TRIGGER 3

Hati Lansia

Tutorial 5
Trigger 3: Hati Lansia
Nenek Siti, berusia 75 tahun, sudah memasuki usia lansia, adalah seorang pensiunan
PNS, datang ke puskesmas dengan keluhan badan terasa mudah lelah dan merasa tidak
nyaman pada perut kanan atas. Awalnya tidak terlalu di pikirkan tapi akhir-akhir ini sering
merasa kelelahan dan perut kanan atasnya merasa tidak nyaman serta nenek Siti juga
merasakan BAB nya kurang lancar. Karena pekerjaannya saat ini banyak duduk dan sering
merasa lapar sehingga makan sangat banyak dan suka goreng-gorengan dan jeroan yang
cukup berminyak. Pola makan seperti ini sudah menjadi kebiasaan nenek Siti sejak muda.
Ketika dilakukan pemeriksaan tanda vital, dijumpai nenek Siti tekanan darahnya tinggi
yaitu 160/70 mmHg, dan pada pemeriksaan antropometri berat badan nenek Siti termasuk ke
dalam kategori Obesitas dan lingkar perut > 110 cm. Dokter menyebutkan bahwa penyakit
yang dialami nenek Siti berkaitan dengan adanya penurunan metabolisme empedu yang
mempengaruhi proses enterohepatic circulation, hal ini diduga ada kaitannya dengan usia
nenek Siti yang sudah lansia yang juga akan mempengaruhi fungsi pencernaan dan
metabolisme saluran cernanya.
Kemudian nenek Siti diminta untuk melakukan pemeriksaan hati dan
pemeriksaan
laboratorium untuk mendukung diagnosis penyakitnya. Hasil pemeriksaan
laboratorium
didapatkan kadar LDL Kolesterol 200 mg/dL, trigliserida 250 mg/dL. Dokter
menduga nenek
Siti menderita Fatty Liver atau penumpukan lemak dalam jumlah besar di hati.
Apa yang terjadi pada Nenek Siti?
STEP 1.CLARIFY UNFAMILIAR TERMS
1.Obesitas:Kondisi ketika lemak menumpuk didalam tubuh/kegemukan.
2.Fatty liver:Menumpukan lemak dalam jumlah besar di hati.
3.Lansia:lanjut usia/tua
4.Kolesterol:lemak yang dikonsumsi tubuh yang berasal dari makanan
tertentu.
5.Metabolisme empedu:proses pemecahan lemak,serta beberapa protein dan
karbohidrat.
6.enterohepatic circulation:suatu sistem yang menghubungkan antara hepar
dan intestinal.
7.pemeriksaan tanfda vital:pemeriksaan untuk mendekteksi perubahan sistem
yang ada didalam ditubuh seperti suhu tubuh,denyut nadi,pernapasan dan
tekanan darah.
8.Trigliserida:salah satu jenis lemak yang terdapat didalam
darah.
9.Metabolisme saluran cerna:proses pengolahan zat gizi,dari
makanan yang telah diserap oleh tubuh untuk diubah menjadi
energi.
STEP 2. DEFINE THE PROBLEM
1.Apa yang dirasakan oleh penderita fatty liver?
2.Apa saja organ aksesoris pencernaan?
3.Apa itu enterohepatic circulation
4.Apa organ tubuh yang terdapat pada perut kanan atas?
5.Bagaimana cara mencegah fatty liver?
6.Berapa kadar LDL normal bagi tubuh seseorang?
7.Pada usia berapakah dikatakan lansia?
8.Berapa tekanan darah normal?
9.Berapa lingkar perut normal pada perempuan?
STEP 3.Brainstorming Possible Hypothesis And Explanation
1. Yang dirasakan oleh penderita fatty liver adalah nyeri rasa tidak nyaman di ulu hati,mudah
lelah,mual,muntah,perut kembung dan hilang nafsu makan.
2. organ aksesoris pencernaan antara lain hepar,kantong empedu dan pankreas.
3.enterohepatic circulation(sirkulasi enterohepatic)mengacu pada sirkulasi asam empedu,billirubin,obat-
obatan atau zat lain dari hati ke empedu,diikuti dengan masuk ke usus kecil,diserap oleh enterosit dan
diangkut kembali ke hati.
4. organ tubuh yang terdapat pada perut kanan atas meliputi pankreas,ginjal kanan,kandung
empedu,hati,dan usus.
5. cara mencegah fatty liver dengan cara mengurangi atau menghindari konsumsi alkohol menjaga berat
badan,makan makanan yang bergizi,membiasakan diri untuk berolahraga setiap hari minimal 30
menit,serta bisa meminum suplemen untuk kesehatan hati.
6. kadar LDL normal bagi tubuh seseorang normalnya antara dibawah 100 mg/dl.
7. usia berapakah dikatakan lansia pada usia 60 tahun ke atas.
8. tekanan darah normal berkisar kurang dari 120/80 mmhg.
9. lingkar perut normal pada perempuan adalah 80 cm,jika lebih dari 80 cm bisa dikatakan obesitas
abdominal.
STEP 4. Arrange Explanation Into A
Tentative Solution
 Saluran Pencernaan Bawah

Anatomi Histologi Fisiologi Parasitologi

usus halus Parasit pada

Proses Mekanisme Proses pencernaan
ususbesar pembusukan obstruksi defekasi

anus Siklus hidup cacing dan

Patofisiologi morfologi pada cacing
-Infeksi cacing
-Kekurangan gizi
STEP 5. Learning Objectives
Mahasiswa dapat mengetahui, memahami dan menjelaskan:
1. anatomi organ aksesoris(hepar,kandung empedu,pankreas)
2.histologi hepar,kandung empedu,pankreas.
3.fisiologi hepar dan kandung empedu terkait metabolisme lemak
4.bagaimana mekanisme enterohepatic circulation pada lansia.
5.patofisiologi fatty liver,obesitas.
6.Analisis lemak darah(LDL,HDL,Trigriselida,total kolesterol
normal).
STEP 6.
1. Anatomi hepar

Hepar dibagi menjadi 2 lobus, lobus kanan lebih besar

daripada lobus kiri, dipisahkan oleh Ligamen falciforme
di sebelah ventral. Ligamen falciforme berlanjut sebagai
Ligamen coronarium yang kemudian menjadi Ligamen
Triangulare dextrum dan sinistrum yang menghubungkan
Diaphragma, Ligamen triangulare sinistrum berlanjut
menjadi Appendix fibrosa hepatis. Tepi bebas Ligamen
falciforme mengandung Ligamen teres hepatis (sisa V.
umbilicalis prenatal). Kedua Ligamentum ini
berhubungan dengan dinding abdomen ventral.
1. Anatomi hepar

Fissura ligamenti teretis hepatis berlanjut ke Porta

hepatis yang menjadi tempat berlabuhnya struktur
vaskuler ke dan dari Hepar (V. portae hepatis, A. hepatica
propria, Ductus hepaticus communis) di Facies visceralis.
Di kranial, terlihat Ligamen venosum (sisa Ductus
venosus prenatal). Di sisi kanan Porta hepatis {Hilum
hepatis), V. cava inferior terletak pada Sulcus venae cava
inferior dan Vesica biliaris tertanam dalam Fossa vesicae
biliaris di inferior. Ligamen teres hepatis, Ligamen
venosum, V. cava inferior, dan Vesica biliaris
menggambarkan dua area persegi pada kedua sisi Porta
hepatis pada sisi inferior Lobus hepatis dexter, Lobus
quadratus di ventral dan Lobus caudatus di dorsal
Anatomi Pancreas
Pankreas adalah bagian dari sistem pencernaan yang
membuat dan mengeluarkan enzim pencernaan ke
dalam usus, dan juga organ endokrin yang membuat dan
mengeluarkan hormon ke dalam darah untuk
mengontrol metabolisme energi dan penyimpanan
seluruh tubuh.
Jaringan penyusun pankreas :
• Jaringan eksokrin, berupa sel sekretorik yang
berbentuk seperti anggur yang disebut sebagai
asinus/Pancreatic acini merupakan jaringan yang
menghasilkan enzim pencernaan ke dalam
duodenum.
• Jaringan endokrin yang terdiri dari pulau-pulau
Langerhans/Islet of Langerhans yang tersebar di
seluruh jaringan pankreas, yang menghasilkan insulin
dan glukagon ke dalam darah
Anatomi Vesica Fellea
2. Histologi Hepar

Hepatosit merupakan sel fungsional utama hati yang

berperan sebagai metabolik hati, sekresi, dan fungsi
endokrin. Hepatosit tersusun dari 3 dimensional
kompleks yang disebut hepatic laminae, satu lempeng sel
berhubungan dengan garis endotel vaskuler yang disebut
sinusoid, disisi lain berhubungan dengan saluran tipis
pengangkut empedu yang disebut kanalikuli biliaris.
Empedu yang disekresikan hepatosit berwarna kuning
kecoklatan, atau olive-green sebagai produk ekskresi dan
sekresi digestif.
2. Histologi Pancreas
Pada Pancreas terdapat :
• Kelenjar Endokrin terdapat pulau-pulau LANGERHANZ di
pancreas ada 2 macam sel. Yaitu sel AlFA yang menghasilkan
HORMON GLUKAGON dan SEL BETA yg menghasilkan
HORMON INSULIN. ( Pada orang yg menderita penyakit
DIABETES MELLITUS disebabkan kurangnya H. INSULIN )
• EKSOKRIN: mengeluarkan eenzim-enzim pencernaan yaitu:
tripsinogen, lipase, amylase dll. Sekresi enzyme pancreas
dikendalikan oleh Hormon Sekretin dan Hormon
Kolesistokinin
2. Histologi Vesica Fellea

Dalam kantong empedu ada lipatan-lipatan

mukosa yang membentuk vili-vili. Epitelnya
SELAPIS TORAK Pengeluaran empedu
diinduksi oleh HORMON KOLESISTOKININ
dan oleh makanan yang berlemak juga.
3. Fisiologi Hepar
Hepar merupakan organ terbesar yang melakukan fungsi metabolism
terbesar dalam tubuh, mengola dan menyintesis berbagai zat yang
diangkut ke daerah tubuh lain, memberikan subtrat dan energi dari
satu metabolism ke metabolisme lain. Salah satu fungsi metabolisme
hepar yaitu metabolisme lemak. Metabolisme lemak yang terjadi di
hepar, terdiri dari:
a. oksidasi asam lemak dalam menyuplai energi bagi fungsi tubuh.
b. sintesis kolesterol, fosfolipid, dan lipoprotein
c. sintesis lemak dari protein ataupun karbohidrat
3. Fisiologi Vesica Fellea

Kandung Empedu berfungsi sebagai gudang penyimpanan empedu. Antara

makanan, ketika sfingter Oddi ditutup, empedu diproduksi oleh hepatosit
memasuki kandung empedu. Selama penyimpanan, seporsi besar air dalam
empedu diserap melalui dinding kandung empedu, sehingga kandung empedu
berisi lima sampai sepuluh kali lebih pekat daripada yang awal disekresikan oleh
hati. Saat makanan masuk ke duodenum, kandung empedu berkontraksi dan
sfingter Oddi (terletak di persimpangan di mana saluran empedu memasuki
duodenum) rileks. Relaksasi sfingter Oddi memungkinkan empedu masuk ke usus.
Respon ini dimediasi dengan sekresi hormon cholecystokininpancreozymin (CCK-
PZ) dari dinding usus.
4. Mekanisme Enterohepatic pada lansia

Siklus yang terjadi di hati ada tiga macam yaitu siklus hepatik, siklus intra hepatik
dan siklus ekstra hepatik.
a. Siklus hepatik
Siklus hepatik dimulai dari penghancuran sel darah merah oleh sel
retikuloendotel. Heme yang terbentuk mengalami oksidasi dengan melepaskan
karbonmonoksida dan besi menjadi biliverdin. Biliverdin terreduksi menjadi
bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin indirek ini kemudian berikatan dengan albumin
dan berdifusi ke dalam sel hati
4. Mekanisme Enterohepatic pada lansia

b. Siklus intra hepatik

Siklus intra hepatik adalah terbentuknya bilirubin terkonjugasi di dalam
hati. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit, sedangkan
albumin tidak. Bilirubin akan terikat pada ligandin, yang ada dalam hepatosit.
Proses yang terjadi di dalam hepatosit adalah konjugasi lanjut dari bilirubin
menjadi bilirubin diglukoronid dengan bantuan enzim uridin difosfat-glukoronid
transferase (UDPG-T). Konjugasi bilirubin yang menjadi bilirubin direk larut dalam
air kemudian terjadi ekskresi segera ke sistem empedu kemudian ke usus
4. Mekanisme Enterohepatic pada lansia

c. Siklus ekstra hepatik

Siklus ekstra hepatik adalah siklus absorbsi, konjugasi, ekskresi,
dekonjugasi dan reabsorbsi yang terjadi pada bilirubin setelah keluar dari hati.
Bilirubin diekskresikan ke dalam empedu dan masuk ke dalam usus kemudian
direduksi menjadi tetrapirol yang tak berwarna oleh mikroba di usus besar.
Dekonjugasi sebagian terjadi di dalam usus kecil proksimal melalui kerja bakteri
usus β-glukoronidase. Bilirubin tak terkonjugasi ini dapat diabsorbsi kembali dan
masuk ke dalam sirkulasi sehingga meningkatkan bilirubin total dan sebagian lain
membentuk urobilinogen yang keluar dalam tinja (sterkobilinogen), serta ada
sebagian yang masuk kesirkulasi ginjal dan diekskresi bersama urine (urobilin).
5. Patofisiologi Fatty Liver dan Obesitas

Menurut teori multiple hit, peningkatan asam lemak bebas yang disintesis
menjadi trigliserida (TG) di hepatosit dapat dipicu oleh 4 faktor utama, yaitu :

1. Diet tinggi lemak dan lipolisis

 Diet tinggi lemak memberikan estimasi sekitar 15% dari perlemakan hati. Diet
tinggi lemak juga dapat menyebabkan obesitas dan resistensi insulin,
meningkatkan lipolisis di jaringan adiposa dan meningkatkan transport asam
lemak bebas dari jaringan adiposa menuju ke hati. Asam lemak bebas yang
berlebihan di hati memberikan estimasi sekitar 59% dari perlemakan hati.
5. Patofisiologi Fatty Liver dan Obesitas

Menurut teori multiple hit, peningkatan asam lemak bebas yang disintesis
menjadi trigliserida (TG) di hepatosit dapat dipicu oleh 4 faktor utama, yaitu :

2. Peningkatan lipogenesis de novo (DNL)

lipogenesis de novo merupakan jalur krusial yang berkontribusi dalam
penyimpanan lemak dihati. Peningkatan abnormal DNL pada NAFLD terjadi akibat
perubahan ekspresi sterol regulatory element-binding protein 1c (SREBP1c).
SREBP1c merupakan factor transkipsi gen yang mengatur jalur biosintesis asam
lemak bebas. Peningkatan abnormal DNL memberikan estimasi sekitar 26% dari
perlemakan hati
5. Patofisiologi Fatty Liver dan Obesitas

Menurut teori multiple hit, peningkatan asam lemak bebas yang disintesis
menjadi trigliserida (TG) di hepatosit dapat dipicu oleh 4 faktor utama, yaitu :

3. gangguan β-oksidasi dimitokondria

 β-oksidasi dimitokondria merupakan rute utama metabolisme asam lemak,
rantai panjang asam lemak akan dipecah melalui carnitine palmitoyltransferase 1
(CPT1). Namun, pada NAFLD proses ini diinhibisi oleh malonyl CoA sehingga
menimbulkan akumulasi lemak dihati.
5. Patofisiologi Fatty Liver dan Obesitas
4. kegagalan sintesis dan pengeluaran VLDL
Normalnya, trigliserida akan disintesis menjadi
VLDL dan dikeluarkan dari hati melalui
apolipoprotein B (apoB) dan microsomal
triglyceride transfer protein (MTTP) untuk
mengurangi akumulasi lemak dihati. Pada
steatosis yang ringan proses kompensasi ini
akan meningkat. Jika steatosis terus berlanjut,
mekanisme kompensasi ini akan terganggu,
ekspresi MTTP akan menurun dan terjadi
peningkatan degradasi apoB sehingga sekresi
VLDL akan terhambat dan menimbulkan
akumulasi lemak pada hati
6. Analisis lemak darah(LDL,HDL,Trigriselida,total kolesterol
normal).

• LDL  < 160 mg/dl

• HDL  > 40 mg/dl
• TG  < 150 mg/dl
• Kolesterol total  < 170 mg/dl
 DAFTAR PUSTAKA
• Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Ed 6. Jakarta;
Penerbit Buku Kedokteran EGC.2016.
• Guyton, A. C., Hall, J. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12.
Jakarta : EGC.2014
• Alves-Bezerra, M & Cohen. ‘Triglyceride metabolism in the liver’,
American Physiological Society, Compr Physiol, vol.8, p.1-22.2018
• Liu, HH & Li, JJ 2015, ‘Aging and dyslipidemia: A review of potential
mechanisms’, Ageing Research Reviews, vol.2015, no.19, p.43-52.