BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar
pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan
osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran
osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.

Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung terjadi pada
penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang
menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalsia,
diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain; beberapa keadaan ini juga
menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang
terjadi pada orang-orang negroid dan pasien dengan osteoartritis pinggul.

1.2 Tujuan

Makalah ini dibuat untuk memberi penjelasan dan menambah pengetahuan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan fraktur leher femur, bagaimana pengobatan dan komplikasinya.
Diharapkan makalah ini dapat memberi info dan bermanfaat dalam menanggulangi masalah
fraktur leher femur di klinis.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

FRAKTUR FEMORAL NECK

Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua terutama
wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang osteoporosis.

1.1 Mekanisme Trauma

Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang
tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana panggul daalm keadaan fleksi
dan rotasi.

1.2 Klasifikasi

1. Lokasi
Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang
kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular; fraktur
intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler.

2
 Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan
cenderung terjadi nekrosis avaskular kaput femur. Perdarahan kolum yang terletak
intraartikuler dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa
femoris lateralis melalui simpai sendi. Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang
intraartikuler.

Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan dan
sering tidak berarti. Pada luksasi arteri ini robek. Epifisis dan daerah trokanter cukup
kaya pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan a. nutrisia
diafisis femur.
Patah tulang kolum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena
bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh
untuk waktu yang cukup lama. Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak stabil
sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali jenis fraktur
yang impaksi, baik yang subservikal atau yang basal.
Adanya oeteoporosis pada tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi
kokoh oleh pin pada fiksasi intern. Tambahan lagi periosteum fragmen interkapsular
leher femur tipis sehingga kemampuannya terbatas dalam penyembuhan tulang. Oleh
karena itu pada pertautan fraktur hanya tergantung pada pembentukan kalus

3
 endosteal. Yang penting sekali ialah aliran darah ke kolum dan kaput femur yang
robek pada saat terjadinya fraktur.
Fraktur regio intertrokanterika pada femur lazim ditemukan. Nekrosis
avaskular tidak mengancam, karena kapsula koksa dan pembuluh darahnya tetap utuh.
Fraktura intertrokanterika paling baik diterapi secara bedah untuk menghindari 12
sampai 14 minggu immobilisasi yang diperlukan untuk terapi konservatif. Terutama
pada orang tua, morbiditas terapi bedah kurang dari yang menyertai perawatan
konservatif lama. Karena fraktura ini biasa timbul pada orang tua, maka diperlukan
evaluasi prabedah yang cermat.
Fraktura intertrokanterika diklasifikasikan menurut lokasi garis fraktura dan
derajat kominuta (Boyd)
1. Fraktura tipe I, adalah fraktura tunggal sepanjang linea intertrokanterika.
Fraktrus ini dapat direduksi dengn traksi longitudinal dan rotasi interna serta
immobilisasi dengan pemasangan sekrup dan plat samping.
2. Fraktura tipe II, adalah kominutif dan bisa lebih sulit direduksi. Fiksasi dengan
sekrup dan plat samping, tetapi reduksi fragmen proksimal (kaput dan kollum0
pada vagus bisa diperlukan untuk mencapai kontak tulang medial
danstabilitas.
3. Fraktura tipe III dan IV, timbul pada regio subtrokanterika femur dan tidak
stabil, yang menjadi sifatnya. Fraktura ini mungkin disokong adekuat dengan
sekrup dan plat samping konvensional, serta penggunaan batang intramedulla
bersama dengan batang kollum femoris memberikan stabilitas lebih baik.

Pada fraktur subtrokanter fraktur berada pada atau dibawah trokanter minor, fraktur
mungkin bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas
berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian
proksimal.

Pada fraktur subtrokanter reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi
pilihan. Untuk fraktur pada tinggak trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi
(dinamis) hasilnya memuaskan. Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya
penekukan jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedular dengan pen
atau skrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial
bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang.

4
 Reduksi tertutup dapat dilaksanakan pada fraktur subtrokanter, dan dapat
diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau
tidak aman, dan juga diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen
femur distal, sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal
ditarik ke dalam keadaan duduk atau terbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90˚ dan
sedikit terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama tiga bulan; karena itu metode itu
kurang coccok untuk manula.

2. Radiologis
1. Berdasarkan keadaan fraktur
 Tidak ada pergeseran fraktur
 Fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser ke
proksimal
 Fraktur impaksi
2. Klasifikasi menurut Garden
 Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total
 Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser
 Tingkat III : fraktur total disertai sedikit pergeseran
 Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran ynag hebat

5
 3. Klasifikasi menurut Pauwel
 Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30˚
 Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50˚
 Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70˚

1.3 Patologi

Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu :

1. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur

2. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi
3. Pembuluh darah dari ligamen yang berputar

Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular juga dapat
terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula, pasokan yang tersisa dalam
ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan
tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran.

Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini

penyembuhannya buruk karena :

1. Dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu melenyapkan persendian darah utama
pada kaput;

6
 2. Tulang-tulang intraartikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada
kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus;
3. Cairan sinovial mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur itu.

Oleh karena itu ketetapan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting
dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah
dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade.

1.4 Gambaran Klinis

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada
rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan tungkai kiri dengan tungkai kanan.
Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih pendek, karena
trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke kranial. Namun, tidak semua
fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat
berjalan; dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun
mengalami fraktur bilateral.

1.5 Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran. Biasanya patahan itu
jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-hati. Pergeseran dinilai
melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular
pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang
terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna,
sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.

7
1.6 Pengobatan

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang
dewasa muda maupun dewasa tua karena :

 Perlu reduksi yang akurat dan stabil

 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi
paru-paru dan ulkus dekubitus.

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang
terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur-
fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman.

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila
pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur
ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi;
akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X diguanakan untuk
memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada
fraktur stadium III dan IV; fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mengundang
kegagalan. Kalau fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien
berumur dibawah 60 tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan
anterolateral.

Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang
diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih
baik dilaksanakan pergantian prostetik.

Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau,
kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang
ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas.
Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk
memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah
mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral;
pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto
anteroposterior sekrup distal terletak pada dengan korteks inferior leher.

8
 Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung immobilisasi
dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar
terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan
sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih
melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan (dengan alat
penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya adalah menunda
penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan.

Jenis-jenis operasi :

a. Pemasangan pin
b. Pemasangan plate and screw

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak
dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan
kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahun
dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien
yang gagal menjalani reduksi tertutup. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah
prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan
posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama
beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit
metastatik atau penyakit paget.

Artroplasti; dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa :

 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

 Hemiartroplasti
 Artroplasti total

9
1.7 Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :

1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,

dekubitus
2. Nekrosis avaskuler kaput femur
Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai
pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk
mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian, scan
nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada
sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama
berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak,
kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi.
Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi
nekrosis avaskular lebih besar.
Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan
juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis
metal.
3. Nonunion
Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union
terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan
lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang jelek,
reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah
intra-artikuler.
Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol
keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tungkai
memendek dan sukar berjalan. Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung
penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.
Pada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur, yaitu :
1. Kalau fraktur terlalu vertikal, tetapi kaput tetap hidup, osteotomi subtrokanter
dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut
yang lebih horizontal.

10
 2. Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis,
sekrup ityu pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan
dengan bener dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu;
3. Kalau kaput bersifat avaskular, kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam;
kalau sudah terdapat atritis, diperlukan pergantian total.

Pada pasien yang berusia lanjut, hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan,
yaitu ;

1. Kalau nyeri tidak hebat, pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang
kuat atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi.
2. Kalau nyerimya hebat, maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak,
kaput ini terbaik dibuang; kalau pasien cukup sehat, dilakukan pergantian
sendi total.
4. Osteoartritis
Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis
avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas
ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.
5. Anggota gerak memendek
6. Malunion
7. Malrotasi berupa rotasi eksterna
8. Koksavara

1.8 Fraktur Leher femur pada Anak-Anak

Fraktur ini jarang terjadi pada anak-anak, tetapi jika terjadi fraktur ini sangat berbahaya.
Fraktur itu selalu diakibatkan oleh cedera hebat; contohnya, jatuh dari ketinggian atau
kecelakaan mobil.

Terapi fraktur yangn tak bergeser dapat diterapi dengan immobilisasi dalam spikagips
selama 6 minggu. Fraktur pergeseran termasuk kasus yanng meragukan dan fraktur dengan
pergeseran ringan harus diterapi dengan reduksi tertutup dan fiksasi internal dengan dua pen
berulir. Karena terdapat risiko nekrosis avaskular, penahanan beban harus ditunda hingga
fraktur menyatu dengan kuat dan kaput femoris tampak normal.

11
 Komplikasi yang utama adalah nekrosis avaskular pada kaput femoris, yang
menimbulkan perubahan fraktur pada sinar-X dalam satu atau dua bulan. Terapi merupakan
persoalan. Menghindari penahanan beban, atau “pembebatan penahanan” dalam abduksi dan
rotasi internal, biasanya dianjurkan. Hasilnya tidak dapat diramalkan; pemyembuhan kadang-
kadang sangat baik, tetapi kalau seluruh kaput terlibat, anak ini akhirnya akan mengalami
kekakuan pinggul. Mingkin sebaiknya dilakukan artrodesis, sebagai prosedur penyelamatan
yang terakhir.

12
 BAB III

KESIMPULAN

1. Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada
orang tua terutama wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang
osteoporosis.
2. Fraktur pada leher femur dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan gambaran
radiologisnya.
3. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher
femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua.
4. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.
5. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah Nekrosis avaskuler kaput
femur, nonunion, osteoartritis dan lain-lainnya.

13