PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESA/ WAWANCARA)

GANGGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI PADA DEWASA

Pada anamnesa pada pasien dengan gangguan system imun dan hematologi, pertama yang
perlu dilakukan yaitu menanyakan identitas klien. Adapun data yang perlu ditanyakan
berhubungan dengan identitas klien antara lain :
Tanggal masuk : ( ditulis tanggal dan jam )
Tanggal pengkajian : ( ditulis tanggal dan jam )
Metode pengkajian :
(Diisi Allo anamnesa/ data diperoleh dari keluarga), Auto anamnesa/ data diperoleh dari
pasien sendiri)
IDENTITAS PASIEN
Nama : ( ditulis inisial)
Alamat : (ditulis nama kota, tidak ditulis lengkap dengan pertimbangan
kerahasian )
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku : (sebagai pertimbangan transkultural keperawatan dalam pemberian
asuhan keperawatan)
Pendidikan : (sebagai pertimbangan dalam mengkomunikasikan kondisi pasien
dan tidakan keperawatan yang akan dilakukan)
Pekerjaan : ( sebagai pertimbangan pembiayaan selama dirawat di rumah sakit)
Status Perkawinan :
Diagnosa Medis :
Nama dokter : ( ditulis inisial)
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
No Hp :
(Identitas penanggung jawab perlu dituliskan sebagai pertimbangan untuk pembiayaan
administrasi rumah sakit dan pertimbangan pengambilan keputusan tindakan medis/
keperawatan
KELUHAN UTAMA
(data yang ditulis yaitu keluhan yang dirasakan atau disampaikan pasien saat dilakukan
pengkajian, misal : batuk berdahak )
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(data yang ditulis yaitu tanda dan gejala yang muncul dari pasien berada di rumah, di rumah
sudah dilakukan tindakan apa, bagaimana hasilnya, jika tanda dan gejala tidak berkurang
kemudian di bawa kemana (dokter, puskesmas, atau rumah sakit), diberikan obat apa,
hasilonya seperti apa, kemudian jika dibawa ke rumah sakit, masuk lewat poli atau UGD,
didapatkan data apa, dignosa medis apa, dilakukan tindakan/ diberikan obat apa)  jika
pengkajian dilakukan di ruang UGD, jika pengkajian dilakukan di bangsal data yang
ditambahkan yaitu di ruangan pasien sudah dilakukan tindakan apa saja)
Mis : ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke rahang dan lengan kiri, di rumah pasien hanya beristirahat tetapi nyeri tidak berkurang
kemudian dibawa ke dokter praktek, kemudian pasien disarankan untuk dibawa ke rumah
sakit. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit melalui UGD, di UGD pasien diperiksa dan
didapatkan data TD : 140/90 mmHg, N : 80 X/ menir, RR : 24 X/ menit, S : 37,5 0 C, hasil
rekan EKG menunjukan adanya ST elevasi di Lead II, V5, V6. Pasien diberikan infuse RL 20
tpm, obat ISDN 5 mg. Pasien dirujuk ke bangsal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(Data yang ditulis yaitu riwayat pasien apakah pernah menderita penyakit tertentu, apakah
dirawat di rumah sakit)
Mis : pasien pernah di rawat di rumah sakit selama 1 minggu Karena sakit Hipertensi, pasien
tidak kontrol)

RIWAYAT KELUARGA
(Data yang ditulis yaitu penyakit keturunan yang dimiliki keluarga klien, mis : Alergi,
Hipertensi, Diabetes Melitus, Asam urat, dan penyakit keturunan lainnya)

RIWAYAT SOSIAL
Bagaimana riwayat pekerjaan pasien, apakah terpapar sinar matahari, allergen potensial, atau
parasit kulit? Apakah menggunakan produk pembersih baru? Ada hewan peliharan?
Apakah pasien bepergian ke luar negeri?
Adakah pajanan pada penyakit infeksi (mis: cacar air)

RIWAYAT PENGOBATAN
(data yang ditulis yaitu pengobatan yang masih berjalan yang didapatkan pasien, mis : pasien
mendapatkan pengobatan TB 3 bulan terakhir)
1. PENGKAJIAN/ PEMERIKSAAN FISIK GANGGUAN SISTEM IMUN DAN
HEMATOLOGI PADA DEWASA
Pemeriksaan fisik pada dewasa dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu dengan
metode per sistem dan head to toe.
Pada gangguan sistem imun, pengkajian per sistem meliputi keadaan umum, sistem
integumen, sistem saraf pusat (fungsi luhur : umum, kognitif, motorik, perilaku), sistem
penglihatan, sistem pernafasan, kardiovaskuler, sistem genitourinarius, sistem
muskuloskeletal, hematologi, dan sistem sistem limfatik. Pemeriksaan sistem integumen,
hematologi dan sitem limfatik merupakan pemeriksaan yang paling khas menunjukkan
gangguan imunologi.
Adapun pada gangguan sistem imun dan hematologi, pengkajian head to toe meliputi
pengkajian kepala, wajah, THT, mulut, leher, dada (paru, jantung) abdomen, genital,
ekstrimitas, muskuloskeletal, integumen.
Di bawah ini data yang mungkin muncul pada pemeriksaan fisik gangguan sistem
imun dengan metode per sistem dan head to toe.

METODE PER SISTEM

Keadaan umum : ( dituliskan kondisi pasien  tampak lemah/ sakit)
Tanda-tanda vital/ TTV/ Vital Sign :
N (Nadi  normal : 80-100X/ menit)
R (Nafas  normal : 16-24 X/ menit)
S (Suhu  normal : 36,80- 37,50 C)
TD ( Tekanan darah  120/80 mmHg)

SISTEM INTEGUMEN
Sistem integumen merupakan komponen pertahanan primer tubuh, jadi jika terjadi
gangguan imun misalkan alergi atau infeksi pertama yang munujukkan gejala yaitu pada
system imun. Adapun data yang mungkin muncul pada pengkajian integument antara lain:
1. Alopesia parsial : merupakan kerontokan rambut disebabkan karena kurangnya nutrisi
akibat gangguan proses imunologi
2. Eritema : bercak merah seperti “Kupu-kupu” pada pipi dan hidung
3. Ruam : kemerahan
4. Edem : bengkak
5. Herpes : herpes ada 2 jenis yaitu herpes simpleks dan herpes zooster. Herpes muncul
saat imun tubuh menurun sehingga virus menjadi aktif
6. Bercak putih pada kulit : bercak putih yang muncul pada paasien dengan gangguan
system imun kemungkinan adalah jamur. Munculnya jamur ini karena sistem imun
tubuh menurun sehingga flora normal berkembang biak.

SISTEM SARAF PUSAT

Gangguan imun (mis: autoimun) menyebabkan kerusakan pada beberapa bagian sel-sel
saraf, sehingga menimbulkan gangguan pada transmisi impuls baik sensorik maupun
motorik saraf. Pemeriksaan saraf pusat (meliputi fungsi luhur) pada pasien dengan
gangguan imunologi mungkin muncul gejala antara lain :
1. UMUM : sakit kepala, parestesia, paralisis, neuritis, perubahan kesadaran
2. KOGNITIF : kerusakan memori, kerusakan konsentrasi, penurunan proses berpikir,
kacau mental
3. MOTORIK : gaya berjalan, kelemahan tungkai bawah, penurunan koordinasi tangan,
tremor, kejang
4. PERILAKU : kurang menjiwai, menarik diri, emosional labil, perubahan kepribadian,
ansietas, mengingkari, psikosis, depresi

SISTEM PENGLIHATAN
Gangguan pada sistem penglihatan ini biasanya masih berhubungan dengan gangguan
saraf yang ditimbulkan akibat adanya reaksi imun. Gejala yang mungkin muncul :
1. Fotofobia
2. Berkurangnya lapang pandang penglihatan
3. Diplopia
4. Kebutaan
5. Pandangan kabur
6. Katarak
7. Kinjungtivitas & Ureitis
8. Papil edema

SISTEM PERNAFASAN
Gangguan pada system pernapasan yang disebabkan oleh adanya gangguan imun biasanya
terjadi akibat aktifnya kembali bakteri yang doorman. Pertumbuhan bakteri ini
menyebabkan inflamasi dan pembentukan secret dalam saluran pernapasan sehingga
terjadi gangguan baik secara anatomi maupun fisiologi. Adapun gejala yang mungkin
timbuul antara lain :
1. Sesak nafas/ Dipsnea
2. ISPA sering
3. Batuk
4. Takipnea
5. Sianosis
6. Pendarahan
7. Hipertensi pulmoner, fibrosis, korpulmonate
8. Mengi
9. Krekels pada basis atau difusi
10. Retraksi interkostal

SISTEM KARDIOVASKULER
Gangguan pada kardiovaskuler biasanya terjadi karena proses imun menyebabkan
peradangan pada jantung sehingga jantung mengalami gangguan fungsi. Adapun gejala
yang mungkin timbuul antara lain :
1. Palpitasi, takikardia
2. Nyeri dada dari sendang sampai berat
3. Hipertensi
4. Murmur
5. Kardiomegali

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. Anoreksia
2. Mual muntah
3. Disfagia
4. Gatal pada rectum, nyeri
5. Diare
 Diare terjadi biasanya pada pasien dengan AIDS dimana flora normal di dalam
saluran pencernaan yang dalam keadaan sehat tidak menimbulkan gejala, tetapi dalam
kondisi imun menurun menyebabkan diare.
6. Penurunan berat badan, tidak disengaja
Penurunan berat badan merupakan komplikasi secara tidak langsung dari penurunan
fungsi imun tubuh. Penurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh asupan nutrisi
kurang sedangkan kebutuhan meningkat. Diare yang terus menerus menyebabkan
berat badan menurun.
7. Pendarahan

8. Hepatosplenomegali
Biasanya yang lebih mengindikasikan adanya gangguan imun adalah splenomegali
karena spleen atau limpa adalah salah satu organ utama yang berperan dalam
pertahanan tubuh sehingga jika terjadi gangguan pada system imun maka
dimungkinkan terjadi pembesaran limpa.

9. Nyeri abdomen, kram, kembung

SISTEM GENITOURINARIUS
Pada organ genetalia biasanya juga memunculkan gejala akibat penurunan status imun
tubuh. Adapun gejala tersebut antara lain keputihan, herpes simplek. Pada gangguan
fungsi ginjal akibat gangguan imun juga dapatkan menimbulkan gejala sebagai berikut :
1. Hematuria
2. Serpihan selular
3. Azotemia
4. Nyeri panggul
5. Nyeri pada waktu berkemih

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Proses patologis imun pada sistem musculoskeletal menimbulkan beberapa gejala antara
lain :
1. Peradangan/Pembengkakan sendi
2. Nyeri sendi (Artralgia)
3. Kelemahan muskular
4. Parestesia : tangan, kaki
5. Edema jaringan lunak

SISTEM HEMATOLOGI
Gangguan imun pada tubuh menyebabkan rusaknya beberapa produk darah. Kondisi ini
menimbulkan gejala seperti :
1. Petekie ; perdarahan pembuluh darah kapilerberupa bintik merah biasa terjadi pada
pasien dengan DHF (Dengue Haemoragic Fever)
2. Purpura
3. Mudah memar/ ekimosis
4. Epistaksis : mimisan
5. Pendarahan gusi : menurunnya trombosit akibat autoimun dapat menyebabkan
perdarahan pada gusi.

SISTEM LIMFATIK
Sistem limfatik mengandung jaringan berupa cairan limfe, nodus limfe, timus dan
tonsil. Sistem limfatik menghasilkan 2 tipe sel dari sel limfe yaitu limfosit B dan Limfosit
T yang memungkinkan untuk mendeteksi adanya benda asing. Adapun fungsi sistem
limfatik pada orang deasa adalah salah satunya memproduksi antibody dan memfiltrasi
mikroorganisme yang ada dalam darah. Pada area infeksi maka nodus limfe yang
berdekatan dengan area tersebut akan membesar.
Jaringan lain dalam system limfatik adalah limpa, tonsil dan kelenjar timus. Untuk
lebih jelasnya lihat gambar di bawah ini :

Keterangan :
Pharyngeal Tonsil
Palatine Tonsil
Lingual Tonsil
Epiglottis
(sumber :
healthopedia.com)

Pada pengkajian limfatik dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Adapun area
yang perlu dikaji yaitu :
1. Nodus limfe bagian leher
2. Nodus limfe bagian aksila (lateral, posterior, sentral, anterior, apikal)
3. Nodus limfe bagian dada (supraklavikular, parasternal)
4. Nodus limfe bagian lengan ( tengah permukaan lengan dan di atas siku)
5. Nodus limfe bagian inguinal

6. Nodus limfe bagian kaki