Pedoman Pelayanan RM
Pedoman Pelayanan RM
Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Bismillahirrohmaanirrohiim
Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM
JEMURSARI SURABAYA.
Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk
melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas
pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : Surabaya
Surabaya : 1 September 2015
Direktur,
Tembusan :
1. Yth. Yayasan RS Islam Surabaya
2. Yth. Pejabat terkait
Visi
Rumah Sakit Islam Berstandar Internasional.
Misi
a. Memberikan pelayanan jasa rumah sakit secara prima dan Islami
menuju Standar Mutu Pelayanan Internasional dengan dilandasi prinsip
kemitraan
b. Melaksanakan Manajemen Rumah Sakit berdasarkan Manajemen Syariah
yang berstandar Internasional
c. Membangun SDM Rumah Sakit yang profesional sesuai standar
Internasional yang Islami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan
d. Menyediakan sarana prasarana rumah sakit untuk mewujudkan
implementasi pelayanan Islami dan berstandar Internasional.
Direktur
RS Islam Jemursari
i
Keputusan Direktur
Nomor JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Disusun oleh :
Unit Rekam Medis
Disetujui oleh :
Wakil Direktur Medis
Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Jemursari
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat.
Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS
Islam Jemursari dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit
Islam Jemursari, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam
jemursari.
i
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN 3
C. BATASAN OPERASIONAL 8
D. DASAR HUKUM 8
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN 17
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 24
C. PENGATURAN JAGA 25
BAB III STANDAR FASILITAS 26
A. DENAH RUANG 26
B. STANDAR FASILITAS 27
BAB IV TATA LAKSANA 30
A. PENERIMAAN PASIEN 30
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN 30
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT 30
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN 31
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP 32
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP 33
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 34
H. KALSIFIKASI PENYAKIT 44
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN 44
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN 48
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 54
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS
M. PELEPASAN INFORMASI 77
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 79
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF 82
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP 84
REKAM MEDIS
BAB V LOGISTIK 98
BAB VI KESELEMATAN KERJA 99
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 101
BAB VIII PENUTUP 109
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa
pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat
gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai
kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan
pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga
merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing
untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang
bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka.
Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871
mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai
Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la
adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
1
negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah
pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter
George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905.
Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli
Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang
sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang
kita namakan dengan rekam medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun
1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya
diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga
Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam
Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health
Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan
pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972.
Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi
profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri
di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn
dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini
dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media
pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para
praktisi Rekam medis dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar.
Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.
Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang
2
diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang
merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah
sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain
itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara
rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-
undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan
UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring
dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan
Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini
menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut
peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas
rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES
RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan
data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data,
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu
cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic
'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative,
hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
3
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan
pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-
79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
(primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima)
kepentingan yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga
lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan
tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam
medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain
yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.
Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam
menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
4
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara
jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala
aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga
digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis
kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini
menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai
atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak
berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick,
Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan
rumah sakit
f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya
pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang
beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data
base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang
telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lain.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat".
3. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak
mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar
berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama
petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan
para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-
47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
8
kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis
secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya
adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak
diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk
kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang
bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah
diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang
berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
9
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin
mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas
rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-
hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya
dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan
tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang
ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian
pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa
nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh
berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah
peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan
rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
12
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus
diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan
belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau
walinya dalam hal ia tidak kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada
keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat
diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara
kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat
memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya
tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya, membuatkebijakan tentang informed consent adalah
sebagai berikut;
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali
jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung
resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan
tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus
dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara
keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan
tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk
kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus
tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan
dan harus diisi dengan lengkap
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang
diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
14
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena
cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya),
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang
yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis
tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal
yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak
boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka
seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal
yang tertulis didalamnya.
15
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan
medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga
berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip,
baik medik maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed
consent sebelum melakukan tindakan medik
16
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
17
Keterangan :
Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-
rata dengan hasil rata-rata
Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. S2 Sistem 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Rekam Medis Informasi RS atau dan rohani dan sebagai
S2 tidak sedang karyawan
2. Bidang Pelayanan dalam proses organik dan
Kesehatan, masalah telah bekerja
Sarjana keduanya. di RSIJS
Kesehatan 2. Memiliki minimal 4
Masyarakat, kemampuan tahun
Sarjana Perekam Manajemen 2. Diutamakan
Kesehatan. (basic 3. Pengelolaan yang pernah
D3 Rekam Rekam Medis menjabat di
Medis) 4. Memiliki visi Pimpinan
3. D3 Rekam MediS pengembangan Persyarikatan
dengan perekam- Nahdatul
pengalaman kerja medisaNndan Ulama
dibidang Rekam informasi minimal
Medis > 3 tahun. kesehatan RS setingkat
4. Memiliki yang nyata dan Cabang atau
Sertifikat dapat dicapai Kecamatan
Manajemen dalam waktu 2 3. Aktif dalam
Rekam Medis — 3 tahun yang kegiatan
5. Mampu akan datang. Persyerikatan
mengoperasionalk 5. Memiliki Nahdatul
an komputer kesehatan yang Ulama
minimal baik untuk sampai Saat
microsoft office melakukan ini
tugas internal 4. Memiliki
maupun pengalaman
eksternal. organisasi
6. Inisiatif dan
18
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
kreatif, dapat
mengambil
keputusan
dengan cepat
dan tepat serta
mampu
menganalis dan
membuat
sintesa berbagai
informasi yang
abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik.
9. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangka
n potensi staf.
10. Mampu
mempersiapkan
dan
memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
Pendaftaran D3 Rekam Medis) / tidak sedang karyawan
dan D3 Rekam Medis dalam proses organik dan
pengelolaan dengan maslaah telah bekerja
berkas pengalaman kerja keduanya di RSIJS
dibidang rekam 2. Memiliki minimal 3
medis >3 tahun kemampuan tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
manajemen rekam pendaftaran dan kegiatan
medis pengelolaan Persyerikatan
3. Mampu berkas rekam Nahdatul
mengoperasikan medis Ulama
komputer minimal 3. Memiliki sampai Saat
microsoft office kesehatan yang ini
baik untuk 3. Memiliki
melakukan tugas pengalaman
internal maupun organisasi
eksternal
19
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
3 Kepala sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
pelaporan dan D3 Rekam Medis) / tidak sedang karyawan
pengolahan S1 Statistik dalam proses organik dan
data dengan maslaah telah bekerja
pengalaman kerja keduanya di RSIJS
dibidang rekam 2. Memiliki minimal 3
medis >3 tahun kemampuan tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
statistik rekam pendaftaran dan kegiatan
medis pengelolaan Persyerikatan
3. Mampu berkas rekam Nahdatul
mengoperasikan medis Ulama
komputer minimal 3. Memiliki sampai Saat
microsoft office kesehatan yang ini
baik untuk 3. Memiliki
melakukan tugas pengalaman
internal maupun organisasi
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
20
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
4 Koding dan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
indeksi dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. Mampu dalam proses RSIJ
mengoperasikan maslah 2. Aktif dalam
komputer minimal keduanya kegiatan
microsoft office 2. Memiliki persyarikatan
kesehatan yang Nahdatul
baik untuk Ulama
melakukan tugas sampai saat
3. Memiliki ini
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Intern dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. S1 statistik atau dalam proses RSIJ
DIII statistik yang masalah 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat keduanya kegiatan
pelatihan 2. Memiliki Persyarikatan
manajemen rekam kesehatan yang Nahdatul
medis khususnya baik untuk Ulama
mengenai statistik melakukan tugas sampai saat
ream medis 3. Memliki ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
21
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
6 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Ekstern dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. S1 statistik atau dalam proses RSIJ
DIII statistik yang masalah 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat keduanya kegiatan
pelatihan 2. Memiliki Persyarikata
manajemen rekam kesehatan yang n Nahdatul
medis khususnya baik untuk Ulama
mengenai statistik melakukan tugas sampai saat
ream medis 3. Memliki ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
7 Assembling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSIJ
manajemen rekam masalah 2. Aktif dalam
medis keduanya kegiatan
3. Mampu 2. Memiliki Persyarikata
mengoperasikan kesehatan yang n Nahdatul
komputer minimal baik untuk Ulama
mocrosoft office melakukan tugas sampai saat
3. Memliki ini
komitmen dan
22
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSIJ
manajemen rekam masalah 2. Aktif dalam
medis keduanya kegiatan
3. Mampu 2. Memiliki Persyarikata
mengoperasikan kesehatan yang n Nahdatul
komputer minimal baik untuk Ulama
mocrosoft office melakukan tugas sampai saat
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memiliki
ketelitian dalam
mengelola
penyimpanan
berkas
9 Surat 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Keterangan minimal SMA dan rohani dan sebagai
Medis 2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSIJ
manajemen rekam masalah 2. Aktif dalam
medis keduanya kegiatan
3. Mampu 2. Memiliki Persyarikata
mengoperasikan kesehatan yang n Nahdatul
komputer minimal baik untuk Ulama
mocrosoft office melakukan tugas sampai saat
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
23
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
baik
10 Visum 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSIJ
manajemen rekam masalah 2. Aktif dalam
medis keduanya kegiatan
3. Mampu 2. Memiliki Persyarikata
mengoperasikan kesehatan yang n Nahdatul
komputer minimal baik untuk Ulama
mocrosoft office melakukan tugas sampai saat
3. Memliki ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya berjumlah 18
orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2
sub bagian yaitu sub pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan
Pelaporan
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dikepalai oleh
seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM
instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 D3 Rekam Medis Sudah mengikuti Kepala Bagian 1
Pelatihan Rekam Medis
manajemen RM
dasar, statistik RS,
koding
2 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana 2
Analisa Berkas
Rekam Medis
Rawat Inap
3 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana 3
Koding Rawat
Jalan dan Rawat
Inap
4 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana 9
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis
24
Rawat Jalan
5 SLTA Staf Pelaksana 1
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis
Rawat Jalan
6 SLTA Staf Pelaksana 2
Helper dan Filling
Total 18
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dibagi menjadi dua sub
bagian yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data
dan pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian
rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat dijabarkan dalam
tabel berikut :
25
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
26
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan
fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas
Ruangan Ruang / Luas
27
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari
Rawat Inap berkas rekam medis petugas (min. arsip, telepon,
rawat jalan yang 9 m2) komputer, printer, dan
meliputi informasi peralatan kantor
tentang identitas lainnya.
pasien, diagnosis
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan
dan tindakan medis
serta dokumentasi
hasil pelayanan.
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada
setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat
tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas
dan peralatan yang digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 Note Book
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
o. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap
bersih dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan
kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran
antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer
c. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
d. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
e. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
28
f. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
h. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
n. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
29
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu
instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit
dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
Mulai
Pasien daftar
mandiri
addmision
Poliklinik
Selesai
Untuk
lebih
42
2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan
3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status dilayani
“sudah”
4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa
5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila kode
diagnosa tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang ap[abila
kode diagnosa tersebut bukan diagnosa utama.
6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan
pilih lama jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau
pernah di derita oleh pasien.
7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai
dengan ICD 9.
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa
dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi
nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis
kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan
Tanggal masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-
backup 2 kali setiap hari
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana
43
pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog
yang berisi kode
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan;
Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari
pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan,
cara keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai
berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-
backup 2 kali setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti
pengadilan
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM,
Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah,
Kematian kurang dari sej am post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan
dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
45
4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan
menyatukannya dengan berkas rekam medis baru
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat
6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang
gelang identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis
elektronik yang menj adi kewaj ibannya
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan
lembar asuhan keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam
medis rawat inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke
ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan
petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien
dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan
menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum
diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis)
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam
waktu maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
2) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk
dilengkapi oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai
dengan susunan yang ditetapkan
3) Melakukan koding dan indeksing
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak
penyimpanan
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam
system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam
medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses
pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses
penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat
inap
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan
berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan
proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis
dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam
medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut.
46
Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis
tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis
dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi
mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara
lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda
tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya
melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut.
Evahuisi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan
Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat
kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah
jelas dan mudah dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak
pada tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah
benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis
dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas
rekam medis
47
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya
ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya. Sistem pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman
Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi
IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan
di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya sendiri, yaitu laporan
sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam
panduan pelaporan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
48
b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa
sebagai penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul
atas berkas rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang
berinteraksi langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya antara lain ;
A. Unit Gawat darurat
a. ATLS : AdsomcedTrauma Life Support
b. CC : Commotio Cerebri
c. GCS : Glasgow Common Scale
d. IM : Intra Mascular
e. IV : Intra Vena
f. KK : Kecelakaan Kerja
g. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat
i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
j. RL : Rempulide Test
k. RT : Rectal Taucher
B. Ilmu Penyakit Anak
a. ASI : Air Susu Ibu
b. AS : Apgar Score
c. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
d. BMK : Bsar Masa Kehamilan
e. CTEV : Congenital Talipes Equino Varus
f. DD : Demam Dengue
g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
h. DSS : Dengue Shock Sindrome
i. GEA : Gastro Entritis Acute
j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi
k. HMD : Hyaline Membrane Disease
l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
m. KKP : Kurang Kalori Protein
n. KMK : Kecil Masa Kehamilan
o. KP : Koch Pulmonum
p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis
q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome
r. RDS : Respiratory Distress Syndrome
s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
t. SPT : Spontan
u. URI : Upper Respiratory Infection
v. UTI : Urinary tract Infection
C. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
a. APB : Ante Partum Bleeding
b. HT : Hysterectomy Totalis
c. HT-SOB : Hysterectomy Totalis Salpingo
Ooporectomy Bilateral
d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu
e. KPD : Ketuban Pecah Dini
f. LSCS : Lower Secmen Caesarea Sectio
g. PRM : Premature Rupture of The membrane
h. SC :Sectio Caesarea
49
i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
j. VE : Vacuum Extrasi
D. Ilmu Penyakit Dalam
a. AF : Atrial Fibrilation
b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
c. ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia
e. ARF : Acute Renal Failure
f. ASD : Atrial Septal Defect
g. BSK : Batu Saluran Kemih
h. CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia
j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
k. CRF : Chronic Renal Failure
E. Ilmu Penyakit Bedah
a. APX : Appendicitis
b. BBB : Batu Buli buli
c. BPH : Benign Prostat Hypertrophy
d. COMCER : Commotio Cerebri
e. EH : Epidural Haematoma
f. FAM : Fibro Adenoma mammae
g. HIL : Hernia Inguinals Lateral
h. HIM : Hernia Inguinalis Medialis
i. HN : Hydra Nephrosis
j. ICH : Intra Cranial Haemorrhage
k. ISK : Infeksi Saluran Kemih
l. PPJ : Pmbesaran Prostat Jinak
m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat
F. Ilmu Penyakit THT
a. ATE : Adeno Tonsillectomy
b. OMA : Otitis Media Acute
c. OMP : Otitis Media Purulenta
d. PE : Polip Extracsi
e. TE : Tonsillectomy
G. Ilmu Penyakit Saraf
a. CVA : Cerebro Vascular Accident
b. SOP : Space Occupying Proces
c. SOO : Syndrome Otak Organik
d. TIA : Transient Ischemic Attack
H. Ilmu Penyakit Gigi
a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla
b. FD : Full Denture
c. GP : Gangren Pulpa
d. GR : Gangren Radix
e. HP : hypemeria Pulpa
f. IP : Iritatio Pulpa
g. KPP : Karies Profunda Perforasi
h. PD : Partial Denture
A. Radiologi
A. AP : Anterior Posterior
B. HNP : Hernia Nuclosus Pulposus
C. IVP : Intra Venus Pyelography
D. KUB : Kidney Ureter Bladder
50
E. LAT : Lateral
F. LAO : Left Anterior Oblique
G. LBP : Low Back Pain
H. LLD : Left Lateral Decubitus
I. OBL : Oblique
J. PA : Posterior Anterior
K. RAO : Right Anterior Oblique
L. RLD : Right Lateral Decubitus
M. UGI : Upper Gastro Intestinal
J. Laboratorium
a. AFP : Alpha Foto Protein
b. ALP : Alkali Phosphatase
c. ALAT/SGPT : Alanine Amino
Transferase/Serum Glutamat Pyruvate
Transamine
d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time
e. ASAT/SGOT : Aspartate Amino
Transferase/Serum Glutamat Oxaloacetat
Transaminase
f. BT : Bleeding Time
g. BTA : Batang Tahan Asam
h. BUN : Blood Urea Nitrogen
i. CEA : Carsio Embrionic Antigen
j. CK/CPK: Creatine Kinase/Creatine
Phosphokinase
k. CRP : C-Reactive Protein
l. CT : Clotting Time
52
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM
PM atau 6 PM
daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya Tidak
Dosis, tidak terliat jelas) menggunakan
angka nol angka nol "0"
pada desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0
mg
Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka
nol terliat jelas) nol
untuk sebelum
pecahan desimal
desimal dibawah angka
dibawah 1
1
Contoh : .5mg
Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
dosis ditulis setiap
tanpa spasi penulisan
Contoh : nama
inderal40 mg obat dan dosis
Tegretol300 serta
mg satuan ukuran
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau antara
pada dosis double nol 410 to 100 penulisan
dan bahaya overdosis angka dosis
satuan dengan satuan
ukurannya ukurannya
gabung tanpa
spasi
Contoh :
10mg,
100m1
Penulisan 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
dosis units kelebihan nol koma
tinggi tanpa 1,000,000 10,000 atau pada penulisan
tanda koma 1,000,000 dosis
Contoh : tinggi atau
100000 gunakan
units nama
53
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
1000000 units bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
pada vidarabine acetaminophen obat dengan
nama obat zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
1. APAP Compazine azathioprine or
2. ARA A (prochlorperazine) aztreonam
3. AZT Demerol-Phenergan- chlorpromazine
4. CPZ Thorazin diphtheria-pertussis-
5. DPT Diluted tincture of tetanus (vaccine)
6. DTO opium, or tincture of opium
7. HCL deodorized tincture potassium chloride
8. HCT of opium (Paregoric) (H menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone
3. MS, hydrochlorothiazide (seen as HCT250
MSO4** magnesium sulfate mg)
4. MTX morphine sulfate morphine sulfate
5. PCA methotrexate magnesium sulfate
6. PTU procainamide mitoxantrone
7. T3 propylthiouracil patient controlled
8. TAC Tylenol with codeine analgesia
9. TNK No. mercaptopurine
10. ZnSO4 3 liothyronine
Triamcinolone tetracaine,
TNKase Adrenalin,
zinc sulfate cocaine
TPA
morphine sulfate
Stemmed nitroglycerin infusion sodium tuliskan nama
Drug norfloxacin nitroprusside obat dengan
Names intravenous infusion lengkap
1. "Nitro" drip vancomycin Norflex
2. "Norflox" Invanz
3. "IV Vanc"
55
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program "Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat
dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa
kembali setiap berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam
medis rawat jalan elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik
bila dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien
rawat jalan menggunakan rekam medis elektronik yang
tersimpan dalam komputer. Riwayat pasien dapat
dimunculkan setiap kali pasien berobat. Tetapi adakalanya
dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang lama
untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
57
mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta
menandatangani berbagai persetujuan maupun
penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan
penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dalam assessment medis awal serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada
berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin
komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung
jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang
turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang
proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar
CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan
pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap
yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien
pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar
pasien dalam DMK 1 jka pasien pulang
d) Pencatatan bagi :
58
a) Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada
berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan
code/nama dokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b) Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut,
bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas
rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
59
sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter /
bidan yang menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan
identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi
yang disiapkan perawat / bidan
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga
pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan
yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika
dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam
jka pasien pulang
60
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis
nama terang serta diberi tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut
dalam pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk
mengakses informasi rekam medis dan tidak memiliki
wewenang untuk melalcukan pengisian berkas rekam medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien
atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka
harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah
(lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan
nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal
2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
6) Ringkasan Pasien
7) Ringkasan Penyakit
8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik
pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis
pasien
9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap,
benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta
tanpa coretan.
10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan ringkasan penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa
sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
61
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian
lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas
saat itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling
banyak.
b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite
pasien pertama kali
c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan
konsultasi dan jawaban konsultasi
d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada
lembar yang menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan
ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD
(yang menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus,
medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi
oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap
dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab
Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan
lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah
62
dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy
pada pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan
status binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan
layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu
kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas
dan tanggung jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map
untuk berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf
cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk
pertama kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi
kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan
keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan
bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang
kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan
tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan
persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan
penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum
(general consent) yang di tandatangani oleh
pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau
tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan
mengisi dan menandatangani form persetujuan (form
informed consent) yang disediakan oleh Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
63
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan
beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian
informed consent (identitas pasien, identitas keluarga,
hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat
dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa
penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD
dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan
melakukan tindakan medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga
menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan
form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam
medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan
invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata
cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang
dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari
tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan
medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat
pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta
untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan
dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah
memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud
setelah form ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
64
II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaftan ini selain
intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan
yang telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam
hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak
yang menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila
1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau
dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam
(otopsi) dan kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya akan dilakukan oleh dokter jaga yang
saat itu menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila
diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat meminta
bantuan dr Spesialis Forensik dari RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis
dari Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan
kasus adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam
medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak
sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk
memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namun orang tua bare tidak boleh
melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam
hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang
tua ash sewaktu orang tua barn memeriksa berkas rekam
medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas
rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa
namun petugas rekam medis harus menurut identitas
orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis
adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
65
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3
hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu
tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang
yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
67
mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan
keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat
Permintaan Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam
buku Register Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus
melalui Bagian Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara
tertulis (SPVR) Mencatat permintaan
Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan
oleh pihak kepolisian pada program Visum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas
rekam medis.
c. Petugas Rekam Medis
1) Mencetak hasil visum rangkap 2
2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di
print Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada
tanda tangan dokter Merekam permintaan visum dan
mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang
diterbitkan oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran
menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RSIJS adalah
diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada di
RSIJS. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru
yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSIJS dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan
diagnosis terletak pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi
gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas
rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah
menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa
digunakan di RSIJS sedangkan untuk pengkodean mengacu pada
kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang
terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja,
diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database
penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RSIJS
68
3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit
elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
74
tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah
2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
M. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
77
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah
sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi
dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam
medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang
dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain.
Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur
permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan
pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash
tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis
dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau
78
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak
filling maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar
berkas rekam medis mudah diketahui tempat/kelompok
penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti
memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak
atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit
memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan
menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner
karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan
memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan
mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
81
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan
nomor sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
86
ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan
nama jelas pimpinan perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah
dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya.
c. Arsip rumah sakit
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan
pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit
juga berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga
diperlukan adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip
rumah sakit terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam
Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan
catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap
pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis
mempunyai hubungan dengan :
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya :
1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama
episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan
referensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang.
2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan
pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang
telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan),
antara lain :
1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis
serta jasa profesional
3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap
kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau
pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek
hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau
secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2
(dua) : kertas atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
87
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan
bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah
Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam
medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah
milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,
dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai
berikut :
1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas
Rekam Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk
badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam
Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya.
88
maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek
retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan
berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5
(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis. Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis, harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal
dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium
dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum
diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia
klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-
dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun.
Laporan khusus meliputi laporan khusus kimia klinik,
mikrobiologi,hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang belakang dan
pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan penyimpanannya oleh
Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis Spesialistik
selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak
memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas
tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh
karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke
media elektronik, sehingga penyimpanan dalam bentuk kertas diberi
retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat
dimusnahkan.
90
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan
dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena
mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan
kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali
ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
95
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan
umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama,
baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus
pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams
diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS;
operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin
(gender reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan
disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih
terus berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak
dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan,
namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik
(scan dokumen).
96
medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis
terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara
antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan
bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali
sehingga dapat dimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut :
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan
Dimusnahkan
Nomor
Jangka Waktu Diagnosa
No Rekam Tahun
Penyimpanan Akhir
Medis
1 2 3 4 5
97
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya setiap bulan
memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga.
Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu
bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan
barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya :
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Kertas Kwarto KOP
2. Askep Neo Set 24. Kertas Kop Radiologi
3. Askep RB Set 25. Kertas Kop Laborat Copy
4. Gelang tangan Px RI 26. Amplop Kop Sedang
5. Dewasa Pink 27. Amplop Kop Besar
6. Dewasa Biru 28. Kertas Struk
7. Anak Pink 29. Kwitansi MR
8. Anak Biru 30. Lem Povinal
9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. Map RM
10. Form Pendaftaran Px Non KTP 32. Map Transparan
11. Kartu Berobat Barcode 33. Materai 6000
12. Buku Ekspedisi 34. Materai 3000
13. Buku Kwarto 200 35. Refill Staples Kecil
14. Bulpoint 36. Selotip Plastik Kecil
15. Bulpoint Spiral 37. Spidol Marker
16. Baterai AAA 38. Refill Toner 12A
17. Baterai Besar 39. Refill Toner 35A
18. Clip Kecil 40. Catridge Epson TMU 220
19. Clip Binder Kecil 41. Catridge Black Zebra
20. Kertas HVS Folio 42. Pita Comp TMU
21. Kertas HVS Kwarto 43. Tissue Multi
22. Kertas Folio KOP 44. Refill Hand Wash
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. Kipas angin dinding
8. Dokumen keeper 17. AC Panasonic
9. Perforator sedang 18. Tangga Stanless
98
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
100
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien
pulang
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tuj uan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
101
Definisi Operasional : Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu
< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
102
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
tidak diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50 %.
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
103
6. Angka kelengkapan informed Concent
Indikator : Angka kelengkapan informed concent
Dimensi mutu : Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Definisi Operasional : Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey
Nilai : 100%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
104
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Program Summary dan DMK 1/DMK 12
Nilai : 100 %.
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
9. Kelengkapan MRE
Indikator : Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta
keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional : Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan
rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program
simple poly
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data : Program Simple Poly
Nilai : 100 %.
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan
106
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien
Indikator : Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu : Kenyamanan pasien
Tujuan : Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
Definisi Operasional : Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah
terjadi dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 1 Bulan.
Numerator : Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : < 1%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Pemasaran
107
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan
pasien lanjutan/MRS
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : Rerata < 10 menit
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Pendaftaran
108
BAB VIII
PENUTUP
109