SERTIFIKAT KEMATIAN UMUM

1. 24089510-07-1953 Dede Rokayah (Perempuan)

Tgl masuk : 03/10/19 Tgl keluar : 16/11/19
Anamnesa : keluarga mengatakan pasien nyeri pada perut, mual muntah tidak
ada,banyak tidur sejak kurang lebih 2 hari SMRS ,pasien tidak nafsu makan kurang
lebih 3 hari .
Diagnosa : Adenoca Paru
Pemeriksaan fisik : TD : 90/60 mm/hg S : 36 derajat celcius
R : 24x/mnt EMV : 3,5,3 = 11
N : 100x/mnt
Obat : ceflaxone,melobalamin,prosogan,sanmul , levoflaxin

Sertifikat kematian : (I) a. adenoca paru

b. sepsis shock

c. multi organ failure

pemeriksaan penunjang : - pemeriksaan EKG

- Pemeriksaan laboratorium
- Bronchoscopy

Penyebab kematian : Adenoca Paru

UCOD : multi organ failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

adenocarsinoma paru dan penyebab dasar kematiannya ialah multi organ failure.

2. 38619513/5/1993 fachrul angga (laki-laki)

Tgl masuk : 13/06/18 Tgl keluar : 25/06/18
Anamnesa : pasien sudah 2 hari lemas,bicara belo ,mual ada, muntah ada,saat itu
pasien lemas bicara sudah melanturdan pasien merasa nyeri kepala sebelah kanan
Diagnosa : suspect + Trombositopenia ec
Pemeriksaan Fisik : TD : 130/70 mmHg S: 36 derajat celcius
R : 20x/mnt EMV : 4,6,5 : 15
N: 10x/mnt
Obat : opimox,roverton , betahisin bmg , farsifen
Sertifikat kematian : (I) a. MODS
b. TIA + SUSP Evans syndrome
c. ……….
Pemeriksaan Penunjang : - pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan CT Scan

Penyebab langsung kematian: MODS multiple organ disfunction syndrome

Penyebab dasar kematian : TIA transient ischaemic attack + SUSP evans syndrome

Di rs memakai general principle tetapi harusnya ucod di general principle hanya 1 kondisi
yang dituliskan di paling bawah.

3. 344395 25/8/1993Bandri Alimoedin (laki-laki)

Tgl masuk : 15/04/19 Tgl keluar : 21/04/19
Anamnesa : OS mulai terlihat batuk menahuk 3 hari terkahir disertai dengan dahak.
Demam disangkal os mengeluh lemah badan bicara kurang jelas. Sering marah-marah
. mual (-) muntah (-) sebelumnya makan minum masih bisa sendiri riwayat Hipertensi
, DM dan ondesterol disangkal .
Diagnosis : Pneuomonia + CHF
Pemeriksaan fisik : TD : 130/80 S: 36,7 derajat celcius
R: 25x/mnt EMV : 4,6,5 : 15
N: 105x/mnt

Sertifikat kematian : (I) a. Respiratory Failure

b. Pneumonia, CHF, AF,Respon Ventrikel
c. …….
Pemeriksaan penunjang : - pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan Laboratorium

Obat : ceftazidine,fargoxin,leroflaxin

Ucod : Pneumonia, CHF, AF,Respon Ventrikel

Penyebab langsung kematian: Respiratory failure

Di rs memakai general principle tetapi harusnya ucod di general principle hanya 1 kondisi
yang dituliskan di paling bawah.

4. 340295 12/02/1939 Risne Siagian( perempuan )

Tgl masuk : 05/03/17 Tgl keluar : 15/03/17
Anamnesa : muntah setiap kali makan dan minum , puasa sudah hampir satu minggu
,USG awal” tumor setelah CT scan rencana untuk drainage. Abses hepar demam(-)
lendir (-) bab dan bak (-) RPD bab hitam ada .
Diagnosis : Abses Hepar
Pemeriksaan Fisik : TD : 140/80 mmHg S: 36,4 derajat
R: 22x/mnt EMV : 4,6,5 : 15
N: 104x/mnt
Sertifikat kematian : (I) a. Respiratory Failure ( J96)
b. Metabolic Enselopathy (G43.4)
c. Abses Hepar ( K73.0)
obat : pampicell, novarapid, ceftazidim , metronidazole
Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan EKG , Laboratorium
ucod : Abses Hepar
 Penyebab langsung kematian: Respiratory Failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah abses hepar

5. 370695 28/02/1942  Asep Saepuloh (laki-laki)

Tgl masuk : 16/01/18 Tgl Keluar : 31/01/18
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri atas tembus ke punggung
diketahui OS menderita pembesaran limpa kurang lebih 1 bulan demam (-) makan
minum baik .
Diagnosis : Cordorespiratory Failure
Pemeriksaan Fisik : TD : 120/80 mmHg S : 36,2 derajat
R: 20x/mnt N : 80x/mnt
Sertifikat kematian : (I) a. Corderospiractory failure ( D73.1)
b. Hyperspenism ceft side (i10/i80.0)
c. ………….
(II) gangguan Elektrolit
Obat : ondanestrum, prosegan ,metropenim
Pemeriksaan Penunjang : - Pemeriksaan EKG
- Laboratorium

Ucod : Hyperspenism ceft side

Penyebab langsung kematian: Corderospiractory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

corderorespitory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah hyperspenism ceft side.

6. 370595 15/10/1938 Marlina ( Perempuan)

Tgl masuk : 08/01/18 Tgl Keluar : 10/01/18
Anamnesa : pasien tampak kuning,sejak 3 hari yang lalu. Sejak 1 bulan terakhir
kondisi semakin menurun ( sulit berjalan, dan tidak dapat komunikasi ) pasien di
diagnose Ca Mamae 18 bulan lalu ,panas badan tidak ada.
Diagnosis : Ec. Ca Mamae
Pemeriksaan fisik : TD : 130/80 mmHg R : 26x/mnt
N: 124x/mnt S: 36,5 derajat
Sertifikat kematian : (I) a. Cardiorespiratory failure
b. ec Ca mammae ( C50.9)
obat : animidex,teorol . neuraxon , cavit
Pemeriksaan Penunjang : EKG,EEG dan Laboratorium
ucod : ec ca mammae
penyebab langsung kematian: Cardiorespiratory failure
di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah
cardiorespiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah ec ca mammae.

7. 38349513/01/2003 M. Haidar (laki-laki)

Tgl masuk : 22/11/18 Tgl keluar : 22/11/18
Anamnesa : pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 hari lalu
sebelumnya pasien lemas dan BAB cair kurang lebih 1 minggu . nyeri ulu hati dan
nyeri kepala , riwayat kemoterapi rencana kemoterapi ke 5
Diagnosis : Osteosarcoma
Pemeriksaan fisik : TD : 87/56mmHg N: 58x/min
R: 21x/min S: 36,1 derajat
Surat keterangan kematian : (I) a. MODS ( R55)
b. osteosarcoma ( C41.9)
Obat : folid Acid , ciproflaxia
Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan laboratorium
ucod : osteosarcoma
penyebab langsung kematian: MODS

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

MODS dan penyebab dasar kematiannya ialah osteosarcoma.

8. 35469509/09/1967John Tigor
Tgl masuk : 05/09/17 Tgl keluar : 16/09/17
Anamnesa : os datang dengan keluhan utama lemas sesak kurang lebih 6 hari SMRS
keluhan disertai dengan kulit berubah warna menjadi kuning. Terdapat nyeri perut
daerah epigemen . saat ini os tidak demam ,batuk,makan minum masih stabil.
Diagnosis : Ca Hepar
Pemeriksaaan fisik : TD : 130/80mmHg R: 20x/mnt
S : 36,1 derajat EMV : 4,6,5= 15
Sertifikat kematian : (I) a. Respiratory failure
b. Ca Hepar Stadium IV
c. …..
obat : letropar,codikat ,sincronik,urdahex
pemeriksaaan penunjang : - pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan Laboratorium

ucod : Ca Hepar

penyebab langsung kematian: Respiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah ca hepar
 9. 436355 64 tahun  laki-laki
Anamnesa : sulit menelan , riwayat DM yang kronik penurunan kesadaran post RJP
Diagnosis : disfagia ec susp stroke infark + hipertensi
Pemeriksaan Fisik : TD : 165/93 mmHg N: 109x/mnt
R : 20x/mnt S: 36 derajat
Sertifikat kematian : (I) a. multiple organ failure
b. septic syok + cinoshepatis
Pemeriksaan Penunjang : - pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan Laboratorium

ucod : septic syok

penyebab langsung kematian: multiple organ failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

organ failure dan penyebab dasar kematiannya ialah septic shock

10. 437647 04/11/1962 perempuan

Anamnesa : os datang ke SHBC untuk melakukan operasi sebelumnya mengalami
nyeri pinggang ,TB sequel kurang lebih 4 bulan
Diagnosis : A19.9M46.9A40.3
Pemeriksaan fisik : TD : 110/70mmHg N : 92x/mnt
R: 20x/mnt S : 36 derajat
SPO2 : 98% GCS : 13
Sertifikat kematian : (I) a. septic + MOF
b. TBC miles
pemeriksaan Penunjang : - pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan EXR
Ucod : TBC
Penyebab langsung kematian: septic + MOF

SERTIFIKAT KEMATIAN PERINATAL

1. 43679525/20/191 minggu  Ikhsan Santosa

Tgl masuk : 25/10/19 Tgl keluar : 05/11/19
Anamnesa : bayi lahir SC ibu PED usia kehamilan 30-31 minggu ,bayi lahir tidak
menangis , HR tidak ada , di VIP ketuban pecah
Diagnosis : asfiksia berat
Pemeriksaan Fisik : TD : 48/27 N : 117
R : 64x/mnt BB : 1120gr
Sertifikat kematian : (I) a. Respiratory Failure
b. Asfiksia berat er HMD
c. Sepsis
obat : Plastumin ,aminosteril ,Dobutamin
pemeriksaan penunjang : pemeriksaan Laboratorium
 ucod : sepsis
penyebab langsung kematian: Respiratory Failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

sepsis dan penyebab dasar kematiannya ialah respiratory failure

2. 380357, 1hari, perempuan

Anamnesa: bayi lahir merintih tanpa lubang anus, dan tanpa lubang kencing, kedua
lengan bawah menyatu, bibir sinosis
TD: 80/71mmHg
Nafas: 30x/menit
Nadi: 110x/menit
Suhu:-
Sertifikat Kematian: I a. cardio respiratory failure
b. respiratory distress+ asfiksia berat
c. Multiple kongenital anomalia
Dx: Respiratory distress + asfiksia berat
Obat: Orang sakit meninggal
Pemeriksaan penunjang: -

Ucod: Multiple Kongenital Anomali

Penyebab langsung kematian: cardio respiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

cardio respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah multiple kongenital anomali

3. 439097, perempuan
Anamnesa: bayi lahir secara SC , BSC 1x dari ibu G2P1A0, VK= 38 mgg, saat lahir
bayi menangis kuat, ketuban jernih namun saat tiba dikamar bayi, bayi mulai
merintih.
TD: 81/38 mmHg
Nafas: 41x/ menit
Nadi: 128x/menit
BB : 25,58 gr
Sertifikat Kematian: I a. cardio respiratory failure
b. sepsis (P07.1)
DX: Sepsis
Obat: cefotaxime, aminustril, antrafly set, cateter tip
Pemeriksaan penunjang: Lab

Ucod: sepsis

Penyebab langsung kematian: cardio respiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

cardio respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah sepsis
 4. 386582, 0hari, laki-laki
Anamnesa: bayi lahir pada usia 7 bulan, lahir menangis kuat, bergerak aktif, sesuai
bulan lahir, tampak sesak nafas pada 20/06/2018 dan ibu G1PoA1 Gdr 32 minggu
Dx: Resiratory Distress
TD: 43/20mmHg
Nadi: 120x/menit
Nafas: 30x/menit
Suhu: 34 C
Penunjang: LAB
Obat: disposable SpO2 sensor , WFL 1 liter, Abocath, neflon, amino peeptin
Sertifikat Kematian: I a. Respiratory Distress P22.0
b. BKB SMK Letak Kepala Spontan P07.1
c. BBLR P22.9
ucod : BBLR
penyebab langsung kematian: Respiratory Distress

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

respiratory distress dan penyebab dasar kematiannya ialah BBLR

5. 401637, 4hari, Laki-laki

Anamnesa: anak bayi lahir tanpa anus tidak bab dan tampak sesak nafas
DX: atrena anus
Sepsis P36.9
Pnemonia P24.9
Sertifikat Kematian:
I a.
b. MODS
c. sepsis berat, VSD
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/ menit
Nafas: 60x/ menit
Penunjang: LAB
Obat: tidakada obat
ucod : sepsis berat, VSD
penyebab langsung kematian: MODS

6. 410686, 10 hari, perempuan

Anamnesa: orang sakit lahir secara cesar, kondisi gawat janin pada plasenta + KPSW
DX: Prematur 32 mgg, HMD
DX P: BBLR P07.1
SEPSIS P36.9
PNEMONIA P28.1
Atelektasis P03.4
TD: 61/26 mmHg
 Suhu: 36,3 C
Nadi: 163x/ menit
Nafas: 44x/ menit
BB: 1100 gram
Obat: smoke upid , soluvit, ultraupid
Penunjang: LAB
Sertifikat Kematian:
I a. cardio respiratory failure
b. sepsis, atelectasis
c. pneumonia, prematu, HMD
Ucod: Pnemonia, premature, HMD
Penyebab langsung kematian: cardio respiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

cardio respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah pneumonia, prematur dan
HMD

7. 393050, 0hari, perempuan

Anamnesa: bayi lahir cesar, ibu dengan riwayat pengentalan darah
DX: Respiratory …… (P22.9)
DX P: …. (P03.4)
…… (P03.4)
….. (Z38.0)
Suhu: 35,8 C
Nadi: 122x/ menit
BB: 2100kg
Nafas: 39x/ menit
Panjang badan: 46 cm
Penunjang: LAB
Obat: WFI Zuter
Sertifikat Kematian:
I a. Respiratory failure
b. P03.4
C. –
Ucod : P03.4
Penyebab langsung kematian: respiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

respiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah p03.4

8. 381857, 1 Hari, laki-laki

Anamnesa: bayi lahir spontan jam 3 pagi , cukup bulan, bayi sesak nafas sejak kurang
lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, tangan dan kaki kebiruan.
DX Utama: Asfiksia berat (P00.3)
 DX penyerta: Penyakit jantung bawaan tipe sianotik (P21.0)
Hipotermia (P80.9)
TD: 76/49 mmHg
Nafas: 45x/ menit
Nadi: 135x/ menit
Suhu: 35,6 C
BB: 3150 gr
TB: 54,50 cm
Pemeriksaan penunjang: LAB
Obat: Ceftriaxone
Sertifikat Kematian:
I a. Cardiorespiratory failure
b.penyakit jantung bawaan type sianotik
c. asfiksia berat
Ucod : asfiksia berat
Penyebab langsung kematian: cardiorespiratory failure

di RS santosa menggunakan prinsip umum. Maka penyebab langsung kematiannya ialah

cardiorespiratory failure dan penyebab dasar kematiannya ialah asfiksia berat