrortik, pr-rcat,
I grarrr-nbgatili
u m tlltc le u I nt - bc.n tu k
F us obl ac te ri u lir si f-orrn, uj u n g lr-utcr ng.
F. rtecrultltorturr - helbentuk plcomopLlik. ujurrg birllt
Pep to r' t re: I ocucc rrs - kokus g ram-posi ti I' scrup:i dcngarr kok us
aelob.
C. 1taji'ittgetts - basilliglrrrtr-posiril. b,'rrtuk kcr.eru hoks
'r'F KecutigtLtut infeksi uerob utlolult ptnrittg .tt,belrrln .\tlrtpcl tlibittklitrtr uttttrl,
tttetrtkinkun teltttik rnikntbiolo,qi optintul tlun te fttl)i teput, .\(q(r.u.
. Tempat-telrp:lt atau spcsimen-spesimen berikut tidak ha,
rus dibiakkan secara anerob kecuali pada kasus yilng Jrfans:
hidung, mulut, tenggolok, sputum. tempat tr.akheostomi. cu-
cian lanlbung, tinja, bahan ilcostomi atau kolostomi. ur.in. 1tu
lasan vagina. atau fistula. Mikloor.ganismc anerob norntalnva
terdapat dalan'r spesimen ini, dan biasanya ticlak rnungkin me-
libatkan r.neleka dalam hubun-qan scbab akibat dcn-ean sctiap
pl'oses penyakit. Spesimen biakan dari sinusitis. abses. cm-
piema dan cairan peritoneum jika rnungkin har-r-rs diambrl clc-
ngan aspirasi langsung tanpa melewati permukaan rnukosa
yang terkontaminasi.
Pcngecatan Gram clan biakan dipcr-lukan untuk nten-eenali
patogen (lihat Tabcl 194-2). Diagnosis cepat inl'cksi Bacterioi-
clengan antisela spesil'ik terhadap polisakharicla kapsul. B.
fru-
gllls clan kurnpulan antiscra terhaclap sejumlah setotrp Bct(:te-
rioid.es spp. Dia-qnosis cepat juga telah ciiperoleh dengan
menggunakan klrromatografi gas cair- bahan purulen. Metodc
ini rncngenali profil peragian (fermentasi) yang khas spesics
anerob spesifik.
PENG0BATAN. Jenis pengirrl'eksi anerob biasanya dapat di-
lanialkan clari pengetahuan tenrpal inf-eksi; dan kebanyakan
anerob mempr.rnyai scnsitivitas yang dapat dir.trmalkan ter.ha-
dap a-een antibiotik. Kalenanya, obat-obat yang tcptt sering
dapat cliseleksi sebelum hasil biakan dan uji sensitiviras tcrsc-
 195 .
dia. Namun lama terapi, bervarasi dengan sifat proses penya-
kit. Pendekatan berbagai segi terhadap terapi harus meliputi
cLebriclement, reseksi, aspirasi, dan drainase abses terinfeksi,
jaringan ikat, atau ruang-ruang tertutup (peritoneum, pleura.
sinus).
Terapi antibiotik adalah paling manjur pada stadium ra-
dang awal sebelum pembentukan abses atau nekrosis jaringan
dalam. Bakteri dapat bertahan hidup dalam abses walaupun
antibiotik menembus lesi karena inokulum bakteri tinggi, ke-
kurangan aktivitas bakterisid, atau keadaan lokal yang lain.
Meskipun demikian, beberapa abses kecil (< 2 cm) dapat seca-
ra efektif diobati dengan antibiotik dengan atau tanpa aspirasi
jarum, abses kecil ini meliputi abses tubo-ovarium, otak, dan
hati. Pada mulanya, antibiotik harus diberikan secara empiris,
karena uji sensitivitas sukar pada infeksi anerob yang sering
polimikroba. Rekomendasi sebelumnya harus diberi penisilin
untuk infeksi diatas diafragma, karena organisme B. fragilis
resisten jarang di tempat-tempat ini (kecuali abses otak oto-
,eenik), dan klindamisin, metronidazol, sefoksitin, atau khlo-
ramfenikol untuk infeksi dibawah diafragma. Sekarang pen-
dekatan ini diubah karena l5-25V0 infeksi saluran pernafasan
bawah adalah karena Bacterioides resisten-penisilin. Agen an-
timikroba yang hampir selalu aktif melawan anerob adalah
mitronidazol (kecuali Propionibacterium, Actinomyces), khlo-
ramfenikol, imipenem, dan antibiotik B-laktamase digabung
dengan penghambat B-laktamase (tirkasillin dan asam klavula-
nat, ampisilin dan sulfaktam); antibiotik yang biasanya aktif
terhadap anerob adalah klindamisin (10-20Vo B. fragilis dan
klostridia non-C. perfringens adalah resisten), sefoksitin (107o
B. fragilis dan beberapa klostridia resisten), dan penisilin anti
Pseudomonas (mengatasi B-laktamase jika diberikan dosis
tinggi). Berbagai agen aktif termasuk penisilin (inaktif terha-
dap semua B. fragilis dan beberapa Bacterioides lain atau klos-
tridia), dan vankomisin (aktif melawan anerob gram positif).
Didasarkan pada epidemiologi dan pola resistensi yang diketa-
hui, infeksi orofaring anerob dapat diobati dengan penisilin in-
travena dosis tinggi; infeksi pleuropulmonal anerob dengan
klindamisin, peritonitis dengan klindamisin, sefoksitin dan
metronidazol; abses otak dengan metronidazol atau khloram-
lcnikol: salfingitis dengan sefoksitin; dan abses tubo-ovarium
dengan klindamisin, metronidazol atau sefoksitin. Infeksi
:erius dapatjuga diobati dengan asam tikarsillin-asam klavula-
nat atau kombinasi ampisillin-sulbaktam atau dengan imipe-
nem.
Pilihan antibiotik harus juga memasukkan cakupan terha-
dap infeksi campuran dengan bakteri aerob seperti S. aureus
untuk infeksijaringan subkutan atau E. coli dan P. aeruginosa
pada peritonitis. Aminoglikosid, quinolon, dan beberapa sefa-
losporin spektrum luas, walaupun efektif terhadap bakteri
aerob gram negatif, adalah tidak efektif melawan anerob.
PROGNOSIS. Hasil akhir infeksi tergantung pada tempat-
nya (SSS, jaringan lunak) adanya dan jumlah abses, keterlam-
batan pemberian terapi, dan keadaan yang mendasari penderita
(malnutrisi. neutropenia). Penanganan awal sebelum pemben-
tukan abses, drainase, aspirasi dan debridement dapat memper-
baiki hasil akhir. Mortalitas sepsis anerob neonatus adalah l5-
20Vo "Pada umumnya, mortalitas terkait dengan keadaan yang
mendasari.
Legionella 1013
INI'EKSI KLOSTRIDIA LAINNYA
Barlett IG: Anaerobic bacterial infections oflung. Chest 9l:901, 1987.
Brafton SL, Krane El, Park JR, et al: Clostridium septitum infections in chil-
dren. Pediatr Infect Dis J ll 569.1992.
Buts J-P, Corthier G, Delmee M'. Sacchanntytes bouLardii for Ch.rtridian
dilficile-associated enteropathies in infants. J Pediatr Gastroenter Nutr
16:419,1993.
Citron DM: Specimen collection and transport, anaerobic culture techniques
and identification of anaerobes. Rev Infect Dis 6:55 I , I 984.
Cooper GS, Havlir DS. Shlaes DM, et al: Polymicrobial bacteremia in the late
I 980s: Predictors of outcome and review of the literature. Medicine 69: I I 4.
I 990.
Hatheway CL: Toxigenic clostridia. Clin Mitrobiol Rev 3:66, 1990.
Kosloske AM, Ball WS Jr. Umland E, et al: Clostridial necrotizing enterocoli-
tis. J Pediatr Surg 20:155, 1985.
Muhvich KH, Anderson LH, Mehrn WJ: Evaluation of antimicrobials com-
bined with hyperbaric oxygen in a mouse model of clostridial myonecrosis.
J Traumr 36:'7, 1994.
Murrell TG, Walker PD: The pigbel story of Papua New Guinea. Trans R Soc
Trop Med Hyg 85: I 19, 1991.
Qualman SJ, Petric M, Karrnali MA, et al: Clostridium difiicile invasion and,
toxin circulation in fatal pediatric pseudomembranous colitis. Am J Clin
Path 94:410, 1990. Stevens DL, Bryant AE, Adams K, et al: Evaluation of
therapy with hyperbaric oxygen for experimental infection with Cbstrrd-
iumperfringe.t Clin Inlect Dis l7:231, 1993.
Teasley DG, Olson MM, Gebhard RL, et al: Prospective randomised trial of
metronidazole versus vancomycin for Clostridium difficile-associated diar"
rhoea and colitis. Lancet 2:1043, 1983.
Tvede M, Schiotz PO, Krasilnikoff PA: Incidence of Cktstt'idiLurt difJicile in
hospitalized children: a prospective study. Acta Paediatr Scand 79:292,
r 990.
INFEKSI ANAEROB SELAIN KLOSTRIDIA
Brook I: Management of chronic suppurative otitis media: superiority of ther-
apy effetive against anaerobic bacteria Pediatr In fect Dis J I 3: I 88, I 994.
Finegold SM, George WL (eds). Anaerobic Infection in Humans. News York,
Academic Press,l989
Law DA, Aronogff SC: Anaerobic meningitis in children: case report and re-
view ol the literatur. Pediatr Infect Dis J I I :968, 1992.
Styrt B, Gorbach SL: Recent developments in the understanding of the pathcr
genesis and treatment of anaerobic infection Pts I & 2. N Engl J Med
321 :240. 321 :298. 1989.
I Ban I95
Legionella
Lucy Tompkins
Legionellosis merujuk pada penyakit Legionnaire' (pneu-
monia), infeksi ekstrapulmonal invasif lain, dan penyakti se-
perti flu akut yang dikenal sebagai demam Pontiac. Berbeda
dengan sindrom yang disertai dengan penyakit invasif, demam
Pontiac adalah penyakit yang sembuh sendiri yang berkem-
bang pasca pemajanan aerosol dan dapat merupakan respon
toksik atau hipersensitivitas atau Legionella.
ETl0L0Gl. Legionellaseae adalah basil gram-negatif tidak
berkapsul, tidak membentuk spora, aerob yang tercat jelek de-
ngan pewarnaan Gram bila dilakukan pada pulasan dari spesi-
men klinik. Mikroorganisme dalam jaringan dapat ditampak-
kan lebih baik dengan pewarnaan Gimenez atau perak (Die-
terle atau Warthin-Starry). Pulasan Legionella pneuntopltila
diambil dari pertumbuhan koloni yang menyerupai Pseudonrc-
1014 BAGIAN XVil |
nas. Tidak seperti spesies Legionellct lain, L. micdadei, tahan
asam. Walaupun lebih dari 30 spesies dari genus ini sekarang
telah diidentifikasikan, sebagian besar (90%) infeksi klinik di-
sebabkan oleh L. pneuntophila, sedang kebanyakan sisanya di-
sebabkan oleh L. micdadei, L. bozentanii, L. dumoffii, dan L'
longbeachae.
Organisme ini rewel dan memerlukan L-sistein, ion ferri,
dan alfa-ketoasid untuk pertumbuhan. Koloni berkembang da-
lam 3-5 hari pada agar ekstrak ragi arang buffer (buffered
charcoal yeast extract tBCYEI), yang dapat mengandung anti-
biotik tertentu untuk menghambat pertumbuhan berlebih oleh
mikroorganisme lain; Legionella jarang tumbuh pada media
laboratorium rutin.
EP|DEM|OLOGI. Air segar (danau, riam, air panas terpolusi,
air yang dapat diminum) adalah reservoit' lingkungan le-
gionella di alam, dan pneumonia invasif (penyakit Legionella)
dihubungkan dengan pemajanan terhadap air yang dapat dimi-
num atau terhadap aerosol yang berisi bakteria. Pertumbuhan
Legionella ter3adi lebih mudal-r di air panas, dan pemajanan
pada sumber air panas merupakan faktor risiko untuk penyakit.
Legionella adalah parasit intraselluler fakultatif dan tumbuh
dalam protozoa yang ada pada biofilm yang terdiri dari bahan
organik dan anorganik yang terdapat dalam pipa air dan tanki
penyimpanan air dan berbagai spesies bakteri-bakteri lain. Ka-
sus sporadik penyakit Legionaire yang didapat dari masyarakat
dapat dikaitkan dengan air minum pada lingkungan lokal pen-
derita. Wabah penyakit Legionaire telah dihubungkan dengan
protozoa dalam kandungan sumber air, replikasi dalam sel
eukariotik ini agaknya memperbesar dan mempertahankan Le'
gionella dalam sistem distribusi air yang dapat diminum. Wa-
bah pneumonia yang didapat di masyarakat telah dihubungkan
dengan sumber-sumber umum, termasuk kondensor evaporatif
dan menara pendingin. Namun, kesalahan metodologis pada
banyak pengamatan telah memasukkan keragu-raguan menge-
nai sumbangan aerosol dari sumber ini pada infeksi paru inva-
sif.
Infeksi yang didapat di rumah sakit paling sering terkait
dengan air yang dapat diminum. Pernajanan dapat terjadi me-
lalui dua mekanisme umum: (1) aspirasi mikroorganisme yang
tertelan, tennasuk'mikroorganisme yang dengan pemberian
makanan lewat larnbungr yang dicampur dengan air ledeng
(PAM) yang terkontaminasi dan (2) aerosol dari showers dan
bak air. Legionellosis ekstrapulmonal dapat terjadi melalui pe-
makaian topikal air ledeng yang terkontaminasi kedalam luka
pembedahan atau traumatis. Berbeda dengan penyakit Legion-
naire, wabah demam Pontiac terjadi melalui pemajanan terha-
dap aerosol dari mandi di pusaran air, pelembab ultrasonik dan
sistem ventilasi.
Insidens penyakit Legionnaire yang disebabkan oleh L.
pneumophila yang terjadi sporadis pada orang dewasa diperki-
rakan 7-20 kasus/100.000/tahun dan dapat tergantung pada
perbedaan geografi. Sekitar 0,5-5,}Vo dari mereka yang terpa-
jan pada sumber umum menjadi sakit klinis, sedang angka se-
rangan pada wabah demam Pontiac amat tinggi (85-100%).
Seperti diperkirakan dengan serokonversi terhadap L.
pneumophila pada anak yang dirawat inap dengan pneumonia,
angka penyakit Legionnaile ternyata sangat rendah. Pneumo-
nia yang didapat di masyarakat terjadi paling sering pada anak
Penyakit lnteksi
diatas usia 4 tahun. Kebanyakan infeksi nosokomial telah
dilaporkan sebagai laporan kasus, dan karenanya insidens
yang sebenarnya penyakit pada anak tidak diketahui. Le-
gionellosis yang didapat di rumah sakit pada anak dihubung-
kan dengan faktor risiko klinis dan dengan pernajanan
lingkungan. Perolehan antibodi terhadap L. pneuntophila pada
anak yang sehat terjadi melewati waktu secara progresif, wa-
laupun antibodi ini agaknya menggambarkan infeksi subklinik
atau penyakit pernafasan ringan, atau antibodi yang bereaksi
silang dengan spesies bakteri lain.
PATOGENESIS, Legionella adalah parasit intraselluler fa-
kultatif sel eukariot. Pada manusia, sel sasaran adalah makro-
fag alveoler, walaupun tipe sel lain mungkin jika diinvasi. Wa-
laupun LegionelLa dapat ditumbuhkan pada media artifisial,
lingkungan intraseluler menyediakan tempat pertumbuhan
yang pasti. Pertumbuhan dalam makr-ofag terjadi sampai saat
sel mati, disertai dengan reinf'eksi sel-sel baru, sampai sel ini
diaktifkan dan selanjutnya membunuh mikloorganisme intra-
seluler. Infeksi paru berat, akut mendatangkan respon radang
akut dan neklosis; dari sejak permulaan, banyak bakteri dite-
mukan di ruang ekstraseluluar. Aktivasi maklofag dan respon
imun lain menghasilkan infiltlasi jaringan yang banyak oleh
makrofag yang berisi bakteri intraseluier.
Walaupun faktor-faktor bakteri tertentu telah disimpulkan
memainkan peran dalam virulensi, sumbangan dari masing-
masing faktor bakteri ini pada patogenesis keseluruhan tidak
jelas. Seperti pada penyakit lain yang disebabkan oleh mikro-
organisme intraseluler fakultatif, hasil akhir secara kritis ter-
gantung pada respon imun hospes spesifik dan nonspesifik.
MANIFESTASI KLlNlS. Penyakit Legionaire pada mulanya
diduga menyebabkan sindrom klinis yang disebut pneumonia
atipik dan dihubungkan dengan tanda-tanda dan gejala-gejala
ekstrapr,rlmonal, termasuk diare, hiponatremia, hipofosf'atemia,
uji fungsi hati abnormal, bingung, dan disfungsi ginjal. Walau-
pun subkelompok penderita dapat menunjukkan manifestasi
"klasik", infeksi Legionella khas menyebabkan pneumonia
yang tidak dapat dibedakan dari penyakit yang disebabkan
oleh agen infeksi lain. Demam, batuk dan nyeri dada merupa-
kan gejala yang sering ada; batuk mungkin produktif dengan
sputum purulen atau mungkin nonproduktif. Walaupun gam-
baran radiografi klasik dada menunjukkan infiltrat mengisi al-
veoler dengan cepat, pada kasus pneumonia yang biasa
gambaran radiografi dada sangat bervariasi, tampak seperti ba-
yangan tumor, bukti adanya infiltrat noduler, infiltrat unilat-
eral dan bilateral, atau kaverna, walaupun kavernajarang dite-
mukan pada penderita yang tidak terganggu imun. Gambaran
ini sangat tumpang tindih dengan penyakit yang disebabkan
oleh Streptococcus pneumoniae. Walaupun efusi pleura ku-
rang biasa dihubungkan dengan penyakit Legionaire, fre-
kuensinya bervariasi begitu lebar sehingga ada atau tidak
adanya efusi membantu dalam diagnosis banding. Jika ada,
cairan pleura harus diambil untuk biakan.
Beberapa tanda klinis dapat membantu membedakan pneu-
monia Legionella dengan sebab-sebab yang lain. Pneumonia
Legionella menimbulkan sakit demarn mulai akut, radiografi
menunjukkan alveolus berisi infiltrat, dan tidak ada respon
klinik terhadap spektrum luas beta-laktam (penisilin dan sefa-
losporin) atau antibiotik aminoglikosid,
 195 r
Infeksi yang bersamaan dengan patogen lain terjadi pada 5-
l0% kasus penyakit Legionnaire, dan karenanya, biakan ke-
mungkinan patogen paru lain tidak mengesampingkan diagno-
sis legionelia.
Laporan pneumonia legionella nosokomial padh anak me-
nunjukkan bahwa demam > 38,5oC yang mulai cepat, nyeri
dada pleuritis, dan dispnea ada pada kebanyakan kasus, sedang
nyeri perut, nyeri kepala, dan diare juga sering. Radiografi da-
da menunjukkan konsolidasi infiltrat lobus atau difus bilateral,
dan efusi pieura ditemukan. Gejala-gejala tidak berespon ter-
hadap pengobatan dengan antibiotik beta-laktam atau amino-
glikosid.
Faktor risiko untuk infeksi pada orang dewasa termasuk
penyakit paru kronik (merokok, bronkitis, dan sebagainya),
umur lebih tua. penyakit kronik lain, termasuk diabetes dan
gagal ginjal, imunosupresi akibat transplantasi organ, dan epi-
sode aspirasi. Jumlah kasus penyakit Le-eionnaire yang didapat
di masyarakat yang dilaporkan pada anak, kecil. Diantara
kasus-kasus ini status gangguan imun dan pemajanan terhadap
air yang dapat diminum merupakan faktor risiko utama. In-
feksi pada beberapa anak dengan penyakit paru kronik tanpa
defisiensi imun juga telah dilaporkan. Tampaknya, infeksi pa-
da anak tanpa faktor risiko apapun amat jarang. Cara penular-
an penyakit yang didapat dari masyarakat pada anak termasuk
pemajanan pada kabut, pendingin air, dan alat-alat penghasil
aerosol. Infeksi LegioneLla nosokomial terjadi lebih sering
daripada penyakit yang didapat di masyarakat pada anak, dan
cara mendapatkannya termasuk mikloaspirasi, seringkali di-
sertai dengan pipa nasogastrik, dan inhalasi aerosol. Infeksi
LegionelLa bronkopulmonal terjadi pada penderita dengan kis-
tik fiblosis dan telah dihubungkan dengan terapi aerosol atau
tenda kabut. Penyakit Legionaire juga dilaporkan pada pende-
rita dengan asma dan stenosis trakea.
Demam Pontiac pada orang dewasa dan anak ditandai de-
ngan demam tinggi, mialgia, nyeri kepala, dan kelemahan
yang sangat, berlangsung selama beberapa hari. Batuk, kesu-
karan nafas, diare, bingung, dan nyeri dada dapat terjadi, tetapi
tidak ada bukti infeksi invasif. Penyakit ini sembuh sendiri
tanpa sekuele. Sebenarnya semua individu terpajan bersero-
konversi terhadap antigeh Legionella. Wabah yang amat luas
di Skotland yang mengenai 35 anak dikaitkan dengan L. mic-
dadei, yang diisolasi dari pusaran air mineral. Mulainya pe-
nyakit adalah 1-l hari (median, 3 hari), dan pada semua anak
yang terpajan berkembang titer antibodi spesifik terhadap L.
micdadei yang bermakna. Patogenesis demam Pontiac belum
diketahui. Bila tidak ada bukti adanya infeksi yang sebenar-
nya, hipotesis yang paling mungkin adalah bahwa sindrom ini
disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas atau toksik terhadap
antigen, mikloba, atau protozoa.
DIAGNOSIS LABORATORIUM. Biakan Legionella dari spu-
tum, spesimen saluran pernafasan lain, darah, atau jaringan
merupakan metode baku emas terhadap metode indirek yang
harus dibandingkan. Spesimen dari saluran pernafasan yang
terkontaminasi dengan flora oral harus diobati dan diproses
untuk mengurangi kontaminasi dan ditanamkan pada media
tertentu. Karena biakan ini merupakan metode yang mahal dan
memakan waktu, banyak laboratorium tidak memproses spe-
simen untuk biakan, Mikroorganisme dapat dikenali secara du-
Legionella 1015
gaan dengan skrining antibodi imunof-luorcsens langsung (di-
rect immunofluoresens antibody [DFA]), walaupun sensiti-
vitas uji biasanya rendah pada kebanyakan laboratorium. se-
bagian karena kekurangan antisera terhadap serogrup Le,
gionella dan spesies yang lain. Metode ini gagal rnendeteksi
inf'eksi pada beberapa kasus pediatri yang terdokumentasi de-
ngan Lraik. Diagnosis retrospektif dapat dibuat secara serologis
dengan menggunakan assay imunofluoresens indirek untuk
mendeteksi produksi antibodi spesifik. Serokonversi mungkin
tidak terjadi selama beberapa minggu pasca rnulainya infeksi.
dan assay serologis yang tersedia tidak mendeteksi semuzr
strain l. pneuntophila atau semua spesies. Menginoat sensi,
tivitas deteksi langsung rendah dan pertumbuhan mikroorga-
nisme yang lambat dalam biakan, diagnosis legionellosis harus
dikejar secara aktif bila ada kesan bukti klinis, termasuk tidak
adanya respons terhadap antibiotik "biasa", walaupun peme-
riksaan laboratorium lain negatif.
PENGOBATAN. Eritromisin, dengan atau ranpa rifampin,
telah ditegakkan secara empiris sebagai terapi ef'ektif. Maklo-
lid yang lebil-r baru, termasuk azitromisin dan klaritromisin,
dan agen fluoroquinolon (ciprofloxasin) lebih aktif daripada
eritromisin pada model infeksi eksperimental. Pada inf'eksi
yang berat atau pada penderita risiko tinggi, terapi parenteral
pada mulanya dianjurkan; pergeseran pada terapi oral dapat
dilakukan bila penderita telah mempunyai respon klinik. Larna
terapi untuk penyakit Legionnaire adalah 2-3 minggu. Pengo-
batan infeksi ekstrapulmonal, terrnasuk endokarditis katup
prostetik dan infeksi luka sternurtr, mungkin memerlr-rkan
terapi yang lama. Antibiotik alternatif adalah doksisiklin dan
trimetoprim sulfametoksasol (TMP-SMZ). Beta laktam dzin
aminoglikosid, dan antibiotik lain yang tidak rnenembus sci
mamalia, sccara klinis tidak efektif. Kumat (pemunculan kern-
bali) dapat terjadi pasca penghentian terapi eritromisin.
PROGNOSIS. Angka mortalitas penyakit Legionnaire yang
didapat di masyarakat pada orang dewasa sekital l5cic . Prog
nosisnya tergantung pada faktor hospes yang mendasari dan
mungkin pada lamanya sakit sebeium terapi yang tepat dimu-
lai. Walaupun terapi antibiotik tepat, penderita dapat mening-
ga1 karena komplikasi pernafasan, seperti sindrom distles
pernafasan akut, disertai dengan ventilasi buatan dan intubasi.
Anderson lLD, Lauer BA, Fraser DW, et al: Infections with Legionella pneu-
mophila in children. J lnfect Dis 143:386, 1981.
Brady MT: Nosocomial Legionnaires' disease in a children's hospital. J Pedi-
atr I l5:46, 1989.
Edelstein PH. Legionnaires'disease. CIin Infect Dis l6:741, 1993
Goldberg DJ, Collier PW, Fallon RJ, et al: Lochgoilhead fever: outbreak of
nonpneumonic legionellosis due to Legionella micdadei Lancet l:316.
I e89.
Holmberg RE Jr, Pavia AT: Nosocomial Legionellupneurnonia in the neo
nate. Pediatdcs 92:450, 1993.
Lowry PW, Tompkins LS: Nosocomial legionellosis: a leview of pulmonary
and extrapulmonary syndlomes. Am J Infect Control 21 :21, 1993.
Muder RR. Hu VL, Woo AH: Mode of transmission of Legionellu pneltilto-
phih. A critical review. Arch Intem Med 146:1607, 1986.
1016 BAGIAN XVII t
E Bee 196
Infeksi Mikoplasma
Dwight A. Powell
MIKOPLASMA PERNAFASAN
Diantara lima mikoplasma spesies yang diisolasi dari salur-
an pernafasan manusia, Mycoplasnm pneurnoniae merupakan
satu-satunya patogen yang diketahui pada manusia' Organisme
ini adalah penyebab utama infeksi pernafasan pada anak usia
sekolah dan orang dewasa muda.
ET|OLOGI. M. pnewttoniae, pada mulanya diduga merupa-
kan virus dan disebut agen Eaton, yang ternyata adalah miko-
plasma pada awal tahun 1960. Mikoplasma adalah sistem bio-
logi yang berreplikasi sendiri yang paling kecil dan tergantung
pnda perlekatan terhadap sel hospes untuk memperoleh pre-
kursor yang sangat penting seperti nukleotid, asam lemak,
sterol dan asam amino. Organisme ini mengandung DNA he-
lai-ganda dengan ukuran genom berkisar da,'i 511 sampai 1380
kb. Pertumbuhan M. pneumoniae pada sistem biakan yang ter-
sedia di pasaran selalu berpilih-pilih dan biasanya terlalu lam-
bat untuk penggunaan klinis praktis.
EPIDEMIOLOGI. Infeksi M. pneumoniae terjadi diseluruh
dunia. Berbeda dengan beberapa agen saluran pernafasan epi-
demik, hidup singkat, akut, infeksi M. pneumoniae adalah en-
demik pada masyarakat yang lebih besar, dengan wabah
epidemi terjadi setiap 4-7 tahun. Pada masyarakat yang lebih
kecil, infeksi adalah sporadis dengan wabah bertahan lama dan
meluap-luap yang terjadi pada interval yang tidak teratur. In-
feksi terjadi sepanjang tahun.
Kejadian penyakit mikoplasma sebagian terkait dengan
umur dan status imun penderita. Penyakit yang jelas jarang se-
belum umur 3-4 tahun; anak yang lebih muda tampak mende-
rita infeksi yang serihg ringan atau subklinis, dan kemunculan
reinfeksi sering ada. Insidens puncak penyakit terjadi pada
anak umur sekolah: M. pneumoniae meliputi 33Vo dan 70%
dari semua pneumonia pada anak umur 5-9 tahun dan 9-15 ta-
hun masing'masing. Infeksi ulang jarang terjadi tetapi terdo-
kumentasi dengan baik terjadi pada orang dewasa pada inter-
val 4-7 tahun.
Infeksi M. pneumoni tidak sangat menular, seperti dibukti-
kan oleh kecepatan yang rendah pada kontak keluarga rentan
lambat menjadi terinfeksi; periode demikian dapat meluas se-
lania berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Infeksi terjadi
melalui jalan pernafasan oleh penyebaran droplet besar, dan
masa inkubasi diduga adalah l-3 minggu. Epidemi yang cepat
dilaporkan pada calon militer dan pada kemah anak-anak mu-
sim panas.
PATOLOGI,IMUN0LOGI DAN PATOGENESIS. Sel epitel per-
nafasan yang bersilia merupakan sel sasaran infeksi M. pneu-
moniae. Organisme ini berbentuk seperti ular memanjang de-
ngan ujung perlekatan ditandai dengan core elektron-dens dan
membrana luar tiga lapis. Perlekatan pada membran bersilia
Penyakit Infeksi
ditandai oleh adhesi protein P1 yang terletak pada membran
uj un g perlekatan mikoplasma.
Restriksi fragmen polimorfisme panjang dan rangkaian
yang berbeda ditemukan pada gen Pl, memungkinkan klasifi-
kasi isolat klinis M. pneumoniae menjadi kelompok I dan iI.
Prapengobatan M. pneumoniae dengan antibodi anti-P1 meng-
hambat perlekatan dan penyakit selanjutnya pada binatang
percobaan. Organisme melekat pada permukaan sel melalui
reseptor gikoprotein sialat dan masuk kebawah antara sel,
akhirnya mengakibatkan pengelupasan sel. Walaupun meka-
nisme sitopatologi belum ditentukan, organisme intraseluler ti-
dak ditemukan, dan M. pneuntoniae jarang menginvasi diluar
membrana basalis.
Berbagai respon serologis terjadi pasca infeksi M. pneano-
niae. Hemaglutinin dingin nonspesifik yang bereaksi dengan
antigen I glikoprotein sel darah merah biasanya merupakan
antibodi pertama yaqg terdeteksi. Muncul bersama titer seku-
rang-kurangnya 1:32 pada sekitar 507o penderita, hemagluti-
nin dingin berkembang lambat pada sakit minggu pertama dan
kedua, dan naik empat kali atau lebih pada minggu ke 3. He-
maglutinin ini menghilang pada sekitar 6 minggu. Adanya ke-
naikan titer hemaglutinin dingin dan tingginya titer berkorelasi
dengan keparahan penyakit. Reaksi imunologis spesifik terha-
dap M. pneumoniae dapat diukur dengan berbagai tehnik dan
menetap selama waktu yang lama.
Walaupun adanya antibodi dalam sirkulasi pada manusia
dapat dikorelasikan dengan proteksi terhadap infeksi M. pneu'
moniae, penelitian pada tupai telah menunjukkan bahwa anti-
bodi dalam sirkulasi saja, bila tidak ada bentuk imunitas lain,
memproteksi secara tidak sempurna. Pada tupai, kebanyakan
sel mononuklear peribronkial dipenuhi dengan antibodi. Na-
mun, ablasi sistem sel T dengan serum antitimosit secara sem-
purna mencegah perkembangan pneumonia. Dengan demikian
penyakit yang dihasilkan oleh M. pneumoniae sangat kom-
pleks; respon imunologis hospes'mungkin menimbulkan pe-
nyakit pada dirinya juga untuk proteksi terhadapnya. ter-
gantung pada keseimbangan kualitatif dan kuantitatif imunitas
humoral dan seluler. Penderita dengan keadaan imunodefisi-
ensi seperti hipogamaglobulinemia dan anemia sel sabit dapat
menderita pneumonia mikoplasma lebih berat daripada hospes
normal. M. pneumoniae adalah penyebab infeksi yang paling
sering sindrom dada akut pada penderita sel sabit tetapi tidak
lazim pada penderita dengan sindrom defisiensi imun didapat
(ArDS).
MANIFESTASI KLlNlS. Bronkopneumonia adalah sindrom
klinis yang lazim dikenali pasca infeksi M. pneurnoniae. Wa-
laupun mulainya penyakit mungkin mendadak, biasanya ditan-
dai dengan nyeri kepala, malaise, demam, rinorrea dan nyeri
tenggorok yang mulai sedikit demi sedikit dengan penurunan
progresif gejala pernafasan bawah, termasuk suara serak dan
batuk. Salesma tidak lazim pada pneumonia M. pneuntonia
dan biasanya memberi kesan etiologi virus. Walaupun perja-
lanan klinis pada individu yang tidak diobati bervariasi, batuk
biasanya memburuk selama sakit minggu ke 2, dan kemudian
semua gejala menghilang sedikit demi sedikit dalam minggu
3-4. Batuk pada mulanya nonprbduktif, tetapi anak yang lebih
tua dan remaja dapat menghasilkan sputum putih berbusa. Ke-
parahan gejala biasanya lebih berat daripada keadaan yang
dikesankan pada tanda-tanda fisik, yang tampak pada penyakit
 196 | lnfeksi Mikopldsma
yang lebih lanjut. Ronki yang sering dan krepitasi serta me-
nyerupai ronki yang terdengar pada asma dan bronkitis, meru-
pakan tanda yang paling mencolok. Pada pemburukan pe-
nyakit, demam memberat, batuk menjadi lebih mengganggu'
dan penderita dapat menjadi dispnea'
Tanda-tanda rontgenografi tidak spesifik. Pneumonia bia-
sanya digambarkan sebagai interstisial atau bronkopneumoni;
keterlibatan paling sering pada lobus bawah, dengan infiltrat
padat sentral unilateral digambarkan pada 75% kasus' Pneu-
monia lobar jarang ditemukan. Limfadenopati hilus dapat
diganrbarkan pada 33Vo penderita' Jumlah cairan pleura yang
bermakna tidak biasa, tetapi penderita dengan efusi banyak ka-
rena M. pneuntoniae telah diuraikan sebagai penderita penya-
kit lebih berat dan lebih lama dibanding dengan mereka yang
tanpa keterlibatan pleura. Sel darah putih dan hitung jenis bia-
sanya normal, sedang laju endap darah biasanya naik.
Penyakit pernafasan tambahan jarang disebabkan M. pneu-
tttoniae termasuk infeksi saluran pernafasan atas yang tidak
terdiferensiasi, faringitis, sinuqitis, croup, btonkitis dan bron-
kiolitis. M. pneumoniae merupakan pengimbas mengi yang la-
zim pada anak asma. Otitis media dan meningitis bullosa telah
diuraikan tetapi jarang ditemukan tanpa disertai infeksi saluran
pernafasan bawah.
Walaupun jarang isolasi M. pneumoniae dari tempat-tem-
pat diluar saluran pernafasan seperti sendi, pleura, dan cairan
serebrospinal (CSS), penyakit diluar saluran pernafasan biasa-
nya diduga melibatkan mekanisme autoimun bukannya invasi
organisme langsung. Penderita dengan infeksi saluran perna-
fasan kadang-kadang dapat menampakkan penyakit yang meli-
batkan kulit, sistem syaraf sentral (SSS)' darah, jantung, sa-
luran cerna, dan sendi. Lesi kulit meliputi berbagai eksantem,
paling rnenonjol ruam makulopapular, erithema multiforme,
dan sindrom Steven-Johnson (SSJ)' SSJ yang dihubungkan de-
ngan M. pneumoniae biasanya berkembang 3-21 hari sesudah
gejala, berlangsung kurang dari l4 hari, danjarang disertai de-
ngan komplikasi yang berat. Meningoensefalitis, mielitis
transversal, meningitis aseptik, ataksia serebellar, dan sindrom
Guillan-Barre telah dilaporkan. Ensefalitis dapat terjadi tanpa
gejala-gejala pernafasan dan paling sering manifes sebagai ke-
jang (50V0), gangguan kesadaran (75Vo), dan tanda-tanda me-
ningeal (85Vo). CSS biasanya normal. Hemolisis ringan de-
ngan uji Coomb positif dan retikulosis minor terjadi 2-3 ming-
gu setelah mulainya penyakit adalah lazim. Hemolisis berat
dengan titer tinggi hemagglutinin dingin (> 1:512) jarang, de-
mikian juga trombositopeni dan defek koagulasi. Hepatitis ri-
ngan, pankreatitis dan gastropati hipertrofi kehilangan protein
merupakan komplikasi saluran cerna yang dilaporkan. Miokar-
ditis, perikarditis, dan sindrom sepefti demam reumatik meru-
pakan manifestasi yang tidak lazim, namun arithmia, perubahan
ST dan gelombang T serta dilatasi jantung dengan gagal jan-
tung dapat menyertai infeksi M. pneumoniae pada orang de-
wasa lebih sering daripada anak-anak. Artritis drono-artikuler se-
mentara diuraikan pada l7o penderita pada satu seri yang besar'
DIAGNOSIS. Tidak ada pengamatan klinis spesifik, epide-
miologi, atau laboratorium yang memungkinkan diagnosis in-
feksi mikoplasma yang tepat pada awal perjalanan klinis.
Namun pengamatan tertentu memberi kesan dan dapat mem-
bantu dokter yang cermat. Misalnya, pneumonia pada anak
usia sekolah dan orang dewasa muda, terutama jika batuk me-
1017
rupakan tanda yang menonjol, selalu memberi kesan penyakit
M. pneumoniae. Biakan tenggorok atau sputum pada media
khusus dapat memperagakan M. pneumoniae, letapi pertum-
buhan jarang ditemukan lebih awal daripada I minggu' Hema-
glutinin dingin serum pada titer l'.64 atau lebih besar atau
antibodi IgM M. pneumoniae mendukung diagnosis. Kenaikan
atau penurunan antibodi pengikat-komplemen fase konvale-
sens serum terhadap M. pneumoniae yang diperoleh sesudah
10 hari sampai 3 minggu adalah diagnostik' Uji diagnostik ce-
pat untuk mendeteksi adanya antigen M. pneumoniae aLau
DNA tidak tersedia di pasaran, tetapi beberapa pendekatan
yang memberi harapan muncul. Bila M. pnewnoniae dikonflr-
masi di masyarakat pada beberapa penderita, kemungkinan
adanya penyakit mikoplasma lain sangat befiambah.
PENGOBATAN. Pada umrlmnya, penyakit M. pneumoniae
ringan, dan rawat inap di rumah sakit jarang. Infeksi yang me-
matikan jarang. Komplikasi tidak lazim, karena superinfeksi
bakteri. M. pneumoniae sangat sensitif terhadap eritromisin.
klaritromisin, azitromisin dan tetrasiklin in vitro; karena tidak
adanya dinding sel, organisme resisten terhadap penisilin'
Baik eritromisin maupun tetrasiklin efektif pada percepatan
perjalanan penyakit mikoplasma. Eritromisin adaiah obat
pilihan pada anak kecil karena pengaruh toksik tetrasiklin
pada kelompok umur ini; obat ini harus diberikan dalam dosis
terapeutik penuh selama beberapa hari sesudah penurunan
panas biasanya 7-10 hari. Untuk penderita diatas umur 8 tahun
tetrasiklin merupakan pilihan pengganti. Trial klinik terbatas
memberi kesan kernanjuran yang sama antara klaritromisin
dan eritromisin. Walaupun kemanjuran obat-obat ini dalarr
memperbaiki perjalanan klinis, organisme tidak terberantas'
M. pneumoniae dapat diisolasi dari saluran pernafasan selama
beberapa minggu sampai bebcrapa bulan sesudah penderita
sembuh, dengan demikian memberikan reservoir untuk penye-
baran infeksi, terutalna pada anggota keluarga yang lain'
MIKOPLASMA GENITAL
Dua spesies mikoplasma, Mycoplasma hominis dan Urea'
plasma ureall,ticum, merupakan patogen urogenital yang pa-
ling sering dihubungkan dengan penyakit akibat hubungan
seksual (sexually transmitted disease ISTDI) seperti urethritis
nongonokokus atau infeksi pasca melahirkan (puerpera) seper-
ti endomitritis. Kedua organisme biasanya mengkoloni saluran
genital wanita dan dengan demikian mampu menyebabkan ko-
rioamnionitis, kolonisasi neonatus, dan infeksi perinatal'
ET|OLOG|. M. hominis dan U. urealyticunt memerlukan
sterol untuk pertumbuhan, tumbuh pada media bebas-sel, dan
menghasilkan kolonikhas pada agar (U. urealyticunt kecil l6-
60 pm; M. hominis 200-300 mm bentuk "telur dadar"). Tidak
ada dinding sel dan tidak menghasilkan asam folat, mereka ro-
sisten terhadap beta-laktam, sulfonamid, dan trimetoprim. Se-
mua tujuh serovar M. homittis rentan terhadap khloramfenikol
dan resisten terhadap eritromisin dan rifampin' Aminoglikosid
mempunyai aktivitas terbatas, dan makin menambah jumlah
strain resisten tetrasiklin yang dilaporkan. Ada 14 serovar'
lJ. urealy\isLtnt, dan kebanyakan rentan terhadap eritromisin,
klaritromisin, dan quinolon lebih baru, tetapi resisten terhadap
linkomisin atau klindamisin. Kerentanan terhadap aminogliko-
sid dan tetrasiklin bervariasi.
1018 BAGIAN XVII I
EPIDEMIOLOGI. M. ltoninis dan U. urealyticum mengkolo-
nisasi saluran genital dan saluran kencing orang laki-laki dan
wanita pasca pubertas. Pada wanita, kolonisasi maksimal da-
lam vagina dan kurang sering pada endoserviks, urethra, atau
endometriurn. Pada orang laki-laki, kolonisasi secara langsung
terkait dengan aktivitas seksual, dengan kolonisasi yang terjadi
pada kurang dari 10Vo anak prapubertas dan orang dewasa
yang tidak aktif seksual. Frekuensi tertinggi pada mereka yang
dengan mitra seksual banyak. Kolonisasi wanita harnil ber-
variasi dari 40Vo sampai 90Vo dan angka penularan vertikal 25-
60Vo diamatt pada neonatus yang dilahirkan pada wanita yang
dikolonisasi. Kontaminasi dengan cairan amnion yang dikolo-
nisasi atau selama persalinan pervagina adalah rute penularan
pada neonatus. Kolonisasi neonatus dapat terjadi pada adanya
membran cairan amnion utuh dan persalinan dengan seksio
sesaria. Frekuensi kolonisasi paling tinggi pada bayi dengan
berat badan kurang dari 1500 g, bila ada korioamnionitis
klinis, dan pada ibu status sosioekonomi rendah. Organisme
ditemukan dari tenggorok, vagina, rektum, atau kadang-ka-
dang mata neonatus selama 3 bulan sesudah lahir.
PATOLOGI DAN IMUNOLOGI. Mikoplasma genital dapat
menghasilkan radang kronik saluran genitourinaria dan mem-
bran cairan amnion. Urea plasrna dapat menginfeksi kantong
amnion pada awal kehamilan tanpa robekan membran janin,
menyebabkan korioamnionitis klonik yang secara klinis te-
nang ditandai oleh respon radang yang kuat. Perlekatan pada
epitel trakhea janin n'ranusia terbukti menyebabkan kekacauan
silia, penggumpalan, dan kehilangan sel epitel. U. urealyticum
mengekspresikan imunoglobulin Ai protease spesifik manusia
yang memecah imunoglobulin A1 menjadi Fab utuh dan frag-
men Fc. Imunitas tampak memerlukan antibodi serotip-spesi-
fik. Dengan demikian kekurangan antibodi ibu dapat menimbul-
kan risiko penyakit yang lebih tinggi pada neonatus prematur.
MANIFESTASI KLlNlS. Mikoplasma genital dihubungkan
dengan berbagai infeksi janin dan neonatus, STD, dan infeksi
kronik pada penderita terganggu imun. U. urealyticum dapat
menyebabkan korioamnionitis yan-q tidak tampak secara klinis
yang berakibat kenaikan delapan kali pada kematian janin atau
persalinan prematur, Sampai 50% bayi umur kehamilan < 34
minggu dapat ditemukan U. urealyticum dari trakhea, darah,
CSS, atau biopsi paru. Biakan positif berkorelasi dengan
insufisiensi pernafasan, perlunya ventilasi bantuan, dan kemati-
an. U. urealytictmt tampak memainkan peran penting pada per-
kembangan displasia bronkopulmonari atau penyakit paru-
paru kronik (chronic lung disease ICLDI) bayi prematur yang
dilahirkan dengan sindrom distres respirasi. Pada meta-analisis
empat penelitian kohor, risiko relatif CLD berkembang pada
bayi berat badan lahir < 1.250 g adalah 2-2,8 kah lebih tinggi
pada bayi yang dikolonisasi dengan U. urealyticuru dibanding
dengan mereka yang tidak dikolonisasi dan beratnya sama.
Tidak terdeteksi kenaikan risiko pada bayi dengan berat lahir
>1 .251 g. Sementara U. urealyticunz mungkin bukan penyebab
primer CLD, pada bayi berat badan yang sangat rendah per-
kembangan pneumonia yang berjalan tanpa terdeteksi dan ti-
dak diobati dapat mengakibatkan kenaikan kebutuhan oksigen,
menyebabkan perkembangan CLD selanjutnya. Biakan darah
mungkin positif pada 26Vo bayi preterm bila U. urealyticunt
ditemukan dari sekresi endotrakea.
Penyakit Inleksi
M. hominis dan U. urealyticum telah diisolasi dari CSS
bayi prematur dan cukup bulan pada beberapa tetapi tidak pa-
da semua penelitian. Isolasi simultan bersama patogen lain ti-
dak biasa, dan kebanyakan bayi tidak mempunyai tanda-tanda
infeksi SSS yang jelas. Pleositosis CSS bukan merupakan pe-
ngamatan yang selalu ada, dan pembersihan spontan miko-
plasma telah didokumentasi tanpa terapi spesifik. Meningitis
U. ureaLyticum Ielah dihubungkan dengan perdarahan intra-
ventrikuler dan hidrosefalus; meningitis karena M. hominis
mungkin benigna. Hari mulainya meningitis bervariasi dali I
sampai 196 hari kehidupan; organisme dapat menetap di CSS
tanpa terapi selama beberapa hari sampai bebelapa ruinggu.
M. ltominis atau U. ttrealyticunt telah diuraikan menyebabkan
konjungtivitis, limfadenitis, faringitis, pneumonitis, osteomje-
litis, dan abses kulit kepala.
Pada anak yang lebih tua dan remaja, mikoplasrna genit;rl
dihubungkan dengan STD dan int'eksi setempat yang tidak
biasa diluar saluran genital. Penderita dengan lupus erithema-
tosus sistemik atau hipogarnaglobulinemia mengembangk:in
osteomielitis pcrsisten berat, artll-itis, selulitis, dan infeksi per-
nafasan kronik. Infeksi luka pasca bedah, darah atau saluran
kencing telah terjadi pada penderita transplan organ padat. U.
urealyticum merupakan patogen yang dikonfirmasi urethritis
nongonokokus; sekitar 307o kasus pada orang laki-iaki dise-
babkan oleh organisrne ini sendirian atau bersama dengan
Chlamydia trachomatis. Penyakit ini paling sering pada orang
dewasa muda tetapi juga menonjol pada remaja yang secal'a
seksual aktif. Rata-rata masa inkubasi adalah 2-3 minggu, dan
gejala-gejaia khas berupa kotoran uretra putih n.rukoid, encer,
disuria atau penis terasa tidak enak. Cairan kotoran sering je-
las hanya di pagi hari atau sesudah urethra diperas. Kom-
plikasi uretritis nongonokokus yang jarang adalah epididirnis,
proktitis, dan sindrom Reiter. Orang wanita jarang menderita
uretritis, dan walaupun angka kolonisasi vagina tinggi, vagini-
tis atau servisitis jarang. M. hontinis kadang-kadang merupa-
kan penyebab yang membantu te{adinya penyakit radang
pelvis, dan baik mikoplasma genital yang disertai dengan en-
domitritis maupun sepsis pasca partus.
DIAGNOSIS. U. urealyticum dan M. hominis telah diisolasi
dari urin, darah, CSS, aspirat trakea, cairan pleura, abses, dan
jaringan paru. Neonatus prematur yang secara klinis sakit
pneumonitis, abses setempat, atau penyakit SSS, terutama hi-
drosefalus progresif dengan atau tanpa pleositosis CSS, pa-
danya biakan bakteri negatif atau yang padanya tidak ada
perbaikan dengan terapi antibiotik standar memerlukan biakan
untuk mikoplasma genital. Isolasi memerlukan media khusus,
dan spesimen klinis harus dibiakkan segera atau didinginkan
pada -80oC untuk menghindari hilangnya organisme. Bila di-
tanamkan kedalam kaldu yang berisi arginin (M. hominis) atau
urea (U. urealyticunt), pertumbuhan terindikasi dengan pH al-
kali. Identifikasi U. urealyticum pada agar memerlukan per'-
tumbuhan 1-2 hart dan visualisasi dengan mikroskop pe-
motong, sedang M. hominis tampak dengan n.rata tetapi mung-
kin memerlukan 1 minggu untuk tumbuh. Biakan saluran per-
nafasan atas mungkin tidak berarti karena angka kolonisasi
yang tinggi. Biakan saluran pernafasan bawah melalui aspirat
endotrakea a(au biopsi sangat penting.
Diagnosis infeksi saluran genital mungkin sukar karena
angka kolonisasi yang tinggi pada vagina dan urerra. Uretrilis
 197 t
non-qonokokus diperkuat dengan pewarnaan gram kotoran ure-
tra yang menunjukkan sekurang-kurangnya 3 leukosit poli-
morfonuklear/medan inversi oli dan tidak ada diplokokus
gram-negatif. Pulasan uretra atau eksudat harus dibiakkan un-
tuk C. trctcltomatis dan U. urealyticum.
PENGOBATAN. Terapi infeksi mikoplasma genital neonatus
terindikasi pada infeksi yang dihubungkan dengan pertumbuh-
an murni olganisme dan bukti bahwa manifestasi penyakit co-
cok dengan proses inf'eksi bukannya kolonisasi atau adanya
mikoplasma tidak bergejala. Peran terapi dalam menghilang-
kan CLD pada bayi berat lahir sangat rendah menunggu hasil
pemeriksaan yang sedang berjalan. Pengobatan didasarkan pa-
da sensitivitas antimikroba yang dapat diramalkan (lihat seksi
sebelumnya, Etiologi) karena uji kerentanan tidak dengan mu-
dah tersedia. Untuk infeksi SSS yang bergejala, doksisiklin di-
anjurkan. Karena akibat jangka lamanya inf'eksi mikoplasma
CSS tidak bergejala, terutama bila tidak ada pleositosis, tidak
diketahui dan karena mikoplasma dapat secara spontan diber-
sihkan dari CSS, terapi harus melibatkan risiko yang minimal.
Jika digunakan eritromisin pada penderita yang secara bersa-
maan mendapat theofilin, kadar theofilin serum harus dimoni-
tor dengan teliti, karena antibiotik ini menghambat metabo-
lisme theofilin. Uretritis nongonokokus diobati dengan tetra-
siklin, doksisiklin, atau erihromisin selama 7 hari. Karena se-
kitar 10-40V0 strain U. urealyticum resisten terhadap te-
trasiklin, eritromisin adalah obat pilihan pada penderita yang
dengan pengobatan tetrasiklin telah gagal. Mitra seksual harus
diobati untuk rnenghindari penyakit berulang.
Baseman JB: The cytadhesins of Mycoplasma pnetnnniae and M. genitalium.
Subcellulal Btochem 20:243, 1993.
Behan PO, Feldman RC, Segerra JM: Neurologic aspects of mycoplasma in-
fection. Acta Neurol Scand 14:314.1986.
Cassel GH. Waites KB, Watson HL, et al: Ureaplasma urealyticum intrauter-
ine infection: Role in prematurity and disease in newborns. Clin Microbiol
Rev 6:69. 1993.
Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP: Mycoplasma pneumoniae disease:.
Clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology, and control. J Infect Dis
1237 4, 197 l.
Fernald CW, Collier AM, Clyde WA Jr: Respiratory infections due tu Myco'
plasma pnetnnniae in infants and children. Pediatrics 55:32'7,1975.
Levy M, Sheal NH: Mycoplasnu pneunoniae infections dan Stevens-Johnson
syndrorne. Clin Pediatr 3O:42, 1991.
Luby JP:. Pneumoniae caused by Mycoplasma pnewnoniae infection. Clin
Chest Med 12:237.1991.
Lucas LM, Smith DL: Nongonococcal urethritis: Diagnosis and management.
J Gen Intern Med 2:199. 1987.
Murray BJ: Nonrespiratory complication of M. pneumonlae infection. Am
Fam Physician 3'7:121. 1988.
Poncz M, Kane E, Gill FM: Acute chest syndrome in sickle cell disease: Etiol-
ogy and clinical conelates. J Pediatr 107:861, 1985.
Roirnan CM, Rao CP, Lederman HW, et al: Increased susceptibility to myco-
plasma infection in patients with hypogammaglobulinemia. Am J Med
80:590.1986.
Valencia GB, BanzonF, Cummings M, et al: Mycoplusma homini.s and Urea-
plusma ireul.vticulr in neonates with suspected infection. Pediatr Infect Dis
I 12:571.1993.
Chlamydia 1019
! Bee I9l
Chlamydia
Margaret R. Hammerschlag
Klamidiae adalah bakteri intraseluler obligat (wajib) yang
terkenal karenan siklus perkembangan yang unik. Anggota ge-
nus ini memiliki DNA dan RNA, yang berisi rebosomnya sen-
diri, dan mempunyai dinding sei (tetapi peptidogiikan atau
asam muramat tidak terdeteksi; namun mereka mempunyai
protein pengikat penisilin). Klamidiae tidak mernpunyai ke-
mampuan membentuk adenosin trifosfat dan dapat dipandang
suatu parasit energi. Semua anggota genus memiliki bersama
kelompok antigen lipopolisakharida (LPS) dan siklus perkem-
bangan yang unik melibatkan bentuk infeksius ekstraselulcr'
yang secara metabolik tidak aktif, benda dasar (tsD), dan ben-
tuk noninfeksius yang secara metabolik aktif, adalah benda
anyaman (BA). BD yang berdiameter 200-400 pm, melekat
pada permukaan sel hospes dengan pengikatan elektrostatik
atau melalui protein reseptor spesifik dan dimasukkan keda-
lam sel dengan endositosis yang tidak tergantung pada sisterr
pipa mikro. Sesudah penelanan, BD tetap dalam fagosom yang
dibatasi membran dan ada hambatan atau fusr fagosom-
lisosom selama seluruh siklus hidupnya. Sekitar 9-12 jam se-
sudah penelanan, BD berdiferensiasi menjadi BA, yang kcmu-
dian mengalami pembelahan biner, membentuk inklusi
intrasitoplasmik khas genus. Sesudah sekitar 36 jam, BA ber-
diferensiasi kembali menjadi BD. Siklus hidup total adalah 48-
12 Sam; pelepasan terjadi dengan sitoiisis atau dengan proses
eksositosis atau penonjolan seluruh inklusi, meninggalkan sel
hospes utuh. Proses ini bervariasi dari spesies ke spesies dan
memberikan dasar biologis untuk kemampuan Chlamydia me-
nyebabkan infeksi lama, yang sering subklinis.
Empat spesies yang diketahui adalah ChLamydia trachoma-
tis, C. pneumoniae (TWAR), C. psittaci, dan C. pecorunt C.
trachomatis dibagi lebih lanjut menjadi biovar: limfogranu-
loma venerium (LGV) dan trakhoma (agen penyakit okulo-
genital selain LGV). Walaupun strain kedua biovar mem-
punyai homologi DNA 100%, mereka berbeda dalam siiat-
sifat pertumbuhan dan virulensi pada biakan jaringan dari bi-
natang. Di negara maju, C. trachomatis adalah penyakit yang
ditularkan secara seksual yang paling menonjol, menyebabkan
uretritis pada manusia, servisitis dan salpingitis pada wanita,
dan konjungtivitis serta pneumonia pada bayi. C. pneuntoniae
semakin bertambah dikenali sebagai penyebab yang lazim pe-
nyakit pernafasan, termasuk bronkitis dan pneumonia pada
anak maupun dewasa. C. psittaci dan C. pecorum terutama
adalah patogen binatang. C. psittaci menginf'eksi kebanyakan
spesies mamalia dan bulung, tetapi jarang menyebabkan pe-
nyakit pada manusia. Ia adalah agen psittakosis. C. pecorum,
diuraikan pada tahun 1992, menginfeksi ternak dan domba, te-
tapi tidak ada bukti infeksi pada manusia.
 1 020 BAGIAN XVil r
INFEKSI YANG DISEBABKAN OLEH
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Trakhoma
'l'rakhorna adalah penyebab kebutaan paling penting yang
dapat diceg:ih di dunia. Tlakhoma ini endemik di Tirnur Te-
ngal.r dan Asia Teng-uara. dan pada Navajo Indian di Amelika
Scrikat barat laut. Penyakit ini disebarkan dari mata ke mata,
lalat rnerupakan vektor yang sering. Tlakhoma mulai seba_eai
konjungtivitis fblikuler. biasanya pada awal masa anak. Fo-
likel menyernbr-rh, menimbulkan parut konjungtiva yang dapat
rnengakibatkan pernutaran kelopak mzita sehing-ea bulu matzi
mcnggores kornea (entropiorn dan trakhiasis). Ulserasi kornea
akibat traurna terus lnenerus menyebabkan parut dan kebutaan.
Superinfeksi bakteri dapat turut mcnyebabkan parut. Kebutaan
terjadi bertahun-tahun setelah penyakit aktif. Trakhoma dise-
babkan terutama oleh C. trachonntis serotip A, B, Ba dan C.
Di daerah vang endemik untuk trakhoma, seperti Mesir, tipe
demikian menyebabkan penyakit okulogenital: D, E, F, G, H,
I, J, dan K.
Trakhoma dapat didiagnosis secara klinis. Organisasi Ke-
sehatan Sedunia (WHO) membeli kesan bahwa sekurang-ku-
rangnya dua dari ernpat kriteria berikut dipenuhi untuk diagno-
sis: follikel limfoid pada konjungtiva tarsal atas, parut kon,
.jungtiva khas, pannus vaskuler, dan follikel limbus. Diagnosis
diperkuat dengan biakan atau rnetode pewarnaan selatna sta-
diurn penyakit aktif. Uji serologis tidak membantu secara kli-
nis karena lamanya penyakit dan latar belakang prevalensi an-
tibodi yang ting-ei di banyak populasi dimana trakhorna adalah
endernil<. Kemiskinan dan kekurangan sanitasi rnerupakan fak-
tor penting dalam penyebaran trakhoma. Karena keadaan so-
sial ekonomi rnembaik, insiden penyakit sangat menunrn. Pe-
ngobatan dibahas pada setiap seksi berikut.
lnfeksi Okulogenital pada Orang Dewasa dan Remaja
EPIDEMIOLOGI. Trakhoma biovar C. traclrcmatis menye-
babkan spektrum penyakit yang luas yang terjadi pada orang
dewasa yang aktif secala seksual. Pada manusia, penyakit ini
adalah penyebab 30-50Vc dari semua kasus urerlitis non-
-qonokokus. Pusat Pengendalian Penyakit memperkirakan bah-
wa mungkin satu sampai tiga kasus uretritis klarnidia teryadi
pada setiap kasus uretritis gonokokus yang dilaporkan. Gejala-
gejalanya kurang akut daripada gonon'ea, dan kotoran biasa-
nya mukoid bukannya purulen. Sebanyak 50Vo orang laki-laki
dengan -qonorrea dapat diinfeksi bersama C. trachomatis
C. trachomatis merupakan penyebab utama epididimitis
pada orang laki-laki umur kurang dari 35 tahun. Organisme ini'
dapat menyebabkan proktitis. Proktokolitis dapat berkembang
pada individu yang mendelita infeksi rektum dengan strain
LGV. Infeksi uretra tidak bergejala sering pada orang laki-laki
yang aktil'secara seksual. Autoinokulasi dari genital ke mata
dapat menimbulkan konjungtivitis inklusi.
Pada wanita, C. tracltontatis menginfeksi endoserviks;
wanita dapat nrcndelira servisitis mukopurulen tetapi sering ti-
dak bergejala. Prevalensi infeksi klamidia servikal pada wanita
yang aktif secara seksual belkisar dari 2% sampai 35Vo. Fre-
kuensi inf'eksi pada rernaja wanita melebihi 20% pada banyak
Penyakit Inleksi
populasi urban tetapi dapat setinggi l5a/c pada populasi su-
burban 1uga. C. trachotntttis dapat menginliksi urethra. nte-
nirnbulkan sindrom disuri uretra dengan pir"rria ''stcril". Kon.r-
piikasi infeksi klarnidia genital pada rvanita r-neliputi pcrr-
hepatitis (sindrom Fitz-Hugl-r-Curtis) clan salpin-uitis. Yan-g kc-
dua ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna, rnc-
nyebabkan infertilitas dan kehamilan ektopik.
Rernaja dapat berisiko lebih tinggi untuk bcrkenrbangnya
komplikasi, khususnya salpin-sitis, daripada wanita yang lebih
tua. Salpingitis pada wanita ini juga lebih mungkin rnenimbul-
kan parut tuba, selanjulnya dengan int-ertiliras sekunder. dan
risiko keharnilan ektopik bcrtarnbah.
DIAGNOSIS. Diagnosis pasti in1'eksi klanrrdia gcniral rLcla-
lah dengan isolasi organisme dalam biakar.r jarin-qan cliiri uletra
pada Iaki-laki dan endoserviks pada wanit:t. C. trcrt.honutrisrltt-
pat diturnbuhkan pada sel-sel HeLa yang cliberi-sikloheksi-
midin, McCoy dan HEp-2. Pembiakan Cltlcutn'dict telah ditcn-
tukan lebih lanjut oleh Pusat Pengendalian Penyakit seba_eai
isolasi organisme dalam biakan jaringan clan konfirmast de-
ngan identifikasi mikroskop inklusi kl'ras den_ean pewarnaall
antibodi fluoresens. Untuk tnemper-oleh sel halus teliti. bukan
kotoran. Car"a lain, salah satu dali rnetodc bukan biakan yang
dikembangkan baru-baru ini dapat digunakan. Entpat jenis
yang sekarang tersedia adalah uji antibodi fluorcscns dir.ek
(AFD), dimana BD klamidia dikenali secara langsung pacla
spesimen pulasan yang diwarnai dengan antibodi rnonoklonal
antiklamidia terkonyugasi, imunoassa.r, enzim (EIA), probe
DNA dan assa.r, reaksi rantai polimerasc (RRP). Probe AFD.
EIA dan DNA melakukan paling baik untuk skrinin_u poltulasr
prevalensi tinggi (prevalensi infeksi >77o). Sernua r/r'.\'cn, ini
melakukan secara sama dengan bila dibandin-u dengan biakan.
den-ean sensitivitas belkisar dart 80Vc sampai melebihi 90%
dan spesifisitas melebihi 957o . RRP mungkin mer.upakan uji
bukan biakan yan_e palin_e sensitif dan spesifik vang tersedia.
tetapi data pada kinerja pada keadaan klinis rerbatas. Uji bLr-
kan biakan dapatjuga digunakan untuk uji adanya C. tracho-
ntcttis pada urin yang dikentalkan.
PENGOBATAN. Pedomah pengobaran STD pada tahun
1993 dari Pusat Pengendalian Penyakir (PPP) menganjr:rkan
doksisiklin, 100 mg dua kali sehari selama 7 hari, atau azitr.o-
misin, I g sebagai dosis tunggal, untuk pengobatan inleksi
genital tidak terkomplikasi pada orang laki-laki clan wanita ti-
dak hamil. Regimen alternatif lain adalah ofloksasin ticlak da
pat digunakan selama hamil atau pada or-ang sebelum urnur 17
tahun. Pada wanita hamil, PPP menganjurkan tiga regimen
yang berbeda yaitu eritromisin basa atau etil suksinat (800 mg
empat kali sehari selama 7 hari atau 400 m-e ernpat kali sehari
selama 14 hari) atau amoksisilin, 500 mg riga kali sehari sela-
ma 7-10 hari. Pengalaman dengan setiap regimen ini terbatas.
Karena C. trachontalls dapat menyebabkan 25-50Vo dari se-
mua kasus salpingitis, setiap regimen terapeutik harus juga
berisi doksisiklin atau tetrasiklin. Mitra seksual harus selalu
diobati juga.
lnfeksi yang Ditularkan secara Perinatal
Infeksi klamidia serviks dilaporkan pada 20-30o/o wanira
hamil. Infeksi genital, sering tidak bergejala, terutama wanita.
Jika wanita menderita infeksi klarniclia aktif saat hamil, bayi_
 197 .
nya dapat rnc:ndapatkan inf'eksi saat bersalin. Risiko penularan
clari ibu ke bayi sekitar'50%. Bayi dapat menjadi terinf'eksi pa-
dat satu tempat anatomi atau lebil-r, termasuk konjungtiva. na-
sofhring. rektum dan vagina. Sekitar 7}Vc bayi yang terinfeksi,
terinf'eksi di nasolbting. Secara klinis pada bayi dapat berkem-
hang konjungti vrtis atau pneumonil.
KONJUNGTIVITIS INKLUSI. C. traclnntatls adalah penyebab
inf'eksi konjungtivitis neonatus 1,ang dapat diidentifikasi paling
scring, dan konjungtivitis adalah nrunifestasi klinik u!"ama in-
l'eksi klamidizr neonatus. Sekitar 30-50Vo bayi yang dilal-rirkan
dari ibu positif klamidia berkembang konjungtivitis. Masa
inkubasi adalah 5-14 hari sesudah persalinan atau lebih awal
pada robekan membran (ketuban) dini. Sekurang-kulangnya
50% bayr dcngan koniungtivitis klamidia.iuga rnernpunyai in-
feksi nasofarings. Tandanya sangat bervariasi, berkisar dari in-
jeksi konjungtiva ringan dengan kotoran nukoid sedikit
sampai konjungtivitis belat dengan kotoran purulen banyak
sekali. kemosis, dan pembentukan ;lseudomembran. Konjung-
tiva mungkin arnat rapuh dan berdaral-r bila digosok den-uan
pulasan. Konjungtivitis klarnidia hatus dibedakan dari ofthal-
ruria gonokokus.
PNEUM0NIA. Pneumonia karener C. tracltontatls berkem-
bang pada 10-20V0 bayi yan-e diliihilkan dari wanita dengan in-
f'eksi klamidia. Hanya sekitar 25Vo bayi dengan infeksi
klamidia nasof'aring berkernbang pneumonia. Pneumonia C.
truchontatis rnasa bayi mempunyai tanda yang sangat khas.
MLrlainya biasanya antara umur i dan 3 bulan dan seringkali
dianr-diam, dengan batuk terus menerus, takipnea, dan tidak
demam. Auskultasi terdengar ronki, mengi jarang ada. Tidak
ada rnen-9i dan tidak ada demam membantu membedakan C.
tacl'tomatis dengan pneumonia virus sinsitial pernafasan (res-
pirator"- syncy-tial virus [RSV]). Tanda laboratoliunr yang
membedakan adalah adanya eosinofilia perif'er (> 400 sel per
mrn3;. Tanda yang paling konsisten pada radiografi dada ada-
lah hiperinflasi yang disertai dengan infiltrat interstisial atau
alveoler.
INFEKSI PADA TEMPAT-TEMPAT LAIN. Bayi yang dilahir-
kan dari ibu yang positif klamidia dapat menjadi terinfeksi da-
lam rektum dan vagina. Walaupun infeksi ditempat-tempat ini
tampak sama sekali tidak bergejala, infeksi dapat menyebab-
kan kerancuan jika dideteksi dikemudian hari. Infeksi rektum
vagina dan nasofaling yang didapat perinatal dapat menetap
selama sekurang-kurangnya 3 tahun. C. pnewnoniae dapat ju-
ga diraricukan dengan C. trachonmtis pada biakan nasofaring
jika antibodi monoklonal spesifik genus digunakan untuk kon-
firmasi biakan.
DIAGNOSIS KONJUNGTIVITIS DAN PNEUMONIA C. TRA.
CHOMATIS, Standar emas tetap isolasi dengan biakan C. tra-
chomatis dari konjungtiva atau nasofaring: Beberapa metode
tanpa biakan telah r4endapat persetujuan U.S. Food and Drug
Administratirsn (FDA) untuk diagnosis konjungtivitis kla-
midia, secara spesifik AFD dan EIA. Uji ini mempunyai sensi-
tivitas > 90Vo dan spesifisitas 2 95Vo untuk spesimen kon-
jungtiva dibanding dengan biakan. Ketepatannya untuk spe-
simen nasofaring tidak sebaik diatas. Probe DNA dan assay
RRP tidak disetujui untuk uji setiap tempat pada anak, ter-
masuk konjungtiva. Uji bukan biakan tidak boleh digunakan
untuk menguji spesimen rektum atau vagina dad anak. Karena
semua EIA yang tersedia rnenggunakan antibodi spesifik ge-
Chlamydia 1021
nus, uji ini iikan juga mendeteksi C. pneunloniae.iika
digunakan untuk spesimen pernafasan.
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN. Penelitian awal pada
tahun 1980 memberi kesarn bahwa proiilaksis okuler neonatus
dengan zalf nata eritromisin dapat mencegah konjungtivitis
klamidia, tetapi penelitian berikutnya tidak memperkuat pe-
ngarnatan ini. Cara yang paling baik mencegah inf'eksi klami-
dia neonatus adalah skrining prenatal dan pengobatan wanita
hamil, seperti dilakukan untuk infeksi gonokokus. Pengobatan
infeksi C. trachontotls memerlukan I-2 rninggu critt'ontisrn.
yang menimbulkan masalah telkait kesetiaan dan tolet'ansi.
PPP dan Assosiasi Pediatri Amerika (APA) rnenganjurkan
suspensi eritromisin oral, 50 mglkg/Z4jam dalam 2 atau 4 do-
sis terbagi, selama 10-14 hari, untuk konjun-qrivitis lttrLrpLln
pneurnonia pada bayi. Masuk akal untuk penggunaan ter-api
oral pada konjungtivitis adalah karena 50a/c zttau lebih bai,i ini
mendelita inf'eksi nasof'aring atau penyakit pada tetrpat-
tempat lain, dan penelitian telah memperargakan kekurzrngarr
kemanjuran terapi topikal dengan tetes sulfonamid dan zall
eritromisin. Angka kegagalan pada eritromisin oral tetap l(l
20Vo, dan beberapa bayi mernerlukan pemberian pengobzrtan
kedua. Tidak ada penelitian pengobatan pneurnonia C. tracho'
ntatis tetapi bayi ini harr-rs diobati dengan eritromisin, pada clo-
sis yang sama selama 2 minggu.
lnfeksi pada Anak yang Lebih Tua
C. trachonntis tidak diser:tai clen-ean gejala klinis spesilik
pada bayi yang lebih tua dan anak. Anak yang telah dileceh-
kan secara seksual mungkin mendapat inf'eksi ano-{enital. ln-
feksi ini biasanya tidak berge.lala. Tidak diketahui apakah C.
traclrcnmtis menyebabkan vaginitis atau tidak. Infeksi rektum
dan vagina yang didapat secara perinatal dapat menetap untuk
sekurang-kurangnya 3 tahun; adanya C. trachonrcii.s dalam va-
gina atau rektum anak prapubertas bukan bukti mutlak adanya
pelecehan seksual. Biakan, bukannya metode AFD atau EIA.
harus diambil dari tempat-temprit ini bila anak prapubertas se-
dang dievaluasi, agar menghindari hasil positif-palsu false
positifl.
Limfogranuloma Venereum (LGV)
LGV adalah penyakit sistemik yang ditularkan secala sck-
sual, yang disebabkan oleh serotip Lt, Lz, dan L.l biovar
LGV. Tidak seperti strain biovar trakhoma, strain LGV mern-
punyai predileksi pada jaringan limfoid. Sekitar 20 kasus LGV
telah dilaporkan pada anak. Kurang dari 1000 kasus dila-
porkan pada orang dewasa di Amerika Serikat setiap tahun.
MANIFESTASI KLlNlS. Stadium pertama I GV ditandai oleh
munculnya lesi primer, tidak nyeri, biasanya papula sementara
pada genital. Stadium kedua ditandai oleh lirnfadenitis lirn-
fadenopati, dengan bubo nyeri membesar, biasanya diselan-e-
kangan. Limfonodi dapat pecah kebawah dan mengalir, teru-
tama pada laki-laki. Pada wanita, drainase limtatik vulva ada-
lah ke limfbnodi retroperitoneum. Sering ada demam, mialgia
dan nyeri kepala. Pada stadium ketiga sindrom geniloanorektal
sepenuhnya tampak, dengan fistula retrovagina, striktula rek-
tum dan penghancuran uretra.
1022 BAGIAN XVil |
DIAGNOSIS BANDING. Chancroicl dan virus herpes sim-
pleks (HSV) dapat dengan mudah dibedakan dari LGV karena
sama-sama ada ulkus genital yang nyeri. Nodus pada c/zan-
croid dapatjuga pecah dan mengalir. Sifllis dapat dengan mu-
dah dibedakan dengan serologi dan riwayat chancre. Namun,
infeksi bersama dapat terjadi. LGV didiagnosis dengan biakan
C. trachomatis dari aspirat bubo atau secara serologis. Keba-
nyakan penderita dengan LGV mempunyai titer antibodi pem-
fiksasi komplemen diatas 1:16.
PENGOBATAN. Doksisiklin, 100mg per oral selama 21hari
adalah pengobatan yang dianjurkan. Regimen alternatif ter-
masuk eritromisin 500 mg empat kali sehari selama 21 hari
atau sulf isoksizol 500 mg empat kali sehari selama 21 hari.
INFEKSI KARENA C. PNEUMONIAE STRAIN TWAR
EPIDEMIOLOGI. Isolat C. pnewnoniae pefiama diperoieh
selama penelitian tlakhoma pada tahun 1960. Penelitian se-
rologis berikutnya memperagakan bahwa organisme disebab-
kan ledakan serangan pneumonia ringan pada anak sekolah di
Finlandia pada tahun 1978. Pada tahun 1986, organisme diiso-
lasi dari saluran pernal'asan mahasiswa dengan penyakit perna-
fasan akut. Pemeriksaan DNA menunjukkan kurang darri 5Vo
keterkaitan antara C. pneumonia dan C. trachomatis serta C'
psittaci. Penelitian ultrastruktural memperagakan membran
periplasmik longgar, memberi gambaran BD bentuk buah pear
belbeda dari dua spesies yang lain. Namun, beberapa strain C.
pneumoniae menyerupai C. tracltonmrls dan C. tracltontatis
serta C. psittaci. C. pnewtoniae tampak merupakan patogen
saluran pernaf-asan primer, tetapi tidak ada teservoir zoonotik
yang telah teridentifikasi. Penyebaran mungkin dari orang ke
orang melalui droplet pernafasan. Penyebaran infeksi terjadi
pada anggota keluarga yang sama. C. pneumoniae dapat me-
nyebabkan 10-20Vo pneumonia "atipik" didapat di masyarakat,
termasuk sindrom dada akut pada anak dengan penyakit sel
sabit, 10Vo bronkitis, dan 5-10Vo faringitis. C. pneumoniae
tampak mengenai individu semua umur. Pemeriksaan multi-
senter baru-baru ini pneumonia didapat di masyarakat pada
anak umur 3-12 tahun, didapat bukti adanya infeksi C. pneu-
moniae pada 16Vo dan Mycoplastna pneunTon.iae pada 22Vo.
Prevalensi infeksi C. pneuntoniae pada anak umur < 6 tahun
adalah 15% dan 18% pada mereka yang berumur > 6 tahun.
Hampir 20Vo anak dengan infeksi C. pneumoniae diinfeksi
bersama dengan M. pneumoniae.
C. pneumon.iae dapat berperan sebagai pemicu infeksi un-
tuk asma dan untuk penjelekan pernafasan pada penderita de-
ngan kistik fibrosis. C. pneuntoniae diisolasi dari aspirat te-
linga tengah orang dewasa dan anak dengan otitis media akut.
Infeksi saluran pernafasan tidak bergejala dicatat pada 2-5Vo
orang dewasa dan anak, dan dapat menetap selama 1 tahun
atau lebih lama.
Survei serologis mencatat prevalensi kenaikan antibodi C.
pneumoniae yang mulai pada anak umur sekolah dan menca-
pai 30-45Vo pada remaja, memberi kesan bahwa sering ada in-
feksi yang tidak tampak secara klinis.
MANIFESTASI KLlNlS. Secara klinik infeksi yang disebab-
kan oleh C. pneumonicte tidak dapat dengan mudah dibedakan
dari infeksi yang disebabkan oleh agen lain, terutama M. pneu-
Penyakit lnfeksi
moniae. Pneumonia biasanya datang sebagai pneumonia klasik
atipik (atau nonbakterial), ditandai dengan gejala-gejala kon-
stitusional ringan sampai sedang, termasuk demam, malaise.
nyeri kepala, batuk dan seringkali faringitis. Radiografi dada
sering tampak lebih jelek daripada penderita ini. Auskultasi
menunjukkan adanya ronki dan seringkali mengi. Radiografi
dada menunjukkan infiltrat lobar. Efusi pleura dapat juga ada.
C. pneumonia juga telah diisolasi dari cairan pleura. Hitung
darah komplet sering tidak istimewa.
DIAGNOSIS. Diagnosis spesifik infeksi C. pneumoniae di-
dasarkan pada isolasi organisme pada biakan jaringan dan se-
rologi. C. pneumoniae tumbuh paling baik dalam sel HEp-2
dan HL yang diobati-sikloheksimid. Tempat optimum untuk
biakan adalah nasofaring posterior, yang dikumpulkan dengan
pulasan bertangkai kawat dengan cara yang sama seperti untuk
C. trachonntis. Olganisme dapat juga diisolasi dari sputum.
biakan tenggorok, cairan pencucian bronkoalveoler, dan cairan
pleura.
Deteksi langsung benda-benda dasar pada spesimen klinik
dengan menggunakan pewarnaan antibodi fluoresens kadang-
kadang mungkin, tetapi tidak amat sensitif atau spesifik. Anti-
gen klamidia terdeteksi pada beberapa spesimen klinik dengan
EIA. Semua EIA yang sekarang tersedia mendeteksi C. pneu-
monia juga C. trachomatis karena mereka menggunakan anti-
bodi poliklonal atau monoklonal spesifik genus. Laporan awal
penggunaan RRP tampak memberi harapan, tetapi tidak ada
kit yang tersedia di pasaran.
Diagnosis serologis dapat disempurnakan dengan menggu-
nakan mila'oimunofluoresens (MIF) dan uji CF. Uji CF adalah
spesifik genus dan digunakan untuk diagnosis limfb-sranuloma
venereum dan psittakosis. Kebanyakan individu dengan in-
feksi C. trachontatis okulogenital tidak mempunyai antibodi
yang dapat dideteksi. Sensitivitasnya pada penderita infeksi C.
pneumoniae yang dirawat inap di rumah sakit bervariasi.
Kriteria untuk diagnosis serologis infeksi C. pneumoniae ada-
lah untuk infeksi akut, penderita harus mempunyai kenaikan
titer IgG MIF empat kali lipat atau titer IgM tunggal ) I :16
atau titer igG tunggal >1:512; inf'eksi sebelumnya atau dahulu
ditentukan bila titer IgG 2 1:16 dan <1:512. Kliteria ini di-
dasarkan terutama pada data orang dewasa. Penelitian inf'eksi
C. pneumoniae pada anak dengan pneumonia dan asma me-
nunjukkan bahwa hampir 50Vo tidak akan dapat dideteksi anti-
bodiMIF.
PENGOBATAN. Informasi mengenai respon inf'eksi C.
pneumoniae terhadap terapi antibiotik terbatas. Kerentanan ir
vitro menunjukkan bahwa tetrasiklin dan eritromisin serta be-
berapa maklolid baru (azitromisin dan klaritromisin) dan qui-
nolon (ofloksasin) adalah aktif ln vlrro. Seperti C. psittaci, C.
pneumoniae sangat resisten terhadap sulfonamid. Dosis opti-
mum dan lama terapi tetap tidak pasti. Data anekdot memberi
kesan bahwa terapi lama (yaitu sekulang-kurangnya 2 ming-
gu) mungkin diinginkan karena gejala-gejala pemunculan
kembali telah diuraikan pasca 2 minggu terapi eritromisin dan
bahkan sesudah 30 hari tetrasiklin atau doksisiklin. Dosis dan
lama terapi yang dianjurkan untuk pengobatan M. pneumo-
niae, 1 g eritromisin per hari selama 10 hari, mungkin tidak
cukup. Data pendahuluan pada anak dengan pneumonia C.
pneumoniae membed kesan bahwa suspensi eritromisin 40-50
mglkg/24jam sehari selama 10-14 hari efektif dalam n.rembe-
 198 a Penyakit Lyme (Borreliasis Lyme)
rantas organisme dari nasofaring pada lebih daripada 80%
k asus.
TNFEKST KARENA C.PS|TTAC| (PSITTAKoSIS)
EPIDEMI0LOGI. C. psittctci merupakan spesies yang sangat
beragam yang paling sering menginfeksi spesies burung dan
man'ralia. Hanya ada l}Vo homologi DNA antara C. psittaci
dan C. trachonlatis. C. psittaci dibedakan dari C. trachomatis
karcna tidak adanya glikogen daiam inklusi, morfologi inklusi,
dan resistensi terhadap sulfonamid. Analisis strain C. psittaci
menunjukkan bahwa sedikitnya ada lirna biovar. Biovar bu-
rung, mengandung setidak-tidaknya empat serovar, seperti di-
tentukan dengan pewarnaan antibodi monoklonal. Dua dari se-
rovar ini, psittasin dan kalkun, adalah paling penting pada po-
pulasi burung Amerika Serikat.
Psittakosis menyebabkan 1.136 kasus dan 8 kematian di
Amerika Serikat dari tahun 1975 sarnpai tahun 1984. Tujuh
puluh persen kasus adalah akibat pemajanan pada sangkar bu-
rung peliharaan. Mereka yang berisiko tinggi mendapat psit-
takosis adalah pemilik atau penggemar burung, pegawai toko
burung peliharaan, atau penggemar burung dara. Beberapa wa-
bah besar psittakosis ter'yadi di peternakan pemprosesan kal-
kun. Pekerja.yang terpajan pada visera kalkun ada pada risiko
tertinggi terinfeksi. Inhalasi aerosol dari tinja, debu tinja, dan
sekresi binatang yang terinfeksi dengan C. psittaci adalah rute
pertama infeksi. Sumber burung terinfeksi tanpa gejala atau
anoreksia, bulu berkerut, lemah, dan tetesan air kehijauan.
Psittakosis tidak lazim pada anak. Anak mungkin kurang ter-
pajen pada bulung.
MANIFESTASI KLlNlS. RaLa-rate masa inkubasi adalah l5
hari pasca pemajanan, dengan kisaran 5-21 hari. Mulainya bia-
sanya mendadak dengan keluhan demam, batuk dan nyeri ke-
pala. Demamnya tinggi dan sering disertai dengan kekakuan
dan berkelingat. Nyeri kepala dapat begitu berat sehingga
dipikirkan meningitis. Batuk biasanya nonproduktif. Ronki da-
pat didengar pada auskultasi. Radiografi dada biasanya abnor-
mal dengan infiltrat yang bervariasi, dan efusi pleura mungkin
ada. Angka leukosit biasanya tidak naik, tetapi mungkin ada
leukositosis ringan. Uji fungsi hati abnormal, tetmasuk kenaik-
an aspartat aminotransferase, alkali fosfatase dan bilirubin ada-
lah lazim.
DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN. Diagnosis psittakosis da-
pat sukar karena belbagai tanda klinis. Riwayat pemajanan
pada burung amat penting tetapi sebanyak20% penderita de-
ngan psittakosis tidak mengetahui kontak. Pneumonia karena
C. pneumonicte harus dlcurigai jika ada bukti penyebaran dari
orang ke orang, yang tidak biasa pada psittakosis. Infeksi lain
yang menimbulkan sindrom pneumonia dengan panas tinggi.
nyeri kepala berat secara iuar biasa, dan mialgia termasuk M.
pneuntoniae, tularemia, tuberkulosis, infeksi jamur, penyakit
Legionnaire dan tentu saja infeksi bakteri. Diagnosis psittako-
sis pada manusia didasarkan pada tanda klinis, epidemiologi
dan serologi. Biakan C. psittaci tidak tersedia diluar laborato-
rium riset.
Kasus psittakosis diklasifikasi berdasarkan tanda-tanda la-
boratorium atau pemajanan: (1) Kasus yangdikonfirmasi-
spesimen klinis menghasilkan C. psittaci atau penyakit klinis
1023
sesuai dan kenaikan empat kali pada titer antibodi CF; (2) ka-
sus dugaan-penyakit klinis sesuai dan satu titer sampel serum
>7'.32 atau titer antibodi stabil > l:32 pada dua sampel; (3)
kasus kecurigaan-kasus yang tidak memenuhi kliterianya pada
satu atau dua tetapi disertai dengan kasus klamidiosis burung
lain. Uji CF adalah uji spesifik genus, dengan demikian infeksi
karena C. pneurnoniae dapat memberikan titer >1:32. Pengo-
batan awal dengan tetrasiklin dapat menekan respon antibodi.
Pengobatan yang dianjurkan untuk psittakosis pada manu-
sia adalah 500 mg tetrasiklin setiap 6 jam, secara oral selama
7-10 hari. Eritromisin, 2 gr sehari selama 7-10 hali, adaieh
regimen alternatif.
Alexander Er, Hamson HR: Role of Chlatnydio trachofttoti.t in pclinltrl in-
fcction. Rev Infect Dis 5:713, 1983.
Bcll TA, Stamm WE, Wang SP, et al: Chronic Chkurtydiu Intttfuunutis inlct
tions in infants JAMA 267:400, 1992.
Centers for Disease Control, 1993: Sexually Transmitted Disease Treatment
Guidelines. MMWR 1993;42 (no. RR'14).
Centers for Disease Control: Recommendations for the prevention and man-
agement of Clilamydia trachonlatis infections, 1993. MMWR 1993;42 (no.
RR-12).
Chirgwin K, Roblin PM, Gelling M, et al: Infection w\lh Chlanydiu pneutno-
nlae in Brooklyn. J Infect Dis 163:757, 1991.
Eagar RM, Beach RK, Davidson AJ, et al: Epidemiologic and clinical factors
of Chlanydia traclxonxatis in black, hispanic and white female adolescents.
West J Med 143:37,1985.
Gaydos CA, Roblin PM, Hammerschlag MR, et al: Diagnostic utility of PCR-
enzynre immunoassay, culture and serology fbr the detection of ChLanydtu
pneuntonitte in symptomatic and asymtomatic patients. J Clin Microbiol
32:903.1994.
Grayston JT, Campbell LA, Kuo CC, et al: A new respiratory pathogen: Clrfu.r
mydiapneumonirre strain TWAR. J Infect Dis l6l:618, 1990.
Hammelschlag MR: Chlamydial infections. J Pediatr ll4:'72'l . 1989.
Hammerschlag MR, Doraiswamy B, Alexander ER, et al: Are rectogcnital
chlamydia infections a marker of sexual abuse in children? Pediatr Infect
Dis 3:100, 1984.
Hamrnerschlag MR, Roblin PM, Gelling M, et al: Comparison of two enzyme
immunoassays to culture for the diagnosis of chlamydia conjunctivitis and
respiratory infections in infants. J Clin Microbiol 28:1125, 1990.
Hammerschlag MR, Golden NH, Oh MK, et al: Single dose azithrornycin for
the treatment of genital chlamydial infections in adalescents. J Pediatr
122:961. 1993.
Millel ST, Hammerschlag MR, Chirgwin K, et al: Role of ChlutLl,ditL ptteu
moniae in acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr
1 l8:30,1991.
I Ben 198
P akit Lyme
e ny (B orreliasis
Lyme)
Eugene D. Shapiro
Penyakit Lyme merupakan penyakit yang ditularkan vektor'
yang paling sering di Amerika Serikat. Walaupun tidak ada
pertanyaan apakah penyakit Lyme telah menjadi masalah ke-
sehatan masyarakat, pemberitaan yang luas serta amat tinggi-
nya frekuensi salah diagnosis telah mengakibatkan satu tingkat
kecemasan mengenai penyakit Lyme yang tidak sepadan de-
ngan morbiditas yang sebenarnya yang menyebabkannya.
1024 BAGIAN XVII I
ETIOLOGI. Penyakit Lyme disebabkan oleh spiroket Borre'
Lia burgdorferi. Organisrne ini adalah bakteri rewel, yang ber-
replikasi amat lantbat dan rnemet'lukan media khusus untuk
pertumbuhan in vitro. B. burgdoferl adalah organisme bentuk
silinder. memblan selnyti clitutup oleh flagela dan tcrkait seca-
ra longgar membrzrn sebelal.r luar-. Tiga plotein permukaan luar
utama OspA. OspB. dan OspC (yang sangat dipenuhi prote-
-
in dasal dengan berat rnolekul masing-rnasing sekitar 31 .34,
dan 23 kD) juga protein flagela 41kD, merupakan sasaran
-
pentin-u untuk lespon imun. Pelbedaan dalarr.r struktur rnoleku-
Ier strain B. burgdorferi, terutalna antara isolat dari Elopa dan
Arnerika Serikat, terdokumentasi dcngan baik. Manif'estasi
klinis borreliosis Lyttrc di Eropa dan di Amelika Selikat, se-
perti fi'ekuensi radikuloneuritis yang lebih besar di Eropa, da-
pat dijelaskan olch perbedaan ini.
EPIDEMI0LOGI. Penyakit Lyme telah dilaporkan dari 49
negara bagian dan dari lebih 50 negara. Di Amerika Serikat,
kebanyakan kasus penyakit Lyrle ter.ladi di New England se-
latan. bagian timur ne,eara bagian Middle Atlantic, dan barat
tengah utal'a (terutama Winconsin). Ada fbkus endemik penya-
kit Lyme yang lebih kecil sepanian-9 pantai Pasifik. Di Eropa,
kebanyakan kasus terjadi di negala-negara Skandinavia dan di
Eropa tengah (terutama Jerman, Austria dan Switzerlan). Per-
kiraan insidens penyakit dipersulit oleh sistem pelaporan pe-
nyakit Lyme pasif dan l'rekuensi salah diagnosis penyakit ini
yang tin-egi. Di daelah endemik, insidens tahunan yang dila-
porkan berkisar dari 20-100 kasus/l00.000 orang, walaupun
gambaran ini dapat setinggi 1.000 kasus/100.000 orang di dae-
rah hiperendemik seperti Lyme. Connecticut. Insidens yang di-
laporkan tertinggi pada anak umur 5-10 tahun, yang hanpir
dua kali sctinggi insidens pada anak yang lebih tua dan orang
dewasa.
Penyakit Lyme adalah zoonosis. Penyakit ini disebabkan
oletr penularan B. burgdorferi pada manusia melalui gigitan
pinjal spesieslxode.s yang terinfeksi. Di Amerika Serikat timur
dan barat tengah vektornya adalah lxodes scapularis (dahulu
dikenal sebagai lxodes danmtini), pinjal rusa. Pinjal sangat ke-
cil ini. yan-e menyebabkan kebanyakan kasus penyakit Lyme
di Amelika Selikat. mempunyai siklus hidup tiga-fase 2 tahun.
Larva menetas pada ayal musim panas dan biasanya tidak ter-
inf'eksi dengan B. hurgclo$erl. Pinjal dapat menjadi terinfeksi
pada setiap stadium siklus hidupnya dengan rnakan pada hos-
pes. biasanya mamalia kecil sepelti tikus berkaki putih (Pero-
titysctts IetLcopus), yang merupakan reservoit' alamiah untuk B.
burgtloftbri. Larvae melewati musim dingin dan muncul di
musim scmi berikutnyzr dalam stadium nimfa, yang merupnkan
stadium dimana pinial paling rnungkin menularkan infeksi.
Nimla nrenjadi dewasa pada musim gugur. Yang betina meie-
takkan telurnya di musim serri berikutnya sebelum mereka
mati dan siklus hidup 2 tahun mulai lagi.
Beberapa faktor telah dihubungkan dengan risiko penular-
an B. burgdoferi dari pinjal ke manusia. Pertama, proporsi
pinjal yang terinf'eksi bervariasi menurut daerah geografi dan
stadium siklus hidupnya pinjal. Di daerah endemi Amerika Se-
rikat utara timur dan barat tengah, mendekati sekitar 15-20%
stadium nimfa pinjal rusa dan 35-40% pinjal dewasa, yang ter-
infeksi dengan B. burgclotferl. Ada fokus kecil dimana fre-
kuensi inf'eksi pinjal r'usa dewasa adalah 60-80Vo atau bahkan
lebih tinggi. Sebaliknya Ixodes pacificus sering makan pada
Penyakit lnfeksi
kadal, yang bukan melupakan reset'volr yan-s nran)pu untuk B.
burgdorferi. Hanya 1-3Vo dari pinjal ini. walaupun pada sta-
dium nimfa dan dewasa terinfeksi dengan B. burgthtrferi
Risiko penularan B.burgdo(eri dari pinjal lusa yang terint'eksr
dihubungkan dengan lamanya makan. Memerlukan ber-iam'
jam bagian rnulut pinjal untuk masuk secara penuh dalarn ho-
spes dan jauh lebih larna (beberapa hari) pada pinjal Lrntuk
menjadi tertelan penuh. Percobaan dengan binatang telah tne-
nunjukkan bahwa nirnfa pinjal harus makan selama 36-48 jam
atau lebih lama, dan clewasa yang terinfcksi halus rnakan zlti-
72 iam atau lebih lama sebelunr lisiko penularan B. burgclor
feri menjadi besar'. Kebanyakan indiviclu yang rnengenali bah-
wa mereka telah digi-eit akan membuang pinjal sebelr.rm
penularan B. burgdoferi dapat teljadi. Orang clengan bertam-
bah pemajanan jabatan, rekreilsi atau hunian pada poya-paya
atau lapangan yang terinvestasi pinjal (tempat hidup ;'ang cli-
sukai pinjal) di daerah endemik risikonya bertarnbah terjadi-
nya penyakit Lyme. Faktor risiko lain, seperti umur. ras, atall
jender' (kelamin) belum diteliti dengan cukup.
PATOLOGI. Secara histologis, penyakit Lyme ditandai dc-
ngan lesi radang yang berisi limfosit T maupun B, makrofag.
sel plasma, dan bebelapa sel mast. Ruam eritema yan-9 ber-
pindah-pindah terdili dari infiltrat lirnl'osit, sel plasma clan
kadang-kadang makrofag yang padat sedang, terletak sckitar
pem6uluh darah kecil dermis sebelzih atas. Miokarditis Lyme
adalah transmiokarditis dengan penyebaran intiltrat limfbsit
interstisial dan sel plasma. Intiltrat serupa telah diten.rukan
pada meninges dan korteks selebli. Ada sedikit laporan histo-
logi mengenai jaringan sinovial selama stadium akut artritis
Lyme. Pada stadium ini penyakit cailan sinovial sering mern-
punyai sel-sel polimorfonuklear dominan yang mencolok.
memberi kesan bahwa jalingan sinovia[ akan juga mengalanri
infiltrasi radang polimorfonuklear. Sebaliknya, artritis khronik
berulang ditandai dengan sinovitis hipertrofik 1a'onik. Kclnin-
an nonspesifik ini, juga ditemukan pada gangguan lain seperti
artritis reumatoid, ditandai oleh hiperplasia sel sinovial dengan
berbagai tingkat infiltrat limfosit yang kadang-kadang rnem-
bentuk senter dan fbllikel germinativum yang gagal. Sel
plasma ada di perifer kurrpulan limfoid. Pada penyakit yang
lanjut, mungkin ditemukan neovaskularisasi (respons nonspe-
sifik terhadap radang kronik).
PATOGENESIS. Kulit adalah sasaran awal inf'eksi oleh B.
burgdo(eri. Radang yang diinduksi oleh B. burgcLorferi me-
nimbulkan ruam yang khas. Penyakit Lyme yang tersebar awal
disebabkan oleh penyebaran spiloket melahli aliran darah, ke
jaringan seluruh tubuh. Spiroket akan rnelekat pada pennu-
kaan berbagai tipe sel yang berbcda. yang dapat menielaskan
mengapa menyebabkan manifestasi klinis pada begitu banyak
organ. Karena organisme dapat nienctap pada jaringan seliirnii
masa waktu yang larna, gejala-gejala mungkin tampak amat
lambat sesudah infeksi. Gejala-gejala penyebaran penyakit
Lyme awal dan lambat adalah karena ladang, yang diperanta-
rai oleh interleukin I dan limfokin lain, yang merupakan aki-
bat langsung adanya organisme. Mungkin bahwa secara relatif
beberapa organisme sebenarnya menginvasi hospes, tetapi si-
tokin berperan memperbesar respon radang dan menyebabkan
banyak cedera jaringan. Penyakit ini rnungkin mcmpunyar
dasar imunogenik pada subkelompok kecil penderita dengan
gejala refrakter lambat penyakit Lyme, seperti artritis Lyrne
 198 . Penyakit Lyme (Borreliasis Lyme)
kronik ber-ulang. Pendelita dengan allotip HLA-DR2, DR3'
dan DR4 mungkin secara genetik menlberi kecenderungan me-
ngembangkan artritis Lyrne berulang kronik. Molekul histo-
kompabilitas kelas II ini terletak pada makrofag dan sel B minggu, pembengkakan sendi biaseinya men-qurang dalarn l-2
yang dilibatkan pada penyajian antigen pada sel T penolong
van-e memulai respon imun. Pada individu yang rentan secara
genetik, B. burgdo(eri dapat memulai respon autoimun yang
menimbulkan radang dan gejala klinis lama sesudah bakteri te-
lah terbunuh.
MANIFESTASI KLlNiS. Manilestasi klinis penyakit Lyme di-
bagi menjadi stadiurn awal clan lambat. Penyakit Lyme awal
lebih larlut di-eolongkan scbagai pcnyakit terlokalisasi awal
atzru iersebar awal. Penderitit yang tidak diobati dapat me-
ngernbangkan gejala klinik yang rnemburuk pada setiap sta-
dium penyakit, atau mereka mun-ekin datang dengan penyakit
tersebar ar,i,al atau lambat tanpa telalt mempunyai suatu gejala
stadiurn penyakit Lyme lebih awal yang tampak.
Penyakit Terlokalisasi Awal. Manif'estasi klinis pertama pe-
nyakit Lyme adalah ruam annuler khas yang disebut eritema
migrans. Walaupun biasanya terjadi 7-14 hari sesudah gigitan,
mulainya luam telah dilapolkan dari 3 sampai 32 hari kemudi-
an. Lesi awal tcljadi pada terupat gigitan. Ruam mungkin seca-
ra seragam elitematosa, atau ia rr.rungkin tarnpak sebagai lesi
target dengan pusat daerah jernih atau pusat daerah vesikuler
atau dtrerah nekrotik. Ruarn mungkin gatal atau nyeri. Lesi da-
pat ter;adi din.ranapun pada tubuh, walaupun lokasi yang pa-
ling seling adalah aksila, daerah periumbilikus, paha, dan lipat
pzrha. Eritema rnigt'ans dapat terkait gejala-gejala seperti de-
mam, rnial-9ia, nyeri kepala, atau malaise. Tanpir pengobatan,
ruam sedikit demi sedikit meluas (karenanya namanya riii-
gruts) sampai diarneter rata-rata 15 cm dan tetap ada selama
sekuran-q-kulangnya 1-2 rning,gu dan biasanya lebih lama.
Penyakit Tersebar Awal. Di Amerika Serikat sebagian besar
penderita dengan inleksi B. burgdoferi akut mengembangkan
lesi eritema rnigrans sekundcr, rnanif'estasi penyakit Lyme ter-
sebal awal yang lazim yang disebabkan oleh penyebaran he-
matoslen olganisme pada banyak tempat di kulit. Lesi se-
kunder. yang mun-ekin berkembang beberapa hari atau bahkan
beberapa minggu sesudah lesi pertama, biasanya lebih kecil
dalipirda lesi plimer dan sering disertai dengan demarn, mial-
gia. nyeri kepala, dan malaise; konjungtivitis dan lirnfadeno-
pati juga dapat bcrkerr-rbang. Kadang-kadang bila ruam eritema
rnigrans berubah, lesi baru mengurang, yang biasanya adalah
kecil (1-3 cm), lesi anuler eritetnatosa yang tidak meluas, terus
tampak selama beberapa minggu. Meningitis aseptik, dengan
tanda-tanda iritasi meningeal, seperti kaku kuduk, uveitis, dan
jarang karditis dengan berbagai tingkat blokade jantung, dapat
terjadi pada penyakit Lyme tersebar awal. Tanda-tanda neuro-
logis setempat, terutama kranioneuropati, adalah manifestasi
stadiurn penyakit ini. Paralisis nervus fasialis (ke 7) relatif se-
ring pada anak dan dapat rnerupakan awal dan satu-satunya
manif'estasi penyakit Lyrne. Paralisis biasanya berakhir 2 sam-
pai 8 minggu dan menyembuh secara sempurna pada keba-
nyakan kasus. Tidak ada bukti bahwa perjalanan klinis kelum-
puhan f'asialis dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik.
Penyakit Lambat. Artritis, mulai beberapa bulan sesudah in-
feksi awal, biasanya merupakan manifestasi awal penyakit
Lyme lambat. Artritis khas melibatkan sendi-sendi besar teru-
tama lutut, yang terkena pada lebih dart 90Vo kasus, tetapi
1 025
setiap sendi n'rungkin terkena. Walaupun sendi bengkak dan
nyeri, penderita tidak rnengalarni nyeri hebat yan-9 khas artritis
bakteria. Walaupun nyeri dapat berakhir selama bebelapa
minggu sebelum berulang, seringkali pada sendi-sendi lain.
Bila tidak diobati, episode artritis sering bertambal.r lamanya.
kadang-kadang berakhir selama beberapa bulan, tetapi pada
kebanyakan kasus, penyakit ini akhirnya mengurang. bahl<an
pada penderita yang tidak diobati dan yang telah mengalan'ri
banyak artritis berulang.
Manifestasi akhir penyakit Lynre melibatkan sistem syaral
sentral (SSS) (kadang-kadang disebut neuroboreliosis teltier')
yang jarang dilaporkan pada anak. Pada orang dewasa. etrse-
falitis demielinasi kronik, polineutitis, darn gangguan ittgatln
(memori) telah dikaitkan dengan penyakit Lyrne.
Penyakit Lyme Kongenital. Walaupun B. burgdoJerl telah
dikenali dari beberapa abortus dan dari anak yang lahir hidup
dengan anomali kongenital, plasenta dan abortus dirnana tcri-
dentifikasi spiroket biasanya tidak rnenunjukkan bukti histolo-
gis adanya radang. Tidak ada pola cedera janin yan-u tetrqr
yang telah dikenali, sebagaimana diharapkan pada "sindlorn"
karena infeksi kongenital. Lagipula, penelitian yang dilakukan
di dzrerah endemik telah menunjukkan bahwa tidak ada pclbe-
daan pada prevalensi malfonnasi kongenital pada anak-anak
wanita dengan antibodi serum positil terhadap B. burgdorleri
dan anak-anak mereka yang tanpa antibodi terscbut. Jika rnti-
bodi ada, penyakit Lyme kongenital seharusnya silnqatjalan-s.
PENEMUAN LABORATORIUM. Uji laboratoriurn baku .1a-
rang membantu clalam mendiagnosis penyakit Lyme karena
kelirinan laboratorium terkait biasanya tidak spesifik. Angka
leukosit perifer dapat nonnal atau naik. Laju endap darah bia-
sanya naik. Kadar sel darah putih pada cairan sendi dapat
-l25.000/mL,
berkisar dari 25.000 sampai sering dengan kele-
bihan sel polimorfonuklear. Bila SSS terlibat, biasanya ada
pleositosis ringan dengan kecenderungan limlbsit. Protein cla-
pat naik tetapi glukosa biasanya nonnal pada cairan serebro-
spinal.
DIAGN0SIS. Manif'estasi klinik penyakit Lynre. selain er-
iterna migrans, adalah tidak spesifik. Artritis mono- zrtau pzru-
siartikulel dapat menyerupai sendi scpsis akut atau altritis
penyebab lain pada anak, seperti altritis leurnrtoid juvenil atau
artritis pasca streptokokus. Secara klinis, kelunrpuhan saral-kc
7 karena penyakit Lyme tidak dapat dibedakan dari kelurn-
puhan (palsy) Bell idiopatik, dan rneningitis Lyme clapat rne-
nyerupai meningitis entelovirus. Bahkan diagnosis eritcma
migrans mungkin sukar, karena ruam pada mulanya dapat di-
rancukan dengan ekzema berbentuk koin, tinea, granuloma an-
nulare, gigitan serangga, atau selulitis. Namun, pcrluasan
eritema migrans yang relatif cepat membantu membedakannya
dari keadaan-keadaan lain ini.
Isolasi B. burgdoferl dari penderita bergejala halus diper-
timbangkan diagnostik penyakit Lyme. Walaupun B. burgtlor-
feri telah diisolasi dari darah, biopsi kulit, dan sinovial pen-
derita dengan penyakit Lyme, medianya dimana B. burgdor-
/eri dibiakkan mahal, biakan dapat memerlukan 4 nringgu un-
tuk menumbuhkan bakteri dalam biakan, dan sering isolasi r9.
burgdorferi dari penderita dengan penyakit Lyme aktif rendiih.
Biasanya pada penderita perlu dilakukan prosedul invasil', se-
perti biopsi atau pungsi lur.r.rbal untuk memperoleh jalin_van
1 026 BAGIAN XVII .
atau cairan yang tepat untuk biakan. B. burgcLoferl telah dike-
nali dengan pewarnaan perak (Warthin-Starry atau Dieterle
yang dimodifikasi) dan dengan pewarnaan imunohistokimia
(dengan antibodi monoklonal atau poliklo-nal) pada kulit' si-
novia, dan biopsi miokardium. Namun, B. burgdoferi dapal
dirancukan dengan struktur jaringan not:rnal atau dapat terlewati
karena organisme ini biasanya berada dalam kadar rendah'
Walaupun upaya telah dibuat untuk mengembangkan uji
diagnostik yang didasarkan antigen, termasuk reaksi rantai po-
limerase, semua uji ini adalah eksperimental. Tidak ada dari
uji untuk antigen B. burgdoferi yang secara adekuat telah die-
valuasi cukup sensitif dan spesifik untuk digunakan secara
klinik. Akibatnya konfirmasi penyakit Lyme biasanya didasar-
kan pada peragaan antibodi terhadap B. burgdoferi dalam se-
rum pendelita.
Respon antibodi notmal terhadap infeksi akut dengan B.
burgtlotferi diulaikan dengan baik. Antibodi IgM spesifik
yang mula-mula muncul, biasanya 3-4 minggu sesudah mulai
infeksi. Puncak antibodi ini sesudah 6-8 minggu dan selanjut-
nya menurun. Kadang-kadang kenaikan antibodi IgM yang
lama terjadi walaupun pengobatan antimikloba efektif. Anti-
bodi IgG spesifik biasanya muncul 6-8 minggu sesudah mulai-
nya int-eksi. Puncak antibodi ini sesudah 4-6 bulan dan dapat
tetap naik sampai tidak terhingga. Bila antibodi telah berkem-
bang, pengobatan antimikroba dapat rnengakibatkan penurun-
an pada kadar antibodi IgG, tetapi walaupun sesudah penderita
telah sembuh secara klinis, antibodi ini biasanya tetap dapat
terdeteksi selama beberapa tahun, dan sering selama masa
yang jauh lebih lama.
Karena uji antibodi imunofluoresens memerlukan interpre-
tasi subjektif dan memakan waktu untuk melakukan, uji ini te-
lah diganti dengan assa.y imunosorben terkait-enzim (ELISA)
untuk deteksi antibodi terhadap B. burgdorferl. Metode ELISA
menghasilkan hasil positif-palsu karena antibodi reaktif-silang
pada penderita dengan infeksi spiroketa lain (misal: sifilis, lep-
tospirosis, atau demam relaps), inf'eksi virus tertentu (misal,
varisella). dan penyakit autoimun tertentu (misal, lupus erite-
matosus sistemik), juga karena antibodi yang diarahkan terha-
dap spiroket yang merupakan bagian flora oral normal dapat
bereaksi silang dengaq antigen B. burgdorferi.
Imunoblot (Western blot) juga digunakan untuk mende-
teksi antibodi serum untuk B. burgdoferi sebagai uji diagnos-
tik untuk penyakit Lyme. Walaupun beberapa pengamat telah
berkesan bahwa imunoblat lebih sensitif dan spesifik daripada
ELISA, masih ada banyak perbedaan pendapat mengenai inter-
pretasinya. Misalnya, banyak orang yang tidak menderita pe-
nyakit Lyme mempunyai antibodi terhadap protein 41 kD
(protein flagela) B. burgdoferl. Kriteria minimum untuk uji
"positifl' belum ditegakkan. Imunoblot paling berguna untuk
mensahkan ELISA positif atau samar-samar pada penderita
dengan kemungkinan menderita penyakit Lyme klinis rendah.
Satu alasan mengapa sensitivitas uji serologis untuk penya-
kit Lyme jelek adalah bahwa eritema migrans merupakan pe-
nemuan klinik yang biasanya membawa penderita pada
perhatian medik, biasanya berkembang dalam 2-3 minggu dari
mulainya infeksi B. burgdoferl. Antibodi pada B. burgdorferi
sering tidak terdeteksi pada stadium awal penyakit. Respon an-
tibodi terhadap B. burgdoferi dapatjuga dihentikan pada pen-
derita dengan penyakit Lyme awal yang diobati dengan segera
Penyakit lnfeksi
dengan agen antimikroba yang efektif; penderita ini mungkin
tidak pernah mengembangkan antibodi terhadap B. burgdor-
feri
Uji
serologis yang tersedia sekarang, terutama digunakan
secara luas kit yang dihasilkan secara komersial, mempunyai
spesifisitas dan reproduksibilitasnya jelek. Perkiraan sensi ti v i-
tas rata-rata kit ini berkisar dari 260/o sampai 5JVo, dan rata-
rata spesifisitasnya berkisar dari 127a sampai 600lo. Dengan kit
uji diagnostik komersial ini, uji serologis untuk penyakit Lyme
akan menghasilkan angka salah diagnosis yang tinggi.
Uji serologis untuk penyakit Lyme yang dilakukan oleh la-
boratorium rujukan leiatif akurat.-Walaupun dengan uji ini ni-
lai ramalnya masih tergantung terutama pada kemungkinan
bahwa penderita menderita penyakit Lyme yang didasarkan
pada riwayat klinis dan epidemioiogis dan pemeriksaan fisik.
Dengan sedikit pengecualian probabilitas prauji bahwa pende-
rita menderita penyakit Lyme akan amat rendah pada daerah
dimana penyakit Lyme jarang.
Bahkan didaerah dengan prevalensi tinggi, penderita de-
ngan tanda-tanda dan gejala-gejala nonspesifik, seperti lelah,
nyeri kepala, dan artr'algia, adalah tidak mungkin menderita
penyakit Lyme; kebanyakan uji seroiogis positif adalah positif
palsu. Walaupun uji yang lebih akurat yang dilakukan olch la-
boratorium rujukan tersedia, klinisi harus meminta uji serolo-
gis untuk penyakit Lyme secara selektif, mencadangkannya
pada penderita-penderita dari populasi dengan prevalensi pe-
nyakit Lyme yang relatif tinggi yang mempunyai tanda-tanda
klinik spesifik yang memberi kesan penyakit Lyme sehingga
nilai prediktif uji positifnya tinggi. Walaupun penderita berge-
jala mempunyai antibodi terhadap B. burgdorferi, penyakit
Lyme mungkin bukan penyebab gejala-gejala penderita terse-
but. Uji mungkin positif palsu, atau penderita mungkin telah
terinfeksi sebelumnya. Bila antibodi serum terhadap B. burg-
dorferi terjadi, mereka mungkin menetap selama beberapa ta-
hun walaupun ada pengobatan yang cukup dan penyakit sem-
buh secara klinis. Karena banyak orang yang terinfeksi
B.burgdorferi tidak bergejala, latar belakang angka seloposi-
tivitas pada penderita yang belum pernah menderita penyakit
Lyme yang tampak secara klinis bermakna di daerah endcmis.
PENCEGAHAN. Anak sering digigit oleh pinjal rusa di dae-
rah endemik, tetapi risiko keseluruhan mendapatkan penyakit
Lyme rendah (sekitar l-27o), walaupun di daerah endemik ini.
Bahkan jika penderita digigit oleh pinjal rusa stadium nimfa
yang terinfeksi dengan B. burgdorferi, risiko mendapat penya-
kit Lyme hanya sekitar 8-10Vo. Jika infeksi terjadi, pengobatan
infeksi sangat efektif. Kemanjuran pen-rberian profilaksis anti-
mikroba rutin untuk orang-orang yang telah digigit oleh pinjal
rusa belum diketahui, dan tidak dianjurkan. Uji pinjal rutin
yang telah diambil dari manusia untuk infeksi dengan B. burg-
dorferi tidak dianjurkan karena nilai ramal uji positifnya untuk
infeksi pada hospes manusia belum diketahui. Pendekatan
yang lebih masuk akal untuk mencegah penyakit Lyme adalah
memakai pakaian pelindung yang tepat bila masuk daerah ter-
infestasi pinjal dan mengawasi serta membuang pinjal sesudah
menghabiskan waktunya di daerah tersebut. Penolak serangga
dapat memberi proteksi sementara, tetapi bahan ini dapat di-
serap dari kulit dan jika digunakan sering atau pada dosis yang
besar, bahan ini dapat menimbulkan toksisitas yang berarti,
terutama pada anak.
 198 .
TABEL 198-1. Pengobatan Antirnikroba Borreliosis Lyme
**Untuk keLumpulmn sytu'uf .fasialis muni atau syaral kranialis yang lain, Ii-
hat Kelumpuhan S),araf Kraniali.t diatas.
PENGOBATAN. Tidalt ada trial pengobatan klinik untuk pe-
nyakit Lyme yang telah dilakukan pada anak. Rekomendasi
untuk pengobatan anak yang telah diperhitungkan dari peneli-
tian orang dewasa ditunjukkan pada Tabel 198-1. Anak umur
<9 tahun tidak boleh diobati dengan doksisiklin karena obat ini
dapat menyebabkan perubahan warna gigi secara pefinanen.
Penderita yang diobati dengan doksisiklin harus diwaspadai
terhadap risiko pengembangan dermatitis akibat matahari pada
daerah terpajan cahaya matahari selama minum obat. Beberapa
penderita dapat berkembang reaksi JariscbHerxheirmer se-
gera sesudah pengobatan dimulai. Manifestasi reaksi ini ada-
lah kenaikan suhu, berkeringat, dan mialgia. Gejala-gejala ini
mengurang secara spontan, walaupun pemberian obat-obat anti
radang nonsteroid sering belmanfaat. Agen anti radang juga
dapat berguna dalam mengobati gejala-gejala penyakit Lyme
awal dan artritis Lyme.
Agen antimikroba lain, seperti sefuroksin, klaritromisin,
dan azitromisin, mungkin efektif untuk pengobatan penyakit
Lyme, walaupun tidak ada yang telah diuji dengan cukup atau
diizinkan untuk penggunaan demikian. Hasil pendahuluan de-
Penyakit Lyme (Borreliasis Lyme) 1027
ngan azitromisin telah mengecewakan. Ada sedikit kebutuhan
untuk menggunakan agen-agen baru karena hasil pengobatan
dengan amoksisilin atau doksisiklin baik.
Kelelahan, artralgia, dan mialgia kadang-kadang menetap
selama beberapa waktu sesudah penyelesaian perjalanan peng-
obatan untuk penyakit Lyme. Gejala-gejala nonspesilik ini,
yang dapat menyertai atau mengikuti gejala-gejala dan tanda-
tanda penyakit Lyme yang lebih spesifik tetapi hampir tidak
pernah merupakan satu-satunya penyajian manifestasi penya-
kit Lyme, biasanya mengurang selama masa beberapa minggu
sampai beberapa bulan. Ada sedikit bukti bahwa gejala-gejala
ini dikaitkan dengan menetapnya otganisme. Juga tidak ada
bukti bahwa pemberian antimikloba berulang mempercepat
penyembuhan gejala-gejala demikian. Akhirnya, karena rnti-
bodi terhadap B. but'gdorferi menetap sesudah pengobatan
yang berhasil, tidak ada alasan untuk memantau uji serologis.
PROGNOSIS. Ada salah konsepsi yang menyebar bahwa
penyakit Lyme sukar diobati dengan berhasil dan bahwa ge-
jala-gejala kronik dan kumat klinis lazim ada. Sebenarnya,
alasan yang paling iazim untuk kegagalan pengobatan adalah
salah diagnosis pada penderita yang tidak menderira penyakit
Lyme. Kesan bahwa penyakit Lyme memerlukan pengobatan
yang lama, termasuk pemberian antimikroba secara intravena.
dan bahwa pengobatan sering tidak berhasil dapat dikaitkan
dengan pengobatan penderita yang gejala-gejalanya tidak dise-
babkan oleh penyakit Lyme.
Prognosis untuk anak yang diobati untuk penyakit Lyme
sangat baik. Tidak ada dari 65 anak yang diobati untuk erirema
migrans dan dievaluasi pada rata-rata lebih dari 3 tahun kemu-
dian telah mengembangkan gejala-gejala penyakit Lyme lam-
bat. Pada penelitian prospektif kedua, semua anak dengan
penyakit Lyme yang baru didiagnosis, yang kebanyakan dari,
nya telah melokalisasi awal atau penyakit tersebar awal. di-
sembuhkan pada rata-rata 1,5 tahun kemudian. Prognosis jang-
ka panjang untuk penderita yang diobati mulai pada fase pe-
nyakit Lyme lambat juga sangat memuaskan. Walaupun artri-
tis berulang jarang terjadi, terutalla pada penderita dengan
tipe HLA DR-2, DR-3, atau DR-4, kebanyakan anak yang dio-
bati untuk artritis Lyme disembuhkan secara pe1'manen. Wa-
laupun ada laporan yang jarang mengenai orang dewasa yang
berkembang neurobolreliosis lambat sesudah diobati untuk pe-
nyakit Lyme, tidak ada kasus yang telah didiagnosis pada
anak.
American College of Rheumatology and the Council of the Infectious Dis-
eases Society of America: Appropriateness of parenteral antibiotic treat-
ment for patients with presumed Lyrne disease. Ann Intern Med ll9:518.
t993.
Aronowitz RA: Lyme disease: The social construction of a new disease and its
social consequences. Millbark Q69:79, 1991.
Gerber MA, Shapiro ED: Diagnosis of Lyrne disease in ohildren. J pediatr
l2l:151,1992.
Rahn DW, Malawista SE: Lyme disease: Recomrnendations for diagnosis and
treatment. Ann Intern Med I 14:472, l99l .
SalazaarJC, GerberMA, CoffCW: Long-termourcome of Lyme disease in
children given early treatmsnt. J Pediatr 122:591,1993.
Shapiro ED, Gerber MA, HolabiLd N, et al; A controlled trial of antinticrobial
prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 321 : 17 6.),
1992.
Steerc AC: Lyme disease. N Engl J Med 321:586, 1989.
Steere AC, TaylorE, McHugh GL, et al: The overdiagnosis of Lyme disease.
JAN4A 269:1812, 1993.
 1 028 BAGIAN XVil |
T Bes 199
Tuberlculosis
Jeffrey R. Starke
Sesudah beberapa puluh tahun penurunan insidensi tu-
berkulosis, angka kasus tubelkulosis tclah bertambah secara
dramatis selama dekade terakhir ini. Hampir 1,3 juta kasus dan
450.000 kematian terjadi pada anak setiap tahun. Insiden tu-
berkulosis masa anak beltambah dengan 40Vo di Amerika Seri-
kat dari tahun 1987 sampai tahun 1993 sebagai akibat
kemiskinan. imigrasi dari negara yang berprevalensi tin-e,ei.
epidemi inf'eksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), dan
keterbatasan pada pclayaniin perawatan kesehatan terhadap
populasi berisiko tinggi.
ETIOLOG|. Agen tuberkulosis, Ml,6l,rbacteritutt tuberculo-
sis, Myg6l2orteriwn bot,is, dan Mycobacterium africanwn, me.
rupakan anggota ordo Actinomisetales dan famili Mikobak-
teriaseae. Basili tuberkel adalal-r batang lengkung, gram positif
lemah. pleiomorfik, tidak bergerak, tidak menrbentuk spora,
panjang sekitar 2-4 rtm. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri
atau dalam kelompok pada spesimen klinis yan-e diwarnai atau
media biakan. Mereka merupakan aerob wajib (obligat) yang
tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sebagai
sumber karbon dan -earam amonium sebagai sumber nitrogen.
Mikobaktcria ini
tumbuh paling baik pada suhu 37-41oC,
menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel
kaya lipid menirnbulkan resistensi terhadap daya bakterisid an-
tibodi dan komplenren. Tanda semua mikobakteria adalah ke-
tahan asamnya--kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil
dengan pewarnaan arilmetan seperti kristal violet, karbolfukh-
sin, auramin, dan lodamin. Bila diwarnai, mereka melawan pe-
rubalran warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain.
Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya
adalah l2-24 jam.IsolAsi dari spesinien klinis pada media sin-
tetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji
kerentanan obat memerlukan 4 rninggu tarnbahan. Namun per-
tumbuhan dapat dideteksi dalam l-3 minggu pada medium
cairan selektif den,ean menggunakan nutrien radiolabel (sistem
radiometrik BACTEC), dan kerentanan obat dapat ditentukan
dalam 3-5 hari tambahan. M. tubercrl/osis mempunyai mor-
fblogi koloni khas, menghasilkan niasin tetapi bukan pigmen,
mampu mereduksi nitrat, dan menghasilkan katalase. Bebera-
pa strain resisten isoniazid kehilangan kemampuan untuk
membuat katalase. Adanya M. tuberculosis dalam spesimen
klinik dapat dideteksi daleim beberapa jam dengan mengguna-
kan reaksi rantai polimerase (RRP) yang menggunakan probe
DNA yang merupakan pelengkap terhadap DNA atau RNA
mikobakteria. Data dari anak terbatas, tetapi sensitivitas bebe-
rapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk biakan.
EPIDEMIOLOGI, lnfeksi dan Penyakit. Organisasi keseharan
sedunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia-2
bilyun orang-terinfeksi dengan M. tuberkulosis. Angka in-
f'eksi tertin-egi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan
Penyakit lnleksi
50000
(6
(6 40000 a Kasus Yang Ditemukan
lz
@ Kasus Yang Diharapkan
o)
o 30000
25000
co
F 20000
o
J
U)
(u 15000
v
E
-) 10000
eoio{o{o{ooi{ooi*{"oi"oi.olq"ot
Tahun
Gambar 199-1. Kasus tuberkulosis yang diamati di Amerika Serikat, tahun
1980 992. Bandingkan dedgan junilalr klsLrs vuns dihar.apkan dari pcnurunan
1
sebelumnya. kclebihan 52.100 kasus dilapolkan dari tahun l9li5 sanpar tahun
1992. (Data dari Pusat Pcngendaliln dan Pencegrhan penyakir.
I 993).
Amerika Latin. Tuberkulosis terutalna rnenonjol di populasi
yang mengalami stres nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan
kesehatan tidak cukup, dan perpindahan rempat. Sepuluh san.r-
pai 20 juta orang yang hidup di An.relika Serikat mengandung
basil tuberkel.
Flekuensi kasus tuberkulosis turun selamzr setengah abad
pertama jauh sebelum penemuan obat-obat antituber.kulosis
sebagai akibat perbaikan kondisi kehidupan. Insidensi di
Amerika Serikat mulai naik pada rahun 1985 (Gb. 199-l). Ke-
banyakan orang di negara maju tetap berisiko rendah untuk tu-
berkulosis kecuali untuk kelompok-kelompok tertentu yang
sangat terbatas (Tabel 199-l). Kota-kora yang dengan populasi
lebih besar dari 250.000 merupakan l8% populasi Amerika
Serikat tetapi ada lebih dari 457o kasus tuber.kulosis. pada
setiap umur. frekuensi kasus tuberkulosis sangat lebih tinggi
pada individu kulit berwarna yan-q lahir. diluar ncgeri. Genetik
mungkin memainkan peran kecil, tetapi faktor-fzrktor ling-
kungan seperti status sosioekonomi jelas memainkan peran be-
sar pada insidens.
Pada. orang dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada or-ang
laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita
di masa anak. Frekuensi tuberkulosis tertinggi pacla orang tua
populasi kulit putih di Arnerika Serikat; individu-indivirJu ini
mendapat infeksi beberapa dekade yang lalu. Sebaliknya pada
populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang
dewasa muda dan anak-anak untur kurang dari 5 tahun. Kisa-
ran umur 5-14 tahun sering disebut "umur kesayan-9an" karena
pada semua populasi manusia kelompok ini mcmpunyat fi.c-
kuensi penyakit tuberkulosis yang terendah.
Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dengan M.
tuberculosis di rumahnya oleh seseorang yang dekat padanya,
tetapi wabah tuberkulosis anak juga teqacii pada sekolah-
sekolah dasar dan tinggr, sekolah perawat, pusar perawatan
anak, rumah, gereja, bus sekolah, dan tim olahraga. Oran_s de_
wasa yang terinfeksi vilus defisiensi imun manusia (HIV) de-
ngan tuberkulosis dapat menularkan M. tuberculosr's ke anak.
beberapa darinya berkembang penyakit tuberkulosis, dan anak
 199.
TABEL 1.99-1.. Kelompok-kelompok Berisiko Tinggi untuk Infeksi
Tuberkulosis di Negara Matu.
dengan infeksi HIV bertambah risiko berkembang tuberkulosis
sesudah infeksi.
Insiden tuberkulosis resisten obat telah bertambah secara
dramatis. Di Amerika Serikat, sekitar l4%o isolat M. tuberculo-
sls resisten terhadap sekurang-kurangnya satu obat; sementara
37o resisten terhadap isoniazid maupun rifampisin. Namun di
beberapa negara frekuensi resisten obat berkisar dari 20Vo
sampai 50Vo . Alasan utama terjadinya resisten obat adalah ke-
setiaan penderita yang buruk pada pengobatan dan peresepan
regimen obat yang tidak adekuat oleh dokter.
Penularan. Pcnularan M.tuberkulosls adalah dari orang ke
orang, droplet lendir berinti yang dibawa udara. Penularan ja-
rang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terin-
feksi atau barang-barang yang terkontaminasi. Peluang penu-
laran bertambah bila penderita mempunyai ludah dengan basil
pewarnaan tahan asam, infiltrat dan kaverna lobus atas yang
luas, produksi sputum encer banyak sekali, dan batuk berat
serta kuat. Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang
buruk, memperbesar penularan. Kebanyakan orang dewasa ti-
dak meriularkan organidme dalam beberapa hari sampai 2
minggu sesudah kemoterapi yang cukup, tetapi beberapa pen-
derita tetap infeksius selama beberapa minggu. Anak muda de-
ngan tuberkulosis jarang menginfeksi anak lain atau orang
dewasa. Basili tuberkel sedikit disekresi endobronkial anak de-
ngan tuberkulosis paru, dan batuk sering tidak ada atau tidak
ada dorongan batuk yang diperlukan untuk menerbangkan
partikel-partikel i nfeksius ukuran yan g tepat.
PATOGENESIS DAN IMUNITAS. Kompleks primer tuberku-
losis adalah infeksi Iokal pada tempat masuk dan limfonodi re-
gional yang mengalirkan daerah tersebut. Paru-paru adalah
tempat masuk pada lebih dari 987o kasus. Basil tuberkel mem-
perbanyak diri pada mulanya dalam alveoli dan duktus alveo-
laris. Kebanyakan basil terbunuh tetapi beberapa bertahan hi-
dup dalam makrofag yang dinonaktifkan, yang membawanya
melalui vasa limfatika ke limfonodi regional. Bila infeksi
primer ada di paru-paru, limfonodi hilus biasanya dilibatkan,
walaupun fokus lobus atas dapat mengalirkannya ke dalam
limfonodi paratrakea. Reaksi jaringan dalam parenkhim paru-
paru dan limfonodi intensif pada 2-12 minggu berikutnya ka-
Tuberkulasis 1 029
rena terjadi hipersensitivitas jaringan. Bagian parenkim kom-
pleks primer sering menyembuh secala sempurna dengan fi-
brosis atau kalsifikasi sesudah mengalami nekosis pelkcjuan
dan pembentukan kapsul. Kadang-kadang, bagian ini terus
membesar, menimbulkan pneumonitis dan pleuritis setemprr.
Jika perkejuan besar pusat lesi mencair dan mengosongkan
kedalam bronkhus terkait, meninggalkan rongga sisa (kaverna).
Fokus infeksi di limfonodi regional menjadi f.ibrosis dan
berkapsul, tetapi penyembuhan biasanya kurang sernpurnc
daripada pada lesi parenkim. M. tuberculosls yang hidup da-
pat menetap selama beberapa dekade dalam fokus ini. Pada
kebanyakan kasus infeksi tuberkulosis awal limfonodi ukuran-
nya tetap normal. Namun limfonodi hiius dan paratrakea yang
sangat membesar sebagai bagian dari reaksi radang hospes da-
pat melampaui batas daerah bronkus atau bronkiolus regional.
Obstruksi parsial bronkus yang disebabkan oleh komplesi
eksternal dapat menyebabkan hiperinflasi pada segmen paru
sebelah distal. Limfonodi perkejuan yang meradang dapat me-
lekat pada dinding bronkus dan mengerosinya, sehingga me-
nimbulkan tuberkulosis endobronkial atau saluran fistula.
Cesium menyebabkan obstruksi bronkus komplet. Lesi hasil-
nya, kombinasi pneumonitis dan atelektasis, disebut konsoli-
dasi-kolaps atau lesi segmental (Gb. 199-2).
Selama perkembangan kompleks primer, basili tuberkel di-
bawa ke kebanyakan jaringan tubuh melalui pembuluh darah
dan limfe. Penyebaran tuberkulosis terjadi jika jurnlah basili
yang bersirkulasi besar dan respon hospes tidak adekuat.'Le-
bih sering jumlah basil sedikit. menyebabkan fokus metastasis
tidak tampak secara klinis pada beberapa organ. Fokus jauh ini
biasanya rneryadi berkapsul, tetapi fokus ini rnungkin berasal
dari tuberkulosis ekstrapulmonal maupun reaktivasi tuberkulo-
sis pada beberapa individu.
Waktu antara infeksi awal dan penyakit yang tampak seca-
ra kiinis adalah sangat bervariasi. Tuberkulosis tersebar atau
meningeal adalah manifestasi awal, sering terjadi dalam 2-6
Gambar 199-2. Adenopati hilus sisi kanan dan lesi konsolidasi-kollaps tu
berkulosis primer pada anak usia 4 tahun.
1030 BAGIAN XVil .
bulan infeksi. Tuberkulosis limfonodi atau endobronkial yang
bermakna secara klinis biasanya muncul dalam 3-9 bulan' Lesi
tulang dan sendi memerlukan beberapa tahun untuk berkem-
bang, sementara lesi ginjal dapat menjadi jelas beberapa de-
kade sesudah infeksi. Tuberkulosis paru yang terjadi lebih dari
setahun sesudal.r inf'eksi plimer biasanya disebabkan pertum-
buhan kembali basili endogen yang menetap pada lesi yang se-
bagian berkapsul. Reaktivasi tuberkulosis ini jarang pada anak
tetapi sering pada remaja dan orang dewasa muda' Bentuk
yang paling sering adalah infiltrat atau kaverna di apeks lobus
atas, climana tensi oksigen dan aliran darah besar. Penyebaran
selama reaktivasi tuberkulosis jarang pada hospes berkemam-
puan imun tetapi lazim pada orang dewasa dengan sindrom de-
fisiensi imun didapat (AIDS). Hanya 5-l07o orang dewasa
berkemampuan imun yang menjadi terinfeksi dengan M. tu'
bercuLosis berkembang penyakit klinis. Namun, sekitat 40Vo
bayi dengan infeksi yang tidak diobati berkembang penyakit
dalam 1-2 tahun. Risiko menurun selama masa anak. Sekitar
25-35Vo anak dengan tuberkulosis berkembang manifestasi ek-
strapulmonal dibanding dengan sekitar ).}Vo otang dewasa
yang berkemampuan imun (imunokompeten).
Kehamilan dan Neonatus. Tuberkulosis kongenital jarang
karena paling sering akibat tuberkulosis saluran genital wanita
adalah infertilitas. Penularan kongenital terjadi paling sering
dari lesi pada plasenta melalui vena umbilikalis. Infeksi primer
pada ibu tepat sebelum atau selama kehamilan yang lebih
mungkin menyebabkan infeksi kongenital daripada reaktivasi
infeksi sebelumnya. Basili tuberkel muia-mula mencapai hati
janin, dimana fbkus primer dengan keterlibatan limfonodi
periportal dapat terladi. Organisme melewati hati ke dalam sir-
kulasi janin utama dan menginfeksi banyak organ. Basil dalam
paru-paru biasanya tetap tidak tumbuh sampai sesudah lahir,
ketika oksigenasi dan sirkulasi pulmonal sangat bertambah.
Tuberkulosis kongenital dapat juga disebabkan oleh aspi-
rasi atau penelanan cairan amnion yang terinfeksi. Namun rute
infeksi yang paling lazim untuk neonatus adalah penularan
yang dibawa udara pasca lahir dari orang dewasa dengan tu-
berkulosis paru-paru infeksius.
lmunitas. Keadaah-keadaan yang sangat mempengaruhi
imunitas seluler cenderung memburuk dari infeksi tuberkulosa
sampai penyakit. Tuberkulosis disertai dengan respon antibodi
yang besar, tetapi antibodi ini tampak memainkan peran kecil
pada pertahanan hospes. Pada beberapa minggu pertama sesu-
dah infeksi, basil tuberkel mengalami masa pertumbuhan tidak
terhambat pendek pada ruang alveoler bebas dan dalam mak-
rofag alveoler yang diinaktifkan. Sulfatid dalam dinding sel
mikobakteria menghambat fusi fagosom dan lisosom makro-
fag, memungkinkan organisme lolos penghancuran oleh enzim
intraseluler. Imunitas seluler berkembang sekitar 4-8 minggu
setelah infeksi, pada sekitar waktu yang sama dengan waktu
hipersensitivitas jaringan mulai. Populasi kecil limfosit yang
mengenali antigen mikobakterium sesudah pemrosesan makro-
fag berproliferasi dan mensekresikan limfokin dan mediator
lain yang menarik limfosit dan makrofag lain ke area tersebut.
Limfokin tefientu mengaktifkan makrofag, menyebabkannya
mengembangkan enzim litik kadar tinggi yang memperkuat
kapasitas mikobakterisidnya. Subset pengatur limfosit peno-
long dan supressor yang berdiri sendiri mengatur respon
Penyakit lnfeksi
imun. Perkembangan imunitas seluler spesifik mencegah pen-
jelekan infeksi awal pada kebanyakan individu.
Kej adian-kej adian patol ogis pada infeksi tuberkulosis awal
agaknya tergantung pada keseimbangan pada beban.antigen
mikobakteria; imunitas seluler, yang memperkuat pembunuh-
an intraseluler: dan hipersensitivitas jaringan, yang menaikkan
pembunuhan ekstraseluler. Bila beban antigen kecil dan ting-
kat sensitivitas .jaringan tinggi, menghasilkan pembentukan
granuloma dari organisasi limfosit, makrofag, dan fibrobias.
Bila beban antigen maupun tingkat sensitivitas tinggi, pen-
bentukan granuloma kurang terorganisasi. Nekrosis jaringan
tidak sempurna, menyebabkan pembentukan bahan berkeju.
Bila tingkat sensitivitas jaringan rendah, seperti yang sering
terjadi pada bayi atau individu terganggu imun, reaksinya ada-
lah difus dan infeksinya tidak terkendali dengan baik, menye-
babkan penyebaran dan penghancuran jaringan lokal. Faktor
nekrosis jaringan dan sitokin lain yang dilepaskan oleh limfo-
sit spesifik menambah penghancuran seluler dan cederajaring-
an pada individu yang rentan. Tuberkulosis sendiri dapat
rnenekan respon imun hospes, walaupun mekanisme imunolo-
gis yang tepat kurang dimengerti.
Uji Kulit Tuberkulin. Perkembangan hipersensitivitas tipe
lambat (HTL) pada kebanyakan individu yang terinf'eksi de-
ngan basil tuberkel membuat uji kulit tuberkulin berguna seba-
gai aiat diagnostik. Uji multipunksi (UMP) tidak seakurat uji
Mantoux karena dosis antigen tuberkulin yang tepat yang di-
masukkan kedalam kulit tidak dapat dikontrol. Sejak uji kulit
tuberkulin anak secara massal diabaikan, UMP tidak mempu-
nyai peranan pada praktek pediatri sekarang.
Uji kulit tuberkulin Mantoux adalah injeksi intradermal 0, I
mL yang mengandung 5 unit tuberkulin (UT) derivat protein
yang dimurnrkan (purified protein derivative IPPD]) yang
distabilkan dengan Tween 80. Lebar indurasi dalam responnya
terhadap uji tersebut harus diukur oleh orang terlatih 48-72
jam sesudah pemberian. Kadang-kadang penderita akan mulai
berindurasi lebih dari 72 jam sesudah perlakuan uji; ini adalah
hasii positif. Faktor-faktor yang terkait hospes, termasuk umur
yang amat muda, malnutrisi, imunosupresi karena penyakit
atau obat-obat, infeksi virus (campak, parotitis, varisela, influ-
enza), vaksin virus hidup, dan tuberkulosis yang berat, dapat
menekan reaksi uji kulit pada anak yang terinfeksi dengan M.
tuberculosis. Terapi kortikosteroid dapat menut'unkan reaksi
terhadap tuberkulin, tetapi pengaruhnya adalah bervariasi. Uji
kulit tuberkulin yang dilakukan pada saat memulai terapi kor-
tikosteroid biasanya tidak dapat dipercaya. Sekitar 70Va anak
berkemampuan imun dengan penyakit tuberkulosis
-sampai
50Vo dari mereka yang dengan meningitis atau penyakit terse-
bar-pada mulanya tidak bereaksi terhadap PPD; kebanyakan
menjadi reaktif sesudah beberapa bulan terapi antituberkulo-
sis. Nonreaktivitas mungkin spesifik terhadap tuberkulin atau
lebih global terhadap berbagai antigen, sehingga uji kulit
"kontrol" positif dengan uji tuberkulin negatif tidak pernah
mengesampingkan tuberkulosis. Sebab-sebab ujr negatif palsu
yang paling sering adalah tehnik'yang jelek atau kesalahan
membaca hasil.
Reaksi positif palsu terhadap tuberkulin dapat disebabkan
oleh sensitisasi silang terhadap antigen mikobakteria nontu-
berkulosis (MNT), yang pada umumnya lebih sering pada
lingkungan yang mendekati khatulistiwa (equator). Reaksi si-
 199 t
lang ini biasanya sementara selama beberapa bulan sampai be-
berapa tahun dan menghasilkan indurasi kurang dari 10-12
mm. Vaksinasi sebelumnya dengan bacille Calmette-Guerin
(BCG) juga dapat menimbulkan reaksi terhadap uji kulit tu-
berkulin. Sekitar setengah dari bayi yang mendapat vaksin
BCG tidak pernah menimbulkan uji kulit tuberkulin reaktif,
dan reaktivitas biasanya berkurang pada2-3 tahun pada mere-
ka yang pada mulanya dengan uji kulit positif. Anak yang le-
bih tua dan orang dewasa yang mendapat vaksin BCG lebih
mungkin berkembang reaktivitas tuberkulin, tbtapi kebanyak-
an kehilangan reaktivitasnya pada 5-10 tahun sesudah vaksi-
nasi. Bila ada reaktivitas uji kulit, biasanya menimbulkan
indurasi kurang dari l0 mm, walaupun reaksi yang lebih besar
terjadi pada beberapa individu. Pada umumnya reaksi kulit tu-
berkulin yang > l0 mm pada anak atau orang dewasa yang di-
vaksinasi BCG menunjukkan infeksi dengan M. tuberculosis,
yang perlu evaluasi diagnostik dan pengobatan lebih lanjut.
Vaksinasi sebelumnya dengan BCG tidak pernah terkontrain-
dikasi dengan uji tuberkulin.
Interpretasi uji kulit tuberkulin Mantoux akan dipengaruhi
oleh tujuan untuk apa uji dilakukan. Ukuran indurasi yang te-
pat menunjukkan uji positif yang bervariasi dengan faktor epi-
demiologis terkait. Pada anak tanpa faktor risiko untuk tu-
berkulosis, reaksi uji kulit yang lebih kecil biasanya hasil
positif-palsu. Kemungkinan pemajanan pada orang dewasa de-
ngan risiko tinggi tuberkulosis paru infeksius merupakan fak-
tor yang paling penting untuk menentukan risiko pada anak.
Untuk meminimalkan hasil-hasil palsu, ukuran reaksi memba-
tasi penentuan hasil positif yang bervariasi menurut risiko in-
feksi individu. Untuk orang dewasa dan anak-anak yang beri-
siko infeksi paling tinggi-mereka yang dengan kontak baru
dengan orang-orang yang infeksius, penyakit klinis konsisten
dengan tuberkulosis, atau infeksi HIV atau imunosupresi
lain-daerah reaktif )5 mm digolongkan'sebagai hasil positif,
yang menunjukkan infeksi dengan M. tuberculosls. Untuk
kelompok risiko tinggi yang lain (Tabel 199-l), dan semua
anak sebelum umur 3 tahun, daerah reaktif >10 mm dianggap
positif. Untuk orang-orang yang berisiko-rendah, terutama
yang bertempat tinggal didaerah yang berprevalenssi tuberku-
losis rendah, titik batas'untuk reaksi positif dapat >15 mm.
Mengklasifikasi anak dengan skema ini tergantung pada ke-
mauan dan kemampuan klinisi serta keluarga untuk mengem-
bangkan riwayat pemajanan menyeluruh pada anak dan orang
dewasa yang merawat anaknya. Untuk menginterpretasi uji
kulit tuberkulin secara benar, klinisi harus dengan jelas me-
ngerti epidemiologi tuberkulosis dalam masyarakat dan indi-
kasi yang benar untuk uji tuberkulin individu.
Derivat protein yang dimurnikan juga tersedia dalam ke-
kuatan l-TU dan 250-TU. Preparat l-TU digunakan hanya
bila dicurigai bahwa penderita kemungkinan mengalami reaksi
berat pada uji 5-TU. Penggunaan larutan 250-TU adalah kon-
troversial karena interpretasi reaksi belum dibakukan. Bila ti-
dak ada reaksi terhadap uji 25G-TU tidak mengesampingkan
infeksi tuberkulosis, tetapi reaksi sering disebabkan oleh sensi-
tisasi silang dari nontuberkulous mikobakteria (NTM). Pada
umumnya, uji 250-TU sedikit berguna dalam diagnosis infeksi
atau penyakit tuberkulosa.
MANIFESTASI KLlNlS. Penyakit Paru-paru Primer. Kompleks
primer paru meliputi fokus parenkim dan limfonodi regional.
Tuberkulosis 1 031
Sekitar 70Vo fokts paru-paru adalah subpleura, dan sering ada
pleuritis setempat. Radang parenkim awal biasanya tidak da-
pat dilihat pada radiografi dada, tetapi infiltrat nonspesifik
mungkin tampak sebelum timbulnya hipersensitivitas jaringan.
Semua segmen lobus paru berisiko sama untuk infeksi awal.
Dua fokus primer atau lebih ada pada 25Vo kasus. Tanda tu-
berkulosis primer dalam paru adalah limfadenitis regional
yang relatif besar dibanding dengan fokus baru awal yang re-
latif keci1. Pada kebanyakan kasus, infiltrat dan adenetis par-
enkim mengurang awal. Limfonodi hilus terus membesar pada
beberapa anak, terutama bayi. Obstruksi bronkus mulai ketika
nodus menekan bronkus regional. Rangkaian yang biasa ada-
lah adenopati hilus, hiperinflasi setempat, dan kemudian
atelektasis. Hasil foto radiografik disebut konsolidasi-kolaps
atau tuberkulosis segmental (Gb. 199-2). Penemuan radio-
grafis ini serupa dengan penemuan yang tampak pada aspirasi
benda asing tetapi berbeda dengan kasus khas pneumonia bak-
teri pada anak. Kadang-kadang keterlibatan paru-paru yang
luas terjadi tampa adenopati yang nyata.
Gejala-gejala dan tanda-tanda fisik tuberkulosis primer
paru pada anak secara mengherankan sangat kurang mengi-
ngat tingkat perubahaan radiografi yang sering ditemukan. Le-
bih dari 50Vo bayi dan anak dengan tuberkulosis paru sedang
sampai berat secara radiografis, tidak mempunyai tanda-tanda
fisik dan ditemukan hanya dengan penelusuran kontak. Bayi
lebih mungkin mengalami tanda-tanda dan gejala. Batuk non-
produktif dan dispnea ringan merupakan gejala yang paling la-
zim. Keluhan sistemik seperti demam, keringat malam, ano-
reksia, dan aktivitas berkurang, kurang sering terjadi. Bebera-
pa bayi mempunyai kesukaran penambahan berat badan atau
berkembang sindrom gagal-tumbuh yang sebenarnya sering ti-
dak membaik secara bermakna sampai beberapa bulan dilaku-
kan pengobatan efektif. Tanda-tanda paru bahkan kurang
lazim. Beberapa bayi dan anak muda dengan obstruksi bron-
kial menderita mengi setempat dengan takipnea atau, kadang-
kadang distres respirasi. Gejala-gejala dan tanda-tanda paru ini
kadang-kadang dikurangi dengan antibiotik yang memberi ke-
san superinfeksi bakteri.
Anak dapat menderita pneumoni lobar tanpa adenopati hi-
lus yang mengesankan. Jika infeksi primer secara progresif
destruktif, pencairan parenkim paru dapat menyebabkan pem-
bentukan kaverna tuberkulosis primer dinding tipis. Lesi tu-
berkulosis bullosa jarang dapat terjadi dalam paru-paru dan
menyebabkan pneumothoraks jika mereka robek. Pembesaran
limfonodi subkarina dapat menyebabkan kompresi esofagus
dan jarang menyebabkan fistula bronkoesofagus.
Kebanyakan kasus obstruksi bronkial tuberkulosis pada
anak mengurang sepenuhnya dengan pengobatan yang cukup.
Kadang-kadang ada kalsifikasi sisa fokus primer atau lim-
fonodi regional. Munculnya kalsifikasi menyatakan bahwa lesi
telah ada selama sekurang-kurangnya 6-12 bulan. Penyembuh-
an segmen jarang dikomplikasi oleh parut atau kontraksi yang
disertai dengan bronkiektasis silindris.
Konfirmasi yang paling spesifik tuberkulosis paru adalah
isolasi M. tuberku:Iosis. Spesimen biakan yang paling baik bia-
sanya asam lambung pagi-pagi sekali sebelum anak bangun
dan peristaltik telah mengosongkan lambung dari kumpulan
sekresi yang telah ditelan semalam. Sayangnya walaupun pada
keadaan yang' optimal, tiga aspirat lambung berturut-turut
1032 BAGIAN XVil 1 Penyakit Infeksi

menghasilkan organisme pada kurang dari pada 50% kasus

Hasil tlari bronkoskopi bahkan lebih rendah. Biakan negatif ti-
dak pernah mengesampingkan diagnosis tuberkulosis pada
anak. Pada kebanyakan anak, adanya uji kulit tuberkulin po-
sitif, kelainan radiografi dada yang cocok dengan iuberkulosis,
dan riwayat pemajanan terhadap orang tua dengan tuberkulosis
inf'eksius adalah cukup bukti bahwa ada penyakit Uji keren-
tanan obat hasil darri isoiasi kasus sumber orang dewasa dapat
digunakan ufrtuk menentukan regimen terapeutik paling baik
untuk anak. Biakan harus diambil dari anak kapanpun kasus
sumber diketahui atau kasus surnber mungkin menderita tu-
berkulosis resisten obat.
Penyakit Paru Primer Progresif. Komplikasi infeksi tuberku-
losis selius tetapi .iarang terjadi pada anak bila fokus primer
membesar dengan mantap dan terjadi pusat perkejuan yang be-
sar. Pencairan dapat menyebabkan pembentukan kaverna pri-
mer yang disertai dengan sejumlah besar basili tuberkel.
Pembesaran fokus dapat melepaskan debris nekrotik kedalam
bronkus yang berdekatan, menyebabkan penyebaran intrapul-
monal lebih laniut, Tanda-tanda atau gejala-gejala yang berarti
sering ada pada anak yang progresif secara lokal. Sering ada
demam tinggi, batuk berat dengan produksi sputum' kehilang- Gambar 199-3. Tuberkulosis pleura pada anak wanita umur l6 tahun.
an berat badan, dan keringat malam. Tanda-tanda fisik meli-
puti suara pernafasan melemah, ronki, dan redup atau ekofoni
pada kaverna. Prognosis untuk penyembuhan penuh tetapi bia-
sanya lambat adalah sangat baik dengan terapi yang tepat' berkulosis primer sehingga ia pada dasarnya adalah komponen
Reahivasi Tuberkulosis. Tuberkulosis paru pada orang de- kompleks primer. Efusi yang lebih banyak dan secara klinis
wasa biasanya menggambarkan reaktivitas endogen tempat in- berarti terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun sesudah
feksi tuberkulosis yang dibentuk sebelumnya dalam tubuh. infeksi primer. Efusi pleura tuberkulosis tidak sering pada

Bentuk tuberkulosis ini jarang pada masa anak tetapi dapat ter-
jadi pada remaia. Anak dengan infeksi tuberkulosis didapat
yang menyembuh sebelum usia 2 tahun jarang berkembang
reaktivasi penyakit paru kronik, yang adalah lebih lazim pada
mereka yang mendapat infeksi awal sesudah umur 7 tahun.
Tempat-tempat paru yang paling sering adalah fokus parenkim
aslinya, limfonodi, atau tempat pembenihan apeks (fokus Si-
mon) yang dibentuk selama fase hematogen infeksi awal. Ben-
tuk penyakit ini biasanya tetap terlokalisasi pada paru karena
respon imun yang terbentuk mencegah penyebaran ekstrapul-
monal lebih lanjut. Tanda radiografi yang paling sering tipe tu-
berkulosis ini adalah infiltrat yang luas atau kal'erna dinding
tebal pada lobus superior.
Anak yang lebih tua dan remaja dengan reaktivasi tuberku-
losis lebih mungkin mengalami demam, anoreksia, malaise,
kehilangan berat badan, keringat malam, batuk produktif' dan
nyeri dada daripada anak dengan tuberkulosis primer. Namun,
tanda-tanda pemeriksaan fisik biasanya sedikit atau tidak ada,
walaupun ada kaverna atau infiltrat yang luas. Kebanyakan
tanda dan gejala membaik dalam beberapa minggu mulai
pengobatan efektif. walaupun batuk dapat berakhir selama be-
berapa bulan. Bentuk tuberkulosis ini dapat sangat menular
jika ada produksi sputum yang berarti dan batuk. Prognosis
untuk penyembuhan penuh sangat baik bila penderita diberi
lerapi yang tepet.
Efusi Pleura. Efusi pleura tuberkulosis, yang dapat lokal
atau menyeluruh, mula-mula pada keluarnya basili kedalam
sela pleura dari fokus paru subpieura atau perkejuan limfo-
nodi. Efusi pleura lokal tidak bergejala begitu sering pada tu-
anak sebelum umur 6 tahun dan jarang pada anak sebelum
umur 2 tahun. Efusi biasanya unilateral tetapi dapat bilateral.
Mereka sebenarnya tidak pernah dihubungkan dengan lesi paru
segmental dan jarang pada tuberkulosis tersebar. Sering kelain-
an radiografi lebih luas daripada yang mungkin dikesankan de-
ngan pemeriksaan fisik atau gejaia-gejala (Gb. 199-3).
Mulainya pleuritis tuberkulosjs klinis sering mendadak, di-
tandai dengan demam rendah sampai tinggi, nafas pendek, ny-
eri dada pada inspirasi dalam. Demam dan gejala-gejala lain
dapat belakhir selama beberapa n-ringgu sesudah mulainya ke-
moterapi antituberkulosis. Uji kulit tuberkulin positif pada
hanyaT0-80Vo kasus. Prognosis sangat baik tetapi pengurung-
an radiografi sering memerlukan waktu berbuian-bulan. Sko-
liosis adalah komplikasi efusi yang jarang bertahan lama.
Pemeriksaan cairan pleura dan membran pieura penting
untuk menegakkan diagnosis pleuritis tuberkulosis" Cairan
pleura biasanya kuning dan hanya kadang-kadang tercampur
darair. Berat jenisnya biasanya 1,012-1,025, protein biasanya
2-4 gldL, dan glukose mungkin rendah, walaupun biasanya
dalam kisaran notmal rendah (20-40 mg/dl-). Khas ada bebe-
rapa ratus sampai beberapa ribu sel darah putih/m-3 d"ngon
dominasi awal se1 polimorfonukear yang disertai dengan ba-
nyak limfosit. Pulasan tahan-asam cairan pleura hampir tidak
pernah positif. Biakan cairan adalah positif pada hanya 30-
707o kasus. Biopsi membran pleura atau biakan lebih mungkin
menghasilkan pewarnaan tahan asam positif dan pembentukan
granuloma biasanya dapat diperagakan.
Penyakit Perikardium. Bentuk tuberkulosis jantung paling
sering adalah perikarditis. Penyakit ini jarang, terjadi pada 0,5-
 199 |
Gambar 199-4. Radiografi dada bayi
dengrlr tuberkulosis rnilier po5leriorcnte-
rior (A) dan lateral (B). Ibu anak ini ga-
gal menyelesaikan pengobatan untuk
tuberkulosis paru-paru dua kali dalam 3
tahun dari lahirnya anak ini.
4Vc kasus tuberkulosis pada anak. Perikarditis biasanya berasal
dari invasi langsung atau aliran lim.fe dari limfonodi subkra-
nial. Gejala-gejala yang ada biasanya nonspesifik termasuk de-
mam ringan, malaise dan kehilangan berat badan. Nyeri dada
tidak lazim pada anak. Bising gesek perikardium atau suara
jantung yang jauh dengan pulsus paradoksus mungkin ada.
Cairan perikardium khas serofibrinosa atau hemorragik. Pulas-
an tahan asam cairan jarang menunjukkan organisme tetapi
biakan posistif pada 30-70% kasus. Biakan hasil dari biopsi
perikardium dapat lebih tinggi dan adanya granuloma sering
memberi kesan diagnosis. Perikardiektomi parsial atau total
mungkin diperlukan bila berkembang perikarditis konstriktif.
Penyakit Limfohematogen (Tersebar). Basil tuberkel dise-
barkan ke tempat yang jauh. termasuk hati, limpa. kulit. dan
apeks paru, pada semua kasus inl'eksi tuberkulosa. Gambaran
klinis yang dihasilkan oleh penyebaran limfohematogen ter-
gantung pada kuantitas organisme yang dilepaskan dari fokus
plimer dan kecukupan respon imun hospes. Penyebaran limfo-
hematogen biasanya tidak bergejala. Penderita jarang menga-
lami tuberkulosis hematogen yang berlarut-larut yang dise-
babkan oleh pelepasan basil tuberkel karena erosi fokus perke-
juan melalui dinding penlbuluh darah dalam paru. Walaupun
gambaran klinis mungkin akut, gambaran klinis ini lebih se-
ring lamban dan lama, dengan demam tinggi menyertai pele-
pasan organisme kedalam aliran darah. Sering ada keterlibatan
banyak organ, menyebabkan hepatomegali, splenomegali, lim-
fadenitis pada iimfonodi superfisial atau dalam, dan tuberkulid
papulonekrotik tampak pada kulit. Tulang dan sendi atau gin-
jal juga dapat terlibat. Meningitis yang terjadi hanya pada
akhir perjalanan penyakit, sering menyebabkan kematian pada
masa prakemoterapi. Keterlibatan paru awal sangat ringan, te-
tapi keterlibatan difus menjadi nyata dengan infeksi yang
lama. Konfirmasi biakan bentuk tuberkulosis ini mungkin su-
kar karena biakan sputum dan aspirat lambung sering tidak
tumbuh. Pemeriksaan sumsum tulang atau biopsi hati dengan
pewarnaan yang tepat dan biakan mungkin diperlukan dan ha-
rus dilakukan jika diagnosis dipertimbangkan dan uji-uji lain
tidak diagnostik. Uji kulit tuberkulin biasanya reaktif.
Bentuk yang paling bermakna secara klinis tuberkulosis
tersebar adalah penyakit milier, bila banyak basil tuberkel dile-
paskan kedalam aliran darah, menimbulkan penyakit pada dua
Tuberkulosis 1 033
organ atau lebih. Tuberkulosis milier biasanya mengkom-
plikasi infeksi primer, yang terjadi dalam 2-6'bulan inf'eksi
awal. Walaupun bentuk penyakit ini paling sering pada bayi,
penyakit ini juga ditemukan pada remaja dan orang dewasa
yang lebih tua, akibat dari pecahnya penyembuhan lesi paru
primer sebelumnya. Manifestasi klinis tuberkulosis prirner
adalah perubahan bentuk, tergantung pada beban organisme
yang menyebar dan dimana mereka tersangkut. Lesi sering le-
bih besar dan iebih banyak dalam paru-paru, limpa, hati, dan
sumsum tulang daripada jaringan lain. Karena bentuk tuberku-
iosis ini paling sering pada bayi dan penderita malnutrisi arau
penderita imunosupresi, ketidakmampuan imun hospes mung-
kin juga memainkan peran pada patogenesis.
Mulainya tuberkulosis milier kadang-kadang eksplosif dan
penderita mungkin rnen3adi sakit berat dalarn beberapa hari.
Lebih sering, mulainya secara tersembunyi dengan tanda-
tanda sistemik awal, termasuk anoreksi, kehiiangan berat ba-
dan dan demam ringan. Pada saat ini kelainan tanda-tanda
fisik biasanya tidak ada. Limfadenopati menyeluruh dan hepa-
tosplenomegali berkembang dalam beberapa minggr-r pada se-
kitar 50% kasus. Demam kemudian dapat menjadi lebih tinggi
dan lebih bertaharr, walaupun ladiologi dada biasanya normal
dan gejala-gejala pernafasan ringan atau tidak ada. Dalam be-
berapa minggu lagi paru-paru dapat menjadi terisi tubcrkel
dan dispnea, batuk, ronki, atau terjadi mengi. Lesi.tuberkulosis
milier biasanya lebih kecil daripada diameter 2-3 mm ketika
pertama dapat dilihat pada radiografi clada (Gb. 199-4). Lesi
yang lebih kecil menyatu membentuk lesi yang lebih besar"dan
kadang-kadang infiltrat yang luas. Ketika penyakit paru mem-
buruk menjadi sindrom blokade udara-alveoler: dapat menim-
bulkan distres pernafasan yang jelas, hipoksia, dan pneu-
motorak, atau pneumomediastinum. Tanda-randa atau gejala-
gejala ryeningitis atau peritonitis diternukan pada20-40% pen-
derita dengan penyakit yan_e iarrjut. Nyeri kepala kronik atau
berulang pada penderita dengan tuberkulosis milier biasanya
menunjukkan adanya menin-eitis, sedang mulainya sakit atau
nyeri abdomen merupakan tanda peritonitis tuberkuiosa. Lesi
kulit meliputi tuberkulid, nodul, arau purpura papulonekrotik.
Tuberkel koroid terjadi pada 13-81% penderita dan sangar
spesifik untuk diagnosi:; tuberkulosis milier. Sayangnya uji
kulit tuberkulin,adalah nonreaktif pada sampai 40% pendenta
1 034 BAGIAN XVil J
dengan tuberkulosis tersebar. Diagnosis mungkin sukar dan
diperlukan kecurigaan yang tinggi oleh klinisi. Sering penderi-
ta datang dengan demam yang tidak diketahui seba6nya.
Biakan sputum dan aspirat lambung mempuny.ai sensitivitas
yang rendah. Biopsi hati atau sumsum tulang dengan pemerik-
saan bakteriologis dan histologis yang tepat lebih sering meng-
hasilkan diagnosis awal. Kunci yang paling penting biasanya
riwayat pemajanan baru-baru ini pada orang dewasa dengan
tuberkulosis in leksius.
Pengurangan tuberkulosis milier lambat, walaupun tera-
pinya tepat. Demam biasanya menurun dalam 2-3 minggu se-
sudah mulai kemoterapi, tetapi kelainan radiografi dada mung-
kin tidak mengurang selama beberapa bulan. Kadang-kadang
kortikosteroid mempercepat peredaan gejala, terutama bila ada
blokade udara, peritonitis, atau meningitis. Prognosis sanga(,
baik jika diagnosis dibuat awal dan diberikan kemoterapi
yang cukup.
Penyakit Saluran Pernafasan Atas. Tuberkulosis saluran
pernafasan atas jarang di negara maju tetapi masih ditemukan
di negara berkembang. Anak dengan tuberkulosis laring men-
derita batuk karena radang tenggorok, nyeri tenggorok, parau,
dan disfagia. Kebanyakan anak dengan tuberkulosis laring
menderita penyakit paru lobus atas yang luas, tetapi kadang-
kadang penderita menderita penyakit laring primer dengan ra-
diografi dada normal. Tuberkulosis telinga tengah akibat dari
aspirasi sekresi paru yang terinfeksi kedalam telinga tengah
atau dari penyebaran hematogen pada anak yang lebih tua.
Tanda-tanda dan gejala-gejala yang paling sering adalah otor-
rea tidak nyeri, tinitus, penurunan pendengaran, paralisis fa-
sial, dan perforasi membrana timpani . Pembesaran limfonodi
pada rangkaian servikal dapat menyertai infeksi ini. Penyakit
hampir selalu unilateral, dan penemuan yang paling sering a-
dalah sebuah telinga yang mengeluarkan cairan. Diagnosis su-
kar karena pewarnaan dan biakan cairan telinga sering negatif
dan histologi jaringan yang terkena sering menunjukkan ra-
dang akut nonspesifik dan kronik tampa pembentukan granu-
Ioma.
Penyakit Limfonodi. Tuberkulosis limfonodi superfisial,
sering disebut sebagai skrofula, merupakan bentuk tuberkulo-
sis ekstrapulmonal yahg paling sering pada anak. Secara his-
toris skrofula biasanya disebabkan karena minum susu yang
tidak dipasteurisasi yang mengandung M. bovis. Kebanyakan
kasus sekarang terjadi dalam 6-9 bulan infeksi awal oleh M.
tuberculosis, walaupun beberapa"kasus tampak bertahun-tahun
kemudian. Limfonodi tonsil, servikal anterior, submandibuler,
dan supraklavikuler menjadi terlibat akibat perluasan lesi
primer lapangan paru atas atau abdomen. Limfonodi yang ter-
infeksi pada inguinal, epitrokhanter, atau daerah aksiler akibat
dari limfadenitis regional dihubungkan dengan tuberkulosis
kulit atau sistem skeleton. Limfonodi biasanya membesar
perlahan-lahan pada awal stadium penyakit limfonod"i. Lim-
fonodi ini tetap tetapi tidak keras, tersendiri, dan tidak nyeri.
Limfonodi sering terasa difiksasi pada jaringan dibawahnya
atav yang menumpanginya. Penyakit paling sering unilateral,
tetapi keterlibatan bilateral dapat terjadi karena perpindahan
pola drainase pembuluh limfa pada dada dan leher bagian ba-
wah. Bila infeksi memburuk banyak nodus yang terinfeksi.
Tanda-tanda dan gejala sistemik selain demam ringan biasanya
tidak ada. Uji kulit tuberkulin biasanya reaktif. Radiografi
Penyakit Infeksi
dada normal pada 10% kasus. Mulainya sakit kadang-kadang
lebih akut dengan pembesaran limfonodi yang cepat, demam
tinggi nyeri dan berubah-ubah. Tanda permulaanfarang meru-
pakan massa yang berubah-ubah dengan selulitis atau peru-
bahan warna.
Limfonodi tuberkulosis dapat mengurang jika dibiarkan ti-
dak diobati tetapi lebih sering memburuk ke perkejuan dan
nekrosis. Kapsul limtonodi pecah, menyebabkan penyebaran
infeksi ke limfonodi yang berdekatan. Robekan limfonodr bia-
sanya berakibat pengaliran saluran sinus yang mungkin me-
merlukan pembuangan secara bedah. Limfadenitis tuber-
kulosis biasanya berespon baik terhadap terapi antituberkulo-
sis, walaupun limfonodi tidak kemoaii pada ukuran normal se-
lama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Pembu-
angan secara bedah bukan meri.rpakan terapi yang cukup kare-
na penyakit limfonodi hanya merupakan satu bagian infeksi
sistemik.
Diagnosis definitif adenitis tubekulosa biasanya rnemerlu-
kan konfirmasi histologis atau bakteriologis, yang paling baik
disempurnakan dengan biopsi eksisi limfonodi yang terlibat.
Biakan jaringan limfonodi menghasilkan organisme hanya se-
kitar 50Vo kasus. Banyak keadaan-keadaan lain dapat dirancu-
kan dengan adenitis tuberkulosis, termasuk inf'eksi karena
mikobakteria nontuberkulosis (MNT), penyakit cakaran ku-
cing, tularemia, brusellosis, toksoplasmosis, tumor, kista celah
brakial, higroma kistik, dan infeksi piogenik. Masalah yang
paling sering adalah membedakan infeksi karena M. tubercu-
losis dart limfadenetis karena MNT pada daerah geografi di-
mana MNT lazim. Kedua keadaan biasanya disertai dengan
radiografi dada normal dan uji kulit tuberkulin reaktif. Kunci
penting untuk diagnoiis adenitis tuberkulosis merupakan
kaitan epidemiolgis pada orang dewasa dengan tuberkulosis
infeksius. Di daerah dimana kedua penyakit lazim ada, satu-
satunya cara membedakannya dapat membiakkan jaringan
yang terlibat.
Penyakit Sistem Syaraf Sentral. Tuberkulosis SSS merupa-
kan komplikasi yang paling serius pada anak dan mematikan
tanpa pengobatan efektif. Meningitis tuberkulosa biasanya
berasal dari pembentukan lesi perkejuan metastatik di dalam
korteks serebri atau meninges yang berkembang selama pe-
nyebaran limfohematogen infeksi primer. Lesi awal ini ber-
tambah besarnya dan mengeluarkan sedikit basil tuberkel ke-
dalam ruang subarakhnoid. Hasilnya berupa eksudat gelatin
yang dapat menginfiltrasi pembuluh darah kortikomeningeal,
menimbulkan radang, obstruksi, dan selanjunya infark korteks
serebri. Batang otak sering merupakan tempat keterlibatan
yang paling besar, yang memberi penjelasan seringnya keter-
kaitan disfungsi syaraf III, VI, dan VIL Eksudat juga meng-
ganggu aliran normal CSS kedalam dan keluar sistem ven-
trikel pada setinggi sisterna basilar, menimbulkan hidrosefalus
komunikan. Kombinasi vaskulitis, edema otak dan hidrosefa-
lus menimbulkan cedera berat yang dapat terjadi secara per-
lahan-lahan atau cepat. Kelainan metabolisme elektroiit yang
berat, karena pembuangan garam atau sindrom sekresi hormon
antidiuretik yang tidak tepat, juga turut membantu pada patofi-
siolo gi meningitis tuberkulosa.
Meningitis tuberkulosa mengkomplikasi sekitar 0,3Vo in-
felisi primer yang tidak diobati pada anak. Meningitis ini pa-
ling sering.pada anak antara umur 6 bulan dan 4 tahun.
 199 t
Kadang-kadang meningitis tuberkulosa dapat terjadi beberapa
tahun setelah infeksi primer, bila robekan satu atau lebih tu-
berkel subependimal mengeluarkan basil tuberkel kedalam ru-
ang subarakhnoid. Pemburukan meningitis tuberkulosa klinis
dapat cepat atau perlahan-lahan. Pemburukan cepat cenderung
terjadi lebih sering pada bayi dan anak muda, yang dapat me-
ngalami gejala hanya untuk beberapa hari sebelum mulai hi-
drosefalus akut, kcjang-kejang, dan edema otak. Tanda-tanda
dan gejala-gejala lebih sering memburuk perlahan-lahan sela-
ma beberapa minggu dan dapat dibagi menjadi tiga stadium.
Stadium pert(tma, yang secara khas berakhir 1-2 minggu, di-
tandai oleh gejala-gejala nonspesifik, seperti demam, nyeri ke-
pala, iritabilitas, mengantuk, dan malaise. Tanda-tanda neu-
rologis setempat tidak ada, tetapi bayi dapat mengalami stag-
nasi atau kehilangan perkembangan kejadian yang penting.
Stadium ke 2 biasanya mulai lebih mendadak. Tanda-tanda
yang paling sering adalah lesu, kaku kuduk, kejang-kejang,
tanda Kernig atau Brudzinski posistif, hipertoni, muntah, ke-
lumpuhan syaraf kranial, dan tanda-tanda neurologis setempat
lain. Percepatan penyakit klinis biasanya berkorelasi dengan
per-kembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial,
dan vaskulitis. Beberapa anak tidak mempunyai bukti adanya
iritasi meningeal tetapi dapat mempunyai tanda-tanda ensefali-
tis, seperti disorientasi, gangguan gerakan, atau gangguan bi-
cara. Stadiutn ke 3 ditandai dengan koma, hemiplegi atau
paraplegi, hipertensi, sikap deserebrasi, kemunduran tanda-
tancla vital. dan akhirnya kemalian. Prognosis meningitis tu-
berkulosis berkorelasi paling dekat dengan stadium klinis pe-
nyakit pada saat pengobatan dimulai. Sebagian besar penderita
pada stadium 1 mempunyai hasil akhir yang sangat baik, se-
dang kebanyakan penderita pada stadium 3 yang bertahan
hidup menderita kecacatan permanen, termasuk Rebutaan, tuli,
paraplegi, diabetes insipidus, atau retardasi mental. Prognosis
pada bayi muda biasanya lebih jeiek daripada pada anak yang
lebih tua. Adalah penting sekali bahwa pengobatan antitu-
berkulosis dipikirkan pada setiap anak yang berkembang me-
ningitis basiler dan hidrosefalus tanpa etiologi lain yang jelas.
Sering kunci untuk diagnosis yang benar adalah mengenali
orang dewasa yang berkontak dengan anak yang menderita tu-
berkulosis infeksius. Kdrena masa inkubasi meningitis tuber-
kulosa pendek, pada banyak kasus orang dewasa yang menu-
larkan belum teldiagnosis.
Diagnosis meningitis tuberkulosa mungkin sukar pada
permulaan perjalanannya yang memerlukan tingkat kecurigaan
yang tinggi pada pihak klinisi. Uji kulit tuberkulin yang tidak
reaktif ada pada sampai 50% kasus dan 20-50Vo anak mempu-
nyai radiografi dada normal. Uji laboratorium yang paling
penting untuk diagnosis meningitis tuberkulosa adalah peme-
riksaan dan biakan CSS lumbal. Angka leukosit CSS biasanya
berkisar dari l0-500 sel/mm'. Leukosit polimorfonuklear
mungkin ada pada mulanya, tetapi limfosit dominan pada se-
bagian besar kasus. Glukose CSS khas kurang dari 40 mg/dl
tetapi jarang dibawbh 20 mg/dL. Kadar protein naik dan
mungkin sangat tinggi (400-5.000 mg/dl) akibat hidrosefalus
dan blokade spinal. Walaupun CSS lumbal sangat abnormal,
CSS ventrikel dapat mempunyai nilai kimia dan angka sel nor-
mal karena cairan ini diambil dari sisi proksimal radang dan
obstruksi. Keberhasilan pemeriksaan mikroskop CSS yang di-
warnai tahan asam dan biakan mikobakterium terkait secara
Tuberkulosis 1 035
langsung dengan ukuran sampel CSS. Pemeriksaan atau biak-
an sejumlah kecil CSS tidak mungkin memperagakan M. tu-
berulosis. Jika 5-10 mL CSS lurnbal dapat diambil, pewarnaan
tahan asam sedimen CSS positif sampai pada 30Vo kasus dan
biakan posistif pada 50-70Vo kasus. Biakan cairan lain seperti
aspirat lambung atau urin, dapat membantu memperkuat diag-
nosis. Pemeriksaan radiografi dapat membantu dalam mendi-
agnosis meningitis tuberkulosa. Tomografi terkomputasi (CT)
atau citra resonansi magnetik (MRI) otak penderita meningitis
tuberkulosis mungkin normal selama stadium awal penyakit.
Ketika penyakit memburuk, pembesaran basilar dan hidrosel'a-
lus komunikan dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia
setempat awal merupakan penemuan yang paling sering. Be-
berapa anak kecil dengan meningitis tuberkulosa dapat mem-
punyai satu atau beberapa tuberkuloma yang tenang secara-
klinis, yang terjadi paling sering pada korteks serebri atau
daerah talamus.
Manifestasi tuberkulosis SSS lain adalah tuberkuloma,
yang biasanya ada secara klinis sebagai tumor otak. Tuberku-
Ioma meliputi sampai 40Vo tumor otak pada beberapa daerah
di dunia, tetapi tuberkuloma ini jarang di Amerika Utara. Pada
orang dewasa tuberkuloma paling sering berada di supratento-
rial, tetapi pada anak tumor ini sering infratentorial, terletak
pada dasar otak dekat serebellum. Lesi paling sering tunggal
tetapi dapat banyak. Gejala yang paling Iazim adalah nyeri
kepala, demam, dan kejang-kejang. Uji kulit tuberkulin biasa-
nya reaktif, tetapi radiografi dada biasanya normal. Eksisi
sering diperlukan untuk membedakan tuberkuloma dengan tu-
mor otak sebab lain. Namun pembuangan secara bedah tidak
diperlukan karena kebanyakan tuberkuloma mereda dengan
pemberian pengobatan. Kortikosteroid biasanya diberikan se-
lama beberapa minggu pertama pengobatan atau segera masa
pasca bedah untuk mengurangi edema otak. Pada CT scan
atau MRI otak, tuberkuloma biasanya tampak sebagai lesi
tersendiri dengan edema sekitarnya yang bermakna. Penguatan
dengan kontras sering mengesankan dan dapat menimbulkan
lesi seperti cincin. Pemeriksaan secara angiografi menunjuk-
kan bahwa tidak seperti kebanyakan tipe tumor otak, tubeku-
loma biasanya avaskuler. Sejak penemuan CT scanning,
perkembangan tuberkuloma paradoks pada penderita dengal
meningitis tuberkulosa yang akhirnya mendapat kemotelapi
efektif telah dikenali. Penyebab dan sifat tuberkuloma ini ku-
rang dimengerti, tetapi tuberkuloma ini tidak menggambarkan
kegagalan pengobatan dengan obat. Fenomen ini harus dipi-
kirkan kapanpun anak dengan meningitis tuberkulosa membu-
ruk atau berkembang tanda-tanda neurologis setempaf-semen-
tara dalam pengobatan. Kortikosteroid dapat membantu mere-
dakan tanda-tanda dan gejala-gejala klinis yang terjadi yang
kadang-kadang berat. Lesi ini dapat menetap selama berbulan-
bulan atau bahkan bertahun-tahun.
Penyakit Kulit. Lihat Bab 616.
Penyakit Tulang dan Sendi. Lihat Bab 112 dan 628. Inf'eksi
tulang dan sendi yang merupakan komplikasi tuberkulosis
cenderung menyerang vertebra. Manifestasi klasik spondiltis
tuberkulosa berkembang menjadi penyakit Pott, dimana peng-
hancuran korpus vertebra menyebabkan deformitas gibbus dan
kifosis. Tuberkulosis skeleton adalah komplikasi tuberkulosis
lambat dan menjadi perwujudan yang jarang sejak terapi anti-
tuberkulosis tersedia.
1 036 BAGIAN XVil .
Penyakit Perut dan Saluran Cerna. Tuberkulosis rongga mu-
lut atau faring adalah sangat tidak biasa. Lesi yang paling la-
zim adalah ulkus yang tidak sakit pada mukosa, palatum, atau
tonsil dengan pembesaran limfbnodi regional- Tuberkulosis
usofagus jarang pada anak tetapi dapat dihubungkan dengan
fistula trakheoesof'agus pada bayi. Bentuk-bentuk tuberkulosis
ini biasanya dihubungkan dengan penyakit paru yang luas dan
penelanan sekresi saluran pernafasan yang infeksius. Namun
penyakit ini dapat terjadi walaupun tidak ada penyakit paru,
agaknya karena per.ryebaran dari limfonodi mediastinum atau
peritonium.
Peritonitis tuberkulosa, yang terjadi paling sering pada
orang laki-laki muda, tidak lazim pada remaja dan jarang pada
anak. Peritonitis menyeluruh dapat berasal dari penyebaran he-
matogen subklinis atau milier. Peritonitis terlokalisasi disebab-
kan oleh perluasan langsung infeksi limfonodi perut, fbkus
intestinum, atau tuberkulosis genitourinaria. Sakit dan nyeri
pada mulanya ringan. Limfonodi, omentum dan peritonium ja-
rang menjadi kusut dan dapat dipalpasi sebagai "adonan"
massa tidak nyeri yang tidak teratur. Asites dan demam ringan
biasanya menyertai komplikasi ini. Uji kulit tuberkulin biasa-
nya reaktif. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan parasentesis
dengan pewarnaan dan biakan yang tepat, tetapi prosedur ini
harus dilakukan dengan"hati-hati untuk menghindari tertusuk-
nya usus yang terjalin dengan omentum yang kusut.
Enteritis tuberkulosis disebabkan karena penyebaran hema-
togen atau karena penelanan basil tuberkel yang keluar dari
paru-paru penderita sendiri. Yeyunum dan ileum dekat plak
Peyer serta apendiks adalah tempat-tempat yang paling sering
terlibat. Penemuan khas adalah ulkus dangkal yang menimbul-
kan nyeri, diare atau konstipasi, dan kehilangan berat badan
dengan demam ringan. Adenitis mesenterika biasanya menyu-
litkan infeksi. Limfonodi yang membesar dapat menyebabkan
obstruksi usus atau erosi meialui omentum dan menyebabkan
peritonitis menyeluruh. Tanda klinis enteritis tuberkulosis ada-
lah tidak spesifik, menyerupai irrfeksi dan keadaan lain yang
menyebabkan diare. Penyakit harus dicurigai pada setiap anak
dengan keluhan saluran cerna kronik dan uji kulit tuberkulin
reaktif. Biopsi, pewarnaan tahan asam, dan biakan lesi biasa-
nya diperiukan untuk'memperkuat diagnosis.
Penyakit Genitourinaria. Tuberkulosis ginjal jarang pada
anak karena masa inkubasinya beberapa tahun atau lebih lama.
Basil tuberkel biasanya mencapai ginjal selama penyebaran
limfohematogen. Organisme sering dapat ditemukan dari urin
pada kasus tuberkulosis milier dan pada beberapa penderita
dengan tuberkuiosis paru primer walaupun tidak ada penyakit
parenkim ginjal. Pada tuberkulosis ginjal yang sebenarnya,
fokus perkejuan kecil terjadi dalam parenkim ginjal dan mele-
paskan M. tuberkulosls kedalam tubulus. Massa besar tumbuh
dekat korteks ginjal yang mengeluarkan bakteri melalui fistula
ke dalam pelvis ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara lo-
kal ke ureter, prostat, atau epididimis. Tuberkulosis ginjal ser-
ing secara klinis tenang pada stadium awalnya, ditandai hanya
oleh piuria steril dan hematuria mikroskopis. Disuria, nyeri
panggul atau perut, dan gross hematuria yang nampak terjadi
ketika penyakit memburuk. Superinfeksi oleh bakteri lain,
yang sering menyebabkan gejala yang lebih akut, sering terjadi
tetapi dapat juga menunda pengenalannya terhadap tuberkulo-
sis yang mendasari. Hidronefrosis atau striktur uretra dapat
Penyakit lnfeksi
mempersulit penyakit. Biakan urin untuk M. tuberculosls posi-
tif pada sekitar 80-90% kasus, dan pewarnaan tahan asam
pada sejumlah besar volume sedimen urin adaiah positif pada
50-10% kasus. Uji kulit tuberkulin adalah nonreaktif pada
sampai 20Vo penderita. Pielogram intravena sering menunjuk-
kan lesi massa, dilatasi ureter proksimal, banyak cacat pe-
ngisian kecil, dan hidronefrosis jika ada striktur ureter. Penya-
kit ini paling sering unilateral.
Tubelkulosis saluran genital tidak lazim baik pada laki-laki
maupun pada wanita sebelum pubertas. Keadaan ini biasanya
berasal dari penyebaran limfohematogen, walaupun ia dapat
disebabkan oleh penyebaran langsung dari usus atau tulang.
Pada wanita remaja mungkin berkembang tuberkulosis saluran
genital selama infeksi primer. Paling sering terlibat tuba frlopi
(90-l007o kasus) diikuti oleh endometrium (50%), ovarium
(25V0), dan serviks (5Vo).Gejala yang paling sering adalah ny-
eri perut bawah dan dismenorea atau amenorea. Manifestasi
sistemik biasanya tidak ada dan radiografi dada normal pada
sebagian besar kasus. Uji kulit tuberkulin biasanya reaktif. Tu-
berkulosis genital pada laki-laki dewasa menyebabkan epidi-
dimitis dan orkitis. Keadaannya manifes sebagai nodular uni-
lateral yang tidak nyeri yang merupakan pembengkakan dari
skrotum. Keterlibatan glans penis jarang. Keiainan genital dan
uji kulit tuberkulin yang positif pada laki-laki atau wanita de-
wasa memberi kesan diagnosis tuberkulosis saluran genital.
Penyakit pada Anak yang Terinfeksi-HlV. Secara relatif sedi-
kit kasus anak dengan infeksi bersama tuberkulosis dan HIV
telah dilaporkan. Diagnosis tuberkulosis dapat tersamar pada
anak yang terinfeksi-HlV karena reaktivitas uji kulit mungkin
tidak ada, konfirmasi biakan sukar, dan gambaran klinis tu-
berkulosis serupa dengan beberapa infeksi dan kondisi terkair
HIV. Tuberkuiosis pada anak terinfeksi-HlV sering lebih berat
dan lebih mungkin tersebar. Gejala paru-paru disertai dengan
demam dan kehilangan berat badan merupakan penemuan
yang paling lazim. Anak yang terinfeksi-HlV mungkin lebih
memungkinkan mengembangkan penyakit paru-paru progresif
dengan kaverna dan penyakit ekstrapulmonal daripada anak
yang lain.
Penyakit Perinatal. Gejala-gejala tuberkulosis kongenital
mungkin muncul pada saat lahir tetapi lebih sering mulai pada
usia minggu ke 2 atau ke 3. Tanda-tanda dan gejala-geiala
yang paling lazim adalah distres pernafasan, demam, pembe-
saran h*ti atau limpa, nafsu makan buruk, lesu atau iritabilitas,
limfadenopati, perut kembung, gagal turnbuh, drainase telinga,
dan lesi kulit. Manifestasi klinis bervariasi berkaitan dengan
tempat dan ukuran lesi perkejuan, Banyak bayi mempunyai
kelainan radiografi dada, paling sering gambaran milier. Bebe-
rapa bayi tanpa tanda-tanda pulmonal pada awal perjalanan
penyakit kemudian terjadi kelainan radiografi dan klinis yang
berat. Limfadenopati hilus dan mediastinum serta infiltrat
paru-paru lazim ada. Limfadenopati menyeluruh dan meningi-
tis terjadi pada 30-50Vo penderita.
Tanda klinis tuberkulosis pada neonatus serupa dengan
tanda klinis penyakit yang. disebabkan oleh sepsis bakteri dan
infeksi kongenital lain seperti sifilis, toksoplasmosis, dan si-
tomegalovirus. Diagnosis harus dicurigai pada bayi dengan
tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi bakteri atau kongenital
yang respqnnya terhadap antibiotik dan terapi pendukung bu-
 199 t
ruk dan evaluasi untuk infeksi lain tidak tampak. Kunci yang
paling penting untuk diagnosis cepat tuberkulosis kongenital
adalah riwayat tuberkulosis dari ibu atau keluarga. Seringkali
penyakit ibu ditemukan hanya sesudah penyakit neonatus di-
curigai. Uji tuberkulin bayi pada mulanya negatif tetapi dapat
menjadi positif dalam 1-3 bulan. Pewarnaan tahan-asam yang
positif dari aspirat lambung yang diambil pada pagi hari dari
neonatus biasanya menunjukkan tuberkulosis. Pewarnaan ta-
han asam langsung pada cairan telinga tengah, sumsum tulang,
aspirat trakea, atau biopsi jaringan (terutama hati) mungkin
berguna dan harus dilakukan. CSS harus diperiksa dan dibiak-
kan, walaupun hasil untuk isolasi tuberkulosis rendah. Angka
mortalitas tuberkulosis kongenital tetap sangat tinggi karena
diagnosis terlambat; banyak anak akan mengalami penyem-
buhan sempurna jika diagnosis dibuat segera dan dimulai ke-
moterapi yang cukup.
PENGOBATAN. Dasar Mikrobiologi untuk Pengobatan. Basil
tuberkel dapat dibunuh hanya selama replikasi. Organisme ter-
tentu yang secara alamiah resisten terhadap setiap obat anti-
mikobakteria muncul dalam populasi besar M. tuberculosis.
Semua obat yang diketahui resisten dalam M. tuberculosis
adalah klomosomal dan tidak diteruskan dari satu organisme
ke organisme yang lain. Frekuensi organisme resisten obat se-
cara alamiah ini diperkirakan sekitar l0-o tetapi bervariasi
pada setiap obat; streptomisin adalah l0-s, isoniazid l0-6 dan
,lfu*pin 10-8. Kaverna yang mengandung 109 basilli tuberkel
mempunyai beberapa ribu organisme resisten-obat, sedang lesi
perkejuan yang tertutup dengan populasinya yang jauh lebih
kecil mengandung beberapa organisme resisten secara
alamiah, jika ada. Sayangnya, kejadian resisten alamiah terha-
dap satu obat tidak tergantung resistensi terhadap obat-obat
lain . Peluang bahwa organisme resisten secara alamiah pada
isoniazid maupun rifampin adalah pada urutan l0-'-. Karena
populasi sebesar ini tidak pernah terjadi pada penderita, organ-
isme yang resisten secara alamiah terhadap dua obat pada
dasarnya tidak ada.
Penentu biologik utama keberhasilan kemoterapi antitu-
berkulosis adalah besarnya populasi basil dalam hospes. Untuk
TABEL. 199-2. Obat-obat Antituberkulosis yang Paling Sering Dignakan
tM = intramuskuler; IV = intravenosa.
* Isoniazid (150 mg) dan rifumpin (300 mg) digabung pada satu preparat yang disebut Rifamate
Isoniazid, rifampin, dan pirazinamid digubung pada satu preparat disebut Rifuter.
Tuberkulosis 1037
penderita dengan populasi bakteri yang besar, seperti orang
dewasa dengan kaverna atau infiltrat yang luas, banyak orga-
nisme resisten obat secara alamiah ada dan sekurang-ku-
rangnya dua obat antituberkulosis harus digunakan untuk
mempengaruhi penyembuhan.
Sebaliknya untuk penderita dengan infeksi (uji kulit reak-
tif) namun tidak ada penyakit, populasi bakteri kecil, organ-
isme resisten obat jarang atau tidak ada, dan satu obat dapat
digunakan. Anak dengan tuberkulosis paru primer dan keba-
nyakan penderita dengan tuberkulosis ekstrapulmonal mempu-
nyai populasi berukuran sedang dimana angka organisme re-
sisten obat secara alamiah berarti mungkin ada atau mungkin
tidak. Pada umumnya penderita ini diobati sekurang-ku-
rangnya dua obat. Fenomen mutasi resisten obat dan ukuran
populasi mikroba menjelaskan mengapa penderita kurang setia
pada pengobatan atau regimen pengobatan yang tidak cukup
dapat menyebabkan perkembangan tuberkulosis resisten-obat.
Jika penderita dengan tuberkulosis paru yang luas diberikan
satu pengobatan, subpopulasi basilli yang rentan terhadap obat
tersebut akan dilenyapkan tetapi basilli yang resisten obat
mempunyai peluang untuk membelah diri dan menjadi strain
yang dominan. Penderita akan membaik sementara tetapi akan
menderita kumat tuberkulosis yang resisten terhadap obat ter-
sebut. Pada pengobatan dengan menggunakan dua obat yang
kepadanya isolat M. tuberculosis rentan, obat X akan mele-
nyapkan subpopulasi basil yang resisten terhadap obat Y, dan
obat Y melenyapkan subpopulasi basil yang resisten terhadap
obat X. Jika semua organisme mengalami resitensi awal ter-
hadap obat tertentu (disebut resistensi primer) dan penderita
diobati dengan obat tersebut ditambah dengan pengobatan
lain, hanya satu pengobatan yang efektif digunakan dan pen-
derita akhirnya akan kumat dengan tuberkulosis yang resisten
terhadap kedua obat.
Berbagai obat antituberkulosis (Tabel 199-2) berbeda da-
lam tempat aktivitas primernya dan aksinya. Isoniazid dan ri-
fampin sangat bakterisid untuk M. tuberculosls. Streptomisin
dan beberapa aminoglikosisd lain juga bakterisidal pada basil
tuberkel ekstraseluler, tetapi penetrasinya kedalam makrofag
 1038 BAGIAN XVII I
buruk. Pirazinamid tidak dapat ditunjukkan apakah bakterisi-
dal didalam laboratorium tetapi jelas turut membantu mem-
bunuh M. tuberculosis dalam penderita. Obat-obat anti-
tuberkulosis lain, seperti etambutol pada dosis rendah (15 mg/
kg/24 jam), etionamid, dan sikloserin adalah bakteriostatik
pada M.tubercilosis dan tujuan primernya pada regimen tera-
peutik adalah mencegah munculnya resistensi terhadap obat-
obat lain. Etambutol 25 mgkg/24 jam mempunyai beberapa
aktivitas bakterisid yang mungkin penting dalam pengobatan
kasus-kasus tuberkulosis resisten obat. Isoniazid dan rifampin
juga efektif dalam mencegah munculnya resistensi terhadap * termitten dihubungkan dengan trombositopenia dan sindrom
obat-obat lain, tetapi pirazinamid hampir tidak mempunyai ak-
tivitas yang serupa.
Obat-obat Antituberkulosis pada Anak. lsoniazid. (lNH) Iso-
niazid tidak mahal, berdifusi kedalam semua jaringan dan cair-
an tubuh, dan mempunyai angka reaksi merugikan yang amat
rendah. Obat ini dapat diberikan secara oral atau intramusku-
ler. Pada dosis harian biasa 10 mg/kg, kadar serum sangat me-
lebihi kadar hambatan minimum untuk M. tuberculosis. Kadar tetapi tidak boleh diminum bersama makanan karena malab-
puncak dalam darah, sputum, dan CSS dicapai dalam beberapa
jam dan menetap selama sekurang-kurangnya 6-8 jam. Isonia-
zid dimetabolisasi dengan asetilasi dalam hati. Asetilasi cepat bahwa penderita mendapat INH maupun RIF atau tidak sama
lebih sering pada orang Afrika-Amerika dan Asia daripada
pada orang kulit putih. Tidak ada korelasi antara kecepatan
asetilasi dan kemanjuran atau reaksi-reaksi yang merugikan
pada anak.
Isoniazid mempunyai dua pengaruh toksik utama, kedua-
nya jarang pada anak. Neuritis perifer akibat dari hambatan
kompetitif penggunaan piridoksin. Kadar piridoksin mengu-
rang pada anak yang sedang minum INH tetapi manifestasi
klinis jarang ada dan pemberian piridoksin biasanya tidak di-
anjurkan. Namun remaja dengan diet yang tidak cukup, ke-
lompok anak-anak dengan kadar susu dan masukan daging
rendah, serta bayi yang sedang menyusu sering memerlukan
penambahan piridoksin. Manifestasi fisik neuritis perifer yang
paling sering adalah mati rasa dan rasa gatal pada tangan dan
kaki. Toksisitas INH CSS jarang, terjadi biasanya bila overdo-
sis yang bermakna. Pengaruh toksik utama INH adalah hepato-
toksisitas, yang juga jarang pada anak tetapi meningkat sesuai
usia. Tiga sampai 70Vo anak yang minum INH mengalami ke-
naikan kadar serum transaminase sementara. Hepatotoksisitas
yang berarti secara klinis jarang, lebih mungkin terjadi pada
remaja atau anak dengan bentuk tuberkulosis berat. Pada keba-
nyakan anak pemantauan biokimia rutin tidak diperlukan, dan
toksisitas dapat dipantau dengan menggunakan tanda-tanda
dan gejala-gejala klinis. Manifestasi alergi atau reaksi hiper-
sensitivitas yang disebabkan oleh INH amat jarang. INH dapat
menaikkan kadar fenetoin dan menyebabkan toksisitas dengan
memblokade metabolismenya. Kadang-kadang INH ber-
interaksi dengan teofilin, sehingga memerlukan modifikasi do-
sis. Efek samping INH yang jarang adalah pelagra, anemia
hemolitik pada penderita dengan defisiensi glukose-6-fosfat jauh kurang sering. Streptomisin terkontraindikasi pada wanita
dehidrogenase, dan reaksi seperti-lupus dengan ruam kulit dan
artritis.
Rtpltvtptlt (RlF). Obat ini adalah obat kunci pada manejemen
tuberkulosis moderen. Ia diserap dengan baik dari saluran
cerna selama puasa, dengan kadar serum puncak dicapai dalam
2 jam. Bentuk RIF oral dan intravenosa sekarang tersedia de-
ngan mudah. Seperti INH, RIF tersebar luas dalam jaringan
Penyakit lnleksi
dan cairan tubuh termasuk CSS. Sementara ekskresi yang ter-
utama melalui saluran empedu, kadar efektif dicapai pada gin-
jal dan urin. Efek samping lebih sering daripada dengan INH
dan termasuk perubahan warna urin dan air mata menjadi ora-
nye (dengan pewamaan pennanen lensa kontak), gangguan sa-
luran cerna, dan hepatotoksisitas, biasanya ditampakkan
sebagai kenaikan kadar transaminase serum tidak bergejala.
Bila RIF diberikan dengan INH, ada kenaikan risiko hepato-
toksisitas, yang dapat diminimalkan dengan menurunkan dosis
INH harian sampai 10 mg/kg24jam. Pemberian RIF secara in-
seperti-influenza yang terdiri dari demam, nyeri kepala, dan
malaise. Rifampin dapat menyebabkan kontraseptif oral tidak
efektif dan berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk qui-
nidin, natrium warfarin, dan kortikosteroid. Rifampin biasanya
tersedia dalam 150 mg dan 300 mg, yang sayangnya, tidak
menyenangkan pada banyak kisaran berat badan pada anak.
Suspensi dafat dibuat dengan menggunakan berbagai pelarut
sorpsi. Preparat yang disebut Rifamate mengandung INH (150
mg) dan RIF (300 mg); preparat ini membanru memasrikan
sekali sehingga resisten obat tertentu tidak terjadi.
PtnlzHnuto (PZA). Pada orang dewasa. dosis PZA sekali se-
hari, 30 mgkg/24 jam, menghasilkan kadar serum 20 lt"glmL
dan toksisitas hati kecil. Dosis optimum pada anak belum di-
ketahui, tetapi dosis yang sama ini menyebabkan kadar CSS
tinggi, ditoleransi dengan baik pada anak dan berkorelasi. de-
ngan keberhasilan klinis pada trial pengobatan tuberkulosis
pada anak. Pengalaman yang luas dengan PZA pada anak te-
lah membuktikan keamanannya. Sekitar l\Vo orang dewasa
yang diobati dengan PZA berkembang anralgia, artriris, atau
encok karena hiperurikemia. Walaupun kadar asam urat sedi-
kit naik pada anak yang minum PZA, manifestasi klinis hiper-
urikemia sangat jarang. Reaksi hipersensitivitas jarang pada
anak. Satu-satunya bentuk dosis PZA adalah tablet agak besar
500 mg, yang menimbulkan beberapa masalah dosis pada
anak, terutama bayi. Tablet ini dapat dihancurkan dan diberi-
kan bersama makanan dengan cara yang sama dengan pembe-
rian INH, tetapi penelitian farmakokinetik resmi dengan
menggunakan metode ini belum dilaporkan.
Srnrproutstn (STM). Streptomisin kurang sering digunakan
daripada yang disebutkan lebih dahulu pada pengobatan ru-
berkulosis anak tetapi penting untuk pengobatan atau pencega-
han penyakit resisten obat. Harus diberikan secara intramus-
kuler. Streptomisin menembus meningen yang radang dengan
sangat baik tetapi tidak melewati meningen yang tidak radang.
Penggunaan utamanya sekarang adalah bila dicurigai resis-
tensi INH awal atau bila anak menderita tuberkulosis yang
membahayakan jiwa. Toksisitas utama STM adalah pada bagi-
an vestibuler dan auditorius syaraf kranial 8. Toksisitas ginjal
hamil karena sampai 30Vo bayinya akan menderita kehilangan
pendengaran yang berat.
ETAMBUTOL (EMB). Etambutol kurang mendapat perhatian
pada anak karena kemungkinan toksisitasnya pada mata. pada
dosis 15mg/kg/24 jam obat ini terutama bakteriostatik, dan tu-
juan historisnya adalah mencegah munculnya resistensi terha-
dap obat lain. Namun, pada dosis 25 mglkg/24 jam mem-
 199 . Tuberkulosis
punyai beberapa aktivitas bakterisid, yang mungkin penting
' pada anak dengan tuberkulosis rentan-obat telah menun-
dalam pengobatan penyakit resisten obat. Obat ini ditoleransi
dengan baik oleh orang dewasa maupun anak bila diberikan
secara oral sebagai dosis sekali atau dua kali sehari. Kemung-
kinan toksisitas utama adalahneuritis optik. Tidak ada laporan
toksisitas optik pada anak, tetapi obat ini tidak digunakan se-
cara luas karena ketidakmampuannya melakukan uji rutin la-
pangan dan ketajaman penglihatan pada anak. Etambutol tidak
dianjurkan untuk penggunaan umum pada anak muda karena
penglihatannya tidak dapat secara tepat diperiksa tetapi harus
dipikirkan pada anak dengan tuberkulosis resisten obat bila
agen-agen lain tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.
EToNAMID (ETH). Etionamid adalah obat bakteriostatik yang
tujuan utamanya adalah pengobatan tuberkulosis resisten-obat.
Etionamid menembus kedalam CSS amat baik dan mungkin
terutama berguna pada kasus meningitis tuberkulosa. Obat ini
biasanya ditoleransi dengan baik oleh anak tetapi sering harus
diberikan dosis harian terbagi 2-3 kalj karena gangguan salur-
an cerna. Etionamid secara kimia serupa dengan INH dan da-
pat menyebabkan hepatitis yang berarti.
Oear-Oear LAIN. Obat-obat ini digunakan kurang sering un-
tuk tuberkulosis karena mereka kurang efektif atau lebih tok-
sis. Beberapa aminoglikosid, terutama kanamisin dan ami-
kasin, mempunyai aktivitas antituberkulosis yang berarti dan
digunakan pada kasus tuberkulosis resisten-streptomisin. Obat
yang sangat terkait, kapreomisin, digunakan lebih sering pada
orang dewasa. Obat-obat ini dapat diberikan secara intra-
muskuler atau intravenosa, adalah bakterisid, dan biasanya ti-
dak menunjukkan resistensi silang dengan STM. Sikloserin
adalah obat antituberkulosis efektif pada orang dewasa tetapi
tidak sering digunakan pada anak karena efek samping uta-
manya adalah gangguan pada proses pemikiran dan kecende-
rungan untuk menyebabkan depresi dan kelainan psikiatrik
lain. Obat ini biasanya diberikan dalam satu atau dua dosis
terbagi, dan kebanyakan pakar menganjurkan memantau kadar
serum selama pemberian. Penambahan piridoksin harus diberi-
kan bila digunakan sikloserin. Siprofloksasin adalah fluoroqui-
nolon dengan aktivitas antituberkulosis yang sering digunakan
pada tuberkulosis resisten obat pada orang dewasa' Obat-obat
ini biasanya terkontraitrdikasi pada anak karena mereka me-
nyebabkan penghancuran kartilago yang sedang tumbuh pada
beberapa model binatang. Namun obat ini digunakan secara
efektif pada beberapa kasus tuberkulosis resisten banyak obat
pada anak bila sedikit agen efektif lain yang tersedia.
Regimen Pengobatan untuk Penyakit. Secara historis reko-
mendasi pengobatan anak tuberkulosis telah diperkirakan dari
trial klinis yang rnelibatkan orang dewasa dengan tuberkulosis
paru. Kecenderungan pada beberapa dekade terakhir adalah
mengembangkan regimen yang semakin kuat dan singkat. Te-
lah ditegakkan dengan baik bahwa regimen INH dan RIF 9-
bulan menyembuhkan lebih daripada 98Vo kasus tuberkulosis
paru rentan-obat pada orang dewasa. Sesudah pemberian peng-
obatan setiap hari selama 1-2 bulan peftama, kedua obat dapat
diberikan setiap hari atau dua kali seminggu selama sisa 7-8
bulan dengan hasil yang sama dan frekuensi reaksi yang meru-
gikan rendah. Pemberian dua kali seminggu didukung dengan
data farmakologi dan model binatang serta trial klinis yang
luas: Penambahan PZA pada permulaan regimen mengurangi
lamanya keperluan pengobatan menjadi 6 bulan.
1039
Selama 15 tahun terakhir, sejumlah trial terapi antituberku-
losis
jukkan bahwa regimen 9 bulan INH dan RIF sangat berhasil.
Pengobatan pada mulanya harus diberikan setiap hari tetapi
dapat diberikan dua kali seminggu selama pengobatan bulan-
bulan terkhir. Kelemahan utama dua obat ini, regimen 9-bulan
diperlukan pengobatan yang lama, perlu kesetiaan yang baik
dari penderita, dan kekurangan proteksi relatif terhadap ke-
mungkinaan resisten obat awal. Beberapa trial klinis telah me-
nunjukkan bahwa lama INH dan RIF 6 bulan, selama 2 bulan
pertama ditambah dengan pengobatan PZA. menghasilkan
angka keberhasilan mendekati l007o dengan insiden reaksi
merugikan yang bermakna secara klinis kurang dari 2a/a . Di-
dasarkan pada penelitian yang dilaporkan, American Acadenry
of Pediatrics telah mendukung regimen 6 bulan INH dan RIF
yang ditambah selama 2 bulan pertama dengan PZA sebagai
terapi baku tuberkulosis intratorak pada anak. Kebanyakan
pakar merekomendasikan bahwa semua pemberian obat dia-
mati secara langsung, yang berarti bahwa pekerja perawat ke-
sehatan secara fisik ada ketika pengobatan diberikan pada
mereka. Pada tempat-tempat dimana angka resistensi INH di
masyarakat lebih besar dari 5-l0Vo, kebanyakan pakar mere-
komendasikan penambahan obat ke 4--biasanya STM, EMB,
atau ETH--pada regimen awal. Alasan menambah obat ke 4
adalah bahwa PZA tidak efektif dalam mencegah munculnya
resistensi RIF selama terapi bila resistensi INH sudah ada.
Trial klinis terkendali untuk mengobati berbagai bentuk tu-
berkulosis ekstrapulmonal sebenarnya tidak ada. Tuberkulosis
ekstrapulmonal biasanya disebabkan oleh sejumlah kecil
mikobakteria. Pada umumnya, pengobatan untuk kebanyakan
bentuk tuberkulosis ekstrapulmonal pada anak adalah sama se-
perti untuk tuberkulosis paru. Satu pengecualian mungkin tu-
berkulosis tulang dan sendi, yang telah dikaitkan dengan
frekuensi kegagalan yang lebih tinggi bila hanya digunakan
kemoterapi 6 bulan, terutama jika intervensi bedah telah dila-
kukan. Beberapa pakar merekomendasikan sekurang-kurang-
nya 9-12 bulan kemoterapi efektif untuk tuberkulosis tulang
dan sendi. Meningitis tuberkulosa biasanya tidak dimasukkan
pada trial terapi tuberkulosis karena sifatnya yang serius dan
insidennya rendah. Seperti bentuk tuberkulosis ekstrapulmonal
lain, jumlah mikobakteria yang menyebabkan penyakit biasa-
nya kecil. Pengobatan harian dengan INH dan RIF selama 12
bulan biasanya efektif. Beberapa laporan terbaru telah membe-
rikan kesan bahwa terapi 6-9 bulan efektif jika INH, RIF, dan
PZA diberikan selama fase awal pengobatan. Kebanyakan
pakar menambah obat ke 4 pada permulaan pengobatan untuk
melindungi terhadap resisten obat awal yang tidak dicurigai.
Bila informasi kerentanan obat kemudian tersedia, obat ke 4
dapat dihentikan.
Pengobatan optimal tuberkulosis pada anak yang terin-
feksi-HlV belum ditetapkan. Orang dewasa dengan tuberkulo-
sis yang seropositif HiV dapat diobati secara berhasil dengan
regimen baku yang meliputi INH, RIF, dan PZA. Lama terapi
total seharusnya 6-9 bulan atau 6 bulan sesudah biakan sputum
menjadi steril, yang manapun yang lebih lama. Data untuk
anak terbatas pada laporan kasus murni dan seri yang kecil.
Mungkin sukar untuk menentukan apakah infiltrat paru pada
anak yang terinfeksi HIV yang mempunyai reaksi tuberkulin
positif atau mempunyai riwayat pemajanan terhadap orang de-
1040 BAGIAN XVil |
wasa dengan tuberkulosis infeksius disebabkan oleh M' tuber-
culosis. Gambaran radiografi komplikasi infeksi HIV paru lain
pada anak, seperti pneumonitis interstitial limfoid dan pneu-
monia bakteri, dapat serupa dengan gambaran tuber- kulosis.
Pengobatan sering dilakukan secara empiris didasarkan pada
informasi epidemiologi dan radiografi. Terapi harus dipikirkan
bila tuberkulosis tidak dapat dikesampingkan. Kebanyakan
pakar percaya bahwa anak seropositif HIV dengan tuberkulo-
sis rentan-obat harus mendapat sekurang-kurangnya INH, RIF,
dan PZA selama 2 bulan yang disertai dengan INH dan RIF
untuk menyelesaikan pengobatan total selama 9-12 bulan. Di-
anjurkan bahwa semua anak dengan tuberkulosis dievaluasi
untuk infeksi HIV karena adanya HIV dapat memerlukan
pengobatan yang lebih lama.
Tuberkulosis Resisten.Obat. Insiden tuberkulosis resisten-
obat tampak semakin bertambah pada banyak daerah di dunia,
termasuk Amerika Utara. Ada dua jenis resisten obat utama.
Resistensi primer terjadi bila individu terinfeksi dengan M. tu-
berculosis yang sudah resisten terha{ap obat tertentu' Resis-
tensi sekunder terjadi bila organisme resisten obat muncul
sebagai populasi dominan selama pengobatan. Penyebab uta-
ma resisten obat sekunder adalah ketaatan yang buruk pada
pengobatan oleh penderita atau regimen pengobatan yang dire-
sepkan oleh dokter tidak adekuat. Tidak taat pada satu obat le-
bih mungkin menyebabkan resistensi sekunder daripada ke-
gagalan minum seluruh obat. Resistensi sekunder jarang pada
anak karena populasi mikobakterianya sedikit. Karenanya ke-
banyakan resistensi obat pada anak adalah primer, dan gam-
baran resistensi obat pada anak cenderung merefleksikan
gambaran resistensi pada orang dewasa pada populasi yang
sama. Peramal utama resistensi-obat tuberkulosis pada orang
dewasa adalah riwayat pengobatan antituberkulosis sebelum-
nya atau pemajanan terhadap orang dewasa lain dengan tu-
berkulosis infeksius resisten-obat
Pengobatan pada tuberkulosis resisten obat berhasil hanya
bila strain M. tuberculosis penginf'eksi sekurang-kurangnya
rentan pada dua obat bakterisid yang diberikan. Bila anak
menderita kemungkinan tuberkulosis resisten-obat, setidak-
tidaknya tiga dan biasanya empat atau lima obat pada mulanya
harus diberikan sampai pola kerentanan ditentukan dan regi-
men lebih spesifik dapat dirancang. Perencanaan pengobatan
spesifik harus secara individu untuk setiap penderita sesuai de-
ngan hasil uji kerentanan pada isolat dari anak atau sumber
kasus dewasa. Lama pengobatan 9 bulan dengan RIF, PZA,
dan EMB biasanya cukup untuk tuberkulosis anak resisten
INH. Bila ada resisten INH dan RIF, lama terapi total sering
harus diperpanjang sampat 12-18 bulan. Prognosis tuberkulo-
sis anak resiten obat satu atau banyak biasanya baik jika resis-
tensi obat dikenali sejak awal pengobatan, obat-obat yang
tepat diberikan pada terapi yang diamati secara langsung,
reaksi yang merugikan dari obat-obat tidak terjadi, dan anak
serta keluarganya ada pada lingkungan yang mendukung.
Pengobatan tuberkulosis resisten-obat pada anak selalu harus
dilakukan oleh klinisi dengan kepakaran spesifik pada pengo-
batan tuberkulosis.
Kortikosteroid. Kortikosteroid ini berguna pada pengobatan
beberapa anak dengan penyakit tuberkulosis. Mereka paling
bermanfaat bila reaksi radang hospes turut membantu secara
bermakna terhadap cedera jaringan atau gangguan fungsi or-
Penyakit lnfeksi
gan. Ada bukti yang meyakinkan bahwa kortikosteroid me-
ngurangi angka mortalitas dan sekuele neurologis jangka pan-
jang pada beberapa penderita meningitis tuberkulosa karena
pengurangan vaskulitis, radang, dan akhirnya, tekanan intra-
kranial. Penurunan tekanan intrakranial membatasi cedera .ia-
ringan dan membantu sirkulasi obat-obat antituberkulosis me-
lalui otak dan meningen. Pemberian singkat kortikosteroid ju-
ga mungkin efektif pada anak dengan tuberkulosis endo-
bronkial yang menyebabkan distres respirasi, emfisema setem-
pat, atau lesi paru segmental. Beberapa trial klinis secara acak
telah menunjukkan bahwa kortikosteroid dapat membantu me-
ngurangi gejala-gejala dan konstriksi akibat efusi perikardium
tuberkulosis akut. Kortikosteroid dapat menyebabkan perbaik-
an dramatis gejala-gejala pada beberapa penderita dengan
efusi pleura tuberkulosa dan menggeser mediastinum. Namun,
perjalanan penyakit jangka lama mungkin tidak terpengaruh.
Beberapa anak dengan tuberkulosis milier berat mengalamt
perbaikan dramatis dengan terapi kortikosteroid jika reaksi ra-
dang cukup berat sehingga ada blokade alveolokapiler. Tidak
ada bukti yang meyakinkan bahwa satu preparat kortikosteroid
lebih baik daripada yang lain. Regimen yang diresepkan paling
sering adalah prednison l-2 mg/kg/24 jam terbagi dalam 1-2
dosis selama 4-6 minggu dengan penurunan perlahan-lahan.
Perawatan Pendukung. Anak yrng mendapat pengobatan
harus dipantau secara teliti dengan mendorong ketaatan pada
terapi, memantau reaksi toksik pada pengobatan, dan meya-
kinkan bahwa tuberkulosis cukup terobati. Nutrisi yang cukup
adalah penting. Penderita harus diperiksa setiap bulan dan ha-
rus diberi pengobatan yang cukup yang berakhir sampai kun-
jungan berikutnya. Petunjuk yang memberi harapan berkenaan
dengan pemberian obat-obatan pada anak adalah penting.
Dokter harus meramalkan kesukaran keluarga yang mungkin
dihadapi dalam memperkenalkan obat-obatan baru dalam ben-
tuk dosis yang tidak menyenangkan pada anak yang muda.
Klinisi harus melaporkan semua kasus anak yang dicurigai tu-
berkulosis pada departemen kesehatan lokal untuk memasti-
kan bahwa anak dan keluarga mendapat perawatan dan
evaluasi yang cukup.
Tidak taat pada pengobatan merupakan masalah utama
pada terapi tuberkulosis. Penderita dan keluarga harus tahu
apa yang diharapkan dari mereka melalui instruksi lisan dan
tulisan dalam bahasa ibunya. Sekurang-kurangnya 30-50Vo
penderita yang memerlukan pengobatan jangka lama tidak taat
secara bermakna dengan oba-obatan, dan klinisi biasanya ti-
dak mampu menentukan lebih dahulu penderita yang mana
yang akan mejadi tidak taat. Jika klinisi mencurigai suatu pe-
luang ketidaktaatan dengan mengobati sendiri setiap hari, pe-
ngamatan terapi langsung harus dilakukan dengan bantuan
departemen kesehatan lokal.
PENGOBATAN INFEKSI TUBERKULOSIS TANPA PENYAKIT.
Pengobatan anak dengan infeksi tuberkulosis tidak bergejala
(uji kulit tuberkulin reaktif, radiografi dada normal, pemerik-
saan fisik normal) untuk mencegah perkembangan tuberkulo-
sis adalah praktek yang dilakukan. Keefektifan terapi INH pa-
da anak telah mendekati 700V0 dan telah berlangsung selama
sekurang-kurangnya 30 tahun. Terapi INH harus diberikan pa-
da setiap anak dengan uji kulit tuberkulin positif tetapi tidak
ada bukti penyakit klinis atau radiografi. Regimen yang dian-
jurkan sekarang adalah 9 bulan terapi INH setiap hari. INH da-
 199 |
pat diberikan dua kali seminggu dengan pengamatan langsung
jika kesetiaan dengan pengobatan harian mungkin buruk.
Terapi INH juga harus dimulai pada anak sebelum umur 6
tahun dengan uji kulit tuberkuiin negatif yang baru saja terpa-
jan pada orang dewasa dengan tuberkulosis infeksius, ter-
masuk bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita tuberku-
losis. Anak ini mungkin sudah terinfeksi dengan M. tuberculo-
sis tetapi belum mengembangkan hipersensitivitas lambat.
Penyakit tuberkulosis yang bermakna dapat berkembang seca-
ra bersama dengan reaktivitas uji kulit pada anak kecil dan
bayi, dan penyakit dapat berkembang sebelum uji kulit posistif
dikenali. Pada anak yang terpajan, uji kulit tuberkulin diulangi
3 bulan sesudah kontak dengan kasus sumber dewasa yang ter-
ganggu. Jika uji kulit tuberkulin negatif, INH dapat dihenti-
kan; jika uji kulit kedua reaktif, anak menderita infeksi dan
terapi iNH dosis penuh dapat diberikan.
Pengobatan Strain Resisten-obat. Pengobatan optimal in-
feksi tuberkulosis yang disebabkan oleh strain M. tuberculosis
resisten-obat belum ditetapkan. Untuk infeksi dengan strain
yang hanya resisten INH, kebanyakan pakar menganjurkan
pemberian RIF 6-9 bulan. Namun, tidak ada data dari trial
klinis terkendali yang mendukung praktek ini. Serupa halnya,
tidak ada data yang tersedia mengenai pengobatan infeksi tu-
berkulosis yang disebabkan oleh organisme yang resisten ter-
hadap INH maupun RIF. Beberapa pakar telah mereko-
mendasikan kombinasi fluoroquinolon dan PZA selama 6-9
bulan. Regimen alternatif adalah dosis tinggi EMB dan PZA
selama periode waktu yang sama. Untuk infeksi dengan isolat
yang resisten terhadap banyak obat, klinisi biasanya memberi-
kan dua obat yang kepadanya organisme rentan. Kemanjuran
dan keamanan regimen ini pada anak belum ditegakkan, dan
pakar pada tuberkulosis anak harus dikonsulkan untuk pengo-
batan infeksi tuberkulosis resiten banyak obat pada anak.
PENCEGAHAN. Penemuan Anak yang Terinfeksi. Prioritas
tertinggi setiap program pengendalian tuberkulosis harus beru-
pa penemuan kasus dan pengobatan, yang mengganggu penye-
baran infeksi antara kontak dekat. Anak dan orang dewasa
yang berkontak dekat dengan orang dewasa yang dicurigai
menderita tuberkulosis paru infeksius harus diuji kulit tuberku-
lin dan diperiksa sesegera mungkin. Rata-rata, 30-50V0 kontak
rumah tangga terhadap kasus infeksius uji kulit tuberkulin
akan nrenjadi positif, dan lVo kontak sudah menderita penyakit
yang jelas. Skema ini mendasarkan pada sumber dan respon
kesehatan masyalakat yang efektif dan adekuat. Anak terutama
bayi muda, harus mendapat prioritas tinggi selama pengamat-
an kontak karena risiko infeksinya tinggi dan pada mereka le-
bih mungkin berkembang bentuk tuberkulosis yang berat.
Uji massa kelompok besar anak untuk infeksi tuberkulosis
merupakan proses yang tidak efisien. Bila kelompok besar
anak berisiko tuberkulosis rendah diuji, sebagian besar reaksi
uji kulit sebenarnya reaksi positif-palsu karena variabilitas bi-
ologis atau sensitisasi silang dengan MNT. Namun uji kelom-
pok anak atau orang dewasa berisiko tinggi harus didorong
karena kebanyakan dari individu ini yang dengan uji kulit tu-
berkulin positif menderita infeksi tuberkulosis. Uji harus ber-
langsung hanya jika mekanisme efektif berada ditempatnya
untuk meyakinkan evaluasi dan pengobatan individu yang uji-
nya positif. Pada banyak program uji kurang dari sepertiga in-
Tuberkulosis 1 041
dividu yang terinfeksi menyelesaikan pengobatan ef'ektif bila
sumber yang adekuat tidak tersedia.
Vaksinasi Bacille Calmette-Gu6rin, Satu-satunya vaksin ter-
hadap tuberkulosis yang tersedia adalah bacille Calmettc-
Gu6rin (BCG), diberi nama dengan nama dua pengamat
Perancis yang bertanggung jawab untuk perkembangannya.
Organisme vaksin aslinya adalah strain M. Bovls yang dile-
mahkan dengan subkultur setiap tiga minggu selama 13 tahun.
Strain ini didistribusikan pada beberapa lusin laboratoriurn
yang melanjutkan subkultur organisme ini pada berbagai me-
dia dengan berbagai keadaan. Hasilnya adalah produksi ba-
nyak vaksin BCG yang sangat berbeda dalam morfoiogi, siiht
pertumbuhan, potensi sensitisasi dan virulensi binatang. Cara
pemberian dan skema dosis untuk vaksin BCG merupakan
variabel kemanjuran yang penting. Cara pemberian yang di-
pilih adalah injeksi intradermal dengan semprit dan jarum ka-
rena cara ini merupakan satu-satunya metode yang memung-
kinkan pengukuran dosis individual yang tepat. Namun cara
intradermal ini mahal, dan jarum serta semprit yang digunakan
kembali di negara sedang berkembang, menciptakan bahaya
penularan HIV dan virus hepatitis. Tehnik multipunksi satu
unit-dosis merupakan satu-satunya tehnik yang tersedia di
Amerika Serikat dan beberapa bagian lain di dunia.
Vaksin BCG sangat aman pada hospes yang berkemarn-
puan imun (imunokompeten). Ulserasi lokal dan adenitis su-
puratifregional terjadi pada0,1-lVa resipien vaksin. Lesi lokal
tidak memberi kesan mendasari cacat imun hospes dan tidak
mengenai kadar proteksi yang dihasilkan oleh vaksin. Lesi lo-
kal ini biasanya mengurang secara sponran tetapi kadang-
kadang diperlukan kemoterapi. Eksisi secara bedah limfonodi
yang mengalirkan nanah jarang diperlukan dan harus dihindari
jika mungkin. Osteitis merupakan komplikasi vaksinasi BCC
yang jarang, yang tampaknya dihubungkan dengan strain vak-
sin tertentu yang tidak lagi digunakan secara luas. Keluhan
sistemik seperti demam, konvulsi, kehilangan nafsu makan,
dan iritabilitas sangat jarang sesudah vaksinasi BCG. Penderi-
ta yang sangat terganggu imun dapat mengembangkan intbksi
BCG tersebar sesudah vaksinasi. Anak dengan infeksi HIV
tampak mempunyai angka reaksi merugikan lokal terhadap
BCG sama dengan angka merugikan lokal anak imunokompe-
ten. Namun, insiden yang sebenarnya pada anak infeksi terse-
bar ini beberapa bulan sampai beberapa tahun sesudah vak-
sinasi, sekarang belum diketahui.
Skema vaksin yang dianjurkan sangat bervariasi pada setiap
negara. Rekomendasi resmi Organisasi Kesehatan Sedunia ada-
lah satu dosis yang diberikan selama masa bayi. Di beberapa ne-
gara vaksinasi ulangan adalah universal. Dinegara lain di-
dasarkan pada uji kulit tuberkulin atau tidak adanya parur (skar)
yang khas. Umur optimal pemberian dan skema dosis tidak dike-
tahui karena trial komparatif yang cukup belum dilakukan.
Walaupun beberapa lusin trial BCG telah dilaporkan di
berbagai populasi manusia, data yang paling berguna datang
dari beberapa trial terkendali. Hasil-hasil dari penelitian ini
berlainan. Beberapa menunjukkan banyak proteksi dari BCG,
tetapi yang lain tidak menunjukkan kemanjuran samasekali.
Meta-analisis trial vaksinasi BCG yang dipublikasikan baru-
baru ini dikesankan bahwa BCG adalah 50dlo efektif dalam
mencegah tuberkulosis paru pada orang dewasa dan anak. pe-
ngaruh protektif pada tuberkulosis tersebar dan menineeal
1042 BAGIAN XVll I
tampak sedikit lebih tinggi, dengan BCG mencegah 50-80Vo
kasus. Berbagai penjelasan untuk respons terhadap vaksin
BCG yang bervariasi ini telah diusulkan, termasuk variasi me-
todologi dan statistik dalam trial, interaksi dengan MNT yang
memperbesar atau mengurangi proteksi yang dihisilkan oleh
BCG, berbagai potensi pada berbagai vaksin BCG, dan faktor
genetik pada respon BCG dalam penelitian populasi. Vaksi-
nasi BCG yang diberikan selama masa bayi mempunyai sedi-
kit pengaruh pada insiden akhir tuberkulosis pada orang
dewasa, memberi kesan bahwa pengaruh vaksin dibatasi waktu.
Ringkasnya, vaksinasi BCG telah bekerja baik pada bebe-
rapa keadaan tetapi buruk pada keadaan lain, Dengan jelas
vaksinasi BCG mempunyai sedikit pengaruh pada pengendali-
an akhir tuberkulosis diseluruh dunia karena lebih dari 8 bil-
liun dosis telah diberikan tetapi tuberkulosis tetap lazim pada
kebanyakan daerah. Vaksinasi BCG tidak sangat mempenga-
ruhi rantai penularan karena kasus tuberkulosis paru menular
yang pada orang dewasa dapat dicegah dengan vaksinasi BCG
merupakan fraksi sumber infeksi populasi yang agak kecil.
Penggunaan terbaik vaksinasi BCG tampak merupakan pence-
gahan bentuk tuberkulosis yang mengancam jiwa pada bayi
dan anak muda.
Vaksinasi BCG belum pernah diambil sebagai bagian
strategi untuk pengendalian tuberkulosis di Amerika Serikat.
Penggunaan vaksin yang luas akan menyebabkan uji kulit tu-
berkulin berikutnya kurang berguna. Namun, vaksinasi BCG
dapat turut membantu mengendalikan tuberkulosis pada ke-
lompok populasi tertentu. BCG dianjurkan pada bayi dan anak
dengan uji tuberkulin negatif yang (1) berada pada risiko
tinggi pemajanan yang intim dan lama terhadap orang dewasa
.tuberkulosis paru infeksius yang tetap tidak diobati atau dio-
bati secara tidak efektif dan tidak dapat dilepaskan dari sumber
infeksi atau tidak ditempatkan pada terapi pencegahan yang
lama; atau (2) terpajan secara terus menerus pada orang de-
ngan tuberkulosis yang mempunyai basil yang resisten terha-
dap INH dan RIF. Setiap anak yang mendapat vaksinasi BCG
harus mempunyai uji kulit tuberkulin negatif yang ferdoku-
mentasi sebelum mendapat vaksin tersebut. Sesudah menda-
pat vaksin, anak harus dipisahkan dari kemungkinan sumber
infeksi sampai dapat ditunjukkan bahwa anak telah mempu-
nyai respon vaksin (diperagakan dengan reaktivitas tuberkulin,
yang biasanya berkembang dalam 1-3 minggu). Kadang-ka-
dang, vaksinasi tsCG kedua harus diberikan pada anak yang
gagal mengembangkan reaktivitas uji kulit setelah dosis pertama.
TUBERKULOSIS PERINATAL. Cara yang paling efektif da-
lam mencegah infeksi dan penyakit tuberkulosis pada neonatus
atau bayi muda adalah dengan uji yang tepat dan pengobatan
ibu serta anggota keluarga yang lain. Wanita hamil risiko
tinggi harus diuji dengan uji kulit tuberkulin, dan mereka yang
dengan uji positif harus mendapat radiografi dada dengan me-
lindungi perut. Jika ibu mempunyai radiografi dada negatif
dan secara klinis baik, tidak diperlukan pemisahan antara bayi
dan ibunya sesudah persalinan. Anak tidak perlu evaluasi khu-
sus atau pengobatan jika ia tetap tidak bergejala. Anggota ke-
luarga yang lain harus mendapat uji kulit tuberkulin dan
evaluasi lebih lanjut menurut indikasi.
Jika ibu dicurigai penyakit tuberkulosis pada saat persalin-
an, neonatus harus dipisahkan dari ibunya sampai radiografi
dada diambil. Jika radiografi dada ibunya tidak normal, pemi-
Penyakit lnfeksi
sahan harus dipertahankan sampai ibu telah dievaluasi menye-
luruh, termasuk perneriksaan sputum. Jika radiografi dada ibu
tidak normal tetapi riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
sputum dan evaluasi radiografi menunjukkan tidak terbukti
adanya tuberkulosis aktif saat ini, adalah beralasan untuk me-
nerima bahwa bayi ada pada risiko rendah untuk infeksi. Ibu
harus mendapat pengobatan yang tepat, dan ibu serta bayinya
harus mendapat perawatan pemantauan yang teliti. Lagipula
semua anggota rumah tangga harus dievaluasi untuk tuberku-
losis.
Jika radiografi dada ibu atau pulasan sputum tahan-asam
menunjukkan bukti adanya penyakit tuberkulosis saat ini,
langkah-langkah tambahan diperlukan untuk melindungi bayi-
nya. Terapi INH untuk bayi neonatus telah sangat efektif se-
hingga pemisahan ibu dan bayi tidak lagi dianggap keharusan.
Pemisahan harus dilakukan hanyajika ibu cukup sakit sehing-
ga memerlukan rawat rnap di rumah sakit, ibu telah menjadi
atau diharapkan menjadi tidak taat pada pengobatannya, atau
ada kecurigaan kuat bahwa ibu menderita tuberkulosis resisten
obat. Pengobatan INH pada bayi harus dilanjutkan sampai
ibunya terbukti biakan sputumnya negatif selama sekurang-
kurangnya 3 bulan. Pada saat tersebut uji kulit tuberkulin
Mantoux harus dilakukan pada anak. Jika posistif INH dilan-
jutkan selama 9-72 bul,an; jika negatif, INH dapat dihentikan.
Karena resistensi INH semakin bertambah di Amerika Serikat,
adalah tidak selalu jelas bahwa terapi INH akan efektif pada
neonatus; Jika dicurigai ada resistensi INH atau ketaatan ibu
pada pengobatan dipertanyakan, pemisahan bayi dari ibunya
harus dipertimbangkan. Lama pemisahan harus sekurang-
kurangnya selama diperlukan sampai ibu menjadi noninfek-
sius. Pakar dalam tuberkulosis harus dikonsuli jika bayi muda
mempunyai kemungkinan pemajanan pada ibu atau orang de-
wasa lain dengan peiryakit tuberkulosis yang disebabkan oleh
strain M. tub erculos is resisten-INH.
Jika keluarga dengan tuberkulosis tidak dapat dipercrya
menerima pengobatan yang tepat atau jika strain M. tuberkulo-
sis resisten INH maupun RIF, maka harus dipertimbangkan
vaksinasi BCG pada bayinya. Laporan sebelumnya dari
Amerika Serikat, Eropa, Afrika, dan Asia telah menunjukkan
bahwa vaksinasi BCG awal pada bayi amat efektif dalam
mencegah penyakit bila anggota keluarga menderita tuberku-
losis aktif. Walaupun vaksinasi BCG rutin neonatus tidak tepat
di Amerika Serikat, vaksinasi ini harus dipertimbangkan pada
neonatus yang keluarganya kacau balau dan tidak dapat dibuat
bebas dari tuberkulosis atau yang kemungkinan hilang pada
pemantauan.
Walaupun INH tidak dipikirkan teratogenik, pengobatan
wanita hamil dengan infeksi tuberkulosis tidak bergejala
sering ditunda sampai sesudah persalinan. Namun, wanita ha-
mil bergejala atau mereka yang d'engan bukti radiografi men-
derita penyakit tuberkulosis harus dievaluasi dengan tepat.
Karena tuberkulosis paru membahayakan pada ibu maupun
janin, dan penyakit ini merupakan bahaya besar pada bayi se-
sudah persalinan, penyakit tuberkulosis pada wanita hamil se-
lalu harus diobati. Regimen yang paling sering untuk tu-
berkulosis yang rentan-obat adalah INH, RIF, dan EMB. Ami-
noglikosid dan ethionamid harus dihindari karena pengaruh
teratogeniknya. Keamanan PZA pada kehamilan belum dite-
gaskan.
 200 | MikobakteriaNontuberkulosis 1 043

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Chemo- TABEL 200-1. Mikobakteria Nontuberkulosis yang Terkait dengan
therapy loltuberculosis in infants and children. Pediatrics 89:161, 1992'
American Academy of Pediatrics, Cotnlnittee on Infectious Diseases: Screen-
ing for tuberculosis in infants and children. Pediatrics 93: I 3 I , I 994.
American Thoracic Society: Diagnostic standards and classification of tuber- i'M.. .,. ' ,,
51p,9
culosis. Anr Rev Respir Dis 142J25, 1990.
American Thoracic Souety: Treatment of tuberculosis and tuberculous infec-
M,,marinum, :

tion in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 149:1359, 1994.
M. siiti)te
Brudney K, Dobkin J: Resurgent tuberculosis in New York City. Hurnan im- u. srroff ii,iein
munodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control M, xerwpi ,r -
programs. Am Rev Respir Dis 144:'745, 1991. M, iz,ulgai ',
Cantwell MF, Snider DE Jr, Cauthen GM, et al: Epidemiology of tuberculosis
in the United States, 1985 through 1992. JAMA2'72:535, 1994. 'i,ffi 4lLiiii"i ir '.
Centers for Disease Control and Prevention: Initial therapy for tuberculosis in
M. intraiiililire
the era of multidrug resistance: recomtnendations of the Advisory Council M. nnli'oi,iie
for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 42:l, 1993. g4,",a.a.uii,pffi
l*,yi;:1
Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, et al: Efficacy of BCC vaccine in the pre- :fu1-;;,*lgeit) ni- t ':;.
vention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA :
1Wi@bio,q1i.,
27 | :698, 1994.
Hsu KHK: Thirty years after isoniazid. Its impact on tuberculosis in children
Mla$iilum '.".-,.

and adolescents. JAMA 251:1283. 1984.

Hussery G, Chisholni T,.Kibel M: Miliary tuberoulosis in children: a review of
94 cases. Pediatr Infect Dis J 10:832, 1991.
Kochi A: The global tuberculosis situation and the new control strategy ofthe
World Health Organization. Tubercle 72: 1, 199 I .
O'Brien R, Long M, Cross F, et al: Hepatotoxicity fron.r isoniazid and rifampin
among children trcated for tuberculosis. Pediatrics 72:491 , 1983.
Pineda PR, Leung A, Muller NL, et al: Intrathoracic paediatric tuberculosis: a
reporr of202 cases. Tubercle Lung Dis'74:261,1993.
SchaafHS, Gie RP, Beyers N, et al: Tuberculosis in infants less than 3 months
of age. Arch Dis Child 693'l l, 1993.
Starke JR: Current chemotherapy for tuberculosis in children. Infect Dis Clin
North Am 6:215.1992.
Starke JR, Jacobs RF, Jereb J: Resurgence of tuberculosis in children. J Pedi-
atr 120:839, 1992.
Steiner P, Rao M: Drug-resistant tuberculosis in children. Semin Pediatr Infect
Dis 4:275. 1991.
Vallejo JG, Starke JR: Tuberculosis and pregnancy. Clin Chest Med l3:693'
t992.
Vallejo JG. Ong LT, Starkc JR: Clinical features, diagnosis and treatment of
tuberculosis in infants. Pediatrics 94:1, 1994.
Waecker NJ, Conner JD: Tuberculous meningitis in 30 children Pediatr Infect
Dis J 9:539. 1990.
I Bnn 200 . menjelaskan pola penularan. Reservoir alamiah untuk M.
M ik ob akt e ria I{ o ntub e rkulo s is
Dwight A. Powell
Mycobacterium spesies nontuberkulosis, nonleprosa
(MNT), yang juga disebut sebagai mikobakteria atipik, miko-
bakteria selain tuberkulosis (MST), atau mikobakteria ling-
kungan yang kemungkinan patogen adalah anggota familia
Mikobakteriaseae. Mereka berbeda dari M. tuberculosis dalam
kebutuhan nutrisinya, kemampuannya untuk menghasilkan
pigmen, aktivitas enzimatik, dan pola kerentanan terhadap
obat-obat antituberkulosa. Berbeda dengan M. tuberculosis,
MNT biasanya didapat dari kontak dengan lingkungan bukan-
nya karena penyebaran orang ke orang.
ETIOLOGI. Tigabelas strain MNT dihubungkan dengan in-
feksi manusia. Secara fenotip, mereka dibagi menjadi empat
kelompok yang diuraikan oleh Runyon pada tahun 1959 (Ta-
bel 200-1) didasarkan pada pertumbuhan koloninya dan mor-
' fologi pada media padat. Kelompok I, II dan III merupakan
pertumbuhan lambat (>7 hari untuk mendeteksi pertumbuhan),
kelompok IV pertumbuhan cepat (<7 hari untuk rnendeteksi
pertumbuhan). Pigmen bentuk fotokhromogen pasca pema-
janan pada cahaya, pigmen bentuk skotokhromogen dalam ge-
lap, dan nonkhromogen gagal menghasilkan pigmen. Spesies
dan serovar MNT sekarang ditentukan dengan reaksi bioki-
mia, spesifisitas antibodi, probe DNA teradiolabel, restriksi
fragmen panjang DNA polimorfisme, atau rangkaian RNA-
ribosom. Secara biokimia dan imunologi spesies terkait yang
secara laboratorium klinik sukar membedakan disebut sebagai
"kompleks", misalnya, kompleks M. fortuitum (M. fortuitum
dan M. chelonae) dan kompleks M. avium (M. avium dan M.
intracellulare).
EPIDEMIOLOGI. MNT tersebar luas dan berada dimana-
mana dalam lingkungan, berada sebagai saprofit di tanah dan
aiq sebagai patogen pada babi, burung, dan ternak; dan seba-
gai bagian dari flora faring normal. Beberapa MNT mernpu-
nyai tempat ekologi yang dikenal dengan baik yang membantu
marinum adalah ikan dan binatang berdarah dingin lain. se-
hingga infeksi menyertai cedera dalam lingkungan air. M. for-
tuitum dan M.chelonae berada dimana-mana dalam ling-
kungan rumah sakit dan menimbulkan kelompok-kelompok
luka bedah nosokomial dan infeksi terkait khteter. M. ulcerans
ditemukan hanya dari tanah dan air hujan hutan dan dihubung-
kan dengan infeksi kulit kronik didaerah tropik. Kompleks M
avium ditemukan berlimpah dalam air, tanah dan aerosol, air
rawa coklat di Amerika Serikat selatan timur. Di daerah pede-
saan di daerah ini, infeksi kompleks M. avium tidak bergejaia
mendekati 70Vo pada orang dewasa.
Dengan pengecualian limfadenitis servikal, penyakit yang
terkait dengan infeksi MNT relatif tidak sering pada anak.
MNT, terutama kompleks M. avium, merupakan salah satu
dari infeksi terminal yang paling sering pada penderita dengan
sindrom defisiensi imun didapat (AIDS).
PATOLOGI. Gambaran histologi lesi yang dihasiikan oleh
M. tuberculosis dan MNT sering tidak dapat dibedakan. Asam
mikolat dan lipid-lipid lain dalam dinding sel mikobakteria
1044 BAGIAN
Gambar 200-1. Pembesaran limfonodi, yang keras, tidak nyeri,
digerakkan dan tidak eritematosa.
memberinya tanda ketahanan asamnya dengan pewarnaan
Ziehl Neelsen atau Kinyoun. Organisme ini dapat juga dike-
nali dengan pewarnaan fluorokhrom auramin-rhodamin. Sensi-
tivitas pewarnaan ini untuk mendeteksi MNT dalam sampel
jaringan kurang daripada sensitivitas pada basil tuberkel. Se-
perti pada M. tuberculctsis, lesi patologis klasik terdiri dari
granuloma perkejuan. Namun, inf'eksi MNT lebih mungkin
menimbulkan granuloma yang tidak mengalami perkejuan, ba-
tasnya tidak jelas (nonpalisade), dan tidak teratur atau serpigi-
nosa. Granuloma mungkin tidak ada, dengan satu-satunya
perubal.ran yang teramati adalah kronik. Pada penderita dengan
AIDS dan infeksi MNT tersebar, reaksi radang biasanya sedi-
kit dan jaringan terisi sejumlah besar histiosit yang terpampat
bersama basili tahan asam.
MANIFESTASI KLlNlS. Limfadenitis limfonodi servikal an-
terior superior atau subfiIandibuler merupakan manifestasi in-
feksi MNT yang paling sering pada anak. Limfbnodi preau-
rikuler, servikal posterior, aksiler, dan inguinal kadang-kadang
terlibat. Infeksi ini paling sering pada anak umur 1-5 tahun ka-
rena kecenderungannya meletakkan benda-benda terkontami-
Gambar 200-2 Limfonodi robek, yang menyerupai skrofula tuberkulosis kla-
sik.
XVll I Penyakit Infeksi
nasi tanah, debu atau air bergenang kedalam mulutnya. Anak
yang terkena biasanya tidak bergejala dan datang dengan
pembesaran iimfonodi subakut lambat unilateral atau kelom-
pok limfonodi yang sangat berdekatan >1,5 cm yang jelas, ti-
dak nyeri, bebas digerakkan dan tidak eritematosa (Gb.200-1).
Limfonodi yang terlibat kadang-kadang menyembuh tanpa
pengobatan, tetapi kebanyakan mengalami pernanahan cepat
sesudah beberapa minggu. Pusat limfonodi menjadi fluktuan
(beldenyut), dan kulit yang menumpangi menjadi eritem dan
tipis. Akhirnya limfonodi robek dan membentuk saluran sinus
kulit yang mengalir selama belbulan-bulan atau bertahun-
tahun, menyerupai skrofula tuberkulosis klasik (Gb.200-2). Di
Amerika Serikat, kompleks M. avium meliputi sekitar 807o
limfadenitis MNT pada anak. M. scrofuLaceum dan M. kansa-
sll meliputi kebanyakan kasus yang lain, terutama di Amerika
bebas Serikat selatan baraL M. xenopi, M. malmoense, M. haemophi-
lum, dan M.szulgai jarang diuraikan.
Penyakit kulit karena MNT jarang pada anak. Infeksi bia-
sanya menyertai penyuntikan (pemasukan) perkutan air tawar
atau garam yang terkontaminasi dengan M. marinurn. Dalam
beberapa minggu pemajanan, noduli soliter tumbuh pada tem-
pat abrasi kecil atau siku, lutut atau kaki ("granuloma kolam
renang"), dan pada tangan serta jari-jari pemelihara ikan (*gra-
nuloma bak ikan"). Lesi biasanya tidak nyeri dan membesiir
selama 3-5 minggu menjadi granuloma ulseratif atau lesi kutil,
seperti ditemukan pada tuberkulosis kulit. Lesi kadang-kadang
menyerupai sporotrikhosis; lesi satelit dengan tempat masuk
yang meluas sepanjang kulit menyeltai limfatika superfisial.
Limfadenopati biasanya tidak ada. Walaupun kebanyakan in-
feksi tetap terlokalisasi pada kulit, penetrasi infeksi M. mari-
num dapat menyebabkan tenosinovitis, bursitis, osteomielitis,
atau artritis.
M. ulcerans juga menyebabkan infeksi kulit pada anak
yang hidup di negara-negara tropik (Afrika, Austraiia, Asia
dan Amerika Selatan). Infeksi pasca pemasukan perkutan dan
muncul sebagai nodulus eritematosa tidak nyeri, paling sering
pada kaki, yang mengalami nekrosis scntral dan ulserasi. Lcsi.
sering disebut ulkus Buruli menurut nama daerah di Uganda
dimana kebanyakan kasus dilaporkan, mempunyai tepi yang
khas menimbul, meluas perlahan-lahan, dan dapat menyebab-
kan penghancuran jaringan lunak yang luas dengan infeksr
bakteri sekunder. Lesi dapat sembuh perlahan-lahan selama 6-
9 bulan atau dapat terus menyebar, menyebabkan deformitas
dan kontraktur.
Infeksi kulit dan jaringan lunak karena M. fortuitum dan
M. chelonae jarang pada anak dan biasanya menyertai pe-
masukan perkutan karena luka tusuk dan lecet kecil. Penyakit
klinis biasanya muncul sesudah masa inkubasi 4-6 minggu dan
datang karena selulitis terlokalisasi, nodulus yang nyeri, atau
abses yang mengalir. M. haemophilum dapat menyebabkan
nodulus subkutan yang nyeri, yang sering beruiserasi dan ber-
nanah pada penderita terganggu imun, terutama pasca trans-
plantasi ginjal.
Infeksi paru, walaupun penyebab penyakit MNT pada
orang dewasa yang paling sering, tidak lazim pada anak. Kom-
pleks M. avium diurarkan sebagai penyebab pneumonitis akut,
batuk kronik, atau mengi yang disertai dengan limfadenitis
paratrakeal atau parabronkial dan kompresi jalan nafas pada
anak normal. Infeksi kronik pada penderita kistik fibrosis yang

lebih tua disebabkan oleh kompleks M. avium dan kompleks
M. fortuittLm, M. kansasii, M. xenopi, dan M. szuLgai tidak la-
zim pada anak dan biasanya terjadi pada orang dewasa yang
didzrsari dengan penyakit paru kronik. Mulainya adalah ter-
sembunyi dan terdiri atas demam ringan, batuk, berkeringat
malam, dan malaise menyeluruh. Kaverna dinding tipis de-
ngan infiltrat minin.ral yang mengelilingi parenkim adalah
khas, tetapi penemuan radiografi dapat menyerupai penemuan
tuberkulosis.
Pada keadaan yang luar biasa, MNT menyebabkan infeksi
tulang cian sendi yang tidak dapat dibedakan dari infeksi tu-
lang dan sendi yang dihasilkan oleh M, tuberculosis atau agen
bakteri. Infeksi demikian biasanya akibat dari insisi bedah atau
luka tusuk karena kecelakatin. Infeksi M. fortuitum dari luka
tusuk kaki serupa dengan infeksi yang disebabkan oleh Psel.r-
do mo na s ae r u g itto s a dan S t ap hy lo c o c c
Penyakit tersebar, biasanya disertai dengan infeksi kom-
pleks M. avium yang kadang-kadang terjadi pada anak tanpa
imunodefisiensi yang jelas. Beberapa dari penderita ini mem-
produksi interferon gama tidak sempurna. Sebagian besar in-
feksi MNT tersebar teriadi pada penderita dengan AIDS,
biasanya pada akhir penyakit bila angka sel CD4 kurang dari
100 sel/mm''. Kolonisrsi saluran pernafasan atau saluran cerna
mungkin rnendal.rului infeksi kompleks M. avium tersebar, te-
tapi penelitian skrining sekresi pernafasan atau sampel tinja ti-
dak berguna untuk meramal penyebaran. Bakteremia berat
terus mel.lerus adalah biasa, dan banyak organ yang terinfeksi,
termasuk yang paling sering limfbnodi, hati, limpa, sumsum
tulang dan salutan cerna; tiroid, pankreas, kelenjar adrenal,
ginjal, otot dan otak mungkin terlibat. Tanda-tanda dan gejala-
gejala infeksi kompleks M. aviunt tersebar adalah demam,
keringat malam, menggigil, anoreksia yang ditandai dengan
kehilangan berat badan, kurus, lemah, limfadenopati menyelu-
ruh, dan hepatosplenorregali. Ikterus, anemia, dan neutropenia
mungkin terjadi, infeksi dengan kompleks M. avium tampak
memperpendek harapan hidup penderita AIDS dengan se-
banyak 6 bulan.
DIAGNOSIS. Diagnosis banding limfadenitis MNT adalah
tuberkulosis, penyakit cakaran kucing, mononukleosis, tokso-
plasmosis, brusellosis,'tularemia, dan keganasan, terutama
limfoma. Uji kulit tuberkulin kekuatan sedang biasanya positif
Iemah dengan indurasi 3-15 mm. Walaupun Pusat Pengendali-
an dan Pencegahan Penyakit telah memproduksi uji kulit yang
mewakili berbagai kelompok MNT, antigen ini tidak tersedia
lagi. Perbedaan antara MNT dan M. tuberculosls mungkin su-
kar, tetapi anak dengan limfadenitis MNT biasanya mempu-
nyai keterlibatan limfonodi servikal anterior
roentgenogram paru normal, dan tidak ada pemajanan terhadap
tuberkulosis; anak dengan limfadenitis tuberkulosa paling se-
ring mempunyai keterlibatan limfonodi servikal posterior bi-
lateral, kelainan roentgenogram paru, dan pemajanan terhadap
tuberkulosis orang dewasa. Diagnosis pasti memerlukan eksisi
limfonodi yang terlibat dan penemuan patogen yang menye-
babkan.
Diagnosis infeksi kulit tergantung pada isolasi mikroorga-
nisme yang menyebabkan dari lesi yang diiris karena pewar-
naan tahan-asam jarang positif. Diagnosis infeksi MNT paru
pada anak.juga sukar karena banyak spesies MNT, termasuk
kompleks M. avium, dapat diisolasi dari sekresi oral atau lam-
200 t Mikobakteria Nontuberkulosis 1 045
bung anak yang sehat. Diagnosis pasti memerlukan prosedur
invasif seperti bronkoskopi dan biopsi paru atau endobronkial.
Biakan darah biasanya diagnostik pada penderita AIDS de-
ngan infeksi tersebar. Kornpleks M. avium. dapat dideteksi da-
lam 7 hari pemasukan pada hampir semua penderita dengan
sistem biakan darah radiornetrik BACTEC. Secara komersial
tersedia probe DNA yang membedakan MNT dengan M. ttt'
berculosis. Identifikasi histiosit yang mengandung banyak basil
tahan asam dari sumsum tulang dan biopsi jaringan lain rnem-
beri diagnosis dugaan cepat inf'eksi mikobakteria tersebar.
PENGOBATAN. Terapi infeksi MNT melibatkan pengobat-
an medik, bedah atau kornbinasi. Isolasi strain yang mengin-
feksi dengan uji kerentanan adalah ideal karena pola ke-
rentanan bervariasi. M. kansctsii, M. nmrinLrnt, M. xenopi, M.
ulcerans, dan M. rnalntoense biasanya rentan terhadap bebela-
us au r e us.
pa obat antituberkulosis baku. Kompleks M. .fortuitunt, M.
che!onae. M. scrofulaceunt. tlan M- avittttt sering reristen ter'
hadap obat-obat antituberkulosis baku tetapi mernpunyai
berbagai kerentanan terhadap antibiotik yang lebih baru seper-
ti quinolon dan makrolit. Terapi banyak obat (multipel) sangat
penting untuk mencegah perkembangan resistensi.
Pengobatan limfadenitis MNT yang disukai adalah eksisi
bedah. Limfbnodi halus diambil saat masih keras dan berkap-
sul. Eksisi lebih sukar jika perkejuan luas dengan perluasan
pada jraingan sekitarnya telah tr:rjadi, dan kornplikasi cedera
nervus fasialis atau infeksi berulang lebih mungkin. Eksisi be-
dah yang tidak total tidak dianjurkan karena dapat terjadi drai-
nase kronik. Pengobatan antituberkulosis tidak diperlukan
pada eksisi total, tetapi jika ada kekuatiran pada inf'eksi M. ra-
berculosis, terapi dengan isoniazid, rif'ampin, dan pirazinamid
harus diberikan sampai biakan memperkuat etiologi.
Lesi MNT kulit biasanya sembuh spontan pasca insisi dan
M. rtrarinum rentan terhadap li-
drainase tanpa terapi latn.
fampin, amikasin, etambutol, sulfonamid, trimetoprim-sulfa-
metoksasol dan tetrasiklin. Terapi dengan satu atau kombinasi
obat-obat ini harus diberikan selama 3-4 bulan. Injeksi kor-
tikosteroid tidak boleh digunakan. Inf'eksi superfisial dengan
M. Jbrtuitum alau M. cheLon.ae biasanya mengurang pasca in-
sisi bedah dan drainase terbuka, tetapi inf'eksi di tempat yang
dalam memerlukan terapi dengan amikasin parenteral dan se-
foksitin, atau klaritromisin oral. Infeksi paru harus diobati
pada mulanya dengan isoniazid, rifampin dan pirazinamid
sambil menunggu identifikasi biakan dan uji kerentanan. Ke-
moterapi untuk penyakit tersebar karena kompleks M. ctviunl
tidak menyembuhkan infeksi tetapi berbagai kombinasi obat
unilateral, klaritromisin, azitromisin, kiofazimin, rifabutin, rifampin, si-
profloksasin dan ethambutol dapat membatasi pemburukan.
Havlik JA Jr., Metchock B, Thompson SE: A prospective evaluation ot nnuo'
bacteriunt avluar complex colonization of the rcspiratory and gastrointesti-
nal tracts of persons with human immunodefieieney virus ir.rfection. J Infeet
Dis 168:1045,1993.
Horsburgh CR Jr: Myutbacterium aviutll complex in the acquired immunode-
ficlency syndrome. N Engl J Med 324 1332, 1991,.
Kilby JM, Gilligan PH, Yankaskas JR, et al: Nontuberculous mycobacteria in
adult patients with cystic fibrosis. Chest 102:10, 1992.
Levin RH, Bolinger AM: Treatment of non-tuberculous mycobacterial infec
tions in pediatric patients. Clin Pharm 7:545. 1988.
1 046 BAGIAN XVII .
Lewis LL. Butler KM. t-lusson RN, et al: Delir.ring the population of human
Immunodeficierry virus-infected children at risk for M)'utbaclenunt twiunt-
intrucellulare infection. J Pediatr 121 .671, 1992.
Margileth AM, Chandra R. Altman P: Chlonic lymphadenopathy due to my-
cobacterial inl'ection. Am J Dis Child 138:917, 1984.
Peloquin CA: Controversies in the management of Mycobucteriwn aviunt
complex infection in AIDS palients. Ann Pharmacother2T:928, 1993.
Raad II. Vartivanan S, Khan A. et al: Catheter-related infections caused by the
M)'cobactenum fortLLilLlm cotnplex: 15 cases and review Rev Infect Dis
l3:1 120. 1991.
Stark JR: Nontuberculous mycobacterial int'ections in children. Adv Pediatr
lnfect Dis 7: 12.t. 1991.
Wallace RJ Jr. Tanner D, Brennan PJ, et al: Clinical trial of clarithromycin for
cutaneous (disserlinated) infection due lo M)-cobacleriunt chebnae. Ann
lntern Med I l9:482. 1993.
Wolinsky E: Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Inf'ect Dis
l5:1. 1992.
200.1. Lepra
(Penyakit Hansen)x
Lepra adalah penyakit kronik yang dihasilkan oleh infeksi
dengan MlcobacteriLlnx leprae dan terjadi respon hospes. Or-
gan yang paling mencolok terkena adalah kulit dan sistem
syaraf perifer, tetapi keterlibatan saluran pernafasan atas, testis
dan mata juga relatif sering. Manusia telal.r lama diduga meru-
pakan satu-satunya hospes M. leprae, tetapi infeksi yang dida-
pat secara alamiah telah didokumentasi pada armadillo di
Amerika Serikat selatan timur, dan infeksi percobaan telah di-
lakukan pada primata, tikus telanjang, dan armadillo.
Lesi'kulit kronik, madarosis, neuropati sensori yang me-
nyebabkan kehilangan jari-jari atau tungkai, dan paresis akibat
disfungsi saraf motoris merupakan sekuele lepra. Sifat kele-
mahan yang sangat dapat dilihat ini menimbulkan kecacatan
historis "lepra". Sekuele psikologis dan sosiologis dari stigma
ini dapat melemahkan seperti penyakitnya sendiri dan dapat
menyebabkarr keterlarnbatan dalam mencari perhatian medik.
Untuk mengatasi prasangka ini, istilah penderita Lepra'telah
mengganti kala lepra, dan peryakit Hansen telah menjadi
nama yang diterimr.
ETIOLOGI.. M. leprae adalah basil tahan-asam dari famili
mikobakteriaseae. Multiplikasi M. IeprcLe yang sangat lambat
diamati pada nodel binatang yang sebagian dapat menjelaskan
masa inkubasi yang lama yang ditemukan pada penyakit ma-
nusia; masa 3-5 tahun diduga khas. Kejadian lepra yang jarang
pada bayi semuda umur 3 bulan memberi kesan bahwa penu-
laran dalam lahirn dapat terjadi atau bahwa masa inkubasi
yang amat pendek dimungkinkan pada keadaan tertentu.
Model penularan yang mungkin termasuk kontak dengan epi-
dermis lepas yang terinfeksi, minum ASI yang terinfeksi, dan
-grgitan nyamuk atau vektor lain. Namun, sekarang penularan
melalui sekresi hidung yang terinfeksi tampak merupakan
dasar pada kebanyakan infeksi. Keterlibatan nasofaring yang
luas ditampakkan sebagai rhinitis kronik lazim pada penyakit
lepromatosa.
EPIDEMI0LOGI. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO)
memperkirakan bahwa diseluruh dunia ada 11 juta kasus lepra
*Dirnodifikasi dari seksi pada edisi ke l4 oleh R.A. Miller.
Penyakit
pada tahun 1975. Gambaran ini harus dianggap perkiraan yang
kurang karena penemuan dan laporan kasus tidak cukup. Mu-
lainya penyakit yang tersembunyi dan stigma sosial menye-
babkan penundaan konsultasl medik dan tidak adanya uji
diagnostik sederhana, tidak mahal, membuat konfirmasi diiig-
nosis sulit.
Kebanyakan pasien lepra dunia ada di Afrika, India, Asia
Tenggara, Amerika Tengah dan Selatan. Angka prevalensi sa-
ngat bervariasi antara dan didalam negara, frekuensi tertinggi
untuk seluruh negeri adalah 25 kasus atau lebih per 1.000
populasi, tetapi frekuensi setinggi 200 kasus per 1.000 popu-
lasi terdapat dalam kantong-kantong hiperendemik kecil. Pe-
nularan dari orang ke orang merupakan sebagian besar kasus
yang menumpangi; sebagian besar dari mereka terjadi pada
anggota keluarga atau pada kontak dekat penderita yang dike-
tahui. Sekitar 200 kasus dilaporkan setiap tahun di Amerika
Serikat, darinya 90Vo adalah pada imigran.
Sisanya 107o berkembang pada tempat yang terlokalisasi
sepanjang pantai Gulf (Gulf coast), di Hawai, dan di telitorial
Mikronesia.
Lepra terjadi pada semua umur. tetapi infeksi pada bayi sa-
ngat jarang; insiden frekuensi puncak selama masa anak dan
masa dewasa awal didaerah endemik. Infeksi virus imunode-
fisiensi manusia dapat mengubah risiko lepra didaerah preva-
lensi yang tinggi untuk kedua patogen.
PATOGENESIS DAN PATOLOGI. Cedera diperantarai mela-
lui banyak jalur, beberapa darinya adalah pelepasan mediator
radang humoral oleh limfosit dan makrofag yang diaktifkan,
penekanan syaraf oleh granulomala yang membesar, dan pe-
ngendapan kompleks imun. Banyak mekanisme yang mungkin
bekerja secara bersama atau berurutan.
Tempat masuk M. leprae kedalam hospes manusia belum
diketahui. Keterlibatan saluran pernafasan atau saluran cerna
belum terdokumentasi sebelum munculnya lesi yang melibat-
kan kulit dan syaraf perifer. Pertumbuhan dan multiplikasi M.
leprae adalah maksimal pada 34-35oC. Tidak ada yang diketa-
hui mengenai respons imun hospes pada periode awal sesudah
infeksi, tetapi uji kulit (reaksi Mitsuda, lihat nanti) dan peme-
riksaan serologis memberi kesan bahwa sampai 80-907o dari
mereka yang terinfeksi berkembang imunitas tanpa pernah
menampakkan penyakit klinis. Kebanyakan penderita lainnya,
sesudah masa inkubasi sangat bervariasi, terjadi lesi kulrt khas
lepra indeterminate. Penehtian di daerah endemik dengan
menggunakan reaksi rantai polimerase menunjukkan adanya
penyebaran organisme yang luas pada sekresi hidung dari in-
dividu tidak bergejala.
Lepra klinis yang berkembang penuh digolongkan menjadi
lima kategori yang dapat digabung pada spektrum yang meng-
gambarkan kisaran intensitas dan kemanjuran cabang seluler'
respon imun hospes.
Satu ujung spektrum adalah lepra kutup tuberkuloid di-
mana ada respon seluler kuat dan spesifik. Pada biopsi jaring-
an ada granuloma yang terorganisasi sangat rapat tersusun dari
sel epiteloid dan limfosit, tetapi basilli jarang arau tidak ada.
Makofag bila ada, tidak mengandung organisme intraselluler.
Perkejuan jarang. Keterlibatan syaraf biasanya terbatas pada
ujung syaraf sensoris kulit, dan paling banyak pada satu
batang syaraf perifer.
 200 r MikobakteriaNontuberkulosis
Pada ujung spektrum yang lain adalah lepra kutup lepro-
matosa dimana ada anergi total dan spesifik terhadap M. le-
prae baik dengan uji kulit maupun dengan assay in vitro
imunitas seluier. Ada sejumlah besar antibodi yang bersirku-
lasi dan yang dalam jaringan terhadap antigen mikobakteria,
tetapi antibodi ini bukan imunitas protektif. Basilli ditemukan
banyak sekali pada kulit, mukosa hidung, dan syaraf perifer.
Ada basillemia terus menerus serta invasi basil pada semua or-
gan besar kecuali sistem syaraf sentral. Granuloma jaringan
kurang dibentuk dan tersusun terutama kumpulan histiosit ber-
busa yang longgar. Maklofag yang penuh dengan basilli yang
tidak terdigesti sering ada. Ada keterlibatan syaraf perifer si-
metris, luas, walaupun ujung syaraf kulit biasanya terselamat-
kan.
Populasi sel-T supresor spesifik M. leprae ditemukan da-
lam sirkulasi penderita dengan lepra lepromatosa, dan kenaik-
an jumlah sel T supressor ditemukan pada kulit granuloma. Sel
T dari penderita lepormatosa juga kurang menghasilkan inter-
leukin 2 dan interleron gamma pasca perangsangan oleh anti-
gen M. leprae daripada sel T dari penderita tuberkuloid atau
kontrol normal. Penemuan ini mungkin berhubungan dengan
cacat seluler yang mendasari yang memungkinkan perkem-
bangan lepra klinis pada individu yang rentan.
Lepra borderline atau lepra dimorfik dibagi menjadi tiga
subkelas yang terletak antara kutup tuberkuloid dan leprama-
tosa pada spektrum klinis.
MANIFESTASI KLlNlS. Lepra indetermiriate. (l) Manifestasi
ini merupakan bentuk lepra paling awal yang dapat dideteksi
secara klinis. Walaupun lepra ini ditemukan pada hanya 10-
20% individu yang terinfeksi, lepra ini merupakan stadium di-
mana kebanyakan penderita dengan lepra yang lanjut telah me-
lewatinya. Biasanya ada satu makula hipopigmentasi, diameter
2-4 cm, dengan tepi yang kurang tegas tetapi tidak mempunyai
eritema atau indurasi. Anestesia rninimal atau tidak ada, teru-
tama jika lesi ada pada muka. Biopsi janngan mungkin me-
ngandung granuloma, tetapi basil jarang dapat ditemukan.
Histopatologi tidak berbeda; diagnosis biasanya dibuat dengan
ekskiusi, pada kontak (terutama anak) penderita lepra, Pada
50-15Va penderita dengan l,epra indeterminate,lesi sembuh se-
cara spontan; sisanya memburuk menjadi salah satu bentuk kla-
sik. Dengan demikian, hanya 5-10 dari setiap 100 individu yang
terinfeksi yang kemungkinan berkembang lepra progresif.
Tuberkuloid Kutub (TK). Biasanya lesi tunggal, besar (sering
berdiameter lebih dari 10 cm) dengan tepi eritgmatosa menon-
jol dengan batas tegas. Sebelah dalam lesi datar, atrofi, hipo-
pigmentasi, dan anestetik. Mungkin jarang ada lesi sebanyak
empat. Syaraf superfisial yang paling dekat sering secara ter-
kesan menebal. Syaraf ulnaris, tibialis posterior, dan auriku-
laris major yang paling sering terkena. Pemeriksaan periodik
semua pendefita lepra dan kontaknya harus meliputi palpasi
syaraf-syaraf ini. Tanpa terapi, lesi cenderung membesar per-
lahan.lahan, tetapi ada keadaan menyembuh spontan yang ter-
dokumentasi. Warna tepinya perlahan-lahan menghilang de-
ngan terapi, dan indurasi mengurang, menimbulkan lesi dzrtar
dengan hipopigmentasi' dan cincin hiperpigmentasi pasca ra-
dang. Kehilangan follikel rambut, kelenjar kgringat; reseptor
syaraf kulit, dan sensasi dibagian sentral lesi adalah irreversi-
bel. Perbaikan yang nyata akan tampak dalam l-2 bulan sesu-
dah mulai terapi, tetapi penyembuhan total mungkin
1047
memerlukan waktu 8-12 bulan. Ada wujud lepra tuberkuloid
"syaraf murni", yang datang sebagai mononeuropati dengan
penebalan syaraf yang mencolok tetapi bukan iesi kulit. Peme-
riksaan histopatologi harus untuk menegakkan diagnosis ini.
Ukuran batang syaraf sangat bervariasi, dan overdiagnosis
syaraf yang membesar lazim pada pemeriksa yang tidak ber-
pengalaman. Penebalan syaraf noduler atau fusifbrm mempu-
nyai nilai diagnostik lebih besar daripada syaraf yang dapat
diraba yang halus dan simetri.
Lepra Borderline. Kriteria klinis dan histologis untuk tiga
subbagian lepra borderline kwang ditegaskan dengan baik
daripada lepra dua katagori kutub yang iain. Berbeda dengan
gambaran tuberkuloid dan lepromatosa, lepra pada bagian bor-
derline tidak stabil. Misalnya, faktor hospes atau bakteri dapat
berakibat menurunkan keadaan klinis kearah gambaran lepro-
matosa atau meningkat kearah gambaran tuberkuloid. Terapi
adalah penyebab kenaikan reaksi yang paling sering; penurun-
an dapat ditemukan pada keadaan-keadaan yang mengganggu
imunitas hospes, misalnya kehamilan. Kekhasan klinis tiga
subkelas borderline yang diterima secara umum adalah seba-
gai berikut:
Pada lepra tuberkuloid borderline (TB) jumlah iesi lebih
banyak tetapi ukurannya lebih kecil daripada lepra tuberku-
loid. Mungkin ada lesi satellit kecil sekitar lesi yang lebih tua,
dan tepi lesi tuberkuloid borderline kurang tegas dan pusatnya
kurang atrofi dan anestetis. Biasanya ada penebalan dua syaraf
superfisial atau lebih.
Pada gambaran borderLine (BB) lesi lebih banyak dan tam-
pak lebih heterogen. Mereka dapat menjadi satu, dan mungkin
ada plak. Tepi-tepinya kurang tegas, dan tepi eritematosanya
menghilang ke kulit sekitarnya. Mungkin ada anestesia, tetapi
hipertesia lebih lazim. Penebalan syaraf ringan sampai sedang
lazim ada, tetapi kelemahan otot berat dan neuropati tidak biasa.
Pada gambaran Lepromcfiosa bord.erline (LB), ada sejum-
lah besar lesi yang tersebal secara asimetri yang tampak het-
erogen. Makula, papula, plak dan nodulus mungkin semuanya
ada bersama-sama. Lesi sendiri adalah kecil kecuali kalau
menyatu. Anestesia ringan dan batang syaraf superfisial dise-
lamatkan. Respon awal terhadap terapi sering dramatis; nodul
dan plak rata dalam 2-3 bulan. Dengan terapi berlanjut lesi
menjadi makula dan hampir tidak dapat dilihat.
Lepra L'bpromatosa Kutub (LL). Lesi tidak dapat dihitung,
sering menyatu, dan simetris. Pada mulanya mungkin hanya
makula yang kabur atau bahkan seragam, infiltrasi kulit difus
tanpa lesi yang dapat dibedakan. Ketika penyakit memburuk,
lesi semakin menjadi papuler dan noduler, sehingga dengan
penebalan difus dan infiltrasi kulit, muka leo khas yang diser-
tai dehgan kehilangan bulu mata, dan distorsi lobus telinga
menjadi tampak. Anestesia kulit tidak terjadi atau ringan, teta-
pi neuropati sensoris perif'er sirnetris mungkin terjadi. Infiltrasi
testis menyebabkan azoospermia, infertilitas, dan ginekomas-
tia lazim pada.orang dewasa tetapi tidak lazim pada anak. Ba-
silli dapat ditunjukkan pada kebanyakan organ dalam selairi
dari sistem syaraf sentral, tetapi cederajaringan atau gangguan
fungsi tidak sering. Glomerulonefritis, bila terjadi, diduga aki-
bat pengendapan kompleks imun bukannya infeksi itu sendiri.
Respon awal terhadap terapi mungkin membesarkan hati tetapi
sering disertai dengan periode perbaikan lama yang amat lam-
bat.(2-5 tahun). Pada lepra lepromatosa kutub yang sebe-
1 048 BAGIAN XVII I
narnya, anergi spesifik terhadap basil lepra menetap walaupun
dengan terapi, dengan demikian membuat penderita secara teo-
rit-is rentan untuk kumat walaupun hanya satu basil tetap hidup
pada akhir terapi.
Status Reaksi. Pemburukan klinis akut laziin pada lepra
dan diduga menggambarkan perubahan yang mendadak pada
keseimbangan imunologis hospes parasit. Walaupun status re-
aksi ini terjadi bila tidak ada terapi, mereka terutama lazim sela-
ma tahun-tahun awal pengobatan. Tiga varian utama dikenali.
Eritema nodusum leprosum (ENL) terjadi pada sebagian
besar penderita lepra lepromatosa kutub dan pada 25-40Vo
kasus lepromatosa borderline. Nodul kulit lunak, secara klinis
menyerupai eritema nodosum, merupakan tanda dari sindrom
ini. Demam tinggi, poliartralgia migrans, orkitis dan penamba-
han aktivitas pada gambaran klinis lesi kulit komplet yang ada
sebelumnya. Kompleks imun dalam sirkulasi dan dalam ja-
ringan sering ada dan dapat menjelaskan persamaannya de-
ngan gangguan imun kompleks lain, tetapi mekanisme yang
mendasari tampak melibatkan aktivasi subset sel T pembantu.
Ada kecenderungan yang kuat untuk berulang, dan ada risiko
amiloidosis dan gagal ginjaljika pengobatan tidak cukup.
Reaksi Berbalik diamati diseluruh kisaran borderline.
Nyeri dan radang akut pada tempat adanya lesi kulit dan syaraf
serta perkembangan lesi baru merupakan manifestasi utama.
Demam dan toksisitas sistemik tidak biasa, tetapi neuritis akut
dapat menyebabkan cedera saraf irreversibel jika tidak diobati
segera. Reaksi berbalik mungkin merupakan satu-satunya ga-
wat darurat medik akibat lepra itu sendiri. Penderita harus di-
minta menemui dokternya segera jika tanda-tanda reaksi
tampak. Kenaikan mendadak pada imunitas seluler efektif de-
ngan pembunuhan cepat basil dalam selaput syaraf merupa-
kan kejadian permulaan.
Fenomen Lucio, vaskulitis kulit, nekrotis, berat adalah ti-
dak lazim; fenomen ini terjadi terutama pada penderita asli
Meksiko yang menderita lepra lepromatosa difus. Terapi kon-
vensional hanya berhasil sedang, dan kematian sering terjadi.
Terapi eksperimental, termasuk plasmaferesis dan siklofosfa-
mid, telah berhasil pada kasus tersendiri. Patogenesisnya be-
lum diketahui, walaupun kompleks imun hampir pasti turut
menyokong.
DIAGNOSIS. Faktor penting dalam diagnosis lepra adalah
inklusinya pada diagnosis banding gangguan kulit pada setiap
orang yang bertempat tinggal didaerah lepra endemik. Lesi ku-
lit ansstesi dengan atau tanpa penebalan syaraf perifer sebe-
narnya patognomonis lepra. Biopsi kulit ketebalan penuh dari
lesi aktif (diwarnai dengan pewarnaan histologi standar dan
pewarnaan tahan-asam seperti Fite-Faraco) merupakan prose-
dur optimal untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi penya-
kit yang tepat. Basil tahan asam jarang ditemukan pada
penderita dengan penyakit indeterminate dan tuberkuloid, se-
hingga diagnosis pada kasus ini didasarkan pada gambaran
klinis dan adanya granuloma kulit yang khas. Uji klinis, mik-
robiologi dan radiologi rutin mempunyai peran kecil atau tidak
ada dalam diagnosis lepra, walaupun mereka mungkin berguna
dalam mengesampingkan diagnosis lain. Berbagai assay untuk
serum antibodi yang diarahkan terhadap antigen unlk M. le-
prae telah dikembangkan, tetapi uji sekarang tidak cukup sen-
sitif dan spesifik pada penyakit aktif untuk menjadi berguna
pada tujuan diagnostik klinis.
Penyakit lnfeksi
Lepromin adalah suspensi M. leprae mati yang diambil
dari jaringan manusia atau armadillo yang terinfeksi. Pasca
inokulasi intradermal, reaksi awal (48 jam, reaksi Fernandez)
serta lambat (3-4 minggu, reaksi Mitsuda) dapat dilihat.
Reaksi Mitsuda, suatu respon granulomatosa terhadap antigen
adalah lebih konsisten. Penderita dengan lepra tuberkuloid
mempunyai respon positif kuat (5 mm), sedang penderita lepra
lepromatosa tidak berespon. Uji ini tidak berguna dalam diag-
nosis lepra, karena sebagian besar populasi di daerah lepra en-
demik maupun nonendemik akan memberi reaksi Mitsuda
yang positif. Lepromin tidak tersedia di Amerika Serikat.
Banyak penyakit endemi di negara yang sedang berkem-
bang dapat menyerupai gambaran lepra; keadaan ini termasuk
sifilis sekunder, leismania kulit, frambosia, dan infeksi jamur
kulit. Tidak ada dari perwujudan ini yang mencakup pareste-
sia.ianestesia terlokalisasi pada lesi kulit atau menyebabkan pe-
nebalan syaraf perifer. Adanya penebalan syaraf dengan lesi
kulit juga membedakan lepra dari penyakit neurologis primer.
Lepra indeterminate mungkin datang dengan anestesi mini-
mal, tidak ada penebalan syaraf, dan histopatologi yang ku-
rang tegas memberi kesan infeksi jamur superfisial, terutama
tinea versikolor. Diagnosis lepra indeterminate harus dianggap
satu pengecualian dan akan jarang dibuat pada seseorang selain
dari berkontak erat dengan penderita yang sudah diketahui.
PENGOBATAN. Hanya tiga agen antimikroba yang telah
terbukti secara tetap efektif pada pengobatan lepra.
Sejak awal tahun 1940, dapsone (diaminodifenil sulfon) te-
tap merupakan dasar terapi karena harganya rendah, toksisitas
minimal, dan tersedia luas. Sayangnya, resisten sekunder cen-
derung berkembang ketika obat ini digunakan sebagai satu-
satunya agen. Lebih menguatirkan adalah semakin bertam-
bahnya insiden resistensi primer, yang telah dilaporkan sampai
30Vo penderita yang baru didiagnosis di Malaysia dan Ethio-
pia. Dermatitis, hepatitis dan methemoglobulinemia merupa-
kan efek samping yang paling lazim; granulositopenia jarang
tetapi kemungkinan mematikan. Anemia hemolitika terkait do-
sis, yang mungkin berat, ditemukan pada penderita dengan de-
fisiensi glukose-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD), defisiensi
methemoglobin reduktase, atau hemoglobin M. Pemeriksaan
kehamilan tidak menunjukkan kenaikan risiko kelainan janin.
Rifampin merupakan obat mikobakterisid yang paling ce-
pat untuk M. leprae, mencapai kadar sangat baik dalam sel, di-
mana kebanyakan basil lepra menetap. Jarang dilaporkan
resistensi. Penggunaan rifampin yang luas telah dibatasi oleh
harga yang lebih mahal daripada toksisitasnya. Hepatitis ada-
lah efek samping yang paling sering yang perlu dihentikan.
Klofazimin, zat warfla fenazin dengan aktivitas antimiko-
bakteri maupun anti radang, terutama berguna pada kasus re-
sisten terhadap dapson atau bila status reaksi berulang telah
terjadi. Farmakokinetiknya kurang dimengerti, tetapi waktu
paruhnya beberapa hari. Obat ini dengan cepat diambil oleh
sel epitel, suatu sifat yang mungkin penting untuk aktivitasnya
tetapi juga menimbulkan hiperpigmentasi kulit, iktiosis, sero-
sis dan enteritis. Perubahan warna kulit coklat-kemerahan
yang kuat secara kosmetik merupakan penghalang untuk digu-
nakan dan sering mengakibatkan penghentian atau kurang
ketaatan.
Insiden resisten-obat M. leprae yang semakin bertambah
telah membawa pada pencarian secara intensif agen terapeutik
 2OO ) Mikobakteria Nontuberkulosis
alternatif. Minosiklin, quinolon generasi ke 2 tertentu, dan be-
berapa derivat makrolid baru telah menunjukkan harapan pada
rnodel eksperimental atau trial pendahuluan pada manusia.
Gambaran regimen terapeutik optimal untuk lepra diham-
bat oleh kurang ketaatan penderita, diperlukan terapi yang
lama dan ketidakcukupan pemantauan jangka panjang untuk
kumat (relaps) lambat. Semua penderita lepra harus mendapat
terapi banyak obat untuk mengurangi munculnya resistensi.
Rekomendasi berikut menggambarkan praktek baku pada ahli
lepra di Amerika Serikat; rekomendasi ini sedikit berbeda dari
rekomendasi WHO yang sebagian besar menggambarkan rea-
litas ekonomi di negara yang sedang berkembang. Regimen
pengobatan awal ditentukan oleh jumlah basil pada kulit (se-
perti diperkirakan dengan pulasan atau biopsi) dan histologi
lesi kulit. Lama terapi tergantung pada histologi awal maupun
klinis dan respon mikrobiologi.
Penderita pausibasiller (indeks basil < 2 + = semua pende-
rita indeterminate dan tuberkuloid kutub serta kebanyakan tu-
berkuloid borderline) harus mendapat dapson (2 mglkg 24 jam
sampai 100 mgl24 jam) dan rifampin (10-20 mgkgl24 jam
sampai 600 mg/24 jam selama 6-12 bulan (tergantung pada
respon klinis), disertai dengan dapson saja sampai menyelesai-
kan terapi I tahun untuk penderita dengan lepra indeterminate
dan2-3 tahun untuk mereka yang dengan penyakit tuberkuloid
dan tuberkuloid borderline. Semua penderita dengan leprama-
tosa atau lepromatosa borderline dan kebanyakan penderita
dengan penyakit borderline mempunyai banyak basil yang
berada dalam kulitnya (lepra multibasiler). Praktek yanglazim
di Amerika Serikat adalah memulai pengobatan dengan dap-
son dan rifampin (dosis sama seperti diatas) selama minimum
2 tahun, disertai dengan dapson saja selama sekurang-kurang-
nya l0 tahun sesudah pulasan kulit atau biopsi menjadi negatif
untuk basil yang secara morfologi utuh. Penderita dengan pe-
nyakit lepramatosa dan lepromatosa borderline mungkin me-
merlukan terapi selama hidup. WHO dan American Academy
of Pediatrics menganjurkan penambahan klofazimin (dosis de-
wasa 50-100 mg/24 jam; dosis pediatri I mglkgl24jam) pada
regimen dapson-rifampin pada penderita dengan penyakit mul-
tibasiler, terutama di daprah dimana ada prevalensi tinggi re-
sisten dapson primer.
Terapi status reaksional dapat menjadi amat dipersulit dan
biasanya akan memerlukan konsultasi pakar. Eritema nodosum
leprosum biasanya berespon terhadap terapi kortikosteroid
(l mglkgl24jam prednison) tetapi sering kumat bila obat di-
hentikan. Rernisi klinis eritema nodosum akut dan supresi
yang kronik dapat dicapai dengan thalidomid*. Thalidomid
mutlak terkontraindikasi pada wanita usia suburi sebaliknya
thalidomid jauh lebih aman daripada kortikosteroid untuk
penggunaan lama. Efek samping utama adalah kelelahan. Do-
sis pediatri belum ditentukan. Klofazimin juga berguna dalam
menatalaksanaan eritema nodosum kronik. Reaksi balik dio-
bati secara optimal dengan kortikosteroid. Regimen selang se-
hari mungkin efektif pada penderita dengan sering kumat.
*Thalidomid tersedia sebagai agen penelitian melalui Gillis W. Long Han-
sens's Disease Center, Carville, Louisiana. The Gillis W. Long Hansen's Dis-
ease Center and Regional center disediakan untuk konsultasi dan membantu
menejemen penderita. Penggunaan pelayanan ini sangat didorong.
1049
Pulasan kulit secara seri atau biopsi berulang berguna da-
Iam menilai respon terhadap terapi. Basil dalam kulit dihitung
pada skala logaritma (indeks basil). Empat sampai 8 tahun te-
rapi efektif biasa diperlukan pada penderita lepromatosa sebe-
lum indeks basil menjadi nol, tetapi gambaran basil berubah
sedikit demi sedikit, mulai menjadi manik pertama dan kemu-
dian terfragmentasi. Basil yang tetap utuh dalam kulit atau sya-
raf selama terapi memberi kesan ketaatan yang buruk atau re-
sistensi obat dan biasanya berkorelasi dengan kegagalan klinis
atau kemunculan kembali. Pemantauan serologi antibodi IgM
terhadap glikolipid-i antifenolik dapat memberi pendekatan baru
untuk mengevaluasi respon pengobatan. Uji sensitivitas obat M.
Lepraeadalah sukar dan tidak tersedia secara luas tetapi mung-
kin perlu untuk memperkuat kecurigaan resistensi obat'
PROGNOSIS. Prognosis untuk menghentikan penjelekan
kerusakan jaringan dan syaraf adalah baik, tetapi penyembu-
han kehilangan fungsi sensoris dan motoris bervariasi dan bia-
sanya tidak sempurna; hiperpigmentasi, hipopigmentasi, dan
kehilangan organ kulit tetap. Status reaksional diantaranya, ke-
taatan yang buruk, dan kemunculan resistensi dapson semua-
nya ini dapat menyebabkan pemburukan klinis atau kumat
yang memerlukan pemantauan penderita dengan ketat. Banyak
dari kelemahan kronik akibat dari trauma berulang pada jari-
jari tungkai yang anestetik. Menasehati penderita dengan hati-
hati dan konsultasi dengan pelayanan terapi fisik dan kerja sa-
ngat penting untuk hasil akhir yang optimal.
PENCEGAHAN. Dua pendekatan dianjurkan untuk mengha-
langi penularan lepra di daerah endemi. Pertama diarahkan
pada risiko infeksi pada kontak rumah tangga penderita lepra,
terutama mereka yang dengan penyakit multibasiler. Didasar-
kan pada pemeriksaan kontak secara periodik teratur dan
pengobatan awal pada bukti adanya lepra pertama. Terapi pro-
filaksis dicadangkan untuk lingkungan khusus sehingga dapat
dihindari pengobatan tidak tepat 90-95Vo kontak yang tidak di-
harapkan untuk mengembangkan lepra.
Pendekatan kedua untuk pengendalian lepra adalah melalui
vaksinasi. Akibat dari trial klinis dengan berbagai vaksin, ter-
masuk bacille Calmette-Gu6rin, telah mengecewakan tetapi
kloning gen baru-baru ini untuk antigen utama M. leprae telah
memperbaharui harapan untuk perkembangan vaksin efektif.
Satu praktek historis yang untungnya telah ciitinggalkan a-
dalah pemaksaan penderita lepra untuk masuk leprosarium.
Penelitian penyuntikan telapak kaki tikus telah memperagakan
bahwa kemampuan hidup M. leprae dalam biopsi kulit turun
secara tajam dalam 3 minggu mulai terapi dengan dapson dan
rifampin. Penurunan infektivitas ini digabung dengan kemung-
kinan tinggi bahwa anggota keluarga telah berpajan lama pada
penderita sebelum diagnosis menyebabkan isolasi fisik pende-
rita lepra tidak diperlukan.
Bloom BR, Godal T: Selective primary health care. Strategies for control of
disease in the developing world. V. Leprosy. Rev Infect Dis 5:765, 1983.
Brubaker ML, Meyers WM, Bourland J: Leprosy in children one year of age
and under. Int J Lepr 53:517, 1985.
Chemotherapy of leprosy (Editorial). Lmcet2:487, 7988.
Dayal R: Early detection ofleprosy in children. J Trop Pediatr 37:310, 1991.
Neill MA, Hightower AL, Broome CV: Leprosy in the United States, 1971-
1981. J InfectDis 152:1064, 1985.
 1 050 BAGIAN
Orege PA, Fine PE, Lucas SB, et al: A case control study on human immuno-
deficiency virus-l (HIV-l ) infection as a risk factor for tuberculosis and
leprosy in westem Kenya. Tuber Lung Dis 1 4:377 , 1993.
Ridley DS, Jopling WH: Classification of leprosy according to immunity: A
fivegroup system. Int J Lepr 34:255,1966.
Roche PW, Britton WJ, Failbus SS, et al: Serological monitoring of the re-
sponse to chemotherapy in leprosy patients. hrt J Lepro Otl.rer Mycobact
Dis6l;35. 1993.
Sehgal VN, Srivastava G: Leprosy in children. Int J Dermatol 26:551,1987.
van Beers SM, Izumi S, Madjid B,.et al; An epidemiological study of leprosy
infection by serology and polymerase chain reaction. Int J Lepr Other My-
cobac Dis 62:1,1994.
Young RA. Mehra V, Sweester D, et al: Ger.res lbr the major protein rntigens
of Mycobucterium Leprae. Nature 3I 6:450, 1985.
I Bae 201
Infeksi Spiroketa
Parvin Azimi
201.1 Sifilis
ET|OLOG|. Sifilis adalah infeksi menular sistemik yang di-
sebabkan oleh Treponema pallidum, spiroketa yang panjang,
langsing, berspilal rapat, bergerak dengan ujung mengecil se-
cara bertahap halus termasuk famili Spiroketaseae dan genus
Treponema. Anggota patogen genus ini adalah T. pallidunt (si-
filis), 7. peftenue (patek, frambosia), dan T. carateum (pinta).
Karena mikloorganisme kurang terwarnai, deteksi pada spe-
simen memerlukan mikroskop medan gelap atau tehnik pewar-
naan imunofluoresen. T. pallichmt tidak dapat dibiakkan in
vitro tetapi disebarkan dengan penyuntikan intratestikuler pada
kelinci. Penularan terjadi melalui kontak seksual atau secara
transplansenta. Mode penularan adalah transfusi darah terce-
mar atau dengan kontak langsung dengan jaringan yang terin-
feksi.
EPIDEMIOLOGI. Dua bentuk sifilis ditemukan oleh dokter
ahli anak. Sifilis kongenital akbat dari penularan spiroketa
transplasenta; bayi jarang berkontak dengan chancre ibu yang
menimbulkan infeksi pasca lahir. Risiko penularan transpla-
senta bervariasi menurut stadium penyakit ibu. Wanita hamil
dengan sifilis primer dan sekunder serta spiroketemia yang ti-
dak diobati lebih mungkin menularkan infeksi pada bayi yang
belum dilahirkan daripada wanita dengan infeksi laten. Penu-
laran dapat terjadi selama kehamilan. Insiden infeksi kongeni-
tal tetap paling tinggi selama 4 tahun pertama sesudah men-
dapat infeksi primer, sekunder, dan penyakit laten awal. Sifilis
didapat hampir selalu akibat dari kontak seksual. Walaupun
penanganan kuratif telah tersedia untuk sifilis selama lebih
dari 4 dekade, sifilis tetap penting dan tetap merupakan masa-
lah kesehatan yang lazim. Insiden di Amerika Serikat bertam-
bah secar-a dramatis selama tahun 1980, paling utama pada
populasi minoritas kota dalam di negara-negara pantai utara
timur, selatan barat, dan barat. Diantara faktor-faktor risiko,
penggunaan obat ilegal, terutama pada epidemi penggunaan
XVil . Penyakit lnfeksi
senyawa kokain, tidak ada pencatatan mitra seksualnya dan
pengobatan. termasuk u|utan yang tinggi.
MANIFESTASI KLlNlS. Sifilis primer ditandai oleh chancre
sifilis dan adenitis regional. Papula tidak nyeri tampak pada
tempat pemasukan 2-6 minggu sesudah T. palLidmt masuk.
Papula segera berkembang menjadi ulkus bersih, tidak nyeri
dengan tepi menonjol yang disebut chancre. Chancre biasanya
pada genital, berisi Z. pallidum yang hidup, dan sangat menu-
lar. Chancre ekstragenital dapat juga ditemukan tergantung
pada tempat pemasukan primer. Limfonodi yang berdekatan
biasanya membesar. Chancre menyembuh secara spontan da-
lam 4-6 minggu, menimbulkan jaringan parut tipis. Penderita
yang tidak diobati berkembang manifestasi sifilis sekuncler 2-
10 minggu sesudah penyembuhan Chancre. Manifestasi sifilis
sekunder terkait dengan spiroketa dan meliputi ruam makulo-
papuler nonpruritus, yang dapat meliputi seluruh tubuh yang
melibatkan telapak tangan dan telapak kaki; lesi pustuler dapat
juga berkembang. Kondilomata lata (plak seperti venrka abu-
abu putih sampai eritematosa) dapat terjadi pada daerah yang
lembab sekeliling anus dan vagina, dan plak putih disebut rzr.r-
cous patches dapat ditemukan pada membrana mukosa.
Penyakit seperti flu dengan demam ringan, nyeri kepala,
malaise, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri tenggorokan,
mialgia, dan artralgia serta limfadenopati menyeluruh serin-s
ada. Manifestasi ginjal, hati dan mara dapat ditemukan, juga
meningitis. Meningitis terjadi pada 30Vo penderita dengan si-
filis sekunder, dimanifestasikan oleh pleositosis dan kenaikan
protein cairan serebrospinal (CSS), tetapi penderita tidak dapat
menunjukkan gejala neurologis. Inf-eksi sekunder menjadi
Iaten dalam 1-2 bulan sesudah muncul ruam. Kumat dengan
manifestasi sekunder dapat dilihat selama tahun pertama masa
laten. Periode ini disebut sebagai periode laten awal. Tidak
terjadi kumat sesudah tahun pertama; apa yang menyertai ada-
lah sifilis lambat, yang mungkin tidak bergejala (laten lctmbctt)
atau bergejala (tertier). Pada stadium ini, penderita dapat mu-
lai menunjukkan manifestasi penyakit tertier, yang meliputi
neurologis, kardiovaskuler, dan lesi gummatosa. Yang terakhir
ini adalah granuloma kulit dan sistem muskuloskeletal akibat
dari reaksi hipersensitivitas lambat hospes.
INFEKSI KONGENITAL. Sifilis selama kehamilan mempu-
nyai angka penularan mendekati 1007o. Kematian janin atau
perinatal terjadi pada 40Vo bayi yang terkena. Pada yang berta-
han hidup, manifestasinya secara tradisional dibagi menjadi
stadium awal dan lambat. Stadium awal muncul selama usia 2
tahun pertama, sedang stadium lambat muncul perlahan-lahan
selama 2 dekade pertama. Sifilis kongenital awai adalah akibat
dari spiroketemia transplasenta dan analog dengan stadium se-
kunder sifilis didapat. Sebagian besar bayi mungkin tidak ber-
gejala pada saat lahir; tetapi jika mereka tidak diobati, gejala-
gejala berkembang dalam beberapa minggu atau beberapa bu-
lan. Manifestasi infeksi kongenital bervariasi dan melibatkan
banyak sistem organ. Hepatosplenomegali, ikterus, dan ke-
naikan enzim hati sering ada. Secara histologi, keterlibatan
hati meliputi stasis empedu, fibrosis, dan hematopoesis ekstra-
meduler.
Limfadenopati cenderung difus dan sembuh spontan; lim-
fonodi tersebar mungkin menetap. Anemia hemolitik Coomb
negatif adalah khas, Trombositopeni sering dihubungkan de-
ngan tertangkapnya trombosit dalam lien yang membesar. Se-
 201 t lnfeksi SPiroketa 1 051

iring ada osteokondritis dan periostitis (Gb'201-1) serta ruam

mukokutan khas (Gb.201-2), tampak bersama dengan makulo-
papuler eritematosa atau lesi builosa, disertai dengan deskua-
masi yang melibatkan tangan dan kaki. Mucous patches, rhi'
nitis (sengau), dan lesi kondilomatosa merupakan tanda yang
sangat khas keterlibatan membrana mukosa pada sifilis kon-
genital. Keterlibatan tulang sering terjadi. Kelainan roentgeno-
grafi meiiputi banyak tempat osteokondritis'pada pergelangan
tangan, siku, pergelangan kaki dan lutut; dan periostitis tulang
panjang, dan jarang pada tengkorak. Osteokondritis nyeri dan
sering menyebabkan in'itabilitas dan menolak menggerakkan
ekstremitas yang terlibat (pseudoparalisis Parrot). Kelainan
sistem syaraf sentral, gagal tumbuh, korioretinitis, nefritis dan
sindrom nefrotik dapat juga ditemukan. Manifestasi klinis Gambar 201-2. Ruam mukokutan sifilis kongenital. Lihat juga seksi ber-
keterlibatan ginj al termasuk hipertensi, hematuria, proteinuria, warna
hiperkolesterolemia, dan hipokomplementemia. Mereka tam-
pak terkait dengan pengendapan glomeruler kompleks imun
dalam sirkulasi. Manifestasi klinis sifilis kongenital awal yang
kurang sering adalah gastroenteritis, peritonitis, pankreatitis,
pneumonia, keterlibatan mata (glaukoma dan korioretinitis), na periostitis menetap atau berulang dan penebalan tulang
yang terkait meliputi tulang frontal, penonjolan tulang dahi
hidrops non-imun, dan massa testis.
("kening olimpian"); penebalan unilateral atau bilateral bagian
Manifestasi sifilis kongenital lambat terutama akibat dari
sternoklavikuler klavikula (tanda Higoumenakis); lengkungan
radang kronik tulang, gigi, dan SSS. Perubahan skeleton kare-
anterior bagian tengah tibia (tibia bentuk pedang); dan skapula
skafoid, konfeks sepanjang tepi medialnya. Kelainan gigi se-
ring ada dan meliputi (1) gigi Hutchinson (Gb.201-3), yang
adalah insisivus sentral atas berbentuk tong atau pasak yang
tumbuh saat umur 6 tahun; (2) kelainan email. yang menim-
bulkan lekukan sepanjang permukaan gigitan; dan (3) mul'
berry molars, kelainan molar pertama bawah (6 tahun);
ditandai dengan permukaan gigitan kecil dan jumlah ujung
yang berlebihan. Cacat pada pembentukan email menyebab-
kan karies berulang dan akhirnya penghancuran gigi.
Hidung pelana (saddle nose) (Gb.201-4), depresi akar hi-
dung sebagai akibat rhinitis sifilis, yang menghancurkan tu-
lang dan tulang rawan yang berdekatan. Sekat nasi perforata
merupakan kelainan terkait. Rhagade merupakan parut linier
yang meluas dengan gambaran seperti jari-jari dari lesi mu-
kokutan mulut, anus dan genitalia sebelumnya. Paresis juvenil,
infeksi meningovaskuler laten yang tidak lazim khas ada sela-
ma remaja dengan perubahan perilaku, kejang-kejang fokal,
atau kehilangan fungsi intelektual. Tabes juvenil dengan keter-
libatan medulla spinalis dan keterlibatan kardiovaskuler de-
ngan aortitis sangat jarang.

Gambar 201-1. Osteokondritis dan periostitis pada anak dengan sifilis kon-
genital. Gambar 201-3. Gigi Hutchinson pada sifilis kongenital
 1052 BAGIAN XVll . Penyakit lnfeksi

Gambar 201-4. Hidung pelana pada sifilis awal
Manif'estasi klinis lain sifilis kongeniral lambat
menggambarkan fenomen hipersensitivitas. F'enomen ini meli-
puti keratitis interstisiai unilateral atau bilateral dengan gejala-
gejala seperti fotofobia dan lakrimasi berat, disertai dalam be-
berapa minggu atau beberapa bulan oleh kekeruhan dan buta
total. Manifestasi okuler yang kurang sering adalah koroiditis,
retinitis, oklusi vaskuler, dan atrofi optik. Ketulian syaraf dela-
pan mungkin unilateral atau bilateral, tampak pada setiap
umur, pada mulanya datang dengan vertigo dan kehilangan
pendengaran nada tinggi, dan memburuk ke ketulian perna-
nen. Sendi Clutton menggambarkan sinovitis unilateral atau
bilateral van,s lnelibatkan ekstrernitas bawal'r (biasanya lutut),
yang datang sebagai pembengkakan sendi yang tidak nyeri de-
ngan cairan sinovial steril; ren-risi spontan biasanya terjadi se-
sudah masa beberapa minggu. Gumma jaringan lunak (identik
dengan gumma penyakit didapat) dan hemoglobinuria dingin
paroksismal merupakan fenomena hipersensitivitas jarang.
DIAGN0SIS. Diagnosis sifilis kongenital dibuat dengan
pasti bila T. pctllitlum diperagakan dengan mikroskopi medan-
gelap atau imunofluoresen pada spesimen dari lesi kulit, pla-
senta, atau umbilikus; atau bila ibu dan bayi mempunyai uji
serologis treponema dan nontreponema reaktif dengan tanda-
tanda klinis khas sifilis kongental pada bayi. pada kasus tidak
bergejala, diagnosis didasarkan pada uji serologis treponema
dan nontreponen.ra pada ibu dan bayi, serta riwayat ibu.
Uji nontreponema, seperti Venereal Disease Research
adiksi obat. Seringkali uji "positif palsu biologis" ini untuk si-
filis mempunyai titer rendah, dan sifat yang sebenarnya dibuk-
tikan dengan pemajanan uji antifreponema spesifik. Walaupun
nilainya sebagai uji sklining untuk sifilis primer dan sekunder,
uji nontreponema mungkin digunakan secara tidak tepat dalam
mendiagnosis sifilis kongenital. Antibodi ibu yang melewati
plasenta, dan karenanya VDRL positif-palsu dapat terjadi pada
bayi yang tidak terinfeksi yang dilahirkan oleh ibu dengan
VDRL-positif.
Terkesan antibodi yang didapat secara pasif bila titer neo-
natus sangat lebih kecil (sekurang-kurangnya empat kali) dari_
pada titer ibu dan dapat dibuktikan bila antibodi tidak lagi
dapat diperagakan pada umur 3 bulan. Hasil uji nontr.eponema
negatif palsu dapat terjadi pada penderita yang mendapat in-
feksi pada kehamilan akhir; bayi demikian menjadi seropositif
pada periode pasca lahir.
dapat Uji treponema mengukur antibodi spesifik untuk T. palli-
dum dan meliputi uji imobilisasi T. pattidunt (ITp), uji ab-
sorbsi antibodi treponema fluoresens (ABS-ATF) dan ctssay
mikrohemaglutinasi untuk ctntibodi terhadap T. palliclunt
(AMH-TP). ITP mengukur kemampuan uji serum (antibodi)
dan komplemen untuk mengimmobilisasi L pcLllidum; ada be_
berapa laboratorium yang menyediakan u.ji ini. AMH-Tp dan
ABS-ATF merupakan uji konfirmasi yang biasa digunakan.
Uji ini tidak dihitung, karena tingkat reaktivitasnya ridak
berkorelasi dengan aktivitas penyakit; mereka dilaporkan ha_
nya sebagai "reaktif' atau "nonreaktif'. Uji treponema teru_
tama berguna untuk memperkuat hasil positif dari uji non_
treponema. Reaksi positif-palsu tidak lazim tetapi terjadi pada
beberapa individu normal selama kehamilan dan pada penderi-
ta dengan penyakit seperti gangguan limfoproliferatif, sirosis,
penyakit kolagen-vaskuler, dan adiksi obat. Kerugian utama
uji ini adalah bahwa interpretasinya adalah subjektif, hasilnya
tidak dapat dihitung, dan bila positif, mereka rerap demikian
selama hidup, walaupun terapi cukup. Karenanya uji trepo_
nema tidak harus digunakan sebagai dasar pemantauan efek_
tivitas pengobatan. Uji ABS-ATF dan AMH-Tp merupakan
sasaran salah interpretasi selama masa neonatus karena sero_
positivitas pada ibu yang diobati secara cukup yang menye-
babkan seropositif, neonatus yang tidak terinfeksi.
Pemantauan titer akan membedakan antibodi yang didapat
se_

Laboratory (VDRL) dan reagin plasma cepat (RpC) mende-

teksi antibodi yang rnelawan kompleks kardiolipin-kolesterol-
lesitin, tidak spesifik untuk sifilis. Hasil kuantitatif uji non-
treponema ini cenderung berkorelasi dengan aktivitas penyakit
dan karenanya amat membantu dalam skrining. Titer naik bila
penyakit aktif (termasuk gagal pengobatan atau reinfeksi) dan
turun bila pengobatan cukup. Garnbar 201-5 menggambarkan
reipon serologis pada sifilis yang tidak diobati pada uji tr.epo-
nema maupun nontreponema. Serum biasanya menjadi non_
reaktif pada uji nontreponema dalam 1 tahun terapi cukup a
untuk sifilis primer dan dalam 2 tahun pengobatan untuk pe-
)
a
nyakit sekunder. Pada infeksi kongenital, uji ini menjadi non- :<
\o
o\
reaktifdalam beberapa bulan sesudah pengobatan yang cukup.
Kerugian utama uji nontreponema, terutama VDRL, adalah
bahwa mereka tidak spesifik untuk infeksi aktif dan mungkin 69
positif-palsu, terutama bila ada rangsangan imunologis seperti MINGGU TAHUN
infeksi, imunisasi, penyakit vaskuler-kolagen, kehamilan dan Gambar 201-5. Respon serologis pada sifilis yang ticlak diobatr
 201 t lnfeksi SPiroketa 1 053

TABEL 201.1. atan Sifilis

cara pasif dengan antibodi spesifik-penyakit, yang pertama
Pen$obatan
rnenlacli negatif sesudah umur 6 bulan. Pada bayi yang terin-
dan dosis Aitbr4atif
feksi secara kongenital, serupa dengan rnitra orang dewasanya,
,

uji treponema dapat tetap leaktif bahkan sesudah pengobatan Hril*,i u #lg].'.t Penlsilin C Uenrotln, f€traslkfin,(5O0"mg
1 rng eukup. kuiide-?.i. dli=ii 2,4 jitau IM, da- F.O., p ali se..

Uji irnunologis yang didasarkan-IgM berguna dalam mem- taienri*iiitanuii: ..r:,',,tr dsatu do$is l .,'... ar,i sglana2:
pelkuat diagnosis pada neonatus yang bergejala tetapi telah ti- minggu afau dokr
dak terbukti cukup sensitif untuk diagnosis sifilis pada neo-
. sisrklin,{i00,,mg
iiPb,dua,k4l sglr-ari
natus dalarn risiko yang tidak bergejala. Pada saat sekarang,
bayi tidak bergejala dianggap belisiko untuk sifilis kongenital
.. sefarna ? minggu),
.,,,ptalr erffimisif
karena selologi nontreponema dan treponema ibu positif harus
,

i500 mg PO em
clinilai apakah pengobatan ibu trdak cukup, tidak diketahui pat kali senari se-
atau tidak tcrclokumentasi dalarn 30 hari sebelum persalinan lama 2 minggu).
aa,.l:::1:;''.:.'..r
atau apakah ibu diobati dengan eritromisin; atau apakah titer
:

bambati::(:l41il Fenisilin.G'henzatln Tetrasiklin (500 mg

nontreponema ibu tidak cukup menurun untuk menunjukkan > 1 taiiuill '$juta u tU .',' P6 [,4pattai se
penycmbuhan (ernpat kali atau lebih besar). Jika pengobatan ' $eliap,minggu:ge , ,hari sdlama 4
ibu cukup dan lebih dari 1 bulan sebelutn persalinan dan uji lgrna tiga dosisl , irung€ll) atau dak-
nontreponema bayi positif menggambarkan antibodi didapat ,,l,siilklinrtI00 9
r,r,PO duairkaii sehari
secara pasif, bayi tidak memerlukan pengobatan pada persalin-
an, tetapi pemantauan serologi harus dilakukan. Jika evaluasi ,*tr@e* "esul,
Penisilin C kriital ?enjsilih$ pf'okairl
ibu tidak mampu diselesaikan, bayi ini harus dianggap terin- aqiri 112-24 jura (2.4jura U/hari
leksi dan diobati. Untuk kelompok bayi yang tidak bergejala IJ/24 jam lV dib- lM) PLUS pro-
ini, suatu uji yang clidasarkan-antigen seperti reaksi rantai po- ,.,..eiikan sebagai 2r4,: .,.,,,,benisi .{500'mg
lirnerase spesifik pada 7. palliclwt diperlukan' :i' U'setiap 4 jafi), i ,P0 gnpiit kali'se'
Pusat Pengendalian Penyakit (PPP) menganjurkan bayi selama 10-14 tlati), KeduanJa- ,
diobati bila (1) mereka dilahirkan oleh ibu yang tidak diobati minggu. selarna 10-.14 hari.
,Penisilin C kris.tal. ,
sifilis pada saat persalinan; (2) ada bukti kumatnya ibu atau in- Sililis,kongenital,
aquq (10G00€', r .,
feksi ulang; (3) ada bukti penyakit aktif secara fisik; (4) ada
150.000 urd;x112+
atau' untuk
bukti radiologis sifilis; (5) ada VDRL CSF reaktif.leukosit ,

jamr diberikan se-

bayi yang dilahirkan oleh ibu seropositif, angka atau
bagai 50.000 U/kg
plotein CSF abnormal, tanpa memandang serologis; (6) titer lv:-!9riap'.12 jamiii,,
serologik serum nontreponema pada bayi empat kali lebih be-
I,

selama 7 hari per-

sar dari pada titer ibu atau (7) bayi mempunyai antibodi IgM tama dan lltiap 8

anti treponcma yang dideteksi dengan metode uji yang telah jam iestJdahnya
diberi status sementara atau standar oleh PPP' Diagnosis neu- ..., -setamA,:,mrl4 : .

rosifilis pada penyakit dapat ditegakkan dengan memperaga- at;; :

Piokain penisilin
kan pieositosis clan kenaikan protcin dalam CSS, dan VDRL
c (s0,000 U/kg
CSS positif bersama dengan gejala neurologis. Keterlibatan
n,l ietiap trari oi- ,

SSS lazim dan VDRL CSS ridak selalu reaktif' Diagnosis neu-
rosifilis pada neonatus'dengan infeksi sifilis sukar karena sen-
sitivitas VDRL CSS jelek pada kelompok umur ini dan tidak
ada kelainan CSS. Pada umumnya, VDRL CSS yang positif
pada bayi neonatus memerlukan pengobatan untuk sifilis, wa-
laupun ia mungkin menggambarkan pemindahan antibodi pa-
sif dari serum ke CSS. Lebih penting, sekarang diterima
bahwa semua bayi dengan diagnosis dugaan sifilis kongenital
harus diobati dengan regimen ef'ektif untuk neurosifilis karena
diagnosis ini tidak dapat dikesampingkan'
Mikroskop medan-gelap kerokan lesi primer atau kongeni-
tal atau lesi sekunder dapat menunjukkan I' pallidum, sering-
kali sebelum serologi menjadi positif, tetapi tehnik ini
biasanya tidak tersedia pada praktek klinis. Pemeriksaan pla-
senta dengan tehnik kasar dan mikroskopis dapat berguna da-
lam diagnosis sifilis kongenital. Plasenta besar yang tidak por-
porsionai ditandai sccara histologis oleh villitis proliferatif,
endovaskuler dan arteritis perivaskuler setempat, dan imaturi-
tas fokal atau difusvilli plasenta.
PENGOBATAN. Sifilis didapat. T. pallidum sangat sensitif
terhadap penisilin, dan tidak terbukti adanya kenaikan resis-
lam dosii tunggal)
,setama 10-14 hari^
tensi penisilin. Kadar 0,018 pg/ml (0,03 U/mL) penisilin
diperlukan untuk meyakinkan pembunuhan spiroketa dalam
serum dan CSS. Tabel 201-1 menyajikan regimen terapeutik
yang dianjurkan untuk sifilis. Walaupun regimen nonpenisilin
tersedia pada penderita alergi-penisilin, desensitisasi yan-e di-
sertai dengan terapi penisilin merupakan strategi yang palin,e
dapat dipercaya.
Untuk penyakit primer, sekunder dan laten awal, dosis
tunggal 2,4 juta unit penisilin benzatin IM dianjurkan. Pendc-
rita alergi-penisilin tidak hamil tanpa neurofisilis dapat diobatr
dengan doksisiklin (100 mg oral2 kali sehari selama 2 ming-
gu) atau tetrasiklin (500 mg oral 4 kali sehari selama 2
minggu). Jika digunakan seftriakson, kadar serum trepone-
misid harus diberikan selama 8-10 hari; dosis tunggal terapi
seftriakson tidak ef'ektif untuk pengobatan sifilis. Dosis tung-
 1 054 BAGIAN XVll .
gal penisilin benzatin tidak dapat menimbulkan kadar obat
treponemisid dalam CSS dan mungkin tidak merupakan peng-
obatan efektif untuk neurosifilis, yang terutama benar pada
penderita yang terinfeksi bersama dengan virus imunodefisi-
ensi manusia (HIV), yang padanya neurosifilis mungkin sukar
disembuhkan. Walaupun pedoman PPP terus menganjurkan
penisilin benzatin dosis tunggal pada awal penyakit didapat,
pemantauan yang teliti dan terapi dosis-multipel mungkin di-
perlukan untuk beberapa penderita, terutama mereka yang ter-
infeksi HIV. Penderita ini paling baik diobati dengan tiga in-
jeksi penisilin benzatin, terapi 10 hari dengan penisilin aqua
telah disarankan pada mereka yang diketahui menderita neuro-
sifilis.
Sifilis yang sedang dalam inkubasi mungkin diobari secara
efektif dengan regimen penisilin untuk gonorrea yang dianjur-
kan sekarang, dan semua penderita yang diobati untuk gonor-
rea harus mengalami uji serologis untuk sifilis pada saat pe-
ngobatan dan pada pemantauan 6-8 minggu kemudian. Terapi
dengan ampisilin, amoksisilin, atau seftriakson mungkin juga
efektif. Terapi spektinomisin tidak akan menyembuhkan sifilis
yang sedang dalam inkubasi. Karena risiko tinggi mendapat
infeksi, "pengobatan profilaksis" harus diberikan pada kontak
seksual orang-orang yang dengan sifilis infeksius dalam 3 bu-
lan sebelumnya, tanpa memandang serologi. Tiga elemen te-
rapi sifilis tambahan adalah mutlak: (1) Pemantauan serologi
harus dilakukan pada individu yang diobati untuk menegakkan
kecukupan terapi; (2) kontak seksual harus dikenali dan dio-
bati; dan (3) uji untuk penyakit lain yang ditularkan secara
seksual (sexually transmitted diseases [STDI), termasuk HIV,
harus dilakukan pada semua penderita.
Sifilis pada Kehamilan. Uji serologis rutin unruk sifilis ha-
rus dilakukan selama trimester pertama dan, untuk wanita ber-
risiko tinggi, juga pada permulaan trimester ke 3 dan pada
persalinan. Bila tanda-tanda klinis atau serologis memberi ke-
san infeksi aktif atau bila diagnosis sifilis aktif tidak dapat
dikesampingkan dengan pasti, pengobatan terindikasi. pende-
rita harus diobati dengan regimen penisilin yang tepat untuk
stadium sifilis wanita. Wanita yang telah diobati secara ade-
kuat pada masa yang lalu tidak memerlukan terapi tambahan
kecuali serologi kuantiiatif memberi kesan bukti adanya rein-
feksi (kenaikan titer empat kali). Doksisiklin dan tetrasiklin ti-
dak boleh diberikan selama keharnilan, dan eritromisin tidak
mengobati infeksi janin secara efektif.
Sifilis Kongenital, Terapi ibu yang cukup akan melenyapkan
risiko sifilis kongenital. Namun semua bayi demikian harus di-
pantau sampai serologi nontreponema negatif. Risiko pembe-
rian pada bayi neonatus adalah minimal; bayi harus diobati
bila ada ketidak pastian mengenai kecukupan pengobatan ibu.
Rekomendasi sekarang untuk pengobatan sifilis kongenital
meliputi regimen penisilin G aqua IV (100.000-150.000 U/kg/
24 jam) dan prokain penisilin IM (50.000 U/kg/24 jam), dib-
erikan selama l0-14 hari. Kadar penisilin yang lebih tinggi di-
capai pada CSS bayi yang diobati dengan penisilin G iV aqua
daripada mereka yang diobati dengan penisilin prokain IM.
Kedua regimen penisilin rnasih dikenali sebagai terapi yang
adekuat untuk sifllis kongenital. Bayi yang diobati harus di-
pantau secara serologis untuk memperkuat penurunan titer an-
tibodi nontreponema.
Penyakit Infeksi
Reaksi demam sistemik akut", reaksi Jarisch-Herxheiner.
dengan eksaserbasi lesi; terjadi pada 15-20Va dari semua pen-
derita dengan sifilis didapat atau kongenital yang diobati de-
ngan penisilin. Reaksi ini bukan indikasi untuk menghentikan
terapi penisilin.
Azimi PH, Janner D, Berne P, et al: Concentrations of procaine and aqueous
penicillin in the cerebrospinal fluid of infants treated for congenital syphi-
lis. J Pediatr 124:649,1994.
Beck-Sague C, Alexander ER: Failure of benzathine penicillin C rreatment in
early congenital syphilis. Pediarr lnfect Dis J 6:1061. 19g7.
Centers for Disease Control: 1993 Sexually Transmitted Diseases Trcatment
Guidelines. MMWR 42 14, t993.
Centers for Disease Control: Syphilis and congeniral syphilis-United States,
1985- 1988. MMWR 37 :486. 7989.
Musher DM: Syphilis, neurosyphilis, penicillin, and AIDS. J Inlect Dis
163:1201,1991.
Zenker PN, Berman SM: Congenital syphilis: trends and recommendations for
evaluation and management. Pediatr Infect Dis J l:105. 1991.
20 1.2. Peny akit Sifilis N onv eneral
Beberapa varian sifilis endemik dikenali pada distribusi
geografiknya. Penyakit ini, mencakup patek, bejel, dan pinta
disebabkan oleh spiroketa yang termasuk pada genus Trepo-
nema yang (1) secara morfologis dan imunoiogis identik de
ngan Z. pallidum, (2) sangat sensitifterhadap penisilin, dan (3)
dibedakan terutama atas dasar tanda-tanda klinis. patek meru-
pakan penyakit spiroketa nonveneral dan terjadi di Afrika,
Amerika Latin, dan Asia. Bejel ada di Timur Tengah dan Al_
rika, dan pinta terdapat hanya di Amerika Latin.
PATEK
Patek merupakan infeksi kumatan yang kronik yang meli-
batkan kulit dan bangunan tulang yang disebabkan oleh spi-
roketa Z. pertenue, yang secara mikroskopis atau serologis
tidak dapat dibedakan dari T. pallidunt. penyakit ini terjadi di
daerah tropik panas, basah, Afrika, Asia, Amerika Selatan dan
Oseanea, dan hampir semua kasus terjadi pada anak. Banyak
dari populasi yang terinfeksi di daerah endemik.
T. pertenue tidak dapat menembus kulit normal dan ditu_
larkan melalui kontak langsung dari lesi yang terinf'eksi me-
lalui luka lecet atau luka sobek. penularan dipermudah oleh
tempat yang penuh sesak dan higiena perseorangan yang bu_
ruk. Lesi papuler awal ("patek induk") terjadi 2-g minggu
pasca inokulasi. Papula berkembang menjadi papiloma seperti
buah frambus yang timbul, yang sering disertai dengan lim-
fadenopati regional. Lesi sekunder meledak sebelum atau se_
sudah ulserasi atau penyembuhan patek induk. pada pe_
nyembuhan patek induk, ada pembentukan parut hipopigmen-
tasi. Papiloma sekunder dapat tampak dimana-mana dan dapat
disertai dengan limfadenopati, anoreksia, dan malaise. Lesi
ulserasi ditutup oleh eksudat yang berisi treponema. Lesi se_
kunder menyembuh tanpa parut, tetapi kumat sering terjadi da_
lam 5 tahun sesudah lesi primer-.
Lesi dan eksaserbasi sering disertai dengan nyeri tulang
dan periostitis yang mendasari atau osteomieiitis, terutama
pada jari, hidung, dan tibia. pasca periode awal aktivitas
 201 t
klinis, penderita masuk pada periode laten 5-10 tahun' Keada-
an ini disertai oleh penarnpakan lesi tertier pada pubertas, yang
sering soliter dan destruktif. Tanda ini datang sebagai papi-
loma yang nyeri pada tangan dan kaki, ulserasi kulit gumma-
tosa, atau osteitis. Penghancuran tulang dan defomitas lazim
ada, sebagai nodulus juksta artikuler, depigmentasi, dan hiper-
keratosis telapak tangan dan kaki yang nyeri ("patek kepiting
kering").
Diagnosis tergantung pada manifestasi klinis penyakit di
daerah endemik. Pemeriksaan medan gelap lesi kulit dan uji
serologis untuk sifilis, baik uji treponema maupun nontrepo-
nema. adalah memPerkuat'
Pengobatan penderita dan semua kontak terdiri atas satu
injeksi intramuskuler penisilin benzatin (1,2 juta U)' yang
mlnyembuhkan lesi patek aktif, membuatnya noninfeksius dan
mencegah kumat, Pemberantasan patek dari fokus endemik
dapat disempurnakan dengan mengobati seluruh populasi de-
ngan penisilin. Penderita yang alergi terhadap penisilin dapat
diobati dengan eritromisin atau tetrasiklin.
SIFILIS ENDEMIK
(Bejel, Sifilis Nonveneral Anak)
Bejel mengenai anak yang hidup di daerah Sahara Afrika
dan Timur Tengah. Infeksi dengan strain Treponema pallidum
menyertai penetrasi spiroketa melalui kulit atau membrana
mukosa yang terkena trauma' Pada infeksi eksperimental,
membentuk papula primer pada tempat penyuntikan sesudah
masa inkubasi 3 minggu; pada infeksi manusia lesi primer
hampir tidak pernah tampak. Manfestasi klinis bejel stadium
kedua terbatas pada kulit dan membrana mukosa dan terdiri
atas n'Lucous patches yang sangat infeksius pada mukosa oral
dan lesi seperti kondiloma pada area tubuh yang lembab, teru-
tama aksilla dan anus. Lesi mukokutan ini sembuh secara
spontan selama masa beberapa bulan, tetapi seling berulang'
Stadium sekunder disertai dengan periode laten yang ber-
variasi sebelum mulai bejel lambat atau tertier' Komplikasi
lambat, identik dengan komplikasi patek, termasuk pembentu-
kan gumma pada kulit, jaringan subkutan, dan tulang, menye-
babkan ulserasi destruktif yang nyeri, bengkak dan deformitas'
Diagnosis dicurigai atas dasar epidemiologis dan klinis dan
diperkuat dengan pemeriksaan medan-gelap kulit dan lesi
membrana mukosa atau dengan uji serologi (uji VDRL, TPI
dan ABS-ATF positif). Membedakan dengan sifilis sangat su-
kar di daerah endemik. Bejet dapat dicurigai bila tidak ada
chancre primer dan tidak ada keterlibatan sistem SSS dan kar-
diovaskuler selama stadium lambat' Pengobatan infeksi awal
terdiri dari satu dosis benzatin penisilin (1,2 iuta U) intra-
muskuler; inf-eksi lambat diobati dengan tiga injeksi' masing-
masing dosis sama pada interval 7 hari. Penderita alergi penis-
ilin dapat diobati dengan eritromisin atau tetrasiklin.
PINTA
Pinta adalah infeksi kronik yang ditularkan secara nonve-
nereal, disebabkan oleh Treponema carateum' spiroketa yang
secara morfologis dan serologis tidak dapat dibedakan dari
treponema manusia lain. Penyakit ini adalah endemik di Mek-
lnleksi spiroketa 1 055
siko, Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan bagian-bagian
India Barat. Infeksi menyertai langsung pemasukan treponema
melalui kulit yang lecet. Pasca berbagai masa inkubasi bebera-
pa hari, lesi primer tampak pada tempat pemasukan sebagai
papula eritematosa tidak bergejala yang menyerupai psoriasis
atau eksema terlokalisasi. Limfonodi regionai sering membe-
sar, dan spiroketa dapat ditampakkan pada pemeriksaan me-
dan-gelap kerokan kulit atau limfonodi yang terlibat' Sesudah
periode pembesaran, lesi primer menghilang' Lesi sekunder
menyertai dalam 6-8 bulan; mereka terdiri dari makula dan
papula kecil pada muka, kulit kepala, dan bagian badan lain
yang terpajan. Lesi berpigmen ini bersisik dan nonpruritis dan
mungkin menyatu membentuk penonjolan seperti plak besar
menyerupai psoriasis. Pada stadium akhir, lesi atrofi dan de-
pigmentasi muncul pada tangan, pergelangan tangan, perge-
langan kaki, kaki, muka dan kulit kepala' Hiperkeratosis
telapak tangan dan kaki tidak biasa. Diagnosis diperkuat de-
ngan pemeriksaan medan-gelap lesi awal dan uji serologis po-
sitif untuk sifllis. Pengobatan tetdiri dari satu injeksi benzatin
penisilin intramuskuler (1,2 juta U). Tetrasiklin dan eritro-
misin merupakan alternatif yang memuaskan untuk penderita
alergi terhadap penisilin.
LEPTOSPIROSIS
ETl0LOG|. Leptospirosis adalah infeksi menyeluruh manu-
sia dan binatang yang disebabkan oleh spiroheta genus Lepto-
spira. Leptospira patogen termasuk satu spesies, 'Leptospira
interrog,ans, yang berisi sekitar 200 serovar terpisah' Satu se-
rovar mungkin menghasilkan berbagai sindrom tersendiri, dan
satu manifestasi klinis (misal meningitis aseptik) dapat dise-
babkan oleh serotip multipel.
EPIDEMIOLOGI. Leptospirosis adalah zoonosis yang terse-
bar luas diseluruh dunia. Leptospira menginfeksi banyak spe-
sies binatang buas dan domestik dan telah diisolasi dari bu-
rung, ikan, dan reptil. Tikus merupakan sumber utama inf'eksi.
Reservoir binatang lain yang penting adalah anjing, kucing,
ternak, dan binatang liar. Infeksi binatang bervariasi dari tidak
nampak sampai mematikan. Bila terinfeksi, binatang meng-
ekskresi spiroketa dalam urin selama masa yang lama. Lepto-
spira yang bertahan hidup diluar hospes binatang tergantung
pada kelembaban, suhu dan pH tanah atau air tempat lepto-
spira ini dilepaskan. Sebagian kasus manusia diseluruh dunia
akibat dari pemajanan pekerjaan terhadap air atau tanah yang
dikontaminasi tikus. Kelompok pekerjaan dengan insiden lep-
tospirosis tinggi adalah pekerja pertanian, orang-orang yang
hidup dan bekerja pada lingkungan yang banyak tikus, indi-
vidu yang terlibat pada peternakan hewan atau dokter hewan,
dan pekerja laboratorium. Di Amerika Serikat reservoir bina-
tang utama adalah anjing, dan kontak dengan spiroketa sering
dihubungkan dengan aktivitas rekreasi yang menyebabkan
kontak dengan tanah atau air yang terkontaminasi selama
bulan-bulan musim panas.
PATOF|S|0L0Gl. Leptospira masuk pada manusia melalui
kulit basah dan lebih disukai yang tergores atau melalui mem-
brana mukosa. Menyertai penetrasi melalui kulit dan mem-
brana mukosa, leptospira bersirkulasi dalam aliran darah dan
menyebar ke semua organ tubuh. Lesi primer yang disebabkan
1 0s6 BAGIAN
oleh leptospira adalah kerusakan lapisan endotel pembuluh da-
rah kecil dengan akibat cedera iskemik pada hati, ginjal, meni-
ngen, dan otot. Sesudah masa inkubasr T -12 han, fase septike-
ntia awal mulai dimana leptospira dapat diisolasi dari darah,
CSS, dan jaringan lain. Gejaia awal, yang berakhir sekitar 2-7
hari, dapat disertai dengan masa sehat singkat dan gejala kedua
ataufase intun.Fase imun dihubungkan dengan munculnya an-
tibodi dalam sirkulasi, menghilangnya organisme dari darah
dan CSS, dan munculnya tanda-tanda dan gejala-gejala tam-
bahan. Walaupun ada antibodi dalam sirkulasi, leptospira da-
pat menetap dalam ginjal, urin, dan humor aquaeous. Fase
imun atau leptoispilurik mungkin berakhir beberapa minggu.
MANIFESTASI KLlNlS. Kebanyakan kasus leptospirosis pa-
da manusia adalah subklinis, dengan inf'eksi yang tidak jelas
terutama biasa pada kelompok pekerjaan berisiko tinggi seper-
ti petani dan keluarganya: Inf'eksi bergejala dapat muncul se-
bagai penyakit demam akut dengan tanda-tanda dan gejala-
gejala nonspesiflk (10V0), sebagai meningitis (20Eo), atau seba-
gai disfungsi l.repatorenal (10E0). Mulainya khas mendadak,
dan penyakitnya cenderung mengikuti perjalanan bifasik
(Gb.20r-6).
Leptospirosis aniherik. Mulainya fase awal atau septike-
mik mendadak, dengan demam, menggigil kedinginan, nyeri
kepala berat, malaise, mua1, muntah dan sering nyeri otot he-
bat yang melemahkan. Kolaps sirkulasi tidak biasa, tetapi be-
berapa penderita menderita bradikardi dan hipotensi. Khas,
anak lesu, dengan dehidrasi ringan sampai sedang. Tanda-
tanda fisik tambahan meliputi nyeri otot ekstrem, yang paling
mencolok di tungkai bawah, spina lumbosakral, dan perut. Pe-
nutupan konjungtiva dengan fotofobia dan nyeri orbita (pada
tidak adanya kemosis dan eksudat purulen), limfadenopati
menyeluruh, dan hepatosplenomegali dapat juga ada. Lesi ku-
lit lazim ada (10Vo), biasanya terdiri atas ruam makulopapuler
eritematosa pada tubuh, tetapi mereka dapat berupa urtikaria,
petekie, purpura, atau pengelupasan. Manifestasi yang kurang
sering adalah f'aringitis, pneumonitis, artritis, karditis, kolesis-
titis dan orkitis. Fase kedua atau fase imun dapat menyertai
masa singkat tidak bergcjala dan ditandai dengan demam beru-
Leptospirosis anikterik
Stadium Pertama Stadium Kedua Stadium Pertama
3-7hari 0hari-1bln 3-7 hari
(Septikemik) (lmun) (Septikemik)
Mialgia Meningitis
Nyeri kepala, Uveitis
6 CRC Crir Rev Clin Lab Sci 5:413, 1975. Copy,
E
co Nyeri abdomen Ruam
(!.4 c
e'E Muntah Demam
=
O Penutupan
-V
cr
f konjungtiva
Demam
6
.!
*c
XE
e<
Jo
XVll . Penyakit Infeksi
lang, Meningitis aseptik merupakan tanda utama fase ini. Wa-
laupun profil CSS abnormal pada 80Va anak terinfeksi. hanya
507o mempunyai manifestasi meningeal. Kelainan cairrn spi-
nal termasuk kenaikan sedang pada tekanan. pleositosis mono-
nuklear jarang melebihi 500 sel/mm' lleukosit polimor-
fonuklear pada mulanya dominan), protein normal atau sedikit
naik, dan nilai glukosa normal. Ensefalitis, neuropati kanial
dan perifer, papil edema dan paralisis adalah tidak biasa.
Gejala-gejala yang dapat dihubungkan dengan SSS sembuh
secara spontan dalam satu minggu atau lebih. Uveitis dapat
terjadi selama fase ini; uveitis ini dapat bilateral atau unilateral
dan biasanya sembuh sendiri, jarang menyebabkan gangguan
penglihatan permanen.
Leptospirosis lkterik (Penyakit Weil). Benruk leptospirosis
berat ini terjadi pada kurang dari 70Vo anak yang terkena.
Manifestasi awal serupa dengan manifestasi awal yang digam-
barkan pada leptospirosis anikterik. Namun, f'ase imun, ber-
beda, ditandai dengan bukti adanya disfungsi hari dan ginjrl
secara klinis dan laboratorium. Pada kasus yang mendadak be-
rat, fenomen hemorrhagik dan kolaps kardiovaskuler.juga ter-
jadi. Kelainan hati meliputi nyeri kuadran atas, hepatomegali,
hiperbilirubinemia direk dan indirek, dan kenaikan sedang en-
zim hati serum. Manifestasi ginjal lazim ada, dapat mendomi-
nasi gambaran klinis, dan merupakan penyebab utama kema-
tian pada kasus yang mematikan; semua penderita mempunyai
tanda-tanda kelainan pada analisis urin (hematuria, protein-
uria, dan silinder), dan azotemia sering ada, sering disertai de-
ngan oliguria dan anuria. Gagal jantung kongestif tidak lazim;
namun, kelainan elektrokardiogram ada pada 90%, anak yang
terkena. Manifestasi perdarahan jarang ,tetapi ada dapat meli-
puti epistaksis, hemoptisis, dan perdarahan saluran cerna dan
adrenal. Trombositopenia dan hipoprotrombinemia juga ter-
iadi.
DIAGNOSIS. Leptospirosis harus dipikirkan pada diagnosis
banding setiap penyakit demam akut bila ada riwayat kontak
langsung dengan binatang atau dengan tanah atau air yang
terkontaminasi dengan kencing binatang, dan terutama bila
mulainya mendadak dengan kedinginan, demam, mialgia be-
Leptospirosis ikterik
(Sindrom Weil)
Stadium Pertama
10 - 30 hari
(lmun)
Gambar 201-6. Stadium leptospirosis anikterik
dan ikterik. Hubungan antara tanda-randa klinis
dan adanya leptospira dalam cairan tubuh (Diku-
lKterus tip dengan izin dari Feigin RD, Anderson DC:
Perdarahan
Gagal ginjal
Miokardilis
right CRC Press, Inc Boca Raton, FL)
css
 201 t Infeksi spiroketa
rat, penutupan konjungtiva, nyeri kepala, mual dan muntah'
Isolasi organisme penginfeksi dari spesimen klinis atau ke-
naikan empat kali dalam titer antibodi bila ada gejala-gejala
klinis yang cocok dengan leptospirosis dapat menegakkan di-
agnosis. Diagnosis dugaan dibuat pada anak tidak bergejala
dengan titer stabil 1:i00 atau lebih besar dalam dua spesimen
atau lebih dan pada anak tidak bergejala dengan bukti adanya
pernajanan dan serokonversi (yaitu, kenaikan empat kali titer
antibodi pada spesimen yang diambil berselang 2 minggu atau
lebih). Tehnik pewarnaan perak dan antibodi fluoresen me-
mungkinkan identifikasi leptospira pada jaringan yang terin-
feksi atau cairan tubuh. Spiroketa dapat juga diperagakan
dengan rnikroskop fase-kontras atau medan-gelap; namun'
diperlukan ketrampilan dan artifak yang sangat sering ditemu-
kan dengan uji ini membatasi penggunaannya. Tidak seperti
spiroketa patogen lain, leptospira dengan mudah dibiakkan
pada media yang tersedia dipasaran.
Media yang mengandung serum kelinci atau albumin se-
rum sapi dan asam lemak rantai panjang adalah cocok' Biakan
darah ulangan dalam infeksi satu minggu pertama dengan sa-
ngat sedikit inokula darah dianjurkan. Sedikit inokulum (yaitu
satu tetes dalam 5 mL mediurn) digunakan untuk meminimal-
kan faktol peghambat pertumbuhan. Organisme ini dapat dite-
mukan dari darah atau CSS selama 10 hari pertama sakit dan
dari urin sesudah minggu ke 2. Jumlah leptospira dalam spe-
simen klinis sedikrt dan kecepatan pertumbuhannya lambat;
leptospira dapat dilihat dalam beberapa hari, walaupun biakan
tidak dapat menjadi positif selama 2-4 bulan. Dengan demiki-
an diperlukan inkubasi yang lama.
Diagnosis paling sering ditegakkan dengan uji serologis'
Uji a-elutinasi s/ide mikroskopis dengan menggunakan antigen
rnati merupakan uji skrining yang paling berguna. Uji agluti-
nasi slide mikroskopis dengan antigen hidup atau diobati for-
malin dapat digunakan untuk menentukan titer antibodi dan
sementara mengenali serotip penginfeksi.'Aglutinin biasanya
tampak pada hari ke 2 sakit dan mencapai titer maksimum
pada minggu ke 3. Titer rendah dapat menetap selama ber-
tahun-tahun. Sekitar l\Va orang yang terinfeksi tidak mempu-
nyai aglutinin yang dapat dideteksi, agaknya karena antisera
yang tersedia tidak mengenali semua serotip Leptospira' Ujr
hemaglutinasi tidak langsung atau arsn) imunosorben terikat
enzim (ELISA) yang sangat spesifik dan sensitif dan uji bintik
ELISA telah menggantikan uji aglutinasi slide biasa.
PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN. Walaupun sensitivitas
in vitro Leptospira terhadap penisilin dan tetrasiklin dan ke-
manjuran agen ini dalam mengobati infeksi eksperimental,
efektivitasnya pada leptospirosis manusia tetap kontroversial.
Tampak bahwa permulaan pengobatan sebelum hari ke 7
mungkin akan memperpendek perjalanan klinis dan mengu-
rangi keparahan infeksi. Atas dasar ini, pengobatan dengan pe-
nisilin atau tetrasiklin (pada anak diatas 12 tahun) harus di-
berikan sesegera diagnosis dicurigai. Penisilin G parenteral, 6-
8 jutatJlm2l24 jam. terbagi dalam 6 dosis selama 7 hari dian-
jurkan. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin, tetrasik-
lin (10-20 mg/kg/24 jam) harus diberikan secara oral atau
intravena terbagi dalam 4 dosis selama 7 hari.
Pencegahan leptospirosis manusia dimungkinkan dengan
melakukan cara pengendalian rodensia dan menghindari air
dan tanah yang terkontaminasi, Imunisasi ternak dan binatang
1 057
peliharaan keluarga telah dianjurkan sebagai cara mele-
nyapkan reservoir binatang, tetapi program ini keberhasilan-
nya terbatas. Vaksin manusia polivalen yang dimattkan de-
ngan formalin telah digunakan pada kelompok pekerjaan
"berisiko" di Eropa dan Asia; namun, belum ada trial kiinis
yang menentukan kemanjurannya. Leptospirosis telah dicegah
pada anggota angkatan bersenjata Amerika yang ditempatkan
didaerah tropis dengan memberi doksisiklin, 200 mg sekali
seminggu, sebagai profilaksis. Skema ini dapat sama efektif'-
nya pada wisatawan yang masuk daerah yang sangat endemis
selama masa waktu terbatas.
Edwards GA, Domm BM: Human leptospirosis. Medicine 39:l11 ,1960.
Feigin RD, Anderson DC: Hun.ran leptospirosis. CRC Crit Rev CIin Lab Sci
5:413,1915.
Heath CW Jr, Alexander AD, Galton MM: Leptospirosis in the United States.
Analysis of 483 cases in man, 19219-1961. N Engl J Med 273:857' 1965
Watt G, Alquiza LM, Padre LP, et al: The rapid diagnosis of Ieptospirosis: A
prospective comparison ofthe dot enzyme-linked immunosorbent assay and
the genus-specific nicroscopic agglutination test at different stages of ill-
ness. J Infect Dis 157:4, 1993.
Wong ML, Kaplan S, Dunide LM, et al: Leptospirosis: A childhood disease. J
Pediatr 90:532, 1977.
DEMAM GIGITAN-TIKUS
Dua penyakit berbeda dikelompokkan pada istilah dennnt
gigitan tikus.Ini merupakan demam gigitan tikus yang dise-
babkan oleh streptobasiler dan kumam berbentuk spirai. Ke-
dua penyakit biasanya pasca gigitan atau cakaran tikus; tetapi,
kasus telah dilaporkan walaupun tidak ada riwayat pemajanan
dengan rodensia. Laporan kasus tersendiri dan beberapa epi-
demi demam gigitan-tikus secara streptobasiler telah diuraikan
pasca minum susu mentah yang dikontaminasi oleh tikus (de-
mant Haverhill). Penyakit ini ada diseluruh dunia, dengan insi-
den dilaporkan lebih tinggi dikelompok perkotaan dengan
sanitasi buruk dan populasi tikus yang besar. Infeksi lebih la-
zim pada anak daripada orang dewasa dan terjadi pada sekitar
70Vo anakyang digigit tikus liar.
Demam Gigitan-Tikus Secara Spiral
(Sodoku)
Penyakit ini disebabkan oleh Spirillum minor, spiroket
gram negatif, bergulung ketat, pendek yang ada dalam ludall
pada sekitar 10% tikus liar dan tikus laboratorium sehat. Or-
ganisme ini tidak dapat ditumbuhkan pada media yang terse-
dia di pasaran; isolasi laboratorium memerlukan penyuntikan
tikus dan marmut. Namun, ia dapat ditampakkan dengan pe-
meriksaan medan gelap langsung dari limfa yang terinf'eksi
yang diambil dari tempat suntikan (lebih baik selama fase
ulseratif) atau dari limfonodi regional. Kadang-kadang spi-
roketa ditampakkan pada pulasan darah perif'er.
MANIFESTASI KLlNlS. Pemasukan awal spiroketa disertai
dengan masa inkubasi tidak bergejala 14-18 hari. Luka tampak
menyembuh tetapi kemudian menjadi eritematosa dan indu-
rasi, dan akhirnya mengalami pernanahan dan pembentukan
keropeng (Gb. 201-7). Selama fase ini, limfangitis dan lim-
fadenitis terlokalisasi diamati pada sekitar 50% anak yang
 1 058 BAGIAN XVil t
terkena. Pada permulaannya adalah demam, menggigil, mial-
gia berat. dan ruam makuler coklat kemerahan atau ungu
(80Ea), khas mulai pada tempat pemasukan dan menyebar me-
libatkan seluruh tubuh. Artralgia dapat berat, tetapi tidak ada
efusi sendi. Pada anak yang tidak diobati, demam menetap se-
lama 3-4 hari, pada saat mana gejala-gejala utama mengurang,
ruam menghilang, dan tempat pemasukan sembuh. Masa tidak
bergejala ini menetap selama beberapa hari dan disertai oleh
siklus demam kedua, ruam dan gejala-gejala utama. Gambaran
kumat penyakit ini dapat berlanjut sampai selama I tahun pada
penderita yang tidak diobati; namun, penyakit pada akhirnya
sembuh sendiri. Kematian jarang (IVo) dan biasanya disertai
dengan meningitis, endokarditis, dan miokarditis.
DIAGNOSIS. Pada penderita dengan riwayar gigitan tikus,
diagnosis banding utan-ra adalah etiologi-apakah agen infeksi
merupakan S treptob acillus moniLfo rmis atau Sp irillum minor.
Masa inkubasi yang panjang, penyembuhan awal dari luka
primer disertai dengan indurasi, ulserasi, dan pembentukan
keropeng, dan tidak adanya artritis memberi kesan infeksi
Spirillun minor. Diagnosis laboratorium tergantung pada ada-
nya biakan darah dan cairan sendi yang negatif untuk Stepto-
bacillus moniliformis, adanya spiroketa pada pemeriksaan me-
dan gelap spesimen jaringan, dan penyembuhan spiroketa
pasca inokulasi binatang.
Pengobatan. Spirillunt minor sangat sensitif terhadap pe-
nisilin; namun, karena penyakit ini sering dirancukan dengan
demam gigitan-tikus karena Streptobacillus moniliformis,
yang lebih resisten terhadap penisilin, dan karena infeksi
ganda telah diutaikan, dianjurkan dosis besar penisilin G pro-
kain (600.000 U setiap 12 jam selama 10 hari). Pada penderira
yang alergi terhadap .penisilin, tetrasiklin atau aminoglikosid
dapat digunakan.
Demam Gigitan-Tikus Streptobasiler
(Demam Haverkill)
Bentuk demam gigitan tikus ini disebabkan oleh Streptoba-
cillus monilfonilis aerobik tidak bergerak, pleomorfik, basilus
i
Gambar 201-7. Sodoku: ulkus indurasi seperti chancre pada tempat gigitan di
daerah dahi; erupsi makuler sekunder pada muka.
Penyakit Infeksi
gram negatif tidak berkapsul, yang dapat diisolasi dari naso-
faring pada sekitar 507o tikus liar dan tikus laboratorium sehat.
Organisme ini juga telah diisolasi dari tikus, tupai, anjing,
kucing dan musang. S. ntoniliforn rls dapar dibiakkan pada me-
dia buatan yang tersedia dipasaran, Sifat-sifat morfologi pato-
gen, termasuk pembentukan bentuk-L yang tanpa dinding sel,
dan relatif resisten terhadap penisilin bervariasi menurut umur
inokulum dan komponen-komponen media biakan. pewarnaan
Giemsa atau Gram dapat menampakkan batang pendek, rantai
panjang, atau filamen kusut panjang dengan pembengkakan
fusiform.
MANIFESTASI KLlNlS. Masa inkubasi pendek, jarang mete-
bihi 7 hari. Mulainya mendadak dengan demam dan meng-
gigil. Gejala-gejala yang menyerrai termasuk mialgia berat.
kelemahan, nyeri kepala, dan gejala-gejala saluran pernafasan
atas, paling penting faringitis. Ruam menyeluruh dan keterii-
batan sendi tampak dalam beberapa hari sesudah mulainya de-
mam. Ruam mungkin makulopapuler, petekie, atau urtikaria;
paling sering ia tampak sebagai ruam morbiliform difus meli-
batkan tangan dan kaki. Papula, vesikula, pustula dan kero-
peng juga tampak. Keterlibatan sendi terjadi pada sekitar se-
tengah penderita dan terdiri dari poliartikuler, kadang-kadang
artritis migrans yang mempunyai kecenderungan pada lutut
dan sendi-sendi besar juga sendi-sendi kecil tangan dan kaki.
Tempat pemasukan awal sembuh tanpa pernanahan, dan lim-
fangitis serta limfadenitis tidak lazim. pada penderita yang ti-
dak diobati gejala-gejala menyernbuh secara spontan selama
beberapa hari, kemudian penyakit mengalami demam parok_
sismal kumat, ruam, dan artritis yang terjadi pada interval
yang tidak teratur selama beberapa bulan; penyakit akhirnya
sembuh sendiri dan mortalitas jarang melebih l\Vo . Kom-
plikasi yang berbahaya adalah endokarditis dan pneumonitis.
DIAGNOSIS. Pada penderira dengan riwayat gigitan tikus
atau berkontak dengan rodensia, diagnosis banding utama
mencakup dua beniuk demam gigitan tikus. pada bentuk in-
feksi streptobasiler masa inkubasi pendek, tempat pemasukan
sembuh tanpa pernanahan atau pembentukan keropeng, iim-
fangitis dan limfadenitis tidak lazim, dan patogen yang me_
nyebabkannya dapat dengan mudah dibiakkan dari darah dan
cairan sendi. Diagnosis lebih sukar bila tidak ada riwayat gi-
gitan tikus atau kontak langsung dengan rodensia, seperti in_
feksi pasca konsumsi susu mentah yang terkontaminasi (de_
mam Haverhill). Infeksi bakteri lain yang dipertimbangkan
pada diagnosis banding adalah infeksi gonokokus tersebar,
meningokoksemia kronik dan leptospirosis.
PENGOBATAN. Penisilin adalah pengobatan pilihan. Ia da-
pat diberikan secara parenteral, dengan menggunakan penisilin
G aqua (100.000-200.000 U/kg/24 jam IV) atau penisilin G
prokain (600.000 - 1,2 juta U/jam IM), atau secara oral dengan
menggunakan penisilin V pada dosis besar, semua selama 7_
10 hari. Agen alternatif adalah tetrasiklin untuk anak diatas
umur 7 tahun atau aminoglikosid.
Brown R, McPherson J, Nunemaker JC: Rat-bite fever-A review of the
American cases with re-evaluation of etiology, report of cases. Bull Johns
Hopkins Hosp 70:201, 1942.
na$1 nt, Freemark M: Streptobacillary rat-bite fever: A pediatric problern.
Pediatrics 64:2J 4, 197 9.
 201 t
DEMAM KAMBUHAN
(Demam Berulang, Demam yang Dibawa Kutu, Demam yang Dibawa Pinjal).
Demam kambuhan merupakan infeksi yang dibawa artro-
poda yang tidak lazim yang ditandai dengan episode demam
berulang. Dernam ini disebabkan oleh spiroketa genus Borre-
llrr, rnikroorganisme selektif dengan penyebaran keseluruh
dunia yang ditularkan pada manusia oleh kutu atau pinjal'
ETIOLOGI DAN'EPIDEMIOLOGI. Demam kambuhan epide-
mik disebabkan oleh B. recurrentls dan dipindahkan dari
orang ke orang melalui kutu badan manusia (Pediculus hunn-
nl.rs). Pasca kutu menelan darah yang terinfeksi, spiroketa me-
nembus usus tengahnjra, migrasi ke dan memperbanyak diri
dalam hemolimfa dan tetap hidup selama masa hidup kutu (be-
berapa minggu). Infeksi manusia terjadi sebagai akibat meng-
hancurkan kutu saat menggores, memungkinkan hemolimfa
yang terinf'eksi masuk melalui kulit yang lecet. Penyakit yang
ditularkan kutu cenderung terjadi dalam epidemi, sering ber-
,hubungan dengan tifus. Infeksi ini terjadi lebih lazim selama
musim dingin, dan fokus endemik utama penyakit adalah data-
ran tinggi Etiopia.
Demanr kantbuhan endemik disebabkan oleh beberapa spe-
sies Borrelia dan dipindahkan pada manusia oleh pinjal (genus
Ornithodoros). Pasca penelanan darah yang infektif, spiroketa
menembus semua jaringan hospes artropodanya, termasuk ke-
lenjar ludah dan saluran reproduktif. Yang kedua ini memung-
kinkan melewatkan transovarium spiroketa yang diinfeksikan,
mengkekalkan infeksi artropoda pada generasi penerus. Infeksi
manusia terjadi ketika ludah, cairan koksa, atau ekskletnya di-
lepaskan oleh pinjal saat makan, karenanya memungkinkan
spiroketa menembus kulit dan membrana mukosa. Ornitho-
doros tersebar ke seluruh dunia (termasuk Amerika Serikat ba-
rat), memilih lingkungan panas, basah dan tempat tlnggi, dan
ditemukan pada liang rodensia, gua dan tempat bersarang lain;
rodensia adalah reservoir utama. Pinjal yang terinfeksi masuk
ke hunian manusia pada hospes todensia. Kontak manusia
sering tidak ketahuan, karena pinjal ini adalah pemakan dima-
lam hari, mempunyai gigitan yang tidak sakit, dan segera lepas
pasca makan darah.
PATOFISIOLOGI. Sifat siklik demam kambuhan dijelaskan
oleh kemampuan organisme Borrelia melakukan variasi (fase)
antigenik secara terus menerus: Varian multipel berkembang
secara simultan selama kumat pertama, dengan satu tipe men-
jadi dominan, dan spiroketa yang diisolasi selama episode de-
mam primer berbeda secara antigenik dengan spiroketa yang
ditemukan selama kumat berikutnya. Selama episode demam,
spiroketa masuk aliran darah, menambah perkembangan anti-
bodi IgM dan IgG, dan mengalami aglutinasi, imobilisasi, lisis
dan fagositosis. Selama remisi, spiroketa Borrelia dapat tetap
dalam aliran darah, tetapi spiroketemia tidak cukup untuk me-
nimbulkan gejala. Jumlah kumat pada penderita yang tidak
diobati tergantung pada jumlah varian antigenik strain pengin-
feksi.
MANIFESTASI KLlNlS. Penyakit yang dibawa kutu mempu-
nyai masa inkubasi lebih lama, pireksia lebih lama, kumat le-
bih sedikit, dan masa remisi lebih lama daripada penyakit yang
dibawa pinjal. Setiap sakit disertai dengan mulai panas tinggi
yang mendadak, nyeri kepala, fotofobia, mual, muntah, mial-
gia dan artralgia. Gejala-gejala tambahan dapat tampak lebih
lnfeksi Spiroketa 1 059
lambat dan meliputi nyeri perut, batuk produktif, dan distres
pernafasan ringan. Manifestasi perdarahan sering ada dan ter-
masuk epistaksis, hemoptisis, hematuria dan hematemesis.
Anak mungkin lesu dan sering mempunyai ruam eritematosa,
makuler atau petekie difus seiuruh badan dan bahu. Ruam ini
lebih sering pada demam yang dibawa kutu (25%). lama l-2
hari, dan terjadi hampir selalu selama akhir episode demam
primer. Mungkin juga limfadenopati, pneumonia, dan sple-
nomegali. Nyeri hati yang disertai dengan hepatomegali meru-
pakan tanda yang lazim. Ikterus sering dan dapat terjadi pada
setengah anak yang terkena. Manifestasi SSS mungkin meru-
pakan tanda utama kumat lambat pada penyakit yang dibawa
oleh pinjal; manifestasi ini meliputi lesu, stupor, meningis-
mus, kejang-kejang, neuritis perifer, defisit neurologis setem-
pat, dan paralisis saraf klanial. Miokarditis dan hepatitis sering
dan mungkin menyebabkan kematian.
Periode bergejala awal secara khas berakhir dengan krisis
dalam 4-10 hari, ditandai oleh keringat banyak (diaphoresis),
hipotermia, hipotensi, bradikardi, kelemahan otot berat, dan
lemah. Pada penderita yang tidak diobati selanjutnya terjadi
kurnat dalam 1 minggu dan disertai oleh kumat sampai lima
kali dengan gejala-gejala selama setiap kumat menjadi se-
makin ringan dan pendek; periode remisi tidak demam makin
memanjang. Manifestasi berat termasuk miokarditis, gagal
hati dan koagulasi intravaskuler tersebar.
Diagnosis tergantung pada peragaan spiroketa pada pulas-
an darah tipis atau tebal yang diwarnai dengan Giemsa atau
Wright. Selama remisi tidak demam, spiroketa menghilang
dari darah.
PENGOBATAN DAN PROGNOSIS. Tetrasiklin oral atau pa-
renteral merupakan obat pilihan untuk demam kambuhan yang
dibawa oleh kutu dan pinjal. Pada anak sebelum umur 12 ta-
hun eritromisin (50 mg/kgl24 1am) selama total 10 hari dian-
jurkan. Untuk anak yang lebih tua dan orang dewasa muda,
tetrasiklin (500 mg setiap 6 jam) selama 10 hari adalah efektif.
Pengobatan dosis tunggal dengan eritromisin atau tetrasiklin
(500 mg oral dosis tunggal) manjur pada orang dewasa, tetapi
pengalaman pada anak terbatas.
Penyembuhan setiap demam karena krisis alamiah atau se-
bagai akibat pengobatan antimikroba biasanya dalam 2 jam di-
sertai dengan reaksi Jarisch-Herxheimer, yang dihubungkan
dengan pembersihan spiroketa. Upaya untuk mengendalikan
reaksi ini dengan pengobatan sebelumnya dengan kortikoster-
oid atau antipiretika berhasil secara terbatas.
Dengan terapi yang cukup angka mortalitas demam kan.r-
buhan di bawah 57o. Sebagian besar penderita sembuh dari
penyakitnya dengan atau tanpa pengobatan sesudah muncul-
nya antibodi antiborrelia, yang mengaglutinasi, membunuh
atau mengopsonisasi spiroketa.
Tidak tersedia vaksin dan pengendalian penyakit memerlu-
kan penghindaran atau pelenyapan vektor artropoda. Pada pe-
nyakit yang dibawa oleh kutu, penyebaran dapat dicegah
dengan higiene perorangan yang baik dan pelenyapan kutu
orang-orang, tempat tinggal, dan pakaian dengan insektisida
yang tersedia di pasaran.
Butler T: Relapsing fever: New lessons about antibiotic action. Ann Intern
Med 102:397, 1985.
 1 060 BAGIAN XVll I
Butlel T, Jones PK, Wallace CK. Borrelia recurrentis infection. Single dose
antlbiotlc reginrens and nanagement of Jarisch-Herxheimer reaction. J In-
fect Dis 137:573. 1978.
Perine PL. Teklu B: Antibiotic treatment of louse-bome relapsing fever in
Ethiopia: A report of 377 cases. Arn J Trop Med Hyg 32:1096. 1983. Stoen-
nerita DT, Larcen C: Antigenic variation itt Borrelia lrcrnsii. J Exp Med
156:1291. 1982.
I Ben 202
Aktinomikosis
Richard F..Iacobs
Spesies Actinonryces adalah bakteli gram-positif, tumbuh-
nya lambat. yang merupakan bagian dari flora mulut normal
pada manusia. Struktur filamentosanya memberinya penam-
pakan seperti jamur dan infeksi yang disebabkan oleh bakteri
ini disebut actinontl,cosis. Penyakit aktinomikosis adalah pe-
nyakit kronis, granulomatosa, supuratif ditandai dengan pe-
nyebaran perifer dengan perluasan ke jaringan yang bersebe-
lahan dengan pembentukan pengaliran saluran sinus multipel.
Infeksi ini biasanya melibatkan daelah-daerah serviko- fasial,
dada, perut, atau pelvis.
ETIOLOGI. Actinoml,sss israelii adalah organisme yang do-
minan menyebabkan penyakit pada rnanusia. Spesies lain yang
terlibat, dalam urutan kepentingannya, adalah: Arachnia pro-
pionica, Actinomyces odontolyticus, A. nteyeri, A. naeslundii,
A. viscostts dan Bifidobacterium eriksonii. Lagipula, empat
atau lima spesies Actinontj'ces lain terbukti menimbulkan pe-
nyakit manusia tetapi jarang.
EPIDEMIOLoGI. Aktinomikosis rerjadi diseluruh dunia tan-
pa hubungan dengan umur, jenis kelamin, ras, tnusim atau
pekerjaan. Pada review klasik yang dipublikasi pada tahun
1952, Bates dan Cruikshank menguraikan 85 kasus aktino-
rnikosis. Dan penderita'ini,2'7Vo berumur kurang dari 20 tahun
den,gan 7Vo pendertta berumur kurang dari 10 tahun. Penderita
yang paling muda pada gambaran ini berusia 28 hari. Walau-
pun aktinomikosis biasanya bukan infeksi oportunis, penyakit
telah diulaikan pada penderita dengan steroid, leukemia, gagal
ginjal, penyakit imunodefisiensi kongenital, dan virus imuno-
defisiensi manusia (HIV)/sindrorn defisiensi imun didapat
(AIDS). Penyakit dan pembedahan yang mendahului memberi
kecenderungan 81 dari 181 subjek terhadap infeksi. Sumber
infeksi rnanusia hampil selalu flora endogen.
Aktinomikosis, walaupun pada infeksi tertutup, biasanya
bagian dari infeksi polimikroba yang melibatkan bakteri cam-
puran. Pada penelitian besar diatas 650 kasus, Holm tidak
mampu mengenali satu infeksi tunggal dimana Actinomyces
terjadi pada biakan murni, Actinonryces diidentifikasi bersama
dengan bakteri lain, yang paling pentingActinobacillus actino-
mycetemcomitans dan Haemophilus apltrophilus,juga flora lo-
kal lain.
PATOGENSIS. Organisme menginfeksi hospes sesudah
masuk kedalam jaringan karena trauma atau aspirasi kedalam
Penyakit lnfeksi
paru-paru. Ia menyebar lokal dan jarang secara hematogen.
Actinomyces adalah gram-positif, anerob fakultatif atau ketar
dengan morfologi yang berubah-ubah. Morfologi yang tidak
teratur berkisar dari difteroid sampai miselial. Organisme dite-
mukan dalam spesimen klinis, seperti sputum, eksudat purulen
dan jaringan yang diperoleh dengan pembedahan arau pada
autopsi (nekropsi). Pewarnaan spesimen jaringan yang hancur
yang dicuci dengan salin steril atau eksudat purulen yang di-
warnai dengan Gram atau prosedur tahan asam dapat menun-
jukkan organisme dalam granula sulfur klasik. Biakan pada
agar infusi jantung-otak yang diinkubasi pada suhu 37oC seca-
ra anerobik (95Va N dan 5% CO2) dan kelompok rerpisah di-
inkubasi secara aerobik akan menunjukkan organisme dalam
garis goresan pada 24-48 jam. Koloni Actinomyces isrcLelii
tampak sebagai massa filamen bercabang halus yang longgar
dengan pertumbuhan khas seperti laba-iaba. Koloni A. naes-
lundii, A. viscosus, A. propionica, dan BifidobacteritLnt erik-
sonii mungkin mempunyai sifat-sifat peltumbuhan yang sama.
Karena kesamaannya pada sifat-sifat pertumbuhan dari mor-
fblogi koloni, berbagai uji biokimia dilakukan agar mengenali
organisme spesifik tersebut.
Aktinomikosis adalah proses radang kronik, bernanah,ber-
parut. Tempat-tempat infeksi menunjukkan infiltrat seluler pa-
dat dan pernanahan yang membentuk banyak abses yang
saling berhubungan dan saluran sinus. Keadaan ini dapat di-
sertai dengan penyembuhan berparut yang mana kemudian or-
ganisme menyebar dengan bersembunyi sepanjang bidang
fasia. Hal ini menyebabkan saluran sinus berparut saling ber-
hubungan didalam. Granula sulfur khas mempunyai massa
neutrofil polimorfonuklear yang dilekatkan pada kelompok
granula eosinofil yang tersusun secara radial.
Tiga tempat penting infeksi Actinontyces menurut urutan
keseringan adalah servikofasial, perut, dan dada. Sebagian ke-
cil infeksi yang terjadi, melibatkan setiap organ dalam tubuh.
Aktinomikosis harus dibedakan dari beberapa penyakit radang
lain, termasuk tuberkulosis, infeksi jamur, "pseudoappendisi-
tis" Yersinia enterocoliticus, appendisitis, amubiasis, abses
hati, osteomielitis, nokardiasis dan infeksi bakteri kr-onik lain.
Disamping pemasukan pada tempat-tempat luka, penggunaan
alat intrauterin (IUD) memungkinkan perkembangan akti-
nomikosis pelvis dan saluran cerna. Akinomikosis paru terjadi
pasca penghirupan atau aspirasi organisme, pemasukan benda
asing yang dikolonisasi, atau penyebaran dari infeksi akti-
nomikosis yang ada di servikofasial atau perut.
MANIFESTASI KLlNlS. Ada tiga benruk akrinomikosis
utama: infeksi servikofasial, perut/pelvis, dan paru-paru yang
muncul dengan rute yang berbeda tetapi dapat memberi kecen-
derungan pada bentuk penyakit lain. Diagnosis aktinomikosis
pada anak akan menimbulkan kecurigaan pada status penyakit
imunodefisiensi yang mendasari, terutama penyakit granulo-
matosa kronik.
Ahinomikosis Servikofasial. Pada aktinomikosis servikofa-
sial, organisme memasuki jaringan melalui trauma pada mem-
brana mukosa mulut atau faring dengan melalui karies atau
melalui jaringan tonsil. Tanda-tanda klinis adalah nyeri, tris-
mus, pembengkakan keras, dan fistula dengan drainase yang
berisi granula sulfur yang khas. Aktinomikosis servikofasial
biasanya tidak sakit, tumbuhnya lambat, dengan massa keras
yang dapat rnenghasilkan fistula pada kulit, suatu keadaan

yang biasa dikenal sebagai rahang tidak halus (Gb.202-1). Ku-
rang sering adalah aktinomikosis servikofasial yang dapat da-
tang dengan infeksi piogenik akut, nyeri, massa berdenyut
yang memberi kesan akut. Tuiang tidak terlibat pada awal pe-
nyakit, tetapi kemudian periostitis, osteomielitis mandibular,
atau abscs perimandibuler dapat terjadi. Infeksi dapat menye-
bar melalui saluran sinus ke tulang kranial, yang dapat menim-
bulkan rneningitis. Kemampuan organisme pada penyakit ini
untuk bersembunyi melalui bidang jaringan dan bahkan tu-
lang, merupakan kunci titik pembeda antara aktinomikosis dan
nokaldiasis. Tipe aktinomikosis servikofasial mempunyai
prognosis yang paling baik, dan penyakit biasanya disembuh-
kan dengan debriclement dan eksisi secara bedah sebagai tam-
bahan telhadap terapi antibiotik yang tepat.
Ahinomikosis Perut dan Pelvis. Penyakit ini biasanya ber-
kembang sebagai akibat penyakit saluran cerna akut, perforatif
atau sesudah trauma pada perut. Dari semua bentuk aktino-
mikosis, diagnosis lambat khas pada penyakit perut atau pel-
vis. Penyakit saluran cerna terjadi seperti appendisitis pada
25% kasus, tetapi dapat nampak sebagai macam-macam pe-
nyakit ulseratif. Infeksi secara klasik tampak sesudah appen-
dektomi sebagai massa keras tidak teratur pada
ileosekal yang melunak dan kemudian mengalir keluar melalui
fistula. Keterlibatan hati telah diuraikan pada sekitar 15%
kasus aktinomikosis perut sebagai abses hati soliter (sendirian)
atau multipel atau dalam pol4 milier. Perjalanan klinis lamban
den-ean menggigil, demam, keringat malam, dan kehilangan
berat badan, dan serupa dengan tanda-tanda peritonitis tuber-
kulosis. Perluasan fokus ini biasanya dengan kontinuitas lang-
sung atau jarang secara hematogen yang melibatkan setiap ja-
lingan atau organ termasuk otot, limpa, ginjal, tuba fallopii,
ovarium, uterus, testes, kandung kencing atau rektum.
Aktinomikosis paru. Tidak ada tanda klinis atau radiografi
aktinomikosis paru yang spesifik. Gejala utama adalah de-
mam, batuk produktif, nyeri dada, dan kehilangan berat badan.
Infeksi seringkali menyilang sepanjang bidang jaringan dan
dapat meluas melalui dinding dada atau diafragma, menghasil-
kan sinus multipel. Saluran sinus yang khas ini berisi abses ke-
':R"i
,i,ill
,,tlilu
l'
Gambar 202-1. Anak laki-laki umur 2 tahun terinfeksi HIV dengan akti-
nomikosis servikofasial dan fistula yang mengalir secara kronik.
203 | Nokardiosis 1 061
cil dan drainase purulen. Komplikasi lain adalah peng-
hancuran tulang yang berdekatan dengan kosta, sternum, dan
korpus vertebra. Kadang-kadang, keterlibatan banyak lobus
ditemukan dalam paru. Keadaan-keadaan yang menyertri, se-
perti karies gigi, aspirasi, cedera inhaiasi, pemasukan benda
asing yang terkolonisasi, atau penyakit servikofasial atau perut
yang ada sebelumnya, harus memperbesar kecurigaan. Diag-
nosis spesifik dapat dibuat dengan memeriksa drainase saluran
sinus untuk melihat adanya granula sulfur dan biakan yang te-
pat. Adanya Actinontyces daiam sputum atau bronkoskopi ter-
hambat karena organisme ini adalah flora mulut normal.
Diagnosis banding aktinomikosis paru adalah abses paru dan
tuberkulosis.
DIAGN0SIS. Pemeriksaan mikroskopis dengan pewarnaan
yang tepat dan biakan drainase purulen dari fistula, abses, atau
aliran saluran sinus, bersama dengan pencucian bronkoal-
veoler dan sputum, dan.menunjukkan salah satu dari tiga agen
urama Actinomyces, Arachnict, dan Bifidobacterialz. Tehnik
anerob dan aerob yang tepat serta indeks kecurigaan Actino-
myces akan memperbesar hasil pada biakan mikrobiologi.
PENGOBATAN. Pengobatan utama aktinomikosis adalah
daerah antibiotik lama dan pendekatan bedah saluran sinus dan abses
yang tepat. Penggunaan antibiotik segera menyebabkan fre-
kuensi penyembuhan tinggi. Aktinomikosis diobati dengan pe-
nisilin (250.000 Ukgl24 jam secara intravena dibagi setiap 4
jam). Antibiotik lain yang tepat adalah tetrasiklin, klindamisin.
khloramfenikol, dan imipenem, yang diberikan secara paren-
teral. Walaupun perdebatan masih ada mengenai dosis dan
lama terapi, terapi yang tepat biasanya meliputi antibiotik pa-
renteral selama 2-6 minggu yang disertai dengan antibiqtik
oral selama 3-12 bulan. Antibiotik oral pilihan adalah penisilin
(100 mg/kg/24 jam dibagi setiap 6 jam). Walaupun kebanyak-
an strain Actinomyces israelii sensitif terhadap penisilin de-
ngan kadar hambatan minimum (MIC) pada kisaran 0,03-0,5
pg/ml, beberapa strain resisten telah dikenali. Uji kerentanan
antibiotik harus dilakukan pada semua penderita dengan pe-
nyakit yang berarti atau dengan dasar status penyakit ter-
ganggu imun. Abses hati, atau infeksi jaringan dalam lain
perlu diobati selama 6-12 bulan. Abses besar biasanya memer-
lukan eksisi pembedahan. Pembuangan tonsil yang terinfeksi
kronis dan pengobatan piorrea atau karies dapat melenyapkan
kemungkinan sumber infeksi. Biasanya, prognosis sangat baik
dengan terapi yang cukup dan diagnosis awal.
I Bee 203
Nokardiosis
Richard F.Jq.cobs
Nokardiosis adalah infeksi bernanah akut, subakut, atau
kronik dengan kecenderungan remisi dan eksaserbasi. Nokar-
diosis jarang pada anak, datang terutama sebagai penyakit
1062 BAGIAN XVII I
paru pada hospes terganggu imun (immunocompromised).
Penyebaran hematogen ke tempat-tempat lain, paling penting
otak dan kulit dapat juga terjadi, Nocardia digolongkan seba-
gai Actinomisetalis, suatu ordo dari bakteria filamentosa
gram-positif yang meliputi Actinomyces, Streptomyces, dan
mikobakteria. Tanah dan sayuran yang busuk merupakan habi-
tat alamiahnya. Infeksi pada manusia terjadi melalui rute per-
nafasan atau inokulasi langsung ke dalam kulit.
ET|OLOG|. Banyak penelitian taksonomi telah menegakkan
heterogenitas spesies, Nocardia asteroides, dan telah memberi
penjelasan mengenai kompleks N. asteroides. Sekarang me-
tode pengenalan N. asteroides pada laboratorium klinik meli-
puti morfologi mikroskopis dan koloni, dan ketidak mampuan
menghidrolisis kasein, tirosin, xantin dan hipoxantin dengan
resistensi terhadap lisozim. Sayangnya, spesies N. asteroides,
N. farcinica, N. carnia, N. nova, dan N. transvalensis memiliki
tanda-tanda bersama yang serupa dan turut membantu penam-
pakan heterogenitas N. asteroides. Pada tahun 1988, penelitian
kefentanan 78 isolat klinis kompleks N. asteroides dari
Amerika Serikat ditemukan bahwa 95Vo strain menunjukkan
salah satu dari lima pola resistensi antibiotik. Pola pertama
yang diteliti (tipe 5) ditemukan pada sekitar 20Vo isolat, ter-
masuk semua isolat pada kompleks N. asteroides resisten ter-
hadap sefotaksin, seftriakson, dan sefamandol. Fenelitian baru-
baru ini telah menetapkan isolarisolat seperti N. farcinica.
Kelompok kedua yang diteliti (tipe 3) meliputi sekitar 20Vo
strain dan ditandai dengan kerentanan terhadap ampisilin dan
eritromisin. Isolat dengan pola kerentanan ini ditentukan beru-
pa N. nova. Kelompok lainnya mempunyai poia kerentanan
yang meliputi kerentanan terhadap sefalosporin spektrum luas,
kerentanan terhadap ampisilin dan karbenisillin, tetapi keren-
tanan sedang terhadap imipenem, dan kelompok yang paling
lazim terjadi pada 35Vo isolat adalah resisten terhadap ampi-
silin tetapi rentan terhadap sefalosporin spektrumluas dan
imipenem. Agen parenteral yang paling aktif adalah amikasin
(95Vo), imipenem (88%), seftriakson (82Vo) dan sefotaksin
(82V0). Agen oral yang paling aktif adalah sulfonamid (100Vo),
minosiklin (100Vo) dan ampisilin (40Vo).
Nokardiosis sistemik paling sering disebabkan oleh bakte-
ria dalarn kompleks N. ctsteroides. N. brasilienrls merupakan
penyebab utama mesetoma kronik terlokalisasi, tetapi baru-
baru ini telah dilaporkan di Amerika Serikat dan diseluruh du-
nia sebagai bentuk penyakit paru dan penyakit sistemik, teru-
tama pada penderita terganggu tmun. Actinomadura madurae
(madura foot), N. farcinica, N. nova dan N. transvalensis juga
menyebabkan penyakit manusia. Kompieks Nocardia asteroi-
des adalah agen yang paling sering dari nokardiosis di
Amerika Serikat, sedang N. brasiliensis ditemukan lebih
sering di Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan Asia. Agen-
agen ini serupa secara morfologis dan dapat dibedakan hanya
dengan prosedur biokimia dan serologis.
EPIDEMIOLOGI. Nokardiosis pernah diduga merupakan pe-
nyebab yang jarang pada penyakit manusia tetapi sekarang le-
bih sering dikenali. Telah didiagnosis pada individu yang
berkisar dari umur 4 minggu sampai 82 tahun. Hampir semua
penderita menderita satu atau lebih penyakit mendasar yang
parah, biasanya disertai dengan gangguan imunitas seluler ka-
rena steroid, terutama imunodefisiensi (penyakit granuloma-
tosa kronik), transplantasi organ, kemoterapi sitotoksik atau
Penyakit lnfeksi
virus imunodefisiensi manusia (HIVy sindrom defisiensi imun
didapat (AIDS). Walaupun bukan organisme pengamatan un-
tuk HIV/AIDS, penderita terinfeksi HIV mungkin datang de-
ngan nokardiosis. Tanah adalah .tempat tinggal (habitat)
alamiah Nocardia dan organisme ini telah diisolasi diseluruh
dunia. Organisme dihirup dalam debu yang beterbangan dan
menyebabkan infeksi paru dengan penyebaran yang luas da-
lam hospes yang rentan. Walaupun kemampuan menular dari
orang ke orang belum terbukti lazim, gambaran penularan N.
farcinica dari orang ke orang yang menyebabkan infeksi luka
sternum pada penderita operasi jantung terbuka telah menim-
bulkan kekhawatiran mengenai Nocardiq sebagai patogen no-
sokomial.
PAT0GENESIS. Kompleks Nocarclia asteroides dan organ-
isme N. brasiliensis adalah aerob mutlak dan tumbuh pada
media biakan biasa. Organisme ini sensitif terhadap berbagai
antibiotik, sehingga media yang mengandung obat-obat spesi-
fik ini tidak akan mendukung pertumbuhan. Banyak isolat 1y'o-
cardia adalah termofilik dan dapat tumbuh pada suhu sampai
50oC; namun, perlumbuhan terbaik dicapai pada suhu 37oC.
Pada suhu 25oC, organisme tumbuh amat lambat, koloni tam-
pak dalam 1-2 minggu pada agar infusi otak-jantung dan me-
dia Lowenstein-Jensen, biasanya sebagai koloni berlilin,
terlipat, atau menumpuk. Dengan inkubasi lebih lanjut, koloni
ini mengembangkan filamin (hyphae) udara yang cenderung
memberinya gambaran putih berkapur. Klasifikasi spesies No-
cardia didasarkan pada reaksi fisiologi dengan berbagai sub-
strat dan uji kerentanan antibiotik. Protein 55 kD yang baru
diisolasi mempunyai spesifisitas yang jelas untuk kompleks N.
asteroides dan imuno-assay enzim dengan titer antibodi >
1:256 tampak sensitif dan spesifik tetapi memerlukan uji
klinis lebih lanjut. Pada biopsi spesimen atau cairan tubuh
klinis, penampakan Nocardia dengan menggunakan tehnik pe-
warnaan tahan-asam Kinyoun yang dimodifikasi akan mem-
peragakan basilli terfragmentasi dengan warna dikonsen-
trasikan pada mode manik-manik sepanjang bagian cabang-
cabang filamen.
Infeksi primer Nocardia adalah paru, dan penyakit menjadi
sistemik dengan penyebaran hematogen. Pemasukan langsung
dari tanah ke dalam kulit yang tertrauma (madura foot) juga
sering menyebabkan infeksi Nocardia. Pada penderita dengan
imunitas seluler terganggu penyebaran langsung dari paru-
paru atau penyebaran hematogen ke otak, kulit dan organ lain
dapat terjadi.
MANIFESTASI KLlNlS. Nokardiosis terutama merupakan pe-
nyakit paru padaT5Vo dari semua kasus. Hampir semua kasus
terjadi pada penderita terganggu imun atau penderita dengan
penyakit paru yang mendasari, terutama proteinosis alveoler.
Peragaan invasi jaringan adalah penting untuk mengenali in-
feksi aktif karena organisme kadang-kadang dapat ada sebagai
saprofit saluran pernafasan. Manifestasi klinis meliputi pneu-
monia, dan pneumonia nekrotikans dengan abses tunggal atau
multipel. Diagnsosis ditegakkan pada sepertiga kasus dengan
analisis sputum dan biakan pada orang dewasa. Cucian bron-
koalveoler atau biopsi paru mungkin diperlukan untuk mene-
gakkan diagnosis pada sisa dua pertiga orang dewasa dan pada
anak. Biasanya mortalitas dengan nokardiosis melebihi 507o,
tetapi dapat lebih rendah bila diagnosis dibuat pada awal in-
feksi.
 204 .
Lesi metastatik dapat terjadi dimana-mana dalam tubuh, te-
tapi otak merupakan tempat sekunder yang paling sering, ter-
jadi pada 15-40Vo kasus. Lesi otak dapat multipel atau tunggal.
Abses otak merupakan tanda yang paling sering, dengan men-
ingitis tanda kedua yang paling sering, yang ditampakkan oleh
pleositosis (limfosit atau neutrofil), kenaikkan protein cairan
serebrospinal (CSS), dan hipoglikorakia. Meningitis neutro-
filik yang menetap dengan biakan steril adalah klasik untuk in-
feksi Nocardla sistem syaraf sentral (SSS). Mulainya infeksi
SSS mungkrn perlahan-lahan atau mendadak dan meliputi
manifestasi yang bervariasi dari nyeri kepala sampai koma.
Scan tomografi terkomputerisasi (CT) kranium dianjurkan
pada semua penderita gangguan imun dengan nokardiosis
paru, walaupun tidak bergejala, karena seringnya keterlibatan
CSS dan harus dipikirkan pada semua penderita dengan nokar-
diosis paru.
Kulit adalah organ ke 3 yang paling sering terfibat. Nokar-
diosis ginjal adalah tempat ke 4 yang paling sering, datang de-
ngan disuria, hematuria, atau piuria. Lesi dapat meluas dari
korteks kedalam medulla. Keterlibatan saluran cerna dapat
juga disertai dengan mual, muntah, diare, perut kembung, dan
berak darah (melena). Infeksi dapat metastasis ke kulit, peri-
kardium, miokardium, limpa, hati atau kelenjar adrenal; keter-
libatan tulang jarang. Hampir semua organ yang terlibat
mempunyai abses multipel, tetapi, berbeda dengan akti-
nomikosis, granula jarang ditemukan.
DIAGNOSIS. Diagnsois laboratorium nokardiosis memerlu-
kan pemeriksaan langsung bahan klinis untuk organisme
gram-positif khas, tahan-asam dan isolasi dengan metode
biakan. Pulasan bahan klinis diwarnai dengan Gram atau teh-
nik tahan-asam modifikasi Kinyoun. Kompleks Nocardia as-
teroides dan N. brasiliensis tampak sebagai bangunan gram
positif bercabang halus yang cenderung menjadi fragmen dan
dapat berbentuk kokoid sampai basil. Pada pewarnaan yang
sesuai dan pulasan tahan asam yang berubah warna. organisme
dapat tampak seperti basili terfragmentasi dengan warna yang
pekat pada mode manik-manik sepanjang bagian dari filamen.
PENG0BATAN. Sulfonamid adalah pengobatan pilihan
pada nokardiosis manusia. Terapi trisulfapirimidin atau sulfa-
soksazol (120-150 mglkg/24 jam dibagi setiap 6 jam) selama
3-6 bulan adalah baku. Untuk infeksi berat dapat digunakan
amikasin (15-30 mg/kg/24 jam dibagi setiap 8 jam) sebagai
agen tunggal atau dalam kombinasi dengan antibiotik beta-
laktam (sefotaksin, seftriakson, atau imipenem). Lagipula, un-
tuk isolat kompleks N. asteroides spesifik dengan uji kerenta-
nan in vitro, obat-obat alternatif dapat meliputi kombinasi
eritromisin, imipenem, streptomisin, minosiklin atau sefalos-
porin generasi ke 3. Trial klinis telah menunjukkan ampisillin
atau amoksisilin klavulanat efektif pada infeksi N. brasiliensis.
Kumat Nocardia telah diperagakan pada penderita yang dio-
bati selama kurang dari 3 bulan. Penderita dengan AIDS
mungkin harus diobati selama-lamanya. Drainase bedah abses
penting. Walaupun terapi cukup, mortalitas keseluruhan seki-
tar 50Vo, yang merupaka akibat keterlambatan dalam diagnosis
atau pada status penderita lemah dengan pertahanan hospes
terganggu berat.
Ajello J, Georg LK, Kaplan W, et al: Mycotic infections. /n; Bodily HL, Up-
dyke GL, Mason JO (eds): Diagnostic Procedures ftir Bacterial, Mycotic
Bartonellosis 1063
and Parasitic Infections, 5th ed New York. American Public Health Asso-
ciation, 1970, pp 633-723.
Angeles AM, Sugar AM: Rapid diagnosis of nocardiosis with an enzyme im-
munoassay. J Infect Dis 155292,1981.
Baghdadlian H, Sorger S, Knowles K, et al: Notardia transvaLensis pneumo-
nia in a child. Pediatr Infect Dis J 8:470. 1989.
Bates M, Cruikshank G: Thoracic actinomycosis. Thorax 12:99, 1952.
Bodily HL, Updyke GL, Mason JO: Diagnostic Procedures for Bacterial, My-
cotic and Parasitic Infections, 5th ed. New York, American Public Health
Association, 1910, pp 868-869.
Bronner M: Actinomycosis, 2nd ed. Bristol, John Wright and Sons, 1971 .
Brown JR: Human actinomycosis. A study of 181 subjects. Hum Pathol 4:3 19,
1973.
Feder HM Jr: Actinomycosis manifesting as an acute painless lump of the
jaw. Pediatrics 85:858, 1990.
Georg LK: Diagnostic procedures for the isolation of the etrological agents of
actinomycosis. Proceedings International Symposium on Mycoses. Pan
American Health Organization Pub 205, 19'70, pp 71-81. Gordon KE,
Mihm JM: The type species of the ginns Nocardiu. J Gen Microbiol 27:1,
t962.
Holm G: Studies on the etiology of human actinomycosis: I. The other mi
crobes of actinomycosis and their importance. Acta Pathol Microbiol Scand
27:736,1950.
Law BJ, Marks MI: Pediatric nocardiosis. Pediatncs 70:560, 1982.
McNeil MM, Brown JM, Georghiou PR, et al: Infections dre to Nocardia
transvalensis: Clinical spectrum and antimicrobial therapy. Clin Infect Dis
15:453,1992.
Pinkhas J, Oliver I, deVries A, et al: Pulmonary nocardiosis complicating ma-
lignant lymphomas successfully treated with chemotherapy. Chest 63:36?,
t973.
Sqhaal KP, Lee HJ: Actinomycete infections in humans-a review. Gene
115:201,1992.
Slack JM: The epidemiology of actinomycosis. /n: Al Dowry Y (ed): The Epi-
demiology of Hurnan Mycotic Disease. Springfield, IL, Charles C. Thomas,
1975, pp l3-39.
Waksman SA, Henrici AT: The nomenclature and classification of the actino-
mycetes. J Bacteriol 46337, 1942.
Wallace RJ, Septimus EJ, Williams TW, et al: Use of trimethoprim-
sulfamethoxazole for treatment of infections due to Nocardia. Rev Infect
Dis 4:315, 1982.
Wallace RJ, Steele LC, Sumter G, et al: Antimicrobial susceptibility patterns
of Nocardia asteroides. Antimicrob Agents Chemother 32:1716, 1988.
Wallace RJ, Tsukamura M, Brown BA, et al: Cefota.xirne-resistant Nocardiu
asteroides strains are isolates of the controversial species Nocardiu
farcinica. J Clin Microbiol 28:2126,1990.
Wallace RJ, Brown BA, Tsukamura M, et al: Clinical and laboratory features
of Nocardia nova. J Clin Microbiol 29:2407,1991.
Weisse WC, Smith I: A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year pe-
riod. Arch Intern Med 1351562, 1915.
Young LS, Armstrong D, Blevins A, et al Nocarriia asteroides infection com-
plicating neoplastic disease. Am J Med 50:356, I 97 1 .
f Ban 204
Bartonellosis
Barbara W.Stechenberg
Bartonellosis adalah penyakit yang berbeda secara geo-
grafis yang disebabkan oTeh Bartonella bacillifurmls, yang
menghasilkan dua bentuk penyakit dominan; demam Oroya,
suatu demam anemia hemolitik berat; dan veruka peruana,
suatu erupsi lesi seperti hemangioma. Organisme ini juga me-
nyebabkan penyakit tidak bergejala. Juga disebut penyakit
1064 BAGIAN XVII .
Carrion untuk menghormati mahasiswa kedokteran yang me-
nyuntik dirinya sendiri dengan bahan infeksius dan membukti-
kan kesatuan penyebab dari dua penyakit klinis, penyakit ini
hanya terdapat di lembah gunung Andes di Pelu Ecuador, Co-
lombia. Chile dan Bolivia.
ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI. B. bacilliformls merupakan
organisme kecil, bergerak, gram-negatif dengan brush l0 atau
lebih fagella unipolar, yang tampak merupakan komponen
penting dari sjfat invasifnya. Aerob obligat, tumbuh baik pada
suhu 28uC dalam agar setengah padat yang berisi serum ke-
linci dan hemoglobin. Organisme ini tumbuh serupa dengan
subkelompok alfh-2 kelas Proteobakteria.
Vektor penyakit ini adalah lalat pasir Phlebotomus no-
guchl. Sesudah gi-eitan, organisme Bartonella masuk ke dalam
sel endotel pembuluh daral-r, dimana mereka berprolferasi. Di-
temukan diseluruh sistem letikuloendotelial, mereka kemudian
masuk kembali ke aliran darah dan memparasitisasi eritrosit.
Mereka melekat pada sel-sel. menyebabkan perubahan bentuk
(deformasi) membran, dan kemudian masuk vakuola intrase-
luler. Hasiinya anemia hemolitik dapat rnelibatkan sebanyak
90% eritrosit. Penderita yang bertahan hidup fase akut ini da-
pat atau tidak dapat mengembangkan manifestasi kulit, yang
merupakan lesi noduler hemangiomatosa atau veruka yang
ukurannya bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa
sentimeter.
MANIFESTASI KLlNlS. Masa inkubasi adalah dari 2 sampai
l4 minggu. Penderita dapat secara total tidak bergejala atau
menampakkan gejala nonspesifik seperti nyeri kepala dan ma-
laise tanpa anemia. Penderita dengan demam Oroya adalah de-
mam dengan perkembangan anemia yang cepat. Berkurangnya
fungsi sensoris dan delirium merupakan gejala yang lazim dan
dapat memburuk menjadi psikosis yang nyata. Pemeriksaan
fisik menunjukkan tanda-tanda anemia berat, ikterus dan pu-
cat, yang dapat dihubungkan dengan limfadenopati menyelu-
ruh.
Anemianya adalah makrositik dan hipoklom dengan angka
retikulosit setinggi 50%. B. bacillifornzls dapat dilihat pada
pewarnaan Giemszi sebagai batang merah-violet dalam eritro-
sit. Pada fase penyembuhan, organisme ini berubah menjadi
bentuk yang lebih kokoid dan menghilang dari darah.
Pada stadium pra-eruptif, penderita mungkin mengeluh ar-
tralgia, mialgia, dan parestesia. Reaksi radang seperti flebitis,
pleuritis, eritema nodosum, dan ensefalitis dapat terjadi. Mun-
culnya veruka adalah patognomonis fase eruptif. Mereka sa-
ngat bervariasi dalam ukuran dan jumlah.
Diagnosis dibuat atas dasar klinis bersama dengan pulasan
darah den-ean organisme khas atau melalui biakan darah. Bila
tidak ada anemia, diagnosis tergantung pada biakan darah.
Pada fase eruptif, veruka khas memperkuat diagnosis. Baru-
baru ini uji antibodi dengan ELISA telah digunakan untuk
mencatat infeksi.
PENG0BATAN. B. bacillformis adalah sensitif terhadap ba-
nyak antibiotik, termasuk penisilin, tetrasiklin dan khloram-
f'enikol. Pengobatan amat efektif dalam mempercepat penu-
runan demam dan pelenyapan organisme dalam darah. Khlo-
ramfenikol dianggap obat pilihan, karena obat ini juga berguna
dalam pengobatan infeksj yang mcnyet'tai seperti Salmonella.
Transfusi darah dan perawatan pendukung penting pada pen-
derita dengan anemia berat. Pengobatan veruka peruana tidak
Penyakit lnfeksi
diperlukan kecuali kalau lesi besar yang memburuk atau
mengganggu fungsi; maka eksisi bedah mungkin diperlukan.
Tetrasiklin oral dapat membantu dalam peyembuhan lesi.
Pencegahan tergantung pada pen-ehindaran vektor, teru-
tama pada malam hari, dan penggunaan penangkis serangga.
Gray GC, Johnson AA, Thornton SA, et al: An epidemic of Oroyo f'ever in the
Peruvian Andes. Am J Trop Hyg 42:215,1990.
Rickeets WE: Clinical manifestations of Carrion's disease. Ardh Intern Med
84'751.1949.
I Bee 205
P e ny akit C akaran Kucing
Andrew M. Margileth
Penyakit cakaran kucing (PCK) relatif sering. sembuh sen-
diri, penyakit infeksi benigna yang terjadi pada orang-orang
dari semua umur. Merupakan penyebab limfadenopati klonik
yang paling sering (> 3 minggu) yang biasanya terjadi sesudah
kontak dengan kucing dan/atau cakaran kucing pada anak dan
orang dewasa muda.
ETIOLOGI. Pada tahun 1988 English dan kawan-kawan
mengisolasi dan membiakkan basili pleomorfik dari limfonodi
yang diperoleh dari 10 penderita dengan PCK dan rnernenuhi
postulat Koch. Bentuk vegetatifnya basilus tumbuh paling
baik pada suhu kulit dan ditemukan lebih sering pada lesi
inokulasi daripada di limfonodi. Berbeda dengan bentuk din-
ding-sel- yang tidak sempurna paling baik tumbuh pada suhu
kulit maupun suhu inti badan. Pada tahun 1991, Brenner dan
kawan-kawan membiakkan enam spesies dan mengusulkan
genus Afipia atas dasar penandaan fenotip dan penentuan
DNA. Nama genus berasai dari singkatan AFIP, untuk Arntecl
Forces Institute of Pathology. Semua enam spesiesAfipia ada-
lah gram negatif, bergerak, memiliki flagela tunggal, dan tum-
buh pada agar ekstrak buffer arang-ragt (bLlfered charcoal-
yeast extract IBCYE]) dan kaldu nutrien.
Dua spesies RochaLimaea (R. cltLirttctna dan R. henselae)
diisolasi dari empat penderita yang terinfeksi virus imunode-
fisiensi manusia (HIV) dengan angiomatosis basiller, penyakit
infeksi yang menyebabkan prolil-erasi pembuluh darah dalam
kulit dan organ viseral penderita terganggu imun. Basil ditam-
pakkan pada potongan jaringan dengan pewarnaan perak
Warthin-Starry dan secara morfblogis serupa dengan A. felis.
Infeksi Rochalimaea tampak merupakan penyebab lain PCK
pada penderita yang terinfeksi HIV. Juga telah dilaporkan dua
individu berkemampuan imun (imunokompeten) yang meli-
batkan limfonodinya menghasilkan R. henselae pada biakan.
Bukti serologis memberi kesan bahwa PCK terkait dengan
infeksi yang disebabkan oleh Rochalimaea, bukan A. fetis. R.
henselae telah diisolasi dari kucing dan pinjal anjing dan me-
rupakan infeksi kucing yang relatif sering. Data yang sama
mengaitkan A. felis dengan hospes kucing. Sampel uji-kulit
antigen cakaran kucing yang digunakan selama bertahun-
 205 r Penyakit Cakaran Kucing 1065

tahun dalam, diagnosis penyakit cakaran kucing mengandung TABEL 205-1. Tanda-tanda Klinis
antigen Rochalimaea (bukan A. felis)' Bartonella adalah tak- lg$it-1993
sonomi baru yang lebih disukai menggantikan genus Rochali- IUrdah
maea. Genera Bartonella dan Rochalimaea telah disatukan.
EP|DEM|OLOG|. Penyakit cakaran kucing terjadi diseluruh Tanda khas (timfadenopati ) t.tzJ 86

dunia dan pada semua ras. Pada daerah beriklim sedang, 62- Lesi inokulasi (kulit, mata. rnembrana 1_242 60

887o kasus terjadi dari September sampai Februari' Di daerah mukosa

Manifestasi utama tidak biasa ' ,2.81.
yang beriklim panas, kasus sering terjadi pada bulan Juli dan ,;1-14'
Agustus. Sekitar 557o kasus terjadi pada laki-laki. Lebih dari
Sindrom parinaud okuloglanduler 123 6
Ensefrrlopati (radikulopati l4* ) 47 ,''.,.; 2'3
.'....43
807c penderita berumur kurang dari 21 tahun. Insiden penderi-
ta yang dipulangkan dari rumah sakit dengan diagnosis penya-
Penyakit sistemik, berat. kronik :. 2
Eritema nodoium '.,ia 0,7
kit cakaran kucing adalah 0,77-0,86 per 100.000 populasi per- 30. ,1,5
Neurorennitis
tahun. Insiden penyakit yang diperkirakan pada penderita ra- Trombositopeni purpura ,:704
wat jalan adalah 9,3 per 100.000. populasi per tahun. Wabah :1.,,,6 '',-. 0;3.
Hepatosplenomegali
keluarga, biasanya melibatkan anak-anak ditemukan pada Pneumonia atipik prirner i ',3.r -,, ,:.:.0'rl
4,TVo dari 521 keluarga. Keluarga ini mempunyai satu kucing Tumor payudara ,3,'-, ,.0-2
atau lebih dan harnpir selalu mempunyai anak kucing. Kasus Papula angiomatoid 2 0,1
pada unit keluarga biasanya terjadi dalam beberapa minggu Osteomielitis ,. .1 5 . 0;3
satu sama lain, memberi kesan bahwa kucing atau anak kucing Total 2,066 j00
dapat menularkan organisme untuk masa yang terbatas'
PENULARAN DAN KEMAMPUAN PENULARAN. Infeksi me- * Komplikasi pada 14 dengan penyukit cttkoran kucing atipik. Adenoputr nrc
nyertai kontak langsung dengan kucing atau anjing. Pada lebih diastitttun - l.
dari 2.000 penderita, kontak dengan kucing terjadi pada95%'
terutama dengan anak kucing, dan kontak dengan anjing pada
4o/o, sedang tidak ada riwayat kontak dengan binatang terjadi
pada \Va. Kebanyakan binatang yang terlibat pada kasus PCK sefalopati berat, penyakit sistemik kronik, dan neuroretinitis.
adalah sehat dan mempunyai uji kulit negatif. Kucing domes- A. felis dan B. henselae mempunyai potensi endotoksin rendah
tik merupakan reservoir tetap untuk R. henselae. Cakaran bi- dan metabolisme oksidatif biologik lebih rendah dibanding de-
natang kurang sering terjadi. Sekitar 76Vo penderita menga- ngan Escherichia coli,0: I I 1. Sifat-sifat ini dapat menjelaskan
lami cakaran kucing,2Vo cakatan atau gigitan anjing, dan22Vo pertumbuhan intraselluler bakteria ini, ketahanan hidupnya
tidak mempunyai riwayat cakaran binatang' Jarang PCK pasca dan akhirnya reproduksi pada sel fagosit, dan kemungkinan
goresan duri atau potongan kayu, gigitan serangga, atau cacar mekanisme untuk berbagai keparahan PCK.
air. Ada juga hubungan antara lesi membrana mukosa, seperti MANIFESTASI KLlNlS. Walaupun limfadenopati meluas,
ulserasi yang nyeri, dan limfadenopati servikal. Penularan dari penderita biasanya tidak sakit. Hanya sepertiga penderita men-
manusia ke manusia tidak dilaporkan' derita demam yang lebih tinggi dari l0loF (38,3oC). Malaise,
PATOLOG|. Biopsi limfonodi menunjukkan spektrum luas demam, kelelahan, nyeri kepala, dan anoreksia dapat terjadi
histopatologi: proliferasi arterioler dengan pelebaran dinding pada sekitar 5070 penderita. Splenomegali, nyeri dada, kon-
arterioler, hiperplasia sel retikulum, mikoabses multipel, pem- jungtivitis, kebutaan, berbagai ruam kurang sering dan jarang
bentukan abses yang jelas, dan granuloma bundar atau bentuk terjadi artralgia dan/atau pembengkakan parotis (Tabel 205-2).
bintang. Kecuali karena perubahan vaskuler, penemuan histo- Sekitar 50Vo anak dan remaja hanya menderita adenopati, se-
patologi serupa ditemukan pada tularemia, brusellosis, tu- dang hampir 75Vo orang dewasa mengembangkan beberapa
berkulosis, limfogranuloma venereum, dan granuloma sarkoi- tanda-tanda atau gejala sistemik.
dosis padat; hiperplasia sel retikulum dengan granuloma mem- Lesi lnokulasi. Enam puluh persen sampai 937o pendclita
beri kesan penyakit Hodgkin. Basili cakaran kucing diperaga- dengan PCK mengembangkan lesi inokulasi 3-5 mm (Vesi-
kan paling baik dengan pewarnaan impregnasi perak Warthin- kula atau pustula yang berkembang menjadi papula) 3-10 hari
Starry limfonodi yang diambil selama sakit 4 minggu pertama. sesudah pemasukan organisme ke dalant kulit' Lesi ini dapat
Pada limfonodi ini, bakteri berlimpah dalam gerombolan atau menetap selama beberapa hari sampai beberapa bulan. Peme-
filamen, dan ditemukan paling mudah pada dinding pembuluh riksaan kulit yang teliti, terutama tungkai atas, kepala dan kulit
darah, serabut kolagen, dan mikroabses' Basilli ukurannya kepala dapat menunjukkan lesi yang telah diabaikan atau dike-
berkisar dari 0,2 sampai 0,3 nm sampai panjang 0,5-1'5nm' lirukan dengan gigitan serangga. Pada 5-10Vo penderita, lesi
Basili dapat ditemukan di daerah nekrosis (80V0)' dan kurang inokulasi nampak sebagai konjungtivitis nonsupuratif, granu-
sering (407o) bersama dengan granuloma sel raksasa' Bakteri loma okuler atau keduanya. Lesi inokulasi tidak gatal dan
yang serupa terdeteksi pada lesi inokulasi kulit beberapa pen- sembuh tanpa pembentukan parut. Kadang-kadang, ulkus su-
derita yang memenuhi kriteria untuk PCK. Pada dua dari pen- perfisial membrana mukosa oral mendahului atau ditemukan
derita ini, basili yang sama dikenali pada limfonodi regional pada permulaan limfadenopati.
yang mengaliri lesi ini. Limfadenopati. Limfadenopati regional dengan satu lim-
PATOGENESIS. Tanda tidak khas terjadi pada 10-14Vo pen- fonodi atau banyak merupakan tanda PCK. Dalam 2 minggu
derita dengan PCK (Tabel 205-1). Sindrom Parinaud okulo- cakaran (kisaran 7-60 hari) limfonodi yang membesar dan
granduler adalah yang paling sering, disertai dengan en- nyeri tampak di sebelah proksimal tempat inokulasi. Karena
 1066 BAGIAN XVII .
TABEL 205-2. Tanda-tanda Klinis Pen
* Total 1.656 penderita yang dievaluasi
f Data dari tahun 1989 sampai 1993 ,
tungkai atas, kepala dan leher merupakan lokasi yang paling
mungkin untuk cakaran, lebih dari 80Vo limfonodi yang terli-
bat adalah pada aksilla, epitrokhlear, servikal, dan/atau daerah
supraklavikuler. Limfadenopati submandibuler dan preauriku-
ler juga terjadi dan memerlukan pemeriksaan membrana mu-
kosa yang teliti dan daerah okuler untuk lesi inokulasi primer.
Pada sekitar duapertiga penderita, adenopati terdiri atas satu atau
beberapa limfonodi dalam satu daerah; sepertiga penderita yang
lain mempunyai iimfonodi membesar pada dua tempat anatomik
atau lebih. Jika adenopati terdeteksi pada lebih dari satu daerah,
pencarian harus dibuat pada lesi inokulasi tambahan.
Sebagian besar limfonodi berdiameter 1-5 cm, tetapi pada
mulanya edema dan pembengkakan dapat meluas 10-12 cm.
Selama sakit 2 minggu pertama, limfonodi biasanya nyeri. Eri-
tema kulit yang menutupi dapat terjadi pada awal penyakit dan
menyembuh ketika ukuran limfonodi berkurang. Selulitis ja-
rang ditemukan.
Limfadenopati biasanya hilang selama 2-4 bulan, tetapi
limfadenopati ini menetap selama 1-3 tahun pada l-2% pende-
rita. Limfonodi besar dengan eritema dan nyeri menghilang le-
bih lama dan cenderung menjadi supuratif. Sekitar 157o
limlonodi bernanah.
PCK Atipik. Dari 9 sampai 74Vo kasus datang dengan ge-
jala-gejala yang lain daripada limfadenopati regional (Tabel
205-1).
StruoRol,t OxulocmruouLER. Bentuk PCK atipik yang paling
sering adalah sindrom Parinaud okuloglanduler, yang nampak
sebagai granuloma konjungtiva pada tempat inokulasi dan lim-
fadenopati preaurikuler. Mata yang terlibat dapat menunjuk-
kan konjungtivitis nonsupuratif. Basil cakaran kucing telah
ditemukan pada granuloma konjungtiva dengan menggunakan
pewarnaan perak Warthin-Starry. Penyembuhan spontan lim-
fadenopati biasanya terjadi dalam 2-4bu\an.
Struonou NEuRot-ocl. Manifestasi sistem syaraf terjadi pada
sekitar 2qo penderita. termasuk ensefalopati dengan koma dan/
atau kejang-kejang, mielitis, radikulitis, polineuritis, paraple-
Penyakit Infeksi
gia, neuroretinitis dan arteritis serebral. Gejala-gejala neurolo-
gis biasanya menyertai mulainya limfadenopati pada 1-6
minggu dan ditandai oleh perubahan mendadak status mental
dan kejang-kejang. Gejala-gejala berat berakhir 1-2 minggu
dan penyembuhannya sempurna. Jarang, penderita dengan ke-
lainan setemp at y ang tercatat dengan elektroensefalogram atau
s c an tomografi terkomputasi mengalami kejang-kejang beru-
lang atau defisit neurologis menetap. Cairan serebrospinal da-
pat menunjukkan pleositosis, kenaikan protein, atau keduanya.
Elektroensefalogram abnormal pada kebanyakan penderita.
Afipia felis terdeteksi dengan penggunaan reaksi rantai po,
limerase (RRP) pada limfonodi submandibuler yang diperoleh
dari anak umur 6 tahun dengan status epileptikus. Dari 35 pen-
derita dengan penyakit neurologis dan tidak ada ensefalopati,
2 anak menunjukkan kelumpuhan syaraf, 30 menderita neu-
roretinitis, dan 3 menderita neuritis perifer. Dari 30 anak yang
lebih tua dan orang dewasa muda dengan neuroretinitis, 29
penglihatannya kembili dalam beberapa minggu sarnpai 12
bulan. Pengobatan ensefalopati meliputi pengendalian kejang-
kejang dan cara-cara pendukung. Biasanya digunakan antibio-
tik yang diberikan pada banyak penderita yang tampaknya ti-
dak efektif.
Penyakit Cakaran Kucing Sistemik. Penyakit sistemik yang
disebabkan oleh PCK dihubungkan dengan demam, malaise,
kelelahan, ruam kulit, mialgia dan artralgia yang lebih lama.
Tanda-tanda lain meliputi limfadenopati menyeluruh, lim-
fonodi lebih besar, dan kehilangan berat badan lebih besar
daripada 5 lb. Beberapa penderita menderita pleurisi, artralgia,
atau artritis, abses limpa atau hati, massa mediastinum, lim-
fonodi membesar pada kaput pankreas, dan penyakit sistemik
berat dengan demam lama yang berakhir sampai 60 hari yang
disertai dengan kehilangan berat sampai 40 lb. Semua penderi-
ta sembuh walaupun keparahan penyakit bervariasi.
Hepatitis granulomatosa dilaporkan pada beberapa anak
dengan PCK. Penderita ini sering menderita demam tinggi
(40oC) selama lebih daripada 3-4 minggu, tidak ada limfade-
nopati perifer, dan organisme tetap dengan basil PCK pada bi-
opsi hati, limpa, limfonodi mesenterika, dan kadang-kadang
limfonodi perifer. Terapi antibiotik dapat membantu pada pen-
derita ini.
Manifestasi hematologik PCK meliputi anemia hemolitik
dengan hepatosplenomegali, purpura trombositopeni, purpura
nontrombositopeni, dan eosinofilia. Manifestasi PCK atipik
lain dan jarang adalah lesi osteolitik, pneumonia atipik, PCK
berulang selama 3-4 tahun, tumor payudara, dan papula angio-
matoid pada penderita terganggu imun dan penderita imu-
nokompeten.
PCK pada Hospes Terganggu lmun. PCK mungkin merupa-
kan penyakit berat pada penderita terganggu imun. PCK dapat
dikelirukan atau dirancukan dengan manifestasi klinis lain
yang terkait dengan virtrs imunodefisiensi manusia (HIV).
Walaupun PCK belum dilaporkan pada anak dengan HIV, sin-
drom pada orang dewasa ditandai dengan manifestasi yang ti-
dak biasa dan secara bertentangan berespon sangat baik pada
terapi antibiotik. Penderita ini sering datang dengan lesi kulit
yang banyak dan menyeluruh, berkisar dari papula merah
muda sampai ungu merah tua sampai nodul tidak bertangkai
atau bertangkai. Nodulnya keras berindurasi, dan biasanya ti-
dak nyeri dan berkisar dalam ukuran dari 1 sampai 6 cm. Se-
 205 .
cara klinis, lesi tidak dapat dibedakan dari sarkoma kaposi,
hemangioma histiosit, hemangioma epiteloid, dan/atau granu-
loma piogenik. Radiografi lesi yang terletak pada tulang dapat
menunjukkan kehilangan tulang atau periostosis, dan massa
yang nyeri, lunak dan besar.
DIAGNOSIS. Kunci untuk diagnosis yang paling penting a-
dalah riwayat kontak dengan binatang, terutama anak kucing,
dan identifikasi kulit yang diinokulasi atau lesi okuler. Lim-
fadenopati regional berkembang dalam beberapa minggu sete-
lah kontak dengan kucing memberi kesan PCK, terutama jika
papula atau fistula inokulasi primer terjadi pasca cakaran
kucing. Kriteria untuk diagnosis yang pasti adalah: (1) kontak
dengan kucing, dan adanya lesi cakaran atau lesi primer der-
mis, mata, atau membrana mukosa; (2) uji kulit positif untuk
PCK atau uji serologis positif untuk antibodi B. henselae; (3)
serologis negatif, termasuk uji kulit purified protein derivative
(PPD-T dan PPD-Battey) dan biakan pus atau limfonodi yang
diaspirasi dilakukan untuk limfadenopati sebab-sebab lain; dan
(4) tanda-tanda histopatologi khas pada spesimen biopsi kulit,
limfonodi, atau granuloma okuler. Pada praktek klinis, diagno-
sis dapat dibuat bila tiga dari empat kriteria ini dipenuhi.
Diagnosis dapat dikonfirmasi pada kasus PCK atipik de-
ngan kenaikan titer untuk B. henselae empat kali atau dengan
peragaan basil pleomorfik kecil pada potongan limfonodi, ku-
litatau konjungtiva pada pewarnaan Warthin-Starry. Biopsi
dianjurkan hanya bila penyakit ini tidak khas. Umumnya diag-
nosis dapat dibuat atas dasar riwayat pemajanan kucing atau
anak kucing, tanda-tanda klinis, dengan mengesampingkan
sebab-sebab limfadenopati lain, dan observasi sampai sembuh.
Uji kulit cakaran kucing tidak selalu diperlukan.
Biopsi harus dipikirkan untuk mengesampingkan keganas-
an jika uji kulit antigen cakaran kucing dan/atau uji untuk anti-
bodi terhadap B. henselae negatif. Ultrasonografi mungkin
berguna untuk mengenali dan mengaspirasi abses servikal, dan
dapat mendeteksi defek hati atau limpa pada penderita dengan
PCK sistemik.
Uji Kulit Cakaran Kucing. Uji kulit antigen (0,1 mL) harus
disuntikan secara intradermal pada permukaan fleksor (volar)
lengan, dan tempatnya harus dilingkari. Luas indurasi yang te-
pat digambar sesudah 12-96 jam dengan menggariskan pena
ballpoint yang dipegang tegak lurus dengan tekanan yang ke-
ras kearah daerah indurasi. Sesudah beberapa coretan pena
pada setiap empat kuadran, jumlah maksimum indurasi dapat
diukur secara tepat. Reaksi positif memerlukan indurasi 5 mm
atau lebih. Jarang penderita dengan uji kulit negatif pada 48-
72 jam dapat mempunyai uji positif 7-10 hari pasca uji. Anti-
gen PCK untuk diagnosis tersedia dari penulis atas permintaan
tertul is.
LABORATORIUM. Leukositosis ringan sampai sedang dapat
terjadi selama beberapa hari pada permulaan penyakit;
eosinofilia telah dilaporkan. Laju endap darah biasanya naik
selama beberapa minggu pertama adenopati. Uji serologis di-
a-snostik untuk PCK tersedia dipasaran, termasuk uji antibodi
i mun ofl uoresen indirek (indire c t immunofluo r e s c ent antib o dy
[IFA]) untuk antibodi genus spesifik terhadap antigen Bar-
tonella. Analisis PCK uji antigen kulit cakaran kucing menge-
nali deretan asam nukleat Bartonella dalam sanipel. Scan
tomografi terkomputasi (CT scan) atau citra resonansi mag-
Penyakit Cakaran Kucing 1 067
netik (MRI) berguna pada penderita dengan PCK atipik dan
granuloma hepatis atau splenik atau mikroabses noduler.
DIAGNOSIS BANDING. Adenitis bakterial biasanya disebab-
kan oleh streptokokus beta hemolitik grup A dan Staphylococ-
cLts aureus, dan kurang sering oleh bakteria anerob, miko-
bakteria atipik dan tipik dan jarang oleh spesies Francisella
tularens is atatt B ruc ella. Cytomegalovirus, virus Epstein-Barr,
HIY, To xo p las ma, alav j amur biasanya men ghasilkan limfade-
nopati dalam dua tempat anatomi atau lebih. Higroma krstik
atau kista bronkogenik harus dipikirkan pada diagnosis ban-
ding pada anak dan remaja. Penyakit neoplastik terjadi lebih
sering pada remaja dan orang dewasa.
Sindrom Parinaud okuloglanduler dapat dihubungkan de-
ngan infeksi klamidia, tularemia, tuberkulosis atau sifilis. Di-
agnosis banding papula kulit menetap atau nodulus dengan
adenopati regional meliputi sarkoidosis, infeksi dengan miko-
bakteria tipik dan atipik atau jamur, sifilis dan leishmaniasis.
PENCEGAHAN. Penderita dengan PCK tidak memerlukan
isolasi atau karantina. Penyakit tidak dapat tersebar secara
langsung dari satu orang ke yang lain. Karena binatang yang
terlibat selalu sehat, membuang kucing atau anjing tidak dian-
jurkan. Sekitar 5Vo anggota keluarga berkembang PCK dalam
masa 2-3 minggu dari satu sama lain. Karena 46Vo rumah
tangga Amerika mempunyai kucing dan ada sekitar 65 juta
kucing di Amerika Serikat, PCK sukar dicegah. Celah yang
paling sering pada diagnosis PCK adalah kegagalan menanya-
kan mengenai kontak binatang atau cakar-an, terutama oleh
kucing atau anjing.
PENGOBATAN. Tidak ada terapi antimikroba yang diperlu-
kan pada sebagian besar kasus, karena adenopati menyembuh
secara spontan dalam 2-4 bulan. Tirah baring jarang diperlu-
kan, tetapi cara ini dapat mengurangi kelelahan yang sangat.
Penderita harus menghindari trauma pada limfonodi yang ter-
libat atau limpa yang membesar. Pemakaian kompres garam
fisiologis basah lokal selan.ra 3-5 hari terus menerus pada lim-
fonodi yang bengkak dapat mengurangi nyeri dan mengurangi
pembengkakan.
Demam (> 38,3oC) terjadi pada hanya sepertiga penderita
dengan PCK. Antipiretik dan analgesik seperti aspirin atau
asetaminofen dianjurkan untuk adenitis yang nyeri. Insisi dan
drainase tidak dianjurkan jika terjadi pernan ahan (15V0) karena
saluran sinus kronik dapat terjadi dan menetap selama bebera-
pa bulan. Aspirasi jarum mengurangi nyeri adenopati dan
memberikan bahan untuk biakan. Eksisi bedah limfonodi bia-
sanya tidak terindikasi kecuali kalau etiologi noninfeksius, se-
perti neoplasma atau kista dicurigai. Pemantauan yang ketat
selama beberapa bulan untuk menilai penyembuhan adenopati
dianjurkan.
Antibiotik Sistemik. A. felis resisten terhadap sederetan luas
antimikroba tetapi rentan in vitro terhadap seftriakson, sefo-
taksin, dan sefoksitin juga amikasin sulfat, gentamisin, tobra-
misin, siprofloksasin, dan imipenem/silastatin. Trimetoprim
(TMP)/sulfametoksazol oral 2 atau 3 kali sehari (10-20 mg
TMP/kg/24 jam) selama 7 hari merupakan terapi efektif pada
lebih dari 50Vo penderita. Rifampin (15-20 mg/kg/24jam PO 2
atau 3 kali sehari; dosis maksimum: 600 mg/24 1am) selama 7-
24 hari sangat efektif. Anak diatas umur 12 tahun dapat dio-
bati dengan siprofloksasin dalarrr dosis dua kali sehari
QA40 mgkg/24 jam PO) selama 7-14 hai. Pada keadaan