MAKALAH FARMAKOTERAPI IV

ONCOLOGIC DISORDER
(RENAL CELL CARSINOMA, MELANOMA, & HEMATOPOIETIC SEM CELL
TRANSPLANTATION)

Kelompok 5 :
1. Fenny Indah Safitri (164820144760013)
2. Nur Khasanah (164820144980035)
3. Safitri (164820145010038)
4. Santy Dwi Astuti (164820145040041)
5. Wahyu Puji Astuti (164820145110048)

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, kami
panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah,dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Farmakoterpi IV tentang Oncologic Disorder (Renal Cell Carsinoma, Melanoma,
Transplantasi sel punca hematopoietik).
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal mungkin dengan bantuan dari
berbagai pihak baik teman kelompok, buku dari perpustakaan maupun internet sehingga
dapat memperlancar pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki
makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat
maupun inpirasi terhadap pembaca.

Purwokerto, November 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii

DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii
BAB I ......................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................... 2
C. Tujuan ............................................................................................................................. 2
BAB II........................................................................................................................................ 3
PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 3
A. RENAL CELL CARSINOMA........................................................................................... 3
1. DEFINISI .................................................................................................................... 3
2. EPIDEMIOLOGI ........................................................................................................ 3
3. ETIOLOGI .................................................................................................................. 4
4. PATOFISIOLOGI ....................................................................................................... 6
5. Karsinoma Sel Ginjal Papiler Tipe 1 dan 2 ............................................................... 10
6. DIAGNOSA KLINIS ................................................................................................ 11
7. DATA PENUNJANG ............................................................................................... 13
8. PENGOBATAN ........................................................................................................ 13
9. EVALUASI HASIL TERAUPETIK ........................................................................ 15
B. MELANOMA ................................................................................................................. 17
1. DEFINISI .................................................................................................................. 17
2. ETIOLOGI ................................................................................................................ 18
3. PATOFISIOLOGI ..................................................................................................... 20
4. PRESENTASI KLINIK ............................................................................................ 20
5. KLASIFIKASI .......................................................................................................... 22
6. DIAGNOSA .............................................................................................................. 26
7. DATA PENUNJANG ............................................................................................... 26
8. TERAPI ..................................................................................................................... 28
C. TRANSPLANTASI HEMAPOETIC STEM CELL ......................................................... 32
1. DEFINISI .................................................................................................................. 32
2. TUJUAN ................................................................................................................... 32
3. SUMBER DONOR DI HSCT ................................................................................... 32

iii
 4. APLIKASI SEL PUNCA .......................................................................................... 32
5. TERAPI PASCA TRANSPLANTASI ..................................................................... 34
CONTOH KASUS ................................................................................................................... 38
BAB III .................................................................................................................................... 44
PENUTUP................................................................................................................................ 45
Kesimpulan........................................................................................................................... 45
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 46

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit kanker menjadi salah satu penyakit kronis yang peningkatannya
cukup tinggi saat ini. Menurut World Health Organization atau WHO (2014) kanker
merupakan suatu istilah umum yang menggambarkan penyakit pada manusia berupa
munculnya sel-sel abnormal dalam tubuh yang melampaui batas. Sel-sel tersebut
dapat menyerang bagian tubuh lain.
Kanker merupakan salah satu penyakit kronis yang paling mematikan di
dunia. Menurut statistik Amerika Serikat, kanker menyumbang sekitar 23% dari total
jumlah kematian di negara tersebut dan menjadi penyakit kedua paling mematikan
setelah penyakit jantung (Anand, Kunnumakara, Sundaram, Harikumar, Tharakan,
Lai, dan Aggarwal, 2008). Setiap 11 menit ada satu orang penduduk dunia yang
meninggal karena kanker dan setiap tiga menit ada satu penderita kanker baru.
Selain itu, Serikat Pengendalian Kanker Internasional (UICC) mempredikasi
akan terjadi peningkatan jumlah penderita kanker sebesar 300% di seluruh dunia pada
tahun 2030. Jumlah tersebut 70% berada di negara berkembang seperti Indonesia
(Kartika, 2013). Purwadianto (dalam Robby, 2014) menyampaikan bahwa prevalensi
kanker di Indonesia adalah 1,4 setiap 1.000 penduduk atau sekitar 330 orang. Hal
tersebut menunjukkan bahwa pada setiap 1.000 penduduk ada 330 orang yang
berisiko mengidap kanker (Basuki, dalam Widiyani 2011).
Dalam perkembangannya, sel-sel kanker ini dapat menyebar kebagian tubuh
lainnya sehingga dapat menyebabkan kematian. Kanker sering dikenal oleh
masyarakat sebagai tumor, padahal tidak semua tumor adalah kanker. Tumor adalah
segala benjolan tidak normal atau abnormal. Tumor dibagi dalam 2 golongan, yaitu
tumor jinak dan tumor ganas. Kanker adalah istilah umum untuk semua jenis tumor
ganas Kanker dapat menimpa semua orang, pada setiap bagian tubuh, dan pada semua
gologan umur, namun lebih sering menimpa orang yang berusia 40 tahun.Umumnya
sebelum kanker meluas atau merusak jaringan di sekitarnya, penderita tidak
merasakan adanya keluhan ataupun gejala. Bila sudah ada keluhan atau gejala,
biasanya penyakitnya sudah lanjut.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja yang perlu dipahami mengenai Renal Cell Carcinoma ?
2. Apa saja yang perlu dipahami mengenai Melanoma ?
3. Apa saja yang perlu dipahami mengenai Hematopoietic Stem Cell
Transplantation ?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui penyakit Renal Cell Carcinoma
2. Untuk mengetahui penyakit Melanoma
3. Untuk mengetahui penyakit Hematopoietic Stem Cell Transplantation

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. RENAL CELL CARSINOMA

1. DEFINISI
Karsinoma sel ginjal (RCC) adalah keganasan yang jarang terjadi, saat ini
memiliki beberapa pilihan pengobatan yang tidak dapat ditoleransi dengan buruk
dan menghasilkan beberapa hasil positif bagi pasien. Namun, pengobatan untuk
penyakit ini telah mengalami revolusi dengan meningkatnya pemahaman tentang
patofisiologi RCC. Sel jernih adalah subtipe dominan RCC dan merupakan hasil
dari inaktivasi gen penekan tumor von Hippel-Lindau (VHL) pada kromosom
3p25, yang mengarah pada peningkatan produksi faktor pertumbuhan seperti
faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), transformasi pertumbuhan faktor
(TGF), faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF), dan lain-lain yang
bertanggung jawab untuk angiogenesis dan pertumbuhan sel.1 Sebelum 2005,
pilihan terapi utama untuk pasien dengan RCC lanjut setelah nefrektomi adalah
imunoterapi dengan sedikit respons dan toksisitas tinggi. Namun tujuh obat baru
telah disetujui sebagai terapi lini pertama atau kedua untuk RCC: sorafenib,
sunitinib, temsirolimus, bevacizumab (dalam kombinasi dengan interferon-α
[IFN-α]), everolimus, pazopanib, dan axitinib. sebuah contoh terapi bertarget
terhadap faktor-faktor pertumbuhan yang penting dalam patofisiologi RCC dan
telah menghasilkan kemajuan yang sangat dibutuhkan pada suatu penyakit dengan
beberapa pilihan terapi. RCC berfungsi sebagai contoh pengembangan rasional
agen yang ditargetkan berdasarkan pengetahuan biologi tumor untuk pengobatan
keganasan lainnya (Dipiro, 2014).
2. EPIDEMIOLOGI
Sekitar 65.000 kasus baru kanker panggul ginjal dan ginjal didiagnosis
setiap tahun di UnitedStates, dengan dua pertiga dari kasus ini terjadi pada pria.
Lebih dari 13.000 orang di Amerika Serikat akan meninggal karena kanker ginjal
setiap tahun.8 RCC adalah kanker kelima yang paling sering terjadi pada pria, dan
jumlah kasus baru yang didiagnosis setiap tahun mirip dengan limfoma dan
melanoma non-Hodgkin. Di wanita, kanker ginjal adalah kanker keenam yang
paling umum, terjadi pada tingkat yang mirip dengan tingkat kanker ovarium dan
pankreas. Insiden RCC telah meningkat selama tiga dekade terakhir. Itu tingkat

3
 telah meningkat lebih cepat pada orang kulit hitam daripada kulit putih dan pada
wanita daripada pria. Di Amerika Serikat, antara 2002 dan 2006, tingkat kejadian
yang disesuaikan usia pada pria kulit hitam adalah 21,3, pria kulit putih 19,2,
perempuan kulit hitam 10,3, dan perempuan kulit putih 9,9 per 100.000 orang-
tahun.9 Peningkatan ini mungkin terkait dengan teknik pencitraan yang lebih baik
dan penggunaan modalitas pencitraan yang lebih besar ini, meskipun semakin
tinggi (Dipiro, 2014).
Prevalensi beberapa faktor risiko juga dapat menjelaskan peningkatan
kejadian. Kanker ginjal paling umum didiagnosis antara usia 40 dan 70 tahun,
dengan puncaknya pada dekade keenam dan ketujuh kehidupan. Hampir 70% dari
semua kasus kanker ginjal didiagnosis pada orang yang berusia antara 55 dan 84
tahun, dengan kurang dari 3% dari semua kasus yang didiagnosis pada pasien
yang lebih muda dari 34 tahun.9 Salah satu faktor utama yang mempengaruhi
kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS) adalah sejauh mana penyebaran
penyakit. Ketika tumor terbatas pada ginjal pada saat diagnosis, reseksi bedah
dapat menghasilkan tingkat OS 5 tahun sekitar 85%. Angka itu turun menjadi
64% ketika penyebaran lokal telah terjadi di luar ginjal dan menjadi kurang dari
23% ketika penyakit metastasis hadir. Tingkat kelangsungan hidup relatif 5 tahun
dari kanker ginjal secara umum meningkat dari 40% pada awal 1960-an menjadi
hampir 70% pada 2005.9 Kelangsungan hidup diperkirakan meningkat dengan
semakin banyaknya ketersediaan agen yang ditargetkan (Dipiro, 2014).
3. ETIOLOGI
Tingkat kejadian RCC bervariasi lebih dari 10 kali lipat di seluruh dunia,
dengan tingkat kejadian tertinggi di negara-negara Barat dan Eropa dan terendah
di Asia dan Afrika, yang menunjukkan bahwa gaya hidup dan mungkin
lingkungan adalah faktor penting. Faktor risiko yang paling mapan terkait dengan
RCC adalah merokok, obesitas, dan hipertensi (Dipiro, 2014).
Merokok tetap menjadi faktor risiko yang paling konsisten dan
diperkirakan masing-masing bertanggung jawab atas 20% hingga 30% dan 10%
hingga 20% dari kasus RCC yang didiagnosis pada pria dan wanita.11,12
Merokok dikaitkan dengan risiko relatif 1,54 untuk pria dan 1,22 untuk wanita
dengan hubungan ketergantungan dosis yang kuat. Merokok berat, didefinisikan
sebagai 21 atau lebih rokok per hari, dikaitkan dengan peningkatan risiko relatif
masing-masing 2,03 dan 1,58 untuk pria dan wanita. Penghentian merokok telah

4
terbukti mengurangi risiko RCC dengan penurunan 15% hingga 30% setelah 10
hingga 15 tahun setelah penghentian dan penurunan 50% untuk mereka yang
berhenti selama 30 tahun atau lebih.13,14 Obesitas juga terkait dengan
perkembangan RCC dalam studi observasi dan tampaknya sama-sama terkait pada
pria dan wanita. Dibandingkan dengan indeks massa tubuh (BMI) 20,75 kg / m2
atau kurang, pria dengan BMI antara 22,86 dan 27,75 kg / m2 memiliki risiko
relatif 1,3 hingga 1,7, dan mereka yang dengan BMI 27,76 kg / m2 atau lebih
besar memiliki risiko relatif 1,9,15 Analisis terpisah melaporkan risiko relatif 2,5
untuk mereka yang memiliki BMI 30 kg / m2 atau lebih besar.16 Diperkirakan
bahwa 30% hingga 40% kasus RCC dapat dikaitkan dengan obesitas, yang
menunjukkan bahwa peningkatan tingkat obesitas di Amerika Serikat mungkin
sebagian bertanggung jawab atas peningkatan insiden yang terlihat selama 3
dekade terakhir.12 Banyak mekanisme yang menjelaskan hubungan antara
obesitas dan perkembangan RCC telah diusulkan (Dipiro, 2014).
Obesitas telah dikaitkan dengan peningkatan peroksidasi lipid, yang dapat
menyebabkan karsinogenesis tubulus ginjal proksimal. Produk sampingan dari
jalur peroksidasi lipid juga telah terbukti hasilnya dalam aduk DNA dalam ginjal,
yang dapat mengakibatkan mutasi gen penekan onkogen dan tumor dan akhirnya
keganasan.17 Jaringan adiposa, jika distimulasi, dapat melepaskan banyak zat
untuk mengatur keseimbangan energi dan metabolisme lipid. Resistensi insulin
dan kompensasi peningkatan kadar insulin menghasilkan peningkatan kadar
insulin-like growth factor-1 (IGF-1), yang mengatur proliferasi sel dan dapat
menghambat apoptosis sel.16 Akhirnya, ginjal pria dan wanita obesitas lebih
rentan terhadap karsinogenesis. karena tingkat filtrasi glomerulus yang lebih
tinggi, perfusi ginjal, dan jaringan parut atrofi ginjal.12 Risiko RCC dikaitkan
dengan peningkatan durasi dan tingkat keparahan tekanan darah tinggi. Pasien
dengan tekanan darah diastolik (DBP) lebih besar dari 90 mm Hg memiliki risiko
relatif 2,1 dibandingkan dengan DBP kurang dari 70 mm Hg. Tekanan darah
sistolik (SBP) lebih besar dari 150 mm Hg dikaitkan dengan risiko relatif 1,6
dibandingkan dengan SBP kurang dari 120 mm Hg.15 Mekanisme yang tepat
menjelaskan kausalitas hipertensi terhadap RCC tidak diketahui, tetapi diyakini
terkait untuk cedera ginjal yang diinduksi hipertensi dan peroksidasi lipid. Obat-
obatan yang biasa digunakan untuk mengobati hipertensi tampaknya tidak terkait
dengan RCC. Fenacetin analgesik memiliki kaitan historis dengan RCC. Obat ini

5
 diperkenalkan pada tahun 1887 dan digunakan sampai tahun 1970-an, ketika
meningkatnya kekhawatiran akan karsinogenesis mengakibatkan penggantian
dengan analgesik yang lebih aman, seperti metabolit utama dari fenacetin,
asetaminofen. Meskipun hubungannya dengan karsinogen yang diketahui,
acetaminophen belum dikaitkan dengan peningkatan risiko RCC.12 Hubungan
genetik yang jelas juga telah dijelaskan. Meskipun sebagian besar kasus RCC
tidak terkait dengan faktor keturunan dan dianggap “sporadis,” 2% hingga 3%
kasus adalah sekunder dari sindrom yang diturunkan. Tumor ginjal yang timbul
dari etiologi genetika paling sering merupakan akibat dari transmisi autosom
dominan gen yang sakit dari pembawa ke keturunannya. Awalnya, satu induk
pembawa memiliki satu kromosom sehat dan satu kromosom dengan gen yang
sakit. Ketika pembawa ini memiliki keturunan dengan individu yang sehat dengan
dua kromosom yang sehat, masing-masing keturunan memiliki peluang 50%
untuk menjadi pembawa. Pembawa ini dengan satu kromosom sehat dan satu
kromosom dengan gen yang sakit kemudian lebih sensitif untuk mengembangkan
RCC setelah terkena mutasi somatik tambahan yang dapat mempengaruhi
kromosom sehat yang tersisa (Dipiro, 2014).
4. PATOFISIOLOGI
Sekitar 85% kanker ginjal mempengaruhi parenkim ginjal dan
diklasifikasikan sebagai RCC. Panggul therenal kurang umum terkena, membuat
12% dari masing-masing kasus kanker ginjal didiagnosis tahun, dengan keganasan
langka lainnya yang mempengaruhi bagian lain dari ginjal dan membentuk 3%
sisanya. Subtipe RCC termasuk sel jernih, papiler (juga dikenal sebagai
kromofilik), kromofob, dan oncocytic. Setiap subtipe memiliki patofisiologi
genetik unik yang menghasilkan perjalanan klinis yang berbeda dan respons
terhadap terapi Hapus Karsinoma Sel Ginjal Sel: Peran von Hippel- Lindau Gene
Clear cell adalah subtipe dominan yang bertanggung jawab untuk sebagian besar
kasus RCC. Tumor ini biasanya memengaruhi tubulus proksimal ginjal dan lebih
cenderung bermetastasis daripada subtipe lainnya. Temuan awal dari hubungan
antara histologi sel jernih dan kehilangan pada lengan pendek kromosom 3
akhirnya menyebabkan gen yang bertanggung jawab atas subtipe ini dipetakan ke
lokasi. 3p24-25 dan diistilahkan sebagai gen VHL pada tahun 1993,20-22
Pengaktifan gen penekan tumor ini sekarang dikenal sebagai ciri khas sel RCC
yang jernih. Model dua-hit Knudson dan Strong menjelaskan perkembangan RCC

6
sel jernih setelah inaktivasi kedua salinan gen penekan tumor VHL.22 Pada pasien
dengan penyakit sporadik, dua salinan VHL yang ada dalam ginjal yang sehat
dapat dinonaktifkan melalui kehilangan kromosom 3p, pembungkaman gen
melalui hipermetilasi, mutasi missense, dan pemotongan prematur atau mutasi
tidak masuk akal. Mutasi tambahan dapat menghasilkan tunggal, unilateral tumor.
Pada pasien dengan penyakit keturunan, satu salinan VHL telah dihapus melalui
mutasi germline. Lebih sedikit acara diperlukan untuk menghapus salinan gen
yang tersisa, yang menjelaskan alasannya pasien dengan penyakit keturunan lebih
mungkin untuk hadir dengan multisentrik, tumor bilateral.18,19 Gen VHL
menghasilkan protein VHL (pVHL), yang diekspresikan di mana-mana di seluruh
tubuh dan merupakan bagian dari kompleks yang memilih zat untuk ubiquitinasi
dan penghancuran selanjutnya oleh proteasome.23 Karena peran ini, VHL
mengatur respons seluler terhadap oksigen. Dalam lingkungan oksigen normal,
target untuk penghancuran proteasome adalah faktor hipoksia-diinduksi (HIF) -1α.
HIF-1α yang dihidroksilasi berikatan dengan pVHL dan dihancurkan oleh
proteasome (Gbr. 1). Ketika lingkungan seluler hipoksia, HIF-1α tidak
terhidroksilasi dan tidak berikatan dengan pVHL. HIF-1α yang tidak terikat
kemudian dapat memulai transkripsi gen yang diinduksi hipoksia dalam inti sel,
yang memungkinkan sel untuk beradaptasi dan bertahan hidup dari penghinaan
hipoksia23,24 (Gbr. 2) (Dipiro, 2014).
Dalam kasus RCC sel jernih, ketika VHL dimutasi atau dibungkam, pVHL
tidak dapat mengikat dan menargetkan HIF-1α untuk degradasi terlepas dari
keberadaan oksigen di lingkungan. Oleh karena itu HIF-1α menjadi berlimpah dan
mengaktifkan transkripsi gen yang diinduksi hipoksia, termasuk VEGF, PDGF,
TGF, transporter glukosa, erythropoietin, dan faktor-faktor lain yang mendorong
angiogenesis dan perkembangan tumor23,24 (Gbr. 3) (Dipiro, 2014).
Sejumlah terapi untuk RCC menargetkan gen-gen yang diinduksi hipoksia
ini yang diaktifkan oleh HIF ini (Dipiro, 2014).

7
Gambar 1. Peran protein Von Hippel-Lindau (VHL) dan hypoxia-inducible
factor (HIF): oksigen normal, VHL normal. Dalam lingkungan oksigen normal,
HIF dihidroksilasi. Ini memungkinkan HIF yang ditandai di mana-mana dapat
dikenali karena dihancurkan oleh proteasome. Proteasome bertindak sebagai
pembuangan sampah untuk senyawa yang diberi label

Gambar 2. Peran von Hippel-Lindau (VHL) dan faktor hipoksia-inducible (HIF)

-1α: rendah oksigen, VHL normal. Dalam lingkungan oksigen rendah, sel ingin
meningkatkan produksi zat untuk mempromosikan beralih ke metabolisme
anaerob, termasuk enzim yang terlibat dalam glikolisis dan metabolisme gliserol.

8
Di dalam nukleus, HIF-1α bergabung dengan Subunit HIF-β dan kofaktor
transkripsi p300 pada elemen respons hipoksia (HRE) yang mempromosikan
transkripsi gen target HIF-1α. Lebih dari 100 gen dapat diaktifkan dengan ini
kompleks dan termasuk faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF),
faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF), transformasi faktor
pertumbuhan (TGF), erythropoietin (EPO), dan transporter glukosa 1.

Gambar 3. Peran von Hippel-Lindau (VHL) dan hypoxia-inducible factor (HIF) -

1α: oksigen normal, VHL bermutasi. Ketika VHL dimutasi, ia tidak dapat
mengikat HIF-1α yang terhidroksilasi terlepas dari keberadaan oksigen di
lingkungan. Karena HIF-1α tidak terikat pada VHL, sehingga tidak dihancurkan
oleh proteasome dan dengan demikian bebas untuk mentranslokasi ke dalam
nukleus, bergabung dengan Subunit HIF-β dan kofaktor transkripsi p300 pada
HRE, dan memulai transkripsi gen. Karena tidak ada situasi hipoksia, produksi
gen ini terlibat dalam angiogenesis, kelangsungan hidup sel, dan metabolisme
glukosa dapat menghasilkan proses onkogenik. (ADRP, adipose protein yang
berhubungan dengan diferensiasi [bertanggung jawab atas akumulasi lipid netral
dalam sitoplasma sel, menghasilkan tampilan sel yang jernih]; EPO,
erythropoietin; PDGF, faktor pertumbuhan turunan trombosit;

9
 TGF, mengubah faktor pertumbuhan; VEGF, faktor pertumbuhan endotel
vaskular.)

5. Karsinoma Sel Ginjal Papiler Tipe 1 dan 2

Subtipe papiler menyumbang 5% hingga 10% dari kasus RCC dan terjadi
pada tubulus proksimal. Mereka paling sering didiagnosis sebagai penyakit
terlokalisasi dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada subtipe sel jernih.
Tidak seperti mutasi tunggal yang mendorong perkembangan penyakit sel jernih,
RCC papiler telah dikaitkan dengan beberapa kelainan genetik. Tumor ini lebih
lanjut diklasifikasikan ke dalam tipe 1 dan 2. Pasien tipe 1 kromofilik lebih
cenderung memiliki beberapa, bilateral tumor kelas rendah dan memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan tumor prognosis tipe 2 tingkat
yang lebih tinggi, tunggal, unilateral, miskin. , 23 Mayoritas (> 80%) dari kasus
RCC papiler herediter tipe 1 terkait dengan mutasi pengaktifan germline pada
onkogen transisi mesenchymal-epithelial (MET), yang terletak di kromosom
7q31-34.27 Mutasi ini bertanggung jawab atas sekitar 13% penyakit tipe 1
sporadis, tetapi duplikasi kromosom 7 ditemukan pada 75% kasus ini, yang
selanjutnya mendukung peran MET.23 (Dipiro, 2014).
Aktivasi reseptor c-MET menghasilkan peningkatan proliferasi dan
motilitas sel dan penurunan apoptosis seluler.26 Stabilisasi HIF juga dapat
berperan dalam potensi onkogenik dari reseptor c-MET. Subtipe papillary tipe 2
terjadi pada pasien dengan leiomiomatosis herediter, yang pada awalnya muncul
sebagai beberapa kulit dan leiomioma uterus ketika pasien berusia 20-an dan 30-
an dan akhirnya menghasilkan pembentukan RCC. Gen yang terkait untuk subtipe
ini adalah gen fumarase hydratase (FH), yang terletak di kromosom 1q42.3-45.
FH adalah gen penekan tumor yang mengkode enzim FH yang bertanggung jawab
untuk mengkatalisasi fumarat menjadi malat dalam siklus Krebs. Gen ini sebagian
besar tidak aktif oleh mutasi kehilangan fungsi, yang pada akhirnya menghasilkan
stabilisasi HIF dan onkogenesis berikutnya.29,30 (Dipiro, 2014).
Karsinoma Sel Ginjal Kromofor dan Oncocytoma dan Oncocytoma
digabungkan bertanggung jawab atas 5% hingga 10% dari semua kasus RCC dan
terjadi pada sel yang diselingi dari sistem pengumpulan. Keduanya terkait dengan
berbagai kelainan kromosom, termasuk penghapusan dan translokasi. Onkositoma
relatif jinak dan jarang bermetastasis.31 Bentuk turunan dari subtipe ini dikaitkan

10
 dengan sindrom Birt-Hogg-Dube (BHD), yang ditandai dengan folikel rambut
fibrofolliculoma pada wajah dan leher serta kista paru-paru selain RCC di 15%
hingga 30% dari individu yang terkena dampak. BHD gen terletak di lengan
pendek kromosom 17 dan mengkode gen penekan tumor BHD yang bertanggung
jawab atas protein folikulin (Dipiro, 2014).
6. DIAGNOSA KLINIS
Modalitas pencitraan, seperti pemindaian computed tomography (CT),
banyak digunakan dalam pemeriksaan medis berbagai kondisi. Akibatnya,
sebagian besar kasus RCC sekarang didiagnosis secara tidak sengaja pencitraan
radiografi untuk alasan yang tidak terkait dibandingkan dengan 10% pada tahun
1970.32 Kurang dari 10% pasien saat ini hadir dengan trias klasik nyeri panggul,
hematuria, dan massa perut yang teraba. Tumor yang didiagnosis secara
kebetulan, atau yang didiagnosis dengan tidak adanya tanda dan gejala yang
umumnya terkait dengan RCC, biasanya berukuran lebih kecil, stadium lebih
rendah, dan lebih terlokalisasi daripada yang terlihat pada pasien yang memiliki
gejala seperti trias klasik. Selain trias klasik, keluhan yang sering muncul adalah
tanda dan gejala yang tidak spesifik, termasuk kelelahan, penurunan berat badan,
anemia, hipertensi, demam, dan edema ekstremitas bawah. Nyeri tulang,
adenopati, dan gejala paru adalah indikator penyakit metastasis yang menyebar ke
mediastinum atau parenkim paru (Dipiro, 2014).
Seperti disebutkan sebelumnya, RCC dapat berupa sporadis atau herediter.
Ada beberapa perbedaan antara kedua etiologi dalam hal pola perkembangan.
RCC sporadis paling sering muncul sebagai tumor tunggal yang mempengaruhi
satu ginjal pada pasien yang berusia setidaknya 60 tahun. Lesi-lesi ini mungkin
atau mungkin tidak bersifat kistik dalam histologi, dan riwayat keluarga biasanya
tidak dilaporkan. Sebaliknya, mereka yang turun temurun etiologi lebih sering
muncul dengan banyak tumor kistik yang mempengaruhi kedua ginjal. Pasien-
pasien ini lebih cenderung lebih muda dari usia 50 tahun dan mungkin juga
memiliki keganasan lain atau memiliki riwayat keluarga yang kuat dari RCC, di
samping keganasan lainnya, termasuk angioma retina, hemangioblastoma, dan
pheochromocytomas.19,32 (Dipiro, 2014).

11
 Gambar 4. Presentasi klinik
Evaluasi laboratorium harus mencakup hitung darah lengkap, kalsium
serum, kreatinin serum, tes fungsi hati, laktat dehidrogenase (LDH), profil
koagulasi, dan urinalisis. Studi pencitraan, termasuk CT kontras dan non-kontras
atau magnetic resonance imaging (MRI) dada, perut, dan panggul, juga dilakukan
untuk lebih mengkarakterisasi tumor ginjal, menilai keterlibatan vena cava
inferior, dan menentukan stadium penyakit pasien. Biopsi jarum halus hanya
digunakan pada kasus-kasus tertentu yang jarang(Dipiro, 2014).

12
7. DATA PENUNJANG
Pada pemeriksaan kanker ginjal data lab yang di lihat adalah protein C-
creatin, laju filtrasi glomerolus, hemoglobin, laju sedimentasi eritrosit, alkaline
phosphatase, dan kalsium serum (Motzer Rj, et al., 2002).

8. PENGOBATAN
Eksisi bedah tumor ginjal tetap menjadi metode utama pengendalian
penyakit lokal dan dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium I, II, atau III.
Pada pasien dengan penyakit lanjut, pilihan pengobatan untuk pasien setelah
nefrektomi secara historis terbatas pada pendekatan imunoterapi dengan IFN-α,
interleukin-2 (IL-2), atau keduanya. Namun, inhibitor tirosin kinase (TKI) yang
ditargetkan VEGFR, termasuk sunitinib, sorafenib, pazopanib, dan axitinib, selain
inhibitor mTOR temsirolimus dan everolimus telah memberikan banyak pilihan
terapi dan tetap menjadi landasan terapi untuk penyakit lanjut dan metastasis
(Dipiro, 2014).
Hasil yang Diinginkan Tujuan terapi untuk RCC tergantung pada stadium
penyakit saat diagnosis dan faktor spesifik pasien lainnya, termasuk usia, status
kinerja, dan komorbiditas. Pada pasien dengan penyakit lokal terbatas pada ginjal
(tahap I, II, dan III), rekomendasi pengobatan awal adalah pengangkatan dengan
tujuan kuratif. Pada pasien-pasien dengan penyakit yang awalnya terlokalisasi
yang menjalani nephrectomy, 20% hingga 30% akan kambuh, dengan sebagian
besar kekambuhan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah operasi. Ketika pasien
telah mengembangkan penyakit metastasis, tujuan terapi adalah untuk mengontrol
beban penyakit dan memperpanjang kelangsungan hidup sambil memaksimalkan
kualitas hidup.44 Bahkan dalam pasien dengan penyakit metastasis, hasil bertahan
hidup tergantung pada faktor-faktor spesifik pasien, termasuk model yang
diadaptasi oleh MSKCC untuk agen yang ditargetkan. dan terapi spesifik yang
dipilih. Pemilihan setiap lini terapi dan bahkan agen dalam lini terapi yang sama
harus dipertimbangkan terhadap risiko dan manfaat untuk setiap pasien (Dipiro,
2014).
Terlepas dari terapi lini pertama dan selanjutnya, mengoptimalkan kualitas
hidup selalu menjadi tujuan perawatan. Gejalanya berbeda berdasarkan stadium
penyakit, lokasi penyakit jauh, dan pengobatan. Pasien dengan keterlibatan tulang
dapat mengalami rasa sakit di area penyakit metastasis yang dapat diatasi dengan
penggunaan agen pengubah tulang, seperti bifosfonat atau denosumab, atau

13
radiasi paliatif terapi, bersama dengan mengoptimalkan rejimen obat nyeri harian.
Kepatuhan dengan terapi bertarget oral harus ditekankan dengan pasien, baik
dalam hal minum obat secara teratur diresepkan tetapi juga mengikuti
rekomendasi administrasi seperti minum obat dengan atau tanpa makanan dan
menghindari obat yang berinteraksi. Toksisitas terkait pengobatan juga harus
ditangani secara agresif untuk mengoptimalkan manfaat terapi. Hipertensi, efek
terkait kulit, dan diare adalah toksisitas umum dari VEGFR-TKI, dan
hiperkolesterolemia dan hiperglikemia sering terjadi pada inhibitor mTOR. Efek-
efek ini harus diantisipasi dengan pengobatan preventif bila perlu atau ditutup
pemantauan dan intervensi terapeutik bila diperlukan untuk meningkatkan
tolerabilitas terhadap agen-agen ini dan mengoptimalkan kualitas hidup pasien.
Sifat subyektif dari banyak efek yang berhubungan dengan pengobatan dan terkait
penyakit ini dapat membuat penilaian yang konsisten menjadi menantang, tetapi
uji coba yang menggabungkan kualitas hasil kehidupan menggunakan penilaian
yang dilaporkan pasien yang divalidasi akan meningkatkan kemampuan kami
untuk mengoptimalkan kelangsungan hidup serta kualitas hasil untuk pasien
dengan RCC (Dipiro, 2014).

14
9. EVALUASI HASIL TERAUPETIK
Hasil pengobatan pada pasien dengan RCC tergantung pada sejauh mana
penyakit pada saat itu diagnosa. Sedangkan RCC lokal memiliki OS 5 tahun
sekitar 85%, RCC metastatik memiliki OS 5 tahun dari kurang dari 23% .10
Standar perawatan pada pasien dengan RCC lokal (stadium I-III) adalah
pengangkatan dengan pembedahan dengan tujuan bertahan hidup dan
menyembuhkan. Namun, 20% hingga 30% pasien akan kambuh dalam 3 tahun,
dan 50% hingga 60% dari pasien ini akan memiliki kekambuhan jauh ke paru-
paru. Ginjal NCCN Panel Kanker merekomendasikan agar pasien menjalani
riwayat medis; pemeriksaan fisik; panel metabolik yang komprehensif (termasuk
nitrogen urea darah, kreatinin serum, kadar kalsium, dan tes fungsi hati); dan
pencitraan perut, panggul, dan dada setiap 6 bulan selama 2 tahun pertama setelah
operasi dan setiap tahun sesudahnya. Untuk pasien dengan stadium IV dan RCC
yang tidak dapat dioperasi, tujuannya adalah pengobatan adalah untuk
mengendalikan beban penyakit dan memperpanjang kelangsungan hidup sambil
memaksimalkan kualitas hidup. Arus pilihan pengobatan tergantung pada
histologi RCC, komorbiditas, status kinerja pasien, dan prognosis dan termasuk
pendaftaran dalam uji klinis; imunoterapi (IFN-α, IL-2); atau terapi bertarget
dengan VEGFR-TKI (sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib), penghambat

15
mTOR (everolimus,temsirolimus), atau inhibitor VEGF antibodi monoklonal
(bevacizumab). Jika seorang pasien memiliki penyakit perkembangan pada
rejimen pengobatan awal, pengobatan selanjutnya dari kelas obat yang berbeda
Seharusnya dipertimbangkan. Pada setiap kunjungan pasien, kepatuhan terhadap
rejimen obat harus kuat ditekankan, dan toksisitas terkait pengobatan harus
dipantau dan dicegah, jika mungkin. Karena mengoptimalkan kualitas hidup
biasanya merupakan titik akhir terapeutik dalam RCC metastatik, yang terbaik
perawatan suportif harus diberikan kepada semua pasien, yang mungkin termasuk
radiasi paliatif, metastasectomy, dan bifosfonat atau aktivator reseptor dari ligand
inhibitor faktor-κB untuk pengobatan metastasis tulang (Dipiro, 2014).

16
B. MELANOMA
1. DEFINISI
Melanoma adalah tumor ganas yang muncul dari sel melanosit dan terutama
melibatkan kulit. Melanoma juga dapat muncul di mata (uvea, konjungtiva dan
tubuh ciliary), meninges, dan pada berbagai permukaan mukosa. Sementara
melanoma biasanya sangat berpigmen, mereka juga bisa menjadi amelanotik.
Bahkan tumor kecil mungkin memiliki kecenderungan untuk bermetastasis dan
dengan demikian menyebabkan prognosis yang relatif tidak menguntungkan (C.
Garbe et al, 2016).
Secara klinis, melanoma dibagi menjadi 5 macam tipe :
a. Superficial spreading melanoma
Pada awal perkembangan lesi, penyebaran melanoma superfisial datar, tetapi
saat lesi berlanjut, permukaan menjadi tidak teratur dan asimetris. Lesi
membesar ketika memasuki fase pertumbuhan yang cepat, dan ujung-
ujungnya berlekuk atau berenda. Subtipe melanoma ini lebih sering terjadi
pada wanita. Usia rata-rata diagnosis melanoma penyebaran superfisial adalah
50 tahun, yang lebih awal dari yang dicatat untuk subtipe lainnya. Melanoma
penyebaran superfisial biasanya terjadi setelah pubertas (DiPiro, 2005).
b. Nodular melanoma
Melanoma nodular adalah penyakit fase pertumbuhan vertikal murni. Pada
melanoma nodular, nodul ekspansif kecil pada dermis papiler menyerang
dermis reticular dan subcutis. Melanoma nodular lebih agresif, dan
berkembang lebih cepat daripada melanoma superfisial. Melanoma nodular
berwarna biru gelap-hitam dan sering seragam dalam warna dengan
permukaan mengkilap, meskipun sebagian kecil melanoma nodular
amelanotik dan memiliki penampilan yang berdaging. Melanoma nodular
diangkat dan sering simetris. Mereka terjadi pada segala usia, dan paling
umum pada batang, kepala, dan leher. Melanoma nodular lebih sering terjadi
pada pria (DiPiro, 2005).
c. Lentigo maligna melanoma
Lentigo maligna melanoma umumnya memiliki lesi besar (> 3 cm), rata,
dan berwarna cokelat dengan nuansa cokelat dan hitam. Subtipe melanoma ini
terjadi pada kelompok usia yang lebih tua, dan biasanya terletak pada kulit

17
 kronis yang terpapar sinar matahari pada individu yang lebih tua. Lentigo
maligna melanoma jarang terjadi sebelum usia 50, dan mungkin telah ada
selama lebih dari 5 tahun. Lentigo maligna melanoma bisa sulit dibedakan dari
lentigo matahari (DiPiro, 2005).
d. Acral lentiginous melanoma
Melanoma lentiginous akut muncul sebagai tiga subtipe klinis yang berbeda:
melanoma pada telapak tangan atau telapak kaki, melanoma subungual, dan
melanoma mukosa. Kebanyakan melanoma lentiginous acral terletak di
telapak kaki dan terlihat seperti noda cokelat atau cokelat besar (DiPiro,
2005).
e. Melanoma Uveal
Melanoma Uveal adalah keganasan intraokular primer yang paling umum
terlihat pada orang dewasa, tetapi merupakan tumor yang tidak biasa. Tidak
seperti melanoma kulit, frekuensi dan kematian melanoma uveal tetap stabil.
Melanoma ini muncul dari epitel berpigmen koroid. Iris melanoma adalah
bagian dari melanoma uveal dan cenderung memiliki arah yang lebih jinak
(DiPiro, 2005).

2. ETIOLOGI
Etiologi melanoma, tidak sepenuhnya diketahui. Namun beberapa faktor
genetik dan faktor lingkungan telah diidentifikasi. Faktor genetik telah sangat
terkait dengan pengembangan melanoma. Sindrom mole keluarga atipikal familial
(FAMMS) atau sindrom nevus displasia herediter (HDNS) adalah penyakit
herediter yang ditandai oleh kecenderungan untuk mengembangkan nevi
displastik dan melanoma kulit. Sekitar 8% hingga 10% kasus melanoma dikaitkan
dengan riwayat keluarga atau HDNS. Sedangkan Sinar matahari adalah salah satu
faktor lingkungan terpenting dalam patogenesis melanoma. Radiasi dalam kisaran
ultraviolet B (UVB) (280 hingga 320 nm) dianggap sebagai faktor kritis, namun
paparan yang terlalu lama terhadap ultraviolet A (UVA ) juga perlu dikhawatirkan
karena merupakan faktor resiko pada pengembangan melanoma. Individu yang
memiliki riwayat sengatan matahari parah tampaknya memiliki risiko lebih tinggi
terhadap pengembangan melanoma dibandingkan individu yang memiliki paparan
sinar matahari kronis tanpa riwayat terbakar (DiPiro, 2005).

18
 Gambar 5. Faktor resiko

Host risk factors : Dewasa (usia> 15 tahun), Riwayat melanoma kulit,

Dysplastic nevi, Melanoma kulit pada kerabat tingkat pertama, Imunodefisiensi /
imunosupresi, Kepadatan nevi yang tinggi, Tingkat bintik tinggi, Mudah terbakar
matahari / tan jarang, Rambut pirang atau merah, Mata biru, hijau, atau abu-abu,
Status sosial ekonomi (lebih tinggi> lebih rendah), Ras kulit putih (versus kulit
hitam).

Faktor risiko eksternal : Paparan sinar matahari intermiten yang intens, Riwayat
terbakar sinar matahari, Lebih dari empat sengatan matahari yang menyakitkan
sebelum usia 15 tahun (DiPiro, 2005).

19
3. PATOFISIOLOGI

Secara fisiologis, keratinosit menginduksi proliferasi melanosit melalui

produksi hormon MSH dan pengikatannya dengan MC1R. Iradiasi UV-A
menginduksi transformasi maligna melanosit melalui dua mekanisme berbeda:
Transformasi langsung melanosit normal dalam sel neoplastik melalui terjadinya
beberapa mutasi yang mempengaruhi gen proto-onkogen dan penekan tumor
(TP53, NF1, PTEN, dll.). Transformasi melanosit menjadi nevi jinak yang pada
80% kasus mengandung mutasi BRAFV600E. Nevi ini tetap malas selama
beberapa dekade juga karena pengawasan kekebalan tubuh; Namun, sinar UV
dapat menentukan timbulnya mutasi genetik tambahan, seperti TERT dan
CDKN2A, yang mengarah pada transformasi ganas nevi. MSH, hormon
perangsang melanosit; MC1R, reseptor melanocortin 1; BRAF, B-Raf proto-
onkogen; CDKN2A, inhibitor kinase 2A yang bergantung-siklin; TERT,
telomerase reverse transcriptase; ARID2, domain interaksi kaya AT 2; PTEN,
fosfatase dan tensin homolog; NF1, neurofibromin 1; TP53, protein tumor p53;
KIT, KIT proto-onkogen reseptor tirosin kinase (Leonardi, et al. 2018).

4. PRESENTASI KLINIK
Presentasi klinis awal melanoma seringkali merupakan melanoma luka. Lesi
dapat ditemukan di bagian tubuh mana saja, tetapi paling sering terjadi pada
ekstremitas bawah pada wanita, dan punggung serta tubuh pada pria.

20
 Gambaran klinis utama dari melanoma kulit adalah lesi kulit berpigmen yang
berubah selama periode waktu tertentu. Gambaran klinis yang digunakan untuk
menggambarkan atau mengevaluasi lesi yang dipertanyakan disorot oleh "ABCD"
mnemonik. Tidak seperti lesi berpigmen jinak, bentuk lesi melanoma sering (A)
asimetris. Lesi jinak cenderung memiliki margin teratur, sedangkan lesi melanoma
sering memiliki batas yang tidak teratur (borders) (B). Warna (Color) (C) dari
lesi-lesi melanoma sering beraneka ragam, mulai dari warna tan sampai biru-
hitam, dan kadang-kadang lesi itu bercampur dengan warna merah, ungu, dan
putih. Ukuran atau (D) diameter lesi melanoma seringkali 6 mm atau lebih besar
ketika diidentifikasi, sedangkan lesi jinak biasanya lebih kecil. Lesi melanoma
dini dapat didiagnosis pada ukuran yang lebih kecil.
Tanda peringatan lain dari melanoma potensial adalah perubahan dalam nevi
yang sudah ada sebelumnya. Beberapa dokter menggunakan mnemonic ABCDE
untuk melanoma, menambahkan (E) untuk evolusi mol. Perubahan seperti
pembesaran lesi yang tiba-tiba atau berkelanjutan, peningkatan lesi, atau
perubahan apa pun pada kulit yang mengelilingi nevus, termasuk kemerahan atau
pembengkakan adalah tanda-tanda klinis yang penting.
Gambaran klinis melanoma tergantung pada subtipe histologis dan tahap
perkembangan lesi. Biasanya mungkin untuk membedakan tiga varian melanoma
kulit termasuk melanoma datar, melanoma nodular, dan melanoma datar dengan
area nodular. Melanoma datar biasanya sesuai dengan klasifikasi histologis
melanoma superfisial yang menyebar.
Diagnosis melanoma diperumit dengan sejumlah mol berpigmen (nevi
melanositosis) dan lesi nonmelanosit yang menyerupai melanoma. Nevi biasa,
ditemukan pada kulit orang dewasa berkulit putih, rata-rata antara 10 dan 40 lesi.
Lesi ini biasanya tidak ada saat lahir dan meningkat jumlahnya melalui kehidupan
dewasa, dan kemudian secara bertahap menurun jumlahnya. Mereka muncul
sebagai makula kecil dan biasanya seragam dalam warna, tetapi meningkatkan
ukuran hingga maksimum 4 hingga 6 mm. Lesi berpigmen nonmelanositik seperti
keratosis seboroik, karsinoma sel basal berpigmen, dan lesi vaskular juga dapat
tampak serupa dengan lesi melanoma (DiPiro, 2005).

21
5. KLASIFIKASI

Gambar 6. Klasifikasi menurut Clark

Klasifikasi TNM Melanoma

Pada tahapan perkembangan sel kanker, dikenal juga tahapan stadium
TNM. TNM adalah singkatan, di mana T menjelaskan ukuran tumor, N
menjelaskan apakah ada penyebaran sel kanker pada kelenjar getah bening, dan
M untuk menjelaskan apakah sel kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya.
a. Stadium melanoma tahap 1
Tahap 1 adalah tahap awal pada kanker kulit melanoma. Pada tahap ini,
melanoma hanya ada di kulit seperti tahi lalat dan tidak ada tanda-tanda akan
menyebar ke kelenjar getah bening atau bagian tubuh lainnya. Tahap 1 ini
dibagi ke dalam dua bagian yaitu tahap 1A dan tahap 1B.
1) Tahap 1A
a) Ketebalan melanoma kurang dari 1 milimeter (mm).
b) Lapisan kulit yang ditutupi tumor belum pecah. Ini berarti tidak ada
luka yang terbuka pada kulit.
c) Tingkat mitosis (menggambarkan jumlah sel yang sedang dalam proses
terbagi ke dalam sejumlah jaringan melanoma) kurang dari 1 mm.
d) Jika menggunakan stadium TNM, maka T1a, NO, M0.
2) Tahap 1B
a) Ketebalan melanoma kurang dari 1 mm.
b) Tingkat mitosis minimal 1 mm biasanya sudah berada pada angka
antara 1 dan 2 mm namun belum mengalami luka atau pecah.
c) Jika menggunakan stadium TNM, maka T1b, N0, M0 dan T2a, N0,
M0.

22
b. Stadium melanoma tahap 2
Pada tahap kedua, melanoma hanya ada di kulit dan tidak ada tanda-tanda
bahwa kanker sel telah menyebar ke kelenjar getah bening atau bagian tubuh
lainnya. Tahap 2 ini dibagi ke dalam tiga bagian, 2A, 2B, dan 2C.
1) Tahap 2A
a) Ketebalan melanoma 1 sampai 2 mm dan sudah pecah sehingga
menimbulkan luka.
b) Tingkat mitosis antara 2 sampai 4 mm namun belum sampai pecah
ataupun luka.
c) Jika menggunakan stadium TNM, maka T2b, N0, M0, dan T3a, N0,
M0.
2) Tahap 2B
a) Ketebalan melanoma 2 sampai 4 mm dan sudah pecah sehingga
menimbulkan luka.
b) Tingkat mitosis mecapai ketebalan dari 4 mm namun belum
mengalami ulserasi atau pecah.
c) Jika menggunakan stadium TNM, maka T3b, N0, M0, dan T4a, N0,
M0.
3) Tahap 2C
a) Ketebalan melanoma sudah mencapai 4 mm dan sudah mengalami
luka.
b) Jika menggunakan stadium TNM, maka T4b, N0, M0.
c. Stadium melanoma tahap 3
Pada tahap ketiga ini, sel kanker telah menyebar ke kulit, pembuluh getah
bening, atau kelenjar getah bening yang dekat dengan melanoma. Hal ini
tergantung dari sejumlah faktor termasuk proses ulserasi. Ulserasi adalah saat
kulit menutupi melanoma yang pecah. Tahap 3 dapat dibagi menjadi 3A, 3B
dan 3C.
1) Tahap 3A
a) Kelenjar getah bening yang ada di dekat kulit melanoma telah
mengandung sel kanker melanoma.
b) Kelanjar getah bening belum membesar dan hanya bisa terlihat di
bawah mikroskop.

23
 c) Melanoma Anda tidak mengalami ulserasi dan belum menyebar ke
bagian tubuh lain.
d) Jika menggunakan stadium TNM, maka T1- T4a, N1a, M0, dan T1-
T4a, N1b, M0.
2) Tahap 3B
a) Melanoma sudah tampak sebagai luka yang terbuka dan telah
menyebar ke antara satu sampai tiga kelenjar getah bening di dekat sel
kanker. Namun, kelenjar getah bening tidak membesar dan sel
kankernya hanya dapat terlihat di bawah mikroskop.
b) Melanoma tidak jadi luka yang terbuka dan telah menyebar ke antara
satu sampai tiga kelenjar getah bening di dekatnya. Karena itu,
kelenjar getah bisa saja ikut membesar atau bengkak.
c) Melanoma tidak mengalami ulserasi. Sel kankernya telah menyebar ke
bagian kulit atau saluran limfatik (getah bening), namun kelenjar getah
bening di dekatnya tidak mengandung sel kanker melanoma.
d) Jika menggunakan stadium TNM, maka T1-4a, N1b, M0. T1-4a, N2a,
M0. T1-4a, N2b, M0.
3) Tahap 3C
a) Kelenjar getah bening sudah mengandung sel melanoma, dan ada sel
melanoma di kulit atau saluran getah bening yang dekat dengan
melanoma utama.
b) Melanoma mengalami ulserasi dan telah menyebar ke antara satu
sampai tiga kelenjar getah bening di dekatnya dan telah membengkak.
c) Melanoma mungkin mengalami ulserasi dan telah menyebar ke empat
atau lebih kelenjar getah bening di dekatnya.
d) Melanoma mungkin mengalami ulserasi dan telah menyebar ke
kelenjar getah bening.
e) Jika menggunakan stadium TNM, maka Any T, N2b;N2c, Mo. Any T,
N3, Mo. Any T, N2c, Mo. Any T, N3, Mo.
d. Stadium melanoma tahap 4
Pada tahap 4 ini, melanoma sudah masuk ke dalam tahapan stadium
melanoma yang paling tinggi. Sel kanker melanoma telah menyebar ke bagian
tubuh lain. Organ yang biasanya menjadi penyebaran sel kanker melanoma
adalah:

24
1) Paru
2) Hati
3) Tulang
4) Otak
5) Perut
Jika menggunakan stadium TNM, maka Any T, Any N, M1. Any T, Any N,
M1.

(DiPiro, 2005).

25
 (DiPiro, 2005).

6. DIAGNOSA
Jika suatu lesi dicurigai sebagai melanoma, biopsi yang harus digunakan
adalah biopsi eksisional total dengan tepi prosedur biopsi dilakukan bersama
dengan pencatatan riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik. Kulit penderita
harus diamati dengan seksama dan diperiksa secara palpasi untuk menemukan
adanya metas kutan.Evaluasi diagnostik lebih jauh meliputi pemeriksaan laborutin
(CBC, LDH, BUN, PTT), enzim hati, analisis urine, kreatinin setasisintra darah
dan rontgen toraks.Penentuan derajat secara histopatologis melanoma menyerupai
sistem yang dipakai untuk karsinoma sel basal sel skuamosa (DiPiro, 2005).
7. DATA PENUNJANG
a. Tes lab sampel biopsi
Menurut American Cancer Society, sampel dari biopsi akan dikirim ke
laboratorium, di mana dokter yang disebut ahli patologi akan melihatnya di
bawah mikroskop untuk sel-sel melanoma. Seringkali, sampel kulit dikirim ke
dokter kulit, seorang dokter yang memiliki pelatihan khusus dalam melihat
sampel kulit. Jika dokter tidak dapat memastikan apakah sel melanoma ada
dalam sampel hanya dengan melihatnya, tes laboratorium khusus akan
dilakukan pada sel untuk mencoba mengkonfirmasi diagnosis. Ini mungkin
termasuk:
1) Immunohistokimia (IHC)
2) Hibridisasi fluoresensi in situ (IKAN)

26
 3) Hibridisasi genomik komparatif (CGH)
4) Profil ekspresi gen (GEP)
Jika melanoma ditemukan dalam sampel, ahli patologi akan melihat fitur
penting tertentu seperti ketebalan tumor dan laju mitosis (bagian sel yang
secara aktif membelah). Fitur-fitur ini membantu menentukan stadium
melanoma (lihat Melanoma Skin Cancer Stages), yang pada gilirannya dapat
memengaruhi pilihan perawatan dan prognosis (pandangan).
b. Menguji perubahan gen
Menurut American Cancer Society, untuk beberapa orang dengan
melanoma, sampel biopsi dapat diuji untuk melihat apakah sel memiliki
mutasi (perubahan) pada gen tertentu, seperti gen BRAF. Sekitar setengah dari
melanoma mengalami mutasi BRAF. Beberapa obat yang digunakan untuk
mengobati melanoma lanjut hanya akan bekerja jika sel memiliki mutasi
BRAF (lihat Terapi Target untuk Kanker Kulit Melanoma6), sehingga tes ini
penting dalam membantu menentukan pilihan pengobatan. Tes untuk
perubahan gen lain, seperti C-KIT, mungkin dilakukan juga. Tes laboratorium
yang lebih baru yang dikenal sebagai DecisionDx-Melanoma melihat pola
ekspresi gen tertentu dalam sel melanoma untuk membantu menunjukkan
apakah melanoma tahap awal cenderung menyebar. Ini mungkin digunakan
untuk membantu menentukan pilihan perawatan.
c. Tes imaging
Menurut American Cancer Society, tes imaging menggunakan sinar-x,
medan magnet, atau zat radioaktif untuk membuat gambar bagian dalam
tubuh. Mereka digunakan terutama untuk mencari kemungkinan penyebaran
melanoma ke kelenjar getah bening atau organ lain. Tes-tes ini tidak
diperlukan untuk kebanyakan orang dengan melanoma tahap awal, yang
sangat tidak mungkin untuk menyebar. Tes pencitraan juga dapat dilakukan
untuk membantu menentukan seberapa baik pengobatan bekerja atau untuk
mencari kemungkinan tanda-tanda kanker kembali (berulang) setelah
perawatan.
d. Tes darah
Menurut American Cancer Society, tes darah tidak digunakan untuk
mendiagnosis melanoma, tetapi beberapa tes mungkin dilakukan sebelum atau
selama perawatan, terutama untuk melanoma yang lebih lanjut.

27
 Dokter sering menguji darah untuk kadar zat yang disebut laktat
dehidrogenase (LDH) sebelum perawatan. Jika melanoma telah menyebar ke
bagian tubuh yang jauh, tingkat LDH yang tinggi adalah tanda bahwa kanker
mungkin lebih sulit untuk diobati. Ini bisa memengaruhi stadium kanker.
Tes lain dari jumlah sel darah dan tingkat kimia darah dapat dilakukan
pada orang yang memiliki melanoma lanjut untuk melihat seberapa baik
sumsum tulang (di mana sel-sel darah baru dibuat), hati, dan ginjal bekerja
sebelum dan selama perawatan

8. TERAPI
Perawatan pasien dengan melanoma kulit tergantung pada stadium penyakit.
Penyakit lokal dikelola dan sering disembuhkan ablasi bedah. Penyakit regional
diobati dengan reseksi bedah lesi primer, dan tergantung pada risiko kekambuhan,
mungkin terapi tambahan. Penggunaan terapi ajuvan setelah reseksi bedah dan
peran interferon-α sebagai terapi ajuvan masih kontroversial (DiPiro, 2005).
a. Operasi
Pengobatan utama melanoma adalah eksisi bedah. Biopsi eksisi lebih disukai,
baik untuk memberikan spesimen yang optimal bagi dermatopathologist /
patologi dan untuk memungkinkan evaluasi margin eksisi untuk tumor
residual (C. Garbe et al, 2016).
b. Imunoterapi
Imunoterapi menawarkan jalan pengobatan jika pembedahan gagal atau
bukan suatu pilihan. Meskipun tingkat respons lengkap (CR) terlihat pada
pasien dengan melanoma yang diobati dengan bioterapi rendah, daya tahan
respons dapat signifikan. Hal ini telah menyebabkan peningkatan penelitian
dalam optimalisasi pendekatan bioterapi untuk pasien dengan melanoma
metastasis dan untuk pembentukan bioterapi pengaturan ajuvan (DiPiro,
2005).
1) Interferon
Interferon terdiri dari sekelompok spesies dan subspesies yang berbeda
secara antigenik dan genetik; interferon memiliki aktivitas
imunomodulator yang berbeda dan secara langsung bersifat sitostatik dan
sitotoksik. Sejumlah penelitian telah mengevaluasi berbagai dosis dan
jadwal interferon rekombinan untuk pengobatan melanoma metastasis,

28
 tetapi tidak ada strategi standar yang direkomendasikan. Tingkat respons
dalam rentang melanoma metastasis dari 10% hingga 30%, dan tingkat
respons keseluruhan sekitar 15% untuk interferon-α. Sayangnya dosis
optimal, jadwal pengobatan, dan kombinasi / rejimen pengobatan belum
ditetapkan untuk pengelolaan melanoma metastasis.
Salah satu kategori toksisitas yang terlihat dengan terapi interferon-α
sebenarnya adalah beragam efek samping yang disebut sebagai gejala
konstitusional; ini dapat termasuk gejala akut seperti demam, menggigil,
mialgia, dan kelelahan, dan dapat mencakup beberapa toksisitas yang lebih
kronis seperti kelelahan, anoreksia, dan depresi (DiPiro, 2005).
2) Interleukin-2
Interleukin-2 (IL-2), glikoprotein yang diproduksi oleh limfosit
teraktivasi, telah dipelajari secara ekstensif dalam pengelolaan melanoma
metastasis. Mekanisme pasti sitotoksisitas IL-2 tidak diketahui;
konsentrasi tinggi IL-2 belum terbukti memiliki efek antitumor langsung
pada sel kanker in vitro. In vitro dan in vivo, IL-2 menstimulasi produksi
dan pelepasan banyak sitokin yang diturunkan dari monosit dan sel-T,
termasuk IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor-α , granulocyte
macrophage-colony stimulating factor, dan interferon-γ, yang mungkin
memiliki aktivitas antitumor langsung atau tidak langsung. Selain itu,
interleukin-2 muncul untuk merangsang aktivitas sitotoksik sel pembunuh
alami, monosit, sel-sel pembunuh limfokin yang diaktifkan (LAK), dan
limfosit T sitotoksik (CTL) (DiPiro, 2005).
c. Vaksin
vaksinasi sebagai modalitas terapi didasarkan pada pengamatan bahwa sel-
sel tumor berbeda secara antigen dari sel-sel normal, dan harapan bahwa
vaksin dapat menginduksi respon imun spesifik tumor yang spesifik dengan
toksisitas yang lebih sedikit daripada kemoterapi konvensional atau
imunoterapi lainnya. Pengetahuan yang lebih besar tentang antigen tumor dan
mekanisme penyajian antigen dan respons imun terhadap antigen telah
menyebabkan pengembangan beberapa strategi vaksinasi untuk pengobatan
melanoma awal dan lanjut. Sejumlah pendekatan vaksin ini adalah sedang
dievaluasi pada kedua penyakit metastasis dan dalam pengaturan ajuvan
(DiPiro, 2005).

29
 (DiPiro, 2005).
d. Kemoterapi
Kemoterapi adalah satu-satunya pengobatan sistemik yang tersedia selama
terapi yang ditargetkan dan blokade pemeriksaan imun tidak tersedia. Saat ini,
kemoterapi dapat dipertimbangkan pada lini kedua dan ketiga pada pasien
dengan resistensi terhadap imunoterapi dan terapi yang ditargetkan.
Sejumlah agen dengan efektivitas yang sebanding tersedia untuk
kemoterapi sistemik dari melanoma lanjut. Kemoterapi dapat menyebabkan
regresi tumor dan pengurangan gejala terkait tumor. Monoterapi yang paling
lama didirikan adalah dacarbazine (DTIC). (C. Garbe et al, 2016).
e. Kombinasi kemoterapi

(DiPiro, 2005).

30
f. Biokemoterapi
Strategi kombinasi kemoterapi dan sitokin, aldesleukin dan / atau
interferon, sering disebut biokemoterapi, telah menjadi fokus utama
penyelidikan dalam pengelolaan melanoma metastasis dan baru-baru ini dalam
pengaturan ajuvan. Dasar pemikirannya adalah menggabungkan dua terapi
dengan beberapa aktivitas biologis untuk meningkatkan aktivitas keseluruhan,
dan mungkin tingkat respons.
Selain itu, beberapa uji praklinis menunjukkan interaksi sinergis potensial
antara sitokin dan beberapa agen kemoterapi. Seperti dengan strategi
perawatan lain dalam melanoma, hasil dari uji coba awal menunjukkan tingkat
respons yang lebih tinggi dengan biokemoterapi dibandingkan dengan yang
terlihat dengan kemoterapi atau bioterapi saja.
Meskipun beberapa penelitian telah menyarankan peningkatan tingkat respons
dengan penambahan interferon ke kemoterapi, hasil dari sebagian besar studi
menunjukkan bahwa penambahan interferon tidak meningkatkan efek
antitumor dacarbazine, tetapi meningkatkan toksisitas dan biaya. Demikian
pula, kombinasi aldesleukin dengan kemoterapi belum secara konsisten
terbukti meningkatkan respons atau kelangsungan hidup.
Salah satu masalah yang terlihat dalam sebagian besar studi biokemoterapi
adalah durasi respon yang relatif singkat. Tingkat kekambuhan di antara
pasien yang menanggapi terapi setinggi 50% dalam waktu 18 hingga 24 bulan.
Strategi seperti interleukin-2 dosis rendah subkutan sedang diselidiki dalam
upaya untuk memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan dan
waktu untuk perkembangan pada pasien yang menanggapi pengobatan
(DiPiro, 2005).

31
C. TRANSPLANTASI HEMAPOETIC STEM CELL
1. DEFINISI
Transplantasi sel punca hematopoietik (HSCT) adalah proses yang
melibatkan infus IV sel induk hematopoietik dari donor menjadi penerima, setelah
pemberian kemoterapi dengan atau tanpa radiasi. Tujuannya untuk meningkatkan
pembunuhan sel tumor dengan meningkatkan dosis kemoterapi. Sel punca dewasa
dapat diambil dari berbagai macam sumber, antara lain: darah tali pusat, sumsum
tulang, darah tepi, jaringan lemak (Dipiro, 2014).

2. TUJUAN
Tujuan HSCT adalah :
a. Menyelamatkan pasien dengan kanker dari efek toksik kemoterapi dosis
tinggi +/- terapi radiasi (autologous atau allogeneic)
b. Memperbaiki kelainan darah bawaan atau didapat dengan mengganti
pasien dengan sistem hematopoietik donor (alogenik)
c. Meningkatkan kontrol penyakit ganas dengan mekanisme efektor alloimun
dari reaksi graft versus inang (alogenik)
d. Setel ulang sistem kekebalan untuk menghapus kekebalan otomatis
(autologous atau allogenik)
(Barriga et al, 2012)

3. SUMBER DONOR DI HSCT

a. Sumsum tulang, dipanen dengan beberapa tusukan dan aspirasi puncak iliaka
posterior
b. Mobilisasi sel induk perifer
c. Darah plasenta dikumpulkan melalui tali pusat pada saat persalinan
(Barriga et al, 2012)
4. APLIKASI SEL PUNCA
Secara garis besar aplikasi sel punca di bidang kedokteran dapat dibagi
menjadi dua, yaitu: autotranplantasi (donor dan resipien adalah orang yang sama)
dan allotransplantasi (donor dan resipien adalah orang yang berbeda).
a. Autotransplantasi
Autotranplantasi adalah teknik yang paling berkembang untuk sel punca,
karena tidak melibatkan sumber sel punca dari orang lain maupun spesies lain.
Dengan demikian, penolakan dari sistem kekebalan tubuh resipien tidak

32
 terjadi. Berbagai penyakit telah dapat diterapi dengan autotransplantasi sel
punca dan menunjukkan hasil yang baik, antara lain: critical limb ischemia
pada penderita diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik kronis,
penyakitpenyakit autoimun, penyakit tulang rawan sendi lutut dan kanker,
terutama kanker darah (Sandra dkk, 2008).

(M. Ansel et al.2016)

b. Allotransplantasi
Walaupun sudah ada teknik ekspansi sel punca dan penelitiannya terus
berjalan, akan tetapi dijumpai keadaan di mana sel punca tidak dapat diperoleh
dari pasien itu untuk kegunaan autotranplantasi. Misalnya pada pasien dengan
bakar yang luas, atau pasien lansia dengan penyakit sistemik. Pasien-pasien
dengan kondisi tersebut tidak memungkinkan untuk dilakukan koleksi sel
punca, sehingga sumber sel punca diharapkan dapat diperoleh dari orang lain,
yang dikenal sebagai allotransplantasi. Dengan demikan, tantangan baru yang
dapat pada allotransplantasi adalah reaksi penolakan terhadap sel punca, yang
dapat mengarah ke GvHD (Graft versus Host Disease). Jika ini terjadi tentu
akan memperparah keadaan resipien transplantasi sel punca. Oleh karena itu
harus ada kecocokan antara sel punca donor dengan resipien. Analisa
imunogenisitas terhadap molekul MHC (Major Histocompatibility Complex),
aktivasi terhadap sel limfosit (sel B dan sel T) dan antigen (Professional dan
Non-professional Antigen Presenting Cells / APC) harus dilakukan. Seperti
yang kita ketahui dibutuhkan suatu pemeriksaan HLA (Human Leucocyte
Antigen) atau dikenal dengan HLA typing (Sandra dkk, 2008).

33
 (M. Ansel et al.2016)

5. TERAPI PASCA TRANSPLANTASI

Kekambuhan penyakit primer tetap menjadi penyebab kematian paling umum
baik pasien transplantasi alogenik maupun autologous. Beberapa terapi pasca
transplantasi telah dievaluasi, termasuk imunoterapi, kemoterapi konvensional,
dan terapi bertarget. Relaps setelah transplantasi autologous sering dapat diobati
dengan kemoterapi dosis standar, transplantasi autologous kedua, atau bahkan
transplantasi alogenik, tergantung pada diagnosis, status penyakit, efek samping,
respons, dan durasi respon terhadap transplantasi pertama. Opsi pengobatan untuk
sebagian besar pasien yang kambuh setelah allogenik HSCT terbatas, dan
prognosis umumnya buruk. Kemoterapi spesifik penyakit dapat terjadi
dipertimbangkan untuk beberapa pasien. HSCT alogenik kedua dapat
dipertimbangkan tetapi dikaitkan dengan tingkat kematian hingga 45%.
Diperlukan strategi yang lebih baru untuk meningkatkan hasil sambil membatasi
toksisitas saat mengobati penyakit kambuh. Karena prognosis buruk kambuh
setelah transplantasi, upaya telah difokuskan pada pengobatan penanda penyakit
molekuler atau sitogenetik, yang umumnya muncul sebelum kekambuhan atau
lembaga terapi pemeliharaan setelah transplantasi pada pasien di risiko tinggi
kambuh.
a. Imunoterapi
1) Antibodi Monoklonal
Rituximab sedang dievaluasi sebagai terapi ajuvan pada pasien dengan
limfoma non-Hodgkin yang diobati dengan HSCT autologous. Waktu dan

34
 jumlah dosis rituximab terapi bervariasi. Hasil yang menjanjikan termasuk
peningkatan kelangsungan hidup bebas acara dan molekul tahan lama
remisi. Rituximab setelah transplantasi autolog tampaknya ditoleransi
dengan cukup baik. Berkepanjangan dapat terjadi penekanan produksi
imunoglobulin dan toksisitas hematologis seperti neutropenia pada pasien
yang menerima rituximab setelah HSCT. Meskipun hasil ini telah
menggembirakan, penggunaannya dari rituximab setelah HSCT perlu
diverifikasi dalam uji coba acak besar.
2) Donor Limfosit
Donor Limfosit untuk imunoterapi posttransplant setelah HSCT
alogenik didasarkan pada efek GVM. Efek GVM adalah efek dimana sel T
memiliki kontribusi dalam pembunuhn sel kanker dan mencegah
kekambuhan. Untuk memanfaatkan efek GVM pada pasien setelah HSCT
allogenic maka terapi imunoterapi yang digunakan untuk GVHD harus
dihentikan. Donor limfosit adalah bentuk yang paling umum digunakan
imunoterapi posttransplant. Limfosit dikumpulkan dari donor yang sama
menyediakan sel induk hematopoietik untuk transplantasi asli. Respons
terhadap DLI bersifat spesifik penyakit. Lebih dari 80% pasien dengan
CML yang mengalami kekambuhan sitogenetik atau molekuler merespons
DLI.
Komplikasi paling serius dari DLI adalah pancytopenia dan GVHD,
dan DLI biasanya tidak diberikan untuk pasien dengan GVHD. Sitopenia
umumnya bersifat sementara dan dapat diobati dengan hematopoietic
faktor pertumbuhan. Beberapa pasien mungkin mengalami aplasia yang
lebih lama dengan risiko terkait infeksi, perdarahan, dan anemia, dan
pasien-pasien ini dapat mengambil manfaat dari infus donor lain sel induk
hematopoietik. GVHD akut (tingkat II atau lebih besar) terjadi pada 40%
hingga 60% pasien menerima DLI. Meskipun keparahan GVHD telah
berkorelasi dengan efek GVM, lengkap tanggapan telah terlihat dengan
tidak adanya GVHD, menunjukkan bahwa efeknya dapat dipisahkan. DLI
dikaitkan dengan 10% hingga 15% angka kematian tidak kambuh pada 1
tahun.
b. Kemoterapi atau Terapi Target

35
 Inhibitor tirosin kinase (TKI), seperti imatinib, telah terbukti efektif dalam
pencegahan dan pengobatan kekambuhan setelah alogenik HSCT pada pasien
dengan CML (Chronic Myeloid Leukimia) dan Philadelphia kromosom -
positif (Ph +) ALL. TKI generasi kedua, dasatinib dan nilotinib, juga telah
digunakan pada kedua populasi pasien dengan penyakit kambuh. Agen ini
tampaknya efektif dengan profil toksisitas yang dapat diterima. TKI juga
diberikan segera setelah transplantasi mencegah kekambuhan (terapi
perawatan) atau untuk mengobati kekambuhan dini yang digambarkan sebagai
penyakit residual minimal (terapi pencegahan; yaitu, penampilan penanda
molekuler atau sitogenetik penyakit sebelumnya munculnya leukemia pada
sumsum tulang atau darah tepi).
Pemantauan toksisitas obat jangka panjang dan komplikasi infeksi sangat
penting selama jangka panjang imunosupresi. Infeksi adalah penyebab utama
kematian pada pasien dengan GVHD kronis, dan profilaksis antimikroba
merupakan komponen penting dari perawatan pasien yang dirawat secara
kronis GVHD.93,94 Pasien harus menerima trimetoprim-sulfametoksazol oral,
penisilin, antijamur agen azole, dan asiklovir untuk mencegah infeksi yang
biasa terlihat pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan. Pemantauan
rutin untuk reaktivasi CMV harus dilakukan. Beberapa pusat HSCT juga
mengelola Imunoglobulin IV untuk pasien dengan kadar imunoglobulin G
serum rendah. Pasien yang tetap memakai steroid jangka panjang harus
dipantau untuk osteoporosis yang diinduksi steroid dan diabetes mellitus. Lain
potensi komplikasi jangka panjang dari terapi GVHD kronis termasuk
hiperlipidemia, katarak, myelosupresi, tekanan darah tinggi, dan disfungsi
ginjal (Dipiro, 2014).

36
 (Barriga et al, 2012)

37
CONTOH KASUS
Kasus 1 (Karsinoma Sel Renal)
Pasien perempuan, 61 tahun, dikonsulkan oleh sejawat urologi dengan masa ginjal kanan
suspect malignancy + CKD. Pasien datang dengan keluhan buang air kecil bercampur darah
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan
sejak 2 minggu yang bertambah berat sejak 2 hari. Badan lemas sejak 1 minggu. Nafsu
makan dikatakan menurun sejak 2 bulan terakhir, penurunan berat badan dialami sejak 4
bulan terkhir sekitar 6 kg. Demam sumer-sumer dalam 3 bulan terakhir, membaik bila diberi
obat penurun panas, namun kemudian naik kembali. Pasien sempat mengalami buang air
kecil yang seret dan nyeri kencing awalnya, namun sudah membaik saat dibawa ke Rumah
Sakit. Produksi urine dikatakan masih dalam batas normal sekitar 1000 cc/ hari. Keluhan
sesak, batuk, mual, dan muntah tidak ada. Riwayat buang air kecil bercampur darah dan
adanya batu ginjal kanan diketahui pada bulan April 2016 sudah dilakukan operasi
pengangkatan batu namun saat itu tidak diketahui adanya massa pada ginjal kanan. Pasien
juga mengalami buang air kecil bercampur darah kembali pada bulan Juni 2016, dirawat
selama 2 hari dan dipulangkan saat kondisinya membaik. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
namun tidak teratur minum obat. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat keluarga dengan
penyakit batu atau kelainan ginjal lainnya disangkal. Riwayat merokok disangkal, namun
suami pasien seorang perokok aktif.
A. Identites pasien
Nama: Ny.x
Umur: 61 tahun
B. Anamnesis
pada kasus didapatkan keluhan urine bercampur darah, disertai nyeri pinggang
kanan, pasien juga sempat mengeluhkan nyeri saat berkemih dan terasa seret. Demam
sumer-sumer dialami pasien sejak kurang lebih 3 bulan disertai lemas dan nafsu makan
yang menurun. Dari urinalisis didapatkan darah (+250), pemeriksaan darah lengkap
didapatkan anemia ringan dan dari kimia darah didapatkan peningkatan serum kreatinin.
C. Diagnosa
1. ACKD ec post renal on CKD ec nefropati obstruktif
2. Batu staghorn dan multiple ginjal dekstra
3. Masa renal dekstra dd/ abses, hematuria
4. Batu ureter 1/3 distal sinistra
5. Hidronefrosis grade IV ginjal sinistra

38
 6. Anemia ringan normokromik normositer on CKD
7. Asidosis metabolik
8. Hiperurisemia
D. Objektif
Data laboratorium
Parameter Nilai Normal Hasil Interpretasi
WBC 4,8-10,8x103/ 21,7
Hb 11,0-16,0g/dl 8,15 Anemia
PLT 150-450x103/ 243
BUN 8-23mg/dl 82mg/dL
SC 0,5-1,2mg/dl 8,16mg/dL
Na 135-158mmol/L 133
K 3,5-5,0mmol/L 4,9
Albumin 3,5-5,5g/dl 3,8
Ca 8
Fosfor anorganik 4,9
PH 7,31
PCO2 35,1
PO2 135
BE -9,2
HCO3 17,10
SO2 98,4
Protein urea +4
Darah 250 Hematuria
Leokosit sedimen 3-5lp
Granula cast (+)
Pemeriksaan fisik
Tanda – tanda Nilai Normal Nilai Interpretasi
Vital
TD 120-80mmHg 150/90mmHg Hipertensi
Suhu 35,5-37,5oC 36,2oC Normal
HR 60-100x/menit 82x/menit Normal
RR 18-22x/menit 20x/menit Normal

39
E. Assesment
Penanganan awal diberikan infus NaCl 0,9% 20 tetes/ menit, diet CKD 35
kkal/kgBB/ hari + protein 0,8 gram/ hari, alopurinol 1x100 mg io, asam folat 2x2 mg io,
hemodialisis suportif, serta dilakukan monitoring fungsi ginjal dan produksi urine.
Pengobatan pilihan untuk tumor yang belum menunjukkan tanda-tanda metastasis
adalah radikal nefrektomi. Radikal nefrektomi dilakukan jika ukuran tumor lebih dari 7
cm, meliputi pengangkatan ginjal dengan fascianya, kelenjar adrenal yang berdekatan
dan limfonodi regional. Pada kasus telah dikerjakan radikal nefrektomi. Pasca operasi
kondisi pasien sempat membaik, produksi urine cukup ± 800 cc/24 jam, dan ada
penurunan serum kreatinin. Pasien sempat menjalani beberapa kali hemodialis selama
perawatan dan direncanakan hemodialisis regular. Sepuluh hari paska MRS pasien
kembali dirawat dengan pneumonia (Health Care Associated Pneumonia) dan diberikan
antibiotik empiris, dalam perkembanganya kondisi semakin memburuk dan akhirnya
meninggal dengan syok sepsis.

(Adnyani, 2018)
Kasus 2 (Melanoma)
Seorang wanita, Ny. KR, usia 45 tahun, dirujuk dari poliklinik onkologi-ginekologi
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tanggal 18 Februari 2010 dengan diagnosis
melanoma malignum di vagina (pro-radioterapi, hasil konferensi tanggal 15 Februari 2010).
Riwayat penyakit sekarang dan pemeriksaan Pada bulan Juni 2009, pasien mengeluh
perdarahan dari kemaluan terus-menerus yang awalnya diduga sebagai menstruasi. Sekitar
awal Agustus 2009, pasien memeriksakan diri ke salah satu rumah sakit swasta di Bogor dan
dianjurkan untuk dilakukan kuretase namun pasien menolak. Perdarahan dari kemaluan
berhenti pada awal Oktober 2009, tetapi berulang kembali sebulan kemudian. Sejak awal
November 2009 pasien kembali mengalami perdarahan pervaginam yang agak banyak,
kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit daerah di Cibitung setelah sebelumnya
memeriksakan diri pada bidan dan dokter di puskesmas. Pada awal Januari 2010, timbul
benjolan di vagina yang menonjol keluar dari kemaluannya disertai dengan nyeri dan
perdarahan yang banyak, sehingga pasien dirujuk oleh dokter ginekolog rumah sakit tersebut
ke poliklinik ginekologi RSCM. Tidak ditemukan keluhan-keluhan lain yang bermakna
kecuali adanya penurunan nafsu makan sejak awal Januari 2010. Tidak ditemukan riwayat

40
penyakit keganasan pada keluarga. Riwayat penyakit diabetus melitus (DM), hipertensi,
jantung, dan paru disangkal. Dilakukan pemeriksaan fisik (tabel 1 dan 2). Dari biopsi vagina
didapatkan hasil histopatologi melanoma malignum dan dari pemeriksaan imaging untuk
menegakkan stadium, tidak ditemukan penyebaran ke organ lain (tabel 3 dan 4).

41
 Diagnosis (tanggal 24 Februari 2010) Berdasarkan pemeriksaan lengkap diatas maka
ditetapkan diagnosis adalah melanoma malignum pada vagina, T1N0M0/stadium I (Hendrik et.,al
2011).

A. Rencana radiasi

Radiasi eksterna dimulai setelah ada hasil laboratorium terbaru (post-transfusi).

Radiasi lapangan langsung pada tumor bed dengan dosis 10 x 3 Gy (setting lapangan radiasi
langsung pada pesawat sinergi platform dengan keadaan tumornya harus dikeluarkan dahulu

42
dari vaginanya), kemudian evaluasi/perkecil lapangan radiasi, bila responsnya baik dapat
dilakukan radiasi dengan teknik whole pelvic (WP) AP-PA 50 Gy (2 Gy/fraksi), dan bila
responsnya juga baik dan memungkinkan selanjutnya dapat dilakukan brakiterapi implan
(untuk boosternya).

B. Pelaksanaan radiasi eksterna

1. Teknik lapangan langsung.

Penentuan batas lapangan radiasi dilakukan di pesawat synergi platform dengan

ukuran lapangan 8x8 cm, tepat pada batas sisi-sisi dari tumor bed-nya, kedalaman 8
cm, dengan menggunakan energi foton 6 MV pada pesawat synergi platform.

2. Kontrol selama radiasi.

Selama penyinaran dengan lapangan langsung sebanyak 10 kali, pasien

kontrol sebanyak 3 kali. Secara subyektif tidak ditemukan adanya keluhan pasien
yang bermakna selama menjalani penyinaran, dan secara obyektif pada status
generalis dalam batas normal sedangkan pada status lokalis terdapat pengecilan
ukuran tumor dari 8x8x8 cm menjadi 4x4x2 cm.

3. Teknik lapangan WP AP-PA.

Penentuan batas-batas lapangan radiasi dilakukan di pesawat simulator dengan

batas lapangan radiasi pada bagian atas setinggi lumbal 5-sakrum 1 (L5-S1), bagian
bawah tepat di bagian terdistal dari tumor, dan bagian lateral pada 1,5 sampai 2 cm
dari pelvic rim, dengan ukuran lapangan 15,5x16,3, dengan menggunakan energi 1,25
MeV dari pesawat Cobalt-60.

4. Kontrol selama radiasi WP AP-PA.

Selama penyinaran dengan lapangan WP AP-PA sebanyak 25 kali, pasien

kontrol sebanyak 5 kali. Secara subyektif tidak ditemukan adanya keluhan pasien
yang bermakna selama menjalani penyinaran, kecuali 1 kali mengalami diare ringan
namun dapat teratasi dengan baik, dan secara obyektif pada status generalis dalam
batas normal sedangkan pada status lokalis terdapat pengecilan ukuran tumor dari
4x4x2 cm menjadi 2x1x1,5 cm, dan ukuran KGB inguinal dari dari 4x2 cm pada yang
kanan dan 2x2 cm pada yang kiri menjadi 1,5x1 cm.

43
 Terdapat respons radiasi pasca penyinaran lapangan WP AP-PA yang baik
berupa terjadinya pengecilan ukuran tumor dan KGB inguinal, sehingga diputuskan
untuk pemberian booster brakiterapi interstisial (implan) dengan dosis 4x3 Gy.
Selama masa penyinaran, evaluasi terhadap pemeriksaan laboratorium hematologi
rutin didapatkan nilai-nilai kadar hemoglobin dalam batas normal (berkisar dari 10,3–
12,2 gr/dl), nilai jumlah lekosit dalam batas normal (berkisar dari 4,36–15,09 x 103
μl), dan nilai jumlah trombosit dalam batas normal (berkisar dari 207–680 x 103 μl).

C. Brakiterapi
1. Teknik brakiterapi.

Dilakukan brakiterapi intertisial (implan– MUPIT) 4 fraksi dengan dosis 3 Gy

per fraksi pada vagina, dengan source iridium-192.

2. Kontrol selama dan pasca pemberian brakiterapi interstisial.

Selama dilakukan booster brakiterapi interstisial (implan) sebanyak 4 kali,

pasien kontrol sebanyak 2 kali. Secara subyektif ditemukan adanya keluhan nyeri dan
sulit untuk buang air kecil, namun keluhan ini tidak parah dan dapat teratasi dengan
baik, dan secara obyektif pada status generalis dalam batas normal sedangkan pada
status lokalis terdapat pengecilan ukuran tumor dari 2x1x1,5 cm menjadi 1x1x1 cm.
Terdapat respons brakiterapi implan yang baik berupa terjadinya pengecilan ukuran
tumor.

Pada akhir radiasi ukuran tumor primer dan KGB inguinal adalah 1x1x1 cm
dan 1x1 cm sehingga diputuskan untuk pengembalian kembali pasien ke poliklinik
ginekologi RSCM dengan pertimbangan pemberian kemoterapi untuk mencegah
metastasis (Hendrik et.,al 2011).

44
 BAB III

PENUTUP
Kesimpulan
Karsinoma sel ginjal (RCC) adalah keganasan yang jarang terjadi, saat ini memiliki
beberapa pilihan pengobatan yang tidak dapat ditoleransi dengan buruk dan menghasilkan
beberapa hasil positif bagi pasien. Pengobatan pada renal cell carsinoma meliputi : eksisi
bedah tumor ginjal dan pengobatan ini tetap menjadi metode utama pengendalian penyakit
lokal dan dilakukan pada pasien dengan penyakit stadium I, II, atau III, imunoterapi dengan
IFN-α, interleukin-2 (IL-2), atau keduanya, dan operasi.
Melanoma adalah tumor ganas yang muncul dari sel melanosit dan terutama
melibatkan kulit. Pengobatan pada melanoma meliputi : Operasi, imunoterapi (Interferon,
Interleukin-2), vaksin, kemoterapi, kombinasi kemoterapi, biokemoterapi.
Transplantasi sel punca hematopoietik (HSCT) adalah proses yang melibatkan infus
IV sel induk hematopoietik dari donor menjadi penerima, setelah pemberian kemoterapi
dengan atau tanpa radiasi. Pengobatan pada Transplantasi sel punca hematopoietik meliputi :
Autotransplantasi, Allotransplantasi, terapi pasca transplantasi (Kemoterapi atau Terapi
Target).

45
 DAFTAR PUSTAKA

Anand, P., Kunnumakara, A. B., Sundaram, C., Harikumar, K. B., Tharakan, S. T., Lai, O. S.,
Aggarwal, B. B. (2008). Cancer is a Preventable Disease that Requires Major Lifestyle
Changes. Pharmaceutical Research, 25(9), h. 2097-2116. doi: 10.1007/s11095-008-
96619.

Adnyani, Ni Made Dwi., I Gde Raka Widiana. 2018. Diagnosis dan tatalaksana pasien
karsinoma sel renal. Jurnal Penyakit Dalam Udayana. Udayana Journal of Internal
Medicine Volume 2, No 2 ; 23-27

Barriga et al, 2012. Hematopoietic stem cell transplantation: clinical use and perspectives.
Biol Res 45: 307-316

C. Garbe et al. 2016. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based

interdisciplinary guideline e Update 2016. European Journal of Cancer 63 (201-217)

DiPiro, Talbert, Yee et al 2005. Pharmacotherapy-A Pathophysiologic Approach, 6th ed.

McGraw-Hill Education Companies, Inggris.

DiPiro, Talbert, Yee et al. 2014. Pharmacotherapy-A Pathophysiologic Approach, 9th

Edition. McGraw-Hill Education Companies, Inggris.

Hendrik, Nana Supriana., Sri Mutya Sekarutami., Gatot Purwoto. 2011. Melanoma Malignum
Vagina. Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol 2(2) Jul 2011:62-72

M. Ansel et al.2016. Understanding The Stem Cell Transplantation Process. Lymphoma

Research Foundation.

Leonardi, et al. 2018. Cutaneous melanoma: From pathogenesis to therapy (Review).

INTERNATIONAL JOURNAL OF ONCOLOGY 52: 1071-1080

Sandra dkk, 2008. Potensi Terapi Sel Punca dalam Dunia Kedokteran dan Permasalahannya.
JKM. Vol.8 No.1 Juli. hal : 94 – 100.

WHO. Maternal Mortality: World Health Organization; 20

46
47