PENGKAJIAN ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY...... USIA ( TH), G....P....A....

USIA KEHAMILAN.........DENGAN............
DI RUANG.................................RS......................................KOTA.................................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No RM :
Diagnosa medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

B. Status kesehatan
1. Datang pada tanggal: …
2. Tanggal Pengkajian: ….
3. Alasan kunjungan ini: Pertama …, rutin…, ada keluhan…
4. Keluhan-keluhan : …
5. Riwayat kehamilan, persalinan

No Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK
6. Riwayat Menstruasi
Haid pertama : Umur… Tahun
Siklus :…
Banyaknya :…
Dismenorhea :…
Teratur/tidak :…
Lamanya :…
Sifat darah :…
Keputihan :…
7. Imunisasi TT
Imunisasi TT I : Tanggal…
Imunisasi TT II : Tanggal…
8. Riwayat Kontrasepsi yang pernah digunakan…
Jenis …….. Berapa lama….
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Jantung, ginjal,asma/ TBC,hepatitis,
DM, hipertensi, epilepsi, dll…
10. Riwayat penyakit keluarga: Jantung, hipertensi, DM …
11. Riwayat social
Kehamilan ini : Direncanakan/ tidak
Perasaan tentang kehamilan ini
Status perkawinan :… kawin, … kali
Kawin I : Umur :… tahun , Anak:… orang
Kawin II :…
12. Riwayat Kehamilan ini
HPHT :…
Kehamilan yang ke- :…
HPL :…
Keluhan-keluhan
Trimester I :…
Trimester II :…
Trimester III :…
Pergerakan anak : Kapan :…
Berapa kali : …

Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

Rasa lelah…
Mual dan muntah yang lama…
Panas, menggigil…
Sakit kepala berat/ terus-menerus…
Penglihatan kabur…
Rasa nyeri/ panas waktu BAK…
Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya…
Pengeluaran cairan pervaginam…
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai…
Oedem…

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran :…
TTV :…
Tinggi badan :…
Berat badan sekarang :…
Berat badan sebelum hamil :…
2. Kepala
Rambut :…
Muka : oedem/ tidak, cloasma, …
Telinga :…
Hidung :…
Mulut dan gigi: caries/ tidak…
3. Leher
JVP :…
Kelenjar getah bening: …
Kelenjar tyroid : …
4. Dada
Jantung :…
Paru :…
5. Payudara
Bentuk :…
Putting susu :…
Pengeluaran :…
Rasa nyeri :…
Benjolan :…
Striae :…
Lain-lain :…
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi:
Membesar :…
Striae :…
Bekas luka : ada/ tidak
Oedem : ada/ tidak…
Acites : ada/ tidak …
Kelainan lain :…
Palpasi:
TFU :… cm
Leopold I :…
Leopold II :…
Leopold III :…
 Leopold IV :…
Taksiran berat badan anak (TBA):…
Auskultasi:
DJA : Frekuensi… teratur/ tidak…
Tempat :…
7. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang:…
Pinggang nyeri:…
8. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Kebersihan :…
Reflek bisep/ trisep:…
Pergerakan :…
Kekuatan otot:…
Ektremitas bawah
Oedem :…
Reflek patella :…
Reflek babinski:…
Pergerakan :…
Kekuatan otot:…
Homan Sign : ....
9. Genetalia
Vulva/ vagina: keadaan…
Oedem…
Pengeluaran pervaginam…
Kelenjar bartolini: pembengkakan…
Rasa nyeri…
Perineum: ada luka/ tidak…
Kondisi Luka : ....
Kelainan lain…
10. Anus : haemoroid ada/ tidak…
11. Pola sehari-hari

No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
 2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
Keluhan
5 Pola aktifitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan

13. Data Psikologis

1). Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (senang/sedih/gelisah/curiga/tidak berdaya,dll)
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
 14. Data Sosial
1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
2). Cara Komunikasi :
3). Faktor Sosial Budaya :

15. Data Spiritual

1). Nilai dan Keyakinan :
2). Kegiatan Ibadah :
3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

16. Data Pengetahuan

a. Tanda bahaya kehamilan :
b. Pola hubungan seksual :
c. Kebutuhan nutrisi :
d. Senam hamil :
e. Personal higiene :

17. Data penunjang (Lab,X-Ray, USG, CT Scan, dll.)

18. Terapi Medis

PERSIAPAN PERSALINAN

Senam hamil:
Rencana tempat melahirkan:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:
Perawatan payudara:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No. Data Menyimpang Etiologi Masalah

(Pathway)
1. DS:

DO:
2. Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
S: a. Mandiri:
M: b. Kolaborasi:
A:
R:
T:

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Waktu & Implementasi Evaluasi TTD &
Tanggal Nama
Perawat

5. Catatan Perkembangan
No. Dx. Keperawatan Waktu & Catatan Perkembangan TTD &
Tanggal Nama
Perawat
 PENGKAJIAN INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.............USIA.....(TH)

G.....P......A..... DENGAN....................
DI RUANG................RS.........................KOTA........................

I. DATA UMUM

Inisial Klien : ……………… (.…thn) Nama Suami : …………………….…. (….thn)

Pekerjaan :……………………….. Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : …………….. Pendidikan Terakhir : ……………………….
Agama : ……………………………. Agama : ..……………………………………
Suku Bangsa : …………………….
Status perkawinan : ………………
Alamat : ……………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : …………………………………………………………………… cm/kg

BB sebelum hamil : ………………………………………………………. kg
Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………
Obat-obatan : ………………………………………………………………
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………
Diet khusus : ……………………………………………………………….
Alat Bantu yang digunakan : ………………………………………………
( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )
Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………
Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………..
Frekuensi BAB, Masalah : …………………………………………………
Kebisaan waktu tidur : …………………………………………………

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :

Status obstetrik : G … P … A … H … Minggu
HPHT :……………………… Taksiran partus : …………………
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

No Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ………………………………………………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………
Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………….
Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………….
Rencana KB : …………………………………………………….
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : ……………………………….
Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi
minun botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain,
jelaskan : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/teman/orang tua:
Masalah dalam persalinan yang lalu :……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam : …………………………

Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) …………………..
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………………………….
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : ………………………… kg
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C,
RR ……x/menit
Kepala dan leher
(Normal/tidak) ………………………………………………………………………
Jantung .……………………………………………………………………………..
Paru-paru.……………………………………………………………………………
Payudara.……………………………………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………………..
Kontraksi ……………………………… DJJ ……………………………………..
Ekstremitas : (edema/tidak) …………………………………………………………
Refleks ..…………………………………………………………………………….
Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………….. oleh ………………………..
Hasil ..……………………………………………………………………………….
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
 Tgl/jam ……………. Warna ………………
Laboratorium…..……………………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………….

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang ………………………………
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………….
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………

1). Status Emosi

a. Perasaan hari ini : (senang/sedih/gelisah/curiga/tidak berdaya,dll)
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

Data Sosial
1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
2). Cara Komunikasi :
3). Faktor Sosial Budaya :

Data Spiritual
1). Nilai dan Keyakinan :
2). Kegiatan Ibadah :
3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………………..
Hasil periksa dalam .…………………………………………………………………..
Persiapan perineum ..………………………………………………………………….
Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ..………………………………………………
Pengeluaran pervaginam ...……………………………………………………………..
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..…………………………………………
 Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .…………………………………….
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..
Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit
Lama kala I ………………. Jam …………………… Menit ……………………. Detik
Keadaan psikososial ……………………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien.………………………………………………………………..
Tindakan............................................................................................................................
..…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pengobatan………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………
Tanda- Tanda vital :
TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu …….....º C, P …….... X/menit
Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik
Tanda dan gejala ………………………………………………………………………
Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..
Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..
Kebutuhan khusus.……………………………………………………………………..
Tindakan………………………………………………………………………………..

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………
Nilai APGAR menit I ………………………… menit V ………………………………
Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ……………………………..
 Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………
Tanda vital :
TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… ºC, P …… X/menit
Pengobatan ………………………………………………………………………………

V. KALA III
Tanda dan gejala:…………………………………………………………………….
Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………
Cara lahir plasenta:………………………………………………………………….
Karakteristik Plasenta:
Ukuran …………….. cm x ………………… cm x …………………cm
Panjang tali pusat ……………………………………………….……cm
Jumlah pembuluh darah …………………… arteri ………………….. vena
Kelamin …………………………………………………………………………………
Perdarahan …………………………. Ml
Karakteristik …………………………………………………………………….……
Keadaan:
Psikososial …………………………………………………………………………….
Kebutuhan kasus ………………………………………………………………………
Tindakan ………………………………………………………………………………
Pengobatan ……………………………………………………………………………

VI. KALA IV
Mulai jam ……………………………………………………………………………
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi …… x/menit, Suhu …… C, P …… X/menit
Kontraksi uterus :……………………………………………………………………
Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik ………………………………
Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….……
Tindakan ………………………………………………………………………………

VI. BAYI
Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………
Jenis kelamin ..………………………………………………………………………
Nilai APGAR…………………………………………………………………………
BB/PB/lingkar kepala bayi …………. Gram …………… cm …………………cm
Karakteristik khusus bayi…………………………….......…………………………
Kaput: suksedaneum/cephalhematum......................................................................
Suhu ………˚C
Anus berlubang/tertutup............................................................................................
Perawatan tali pusat ..………………………………………………………………
Perawatan mata..……………………………………………………………………
VII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

Jam …… S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran
O: Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu … jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj …
x/menit, kuat, teratur, TBJ …. Gr.
His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-, kepala
HIII/IV, uuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (-)
A: Ibu partus kala II, G … P … A …, Janin hidup, presentasi kepala,
tunggal/gemelli
P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran
Jam ……. Ketuban dipecahkan, Warna …, Jumlah ….cc, bau ………

Jam ……. Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.

Jam …… Lahir bayi: laki-laki/perempuan

Berat: ……….. gram, PB ……….. cm. A/S ……………
Jam …… Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat …….. gr,ukuran ….. x ….. x …….. cm
Panjang tali pusat ……….. cm
Insersio ………….. cm
Robekan …………….
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
VIII. Data Pengetahuan
a. IMD :
b. Manajemen Nyeri :
c. Teknik Mengedan efektif :

IX. Data penunjang (Lab,X-Ray, USG, CT Scan, dll.)

X. Terapi Medis

III. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
No. Data Menyimpang Etiologi Masalah
(Pathway)
1. DS:

DO:

2. Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
S: a. Mandiri:
M: b. Kolaborasi:
A:
R:
T:

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Waktu & Implementasi Evaluasi TTD &
Tanggal Nama
Perawat
5. Catatan Perkembangan & Partograf
No. Dx. Keperawatan Waktu & Catatan Perkembangan TTD &
Tanggal Nama
Perawat
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY.........USIA.... (TH),

P....A.....DENGAN.............. DIRUANG.......................RS......................KOTA............

I. PENGKAJIAN
A. Identitas :
Identitas klien : Penanggung jawab :
Nama : .......................................... Nama : ....................................
Umur : .......................................... Umur : ....................................
Pendidikan : .......................................... Pendidikan :............................
Pekerjaan : .......................................... Pekerjaan : .............................
Alamat : .......................................... Alamat : ..................................
Tgl masuk : .......................................... Hub. Dg klien : ........................
Tgl pengkajian : ..........................................
No medrec : ..........................................
Diagnosa medis : ..........................................

B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : .................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : .................
3. Riwayat Obstetri yang lalu

Kelahiran : Umur
Komplikasi Keadaan
abortus, anak &
No Tahun Penolong Tindakan kehamilan, anak
Preterm, Janis
persalinan, dan nifas sekarang
aterm, mati kelamin

4. Riwayat Kehamilan ini

HPHT :…
Kehamilan yang ke- : …
HPL :…
Keluhan-keluhan
Trimester I :…
Trimester II :…
Trimester III :…
Pergerakan anak : Kapan :…
Berapa kali :…
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan :…
b. Jenis persalinan : …
c. Ditolong oleh :…
d. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
Partus lama :… jam/menit
Plasenta : Spontan …
Lengkap …
Ukuran …
Berat …
Sisa plasenta …
Kelainan …
Perineum: Utuh …
Robekan …
Episiotomy …
Anestesi …
e. Perdarahan :…
f. Lama Persalinan : …
Kala I :…
Kala II :…
Kala III :…
g. Ketuban pecah : Spontan…/ Amniotomy … Lamanya: …
Warna :…
Bau/ tidak : …
Jumlah :… cc

h. Komplikasi Kala I :…
Kala II:…
i. Keadaan bayi : Lahir tanggal… Jam…
BB…
Nilai Apgar…
Cacat bawaan…
Masa gestasi…
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Jantung, ginjal,asma/ TBC, hepatitis,
DM, hipertensi, epilepsi, dll…
7. Riwayat penyakit keluarga: Jantung, hipertensi, DM …
8. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur:… tahun
b. Siklus :…… hari, teratur/ tidak…..
c. Lamanya :…
 d. Keluhan dismenorrhoe:…
e. Keluhan keputihan:…
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan ..........
10. Riwayat social
Kehamilan ini: Direncanakan/ tidak
Perasaan tentang kehamilan ini
Status perkawinan:… kawin, … kali
Kawin I: Umur:… tahun , Anak:… orang
Kawin II:…

C. Keadaan Post Partum

1. Keadaan Umum
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : … mmHg
b. Denyut nadi : … x/menit
c. Respirasi : … x/menit
d. Temperatur : …C
3. Kepala
a. Rambut :
b. Muka :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Bibir :
f. Leher :
g. Telinga :
4. Payudara
a. Keadaan putting susu :
b. Areola : …
c. Luka : …
d. Pembengkakan : …
e. Laktasi : …
f. Colostrum : …
g. Kebersihan : …
h. Kelainan : …
5. Abdomen
a. Striae :…
b. Linea :…
c. Bising usus : ....
d. Tinggi Fundus Uteri : ..
e. Konsistensi uterus : ..
f. Kontraksi uterus : ..
g. Diastasis rectus abdominalis:...
h. Kandung kencing :...
 i. Adanya luka post operasi SC : ...
j. Keadaan luka :…
6. Vagina
a. Lochea :…
b. Jumlah :…
c. Bau :…
d. Warna :…
e. Adanya rasa gatal : …
f. Kelainan :…
7. Vulva
a. Keadaan Vulva : …
b. Kebersihan : …
c. Perineum
Episiotomi: ya/tidak
Jenis : …
Panjang : ...
Jahitan : …
Tanda-tanda infeksi : (REEDA)
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:
R : Kemerahan: ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak
E : echimosis : ya / tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik / tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………..
d. Rectum :…
e. Haemoroid:…
8. Ekstremitas atas :
a. Oedema : …
b. CRT :…
9. Ekstremitas bawah
a. Kaji tromboflebitis atau tanda houman :…
b. Oedema : …
c. Varises : …
d. Refleks hammer : …
e. CRT : …
10. Pola eliminasi :
f. BAK pertama setelah melahirkan...
Frekuensi. …
Warna …
Distensi kandung kemih …
Kesulitan …
Cara mengatasi …
g. BAB pertama setelah melahirkan ...
 Konsistensi …
Warna …
Frekuensi …
Kesulitan …
Cara mengatasi …
11. Satus emosional : evaluasi status piskologis (post partum blues, depresi, interaksi
dengan keluarga dan perawat)
12. Kemampuan perawatan sendiri :
a. Perawatan buah dada : …
b. Perawatan perineum : …
c. Vulva hygiene : …
d. Lain-lain : …
13. Pola kebutuhan sehari-hari
No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah
melahirkan
1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3 Pola istirahat dan
tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
 Gunting kuku
Keluhan
5 Pola aktifitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan

14. Data Psikologis

1). Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (senang/sedih/gelisah/curiga/tidak berdaya,dll)
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

15. Data Sosial

1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
2). Cara Komunikasi :
3). Faktor Sosial Budaya :

16. Data Spiritual

1). Nilai dan Keyakinan :
2). Kegiatan Ibadah :
3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

D. DATA PENGETAHUAN
1. Tanda bahaya post partum
2. Pola hubungan seksual
3. Kebutuhan Nutrisi
4. Senam nifas
5. Personal higyene
6. Perawatan bayi
7. Tekhnik Menyusui yang baik
 8. KB / kontrasepsi

E. Data penunjang
1. Lab, X-Ray, USG, CT Scan, dll
2. Terapi Medis

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
No. Data Menyimpang Etiologi Masalah
(Pathway)
1. DS:

DO:

2. Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
S: a. Mandiri:
M: b. Kolaborasi:
A:
R:
T:

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Waktu & Implementasi Evaluasi TTD &
Tanggal Nama
Perawat
5. Catatan Perkembangan
No. Dx. Keperawatan Waktu & Catatan Perkembangan TTD &
Tanggal Nama
Perawat
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN BBLN PADA BY……….USIA……….

DI RUANG…………..RS……………KOTA…………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Bayi :
Umur bayi :
Tgl/Jam lahir :
Jenis kelamin :
No.RM :

Nama Orang Tua

Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/ kebangsaan : Suku/ kebangsaan :
Agama : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah:

B. STATUS KESEHATAN
Riwayat penyakit kehamilan:
…
Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan :…
Ditolong oleh :…
Lama Persalinan :…
Kala I :…
Kala II :…
Ketuban pecah : Spontan…/ Amniotomy … Lamanya: …
Warna :…
Bau/ tidak :…
Jumlah :… cc
Komplikasi Persalinan :
Ibu :…
Bayi : …

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan bayi baru lahir:
1. Nilai Apgar: 1-5’ :…
5-10’ :…

2. Ukuran antopometrik:
 -BB :
-TB :
-Lingkar kepala :
-Lingkar dada :
-Lingkar abdomen :
3. Tanda-tanda vital :

Pemeriksaan secara rinci

1. Kepala : Ubun-ubun sudah menutup atau belum, keadaan sutura, adakah caput
sucadanum, bentuk dahi, bagaiman pontanel anterior dan posterior, adalah kelainan
(meningeal / hydrocephalus) kebersihan rambut dan kulit kepala
2. Mata : letak, refleks terhadap cahaya merah, warna (sclera dan konjungtiva) kebersihan,
kelopak mata (oedema / tertutup), tanda-tanda infeksi
3. Telinga : letak, kebersihan, posisi pina sejajar atau tidak, fleksibilitas pina, cartilago, startle
refleks.
4. Hidung : letak simetris atau tidak , mukosa epitalia ada atau tidak, kebersihan pengeluaran
secret, milia, atresia kornea
5. Mulut : warna (bibir, lidah, palatum), pengeluaran air liur, neonatal teets, rooting,
sucking, swallowing, kebersihan, kelainan (labio/ palatoshizis).
6. Leher : bentuk leher (panjang / pendek), kebersihan, ROM, pembesaran kelenjar,
kelainan. (tumor sternomastoid, kista bronchial, kista thyrogional, goiter) fraktur clavical.
7. Dada : Lingkar dada, suara dan irama pernafasan, suara jantung, bentuk mamae
(pembesaran), ukuran dan sekresi mamae (disesuaikan dengan usia), pola pernafasan,
rektaksi dada.
8. Abdomen : lingkar perut, bentuk, distensi, bising usus, turgor kulit, kelainan umbilical
(hernia/ompalocel), keadaan umbilical, jumlah vena dan arteri, gastroskisis.
9. Lengan : lingkar lengan, kekuatan otot, ROM, kuku, reflek moro, reflek genggam,
kebersihan, fleksi, extensi, poly/ syndachly.
10. Pinggul dan Bokong : bentuk punggung, bercak biru Mongolia, lengkung sacral, dislokasi
pinggul, meningo myclocele
11. Genetalia
Genetalia perempuan : vagina, uretra, labia minora dan mayora, pembengkakan,
perdarahan, adanya tanda kelainan (inferforata hymen), miksi dalam 24 jam/tidak
Genetalia laki-laki: Penis terhadap ukuran, warna, Meatus urinarius terhadap bentuk,
letak., Perhatikan kekuatan dan kelancaran aliran urine.
12. Anus: Periksa lubang anus, Periksa anus terhadap tanda-tanda prolapsus, polip, kelainan
(atresia ani), Periksa kulit sekitar anus terhadap kemerahan dan ruam, keluar mekonium
13. Tungkai dan kaki : pergerakan, jumlah jari, kesimetrisan, Clubfoot, tungkai fleksi, kuku,
refleks-refleks (gracp, placing with drawl, crossed extention, stepping)
14. Kulit : Lanugo, vernic casiosa, eritema, hemanioma (pada daerah mata, hidung, bibir atas
dan tengkuk), bercak biru Mongolia.

C. DATA PENUNJANG
 1. Lab, X-Ray, USG, CT Scan, dll
2. Terapi Medis
3. Skor Downe
4. Skor Ballard

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
No. Data Menyimpang Etiologi Masalah
(Pathway)
1. DS:

DO:

2. Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
S: a. Mandiri:
M: b. Kolaborasi:
A:
R:
T:

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Waktu & Implementasi Evaluasi TTD &
Tanggal Nama
Perawat
5. Catatan Perkembangan
No. Dx. Keperawatan Waktu & Catatan Perkembangan TTD &
Tanggal Nama
Perawat