A.

Anatomi Fisiologi

1. Anatomi Pankreas

Gambar 1. Anatomi Pankreas

(Sobotta:150)

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki

dua fungsi utama: menghasilkan enzim pencernaan atau fungsi

eksokrin serta menghasilkan beberapa hormon atau fungsi endokrin.

Pankreas terletak pada kuadran kiri atas abdomen atau perut dan

bagian kaput/kepalanya menempel pada organ duodenum. Produk

enzim akan disalurkan dari pankreas ke duodenum melalui saluran

pankreas utama. Pankreas seperti spons dengan warna kekuningan.

Bentuk pankreas menyerupai seperti ikan. Pankreas ini sekitar

panjang 15 cm dan sekitar 3,8 cm lebar. Pankreas meluas sampai ke

bagian belakang perut, di belakang daerah perut dan melekat ke

1
bagian pertama dari usus yang disebut duodenum. Sebagai kelenjar

endokrin, menghasilkan hormon seperti insulin, somatostatin dan

glukagon dan sebagai kelenjar eksokrin yang mensintesis dan

mengeluarkan cairan pankreas yang mengandung enzim pencernaan

yang selanjutnya diteruskan ke usus kecil. Enzim-enzim pencernaan

berkontribusi pada pemecahan dari karbohidrat, lemak dan protein

yang hadir di paruh makanan yang dicerna.

1. Fungsi Pankreas

a. Mengatur kadar gula dalam darah melalui pengeluaran

glucogen, yang menambah kadar gula dalam darah dengan

mempercepat tingkat pelepasan dari hati.

b. Pengurangan kadar gula dalam darah dengan mengeluarkan

insulin yang mana mempercepat aliran glukosa ke dalam sel

pada tubuh, terutama otot. Insulin juga merangsang hati untuk

mengubah glukosa menjadi glikogen dan menyimpannya di

dalam sel-selnya.

2. Bagian – Bagian Pankreas

a. Kepala Pankreas yang paling lebar, terletak disebelah kanan

rongga abdomen dan didalam lekukan duodenum.

b. Badan Pankreas merupakan bagian utama pada organ

tersebut, letaknya di belakang lambung dan di depan vertebra

lumbalis pertama.

2
 c. Ekor Pankreas adalah bagian yang runcing disebelah kiri, dan

sebenarnya menyetuh limpa.

3. Hormon yang Dihasilkan oleh Pankreas

a. Insulin, yang berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah.

b. Glukagon, yang berfungsi menaikkan kadar gula dalam darah.

c. Somatostatin, yang berfungsi menghalangi pelepasan kedua

hormon lainnya. (insulin dan glukagon).

4. Hasil Sekresi Pankreas

a. Hormon insulin, hormon insulin ini langsung dialirkan ke dalam

darah tanpa melewati duktus. Sel-sel kelenjar yang

menghasilkan insulin ini termasuk sel-sel kelenjar endokrin.

Kumpulan dari sel-sel ini berbentuk seperti pulau-pulau yang

disebut pulau langerhans.

b. Getah pankreas. Sel-sel yang memproduksi getah pankreas

ini termasuk kelenjar eksokrin. Getah pankereas ini dikirim ke

dalam duodenum melalui duktus pankreatikus. Duktus ini

bermuara pada papila vateri yang terletak pada dinding

duodenum.

Pankreas menerima darah dari arteri pankreatika dan

mengalirkan darahnya ke vena kava inferior melalui vena pankreatika.

Jaringan pankreas terdiri atas lobulus dari sel sekretori yang tersusun

mengitari saluran-saluran halus. Saluran ini mulai dari sambungan

saluran-saluran kecil dari lobulus yang terletak di dalam ekor pankreas

3
 dan berjalan melalui badan pankreas dari kiri ke kanan. Saluran kecil

ini menerima saluran dari lobulus lain dan kemudian bersatu untuk

membentuk saluran utama yaitu duktus wirsungi.

2. Anatomi Kantong Empedu

Gambar 2. Anatomi Empedu

(Syaifuddin, 2011:551)

Kandung Empedu (Vesika Velea) adalah kantong yang

berebentuk buah pir yang terletak pada permukaan viseral. Kandung

empedu diliputi oleh peritonium kecuali bagian yang melekat pada

hepar, terletak pada permukaan bawah hati diantara lobus dekstra

dan lobus quadrates hati.

Empedu terdiri dari :

1. Fundus vesika felea: Berbentuk bulat, biasanya menonjol di bawah

tepi inferior abdomen setinggi rawan ujung kosta IX kanan.

4
 2. Korpus vesika felea: Bersentuhan dengan permukaan viseral hati

mengarah ke atas, ke belakang, dan ke kiri.

3. Kolum vesika felea: Berlanjut dengan duktus sistikus yang berjalan

dalam omentum minus bersatu dengan sisi kanan duktus hepatikus

komunis membentuk duktus koledukus.

Empedu adalah produk hati, merupakan cairan yang

mengandung mukus, mempunyai warna kuning kehijauan dan

mempunyai reaksi basa. Komposisi empedu adalah garam-garam

empedu, pigmen empedu, kolestro, lesitin, lemak dan garam organik.

Pigmen empedu terdiri dari bilirubin dan biliverdin.

B. Indikasi

1. Ikterus Obstruktif

Ikterus pada umumnya adalah menguningnya sklera, kulit

atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh.

Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan

fungsi hati, saluran empedu dan penyakit darah. Bila

kadar bilirubin darah meningkat melebihi 2mg% maka ikterus akan

terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin indirect

(unconjugated) ataupun direct (conjugated). Ikterus secara lokasi

masalahnya terbagi kepada tiga yaitu ikterus prahepatik, pasca

hepatik (obstruktif) dan ikterus hepatoselular.

5
a. Etiologi

Pada ikterus obstruktif, terjadi hambatan pada aliran

empedu sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan

bilirubin terkonjugasi. Selain itu, asam empedu dan kolesterol

turut meningkat akibat penyumbatan ini.

Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan

ini pula adalah, antara lain keadaan yang paling sering adalah

atresia biliaris yaitu kegagalan pembentukan duktus biliaris

sehingga pengaliran bilirubin keluar ke usus terganggu.

Kegagalan pembentukan saat pertumbuhan dalam janin ini

pula merupakan pengaruh dari pelbagai faktor antaranya

adalah kecemasan ibu hamil yang berlebihan serta

penggunaan obat-obatan tertentu saat kehamilan. Kondisi lain

yang dapat menyebabkan ikterus obstruktif adalah kista

koledokal (Choledochal Cyst) dan perforasi spontan dari

duktus biliaris ekstrahepatik.

b. Insiden dan epidemiologi

Secara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500

kelahiran hidup, dan daripada jumlah tersebut, sebanyak 68%

adalah intrahepatik dan 32% adalah ektrahepatik. Dan dari

sejumlah kasus ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah

kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan defisiensi αl-

antitripsin (gangguan metabolisme).

6
 c. Diagnosis

Pasien yang datang dengan ikterus harus difikirkan

kemungkinan ikterus medis atau ikterus obstruktif. Untuk

menyingkirkan kemungkinan ikterus medis seperti hemolitik,

enzimatik, metabolik dan infeksi, perlu disingkirkan tanda-

tanda atau riwayat infeksi serta perdarahan pada bayi

tersebut. Anamnesis yang baik dan benar akan mendapatkan

informasi yang memadai untuk tujuan tersebut.

Pada ikterus yang memanjang lebih 2 minggu dengan

tinja yang akolis/pucat, perlu difikirkan dua kemungkinan yaitu

hepatitis atau atresia biliaris.

Pada anamnesis perlu ditanyakan apakah ada gejala

ikterus yang memanjang pada saudara kandung yang lain dan

bagaimana perjalanan penyakitnya. Hepatitis dapat terjadi

pada penderita bersaudara. Apakah ibu menderita infeksi

virus seperti hepatitis, herpesn,rubela atau infeksi lain.

Di pemeriksaan fisis, hepatomegali pada hepatitis akan

terasa rata dan lunak manakala pada atresia biliaris akan

didapatkan tumpul dan lebih keras. Selain itu, dapat juga

dilakukan pemeriksaan laboratoirum seperti pemeriksaan urin,

pemeriksaan tinja, radiologis, uji aspirasi duodenum dan

pemeriksaan serum.

2. Pankreatitis Akut

7
 Pankreatitis akut adalah peradangan yang terjadi di dalam

pankreas dalam waktu yang cukup singkat. Meskipun berlangsung

relatif singkat, peradangan yang ditimbulkan oleh pankreatitis akut

dapat menyebabkan kerusakan serius pada pankreas serta

komplikasi fatal.

Secara umum, enzim-enzim pencernaan yang diproduksi

pankreas hanya akan teraktivasi saat sudah mencapai usus halus.

Dalam kasus pankreatitis akut, enzim tersebut teraktivasi di dalam

pankreas dan memicu reaksi kimia yang dapat mengakibatkan

peradangan pada pankreas. Meskipun terdapat beberapa faktor

yang dipercaya menjadi pemicu utama, seperti penyumbatan batu

empedu dan minuman beralkohol, belum ada bukti spesifik yang

mendukung mengapa hal tersebut terjadi.

Selain konsumsi minuman beralkohol dan penyumbatan batu

empedu, ada beberapa hal lain yang diduga bisa menyebabkan

pankreatitis akut terjadi. Di antaranya adalah kerusakan pankreas

akibat cedera atau operasi di bagian perut, hipertrigliserida (kadar

trigliserida darah yang tinggi), kadar kalsium tinggi dalam darah,

infeksi, parasit, efek samping antibiotik dan kemoterapi, kelainan

autoimun, serta penyakit fibrosis kistik.

Pankreatitis akut bisa diderita oleh segala kelompok usia,

meskipun umumnya terjadi pada kelompok usia paruh baya

hingga tua. Pada laki-laki, penyakit ini biasanya terkait dengan

8
 konsumsi minuman beralkohol. Sedangkan pada perempuan,

pankreatitis akut biasanya terkait dengan batu empedu. Risiko

terkena pankreatitis akut berat pun meningkat jika sudah

memasuki usia di atas 70 tahun, perokok, pecandu minuman

beralkohol, dan penderita obesitas.

3. Cholelithiasis

Batu empedu adalah batuan kecil yang berasal dari

kolesterol, dan terbentuk di saluran empedu manusia. Pada

hampir sebagian besar kasus, batu empedu ini tidak akan

menimbulkan gejala apapun. Namun, terkadang batu ini akan

menyumbat bagian ujung empedu sehingga akan memicu rasa

sakit mendadak yang cukup hebat. Nyeri ini disebut dengan nyeri

kolik, dan dapat bertahan selama hitungan jam.

Ukuran batu empedu bermacam-macam. Ada yang sekecil

butiran pasir dan ada yang sebesar bola pingpong. Jumlah batu

yang terbentuk dalam kantong empedu juga bervariasi, misalnya

ada orang yang hanya memiliki satu buah batu dan ada yang lebih

banyak.

Batu empedu diduga terbentuk akibat pengerasan kolesterol

yang tertimbun dalam cairan empedu. Hal ini terjadi karena

adanya ketidakseimbangan antara jumlah kolesterol dan senyawa

kimia dalam cairan tersebut.

9
 Berikut adalah faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko Anda

terkena batu empedu:

a. Faktor usia, risiko penyakit batu ginjal akan bertambah seiring

usia. Penyakit ini umumnya dialami orang yang berusia di atas

40 tahun.

b. Jenis kelamin, risiko wanita untuk terkena penyakit batu

empedu lebih tinggi dibandingkan pria.

c. Dampak melahirkan, wanita yang pernah melahirkan memiliki

risiko lebih tinggi. Penyebabnya mungkin karena

meningkatnya kadar kolesterol akibat perubahan hormon

estrogen selama masa kehamilan.

d. Pengaruh berat badan, risiko Anda akan meningkat jika

mengalami kelebihan berat badan, obesitas, hingga

penurunan berat badan drastis.

4. Kista Pankreas

Kista pankreas adalah kantong seperti saku cairan yang

berkembang pada permukaan atau di dalam pankreas.

Kebanyakan kista pankreas tidak bersifat kanker, dan banyak

yang tidak menimbulkan gejala. Bahkan, kebanyakan kista

pankreas secara teknis tidak sama sekali tergolong sebagai kista.

Disebut pseudokista, kantong cairan bukan kanker (jinak) ini

dilapisi dengan bekas luka atau jaringan inflamasi, bukan tipe sel

10
 yang ditemukan dalam kista sesungguhnya. Namun, beberapa

kista pankreas bisa bersifat kanker.

Kista pankreas seringkali ditemukan ketika seseorang

menjalani tes pencitraan dari daerah perut (abdomen) untuk

alasan medis lain. Ketika tanda-tanda atau gejala kista pankreas

memang timbul, biasanya meliputi:

a. Sakit perut terus-menerus, yang dapat menyebar ke area

punggung

b. Sebuah massa atau benjolan yang dapat dirasakan di area

perut bagian atas Anda

c. Mual dan muntah

5. Choledocholithiasis

Choledocholithiasis (juga disebut batu saluran

empedu atau batu empedu pada saluran empedu) adalah adanya

batu empedu di saluran empedu. Batu empedu biasanya

terbentuk di kandung empedu. Kantong empedu adalah organ

berbentuk buah pir yang terletak bawah hati di sisi kanan atas

perut Anda. Batu-batu ini biasanya ada dalam kandung empedu

atau terhalang saluran empedu.

Menurut penelitian yang dipublikasikan dalam Medical

Clinics of North America, sekitar 15 persen orang yang memiliki

batu empedu dan berkembang menjadi choledocholithiasis. Dari

jumlah 15 persen itu, diperkirakan 5% sampai 12% terkena batu

11
 saluran empedu (batu yang terbentuk di saluran empedu bukan di

kantong empedu).

Batu empedu sering melewati saluran empedu tanpa

diketahui. Namun, sekitar 15 persen dari semua orang dengan

batu empedu akan terkena batu empedu pada saluran empedu.

Batu empedu di saluran empedu tidak menimbulkan gejala

selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Bila batu

empedu terjebak dalam saluran empedu, empedu dapat terinfeksi.

Bakteri yang menginfeksi dapat menyebar dengan cepat dan

bergerak ke dalam sistem duktus dan kemudian ke hati. Hal ini

dapat menjadi infeksi yang mengancam jiwa.

Rasa sakit yang disebabkan oleh batu empedu pada saluran

empedu dapat bersifat sporadis. Rasa sakit juga mungkin ringan

dan kemudian tiba-tiba parah. Nyeri berat mungkin memerlukan

perawatan medis darurat.

C. Kontraindikasi

Kontraindikasi terhadap cholesistography sangat sedikit, namun

mencakup hal-hal berikut:

1. Penyakit hepatorenal stadium lanjut, terutama dengan kerusakan

ginjal (misalnya ikterus paarah, gagal hati akut atau kronis, gagal

ginjal dan penyakit hepatoseluler

12
 2. Gastrointestinal aktif, seperti muntah, diare berat, atau sindrom

malabsorpsi yang akan mencegah penyerapan media kontras oral

3. Hipersensitivitas terhadap senyawa yang mengandung yodium

4. Kehamilan yang memerlukan rujukan untuk ultrasound

D. Prosedur Pemeriksaan

1. Pengertian ERCP

ERCP (Endoscopic Retrograde Choledocopancreatography)

merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan

radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistem traktus biliaris

(kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram)

dengan bantuan media kontras positif dan menggunakan

peralatan fiber optik endoskopi untuk menegakkan diagnosa. Atau

suatu teknik yang mengkombinasikan endoskopi dan flouroscopy

untuk mendiagnosa dan menangani masalah yang berkaitan

dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan

tinggi, monitor televisi serta keterampilan khusus dari ahli

endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mula memasukkan

endoskop "optik samping" sampai duodenum dan mencari papila

Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan

dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara

papila dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop.

13
Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter tersebut

sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang

akan terlihat pada monitor televisi.

Peran endoskopi yakni masuk dan melihat bagian dalam

gaster dan duodenum dan peran flouroscopy yakni

menginjeksikan zat radiokontras ke dalam duktus biliaris dan

pankreatikus agar bisa dilihat X-ray.

Untuk kasus tertentu seperti endoscopic sphincterotomy,

pengangkatan batu, pemasangan stent dan dilatation of stricture

dilakukan ERCP terapeutik. Prinsip dari ERCP terapeutik adalah

memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus

listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi

endoskopik).

Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi

biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan.

Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan

membuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia

lanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat

dilakukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang

endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah

dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis

yang terbuat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila

Vateri ke dalam duktus koledokus sehingga ujung proksimal

14
 prostesis terletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung

distal terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh

drainase empedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai

lubang-lubang di sampingnya (side holes).

2. Tujuan Pemeriksaan ERCP

ERCP digunakan untuk melihat secara langsung keadaan

didalam saluran cerna bagian atas (SCBA) terutama untuk

mendiagnosa dan mengobati kondisi saluran empedu,

termasuk batu empedu, penyempitan inflamasi (bekas luka),

kebocoran (dari trauma dan operasi), dan kanker. ERCP dapat

dilakukan untuk alasan diagnostik dan terapi, meskipun

pengembangan lebih aman dan relatif tidak invasif

seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi (MRCP)

dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang

dilakukan tanpa maksud terapi.

Pemeriksaan ERCP juga ditujukan untuk visualisasi secara

retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu dan duktus

pankreatikus dengan memakai suatu duodenoskop yang

dimasukan melalui mulut dan mempunyai pandangan samping.

3. Manfaat Pemeriksaan ERCP

ERCP dapat dipakai untuk pemeriksaan diagnosis maupun

terapeutic. Diagnosis untuk melihat dan mengidentifikasi kelainan

pada ductus bilier, sisticus, kandung empedu dan ductus

15
 pankreaticus. Sedangkan untuk terapeutic antara lain

untuk:

a. Pemasangan stent bilier dan stent pancreas.

b. Sfingterotomi atau papilotomi Endoscopic.

c. Ekstrasi batu dan cacing dari Saluran Empedu.

d. Pemasangan nasal biliary drainage(NBD).

4. Kelebihan dan Kekurangan ERCP

a. Kelebihan

ERCP umumnya tidak menimbulkan rasa sakit meskipun

masih dapat merasakan beberapa ketidaknyamanan,

dibanding dengan prosedur operasi penuh (operasi besar).

Keuntungannya meliputi:

1) Sederhana

2) Resiko rendah

3) Cepat dalam pemulihannya

4) Minimally Invasive Method

5) Dalam situasi tertentu dapat dilaksanakan secara rawat

jalan

b. Kekurangan

Risiko signifikan terkait dengan pemeriksaan ERCP:

1) Infeksi

2) Pankreatitis

3) Reaksi alergi terhadap obat penenang

16
 4) Perdarahan yang berlebihan, disebut perdarahan

5) Tusukan dari saluran pencernaan atau saluran

a) Kerusakan jaringandaripaparan radiasi

b) Kematian (Dalam prosentase kecil )

6) Perforasi usus

Adalah risiko dari setiap prosedur endoskopi, dan

merupakan risiko tambahan jika sphincterotomy yang

dilakukan. Sebagai bagian kedua dari duodenum secara

anatomis di lokasi retroperitoneal (yaitu, di belakang

struktur peritoneal dari perut), perforasi karena

sphincterotomies juga retroperitoneal. Sphincterotomy juga

berhubungan dengan risiko perdarahan.

7) Oversedation dapat mengakibatkan tekanan darah sangat

rendah, depresi pernapasan, mual, dan muntah.

5. Persiapan Alat dan Pasien Sebelum Tindakan

a. Persiapan alat

1) Pesawat sinar-x dan fluoroskopi

2) Fiber optic endoscope : satu bendel glass fibre disatukan

dan xenon light illuminator ditengah alat ini ada saluran

untuk masuk kateter untuk memasukkan media kontras.

3) Kaset dan film

4) Apron

5) Gonad shield

17
 6) Kateter

7) Media kontras

8) Obat dan peralatan emergensi

b. Persiapan pasien sebelum pemeriksaan

1) Tanyakan apakah pasien hamil atau tidak.

2) Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat asma atau

tidak.

3) Pasien diminta menginformasikan tentang obat-obatan

yang dikonsumsi.

4) Pemeriksaan darah lengkap dilakukan 1-2 hari

sebelumnya.

5) Pasien puasa 5-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai.

6) Bila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik.

7) Penandatanganan informed consent.

8) Plain foto abdomen.

9) Premidikasi ameltocaine lozenge 30 mg.

10) Media kontras : untuk panceatic duct diberikan angiografin

65% atau sejenisnya dan untuk billiary duct diberikan

Conray 280 atau sejenisnya.

6. Prosedur ERCP

Prosedur ERCP biasanya melibatkan langkah-langkah berikut:

a. Siapkan rangkain fluoroscopy.

b. Atur baki pemeriksaan.

18
 c. Pilih dan persiapkan media kontras, tentukan apakah pasien

hipersensitif terhadap media kontras iodium.

d. Buat gambar pramuka yang sesuai untuk memverifkasi posisi

dan teknik yang dilakukan.

e. Membantu gastroenterologist dengan fluoroscopy untuk

penempatan kateter atau c annula injeksi.

f. Pantau pasien selama prosedur berlangsung.

g. Ubah film spot fluoroscopy sesuai kebutuhan, jka system layar

film sedang digunakan.

h. Menghasilkan gambar radiografi konvensional sesuai

permintaan.

E. Hasil Radiografi

Gambar 2: Posisi saat memasukkan endoskopi

(Frank.2012)

19
Gambar 3: Hasil radiograf proyeksi PA
(Frank.2012)

20
 DAFTAR PUSTAKA

Frank, D Eugene dkk.2012.Merril’s Atlas of Radiographic Positioning &

Procedure.Unite States of America: Elsevier Mosby

Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi

Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit.
Jakarta : EGC.

Pott,G,Schrameyer,B.1995.Atlas ERCP.Jakarta:EGC.

Salim, Simon dkk.2008.The Success Rate of ERCP for Identification and

Stenting in Obstructive Jaundice in Cipto Mangunkusumo
Hospital October 2004-July 2007. Vol.9 (Online)
http://id.portalgaruda.org. Diakses 15 November 2017

Siregar, Gontar A dkk.2003.Diagnostic Findings and ERCP Treatment in

Patients with Obstructive Jaundice during two years at H. Adam
Malik Hospital, Medan. Vol.4 (Online)
http://id.portalgaruda.org. Diakses 15 November 2017

Syaifuddin, Haji. 2013 Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Kompetensi

untuk Keperawatan dan Kebidanan. Jakarta: EGC

21