CHECKLIST RANAP INAP

RAWAT INAP TELUSUR STANDAR D O W S

Staf klinis SPK dan RKK KKS 10
 Bukti tentang +
penerbitan SPK dan
RKK berdasar
rekomendasi dari
komite medis +
 Bukti pelaksanaan
tentang
rekredensial untuk
memberi
kewenangan
tambahan sudah +
diverifikasi dari
sumber primer.
 Bukti tentang SPK
+
dan RKK staf medis
ada di unit
pelayanan.
 Bukti pelaksanaan
pengawasan untuk
memastikan staf +
medis memberikan +
pelayanan sesuai
SPK dan RKK KKS 12 +
Komite
medis
Staf
medis +

 Bukti pelaksanaan
tentang
rekredensial terkini +
 Bukti pelaksanaan +
tentang proses
rekredensial untuk KKS 14 +
kewenangan
tambahan

Komite Medis
Staf
Medis
 Bukti pelaksanaan +
tentang proses
+
penetapan SPK dan
RKK staf
 keperawatan KKS 17 +
 Bukti pelaksanaan
tentang
pemeliharaan file
kredensial setiap
staf keperawatan +

Komite
Keperawatan
Staf
Keperawatan
+
 Bukti pelaksanaan
tentang proses
penetapan SPK dan
RKK PPA lainnya
dan staf klinis
lainnya
 Bukti pelaksanaan
tentang
pemeliharaan file
kredensial setiap
PPA lainnya dan staf
klinis lainnya
Kepala /
Staf SDM
PPA

Proses asuhan Asesmen awal medis, termasuk AP 1.1

menghasilkan diagnosis dan
masalah
 Bukti dalam RM +
tentang
pelaksanaan
asesmen awal
pasien rawat inap
meliputi riwayat
kesehatan pasien
dan pemeriksaan
fisik, dengan +
menggunakan pola
IAR
 Bukti dalam RM
tentang
pelaksanaan
asesmen awal
pasien rawat inap
meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural- +
 spiritual, dengan
menggunakan pola
IAR
 Bukti dalam RM
asesmen awal
pasien rawat inap
menghasilkan +
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien, dengan
menggunakan pola
IAR
 Bukti dalam RM
tentang
+
pelaksanaan
asesmen awal
rawat inap selesai
dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat
dengan bukti
pencatatan tanggal
dan jam +
 Bukti dalam RM
asesmen awal +
pasien rawat inap +
menghasilkan +
rencana asuhan, +
dengan
menggunakan pola AP 1.4 +
IAR, terintegrasi
sesuai dengan AP 4 +
EP 1 dan 2 dan PAP
2.1
 MPP menyusun +
rencana
manajemen
pelayanan pasien +
+
DPJP
+
PPJA
AP 1.5
MPP
Kepala/staf unit
rekam medis
 Bukti dalam RM
tentang
pelaksanaan
skrining risiko +
 nutrisional +
 Bukti dalam RM AP 1.4.1 +
tentang
pelaksanaan
pasien dengan
risiko nutrisional
dilanjutkan dengan +
asesmen gizi

PPJA

Dietisien +
+
Pasien/keluarga
AP 4
 Bukti dalam RM
tentang skrining
 Bukti dalam RM
tentang asesmen
nyeri
 Bukti dalam RM
tentang asesmen
ulang rasa nyeri
dan tindak
lanjutnya

DPJP/PPJA

Pasien/Keluarga.
 Bukti dalam RM +
tentang skrining +
kebutuhan +
fungsional dan HPK 2.1
risiko jatuh
 Bukti dalam RM +
hasil skrining
kebutuhan
fungsional dan
risiko jatuh +
memperoleh
asuhan yang sesuai
ketentuan RS

PPJA

Pasien/Keluarga +
Asesmen awal keperawatan
 Bukti dalam RM
 tentang
pelaksanaan
skrining risiko
nutrisional +
 Bukti dalam RM
tentang
pelaksanaan
pasien dengan
risiko nutrisional
dilanjutkan dengan
asesmen gizi
+
 Asesmen terintegrasi +
o Skrining nyeri +
o Asesmen nyeri +
o Risiko malnutrisi MKE 11 EP 5
o Status fungsional
o Risiko jatuh

PPJA

Dietisien AP 2 +

Pasien/keluarga
Pemberian informasi kondisi,
diagnosis dan rencana asuhan
 Bukti pelaksanaan
pemberian
informasi tentang +
kondisi medis dan
diagnosis pasti
 Bukti pelaksanaan
pemberian
informasi tentang
rencana asuhan dan
tindakan yang akan +
dilakukan, sesuai
MKE 9 EP 1
 Bukti pelaksanaan
pemberian +
informasi bila +
diperlukan
persetujuan
kedokteran, sesuai
MKE 9 EP 4, PAB 5.1 AP 1.5 +
dan PAB 7.1
 Bukti pelaksanaan +
pemberian
penjelasan tentang +
 hasil dan proses
asuhan/pengobatan
. +
Bukti pelaksanaan +
pemberian
penjelasan tentang ARK 3.1 +
hasil yang tidak
terduga.

DPJP +
PPJA

Staf klinis
+
Pasien/keluarga
+

Asesmen ulang
 Bukti dalam RM
+
tentang
pelaksanaan
asesmen ulang
medis dilaksanakan
minimal satu kali
sehari, termasuk +
akhir minggu/libur +
untuk pasien akut +
 Bukti dalam RM +
tentang
pelaksanaan
asesmen ulang oleh PAP 1
perawat minimal +
satu kali per sif atau
sesuai dengan
perubahan kondisi +
pasien +
 Bukti dalam RM +
tentang asesmen +
ulang yang
dilakukan oleh PPA +
lainnya
PAP 2
PPA
lainnya
+
Pasien/keluarga
Asesmen ulang nyeri
 Bukti dalam RM
tentang skrining
 Bukti dalam RM
tentang asesmen
nyeri +
 Bukti dalam RM
tentang asesmen
ulang rasa nyeri
dan tindak
lanjutnya

DPJP/PPJA PAP 2.1 EP 2

+
Pasien/Keluarga.
Bukti koordinasi asuhan
 Bukti tentang
penetapan MPP
dilengkapi dengan
+
uraian tugas.
 Bukti tentang
skrining untuk
+
menentukan
kebutuhan +
manajemen +
pelayanan pasien, +
bisa menggunakan PAP 2.1 EP 3
ceklis. +
 Bukti tentang
konfirmasi oleh
MPP. PAP 2.1 EP 4
 Bukti pelaksanaan
koordinasi proses +
pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP.
PAP 2.1 EP 5
Lihat bukti pencatatan
form MPP yang +
menujukkan
kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan.

DPJP/PPA
lainnya
+
Manajer Pelayanan
Pasien
 Kepala instalasi HPK 1.2
rawat inap/kepala +
ruang

Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
 Bukti di rekam +
medis tentang
asuhan seragam
sesuai butir a) s/d
e)

DPJP

PPJA
+
MPP
Kepala/staf unit
pelayanan
+
Pasien/keluarga

Integrasi pelayanan
Rencana asuhan terintegrasi
dan dengan sasaran
 Bukti di rekam
+
medis tentang
rencana asuhan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan di +
dan antar berbagai
unit pelayanan, juga
untuk bukti PAP 2.1,
PAP 5.
 Bukti di rekam
medis tentang +
rencana asuhan +
diintegrasikan dan +
dikoordinasikan di
dan antar berbagai
unit pelayanan, juga HPK 1.1
untuk bukti PAP 2.1, +
PAP 5.
 Bukti di rekam
medis tentang
simpulan rapat dari +
Tim PPA atau
komunikasi
keseharian dalam
asuhan terintegrasi
 antar PPA
Lihat form antara lain
form CPPT, form tindakan +
askep/nurse’s note, form
MPP +
PPA
Kepala/staf unit +
Pelayanan +
MPP +
 Bukti di rekam +
medis tentang
rencana asuhan
+
pasien terintegrasi
dengan sasaran
Dievaluasi dan direvisi
HPK 2.1
 Bukti di rekam
medis tentang
evaluasi rencana +
asuhan secara
berkala
Evaluasi berkala pada CPPT dan
dibuat notasi +
 Bukti di rekam
medis tentang
perkembangan
pasien dievaluasi
berkala dan dibuat
notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai +
dengan kebutuhan
dan diverifikasi
harian oleh DPJP

PPA +
Hak pasien
o Hak privasi
 Bukti pelaksanaan
tentang penjelasan
kerahasiaan +
informasi kesehatan
pasien
 Bukti pelaksanaan +
permintaan +
persetujuan +
pelepasan informasi +
kepada pihak luar
oleh pasien
misalnya: asuransi,
HPK 5.1
BPJS, perusahaan,
 Dinas Kesehatan

+
 Bukti pelaksanaan
tentang wajib +
simpan rahasia
pasien +
 Bukti sumpah staf
non klinis yang +
diberi akses ke +
rekam medis +
tentang wajib
simpan informasi
kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan
identifikasi harapan
ARK 3.3
dan kebutuhan
privasi +
 Lihat kelengkapan
dan pelaksanaan
akan privasi pada
lokasi pelayanan di +
ruang rawat jalan,
IGD, rawat inap,
dan kelengkapan
transfer pasien, dsb
Staf rekam +
medis
Staf klinis +

Pasien/keluarga
+
Hak atas nilai dan keyakinan
 Bukti dalam RM
tentang identifikasi
agama, keyakinan
dan nilai-nilai +
pribadi pasien
 Bukti pelaksanaan
asuhan yang
menghormati +
agama, keyakinan
dan nilai-nilai +
pribadi pasien

 Bukti kerjasama
+
dengan rohaniawan
 Bukti permintaan
+
pelayanan rohani
  Bukti pelaksanaan
pelayanan rohani +
Staf klinis +
Pasien/keluarga
Staf rekam medis ARK 5
Peragaan dalam +
menanggapi
permintaan
pelayanan rohani

Pemberian informasi hasil +

asuhan dan pengobatan
 Bukti pelaksanaan
pemberian
informasi tentang +
kondisi medis dan
+
diagnosis pasti
+
 Bukti pelaksanaan
pemberian
ARK 4.4
informasi tentang
rencana asuhan dan
tindakan yang akan +
dilakukan, sesuai +
MKE 9 EP 1
 Bukti pelaksanaan +
pemberian +
informasi bila HPK 2.3
diperlukan
persetujuan +
kedokteran, sesuai
MKE 9 EP 4, PAB 5.1
dan PAB 7.1
 Bukti pelaksanaan
pemberian +
penjelasan tentang
hasil dan proses
asuhan/pengobatan
. MKE 10
 Bukti pelaksanaan
pemberian
penjelasan tentang +
hasil yang tidak
terduga. +
DPJP
+
PPJA
+
Staf klinis
 Pasien/keluarga
MKE 11
Pemberian informasi atas risiko
tindakan, transfusi dan invasive
 Bukti pemberian +
informasi tindakan
kedokteran yang
akan dilakukan baik
+
secara lisan maupun
tertulis
 Bukti pelaksanaan +
pemberian informasi +
 Bukti +
penolakan/persetujua +
n ARK 3

+
DPJP

PPJA/staf klinis

Pasien/keluarga +
+
+

+
Proses transfer ARK 4 +
 Bukti form transfer
memuat indikasi
pasien masuk +
dirawat.
 Bukti form transfer
memuat riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik, +
dan pemeriksaan +
diagnostik. +
 Bukti form transfer
memuat setiap +
diagnosis yang
dibuat.
 Bukti form transfer
PAP 7
memuat setiap
prosedur yang
+
dilakukan.
 Bukti form transfer
memuat obat yang
diberikan dan
tindakan lain yang
 dilakukan. +
 Bukti form transfer
memuat keadaan
pasien pada waktu
dipindah (transfer). +
 Bukti tentang
kelengkapan
pengisian form.
Lihat form transfer.
+
Manajer Pelayanan
Pasien
Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rujukan
 Bukti pelaksanaan
rujukan pasien
sesuai dengan
kebutuhan
kesinambungan
asuhan pasien.
 Bukti tentang
fasilitas kesehatan
yang menerima
dapat memenuhi
kebutuhan pasien
yang dirujuk.

DPJP
Staf
keperawatan
Petugas
Ambulans

Penolakan nasehat medis (AMA)

 Bukti tentang
pemberian edukasi.
 Lihat bukti
pemberian edukasi.

DPJP
 Bukti formulir
tentang
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan
  Bukti formulir
tentang tidak
melanjutkan
perawatan (pulang
atas permintaan
sendiri)
 Bukti pelaksanaan
edukasi tentang hak
untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
Edukasi
o Materi edukasi
nutrisi, nyeri,
obat
Bukti pelaksanaan pemberian
edukasi tentang:
 penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman
 potensi efek samping obat
 potensi interaksi obat
antar obat konvensional,
obat bebas, serta
suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)

o Bukti pemberian
edukasi
 Bukti pelaksanaan
pemberian edukasi tentang
asesmen nyeri dan
manajemen nyeri
 Bukti tentang materi
edukasi kolaboratif
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga
Perencanaan pemulangan
pasien
 Bukti tentang
pelaksanaan P3
atau discharge
planning dicatat di
rekam medis.
DPJP
Staf
keperawatan
Manajer Pelayanan
 Pasien
Pasien/keluarga
 Bukti pemulangan
pasien sesuai
dengan kriteria
pada rekam medis.
 Bukti tentang
pelaksanaan pasien
yang diizinkan
meninggalkan
rumah sakit selama
periode waktu
tertentu.
DPJP/PPA
lainnya
Staf klinis
Manajer
Pelayanan Pasien
Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat

Pasien terminal

 Bukti dalam rekam

medis tentang
skrining pasien
yang diputuskan
dengan kondisi
harapan hidup yang
kecil
 Bukti dalam rekam
medis tentang
asesmen awal dan
asesmen ulang
 Bukti dalam rekam
medis tentang
penentuan asuhan
dan layanan yang
diberikan sebagai
hasil asesmen
 Bukti dalam rekam
medis tentang
penentuan asuhan
dan layanan yang
diberikan sebagai
hasil asesmen
Keselamatan Hand hygiene SKP 5
pasien  Bukti pelaksanakan
 program kebersihan
tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3
 Lihat pelaksanakan
program kebersihan
tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6
 Bukti pelaksanaantentang
evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai
dengan PPI 9 EP 6

Komite/Tim PMKP SKP 2

Komite/Tim PPI SKP 2.1 EP 2
SKP 2.2
Staf SDM SKP 2
Peragaan cuci tangan
Proses melaporkan
 Pelaporan nilai kritis
 Hand over
 Proses pelaporan
PPI  Ruang isolasi PPI 5
o Pasien airborne disease PPI 8
o Pasien PPI 7
immunocompromised PPI 7.4
 Identifikasi risiko infeksi PPI 7.5
 Limbah
 Benda tajam
 Alkes kedaluarsa PPI 7.2.1
 Fasilitas hand hygiene PPI 9 EP 2
 Simulasi hand hygiene PPI 9 EP 3
ARK Proses transfer ARK 3
ARK 3.3
Proses rujukan ARK 5
ARK 5.2
Penolakan rujukan ARK 4.4
HPK 2.3
PKPO Obat emergensi PKPO 3 EP 4
PKPO 3.4 EP 2
PKPO 3.4 EP 3
Pasien bedah Pemberian informasi anestesi PAB 5.1
HPK 5.1
MKE 9 EP 4
MKE 11
Pemberian informasi bedah PAB 7.1
 HPK 5.1
MKE 9 EP 4
MKE 11
Edukasi adanya nyeri pasca PAP 6 EP 4
tindakan MKE 11 EP 5
Asesmen pra anestesi PAB 4
Asesmen, diagnosis, rencana PAB 7
operasi
Site marking SKP 4
Transfer Penyiapan form transfer ARK 3.3
Informasi ringkasan asuhan MKE 5 EP 5
Pasca operasi Manajemen nyeri:
Staf dilatih manajemen nyeri PAP 6 EP 5
Pelayanan nyeri sesuai PAP 6 EP 2
kebutuhan
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3
Edukasi mengatasi nyeri PAP 6 EP 3
MKE 11 EP 5
Risiko tinggi EWS PAP 3.1
Resusitasi/code blue PAP 3.2
KKS 8.1
Pelayanan darah: PAP 3.3
 Informed consent HPK 5.2 EP 2
AP 5.11 EP 2
 Penanggung jawab dan AP 5.11.1
supervisi
 Kendali mutu pelayanan AP 5.11.2
darah
Pelayanan koma dan bantuan PAP 3.4
hidup
Pasien immunosupressed PAP 3.5
Restraint PAP 3.7
Pasien lemah, geriatri, anak PAP 3.8
Kemoterapi atau yan risiko PAP 3.9
tinggi