PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang–Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 085211027005 Email: pkmnyompok@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Nyompok Kabupaten Serang
2. Nama/ Pegawai yang diperintah Eka Rianti
NIP/ NRPTT 19880321.201704.2.001
3. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut
a. No.6 Tahun 1997 a. Pengatur Muda / II c
b. Jabatan/ Instansi b. Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan ANC Terpadu di Posyandu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Operasional / Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. Posyandu Caringin 1, Ds. Carenang
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 10 Desember 2018
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 -
2 -
3. -
4. -
5. -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Nyompok Kabupaten Serang
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Nyompok

Tanggal : 10 Desember 2018
Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kabupaten Serang

dr. Siti Mulhaidah

NIP. 19780310.201001.2.010
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Mentri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/kmk.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I. Berangkat dari : Puskesmas Nyompok
(Tempat kedudukan)
Ke Posyandu Caringin 1, Ds. Carenang
Pada tanggal : 10 Desember 2018

Ka.Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Nyompok

H. Andriansyah, S. Ikom, S.Kep.

NIP. 19790103.200312.1.006

II. Tiba di : Posyandu Caringin 1, Ds. Carenang Berangkat dari : Posyandu Caringin 1, Ds. Carenang
Pada tanggal : 10 Desember 2018 Ke : Puskesmas Nyompok
Pada tanggal : 10 Desember 2018

................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
 ................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

V. Tiba di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal 10 Desember 2018

Ka.Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Nyompok Kepala UPT Puskesmas Nyompok

H. Andriansyah, S. Ikom, S.Kep. dr. Siti Mulhaidah

NIP. 19790103.200312.1.006

VI. Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ Tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Bagi Pejabat
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang–Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 085211027005 Email: pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Mulhaidah

NIP : 19780310.201001.2.010

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Eka Rianti Posyandu Caringin 1, Pelaksanaan ANC

1 NIP 10 Desember 2018 Ds. Carenang Terpadu di Posyandu
198803212017042001

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Serang, 10 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Nyompok

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010